CHAPITRE X

GOITRE EXOPHTHALMIQUE

Le goitre exophthalmique est une maladie caractérisée: 1° par des palpitations exagérées du cœur et des artères de la tête et du cou; 2° par une tuméfaction de la thyroïde; 3° par une exophthalmie. La marche de cette maladie est chronique avec des paroxysmes violents, et elle s'accompagne bientôt d'un état cachectique plus ou moins prononcé.

<2ette triade pathologique peut se montrer encore comme affection symptomatique dans les maladies du cœur, et peut-être dans l'hystérie et dans la chlorose.

Formes. — Le goitre exophthalmique présente plusieurs formes encore mal déterminées. Cependant il est facile de distinguer une forme grave à marche plus aiguë, à paroxysmes extrêmement violents, et une forme moins grave à marche très-chonique , et dont les paroxysmes sont loin d'offrir la violence de ceux si effrayants de la forme grave.

Néanmoins, nous croirions faire de la fantaisie en décrivant méthodiquement trois formes d'une maladie à peine connue, et dont il importe avant tout de déterminer l'existence nosologique. Nous décrirons donc la maladie telle qu'elle s'est mon-

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trée habituellement , et nous nous contenterons , pour la forme grave et la forme très-chronique, de renvoyer aux observations particulières.

Trousseau décrit en ces termes le début du goitre exophthalmique :

« Sans raisons bien déterminées, et cela le plus souvent chez des sujets nerveux, on remarque une certaine irritabilité; ils n'ont plus la même égalité d'humeur; bientôt leur physionomie , et surtout le regard , prend une expression qui est en rapport avec leur mécontentement subit, leur colère passagère ; mais, chose remarquable, le regard conserve une expression bizarre et qui devient permanente; leurs yeux ont un éclat inaccoutumé, ils paraissent plus grands, et bientôt l'exophthalmie est manifeste. Les malades ont conscience de la mobilité de leur caractère et disent très-bien que leurs efforts sont insuffisants pour y remédier; puis ils conservent une certaine tristesse et ne peuvent se rendre compte de l'état pénible dans lequel ils se sentent. Alors ils se plaignent de battements dans la tête, dans les globes oculaires, le long du cou; mais ce qui les inquiète surtout, ce sont les palpitations de cœur, qui bientôt deviennent si fréquentes et si violentes, qu'ils en conçoivent une grande inquiétude» (1).

Cependant la glande thyroïde grossit de plus en plus, le goitre devient manifeste, et la maladie se trouve ainsi constituée par ses trois symptômes principaux : palpitations cardiaques et artérielles, goitre, exophthalmie.

Ces symptômes ne restent pas longtemps isolés, et l'état cachectique, un état cachectique tout particulier, ne tarde pas à se manifester; les malades maigrissent et pâlissent, en même temps qu'ils sont pris d'une faim vorace, qui leur permet de prendre des quantités d'aliments considérables. Mais une diarrhée rebelle et débilitante, des troubles variés de la digestion, une anorexie passagère, des insomnies continuelles, ne permettent pas à cette alimentation excessive d'être réparatrice ; et l'amaigrissement, l'anémie, la dyspnée croissante, puis la

(1) Trousseau, Clinique médicale, t. II, p. 622,

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bouffissure, l'œdème et quelquefois des hémorrhagies viennent compléter le tableau de la cachexie exophthalmique. Chez les femmes les règles se suppriment presque toujours.

Plus tôt ou plus tard, souvent dès le début de la maladie, les malades éprouvent des paroxysmes de palpitations et de dys-' pnée, qui, dans certains cas, ont été jusqu'à l'asphyxie et nécessité la trachéotomie. Ces paroxysmes s'annoncent par une augmentation considérable des palpitations cardiaques et artérielles ; le cœur bat cent quarante, cent cinquante fois par minute, son choc contre la poitrine ébranle tout le thorax ; les artères carotides participent à cette surexcitation, tandis que le pouls reste petit et déprimé. Sous l'influence de ces parpitations violentes, le goitre se gonfle, augmente de volume ; la face s'injecte et se tuméfie; les yeux semblent près d'être chassés de leur orbite et le malade, assis sur son lit, en proie à une dyspnée violente, présente, dans les paroxysmes graves, les signes de l'asphyxie commençante : la face tuméfiée est d'un rouge sombre, les lèvres bleuâtres, les extrémités froides ; l'anxiété est extrême.

