DES COUPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES

Nous ne reviendrons pus sur le diagnostic des corps étrangers de la cavité du larynx, de la trachée, des bronches, dont les caractères différentiels ressortent suffisamment de l'élude symptomatologique.

Pronostic. - — 11 varie suivant la nature et le volume des objets qui ont été introduits. Si la substance en est soluble ou facile à désagréger, les accidents primitifs sont seuls à craindre, et au bout de quelques jours l'individu est hors de danger. Au dire de J. Houx, les haricots en se gonflant sont particulièrement dangereux, et la mort surviendrait avant le quatrième jour. Nous possédons maintenant plusieurs observations dans lesquelles l'expulsion de ce corps étranger a eu lieu après un long séjour. Les corps anfractueux et irréguliers (épis) sortent difficilement du conduit laryngo-trachéal, soit qu'on les abandonne à eux-mêmes, soit qu'on cherche à provoquer leur issue par la trachéotomie; ils exposent surtout aux accidents pulmonaires.

Traitement. — On employait autrefois, pour faire sortir les corps étrangers, les sternutatoires, les vomitifs, les lubréfiants, et bien d'autres pratiques que;, vu leur inutilité, nous n'avons pas à décrire ici. Il en est deux cependant auxquelles on peut accorder une certaine importance : c'est la position horizontale, la tête étant un peu inclinée, et la percussion dorsale. Au dire de Lenoir et de Hansford, elles auraient réussi dans un certain nombre de cas.

Si le corps étranger est clans le vestibule de la glotte, il n'est pas besoin d'opération sanglante ; on peut avec le doigt le déloger et le faire passer dans l'œsophage. Dans quelques observations (Massei, Clementi), le corps étranger (sangsue) a pu être reconnu et extrait à l'aide du laryngoscope et de pinces spéciales.

Si le corps étranger a franchi lé vestibule de la glotte, le moyen thérapeutique le plus efficace consiste dans l'ouverture des voies aériennes, soit par la trachéotomie, soit par la laryngotomie. Les statistiques de Durham, de Bourdillat, de Gross, de Ruhn et de Guyon montrent surabondamment l'utilité de l'intervention chirurgicale.

C'est ordinairement à la trachéotomie qu'il faut avoir recours, et on ne procédera à la laryngotomie que si la présence du corps étranger clans le ventricule de Morgagni a été constatée d'une manière évidente.

L'opération sera faite le plus tôt possible, dès que la présence et le siège du corps étranger auront été reconnus.

L'incision pratiquée, le corps étranger, sous l'influence d'une expiration forte ou d'un effort de toux, est souvent projeté au dehors. On pourra favoriser sa sortie en plaçant le malade dans la position horizontale et en provoquant la toux. Si ces manœuvres ne sont pas suffisantes pour amener son expulsion, à l'aide d'une sonde on cherchera à le reconnaître ; s'il est dans la cavité même du larynx, on pourra chercher à le repousser de bas en haut jusque dans le pharynx; son

volume l'empêche-t-il de sortir de la trachée, on fera son extraction à l'aide de pinces spéciales.

Le corps étranger est resté dans les voies aériennes et on ne l'aperçoit pas : que convient-il de faire ? On recouvrira simplement la plaie d'une cravate de mousseline. Si les phénomènes de suffocation obligent à la maintenir béante, la canule sera alors avantageusement remplacée parle dilatateur de Maslieurat-Lagémart. Le lendemain ou le surlendemain, souvent le corps étranger peut être extrait; parfois il est sorti de lui-même et se retrouve dans le lit du malade.

Les suites de l'opération sont la plupart du temps fort bénignes, et si la mort survient, ce n'est pas, ainsi que M. Guyon l'a établi, à cause de l'opération mais à cause des accidents déterminés antérieurement par la présence des corps étrangers; d'autres fois, malgré l'opération, le corps étranger, resté dans les voies aériennes, y détermine des complications fatales.

M. le docteur Ch. Fauvel a observé un fait des plus rares dans sa clinique. Un jeune enfant de cinq ans, qui avait avalé un noyau de cerise, fut trachéotomisé quarante jours après cet accident. Le noyau fut rejeté dès l'ouverture de la trachée. Néanmoins, l'enfant dut conserver sa canule pendant trois ans.

