MOYENS D'EXPLORATION, OPHTHALMOS COPIE

et permet de reconnaître les opacités les plus délicates des milieux réfringents, qui seraient noyées dans un [éclairage intense produit par les miroirs concaves. Le miroir concave se prête mieux à l'examen à l'image renversée, mais ou peut arriver, avec le miroir de Coccius, à éclairer suffisamment le fond de l'œil. Cet ophthalmoscope offre l'avantage de pouvoir, avec un seul instrument, faire les deux examens à l'image droite et à l'image renversée. En outre, il donne à volonté un faible ou un fort éclairage; c'est pour ces raisons que nous lui donnons la préférence.

Il ne faut pas oublier, quand on procède à l'examen à l'image droite, de placer, dans la monture qui se trouve derrière la plaque du miroir ; un verre correcteur nécessité par Fétat de réfraction de l'observateur et de l'observé.

Pour faire 'usage de l'opiithalmoscope de Coccius, on place la lampe à une distance de l'observateur égale ou double de la longueur focale de la lentille convexe, dix pouces par conséquent ; celle-ci étant tournée du côté de la flamme, le miroir est placé obliquement par rapport à la lentille et à l'œil de l'observé.

Dans ces conditions, si le miroir est bien ajusté, la projection de la lumière doit être un disque brillant parfaitement arrondi au centre duquel s'observe un point sombre qui correspond à l'ouverture du miroir, et c'est ce point sombre qu'on dirige dans la pupille de l'œil qu'on veut examiner. Il est bon de maintenir le miroir contre le rebord orbitaire et de s'exercera regarder par le trou central dans les diverses inclinaisons qu'on imprime au miroir pour diriger le disque éclairant dans la région équatoriale de l'œil observé.

Lorsqu'on veut rendre une lésion du fond de l'œil visible à un certain nombre de personnes, ou que l'on veut dessiner les diverses particularités physiologiques ou pathologiques du fond de l'œil, l'ophthalmoscope mobile devient insuffisant et doit être remplacé par des instruments qui restent fixés sur une table et qui permettent un plus grand éclairage. Ces instruments ont reçu le nom d'ophthalmoscopes fixes.

Ophthalmoscopes fixes. — Il en existe un grand nombre, nous nous contenterons de citer ceux de Follin, de Gaîezowski et de Cusco.

Fig, 45. — Ophthalmoscope de Coccius.

\. Miroir plan. — B. Verre correcteur.

— C. Verre convexe ou collecteur qui fait converger les rayons de la lampe sur le miroir plan.

V 'Ophthalmoscope fixe de Follin (fig. Zi6), se compose d'un corps formé de deux tubes de cuivre A qui se meuvent l'un sur l'autre, à l'aide d'une crémaillère f et d'un pilon à engrenage c ; à l'une des extrémités de ce corps est placé un miroir concave a de 25 centimètres de foyer, étamé, excepté à son centre, et mobile autour d'un de ses diamètres, de manière à pouvoir varier ses inclinaisons; à

Fig. 46. — Ophthalmoscope fixe de Follin.

l'autre extrémité de ce corps est placée une lentille biconvexe b. Par suite du mouvement des deux tubes, le miroir et la lentille peuvent être éloignés ou rapprochés l'un de l'autre. Le corps de l'instrument, garni de diaphragmes à son intérieur, peut tourner sur son axe, ce qui permet d'aller chercher la lumière dans toutes les directions. Ce corps de l'appareil est supporté par une tige g g, pouvant être élevée ou abaissée à l'aide d'une crémaillère h et fixée par un écrou y à une table i. De la partie inférieure de cette tige verticale, part une tige

MOYENS D'EXPLORATION, OPHTHALMOSGOPIE. 129

horizontale / / qui supporte, à l'autre extrémité, une seconde tige verticale n n, mobile, terminée par une plaque concave k sur laquelle l'observé pose son menton. Sur le corps de l'instrument est adaptée une tige articulée d, mobile, terminée par une boule e qui sert à diriger l'œil du malade. Enfui, entre la tige verticale qui supporte le corps de l'instrument et celui-ci, une petite tige articulée en genou qui permet d'imprimer, au corps de l'appareil, des mouvements de haut en bas, de telle sorte que l'observateur peut plonger à volonté dans l'œil du malade.

Cet instrument donne une image très-nette et considérablement agrandie, ce qui le rend très-avantageux pour les démonstrations ophthalmoscopiques.

h'Ophthalmoscope de Galezmvshi se compose de deux tubes rentrant

FiG. kl. — Ophthalmoscope fixe de Galezowski.

l'un dans l'autre comme ceux d'une lunette d'approche (fîg. lu) ; sa longueur est de 25 centimètres. Une de ses extrémités est taillée obliquement et garnie d'un bourrelet élastique pour qu'il s'adapte exactement au pourtour de l'orbite et de l'œil examiné. Le tube moyen, qui rentre dans le précédent, supporte une lentille biconvexe de deux pouces un quart de foyer; cette lentille est placée à

une distance de deux pouces un quart de l'extrémité munie du bourrelet. Le troisième tube est le plus mince, il rentre dans les deux précédents, et son extrémité est percée d'une échancrure ovale dans laquelle est fixé un miroir concave de 15 centimètres de foyer; au moyen d'un mouvement double, ce miroir peut être tourné du côté de la lampe, et réfléchir la lumière dans l'intérieur du tube.

Pour rendre l'image plus nette et l'agrandir, une lentille convexe n° 12 est placée derrière le miroir.

