CHAPITRE VI

Historique. — Les maladies de l'appareil de la vision ont, à toutes les époques, fixé, l'attention des chirurgiens. Déjà les Egyptiens et les Grecs en connaissaient quelques-unes, mais c'était à des piètres qu'était confié le soin de les guérir.

Celse et Galien décrivent assez exactement certaines affections externes de l'œil, telles que le ptérygion, le symblépharon, la fistule lacrymale et même la cataracte. Ces descriptions, empreintes d'un véritable cachet scientifique, semblent, pour la plupart, avoir été empruntées à l'école d'Alexandrie.

Après eux, l'oculistique devient de nouveau l'objet d'un grossier empirisme. Les Romains, après Celse, n'ont rien laissé sur ce sujet; quelques-uns ont seulement attaché leur nom à des collyres et l'ont l'ait graver sur de petites pierres, qui portent en même temps le nom du collyre et celui de l'affection pour laquelle on doit l'employer. On a donné à ces petites pierres le nom de cachets des oculistes.

Les Arabes, particulièrement Rhazès et Abulcasis, se sont surtout occupés des affections des paupières et des voies lacrymales.

Au moyen âge, les connaissances rassemblées par Galien et ses successeurs tombent complètement dans l'oubli et sont remplacées par des pratiques superstitieuses. Toutefois, c'est à cette époque que le moine Bacon imagine les lunettes à verres convexes pour remédier à l'a presbytie.

Ce n'est qu'au commencement du xvie siècle que paraissent quelques travaux dignes d'être cités; ceux entre autres de Crassus, d'Ambroise Paré, de Guillemeau, son élève, travaux bientôt laissés de côté pour faire place de nouveau à l'empirisme qui a régné pendant le xvir siècle.

Au xviue siècle, quelques auteurs, pour la plupart français, se sont attachés à l'étude des maladies extérieures de l'œil. Parmi ces auteurs nous citerons : Maître-Jean, de Saint-Yves, Boerhaave, Sauvages, Guérin, Gendron, Anel, Janin, puis J. L. Petit, Pott, Louis, Lecai, Lafaye, etc. Ce fut vers la fin du dernier siècle (1773) que la fondation , à Vienne, d'une école spéciale d'ophthalmologie, due à l'initiative de Barth, imprima à cette branche de la chirurgie une notable impulsion. A la même époque, Scarpa, en Italie, décrit, dans un excellent ouvrage, toutes les maladies des yeux connues de son

temps, ainsi que les opérations qui leur sont applicables, et Saunders, en Angleterre, fonde une clinique spéciale pour ces maladies.

Au commencement de ce siècle, Béer successeur de Richter, fonde une nouvelle école d'ophthalmologie dans laquelle il professe une doctrine qui fut généralement acceptée en Allemagne et importée en France par Sichel, l'un de ses plus habiles défenseurs. Cette doctrine consiste à rattacher à une origine constitutionnelle la plupart des maladies inflammatoires de l'appareil oculaire. Un peu plus tard, Velpeau démontrait les exagérations de cette doctrine.

Quoi qu'il en soit, grâce aux travaux de ces diverses écoles, l'ophthalmologie fait de grands progrès ; mais on ne connaissait encore que les affections extérieures de l'œil et quelques lésions du cristallin. Quant aux maladies des parties profondes, elles étaient toutes confondues sous le nom d'amauroses.

La découverte de l'ophthalmoscope, due à Helmholtz, constitue une ère nouvelle pour l'oculistique. Dès lors, la possibilité d'examiner les membranes et les milieux de l'œil donne lieu à. des recherches et à des travaux de la plus haute importance. Nous reviendrons plus loin sur cette précieuse découverte. Pour le moment, il suffit de citer les recherches deDonders sur les anomalies de la réfraction, d'Helmholtz et de Cramer sur les modifications subies par les milieux réfringents dans l'acte de l'accommodation, de Cusco sur l'anatomie pathologique, de de Graefe sur le strabisme et les paralysies oculaires, sur la cataracte, l'iridotomie et divers autres sujets de pathologie oculaire.

