DES CORPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES

bronches des objets plus ou moins volumineux, sans que le larynx ait manifesté par des phénomènes spasmodiques le passage du corps, et sans que le malade en ait eu conscience.

Anatomie pathologique. — Le siège des corps étrangers a été déterminé dans 160 observations recueillies par Bourdillat. .T> Ibis il occupait le larynx, 80 fois la trachée, 26 fois la bronche droite, 15 fois la bronche gauche. La fréquence plus grande des corps étrangers dans la bronche droite a élé remarquée par tous les observateurs : elle tiendrait au calibre plus grand de cette bronche, à sa situation plus antérieure; nous ne comprenons pas la raison que Bourdillat a voulu tirer de la direction de la bronche droite, en disant qu'elle continue la direction de la trachée, la bronche droite se rapprochant plus de l'horizontale que la bronche gauche {Gazette médicale, 1868, p. 135),

Les lésions déterminées par les corps étrangers sont variables suivant que l'autopsie a été faite quelques jours après l'introduction ou longtemps après.

Dans le premier cas il existe des rougeurs et des éraillures sur la muqueuse des conduits. Dans le poumon, Louis a le premier mentionné l'emphysème dû à la rupture des vésicules pulmonaires.

Plus tard, les lésions sont plus importantes. Si le corps s'est fixé en un point, il y déterminé une ulcération : ainsi dans le ventricule du larynx, dans la trachée. Le corps peut être trouvé dans une véritable caverne formée par l'ulcération des bronches et du tissu pulmonaire voisin. Tout autour de lui, souvent dans une étendue considérable, on trouve les lésions de la broncho-pneumonie, des îlots de pneumonie chronique, des cavernes qui ressembleraient absolument à celles que l'on voit chez les tuberculeux, n'était l'absence des granulations tuberculeuses,

Symptomatologie. — -Les phénomènes déterminés par la présence du corps étranger varient suivant qu'il est mobile ou fixé.

En passant à travers la glotte, le corps étranger détermine un accès de suffocation caractérisé par l'anxiété du malade, la cyanose des lèvres et de la face, des quintes de toux violentes et répétées. A chaque expiration il y a turgescence des veines du cou et du front; en même temps les extrémités se refroidissent, il y a perte du sentiment et la mort peut survenir. L'accès peut aussi se terminer par le rejet du corps étranger, ou bien la muqueuse aérienne s'habitue à son contact, et l'individu, après cette première crise, reprend une respiration normale. Le calme peut même être assez complet pour que, dans certains cas, on ait élevé des doutes sur la présence du corps étranger. Mais ordinairement des phénomènes de suffocation en tout semblables aux premiers se montrent et exposent de nouveau le malade à une mort subite,

Dans l'intervalle des accès, l'examen de la respiration pourra fournir un signe important sur lequel Dupuytren a insisté beaucoup et qu'il pensait avoir signalé le premier. Nous l'avons trouvé parfaitement indiqué dans Zvinger (Acta Helvetica, Bâle, 1751). C'est un grelottement perceptible à l'auscultation et à la palpation : il est dû aux mouvements rapides imprimés au corps étranger par la colonne d'air inspirée et expirée. On peut entendre encore un bruit analogue à celui d'une soupape qui se ferme : celui-ci est dû au cboc du corps étranger contre la glotte. Le malade a parfois conscience du déplacement du corps dans sa poitrine, comme dans l'observation bien connue de l'ingénieur Brunel.

La voix est généralement altérée, la respiration est accélérée et anxieuse, la toux peut être fréquente et s'accompagner du rejet de mucosités bronchiques teintées de sang. La fièvre est ordinairement nulle, et il n'existe pas d'autres phénomènes généraux qu'un peu d'accélération du pouls dépendant probablement de l'excitation nerveuse du sujet.

Si le corps étranger est fixé, c'est dans l'espace sus-glottique, la cavité du larynx et le ventricule de Morgagni, la trachée ou les bronches.

Le corps étranger arrêté dans le vestibule de la glotte cause une suffocation immédiate, s'il oblitère entièrement l'orifice. Cet accident se produit chez des vieillards qui, privés de leurs dents, avalent le bol alimentaire insuffisamment mastiqué, ou bien chez des enfants. La rapidité foudroyante des phénomènes pourra être regardée comme caractéristique. Si le corps, par sa forme spéciale, occupe l'espace sus-glottique sans l'oblitérer, l'asphyxie ne suivra pas fatalement : ainsi dans le cas cité par Guyon, où il s'agissait d'un morceau de carotte taillé en coin et long d'un pouce et demi.

Le corps étranger peut être fixé dans le larynx; alors il occupe soit la cavité du ventricule de Morgagni, soit la cavité proprement dite du larynx. Cette situation peut avoir été prise par le corps dès son introduction. D'autres fois il s'y est placé secondairement : il a d'abord été mobile dans la trachée ou les bronches, et c'est au moment d'une secousse de toux qu'il est venu se placer dans le larynx. Il y détermine rapidement des accidents suffocatoires et la mort, si l'art n'intervient. Cependant on trouve des observations de corps étrangers qui, fixés dans les ventricules de Morgagni, ont pu y séjourner sans déterminer d'autres accidents que de la gêne et une sensation douloureuse en un point limité.