M. Galezowski a fait ajouter à l'instrument une tige articulée, terminée par une boule luisante que l'on dirige vers le point que le malade doit fixer.

Au début des recherches ophthalmoscopiques, il est utile, pendant que l'examinateur regarde à travers le trou du miroir dans l'œil, qu'un aide tienne l'instrument et veille à ce que la cornée étant constamment éclairée se trouve au milieu du disque lumineux.

Le malade peut être assis ou couché.

1° Pour examiner l'œil du malade assis, il faut que sa tête soit appuyée sur le dos d'un fauteuil et renversée en arrière.

La lampe est placé à 25 centimètres du réflecteur.

Le chirurgien saisit l'extrémité bourrelée du tube de la main droite lorsqu'il veut examiner l'œil gauche, et de la main gauche s'il examine l'œil droit, puis il approche de l'œil cette extrémité, en l'appuyant légèrement sur le pourtour orbitaire, de façon que l'échancrure carrée soit appliquée contre le nez du malade. A ce moment, le miroir est tourné du côté de la lampe et l'on s'assure si la lumière réfléchie éclaire la cornée.

Quelques mouvements, imprimésau miroir de bas en haut etde droite à gauche, amènent la lumière au point voulu; en maintenant l'instrument sur place, l'observateur regardant par le trou central "dans le tube voit distinctement le fond de l'œil et les vaisseaux de la rétine.

2° L'application de l'ophthalmoscope au lit du malade est encore plus facile : celui-ci est couché sur le dos, la tête ne reposant que sur un oreiller, les yeux largement ouverts; l'observateur se place au bord du lit, du côté droit, lorsqu'il veut examiner l'œil gauche et vice versa.

Appuyant ensuite l'instrument sur le bord orbitaire, comme dans la position assise, il tourne le miroir du côté de la lampe qui est posée près de l'œil examiné.

Pour que l'observateur puisse trouver facilement la papille du nerf optique, il faut que le malade regarde du côté de son nez, vers un point imaginaire situé à 8 ou 10 centimètres en dedans de l'extrémité inférieure du tube, et où l'on place la petite boule.

MOYENS D'EXPLORATION, OPHTHALMOSCOPIE. 131

L'emploi de cet instrument remplit d'une part deux conditions trèsfavorahles : d'abord l'extrémité objective du tube porte une sorte de chambre noire, qui emboîte l'œil examiné et empoche la lumière du jour d'y arriver, ce qui permet d'examiner les yeux en plein jour sans qu'il soit nécessaire de les transporter dans une chambre noire; ensuite la distance entre l'œil examiné et la lentille qui se trouve à l'intérieur du tube est fixe et invariable. Mais, d'autre part, il offre des difficultés qui dépendent en partie de la mobilité de l'instrument; la lumière projetée sur l'œil est facilement déplacée.

L'image de la rétine est souvent masquée par un reflet lumineux : pour écarter ce reflet de la partie de la rétine qu'on examine, il suffit d'imprimer au miroir de petits mouvements latéraux.

Laugier a introduit une modification dans cet ophthalmoscope, en adaptant au tube une bougie dont le foyer se trouve à une distance fixe du réflecteur.

L' 'Ophthalmoscope de Cusco se compose d'un miroir et d'une len tille, réunis par une tige, pouvant s'éloigner et se rapprocher à l'aide d'une vis de rappel. Cet instrument offre l'avantage d'être le plus simple, le moins compliqué de tous les ophthalmoscopes fixes.

La vision monoculaire étant insuffisante pour donner l'idée de relief ou la vue stéréoscopique, M. Giraud-Teulon, a le premier, construit un appareil adapté à la vision binoculaire.

Ophtoalmoscope binoculaire. — Celui de M. Giraud-Teulon (fig. U8) se compose d'un grand miroir concave mobile, derrière lequel se trouvent deux prismes rhomboïdes de crown-glass (A et B), qui se touchent par un de leurs sommets et partagent symétriquement la circonférence du miroir. Un foyer lumineux quelconque e' e envoie un cône de rayons sur le miroir, et ceux des rayons qui passent par le trou central s'y divisent en deux faisceaux dont l'un se rend à l'œil droit et l'autre à l'œil gauche, les deux images sont vues simples, comme dans les stéréoscopes, au moyen de deux prismes à bases externes, placés, comme l'indique la figure, derrière les rhomboèdres.

La rétine est examinée, comme avec l'ophthalmoscope simple, à l'image renversée à travers une lentille biconvexe de deux pouces ou deux pouces un quart de foyer qu'on tient devant l'œil.

Toutefois, avant de procédera l'examen avec cet ophthalmoscope, on doit préalablement l'ajuster, tandis que pour cela l'observateur l'approche de ses yeux, il fixe un objet quelconque et s'assure si cet objet est vu simple et net. 11 ne voit alors qu'un seul objet, mais, en fermant alternativement les deux yeux, il s'aperçoit qu'il n'y a qu'un œil qui voit, l'autre ne se trouvant pas sur la direction des rayons lumineux passant par le rhomboèdre. Pour obvier à cet inconvénient,

on tourne le pas de vis situé en V, et à l'aide de ce mécanisme on sépare la partie G de la partie B du rhomboèdre ; on met ainsi celui-ci et le prisme en rapport avec l'œil qui était porté trop en dedans ou écarté trop en dehors. A ce moment, l'observateur voit deux

FiG. 48. — Ophthalmoseope binoculaire de Giraud-Teulon.

objets au lieu d'un, mais quelques tours de vis suffisent pour ramener les deux images en un même point.