ARTICLE IV

LARYNGITE OEDÉMATEUSE.

La laryngite œdémateuse ou œdème de la glotte semble ressortir de la pathologie interne. Cependant, sa fréquence dans les affections chirurgicales, son importance diagnostique, sont telles que nous croyons devoir lui donner une place ici.

Cette affection est caractérisée par une infiltration séreuse, purulente, ou séro-purulente, le plus souvent des replis aryléno-épiglottiques, parfois de la muqueuse de l'intérieur du larynx; cette définition montre bien l'imperfection du nom œdème de la glotte, que Bayle lui avait donné lorsqu'il la décrivit le premier {Mémoire sur l'œdème de la glotte, Paris, 1808).

Étiologie. — La laryngite œdémateuse peut être primitive ou secondaire.

Elle survient primitivement sous l'influence d'une exposition au froid. Elle est plus souvent secondaire. Sur les deux cent soixante-treize cas rassemblés par Sestier (Traité de l'angine laryngée œdémateuse, Paris, 1852), soixante-sept fois il y eut en même temps inflammation de la gorge et du pharynx, quatre-vingt-sept foisl'œdème fut causé par une inflammation du larynx résultant d'ulcérations syphilitiques, tuberculeuses, de nécrose des cartilages, de dégénérescences inlra-

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laryngées. Los plaies, les brûlures, les fractures du larynx, sont aussi des causes fréquentes de cette affection. Sou-vent ce sont des lésions extérieures qui la produisent, et nous devons citer les phlegmons du cou, les parolidiles, les tumeurs organiques, agissant par compression des veines, l'anasarque des maladies du cœur, de la maladie de Bright. Dans cette dernière affection, l'œdème du larynx peut devancer toute autre hydropisic (Fauvel).

Comme causes rares, signalons la pustule maligne, l'iodisme aigu. D'après le docteur Alfred Fournier, il est dangereux de donner de l'iodure de potassium aux individus atteints d'ulcérations laryngées, et dans le service de Ricord, il a été obligé, dans un de ces cas, de faire la trachéotomie. Fenwick en cite un autre exemple (The Lancet, 13 novembre 1875).

Anatomie pathologique. — L'aspect des parties est caractéristique. Les replis aryténo-épiglottiques sont tuméfiés, triplés ou quadruplés de volume. Ils s'abaissent l'un vers l'autre et oblitèrent l'entrée du larynx. L'épiglotte a ordinairement pris part au gonflement. La muqueuse du larynx peut être saine, mais dans d'autres cas, surtout s'il existe une nécrose des cartilages, les cordes vocales sont tuméfiées et arrivent presque à se toucher. La cavité du ventricule de Morgagni est comblée et l'œdème peut même se prolonger jusque sur la muqueuse de la trachée.

Si on incise les parties tuméfiées, on les trouve infiltrées par delà sérosité ordinaire ou plus ou moins purulente ; parfois il existe du pus qui peut même être collecté ; c'est là un véritable abcès du larynx.

Si la sérosité et le pus n'existent qu'à l'état d'infiltration, il faut une pression considérable pour amener' le dégonflement des parties. C'est ce qui existe surtout pour les œdèmes chroniques, ceux des tuberculeux, qui seraient mieux définis par le mot de sclérème. Ce fait nous rend bien compte de l'inutilité des ponctions pratiquées durant la vie sur l'épiglotte.

En même temps on trouve les ulcérations, les nécroses des cartilages, les lésions de voisinage, cause de l'œdème.

Symptomatologie. — Le début de la laryngite œdémateuse est annoncé par de la dyspnée et le mode spécial de la respiration. La dyspnée est accusée par le malade ; il lui semble qu'il existe un corps étranger au niveau du larynx. La respiration, au lieu d'être silencieuse, s'entend à distance, elle est caractérisée par un sifflement dans l'inspiration. En même temps la voix a perdu son timbre habituel ; elle est rauque et voilée.

Si l'œdème augmente, la dyspnée croît graduellement, plus intense la nuit que le jour; bientôt se montrent les phénomènes de l'œdème confirmé.

