CHAPITRE II

RHUMATI8ME

Sous ce nom, les auteurs confondent encore aujourd'hui bien des affections différentes. Ils appellent rhumatisme une classe de maladies caractérisées par la douleur, la mobilité des affections et leur aggravation sous l'influence du froid humide. Cette classe artificielle qui comprend le rhumatisme articulaire aigu, la goutte noueuse, les arthrites blennorrhagique, scarlalineuse, puerpérale, etc., les myalgies symptomatiques de la goutte et de l'hystérie, rappelle la classe des maladies scorbutiques du siècle dernier et ne peut plus être conservée en nosologie. Aussi, nous ne décrirons sous le nom de rhumatisme qu'une maladie essentielle : le rhumatisme articulaire aigu.

Définition. — Caractérisée par l'inflammation résolutivede s membranes séreuses, inflammation habituellement multiple, mobile et ayant pour siège plus particulier les articulations et le cœur, cette maladie est habituellement désignée sous le nom de rhumatisme articulaire aigu, nom que nous conserverons. •

Division. — Le rhumatisme articulaire aigu présente quatre formes à étudier : la forme commune, la forme bénigne, la forme fixe ou mono-articulaire, la forme anomale.

I. Forme commune . — Elle est caractérisée par une durée de 2 à 6 septénaires, par sa tendance à l'envahissement des séreuses viscérales et aux métastases.

Début. Tantôt le rhumatisme est précédé de prodromes : malaise, sentiment de froid, arthrodynie ; d'autres fois, il débute brusquement par un frisson et un mouvement fébrile

bien accentué, accompagné ou suivi, au bout de quelques heures, d'une ou de plusieurs arthrites.

La fièvre, caractérisée parune chaleur intense avec tendance à la sueur, ou même sueurs profuses, pouls grand et fort, va en augmentant jusque vers le quatrième jour; les articulations prises, les genoux, les épaules, les hanches, sont le siège de douleurs qui vont croissant avec le mouvement fébrile ; elles se tuméfient, non pas par un œdème comme dans la goutte, mais par un épanchement dans la capsule synoviale. La peau prend une couleur rose pâle, bien différente de la rougeur goutteuse ; le toucher, mais surtout le mouvement, exaspère la douleur; aussi le malade reste-t-il immobile dans le décubitus dorsal, les membres dans l'extension, le faciès rouge, vultueux, le corps couvert de sueurs, la langue saburrale, les urines troubles et acides. Quand l'épanchement est trop considérable dans les genoux, il en résulte une demi-flexion des jambes.

Après avoir augmenté habituellement pendant quatre jours, le mouvement fébrile décroît un peu, les arthrites se résolvent ; mais cette période décroissante est de courte durée, la fièvre reprend une grande intensité et de nouvelles jointures sont envahies. La maladie marche ainsi par accès successif et atteint quelquefois plusieurs fois toutes les articulations, même les petites. C'est cette succession d'affections qui explique la longue durée de la maladie; enfin les accès deviennent moins intenses, le mouvement fébrile disparaît complètement, il ne reste plus que quelques douleurs sourdes qui persistent plus ou moins longtemps.

Il faut noter qu'ici, comme dans l'érysipèle, le tracé thermométrique démontre l'existence d'un mouvement fébrile rémittent, avec différence d'un degré environ entre le matin et le soir, de 38 à 39 degrés, en général; de plus, de temps à autre, il y a une différence d'un degré et demi à deux degrés entre la température du soir et du matin. Ce caractère du mouvement fébrile nous fait comprendre l'efficacité du sulfate de quinine et du quinquina.

Complications. — L'inflammation rhumatismale a, dans la

forme commune, une tendance naturelle à envahir les séreuses viscérales. De là, des péricardites, des endocardites, des pleurésies, des^éritonites et des arachnitis. Ces complications sont annoncées par la douleur, les troubles fonctionnels et l'augmentation considérable du mouvement fébrile ; le thermomètre fait constater une augmentation de chaleur d'un degré à un degré et demi. L'endocardite et la péricardite sont beaucoup plus fréquentes que les autres affections viscérales ; elles sont le plus souvent peu intenses, mais acquièrent, d'autres fois, une gravité considérable et se terminent soit par la mort du malade, soit par le développement d'une affection organique du cœur.