La lampe est placée derrière le malade, un peu au-dessus de sa tête afin que les rayons lumineux tombent directement d'en haut, ou bien encore sur son côté droit ou gauche. On s'assure d'abord si l'on voit bien le fond ronge de l'œil, puis on procède à l'examen à l'image renversée de la rétine. Pour avoir une image plus nette, on dilate préalablement la pupille.

Outre ces ophthalmoscopes, on a inventé des opkthalmo-micromètres qui permettent de juger de l'augmentation ou de la diminution de plaques exsudatives dans le fond de l'œil.

L'ophthalmo-microscope , destiné à grossir l'image ophthalmoscopique, ne nous paraît pas d'une utilité suffisante pour en donner la description.

On a tenté également d'obtenir, à l'aide d'instruments appropriés,

MOYENS D'EXPLORATION, OPETHALMOSCOPIE. 133

des photographies ophthàlmoscopiques qui n'ont, pas donné les résultats que les premières tentatives permettaient d'espérer.

Enfin on a imaginé des appareils à l'aide desquels un observateur peut examiner sa propre rétine. Ces appareils ont reçu le nom d'autoophthalmoscopes. Coccius, le premier, a imaginé un instrument de ee genre qui consiste en un cylindre, long de deux pouces et large d'un pouce, à l'extrémité antérieure duquel se trouve un miroir plan perforé, tandis qu'à l'extrémité postérieure se place un verre convexe d'un foyer de trois pouces. Ce dernier est caché par un diaphragme dans lequel on a pratiqué une perforation excentrique large d'un quart de pouce. Nous ne décrirons pas plus longuement cet instrument, dont l'emploi otfre de grandes difficultés, et qui d'ailleurs ne présente qu'un intérêt très-secondaire au point de vue de la pratique.

Aspect physiologique des diverses parties du globe oculaire. — Four arriver à reconnaître les altérations pathologiques des milieux ou du fond de l'œil, il importe d'avoir une notion exacte des nombreuses particularités physiologiques qui peuvent se rencontrer à l'état normal. Nous étudierons successivement les parties antérieures ou milieux réfringents et les membranes profondes du globe oculaire.

a. Examen des milieux réfringents. — Les milieux réfringents, dans un œil sain, doivent offrir une transparence parfaite.

La cornée présente quelquefois de petits flocons de mucus qui lui donnent une apparence un peu irrégulière, mais on les fait disparaître en faisant ouvrir et fermer alternativement les paupières.

Le cristallin, dans un âge avancé, prend une teinte particulière due aux modifications de sa structure anatomique. II faut bien se garder de prendre cet état physiologique pour une cataracte au début. L'éclairage oblique peut lui-même, en pareil cas, faire croire à une ©pacification de la lentille; mais l'examen ophthalmoscopique lève tous les doutes en montrant le fond de l'œil parfaitement distinct.

Le corps vitré doit être, à l'état normal, parfaitement transparent. Lorsqu'il présente la moindre opacité, on peut facilement la reconnaître à l'aide de l'éclairage par le miroir plan et par la lentille biconvexe qu'on porte d'abord tout près de l'œil observé et qu'on éloigne lentement jusqu'à l'apparition de l'image réelle renversée de la pupille rétinienne. Dans le parcours qu'on fait ainsi subir à la lentille, les diverses parties du cerps vitré se trouvent amenées successivement à son foyer. Par ce procédé on peut même distinguer des opacités constituées par la présence d'un cysticerque et par la persistance de l'artère hyaloïdienne qui représente un cordon allant de l'entrée du nerf optique au pùle postérieur du cristallin.

b. Examen des membranes profondes de l'œil. — Il n'est pas moins

important de bien connaître le fond de l'œil sain pour savoir distinguer les cas pathologiques.

L'image ophthalmoscopique du fond de l'œil est produite par les trois membranes qui enveloppent le corps vitré, rétine, choroïde, sclérotique. L'examen de chacune de ces membranes donne lieu à des images quelque peu différentes.

La sclérotique, en dehors des cas pathologiques, ne se voit que par transparence à travers la rétine et la choroïde.

La choroïde offre un aspect qui varie suivant le degré de pigmentation et suivant la région examinée. Les vaisseaux choroïdiens sont plus ou moins apparents suivant que la couche épithéliale et le stroma choroïdien renferment plus ou moins de pigment. Les vasa vorticosa, chez les albinos et chez les myopes, peuvent être suivis jusque dans leurs dernières ramifications. Lorsque le stroma choroïdien est abondamment pourvu de pigment et que l'épithélium choroïdal en possède peu, les gros et les petits vaisseaux sont cachés, et les moyens apparaissent seuls en formant un réseau d'un rouge éclatant dont les mailles ou espaces intervasculaires offrent un aspect presque noir qui les fait ressembler à des produits inflammatoires. Mais la forme de ces espaces, qui varie suivant les régions, conserve une régularité de disposition et une homogénéité qui, jointes quelquefois au pointillé produit par la couche épithéliale, permet d'éviter cette erreur.

La choroïde offre une coloration à peu près uniforme dans toute son étendue, sauf au niveau du point où elle répond au pôle postérieur de l'œil, c'est-à-dire à cette partie de la rétine qu'on appelle la macula lutea. En ce point, en effet, la rétine est plus amincie et plus transparente, et laisse voir la choroïde, qui au contraire est plus foncée.

