V. — Tumeurs

Parmi les nombreuses tumeurs qu'on observe sur la paupière, les seules qui méritent de nous arrêter, sont les tumeurs verruqueuses, le ckalazion, les kystes et les tumeurs éléphantiasiques.

Tumeurs verruqueuses. — Les unes, constituées par l'hypertrophie partielle du derme, sont assez fréquentes surtout chez les enfants. Elles sont congénitales ou accidentelles. Celles qui sont congénitales accompagnent souvent le nœuus matemus. Chez l'enfant, ces tumeurs forment de petites saillies allongées, tandis que chez les sujets âgés elles sont plus larges, fendillées et quelquefois saignantes. On donne à ces dernières le nom de poireaux.

Les autres sont dues au développement des follicules sébacés. Elles ont été décrites par Sichel sous le nom d'affection verruqueuse des paupières liée à une diathèse lymphatique. Elles sont petites (1 à 2 millimètres d'élévation), arrondies, lisses, d'une teinte rosée, peu différente de la peau, à sommet blanchâtre percé d'un orifice. Elles sont disposées au bord libre des paupières, par groupe de 10 à 20. Bien qu'elles offrent une grande ressemblance avec les verrues, on peut cependant les distinguer aisément par ces caractères.

Toutes ces tumeurs peuvent être enlevées facilement par les caustiques ou par le bistouri.

Chala&ion.-'Les auteurs sont loin d'être d'accord sur la nature du chalazion. Les uns le considèrent comme un orgeolet chronique induré, d'autres comme un kyste meibomien modifié par des poussées inflammatoires successives. Suivant H. Thomas (thèse de Paris 1866), le chalazion, complètement indépendant du système glandulaire, siège dans le tissu cellulaire qui sépare le tarse de l'orbiculaire. Il est constitué par des éléments fibro-plastiques ou plus souvent par des cytoblastions, par de la matière amorphe, des vaisseaux et du tissu laniineux (Gh. Robin).

On distingue deux périodes dans le développement de ces tumeurs : dans la première, elles ont habituellement le volume d'une lentille, quelquefois d'une aveline, elles sont molles, souvent mamelonnées et d'aspect jaunâtre. Elles se développent tantôt du côté de la peau, sans contracter d'adhérences avec le cartilage, tantôt du côté du tarse et de la muqueuse auxquels elles adhèrent et qui dans ce cas se ramollissent et se décolorent. Dans la seconde période, elles diminuent de volume, s'indurent et offrent l'aspect d'une tumeur fibreuse ou fibro-cartilagineuse.

Le traitement médical est habituellement insuffisant; l'ablation seule assure la guérison de la tumeur (voy. Kystes).

Kystes. — Nous ne parlerons pas ici des kystes hydatiques dont un seul exemple a été fourni par Sichel, ni des kystes hématiques dont l'existence est encore douteuse. Nous ne parlerons pas non plus des kystes de la glande lacrymale qui seront décrits plus loin. Nous étudierons seulement les kystes glandulaires que l'on distingue sous les noms de sébacés, ciliaires, sudoripai'es, meibomiens et sous-conjonctivauz, suivant que leur point de départ est dans les glandes sébacées, ciliaires, sudoripares, de Meibomius ou sous-conjonctivaies.

a. Les kystes sébacés sont divisés en cutanés et périorbitaires, selon qu'ils sont superficiels ou profonds. Ces derniers ayant été étudiés h la région du sourcil sous le nom de dermoïdes, nous ne nous occuperons ici que des kystes sébacés cutanés ou superficiels.

Ces kystes ont aussi reçu les noms de millium> millet, lithiasis, lapis

palpebrarum (on réserve le nom de millet à ceux qui occupent le bord libre). Ces kystes s'observent sur tous les points de la paupière. Ils sont quelquefois congénitaux; ils sont isolés ou multiples. Leur volume ne dépasse pas généralement celui d'une lentille. Us sont adhérents à la peau dont ils font, pour ainsi dire, partie intégrante, et qui est amincie à leur niveau; ils sont blanchâtres et présentent parfois de petits points noirâtres répondant aux orifices des follicules : leur consistance, molle au début, peut devenir par la suite très-dure et même pierreuse {lapis palpebrarum)*