Ces immenses progrès, résultant de la découverte de l'ophthalmoscope, furent bientôt vulgarisés en Angleterre, puis en France et en Belgique, principalement par Giraud-Teulon, Sichel, Follin, Testelin, Warlomont, de telle sorte qu'aujourd'hui nous possédons un grand nombre d'ouvrages d'ophthalmologie qui permettent de donner sur cette partie de la science des notions assez précises. Il nous suffira de parler de ceux de Velpeau (1840), de Furnari (1841), de Sichel (1852), de Desmarres (1854), de Denonvilliers et Gosselin (1855), de Mackensie (4856), deDeval (1862), de Wharton-Jones (1862) deFano (1866), Wecker (1867), Delgado (1868), Bouchut (1866), de Galezowski (1872), de Sœlberg Wells (1872), de Meyer (1872).

Nous avons consulté avec soin tous ces travaux, et nous remercions notre ami, M. le docteur Fieuzal, d'avoir bien voulu collaborer avec nous à quelques-unes de ces recherches.

movens d'exploration, opiitiialmoscopie. 117

ARTICLE PREMIER

MOYENS D'EXPLORATION. — OPHTIIALMOSCOPIE.

Certains auteurs décrivent habituellement les divers modes d'exploration du globe de l'œil et de ses annexes, en même temps que leurs affections, dans des paragraphes spéciaux. Contrairement à cet usage, nous suivrons l'ordre que nous avons adopté pour les autres régions et nous consacrerons ce premier article uniquement à l'étude des moyens d'exploration ou de Vophthalmoscopie.

Nous passerons successivement en revue : \° Vophthalmoscopie en général ou l'exploration à l'œil nu des parties externes; 2° Vophthalmoscopie proprement dite ou l'exploration du globe oculaire comprenant : A, l'exploration de la cornée, de la chambre antérieure et de l'iris au moyen de ['éclairage latéral; B, l'exploration du corps vitré, de la rétine, du nerf optique et de la choroïde, au moyen de V éclairage direct ; 3° enfin V exploration subjective de l'œil ou l'étude des divers phénomènes communs à la plupart des affections oculaires.

1° Ophtfcalmoscopie en général ou exploration à l'œil nu.

L'ophthalmoscopie, considérée d'une manière générale, comprend l'ensemble des moyens d'investigation que possède l'art pour arriver à la connaissance des maladies oculo-palpébrales. Cet ensemble de moyens, pour être complet, doit être tour à tour objectif et subjectif.

L'exploration objective se fait à l'œil nu et pour ainsi dire à distance. Un malade se présente; le premier soin du chirurgien doit être d'examiner rapidement l'attitude, l'état du visage, l'expression de la physionomie, dans le but d'acquérir quelques notions premières qui mettent sur la voie du diagnostic ou qui tout au moins donnent des indications pour rechercher dans un sens plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que de prime abord on peut distinguer un malade atteint d'amaurose d'un autre affecté de cataracte, en reconnaissant que celuici marche la tête penchée en avant, les yeux à demi fermés et faisant effort pour voir, tandis que celui-là, dès que l'amaurose est confirmée,, marche la tête relevée, les yeux largement ouverts et ne convergeant vers aucun objet. Ce premier examen, à distance, sans le secours du toucher, permet encore de se rendre compte de l'état des paupières, et des voies lacrymales, de la direction des axes optiques, de la présence ou de l'absence de tumeurs ou de cicatrices.

Après ce premier examen le chirurgien se sert de la main, mais différemment, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

S'i s'agit d'un enfant, il fait asseoir en face de lui un aide qui le tient solidement sur ses genoux, tandis que lui-même maintient, entre ses cuisses, la tête de cet enfant assez immobile pour écarter ou retourner à son gré les paupières et pour examiner l'état de la cornée ou des conjonctives palpébrale et bulbaire.

S'il s'agit d'un adulte, il le fait simplement asseoir en face de lui, sans le secours d'aucun aide.

L'examen des sourcils et des bords de Y orbite n'offre rien de particulier; ce sont des parties découvertes et qui, par conséquent, n'exigent l'emploi d'aucun procédé spécial.