La limite du nerf optique, formée par la sclérotique, n'est visible qu'à travers la couche des libres nerveuses, et moins celle-ci sera transparente, moins aussi celle-là sera visible; de telle sorte que, à son entrée dans le globe oculaire, on peut distinguer, selon les cas, trois ou seulement deux couches concentriques qui, de la périphérie au centre, sont : 1° la limite choroïdienne, ou anneau choroïdal se distinguant presque toujours par une pigmentation foncée faisant quelquefois le tour du nerf optique et d'autres fois un simple croissant plus accentué autour de lu i; 2° la limite scléroticale, ou anneau sclérotical, d'un aspect blanc étroit et en forme de croissant d'autant plus visible que la choroïde se termine plus loin du nerf optique; 3° enfin, la limite nerveuse proprement dite d'un gris rougeâtre. La rétine à l'état normal est complètement transparente, par conséquent invisible à l'éclairage ophthalmoscopique, ou du moins elle ne se présente que comme une membrane de teinte grisâtre à reflets à peine marqués, sauf dans les cas où le stroma et la couche épithéliale

MOYENS D'EXPLORATION, OPIITIlALMOSCONt:. 135

de la choroïde sont très-abondamment pourvus de pigment, reflets périvasculaires que l'on fait changer de place en imprimant des mouvements au miroir, ce qui les distingue des produits d'exsudation périvasculaire. Dans quelques cas cependant elle est très-visible à cause de son épaisseur plus grande dans le voisinage de la papille et le long des vaisseaux qui la soulèvent.

Les particularités les plus importantes que présente la rétine, dans son examen, sont celles qui ont trait à la macula lutea, à la papille et aux vaisseaux.

La macula lutea est, comme l'indique son nom, une tache jaune, large de 2 millimètres environ, qui se trouve, au fond de l'œil, exactement sur le diamètre antéro-poslérieur, par conséquent un peu en dehors de la papille. Pour l'examiner, on se sert du miroir plan, en recommandant à l'observé de fixer l'image de la flamme reflétée par le miroir et tout près de son centre. Chez les sujets jeunes et dont la pupille est suffisamment dilatée, la macula apparaît, à l'ophthalmoscope, sous forme d'une petite tache obscure, plus ou moins arrondie. Si on l'examine à un fort grossissement, on aperçoit au centre de cette tache un point brillant entouré d'une auréole couleur de rouille, quand le fond de l'œil est rouge brun, et blanche quand il est d'un rouge clair. Dans ce dernier cas, elle est même quelquefois si blanche qu'on pourrait la confondre avec un exsudât rétinien. Ce point de la macula n'est autre que la fosse centrale [fovea centralis). Son diamètre est quelquefois à peine visible, tandis que dans certains cas elle occupe le tiers environ de la tache jaune.

La papille se présente le plus souvent comme une tache blanchâtre de forme arrondie, rarement tout à fait circulaire, fréquemment oblongue, quelquefois anguleuse, très-souvent entourée d'un cercle ou seulement d'un arc de pigment noirâtre. Sa couleur générale est d'un blanc brillant quelquefois jaune rougeâtre ou plus ou moins bleuâtre. L'âge des individus, le mode de distribution des vaisseaux rétiniens, l'éclairage et la coloration des parties environnantes sont du reste autant de circonstances qui influent sur les différentes teintes que peut offrir la papille du nerf optique. En outre, les deux moitiés externe et interne de la papille ne présentent pas la même coloration. La moitié externe offre une coloration blanche nacrée qu'il ne faudrait pas prendre pour un signe d'atrophie papillaire commençante; la moitié interne, au contraire, présente une coloration rouge qu'on doit bien se garder de considérer comme le fait d'une hypérémie.

Pour la découvrir, il suffit de suivre l'un des vaisseaux qui s'offrent à l'examen lorsqu'on éclaire le fond de l'œil dans une direction opposée à celle de ses ramifications, le sommet de l'angle de chaque bifurcation de ces vaisseaux étant tourné vers la papille. En outre, on

recommande à l'observé de diriger l'œil en haut et en dedans, car on sait que l'axe prolongé du nerf optique ne passe pas par le centre de la cornée, mais bien dans son tiers externe. Si on examine avec le secours d'une lentille, c'est-à-dire par l'image renversée, on se tiendra plus éloigné de l'observé et on se portera dans le sens où se trouve placée la papille.

La papille forme, dans la concavité des membranes choroïdo-rétiniennes, une saillie à laquelle ne participe pas toute la sectiorf nerveuse. Ainsi le nerf optique présente au niveau de l'anneau sclérotical un véritable collet ou étranglement au delà duquel les fibres nerveuses s'élèvent perpendiculairement à la surface de la rétine, en formant un véritable infundibulum. Au fond de cet entonnoir se voient les tractus fibreux de la sclérotique qui, s'entïemêlant avec les fibres de la tunique interne du nerf optique, forment la lamelle criblée. La dépression centrale produite par l'écartement en entonnoir des faisceaux de fibres nerveuses se présente à rophthalmoscope comme une tache blanche, brillante qu'on désigne sous le nom d'excavation physiologique du nerf optique .

Cette excavation se distingue toujours des excavations morbides, en ce que ces dernières comprennent toute l'étendue du disque optique sur une surface plus ou moins considérable, tandis qu'elle-même est toujours circonscrite par une portion circulaire qui ne se fusionne jamais avec le bord du nerf optique. Cette différence est capitale. Elle tient à ce que les fibres nerveuses se répandent inégalement du fond de l'infundibulum vers la surface rétinienne. On les voit, en effet, se porter de préférence du côté nasal où la saillie qu'elles forment est quelquefois très-considérable.