Alors l'inspiration ne se fait qu'au prix des plus grands eii'orts ; elle produit un ronflement guttural très-bruyant. L'expiration elle-même est gênée et peut s'accompagner d'un bruit de drapeau.

A laraucité de la voix a succédé l'aphonie ; par instants, dans l'intervalle des accès, il est possible au malade de se faire entendre; la voix reprend de la sonorité, mais elle est entrecoupée, haletante, tremblotante.

La déglutition est difficile ou impossible. Elle peut même être dangereuse, en provoquant l'introduction de substances alimentaires dans le larynx, et en déterminant des phénomènes réflexes qui augmentent l'anxiété des malades.

Ceux-ci finissent par ne plus pouvoir respirer que dans la position assise. Cette orthopnée, par intervalles, présente des exacerbations, et alors surviennent ces accès que Trousseau a si bien décrits. Le patient, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes, l'œil humide et saillant, la peau ruisselante de sueur, se lève précipitamment, marche dans l'appartement, s'accrochant aux meubles, cherchant partout un point d'appui pour respirer librement, tantôt la tête basse et le visage tourné vers la terre, tantôt le cou tendu et renversé en arrière; puis, accablé de fatigue, s'assied pour se relever bientôt. Il rejette les vêtements qui couvrent son cou et sa poitrine, ouvre les fenêtres pour respirer un peu d'air frais, se prend le cou avec les mains comme pour arracher un corps étranger qui l'étrangle.

La mort peut survenir au cours de ces accès, dus sans doute à un spasme ajouté au rétrécissement produit par l'œdème; ordinairement, au bout d'un moment tout rentre dans le calme, le malade respire ; mais après quelques heures, un jour, survient une nouvelle crise. Si les accès se répètent rapidement, les forces du malade s'épuisent, les extrémités se refroidissent, les lèvres se cyanosent, la mort survient dans le coma.

Les phénomènes fonctionnels indiquent l'existence d'un obstacle laryngé; les phénomènes physiques vont en révéler la nature.

Si on déprime fortement la langue, on peut quelquefois apercevoir la partie supérieure de l'épiglotte tuméfiée et arrondie. Le toucher à l'aide du doigt fera même sentir dans certains cas la saillie et la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques. Toutefois celte exploration doit être pratiquée avec prudence, car elle peut déterminer un accès de suffocation. Nous en dirons autant pour l'examen laryngoscopique, qui, s'il est possible, donnera la notion exacte de la nature de l'affection et de son siège.

L'examen du cou doit être fait soigneusement; il peut révéler l'existence d'un empâtement inflammatoire, d'une tumeur expliquant l'œdème.

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L'auscultation du poumon permet de constater un affaiblissement du murmure vésiculaire ; l'auscultation dû larynx donnera au point précis du rétrécissement un maximum d'intensité du cornage.

Enfin il faudra découvrir la région épigastrique où la dépression (tirage) sera plus ou moins accentuée, suivant les progrès de l'asphyxie.

Les phénomènes généraux sont ceux que détermine la maladie au cours de laquelle se produit l'œdème, à moins qu'il ne s'agisse d'une laryngite œdémateuse primitive, qui présentera de la fièvre et des troubles fonctionnels propres.

Marche et terminaisons. — Si l'œdème est aigu et qu'on laisse la maladie évoluer, la mort survient souvent. Baylc regardait cet accident comme fatalement mortel. Sur dix-sept cas il note une seule guérison. La statistique de Sestier n'est pas aussi effrayante. Sur cent quatre-vingt-trois cas il mentionne trente-cinq guérisons, alors où la thérapeutique a consisté en déchirure des replis aryténo-épiglottiques, vésicatoires, insufflations astringentes, etc.

Quand la mort survient, c'est à la suite d'un ou de plusieurs accès de suffocation; dans les trois cinquièmes des cas, au dire de Sestier, la suffocation ne présenterait pas de paroxysmes. Si la guérison doit survenir, le malade suit, dans un ordre inverse, les phases qui ont caractérisé l'invasion du mal.

