AFFECTIONS DIVERSES DE L'APOPHYSE MASTOÏDE

Saint-Antoine, dans le service de M. Lancereaux, pour une fièvre typhoïde, et qui, à la suite, avait été atteint d'un abcès de la région mastoïdienne, une simple incision pratiquée dans cette région donna issue au pus, et nous permit de constater que l'os, par suite de la suppuration, s'était ouvert spontanément, Ce malade guérit trèspromptement.

Mais lorsque l'abcès est profond et que l'os n'est point perforé, le chirurgien s'inspirant de la nature, doit pratiquer lui-même la trépanation. Nous décrirons un peu plus loin cette opération.

'2° Affections diverses.

Les fistules, succèdent au traumatisme ou aux inflammations de l'apophyse mastoïde.

Elles sont très-persistantes. 11 faut donc s'attacher à les prévenir. Quand elles sont rebelles et qu'elles ne donnent lieu à aucun écoulement, il est indiqué de les fermer par l'anaplastie.

L'hypertrophie de l'apophyse mastoïde succède assez souvent à une otite moyenne chronique et surtout à la forme sèche ou sclérémateuse de cette affection. Les lamelles osseuses qui circonscrivent les cellules deviennent le siège d'Une hyperplasie telle, que ces cellules sont de plus en plus rétrécies et finissent même par disparaître.

Cette hypertrophie, au lieu de rester partielle, peut s'étendre à l'os temporal tout entier, comme le démontre une pièce anatomique présentée, en 1854, à la Société de biologie, par M. Fano. Cette pièce avait été recueillie chez un sujet de vingt-trois ans, depuis longtemps affecté d'une otite purulente chronique. Cet os avait acquis, chez ce malade, en l'espace de quatre ans, un volume quadruple de l'état normal. Sa surface était inégale, mamelonnée. La portion mastoïdienne était transformée en une vaste cavité, se prolongeant en avant jusqu'à la racine de l'apophyse zygomatique et en arrière jusqu'à la suture occipitale. Elle mesurait 10 centimètres de longueur et 6 de hauteur. Sa surface, inégale, rugueuse, était criblée de canalicules vasculaires témoignant d'un travail inflammatoire ancien. Ses parois avaient une épaisseur variant de \ h. h centimètres. Le tissu osseux était éburné. Le rocher, présentait près de sa base, un infundibulum formé aux dépens de son tissu, en quelque sorte vermoulu et qui communiquait avec la cavité crânienne. Cette grande excavation temporo-mastoïdienne présentait trois ouvertures situées près de la suture écailleuse, et par conséquent trop élevées pour permettre l'écoulement du pus au dehors, ce qui n'a pas été étranger à la terminaison funeste de la maladie. Suivant nous, le seul moyen

9k AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE l/OLÏE.

de favoriser cet écoulement eût été de recourir à une large trépanation.

L'atrophie delà paroi externe de l'apophyse mastoïde peut déterminer l'infiltration de l'air au-dessous du périosle, et donner lieu par suite à un pneumatocèle du crâne, comme nous l'avons vu plus haut (t. III, p. 586).

Enfin, on peut observer dans cette région, comme dans celle du crâne des tumeurs sébacées (Toynbee) et des choléastomes. Leur rareté ne nous permet pas d'y insister plus longuement.

3° Trépanation de l'apophyse mastoïde.

La trépanation de l'apophyse masloïdc, proposée vers le commencement du xvne siècle par Riolan comme moyen « d'évacuer les collections purulentes de la région mastoïdienne, de guérir la surdité et de parer à l'obstruction de la trompe d'Eustache» , fut pratiquée pour la première fois par J. L. Petit chez un malade atteint de carie du rocher.

Jasser un peu plus tard, en 1766, l'appliqua avec succès au traitement des surdités nerveuses, et son exemple fut bientôt suivi par Hagstroem, Fielitz, Lcflœr, etc. Dès lors on vit un grand nombre de chirurgiens la pratiquer sans discernement dans la plupart des affections des oreilles. Cette opération ne devint rationnelle qu'à partir du moment où fut connue la communication des cellules mastoïdiennes avec la caisse du tympan. Riolan et Valsaïva l'avaient entrevue; mais ce fut Murray qui, le premier, en 1791., sut mettre à profit cette importante découverte pour préciser les indications et les contre-indications de la trépanation mastoïdienne. Il montra en effet que l'endroit le plus favorable à la perforation était le centre même de l'apophyse, et que le développement incomplet de l'éminence chez les enfants était une contre-indication à cette opération.

Ces données anatomiques semblaient devoir augmenter encore le succès de cette opération, quand un malheureux événement vint la jeter dans un tel discrédit, qu'elle fut, pendant un certain temps, complètement abandonnée : Berger, médecin du roi de Danemark, souffrant depuis longtemps d'une surdité avec otorrhée, se fit trépaner l'apophyse mastoïde par Kœlpin, et succomba peu de jours après à une méningite. Il faut arriver ensuite jusqu'en 182i pour retrouver une nouvelle observation de trépanation mastoïdienne pratiquée avec succès par Weber.