Ils peuvent rester longtemps slationnaires ; quelquefois ils disparaissent spontanément; d'autres fois la peau amincie finit par être perforée et par donner passage à la matière sébacée qu'ils contiennent. Cette matière, examinée au microscope, présente des cellules épithéliales, infiltrées de granulations calcaires libres et de cristaux de cholestérine. ,

b. Les kystes ciliaires assez rares occupent le bord libre de la paupière. Ils sont sous-cutanés, la peau qui les recouvre est amincie et vascularisée; ils ne font aucune saillie du côté de la conjonctive. Ils se développent très-lentement, mais sans être douloureux, et quand les malades se présentent, ils offrent généralement le volume d'un pois.

c. Les kystes meibomiens sont assez fréquents, tantôt uniques, tantôt multiples, plus fréquents à la paupière supérieure qu'à la paupière inférieure ; ces kystes sont durs, rénitents, du volume d'une petite noisette, adhérents au cartilage tarse ; la peau est mobile à leur surface. Ils font saillie tantôt du côté de la peau, tantôt du côté de la muqueuse. On en distingue trois variétés, suivant qu'ils sont fongueux, muqueuœ ou calcaires.

La variété fongueuse décrite par Bendz sous le nom d'adénite meibo* mienne se rattache toujours à un état sub-inflammatoire des glandes de Meibomius. Les parois du kyste, dans cette variété, sont recouvertes par une matière épaisse jaunâtre, pouvant remplir toute la cavité. Le liquide qu'ils contiennent est épais, quelquefois purulent. Le cartilage tarse est ramolli à leur niveau. Ils s'ouvrent spontanément, dans certains cas^ soit du côté de la peau, soit du côté de la muqueuse; l'ouverture reste fistuleuse et donne quelquefois passage aux fongosités qui en tapissent les parois.

La variété muqueuse dépend de l'oblitération du conduit excréteur OU de l'altération du produit de sécrétion. Le contenu, au lieu d'être épais, est transparent, légèrement filant. Les parois ne présentent pas de fongosités, comme dans la variété précédente.

La variété calcaire est caractérisée par un kyste faisant toujours saillie du côté de la conjonctive; nous en parlerons plus loin.

d. Les kystes sudorîpares, moins fréquents, s'observent surtout au niveau du bord libre de la paupière inférieure. Ils sont souvent multiples. Ils présentent ceci de particulier que leurs parois sont extrêmement minces, que le liquide qu'ils contiennent est limpide et transparent, qu'ils ne déterminent aucune gêne, et qu'ils peuvent disparaître spontanément.

e. Les kystes sous-conjonctivaux occupent les culs-de-sac oculo-palpébraux. Ils sont peu volumineux, contiennent un liquide transparent; la muqueuse qui les recouvre est vascularisée.

Il sera facile de distinguer ces kystes les uns des autres, aux caractères que nous venons d'énumérer. Le kyste meibomien seul, pourrait être pris pour un chalazion ou un orgeolet. Mais ces derniers, outre qu'ils s'accompagnent du kyste inflammatoire, occupent ordinairement la partie antérieure du bord ciliaire, tandis que le kyste meibomien fait saillie du côté de la muqueuse.

Le seul traitement qui convienne aux kystes palpébraux est le traitement chirurgical, l'emploi des pommades et des topiques étant le plus souvent insuffisant,

La ponction, même suivie de la cautérisation, ne suffît pas toujours pour empêcher la récidive. L'incision, soit du côté de la peau, soit du côté de la muqueuse, jointe à la cautérisation est préférable. Elle doit être transversale. Une fois qu'elle a permis au liquide de s'écouler, il est bon, au moyen d'une curette, de faire sortir tout ce que le kyste contient et de cautériser avec le nitrate d'argent les parois dans tous les sens.

L'ablation compte le plus de partisans, sauf pour les kystes meibomiens à cause de leur adhérence au cartilage tarse.

Elle se fait soit par la peau, soit par la muqueuse. Dans le premier cas, la paupière étant bien tendue, on pratique sur le kyste une incision transversale, on dissèque les bords de la plaie, puis saisissant la tumeur avec une érigne, on l'isole des parties environnantes. Dans le second, l'opération est un peu plus difficile, parce qu'il faut renverser la paupière, mais le procédé opératoire est le même.