L'examen des paupières permet d'apprécier leur position, leurs rapports, leurs mouvements, l'état de leur tissu, réversion ou le renversement en dedans de leur bord libre, la direction des cils, l'état de sécrétion des glandes de Meibomius, leur degré d'ouverture, leur contraction spasmodique, en un mot, toutes les affections dont elles peuvent devenir le siège et que nous étudierons plus loin.

Pour explorer la conjonctive -palpébrale ou le cul-de-sac conjonctival, le chirurgien prend la peau du bord palpébral et non les cils entre le pouce et l'index de la main gauche, fait glisser légèrement la paupière supérieure au devant de l'inférieure, puis avec la phalange onguéale de l'index de la main droite, ou avec le dos d'un bistouri, il appuie légèrement sur la paupière supérieure, au niveau du bord supérieur du tarse, et en même temps il relève le bord inférieur avec l'index et le pouce de la main gauche; de cette façon la paupière se retourne très-facilement.

Pour faciliter l'examen du cul-de-sac conjonctival, on recommande au malade de regarder fortement en bas.

L'examen de la conjonctive [bulbaire est facile; les vaisseaux nombreux qui la doublent ne deviennent bien apparents que dans l'inflammation. En dehors de cette rougeur inflammatoire, il existe quelquefois des ecchymoses.

Le tissu cellulaire situé entre la conjonctive et la sclérotique peut devenir le siège d'une accumulation de sérosité. D'autres fois, l'inflammation de la conjonctive s'accompagne d'une forme de chémosis d'une certaine gravité, puisqu'elle peut faire tomber la cornée en sphacèle par compression ou défaut de nutrition. Enfin il existe encore un œdème sous-conjonctival dont de récents travaux ont fait connaître le mode de production.

En examinant Y angle interne et la caroncule lacrymale on voit que celle-ci est assez souvent pourvue de poils pâles et fins, et qu'à ce niveau apparaissent des inflammations et même des excroissances fon-

MOYENS D'EXPLORATION, OPHTIIALMOSCOPIIî. 119

gueuses. Le repli semilunaire se trouvant en dehors de la caroncule subit, les mêmes modifications.

L'exploration des points lacrymaux mérite toute l'attention du chirurgien, qui doit s'assurer s'ils ne sont point déviés, rétrécis ou oblitérés. Il explorera de môme le lac lacrymal et le sac lacrymal. Une tumeur lacrymale est, en général, facilement reconnaissant à la seule inspection; mais on est quelquefois obligé d'exercer avec la pulpe du doigt une pression sur cette région pour faire sourdre, par les points lacrymaux, des larmes, du mucus ou môme du pus. C'est là le signe d'une dacryocystite, aiguë si la douleur est spontanée, exagérée par la pression, chronique si l'exploration est indolore.

La glande lacrymale n'est pas appréciable à l'état normal ; sa portion principale, située dans la fosse lacrymale de l'os frontal, se dérobe à l'examen; mais il est une autre portion, beaucoup plus en rapport avec la paupière supérieure, qui peut être examinée à travers la con jonctive quand on retourne la paupière. On peut voir alors avec un peu d'attention, à l'aide de la loupe, les orifices des conduits excréteurs qui, au nombre de douze environ, viennent s'ouvrir sur une seule ligne, longeant le bord supérieur du cartilage tarse, depuis l'angle externe jusqu'au tiers moyen de la paupière supérieure.

L'examen du globe oculaire doit porter sur sa position, sa direction, son volume, sa consistance. Pour procéder à cet examen le chirurgien doit être assis à côté du malade; il écarte les paupières pendant quelques secondes et fait exécuter des mouvements dans le but de faire varier l'incidence des rayons lumineux sur la cornée et de pouvoir ainsi se rendre compte des moindres altérations de cette membrane.

On doit toujours presser modérément sur le globe de l'œil, surtout dans les cas où l'on a affaire à un ulcère de la cornée, car une trop forte pression pourrait amener une perforation.

Pour examiner la cornée, le chirurgien relève la paupière supérieure avec le pouce qu'il maintient appliqué contre le rebord du sourcil, tenant ainsi cette paupière plissée et écartée de l'inférieure qu'il abaisse, au besoin, avec l'indicateur de l'autre main. De cette façon l'exploration de la cornée se fait avec facilité et sans douleur pour le malade.