Saissy en 1827, et Itard peu de temps après, condamnent de la façon la plus absolue cette opération et la regardent comme inutile et dangereuse. Ce dernier préfend que dans tous les cas elle peut Olrc

TRÉPANATION DE l'aPOPIIYSE MASTOÏDE. 95

avantageusement remplacée par la perforation de la membrane du tympan. Cette opinion est encore aujourd'hui défendue par quelques auteurs.

Cependant, en 1838;, Dezeimeris avait réuni, dans le journal l 'Expérience^ un grand nombre de faits prouvant l'utilité de celte opération et les services incontestables qu'elle peut rendre. Enfin, en 1871-5, M. A. Brochin, dans sa thèse inaugurale, rassemblait un assez grand nombre de cas de trépanation mastoïdienne, recueillis pour la plupart dans notre service à l'hôpital Saint-Louis, et rappelait que sur tous les cas connus, on n'avait eu à déplorer que deux décès, celui de Berger et celui d'un malade chez lequel l'opération fut pratiquée pendant qu'il agonisait.

Malgré cela, les opinions sont encore partagées au sujet de cette opération; les uns la condamnent avec Itard, d'autres s'en montrent partisans. Quant à nous, nous l'avons pratiquée un grand nombre de fois, et nous l'avons toujours vue suivie de si bons résultats, que nous n'hésitons pas à déclarer, avec Dezeimeris, qu'elle est une ressource précieuse qu'on a tort de ne pas mettre plus souvent à profit.

Il est indiqué de trépaner l'apophyse mastoïde : 1° quand elle est le point de départ d'une ostéite terminée par suppuration ou par carie, et que le pus, au lieu de se faire jour du côté de la peau, tend à se faire jour du côté opposé; 2° dans les suppurations de l'oreille moyenne, soit qu'elles aient débuté primitivement ou secondairement dans la muqueuse ou dans les parois osseuses. Nous avons montré, eu effet, le danger que présentent ces sortes d'affections quand elles sont abandonnées à elles-mêmes (voy. page 84).

Pour pratiquer cette opération, on fait coucher le malade la tète inclinée du côté opposé à l'opérateur; un aide la lui maintient dans cette position. Pour mettre à nu l'apophyse mastoïde, ce qui est difficile quand les parties molles sont Irès-tuméfiées, on fait une incision cruciale dont la branche verticale passe à un centimètre et demi en arrière du point d'attache du pavillon, et l'horizontale sur le même plan, parallèlement au bord supérieur du conduit auditif. Cette incision doit aller jusqu'à l'os; elle n'intéresse que des artères peu volumineuses et dont il est facile de se rendre maître à l'aide d'une ou deux pinces hémostatiques. Au niveau de l'entrecroisement, le chirurgien décolle avec une rugine le périoste, recherche si l'os est enflammé, carié ou nécrosé, si même il n'est pas le siège d'une trépanation spontanée. Si celle-ci n'a pas lieu, il pratique alors la perforation au niveau de la grande cellule mastoïdienne, en se rapprochant un peu de la partie supérieuse de l'apophyse mastoïde. Là d'ailleurs il peut se guider sur un point de repère facile à trouver chez quelques sujets : c'est la branche antéro-postérieure de la base de l'apophyse mastoïde.

96 AFFECTIONS DE L'APrAREIL DE L'OUÏE.

Le trépan dont nous nous servons est semblable à celui dont nous donnons le dessin ci-contre (fig. 40) ; il a été construit par M. Guéride sur les indications de M. G. Desarènes. Il mesure une longueur totale de 25 centimètres ; on peut y monter trois couronnes dont la longueur est de 35 millimètres et dont les diamètres varient : la

Fig. àO. — Trépan pour l'apophyse masloïde.

plus petite mesure 5 millimètres de diamètre, la moyenne 6 millimètres, et la plus grande 8 millimètres. L'instrument est muni d'un curseur destiné à limiter la profondeur à laquelle il doit pénétrer. Cette profondeur varie entre 8 et 15 millimètres.

A l'aide de ce trépan, on se contente d'enlever toute l'épaisseur de la lame compacte qui recouvre la grande cellule, ce qui est facile quand elle n'est pas le siège d'une ostéite condensante, comme nous l'avons observé plusieurs fois. Dès que cette lame compacte est extraite, nous nous servons d'un petit perforateur que nous introduisons par l'orifice créé artificiellement a travers la grande cellule dans la direction de l'oreille moyenne, afin de faire une perforation assez large pour placer une canule d'argent de 3 centimètres de longueur et de 2 millimètres de largeur, que nous laissons à demeure pendant plusieurs semaines. Cette canule sert à pousser des injections d'eau tiède ou médicamenteuses dans l'oreille moyenne. Ces injections peuvent être répétées plusieurs fois par jour. On est certain qu'elles pénètrent dans la caisse du tympan quand le liquide reflue par l'oreille, par la bouche ou par le nez.