On peut se convaincre aisément, à l'aide de l'ophthalmoscope, que le niveau de la rétine est, à l'endroit où elle atteint le bord aigu de l'excavation, pins élevé que celui de l'excavation.

L'examen à l'image renversée n'a pas une importance moindre pour le diagnostic de cette excavation. En imprimant de petits mouvements au verre convexe pendant l'examen à l'image renversée, on peut voir le bord aigu de l'excavation physiologique subir des déplacements par rapport à la lamelle criblée, et de même en fixant un vaisseau rétinien sur le bord de l'excavation au moment de son inflexion et en imprimant en même temps au verre convexe un mouvement perpendiculaire par rapport au vaisseau, on voit ce vaisseau subir un déplacement plus considérable qu'une partie de la lamelle criblée située tout près de lui. Pour bien diagnostiquer les différences de niveau du fond de l'œil, il est très-utile de connaître dans tous les détails les cas d'excavation physiologique.

Le disque optique varie, dans son volume apparent, suivant l'état de

MOYENS D'EXPLORATION, OPHTHALMOSCOPIE. 137

réfraction et aussi selon le mode d'examen employé. Chez les myopes la papille paraît plus petite, chez les hypermétropes au contraire elle paraît très-grande. Si on se sert d'une loupe d'un très-petit foyer l'image sera pelitc, si on emploie une loupe d'un grand loyer l'image paraîtra d'autant plus agrandie que la lentille elle-même sera plus faible ou d'un plus long foyer. On doit s'attacher a se servir d'une lentille de 2 pouces \jk pour l'examen habituel à l'image renversée et d'une lentille de 3 pouces ou 3 pouces 1/2, pour voir les détails de la circulation capillaire de la papille. En se servant de la lentille habituelle de 2 pouces 1/6, la papille donne en moyenne une image de 5 millimètres de large sur 6 de hauteur (2 lignes 1/2 à '6 lignes). A l'image droite, la papille est plus grande. Quant à la grandeur réelle de la papille, Jœger a noté des variations assez nombreuses. Pour les yeux d'un grand volume, la papille mesurerait O^^Jo transversalement et O1'?'10, 70 dans son diamètre vertical; par contre, dans les yeux d'un petit volume, ces différents diamètres ne seraient plus que de 0lisne,55 et 0^,49.

Les vaisseaux rétiniens prennent leur origine à peu près au centre du disque optique, ordinairement un peu du côté nasal (interne à l'image droite, externe à l'image renversée). De ce point les branches principales des artères et des veines se dirigent d'abord, pour la plupart, en haut et en bas. On reconnaît les artères à leur reflet jaunâtre, les veines à leur couleur plus foncée. Outre les branches principales des vaisseaux centraux on voit de petits vaisseaux sortir de la périphérie du nerf optique pour s'enfoncer dans la réfine. On doit examiner attentivement le trajet de ces petits vaisseaux, car il est de la plus haute importance de bien établir si leur direction est rectiligne ou sinueuse. Il arrive quelquefois que les vaisseaux qu'on a vu émerger du centre de la papille sont voilés dans leur parcems sur une plus ou moins grande étendue; c'est encore là un fait physiologique qu'il faut s'ha- ' bituer à distinguer des cas pathologiques.

Les vaisseaux contenus dans la couche de fibres nerveuses suivent nécessairement la même direction. C'est pourquoi l'on voit les vaisseaux rétiniens former des crochets en s'infléchissant là où ils atteignent le bord de l'excavation physiologique au segment interne delà papille, tandis que ceux qui descendent la paroi formée par les fibres nerveuses ne sont, par l'effet de la perspective, visibles qu'en raccourci, jusqu'au moment où ils disparaissent dans la lame criblée; quelquefois ces vaisseaux restent môme complètement invisibles.

Les veines rétiniennes sont constamment le siège d'un véritable pouls veineux qui n'est pas toujours appréciable, mais que, dans tous les cas, on peut produire, en exerçant sur le globe oculaire une trèslégère pression. Cette pulsation spontanée est caractérisée par un

accroissement et une diminution alternatifs du calibre des gros troncs veineux au moment où ces vaisseaux plongent dans la partie centrale du disque optique; quelquefois on l'observe sur toute la surface de la papille et sur sa circonférence. La veine se vide en commençant vers le centre du nerf optique pour s'étendre delà à la périphérie; elle se remplit, au contraire, de la périphérie au centre. Pendant une foi'te inspiration, la colonne sanguine diminue; elle augmente, au contraire, pendant une forte expiration. C'est le contraire qu'on observe pour les artères; la systole de l'artère est isochrone avec la diastole veineuse. Mais si la pulsation spontanée des veines de la rétine est un phénomène physiologique, il n'en est plus de même de la pulsation des artères; que celle-ci soit spontanée ou qu'elle soit produite par une légère pression exercée sur le globe oculaire, elle indique toujours une augmentation dans la pression intra-oculaire et devient un signe d'une grande importance pour le diagnostic du glaucome. On devra donc étudier, avec le plus grand soin, la production de ce phénomène.

Le nerf optique a sa circulation propre qui lui vient des vaisseaux qui se distribuent aux tubercules quadrijumeaux, au corps genouillé, au chiasma, de telle sorte qu'on s'explique qu'une lésion puisse rester limitée à la papille, à la condition que ce soit une lésion de circulation.