Il est encore un bon moyen qui consiste à promener une bougie allumée devant l'œil; l'image qu'on observe, alors est d'autant plus nette que la cornée est plus transparente. Si la courbure varie d'un œil à l'autre, la dimension de l'image dénote cette inégalité.

Il peut arriver, après avoir écarté les paupières, que sous l'influence d'une contraction spasmodique, la cornée se porte en haut de manière à être cachée en partie; il suffit d'attendre quelques secondes sans

cesser de regarder, et elle finit toujours par se présenter d'elle-même à l'exploration.

Cette membrane, à l'état normal, doit être parfaitement brillante, transparente, d'une courbure à peu près sphérique, sensible et lubréfiéepar les larmes.

Sa transparence est souvent altérée par des cicatrices, des exsudats, des corps étrangers, des vaisseaux, des opacités blanchâtres produites par la prolifération de cellules graisseuses, dues à Tinsénescence (arc sénile, gérontoxon).

La courbure de la cornée doit être soigneusement examinée. On sait qu'elle peut être considérée comme un segment de sphère, et qu'elle fait l'office d'un miroir convexe qui, grâce à l'iris situé derrière elle, comme un écran sombre, donne des objets placés au devant d'elle, une image droite, virtuelle, et d'autant plus petite que ceux-ci sont plus éloignés. Ainsi, en faisant exécuter des mouvements au globe de l'œil, on pourra se rendre compte de l'état de la cornée, et en comparant les images produites sur les deux cornées on peut juger de l'inégalité de courbure qu'elles présentent.

La cornée peut devenir le siège d'une complète insensibilité. Nous insisterons longuement sur ces faits lors de l'étude des kératites en général et des affections profondes du globe de l'œil.

La sclérotique peut être le siège de saillies staphylomateuses qui se forment de préférence au pourtour de l'attache de l'iris, quelquefois plus près de l'équateur de l'œil. Pour les observer, il faut faire tourner fortement le globe de l'œil en dedans. La sclérotique est quelquefois tellement mince qu'elle paraît bleuâtre.

L'exploration à la lumière naturelle permet encore de se rendre compte de l'état de la chambre antérieure, de Y iris, du cristallin et même du corps vitré ; mais ce serait un examen bien incomplet si l'on n'y adjoignait l'emploi de l'éclairage artificiel. Cependant il est bon d'explorer à la lumière naturelle la coloration et la contractilité de l'iris.

Le diamètre de la pupille varie dans différentes conditions normales qu'il est utile de connaître. Elle est notablement plus grande chez les \ ( nt que chez les adultes et, chez ces derniers, son diamètre est en moyenne de 6 millimètres; son maximum atteint 7 à 8 millimètres, et son minimum descend à 2 millimètres. Ce diamètre se rétrécit dans la convergence des axes optiques et inversement.

La forme de la pupille est aussi d'une grande importance, elle doit être ronde; les inégalités qu'on y observe révèlent d'anciennes iritis.

Le mouvement de flottement de l'iris dans les changements de direction du globe oculaire indique toujours un ramollissement du corps vitré, souvent une luxation du cristallin.

moyens d'exploration, ohitiialmoscopie. 121

On croyait autrefois que la coloration noire de la pupille était le résultat de l'absorption tot;ile de la lumière par le pigment choroïdicn, parce qu'on avait remarqué que chez les Albinos la pupille paraît éclairée. On sait aujourd'hui que cette différence tient, chez les Albinos, à la transparence des membranes, telles que la choroïde et l'iris qui sont ordinairement opaques, tandis que dans les yeux peu pigmentés elles laissent passer la lumière.

La coloration du cristallin varie aux divers âges; incolore et transparente chez les enfants, elle devient jaune verdâtre, un peu ambrée chez les vieillards; dans les conditions pathologiques, comme dans la cataracte elle paraît blanche ; dans le glaucome elle paraît souvent verdâtre et elle est comme chatoyante dans les cas de tumeur encéphaloïde des parties profondes ou dans les décollements de la rétine. On peut voir derrière l'iris, dans certains cas, un dépôt de pigment sur la capsule antérieure du cristallin affectant la forme circulaire. C'est le résultat produit par les débris d'anciennes adhérences rompues, lorsqu'après une iritis la pupille se dilate.