Ces paroxysmes durent de quelques heures à quelques jours, se terminent quelquefois par une hémorrhagie nasale, et laissent après eux le malade à peu près dans l'état où il était avant cette aggravation.

La maladie se prolonge ainsi pendant des mois et souvent pendant des années. Elle se termine quelquefois par la mort, puisque Trousseau parle d'un cas où la trachéotomie, pratiquée pendant un paroxysme, fut suivie d'une hémorrhagie mortelle et que les médecins étrangers ont pu faire plusieurs autopsies de malades atteints du goitre exophthalmique ; mais le plus souvent la maladie se termine par un retour plus ou moins complet à la santé, à l'occasion d'une grossesse, d'un changement de pays ou d'un traitement approprié.

Nous allons maintenant étudier en particulier chacun des symptômes principaux qui caractérisent le goître exophthal mique.

Les palpitations cardiaques et artérielles constituent le symptôme principal de la maladie, celui sans lecruél il n'y a ni goîtrej ni exophthalmie.

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Les palpitations cardiaques sont extrêmement précipitées et violentes, et elles peuvent être entendues à distance ; quelquefois elles déterminent la voussure précordiale ; toujours elles sont douloureuses et rendent impossible tout mouvement un peu précipité.

Un bruit de souffle systolique plus ou moins sec existe à la base du cœur; et quelques auteurs ont constaté une augmentation de la matité que présente la région précordiale à l'état physiologique.

Les palpitations cardiaques s'accompagnent de palpitations des

artères du cou et de la tête. Il semble que ces vaisseaux aient

augmenté de nombre et de calibre. Le malade sent des battements énormes dans les orbites et dans la tumeur thyroïdienne. Celle-ci, parcourue par des vaisseaux nombreux et dilatés, est le siège de battements avec expansion comme les tumeurs anévrysmales. Un bruit de souffle bien plus fort que celui qui caractérise l'anémie se fait entendre dans les carotides et dans le goitre lui-même.

Le trouble du système artériel présente un caractère trèsremarquable qui est propre au goitre exophthalmique. C'est le désaccord qui existe entre la circulation du cou et de la tête, et la circulation du reste du corps. Ainsi, tandis que les carotides bondissent à chaque pulsation cardiaque, les artères radiales offrent un pouls petit et quelquefois misérable.

Le goitre se développe quand les palpitations existent déjà depuis quelque temps. Habituellement il est volumineux, mou, et offre au toucher la sensation d'une tumeur anévrysmale. L'hypertrophie peut atteindre les deux lobes de la thyroïde et le pont qui les unit. Mais le plus souvent, d'après Trousseau, c'est le lobe droit qui est le plus développé* Pendant les paroxysmes, la tumeur est le siège de battements très-violents, et elle peut doubler de volume en quelques heures, comme aussi elle rentre dans ses premières limites quand l'orage pathologique est calmé. Lorsque la maladie tend à la guérison, le goitre diminue, durcit et devient moins vasculaire.

Trousseau a observé des cas dans lesquels le goitre était à

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peine marqué, et d'autres où il n'existait pas, au moins pendant une partie de la maladie.

Vexopktkalmie se développe concurremment avec les autres symptômes ; elle peut être plus ou moins prononcée ; et on a observé tous les degrés de ce symptôme, depuis la simple proé-' minence des globes oculaires jusqu'à la luxation de l'œil. A la différence de l'hydropisie de l'œil, qui se traduit par une augmentation de la convexité de la cornée, rexophthalmie se caractérise par la projection en avant du globe oculaire tout entier. L'œil est clair, brillant, humide, et ses milieux sont parfaitement transparents. Quand i'exophthalmie est très-prononcée, on distingue parfaitement, à leur couleur, les attaches des muscles de l'œil; la paupière supérieure, pendant le sommeil, recouvre incomplètement le globe oculaire ; et dans la violence des paroxysmes, alors que les symptômes s'exagèrent, il est arrivé que l'œil a été tellement porté en avant, que la paupière s'est trouvée engagée en arrière de la grande circonférence du globe oculaire, et qu'il a fallu un effort notable pour le ramener en avant. C'est là ce qu'on a appelé la luxation de l'œil.