Fixé dans la trachée ouïes bronches, si le corps étranger est volumineux, il peut déterminer rapidement la suffocation. On comprend difficilement qu'après avoir traversé la glotte il soit d'un diamètre suffisant

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pour oblitérer la trachée qui est bien plus large. C'est ce qui eut lieu cependant dans un cas cité par le docteur Itemy (Annales de la chirurgie française et étrangère, L842), OÙ il s'agissait d'un petit poisson long de sept centimètres et large de deux. Si le corps étranger est assez volumineux pour entraver la circulation de l'air dans tout un poumon, l'asphyxie surviendra fatalement et dans un bref délai. L'auscultation, en révélant l'absence de murmure vésiculaire sera un signe certain, de ce siège. L'absence de murmure vésiculaire sera complète ou partielle dans un poumon, suivant que la grosse bronche ou une des divisions bronchiques aura été oblitérée.

Souvent dans la trachée et les bronches le corps étranger n'aura pointée volume; il ne déterminera que les phénomènes fonctionnels que nous avons décrits entre les intervalles des accès de suffocation. Parfois, tout accident de suffocation a manqué, l'individu n'accuse pendant longtemps qu'une douleur enun point limité du thorax; quelquefois même cette douleur n'existe pas, et les premiers phénomènes sont ceux qui marquent les lésions pulmonaires.

Terminaisons. — Si la chirurgie n'intervient pas, le corps étranger peut être rejeté par la bouche, soit dans les premiers jours, soit trèslongtemps après son introduction; ou bien il séjourne dans les voies aériennes et amène des complications pulmonaires. Parfois il sort par la paroi thoracique : c'est surtout dans les cas où le corps était un épi de graminée que l'on a vu survenir cette terminaison. Sur 166 faits recueillis par Bourdillat, il y a eu 64 fois séjour indéfini, 95 fois rejet par la bouche, et 7 fois sortie par des abcès thoraciques. Le corps étranger peut être expulsé au bout d'un temps fort long; tout le monde connaît le cas rapporté par Sue d'une femme qui rejeta dans un effort de toux un croupion de pigeon retenu depuis dix-septansdans les voies aériennes. Ce fait est un exemple remarquable de tolérance du poumon, en même temps que d'expulsion tardive. Le plus souvent, au bout de quelques semaines, de quelques mois, survient une toux persistante, parfois des hémoptysies; l'expectoration est d'abord mucoso-purulente, puis franchement purulente ; parfois elle se fait par une sorte de vomique. On se croirait en présence d'une phthisie tuberculeuse, et, en somme, les accidents ont à peu près la même forme. Ils amènent la mort après deux, trois, dix années quelquefois. Une plus grande acuité peut caractériser les phénomènes thoraciques. La pneumonie, la pleurésie, le pneumo-thorax, ont pu résulter de la pénétration des corps étrangers et de leur fixation dans les bronebes, et ces complications ont eu une évolution rapide. Signalons encore la gangrène pulmonaire au nombre des complications possibles. Quand au cours de ce processus morbide le corps étranger est rejeté, la maladie qu'il a causée peut se terminer par la guérison : c'est ce qui eut lieu dans 23 cas sur 34 (Bourdillat).

Diagnostic. — Suivant que l'on verra le malade dans une crise de suffocation ou pendant la période de calme, les hypothèses diagnostiques seront différentes.

Les corps étrangers de l'œsophage, en comprimant la trachée, pourraient amener des phénomènes de suffocation semblables à ceux des corps étrangers des voies aériennes, comme dans l'observation d'Habicot (Question chirurgicale, Paris, 1G16). Pour éviter une méprise, il faudra immédiatement, au moyen du cathétérisme, s'assurer que le conduit œsophagien est libre.

Pendant la crise, chez l'adulte, on pourrait penser à un polype du larynx, à un spasme de la glotte, symptomatique d'une irritation des nerfs laryngés; mais on apprendra par le malade ou par son entourage l'état de santé antérieure de l'individu et l'accident qui vient de lui arriver.

Chez l'enfant il n'en est pas ainsi, et il faudra éliminer une à une les causes qui, indépendamment des corps étrangers, pourraient amener la suffocation : le croup, la laryngite striduleuse, le spasme de la glotte, etc. Le mode des accidents, l'état de la gorge, l'ensemble des phénomènes généraux, demanderont un examen minutieux.

Pendant la période de calme, le diagnostic est encore plein d'incertitudes. Le bruit de grelottement, la diminution du murmure vésiculaire dans un des poumons, les oommémoratifs, seront les seuls signes sur lesquels on pourra baser l'existence d'un corps étranger. Encore manquent-ils souvent. En cas de doute, on pourra, en mettant le malade dans la position horizontale, en le faisant tousser, en percutant la région du dos, chercher à provoquer un accès de suffocation. Les accidents pulmonaires consécutifs peuvent-ils faire penser à la présence d'un corps qui les détermine? peut-on les distinguer de ceux de la phthisie tuberculeuse? M. Bertholle, dans un mémoire couronné par l'Académie de médecine, donne comme caractères différentiels l'existence des lésions d'un seul côté de la poitrine, à la partie moyenne des poumons, avec absence de phénomènes morbides aux sommets. Ces signes acquièrent une nouvelle valeur si la lésion siège à droite; néanmoins, en dehors des commémoratifs, nous les tenons comme insuffisants.

Le siège du corps étranger est important à établir. Dans l'espace sus-glotlique, on pourra le reconnaître avec le doigt, et surtout à l'aide du laryngoscope si les accidents sont assez peu intenses pour permettre l'examen. La douleur fixe au niveau du larynx, les troubles vocaux, le retour fréquent des accidents spasmodiques, indiqueront sa présence dans le ventricule de Morgagni. L'examen laryngoscopique rendra les plus grands services, car souvent le corps étranger ne sera passi bien caché dans le ventricule qu'on ne puisse constater sa présence.