Métastases. — Elles sont constituées par des inflammations sur les séreuses viscérales. Ces inflammations débutent brusquement et acquièrent très -promptement un haut degré de gravité; elles s'accompagnent de la disparition plus ou moins complète des affections articulaires. Indépendamment des inflammations des membranes séreuses signalées au chapitre des complications, on observe, très-souvent, comme métastase rhumatismale, une arachnitis avec extension de l'inflammation à la pie-mère et à la couche corticale du cerveau. Ce rhumatisme cérébral, comme on l'appelle aujourd'hui, revêt deux formes : la forme méaingitique et la forme apoplectique. Dans la première, le malade est pris de céphalalgie intense, avec délire et hallucination, remplacés très-promptement par la somnolence et le coma ; la forme apoplectique débute d'emblée par le coma; Tune et l'autre sont rapidement mortelles.

Quand le rhumatisme se termine par la guérison, on voit souvent persister, pendant longtemps, des douleurs articulaires, avec roideur et demi-ankylose. Sous l'influence d'un refroidissement, ces affections reprennent un peu d'acuité. Cette période, qui constitue la période chronique du rhumatisme , se continue quelquefois pendant six mois ou un an.

Les rechutes et les récidives sont très-fréquentes dans cette forme.

IL Forme bénigne. — Elleestcaractériséepar un mouvement fébrile peu intense ou nul ; par une durée qui s'étend d'un demi-septénaire à un septénaire et demi; par* l'absence des complications et la rareté des métastases.

Cette forme ressemble à un accès de la forme précédente ; seulement les symptômes sont moins intenses, la fièvre n'apparaît guère que le soir ou la nuit; il y a un petit nombre de jointures atteintes par la maladie.

III. Forme fixe ou mono-articulaire. — Elle est caractérisée par la localisation du rhumatisme sur une seule articulation ; le mouvement fébrile est fort intense dans cette forme, et l'arthrite est extrêmement violente ; douleur atroce, même dans l'immobilité absolue : gonflement énorme et rougeur plus marquée que dans là forme commune.

Dans quelques cas où le rhumatisme mono-articulaire avait été pris pour une arthrite simple, et où une ponction exploratrice avait été pratiquée, on a retiré une grande quantité de synovie de la jointure malade.

Cette forme est sujette à des métastases fort graves ; elle se termine souvent par un état chronique do l'articulation, difficile à guérir. Peut-on considérer le rhumatisme mono-articulaire comme une condition de la production de i'hydarthrose et d'une tumeur blanche non scrofuleuse? La solution de ces deux questions demande des études cliniques nouvelles.

IV. Formé anomale. — Elle est caractérisée par le peu de gravité des arthrites et par la prédominance des affections viscérales.

Cette forme est beaucoup plus grave que les précédentes, à cause de la prédominance et de la persistance des affections viscérales. Celte affection est presque toujours une endocardite; quelquefois elle précède l'affection articulaire, d'autres fois elle la suit; mais toujours l'arthrite ou les arthrites sont trèsbénignes.

La chorée rhumatismale avec affection du cœur se rattache directement à cette forme.

RHUMATISME. — ÉTIOLOGIE. 29

Dans les cas que j'ai observés, la maladie débute violemment par un mouvement fébrile intense, et Ton constate l'existence d'une endocardite ou d'une péricardite aiguë, qui se complique bientôt d'une pleurésie, habituellement du côté gauche, simultanément ou à quelques jours de distance, on constate deux ou trois arthrites d'une durée éphémère.

Si les malades échappent à la gravité des symptômes du début, ils succombent habituellement, au bout de quelques mois, à l'affection du cœur.

Anatomie pathologique. — A l'état aigu, l'inflammation rhumatismale des jointures est caractérisée par une synovie gluante, épaisse et jaunâtre; d'autres fois, par un épancheroent séro-sanguinolent avec des flocons pseudo-membraneux, l'injection des franges synoviales et des tissus synoviaux.

Dans la période chronique, on trouve les cartilages altérés, détruits par place sous forme d'ulcération arrondie, avec injection du tissu osseux sous-cartilagineux. Quand la mort a lieu par métastase, les articulations ne présentent que des traces d'inflammation. Les arthrites rhumatismales ne suppurent jamais. Cette erreur de Bouiilaud tient à la confusion du rhumatisme avec la diathèse purulente.

Le sang des rhumatisants est extrêmement couenneux : la fibrine est dans une proportion de 4 à 10.

Les urines sont acides et contiennent des urates en poudre amorphe avec quelques rares cristaux d'acide urique , tandis que, dans la goutte, en l'absence du mouvement fébrile, le sédiment se compose exclusivement d'acide urique cristallisé.