Certains œdèmes sont chroniques, ils présentent peu de gravité; c'est ainsi que des tuberculeux conservent un œdème limité pendant une année et môme davantage, sans que les phénomènes prennent une marche menaçante.

Diagnostic. — Toutes les maladies qui s'accompagnent d'accidents de suffocation peuvent être confondues avec l'œdème de la glotte.

Le croup sera distingué par la présence ordinaire de fausses membranes dans la gorge, l'engorgement des ganglions du cou, les caractères de la voix, de la toux, le rejet de fausses membranes.

La laryngite striduleuse débute généralement la nuit, chez les jeunes enfants, sans fièvre notable, sans que, dans les jours précédents, on ait pu penser à une affection grave du larynx.

Un corps étranger détermine au moment de l'introduction une suffocation subite; les premiers phénomènes spasmodiques passés, on entend un bruit de grelottement dans la trachée, une diminution du murmure vésiculaire dans un des poumons; les commémorafifs apprennent l'origine de l'accident.

Un polype laryngé ne cause de dyspnée qu'à une période avancée de la maladie, alors que les altérations de la voix ont fait examiner le larynx et reconnaître la tumeur. Chez les très-jeunes enfants, où l'examen est délicat, où les troubles vocaux peuvent passer inaperçus, le diagnostic est de la plus grande difficulté.

Le cancer du larynx, par la marche lente des signes du rétrécissement, la fétidité de l'haleine, les phénomènes généraux, est parfaitement distingué, dans une période avancée. Au début ii faudra souvent le secours du laryngoscope.

Le rétrécissement cicatriciel du larynx et de la trachée, en dehors de l'examen laryngoscopiqne, sera reconnu par la lenteur progressive des symptômes, la notion d'un accident antérieur, plaie, fracture, les antécédents du malade, les signes d'une ulcération concomitante.

L'anévrysme de l'aorte et les tumeurs du médiastin, en comprimant la trachée, en déterminant le spasme glottique ou la paralysie des cordes vocales, en imposent souvent pour un œdème de la glotte. Le début instantané de la suffocation appartient au spasme ou à la paralysie de la glotte. L'auscultation, le toucher, l'examen laryngoscopique lèveront bientôt tous les doutes.

Quant aux accidents dyspnéiques des maladies du cœur et des poumons, il est difficile de les confondre avec un œdème de la glotte ; les bruits morbides existent non plus au niveau du larynx, mais dans le poumon lui-même, ce que l'auscultation fera percevoir.

Pronostic — 11 est grave en cas d'œdème aigu, puisque la mort, en dehors de l'intervention chirurgicale, survient, d'après Sestier, quatre fois sur cinq. Si le chirurgien intervient par la trachéotomie, il y a lieu de se demander quelle est la valeur de cette opération dans l'œdème de la glotte. D'après la statistique de Sestier, sur cent soixante-trois cas non opérés, il y a eu trente-cinq guérisons; sur cinquante cas opérés, trente morts. Encore faudrait-il déduire de ces insuccès après trachéotomie, ceux qui arrivent chez les tuberculeux avancés, chez les cancéreux, et en général les cas où l'issue fatale est survenue par le fait de la maladie générale.

Les statistiques plus récentes donnent un chiffre de guérisons plus élevé : Lallier, vingt-cinq opérations, douze guérisons; Gharcot et Dechambre, dix-neuf opérations, sept guérisons; Kuhn, soixante-seize opérations, cinquante-quatre guérisons; Obédénare, cinquante-neuf opérations, vingt-neuf guérisons. Les causes influent sur le résultat définitif. Ainsi, dans la laryngite syphilitique, le pronostic est relativement bénin. Sur quarante-cinq opérations, Kuhn donne trente-trois guérisons, douze morts. Au contraire, dans le laryngotyphus la guérison est plus rare; sur vingt-quatre cas de laryngite nécrosique, il y eut guérison dans treize cas seulement (Obédénare).

Traitement. — Au début on peut recourir à des moyens médicaux, purgatifs, vomitifs, surtout chez les enfants; cautérisation, insufflations astringentes, émissions sanguines locales ou générales chez les individus vigoureux. Si l'œdème est récent, les scarifications de l'épi-