">° Exploration subjective de l'œil.

Douleur. — La douleur, dans les ophthalmies, est inconstante et varie beaucoup d'intensité. On ne peut donc en tirer une conclusion rigoureuse sur la nature de l'affection qui la fait naître.

D'une façon générale, les douleurs qui donnent la sensation d'un corps étranger, qui se traduisent par de la chaleur, des picotements aux bords libres des paupières et s'irradient vers le front, indiquent une inflammation de la conjonctive. Celles qui se font sentir autour de l'orbite, dans les tempes avec exacerbations nocturnes, se rencontrent dans les congestions inflammatoires et dans l'iritis. Celles enfin qui siègent dans le fond de l'orbite avec ou sans retentissement périorbitaire et sentiment de tension du globe oculaire et qu'exaspèrent les mouvements imprimés auxjeux, sont les signes d'une inflammation profonde.

Les douleurs, liées à une phlegmasie, ont un caractère de continuité qui sert à les distinguer de la névralgie de la branche ophthalmique de la cinquième paire.

La douleur qu'occasionne l'impression de la lumière ou photophobie, est très-commune clans les ophtbalmies scrofuleuses. Elle se rencontre aussi quelquefois sans lésion apparente de la cornée ou de la con-

MOYENS D'EXPLORATION. OPHTHALMOSCOP1E. 139

jonctivc, et, dans ces eas, elle se rapporte à une altération de sensibilité de la rétine.

Altérations de la faculté visuelle. — Ces altérations passent souvent inaperçues, car, dans certains cas, l'examen objectif devient impossible, les milieux réfringents étant plus ou moins opaques. Il faut alors avoir recours à d'autres procédés qui permettent d'explorer la faculté visuelle. Celle-ci peut être altérée dans son étendue (champ visuel), ou dans sa finesse (acuité visuelle). Mais avant de décrire ces altérations, il est indispensable de faire connaître ce que l'on entend par champ visuel et acuité visuelle.

Champ visuel, vision périphérique. — On donne ce nom à tout l'espace compris entre les lignes extrêmes qui, parties des objets, peuvent trouver accès par l'orifice pupillaire de façon à impressionner la rétine.

On sait que l'œil normal représente, dans ses rapports avec le monde extérieur une chambre noire, dont le fond hémisphérique tapissé par la rétine est situé dans le plan facial de son système dioptrique; la ligne menée du pôle postérieur de l'œil (fovea centralis, macula lutea), et passant par le centre optique et par un point tout voisin du centre de la cornée, porte le nom d'axe optique. Elle répond à la vision centrale, c'est-à-dire qu'elle donne aux images, que les objets extérieurs viennent faire sur la rétine, le maximum de netteté.

A partir de ce point d'exquise sensibilité, la rétine perd de ses éléments sensoriels, de façon qu'à la périphérie la vision est tout à fait confuse et ne permet qu'une appréciation quantitative de la lumière. Les objets extérieurs qui vont faire impression sur la rétine envoient des rayons qui, se croisant au centre optique, frappent cette membrane en un point diamétralement opposé.

Les limites normales du champ visuel ne sont pas égales dans tous les sens. La limite externe, ou angle temporal, coupe presque à angle droit Taxe visuel, 90 degrés; la limite inférieure, ou angle jugal forme avec cet axe un angle de 78 à 82 degrés; la limite supérieure, ou angle frontal, est un peu inférieure et de 75 degrés environ/ quant à l'angle interne ou nasal, il est beaucoup plus petit et ne mesure que 5.) à 65 ou 70 degrés. L'angle visuel le plus grand est de 160 degrés dans le sens horizontal, et de 155 dans le sens vertical.

Pour la détermination du champ visuel monoculaire, on place le malade, en lui faisant fermer nn œil, à un pied de distance d'un tableau noir, au centre duquel est tracé une petite croix blanche. On lui recommande de fixer cette petite croix, pendant qu'on promène un crayon au-dessus, à droite, à gauche et au-dessous du point de fixation, en faisant un trait au niveau du point où il com-

mence à apercevoir le crayon. On réunit ensuite les quatre points cardinaux et les points intermédiaires que l'on aura déterminés de la même manière, on a la circonférence de ce champ visuel. A défaut de ce moyen, on peut se contenter de faire fixer le nez de l'observateur ou l'index d'une main pendant qu'on promène l'autre main dans le champ périphérique; on peut ainsi se rendre un compte approximatif de l'étendue de la vision excentrique de l'observé, en notant le point où il voit arriver la main. Mais, dans tous les cas, il faut bien s'assurer que le malade ne quitte pas le point de fixation centrale.

Dans la vision binoculaire, la seule qui soit complète., le champ visuel se décompose en deux parties : l'une centrale, circonscrite de chaque côté par la limite de l'angle nasal, et dans laquelle s'exerce la vision binoculaire qui donne les images nettes; l'autre périphérique, composée de tout ce qui se trouve en dehors de la partie précédente, et dans laquelle la vision est seulement monoculaire et ne donne que des images confuses.

Cette vision périphérique correspond à la partie interne des deux rétines, et bien qu'elle soit peu propre à faire distinguer les objets, elle n'en est pas moins d'une très-grande utilité.

Les altérations du champ visuel sont d'une importance diagnostique considérable, elles caractérisent d'une. manière pathognomonique certaines amauroses.