Étiologie. — Cette maladie sévit surtout de 15 à 30 ans. Elle n'apparait jamais avant 7 ans (Rilliet et Barthez), et, au contraire de la goutte, elle disparaît presque complètement après la quarantième année. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes, dans une proportion de 10 à 7.

Le rhumatisme règne surtout dans la saison froide et humide ; il est beaucoup plus fréquent dans certaines localités, à Paris, par exemple. Pendant huit ans d'exercice à Charroux, petite

ville de la Vienne, et dans une très-nombreuse clientèle, je n'ai observé qu'un seul cas de rhumatisme articulaire aigu.

Le rhumatisme est la maladie des pauvres, des ouvriers, et, en particulier, des blanchisseuses, des cochers, des commissionnaires.

L'influence de Yhérédité n'est pas démontrée dans cette maladie.

Le froid humide est la cause occasionnelle qui est admise le plus généralement; cependant la maladie peut se développer en l'absence de cette eause et par la seule action de la prédisposition. Bouillaud cite un cas de rhumatisme développé dans ses salles chez un malade alité.

Traitement. — Aconitum, bryonia, chininum sulfurîcum, colchicwm, mercurius, pulsatilla, viola odorata, sont les principaux médicaments du rhumatisme.

Aconitum, bryonia et mercurius conviennent tous les trois à un mouvement lébrile, intense, avec gonflement et rougeur de plusieurs articulations. Aconitum est indiqué plus spécialement par : mouvement fébrile intense, pouls grand et fort, soif, rougeur de la face, anxiété et crainte de la mort," arthrite des grandes jointures, principalement des membres inférieurs, avec gonflement rouge luisant; affection cardiaque concomitante.

Bryonia cctivient davantage aux arthrites qu'à la fièvre; arthrites de toutes les jointures, grandes et petites ; gonflement pâle ou rouge; aggravation par le moindre mouvement et par l'attouchement le plus léger.

Mercurius est principalement indiqué par les sueurs profuses qui ne soulagent pas et par les aggravations nocturnes*

Colchicum convient surtout quand l'arthrite est sans gonflement ou que le gonflement a été enlevé par bryonia*

Chininum sulfuricum, médicament peut-être plus efficace à dose massive, mais assurément très-dangereux; il convient quand le mouvement fébrile est tombé ou lorsqu'il persiste encore sous forme rémittente ou quand les douleurs reviennent suivant des paroxysmes réguliers.

RHUMATISME. — - TRAITEMENT. 3i

Pulsatilla convient quand il y a une grande mobilité des affections rhumatismales.

Viola odorata a été vantée par certains médecins. Ce médicament semble convenir dans la forme commune, surtout chez les personnes nerveuses.

Sulfur et calcarea sont indiqués dans la période chronique.

Les complications et les métastases demandent le traitement des affections particulières qui les constituent; seulement il ne faut pas oublier que, dans les métastases, on doit s'efforcer de rappeler l'affection articulaire.

Dans la forme mono-articulaire, après aconitum indiqué par la fièvre intense, on cherchera le médicament qui convient le mieux à l'articulation atteinte. Bryonia, pour l'épaule ou la hanche; causticum, pour le coude ou le poignet ; china, pour le genou, en ayant aussi égard à la nature de la douleur, du gonflement et de la rougeur.

Pour éviter des répétitions, nous renvoyons au traitement de l'arthrite goutteuse, pour de plus grands détails sur les indications particulières à chaque médicament. Rappelons-nous, en effet, que la thérapeutique positive ne s'attaque pas à la nature toujours inconnue de la maladie, mais à l'ensemble des symptômes. Que l'arthrite soit goutteuse ou rhumatismale, cela importe peu pour le choix du médicament; ce qui importe, ce sont les symptômes de cette arthrite et ceux qui existent simultanément chez le malade.

En résumé, au début du rhumatisme articulaire aigu, aconi» ium est le plus souvent indiqué par les caractères réunis de la fièvre et des arthrites : on doit le prescrire à fortes doses. Un gramme de teinture mère en 24 heures, puis après 24, 48 heures, quelquefois trois ou quatre jours, on passe à bryonia9 mais le plus souvent à ckininum sulfuricum, suivant les indications que j'ai posées; les médicaments sont continués, tant qu'ils produisent une amélioration.

Il faut joindre à ce traitement l'usage des tisanes abondantes; la diète absolue pendant le mouvement fébrile, et les plus grandes précautions pour garantir le malade de toutes les causes de refroidissement.