MOYENS D'EXPLORATION, OPHTHALM05COPIE

Brucke et quelques autres avaient réussi à voir à peu près distinctement le fond de l'œil et il précisa les conditions dans lesquelles il fallait se pincer pour reproduire le phénomène, en même temps qu'il donna les moyens de faciliter cette expérience.

Dès lors la découverte de l'ophthalmoscopie était faite. Il ne restait plus qu'à chercher les instruments les plus avantageux pour réaliser les meilleures conditions d'examen.

Avant de passer en revue ces instruments, nous rappellerons en quelques mots les notions de physique qu'il est indispensable de connaître pour arriver à une bonne application.

Notions générales. — Ces notions se rattachent surtout à la théorie des miroirs et aux propriétés des lentilles.

Le globe de l'œil est un instrument d'optique composé de milieux translucides, dont l'indice de réfraction est variable. Ces milieux sont circonscrits par des membranes opaques; ils peuvent être considérés comme formant ensemble une lentille unique, convexe, d'un foyer déterminé, ou plus simplement encore, comme une seule surface convexe [œil réduit de Listing).

La lumière qui pénètre dans l'œil traverse successivement la cornée, l'orifice pupillaire, dont les dimensions s'approprient à l'intensité des rayons lumineux, puis l'humeur aqueuse, le cristallin et l'humeur vitrée qui la réfractent. Elle arrive ainsi jusqu'à la rétine qui est au foyer même du système dioptrique où se fait la représentation de la source lumineuse, quand l'œil est normalement conformé. La rétine ellemême est une membrane diaphane, aussi insensible à l'état normal qu'une glace sans tain, aussi bien polie et aussi réfléchissante. Arrivée là cette lumière se divise en deux parties, dont l'une est absorbée par la couche de pigment choroïdien, et dont l'autre est réémise suivant les lois physiques, c'est-à-dire qu'elle retourne, en suivant le chemin parcouru, faire foyer au point d'émergence, de telle sorte que le point lumineux qui éclaire le fond de l'œil forme avec ce fond même un foyer conjugué.

C'est ainsi que s'explique ce phénomène physique de la vision droite des objets dont la philosophie a voulu chercher la raison dans un travail d'éducation et de correction du sens de la vue par le sens du toucher qui consisterait à redresser les objets que la conformation physique de notre œil nous fait voir renversés. L'œil, eneffet, est comparable à une chambre obscure, fermée en avant pa1' un système de lentilles et dans laquelle l'image des objets extérieurs va se peindre sur la rétine après avoir subi la réfraction que les milieux dioptriques font subir aux rayons lumineux émanés de ces objets. La membrane réfléchissante qui tapisse la couche choroïdoscléroticale forme un véritable miroir concave, sur lequel les objets

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extérieurs vont faire impression. Or, on sait que les miroirs concaves donnent des objets lumineux placés au devant d'eux une image renversée plus petite que l'objet; il se forme donc sur la rétine une image renversée des objets, mais en même temps, car la vitesse de la lumière est instantanée, les rayons qui ne sont pas absorbés par le pigment choroïdien suivent un chemin inverse à celui des rayons immergents et retournent à l'objet lui-môme. Par suite de ce retour des rayons lumineux à l'objet, il devient évident que l'objet qui fait une image renversée dans le fond de l'œil n'est pas pour cela vu renversé par le cerveau; en effet, celui-ci saisi de l'impression transmise par le nerf optique, transporte à l'extérieur, c'est-à-dire à l'objet lui-même, l'impression faite sur la rétine; or, en suivant la direction des rayons lumineux partis du fond de l'œil pour retourner à l'objet, le redressement se fait fatalement d'après les lois de l'optique, et on peut dire que l'image étant un effet étroitement lié à sa cause productrice, l'objet, le sensorium ne voit pas l'image mais l'objet. L'explication de la vision droite se fait ainsi naturellement.

Ophthalmoscopes. — Sous ce nom on désigne différents instruments qui ont pour base un miroir, des lentilles et des prismes destinés à permettre à l'observateur de recueillir l'image. Ces miroirs sont pleins, concaves ou convexes et percés d'un trou à leur centre qui permet à l'observateur de placer son œil derrière. Ils servent à projeter les rayons de la lumière d'une lampe, convenablement disposée, sur les parties de l'œil que l'on veut examiner.

Notre but n'est pas de faire l'historique des innombrables instruments destinés à cet usage. Nous nous bornerons à décrire les plus utiles. Mais auparavant nous parlerons des différents procédés d'éclairage.

Procédés d'éclairage. — Il y a deux manières d'éclairer l'œil : suivant qu'on se sert d'images lumineuses ou de cercles de diffusion. Dans le premier cas, c'est l'image même du foyer lumineux qu'on projette sur le fond de l'œil. Dans le second, ce même fond se trouve éclairé après que les rayons lumineux ont subi un entrecroisement en avant de ce fond plus ou moins loin du miroir de l'œil de l'observé et aussi suivant la distance de la lampe et du foyer du miroir employé.

Le procédé d'éclairage par projection d'images lumineuses, peu usité, n'est employé que pour voir l'image droite, d'où le nom de procédé à l'image droite.

Le second procédé, aucontraire, est journellement employé; ilpermet d'éclairer à la fois une plus grande étendue du fond de l'œil, qui renvoie alors dans toutes les directions la lumière projetée, de manière à produire dans l'air l'image renversée de ce propre fond, d'où le nom de procédé à Y image renversée.