Elles peuvent avoir leur siège dans l'appareil sensoriel ou dans les milieux réfringents. Dans le premier cas, le rétrécissement peut être concentrique, régulier ou irrégulier, intéresser un seul ou les deux yeux à la fois. Par rapport à l'axe vertical de l'œil, tantôt c'est la moitié externe de la rétine qui est paralysée, tantôt c'est la moitié interne. Par rapport à l'horizontale, le rétrécissement du champ visuel porte tantôt sur la moitié supérieure, tantôt sur la moitié inférieure.

Dans certaines affections et en particulier dans le glaucome à marche lente, le rétrécissement concentrique se fait assez régulièrement, avec une diminution plus marquée cependant dans le champ visuel interne, la pression intra-oculaire se faisant surtout sentir sur la partie des fibres nerveuses qui sont les plus exposées, c'est-à-dire les fibres externes. Dans d'autres maladies, par exemple dans les décollements rétiniens, c'est dans la partie opposée au siège du décollement que la lacune existe plus ou moins étendue, suivant l'importance de la lésion.

On donne le nom de scotomes à des lacunes fixes situées plus ou | moins près de la zone centrale, et dont la gravité varie avec les causes • qui les produisent. Quelquefois il suffit d'un exercice force de la vision pour amener une congestion rétinienne qui donne lieu à la formation d'un scotome.

MOYENS D'EXFLORATION, OMTU ALMOSCOPIE . 1M

On observe dans certaines affections cérébrales une diminution du champ visuel qui est caractéristique : c'est l'hémiopie. Tantôt la diminution du champ visuel occupe la moitié externe d'un œil et la moitié interne de l'autre, hémiopie croisée, tantôt cette diminution occupe pour les deux yeux, soit la moitié droite, soit la moitié gauche du champ visuel tout entier, hémiopie homonyme .

Lorsque l'hémiopie est homonyme, ou, autrement dit, lorsque les deux champs visuels gauches ou les deux champs visuels droits sont paralysés, la lésion a son siège dans l'hémisphère cérébral opposé.

Lorsque l'hémiopie est croisée, ou bilatérale, la moitié externe ou interne du champ visuel de chaque œil est complètement obscure; dans le cas où les deux moitiés externes du champ visuel sont abolies, ce qui est exceptionnel, la lésion a son siège soit au centre du chiasma (tumeur gommeuse, caillot, encéphalite, etc.), soit dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs (encéphalite, caillot). Dans le cas où les deux moitiés internes du champ visuel sont abolies, la lésion porte alors sur les fibres externes des bandelettes optiques ou sur les tubercules quadrijumeaux antérieurs.

Dans la recherche de l'hémiopie homonyne, on pourra procéder par l'examen binoculaire, mais, pour l'hémiopie bilatérale, il faut interroger le champ visuel monoculaire séparément pour le coté droit et pour le côté gauche, en faisant usage de la bougie.

L'hémiopie est quelquefois sous la dépendance d'une altération primitive ou secondaire de la rétine, elle est dans ces cas supérieure ou inférieure, tandis que lorsqu'elle dépend d'une affection cérébrale c'est toujours autour du diamètre vertical que s'observe la perte du champ visuel.

On désigne sous le nom de myodésopsie, de pj~a mouche, a-Soç forme et otyt-q vision, la perception réelle de corpuscules voltigeant dans l'air et dont les formes si variées ont été désignées sous la dénomination collective de mouches volantes.

La lumière qui pénètre dans l'œil peut rendre visibles, dans certaines circonstances, divers objets contenus dans cet organe, et ces perceptions sont dites eutoptiques. Les mouches volantes ont reçu leur nom de ce que on ne peut jamais en fixer une. Les larmes contiennent des corpuscules qui, se répandant sur la cornée, donnent naissance à des gouttelettes claires ou à des nuages lumineux; ils disparaissent par le clignement des paupières. Dans d'autres cas, les mouches volantes simulent des colliers soit isolés, soit réunis en forme de grappe prenant des aspects variés.

On admet généralement que ces phénomènes eutoptiques sont dus

1^2 AFFECTIONS DE l'aTPAREIL DE LA VISION.

à la présence de corpuscules visibles au microscope dans l'humeur aqueuse et le corps vitré.

Dans certains cas cependant où les mouches volantes apparaissent sous la forme de nuages, l'examen le plus minutieux ne révèle aucune altération dans les milieux réfringents.

Le passage du sang à travers les vaisseaux rétiniens, donne lieu à un phénomène analogue qui consiste dans la perception de petits globules arrondis comme des perles, qui exécutent des mouvements correspondant à ceux de la circulation.

Les corpuscules qui nagent dans le corps vitré ne produisent plus le même aspect à cause de leur éloignement de la rétine sur laquelle ils font ombre.

On ne doit en aucun cas confondre les mouches volantes avec les mouches fixes; celles-ci sont dues «à des opacités, soit cornéennes, soit cristalliniennes, le plus souvent légères. Ces apparitions ne ebangent pas de situation, soit par rapport à l'axe optique, soit par rapport les unes aux autres ; leurs mouvements ne sont qu'apparents et dus au mouvement des globes oculaires. Elles varient par le nombre, le volume et la forme, elles donnent lieu à la formation détaches sur les objets qu'on fixe et sont surtout gênantes en pleine lumière, car dans la demiobscurité elles disparaissent ou quelquefois prennent l'aspect d'apparitions lumineuses, photopsie.

