DÉMENCE, — • DIVISION

apopleetiformes répétées, ni la paralysie initiale quî caractérise les autres formes.

Début. — La maladie s'annonce par des vertiges, de la somnolence, la diminution de la mémoire et l'affaiblissement du caractère. Ces symptômes se développent fort lentement. Le malade continue ses occupations habituelles, seulement il oublie facilement, il s'endort après le repas ; il est lourd, sans activité; il a des pesanteurs de tête et des vertiges qui l'effraient: son caractère s'affaiblit. Le dément, quoiqu'il devienne souvent plus sujet à la colère, n'a plus la même fermeté dans le caractère ; il cède facilement, s'attendrit outre mesure ; les personnes qui l'entourent constatent que son intelligence baisse.

Période délai — La diminution des facultés intellectuelles fait des progrès ; le malade arrive à l'incohérence et à la niaiserie. Ses réponses sont encore justes ; mais quand il parle spontanément ses discours n'ont plus de suite. Son écriture devient confuse ; puis bientôt quand elle dépasse quelques lignes, elle présente des oublis de mots, des phrases interrompues, et des fautes d'orthographe inaccoutumées. Les malades deviennent alors incapables de toutes occupations régulières. Un peu plus tard ils perdent la conscience du temps et des lieux ; ils errent à l'aventure et s'égarent dans les rues. Il n'est pas rare d'observer dans cette forme des symptômes d'aphasie ; le malade oublie certains mots ; d'autres fois il leur donne une signification nouvelle; demande son parapluie au lieu de son chapeau, par exemple. Habituellement il fait en même temps erreur sur les choses, ainsi il urine dans un verre ou dans une assiette croyant avoir le vase de nuit; ou encore il essaie de se coiffer avec ses bottes.

Enfin on observe quelquefois à cette période une aliénation transitoire. C'est le plus souvent une agitation maniaque, d'autres fois une lypëmanie avec ou sans tendance au suicide, ou encore des accès de colère allant jusqu'à la fureur. Arrivée à ce degré, la maladie peut encore s'arrêter et même rétrograder; la mémoire revient, l'incohérence disparaît; néanmoins les facultés Jousset, °2e édit. 26

restent toujours extrêmement affaiblies, et on ne peut pas dire que Tétai de santé revienne complètement.

Période ultime. — Après des rémissions plus ou moins marquées, plus ou moins durables, suivant les circonstances extérieures et suivant le traitement ; quelquefois sans aucun arrêt, la maladie suit sa marche et atteint bientôt sa période ultime. Les facultés disparaissent à peu près complètement; les malades perdent le souvenir des choses les plus frappantes ; ils parlent de leurs proches, morts depuis longtemps, comme s'ils étaient vivants ; puis ils oublient leur âge, leur profession et jusqu'à leur nom ; leurs discours sont tout à fait décousus et ne présentent plus aucun sens. Ils pleurent souvent, quelquesuns ont toujours sur les lèvres un sourire niais et stéréotypé. Les accès de colère, d'agitation et de lypémanie qu'on observe dans la période d'état deviennent de plus en plus rares. Avec ces symptômes on observe une conservation très-remarquable de la vie végétative, l'appétit est exagéré, il y a véritable gloutonnerie, les digestions sont régulières ; et chez les individus qui y sont disposés, l'embonpoint devient considérable ; aussi, même à cette période, les malades résistent longtemps et fournissent quelquefois une très-longue carrière.

durée, terminaison, — Ladurée de la maladie est de dix, vingt, trente ans, et quelquefois plus. La mort arrive de différentes manières. Dans les asiles, la pneumonie et la diarrhée, quelquefois une parotite, abrègent beaucoup la vie des malades. Mais les individus riches succombent, soit à une apoplexie, soit à une méningite aiguë, soit à un état d'affaiblissement croissant avec quelques symptômes de paralysies terminales ; ce qui dans ce cas rapproche la forme commune à sa période ultime de la forme paralytique.

IL Forme paralytique. — C'est certainement la plus fréquente de toutes; elle est caractérisée par une paralysie progressive et générale qui se manifeste dès le début ou tout près du début de la maladie.