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Procédé à l'image droite. — Pour voir le fond de l'œil à l'imago droite, l'observateur muni d'un miroir réflecteur percé d'un* trou, doit se placer à un ou deux pouces de l'œil de l'observé. Il regarde le fond de l'œil à travers le cristallin comme à travers une loupe et, suivant l'état de réfraction et d'accommodation de son propre œil et de l'œil observé, il verra plus ou moins nettement les détails du fond de ce dernier.

Nous verrons plus loin que l'œil peut avoir son foyer soit sur la rétine même (œil emmétrope), soit en arrière de la rétine (œil hypermétrope), soit en avant (œil myope).

Les conditions d'examen varient suivant ces différents états. Il faut, avant tout, que l'observateur connaisse sa propre réfraction et puisse se rendre maître de son accommodation.

Il en résulte que cet examen présente des difficultés telles qu'il est très-peu employé aujourd'hui. Cependant il est des cas où, comme nous le verrons plus loin, cet examen devient indispensable.

Procédé à l'image renversée. — Pour voir le fond de l'œil à l'image renversée, l'observateur se place en face du malade à une distance à peu près égale à celle de sa vision distincte; il fient de la main droite un miroir réflecteur qu'il s'applique sur le rebord orbitaire au devant de l'œil; il projette, à l'aide de ce miroir, la lumière dans l'œil de l'observé, tandis que de la main gauche, légèrement appuyée sur le front du malade, il tient entre le pouce et l'index une lentille biconvexe d'un foyer de deux pouces un quart. Cette lentille étant elle-même tenue verticalement sur le trajet des rayons émergents, leur imprime une convergence telle qu'ils vont se réunir entre elle et l'œil de l'observateur dans lequel elle reporte l'image réelle et renversée du fond de l'œil observe. C'est donc en deçà de la lentille que l'on doit chercher l'image réelle aérienne, réduite de volume et par conséquent à contours nets; il n'est donc pas nécessaire ici, comme dans le procédé à l'image droite, de tenir compte de sa propre accommodation.

Ce procédé d'examen par l'image renversée, consiste donc à interposer une lentille biconvexe, qui, en réalité, ne renverse pas l'image mais la rapproche seulement, en changeant la direction des rayons émergents, suivant qu'il s'agit d'un œil emmétrope, d'un œil hypermétrope ou d'un œil myope.

Le siège et les dimensions de cette image varient d'ailleurs suivant la direction des rayons qui reviennent du fond de l'œil.

L'éclat de l'image ophthalmoscopique dépend de l'intensité de l'éclairage, de la dimension de la pupille, de la pigmentation et enfin du degré de transparence des milieux dioptriques.

Le procédé d'examen à l'image renversée donne un champ très-

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étendu et comme il est relativement d'une exécution facile, on ne doit pas s'étonner que ce soit le procédé le plus en usage. Cependant, il est loin de suffire, car il ne donne que d'une manière bien incomplète la notion du relief. Le mouvement parallactique imprimé à la lentille et dont l'exécution n'est pas toujours facile, est d'un grand intérêt; il fait reconnaître la profondeur d'une excavation, mais il est loin de donner sur l'état physique des milieux réfringents les renseignements précis que nous offre le procédé d'examen par l'image droite. Avec celui-ci on peut préciser la nature des exsudations et les rapports qui existent entre elles et les vaisseaux rétiniens, ce qui est impossible avec le procédé de l'image renversée ou redressée par un verre dispersif.

Règles générales pour l'examen des yeux avec V ophthalmoscope. — Pour procédera l'examen du fond de l'œil, l'observateur place une lampe à côté du malade à la hauteur de son œil et de l'œil de ce dernier et se sert d'un miroir percé d'un trou central.

Le point essentiel dans l'éclairage ophthalmoscopique est de faire pénétrer la lumière, dans l'œil observé, suivant la direction de l'axe visuel de l'observateur, car, c'est à cette condition seule que la lumière peut sortir de l'œil dans la môme direction. Or, tous les réflecteurs, pourvu qu'ils remplissent ces conditions, sont également utiles, qu'ils soient plans, comme l'ophthalmoscoped'Helmholtz, ou concaves comme celui de Follin et la plupart de ceux qui sont actuellement en usage, ou même convexes comme celui de Jehender. Mais, d'une façon générale, on peut dire que les plus simples sont les meilleurs.

On peut diviser les ophthalmoscopes en deux grandes classes, suivant qu'ils sont monoculaires ou binoculaires.

Ophthalmoscopes monoculaires. — Ils sont mobiles ou fixes.

Ophthalmoscopes mobiles. — Nous citerons seulement ceux d'Helmhollz et de Coccius.

Vophthalmoscope oV Eelmholtz se compose d'un petit tube coupé obliquement à l'une de ses extrémités et et muni d'un réflecteur composé de trois plaques de verre poli superposées. Cet instrument, pourvu d'un manche, est tenu devant l'œil du malade de façon que la lumière d'une lampe, réfléchie par les plaques de verre, soit portée dans l'œil du malade et éclaire la rétine et la choroïde. L'éclairage ainsi obtenu étant insuffisant, cet instrument est aujourd'hui complètement abandonné.

L'Ophthalmoscope de Coccius(ûg. k5) se compose d'un miroir plan A associé à une lentille biconvexe G qui se fixe sur le miroir à l'aide d'une genouillère permettant de faire varier l'inclinaison de cette lentille sur le miroir ou de l'enlever si on ne veut obtenir qu'un éclairage faible. L'éclairage, donné par le miroir plan, ne fatigue nullement l'observé