On observe encore des stries blanchâtres au début de la cataracte, et le corps vitré lui-môme laisse voir quelquefois dans le champ pupillaire des corpuscules flottants dans les mouvements du globe, mais il est incontestable que la lumière naturelle devient insuffisante pour asseoir un diagnostic précis.

2° Ophthalmoscopie proprement dite ou exploration de l'œil à la lumière artificielle.

Pour bien examiner le segment antérieur du globe oculaire et à plus forte raison le fond de l'œil, il faut avoir recours à la lumière artificielle, mais différemment suivant qu'on veut examiner les parties antérieures ou les parties profondes de l'œil. Dans le premier cas on emploie l'éclairage latéral, dans le second Y éclairage direct.

Exploration du segment antérieur. — Éclairage latéral.

Pour explorer à la lumière artificielle le segment antérieur de l'œil, cornée, humeur aqueuse, iris, cristallin et partie antérieure du corps vitré, on se sert d'une lentille biconvexe d'un pouce et demi, 0,041 millimètres ou deux pouces 0,054 millimètres de foyer, au moyen de laquelle on concentre sur le point observé la lumière d'une lampe placée à côté et un peu en avant 'de l'œil. On se place soi-même du côté opposé pour observer un point situé près du champ pupillaire et on s'approche de la lampe au contraire pour observer un point placé derrière l'iris.

Cette lentille concentre la lumière en un cône lumineux dont la base est à la lentille et la pointe vers la partie de l'œil qu'on veut examiner. On fait varier la distance de la lentille de façon à amener la pointe de ce cône tantôt sur la cornée dont on saisit ainsi les moindres altérations, tantôt sur le cristallin, tantôt plus en arrière vers le corps vitré, de manière à noyer, pour ainsi dire dans ce cône lumineux les parties qu'il traverse et à saisir ainsi les opacités les plus minimes qui, se trouvant placées en avant des parties éclairées, jouent le rôle d'un verre dépoli éclairé par derrière. L'angle sous lequel se rencontrent l'axe optique de l'œil et l'axe du cône lumineux doit être aussi grand que possible, mais il doit varier nécessairement suivant l'état de la pupille et aussi selon la partie que l'on veut examiner.

A l'aide d'une loupe ordinaire ou mieux de la loupe de Brucke, qui grossit de trois à huit fois et n'exige pas comme la loupe ordinaire qu'on se tienne aussi près de l'œil du malade, on peut facilement se rendre compte de l'existence des vaisseaux sur la cornée malade et suivre leur formation.

Cet éclairage permet encore de s'assurer s'il ne reste pas de corps étrangers soit sur la cornée, soit dans le cul-de-sac conjonctival supérieur et de se renseigner sur la consistance du cristallin, comme nous l'établirons quand nous ferons le diagnostic différentiel des diverses espèces de cataracte.

Exploration des parties profondes. — Éclairage direct.

L'exploration de l'intérieur du globe de l'œil par l'éclairage direct, c'est-à-dire par la projection de la lumière artificielle dans le fond de l'œil, est une découverte de date récente dont l'importance est considérable, comme nous le verrons par les résultats obtenus.

Historique. — La cause du miroitement de certains yeux pourvus d'un tapétum, avait depuis longtemps préoccupé l'esprit des observateurs. Mery et de la Hire au commencement du xvme siècle en cherchèrent les premiers l'explication dans les lois de la réfraction. On peut voir dans l'historique de Follin, {Traité de l'exploration de l'œil,) toutes les phases par lesquelles a passé l'explication de ce phénomène et la série des tentatives faites par Carron du Yillards, dès 1838, par Cumming et Brucke en 18^7 et par d'autres pour éclairer le fond de l'œil. Ces tentatives plus ou moins avortées seraient restées h l'état de simples expériences sans la merveilleuse découverte de Helmholtz qui, en 1851, profitant de toutes les recherches de ses devanciers et de ses contemporains, donna du phénomène une explication aussi simple que naturelle. Il trouva la raison pour laquelle