ARTICLE VII

AFFECTIONS DE LA TROMPE d'euSTACHE.

La trompe d'Eustache est, comme on sait, le conduit qui fait communiquer la caisse du tympan avec le pharynx, et par suite elle peut être le siège de maladies semblables à celles que nous avons décrites en parlant de ces deux cavités. Nous dirons seulement quelques mots de Y inflammation, de Vobstruction, des tumeurs et des affections ulcéreuses de ce conduit.

AFFECTIONS HE LA TROMPE o'EUSTACHE. 97

1 " Inflammation.

L'inflammation de la muqueuse de la trompe coïncide généralement, soit avec une otite moyenne, soit avec une angine ou un coryza.

L'otite moyenne, avons-nous dit, détermine un boursouflement de la muqueuse qui a pour conséquence le rétrécissement ou même l'oblitération de la trompe. Cet état de la trompe persiste quelquefois môme après la guérison de l'otite, ce qui explique la persistance des bourdonnements et de la surdité chez certains malades.

En pareil cas, on a proposé, ou bien d'insuffler par l'orifice de la trompe, soit par la bouche, soit par les fosses nasales, ce qui est mieux encore, de la poudre d'alun à l'aide d'une sonde qui en est chargée, ou bien de cautériser avec l'azotate d'argent porté à l'aide d'un instrument spécial ou avec l'azotate acide de mercure dilué dont on imbibe un tampon de charpie.

2° Obstruction.

L'obstruction de la trompe d'Eustache est le résultat d'une hypertrophie des amygdales, de la présence, dans la trompe elle-même ou dans le voisinage, de polypes ou autres tumeurs, de brides cicatricielles consécutives à des ulcérations syphilitiques ou de cloisons congénitales; mais le plus souvent elle coïncide avec une angine, un coryza ou une otite moyenne, ou elle est due à une hypersécrétion de la muqueuse [catarrhe de la trompe). On distingue, suivant ces causes diverses, les obstructions par compression, par coarctation, par inflammation, par engouement.

Ces obstructions, quelle que soit leur cause, a pour effet de s'opposer au passage de l'air dans la caisse; celui qui est contenu dans cette cavité se résorbe alors assez promptement et, la pression de l'air atmosphérique contre la face externe de la membrane du tympan devenant trop considérable, il en résulte que cette membrane est refoulée de dehors en dedans.

En effet, si on l'examine à l'otoscope, on s'aperçoit qu'elle présente une concavité exagérée, qu'elle est plus brillante qu'à l'état normal, que le manche du marteau est plus oblique, qu'il semble raccourci et que le triangle de Wilde est plus allongé. Quelquefois on voit par transparence la couleur rosée de la paroi interne de la caisse. L'examen au rhinoscope et au toucher de l'arrière-cavité des fosses nasales permet, dans certains cas, de reconnaître la cause de l'obstruction en révélant, au niveau de l'orifice de la trompe, soit une tumeur, soit les lésions caractéristiques du catarrhe naso-pharyngien (vcy. fig. M et vol. TTI,

p. 715). Tels sont les signes physiques qui peuvent faire soupçonner une obstruction de la trompe d'Eustache.

Quant aux symptômes fonctionnels, ils varient suivant la cause de l'obstruction, mais, en général, on observe une sensation de gêne, de

FiG, ai. — Obstruction de la trompe par une inflammation chronique (d'après un examen rhinoscopique fait par M. Gh. Fauvel).

plénitude dans le fond de l'oreille, des bourdonnements, de la surdité, plus rarement des vertiges.

Le diagnostic toutefois ne pourra être sûrement établi que par l'exploration directe de la trompe à l'aide'des procédés de Valsalva, de Politzer, du cathétérisme et de l'insufflation et, au besoin, du rhinoscope, comme on le voit sur la figure ci-contre (fig. kl).

Les variations que présentent dans leur marche ces phénomènes, jointes à l'examen direct, permettront, dans certains cas, de reconnaître si l'on a affaire à une obstruction par compression, par coarctation, par inflammation, ou par engouement.

Dans le premier cas, les symptômes sont constants et deviennent de plus en plus accusés à mesure que le corps comprimant augmente de volume.

Dans les obstructions par coarctation, qu'elles résultent de la présence de cloisons congénitales ou de brides cicatricielles, seul le cathétérisme suivi de l'insufflation donne quelques notions précises sur le siège de ces cloisons et de ces brides. Dans ce dernier cas, la présence sur le pharynx ou dans les fosses nasales de traces cicatricielles analogues peut mettre sur la voie du diagnostic;

L'obstruction par inflammation s'accompagne des signes de l'otite moyenne.

Dans l'obstruction par engouement, les symptômes apparaissent et disparaissent coup sur coup, sous l'influence d'une forte respiration, de l'action de se moucher, d'un éternuement ou d'un accès de toux, ce qui s'explique par le brusque déplacement des mucosités.