Pour faciliter l'opération et surtout pour n'être point gêné par le sang, on peut avoir recours aux pinces de Desmarres ou à celles que nous avons fait

construire par M. Guéride.

Fia. 50. — Pince T 1 i-> i ^ ,-rv\

de Desmarres. ^es Pinces c'e Desmarres (voy. fig. 50) se composent

d'une plaque de métal sur l'une de ses branches, et d'un anneau sur l'autre, de telle sorte que la partie de la paupière qui comprend la tumeur peut être parfaitement fixée.

Quant aux pinces que nous avons fait construire par M. Guéridc, elles forment sur chacune des branches une demi-circonférence qui, à l'aide d'une articulation spéciale, peut être portée dans tous les sens. Cette compression est de courte durée et ne peut qu'être avantageuse. Cette pince, analogue à celle que nous avons fait construire pour les tumeurs érectiles des joues, est d'un modèle assez petit pour être applicable aux paupières.

Tumeurs éléphantiasiques. — Les tumeurs élépbanliasiques des paupières sont très-rares. Il en existe à peine quelques exemples; Liston et Carron du Villards en ont publié chacun deux cas, de Graefe et Carnochan un, et nous avons eu récemment l'occasion d'en observer un cas, dans notre service à l'hôpital Saint-Louis.

Ces tumeurs apparaissent le plus souvent dans le jeune âge, quelquefois môme elles sont congénitales.

Elles occupent de préférence la paupière supérieure. En général, elles se développent primitivement vers l'extrémité interne du sourcil, mais elles envahissent peu à peu toute la région sourciiière. La peau qui les recouvre s'amincit et devient plus vasculaire.

Elles sont formées, non pas aux dépens d'un tissu isolé, mais par une égale hypertrophie de tous les tissus de la région, du derme, du tissu cellulaire sous-cutané, du tissu adipeux et parfois du tissu musculaire.

Elles peuvent acquérir un assez grand volume. Chez notre malade, la tumeur présentait celui d'un petit œuf de poule coupé suivant son grand axe et dont une moitié aurait été comprise dans les téguments de la paupière supérieure.

Au toucher, elles donnent lieu à une rénitence diffuse; on ne trouve ni fluctuation, ni cloisonnement; on perçoit seulement çà et là quelques inégalités à peine appréciables. Leur consistance se rapproche de celle des tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques.

Elles ne déterminent aucun trouble fonctionnel et sont complètement indolentes.

Chez le malade dont nous avons recueilli l'observation, les parties voisines étaient absolument intactes. La sécrétion des larmes était normale. L'examen ophthalmoscopique n'a donné lieu à aucune considération particulière.

La marche de ces tumeurs est très-lente. Elles peuvent rester stationnantes pendant des années; d'autres fois, sous l'influence d'un traumatisme, par exemple, elles acquièrent en très-peu de temps un développement considérable.

Malgré leur rareté aux paupières, le diagnostic de ces tumeurs ne présente pas de grandes difficultés. Les kystes s'en distinguent aisément par leur forme, leurs limites bien nettes et leur consistance;

les lipomes par leur cloisonnement, la mobilité de la peau à leur surface, le défaut d'adhérences. On pourrait plutôt confondre l'éléphantiasis des paupières avec certaines tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques. Mais ces dernières sont limitées par un rebord très-saillant; à une période avancée de leur évolution, elles contractent de nombreuses adhérences avec la peau, finissent par s'ulcérer et s'accompagnent de l'engorgement des ganglions.

Le pronostic des tumeurs éléphantiasiques n'est pas grave; toutefois si on les abandonne à elles-mêmes, elles acquièrent un grand volume et constituent, aux paupières, une difformité choquante.

Leur traitement ne comporte qu'une seule méthode, l'ablation, et celle-ci doit être faite aussi largement que possible afin d'éviter la récidive. Chez le malade que nous avons récemment opéré à Fhôpital Saint-Louis, une première ablation avait été pratiquée quatre mois auparavant. Cette ablation ayant été probablement incomplète, la récidive a eu lieu et, cette seconde fois, la tumeur s'est développée rès-rapideinent En outre, l'opération avait eu pour conséquence le prolapsus de la paupière supérieure.