L'exophthalmie est toujours double; quelquefois elle est plus prononcée d'un côté, et alors c'est du côté droit. Jamais on n'a constaté de diplopie.

L'Etiologie est encore assez obscure. Cependant nous connaissons déjà un certain nombre de circonstances qui favorisent son apparition.

La jeunesse est Yâge dans lequel on a le plus souvent observé cette maladie, et la femme est le sexe qui en a offert le plus d'exemples.

Les émotions morales dépressives, comme la tristesse, ont aussi une influence manifeste sur le développement de quelques cas dont nous possédons l'histoire, et la peur a joué plusieurs fois le rôle de cause déterminante.

Le Traitement du goître exophthalmique démontre que l'expérience thérapeutique est encore bien neuve sur cette ma-

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ladie. La plupart des médecins qui ont eu l'occasion de l'observer sont d'accord pour reconnaître les mauvais effets de la médication ferrugineuse, et surtout de la médication iodée.

La digitale à haute dose a toujours modifié avantageusement "l'ensemble des symptômes en diminuant l'énergie de la contraction cardiaque. Tl en est de même de l'application de la glace sur le goitre et sur la région du cœur.

L'hydrothérapie contribue beaucoup au rétablissement des malades en relevant les forces, et, chez les femmes, en contribuant puissamment au retour de la menstruation.

Les paroxysmes présentent des indications particulières : il faut au plus tôt calmer les battements du cœur et diminuer la tuméfaction de la thyroïde, qui détermine l'asphyxie par corn-* pression de la trachée-artère et des nerfs laryngés.

La digitale à haute dose, 10 gouttes de teinture toutes les heures et de la glace sur la région antérieure du cou et de la poitrine sont des moyens propres à lutter contre l'asphyxie imminente qui accompagne les paroxysmes violents; la trachéotomie a été essayée dans un cas désespéré et suivie d'une hémorrhagie mortelle. Si la suffocation devient telle qu'on soit obligé d'avoir recours à cette ressource ultime, on ferait bien de se servir de l'écraseur linéaire pour diviser les parties molles.

Le sambucus est le médicament qui nous semble le mieux convenir pendant les paroxysmes.

Belladone est le médicament du goitre exophthalmique. Je l'administre de la 6e à la 30e dilution par série de six jours, deux cuillerées par jour, et je laisse six jours de repos entre chaque dose. Je varie les dilutions suivant les effets produits et j'augmente les intervalles de repos à mesure que la guérison s'opère.

La belladone est du reste très-suffisamment indiquée par son action paralysante sur les nerfs vaso-moteurs, action démontrée par la grande fréquence du pouls, par des palpitations violentes du cœur et des battements artériels principalement dans le çou et dans la tête, par la proéminence des globes oculaires et la dilatation de la pupille, par la rougeur de la face, bornée quelque-

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fois à Tune des joues. C'est surtout sur les cordons cervicaux du sympathique que la belladone comme la maladie semblent porter leur action.

Stramonium m'a rendu service contre le symptôme exophthalmie dans un cas où belladone avait cessé d'agir.

Tarentula (12°) est indiquée contre les symptômes nerveux qui accompagnent si souvent cette maladie. Les palpitations sont dans certains cas fort heureusement modifiées par ce médicament.

Cactus grandiflorus a réussi à calmer les palpitations chez plusieurs femmes nerveuses.

Jaborandi a produit quelque bien chez une jeune fille qui présentait comme symptôme accessoire des sueurs profuses, de la soif et en même temps une salivation abondante.

Tels sont les renseignements encore fort restreints que nous offre la clinique.