DEMENCE. — tfORME ÀPOPLECf IQUÉ» 403

Les symptômes des fonctions intellectuelles sont les mêmes que dans la forme précédente. Seulement, en même temps ou peu de temps après leur début, la paralysie se montre par une démarche chancelante et un embarras tout particulier de la parole. Les membres supérieurs sont pris tantôt en même temps, tantôt un peu plus tard. On n'observe jamais dans la démence l'ataxie locomotrice qui constitue la première période de la paralysie générale des aliénés. Chez les déments, la paralysie est franche, les jambes sont faibles, les jarrets fléchissent, les pieds sont traînants ; la langue n'est pas déviée, mais la parole est gênée, peu distincte, il semble que les malades aient de la bouillie dans la bouche. On n'observe pas cette hésitation, cet effort si caractéristique dans la paralysie générale.

Cette forme, quoique lente dans sa marche, est cependant plus rapide que la forme commune ; ses rémissions sont plus rares et habituellement moins complètes. La paralysie finit par rendre la marche et la station impossibles ; l'incontinence des urines et de3 matières fécales vient compliquer considérablement l'état des malades, qui finissent par devenir gâteux et par garder constamment la position couchée. Cette dernière période marche alors beaucoup plus vite que les autres, et la mort peut arriver, comme dans la forme commune; mais le plus souvent elle a lieu par la formation d'eschares ou par l'extension de la paralysie. La déglutition est gênée, bientôt très-difficile, et les malades périssent lentement par inanition ou subitement par la suffocation déterminée par le bol alimentaire. Cette dernière terminaison arrive quelquefois quand la maladie n'est pas encore très-avancée, par suite d'une paralysie incomplète du pharynx et de la gloutonnerie des malades.

III. Forme apoplectique. — Cette forme est caractérisée par des attaques répétées d'apoplexie avec ou sans hémiplégie ; la lésion la plus habituelle consiste dans des ramollissements disséminés ; d'autres fois on trouve des hémorrhagies cérébrales ou méningées»

Cette forme débute quelquefois au milieu de la santé par

une attaque d'appolexie sijivie d'hémiplégie. D'autres fois, ce début est précédé de quelques signes d'affaiblissement des facultés intellectuelles, et surtout de la mémoire. En général, les malades se remettent assez vite de la première attaque, l'hémiplégie guérit plus ou moins complètement; mais ils restent très-abaissés quant au niveau intellectuel. Puis des attaques successives, survenant à des intervalles plus ou moins longs, diminuent chaque fois ce qui restait des facultés intellectuelles, en sorte que les malades arrivent en quelques années à une démence complète. La paralysie se généralise habituellement; mais cependant elle garde presque constamment une prédominance hémiplégique, reconnaissable à la différence de force entre les deux mains, à la déviation de la langue, et surtout à la différence des deux commissures des lèvres. La lypémanie suicide m'a semblé plus fréquente dans cette iorme de la démence. La mort a lieu le plus souvent dans le coma, après une attaque plus violente que les autres ; cependant les malades peuvent succomber au même genre de mort que les autres déments.

IV. Forme convulsive. — Cette forme est caractérisée par des accès de convulsions épileptiformes ; elle s'accompagne rapidement de paralysie, habituellement généralisée.

Après les prodromes habituels de la démence ou subitement, le malade éprouve, une attaque convulsive qui est souvent prise pour de l'épilepsie. Au sortir de cette attaque, on s'aperçoit que la mémoire reste très-affaiblie, et la démence se développe avec les symptômes des autres formes ; sa marche est aussi rapide que dans la forme apoplectique, et, comme cette dernière, elle avance par bonds, faisant des progrès très-rapides après chaque attaque convulsive.

Terminaison. — La mort arrive habituellement dans le coma après des attaques convulsives répétées.

Anatomie pathologique. — La lésion de la démence consiste essentiellement dans la dégénérescence athéromateuse et l'o-

DÉMENCE. — AfcATOMIE PATHOLOGIQUE, 405

blitération plus ou moins complète des artères du cerveau. Cette lésion, qui occupe une quantité plus ou moins considérable des réseaux capillaires, produit la destruction du tissu nerveux et sa transformation graisseuse. Cette transformation se rencontre toujours dans la démence; les ramollissements et les hémorrhagies s'observent en plus dans les formes paralytiques, apoplectiques et convulsives.