Les mouches fixes se distinguent des scotomes par leurs caractères ophtbalmoscopiques, tels que l'opacité. En outre, le scotome se lie toujours à une amaurose partielle qui peut finir par devenir totale en raison de l'accroissement en étendue des points insensibles de la rétine.

Acuité visuelle, vision centrale. — L'acuité visuelle ou vision centrale est celle qui s'effectue dans la partie la plus sensible de la rétine, la macula, et qui permet, par conséquent, de distinguer les objets les plus fins. Elle est d'autant plus nette que la fosse centrale de la macula est plus sensible.

La mesure de l'image rétinienne est donnée par l'angle qu'elle soustend, et l'angle qu'elle soustend est égal à l'angle visuel.

L'angle visuel est celui qui est formé par deux lignes passant par les extrémités de l'objet qu'on regarde et le centre optique de l'œil. Par conséquent, plus un objet est éloigné de l'œil, plus l'angle visuel qui l'embrasse est petit.

D'autre part, il se fait du côté de la rétine un angle opposé par son sommet à l'angle visuel : or comme les angles opposés par le sommet sont égaux, on connaît exactement cet angle à base reposant sur la rétine en mesurant l'angle visuel extérieur. On peut donc déterminer ainsi, à l'aide de calculs assez simples, quel arc soustend sur la

MOYENS D'EXPLORATION, Ol'HTlIALMOSCOl'IE. 1 1\ ',>>

réline un objet quelconque placé à une distance déterminée de l'œil.

On a constamment besoin d'examiner le degré d'acuité de la vision. Cette détermination est devenue facile depuis les travaux de Jœger, deSncllcn, de Giraud-Teulon. Le livre de Jseger, qui fut le premier essai de ce genre, consiste dans une échelle progressivement croissante de caractères d'imprimerie, comprenant vingt numéros qui n'ont pas entre eux un rapport constant et surtout qui n'en ont aucun avec l'élément rétinien qui, sous la plus petile étendue, peut ôtre impressionné.

Le grand progrès réalisé par Snellen et Giraud-Teulon consiste en ce que les caractères types qu'ils ont imaginés et auxquels ils ont donné une exactitude mathématique, prennent pour base la mesure de l'image de l'objet éclairé, le plus petit que l'œil puisse distinguera l'unité de distance (cette unité étant le pied, 33 centimètres).

L'échelle de Giraud-Teulon est disposée sous forme de tableaux. La progression a pour unité un intervalle de un dixième de millimètre qui, à 33 centimètres ou un pied de distance, soustend sur la rétine un angle de GO secondes ou une minute, répondant à un arc de 0n,m,005.

Un angle visuel de 60 secondes répond aune longueur de 0I,,m, 00^38, et d'après les mensurations de Kolliker le diamètre des cônes dans la tache jaune est de 0mm,00i5 à 0mo,,005fr, par conséquent le plus petit objet qui, à un pied de dislance puisse être distingué nettement d'un autre semblable à lui et séparé du premier par un intervalle de môme étendue, mesure un dixième de millimètre.

Pour que toutes les lettres des quinze numéros dont se compose l'échelle de Giraud-Teulon soustendent sur la rétine un môme arc de une minute ou 0mm,005, il faut varier la distance à laquelle ces lettres sont vues et placer les caractères de plus en plus gros, a une distance progressivement plus éloignée.

Ainsi le n° 1, qui mesure un dixième de millimètre, devant être lu à un pied et formant alors sur la rétine un angle visuel d'une minute, le n° 2 qui a un dixième de millimètre déplus que le n° 1, devra être lu à deux pieds, et ainsi de suite pour chacun des numéros suivants. Le n° 3 est égal aun°2 plus len° 1, et par conséquent devra ôtre lu à une distance triple, pour que l'angle visuel ne change pas. Le numéro des caractères marqué au-dessus indique la distance en pieds à laquelle ils doivent ôtre lus.

D'après l'échelle de Giraud-Teulon, on convient de regarder comme ayant une sensibilité rétinienne égale à un, l'individu qui lit le n° 1 à un pied, len°100 à cent pieds et ainsi de suite, c'est-à-dire l'individu dont la rétine à ces distances peut percevoir nettement une image de 0»im3005.

Pour se mettre à l'abri de l'influence que peut exercer l'état de la

\l\k AFFECTIONS DE L' APPAREIL DE LA VISION.

réfraction ou de l'accommodation, on se sert d'une carte percée d'un trou d'épingle pour faire les épreuves de lecture et on prend le soin d'éclairer très-vivement les caractères.

Si l'œil a perdu de son acuité visuelle, il faudra un angle plus considérable qui donnera des images rétiniennes plus grandes.

Pour procéder à la détermination de l'acuité visuelle; on placera l'observé à une distance de vingt pieds si c'est possible (6m,4S), ou au moins de 10' (3 mètres 1h), et on fera lire monoculairement pour chaque œil les caractères très-bien éclairés avec une lunette sténopéique ou la carte percée en commençant par le plus gros caractère ets'arrêtant au caractère le plus petit qu'il soit possible de voir distinctement. Supposons qu'à dix pieds le malade ne puisse lire nettement que le n° 20. Il aura alors perdu la moitié de l'acuité normale; ce qu'on traduit par une formule que Donders a le premier proposée et dans laquelle S désignant l'acuité» visuelle, N le numéro du caractère le plus petit qui puisse être lu, D la distance à laquelle il est lu, on a la formule géné-

raie S = -=-, et dans le cas ci-dessus S = ——ou — - ,par consequentl'a-