Les téguments et les os du crâne présentent chez les déments des signes de congestion chronique. Les membrsrnes sont habituellement épaissies, elles présentent des tractus blanchâtres, opalins ; la pie-mère est plus ou moins infiltrée par de la sérosité. Toutes les fois que la maladie est très-avancée les membranes paraissent trop grandes pour le cerveau; elles s'enlèvent facilement, et ne sont adhérentes que lorsqu'il est survenu une complication de méningo-encéphalite chronique.

Le cerveau est diminué de poids, les circonvolutions sont amaigries. Séparées entre elles par des intervalles plus grands qu'à l'état normal, leur surface est chagrinée, leur couleur jaunâtre ; elles sont plus dures, moins élastiques, et leur coupe perpendiculaire permet de constater que l'atrophie se fait principalement aux dépens de la substance grise.

Cette atrophie est plus ou moins générale ; elle occupe le plus habituellement la région antérieure; quelquefois elle est limitée à un très-petit nombre de circonvolutions. Au début de la maladie elle manque tout à fait, et l'examen microscopique peut seul faire reconnaître la lésion. Nous empruntons à Marcé (i) la description des lésions microscopiques de la démence :

« Les tubes nerveux et les cellules nerveuses offrent à un degré variable la dégénérescence athéromateuse. Les cellules déchiquetées sur leurs bords, irrégulières, méconnaissables, offrent une coloration jaune ambrée; leurs prolongements sont rompus ; elles sont couvertes de granulations graisseuses jaunâtres, et finissent par disparaître, laissant à leur place des amas athéromaleux. Tantôt les cellules ainsi altérées sont en petit nombre; tantôt, au contraire, on en trouve à peine que)-

(t) Marcé. Traité pratique des maladies mentales. Paris, 1867.

406 NEVROSES.

ques-unes ayant conservé quelques traces de l'aspect normal.

« Les tubes nerveux, déformés, rétractés, se couvrent d'abord de granulations: plus tard, le contenu a disparu et il ne reste plus qu'un cylindre d'aspect noueux, de teinte jaune ambrée, qui fait place, à un degré plus avancé, aux parois de la gaine revenue sur elle-même ; en dernier lieu, tubes et gaînes ont disparu.

« La paroi interne des capillaires apparaît incrustée de granulations graisseuses jaunâtres qui la recouvrent complètement, s'accumulent de manière à faire saillie dans l'intérieur du vaisseau, et parfois même remplissent toute sa cavité. Cette infiltration graisseuse est très-commune et se présente à divers degrés. Souvent on rencontre, juxtaposées aux granulations graisseuses, des granulations et des cristaux d'hématine, ou des incrustations calcaires, cristallisant par l'addition d'acide sulfurique, qui contribuent à diminuer la perméabilité du vaisseau ou même à l'oblitérer complètement. Des varicosités, des ruptures qui donnent naissance à des hémorrhagies capillaires et à des exsudations hématiques, se rencontrent sous le microscope à côté de ces altérations. »

Indépendamment de ces lésions en rapport avec l'affaiblissement intellectuel, on rencontre toujours des hémorrhagies cérébrales ou méningées, et surtout des foyers de ramollissement en rapport avec les convulsions, les attaques d'apoplexie et les symptômes de paralysie observés pendant la vie. Ces foyers de ramollissement, dans le cas où la paralysie a été générale, se rencontrent disséminés dans les couches optiques, lès corps striés, la protubérance, les grands centres de substance blanche etsimultanément à lasurfacede cerveau. Ils sont habituellement jaunâtres, quelquefois blancs, d'autres fois ils présentent les caractères de l'apoplexie capillaire. Ces foyers sont à des degrés d'évolution divers : les uns récents, les autres ne laissant que des cicatrices, des vacuoles, des cavités plus ou moins étendues. Marcé fait observer avec raison que ces lésions sont toujours proportionnées au degré de paralysie.