VI. — Vices de conformation

Ce sont : l'absence des paupières, le coloboma, i'épicanthus, le blépharophimosis, l'ankyloblépharon, le symblépharon, le trichiasis, l'entropion et l'ectropion.

Absence des paupières.

L'absence des paupières est congénitale ou acquise. Congénitale, elle coïncide généralement avec d'autres vices de conformation de la face. Acquise, elle succède à la perte de substance produite par un lupus, une brûlure, ou au traumatisme que laissent après elles certaines affections, telles que le cancroïde ou une pustule maligne.

L'absence des paupières laisse le globe de l'œil trop exposé à l'air, ce qui ne tarde pas à provoquer des conjonctivites, des kératites simples ou ulcéreuses et même la cécité.

Nous verrons plus loin qu'on peut y remédier par la blépharoplastie.

Coloboma.

Ce nom sert à désigner une fente anormale des paupières, que celleci soit congénitale ou acquise. 11 est à remarquer que le coloboma congénital est plus fréquent à la paupière supérieure et qu'il est bordé par une muqueuse analogue à celle du bord libre, parfois môme

pourvue, comme elle, de poils, tandis que le coloboma accidentel présente des bords recouverts d'une simple cicatrice.

Cette affection, comme Tectropion, laisse le globe de l'œil exposé au contact permanent de l'air, ce qui peut entraîner de graves complications, dont nous parlerons plus loin (voy. ectropion). Le traitement est habituellement facile; il consiste à aviver et à suturer les deux bords.

Epicanthus.

On appelle ainsi un repli cutané semi-lunaire qui, chez certaines personnes, recouvre l'une des commissures palpébrales. Celte affection a été décrite pour la première fois par Àmmon. On distingue Fépicanthus externe et l'épicanthus interne suivant qu'il affecte la commissure externe ou la commissure interne.

L'épicanthus externe est extrêmement rare. Sichel et Cheviîlon en citent chacun un cas. Dans celui de Sichel, les deux commissures externes étaient recouvertes par un pli valvuiaire, en forme de demilune, dirigé verticalement, de plus de 1 centimètre de hauteur.

L'épicanthus interne est plus fréquent. Il est ordinairement congénital; parfois même héréditaire. Cependant on l'observe aussi à la suite d'ophthalmies ou de cicatrices vicieuses. Il a la forme d'un croissant dont les deux faces regardent l'une en avant, l'autre en arrière et le bord concave en dehors; les deux extrémités se continuent avec la peau des paupières. Ce repli cutané est plus ou moins développé; tantôt il est à peine visible, tantôt il s'étend jusqu'à la cornée. Il siège sur les deux commissures internes, mais il est plus grand sur l'une que sur l'autre. Les individus atteints de ce vice de conformation ont le nez large, aplati à sa racine, ce qui leur donne une physionomie mongole (Sichel). En pinçant la racine du nez, on le fait disparaître. Lorsqu'il est très-développé, il gêne la vision quand l'œil se porte du côté interne et favorise entre le repli cutané et le globe de l'œil le dépôt d'une matière sébacée dont le contact peut excorier le globe oculaire.

Traitement. — Lorsque l'épicanthus date de la naissance, le chirurgien doit s'en tenir tout d'abord à l'expectation, cette difformité disparaissant en général avec le développement de la face. Mais quand il persiste jusqu'à la fin de l'adolescence, il faut agir : si l'épicanthus est unilatéral, il suffit de l'exciser avec des ciseaux courbes ; s'il est double, on excise, suivant le conseil d'Ammon, une portion ovalaire ou elliptique de la peau qui recouvre la racine du nez. On suture ensuite les lèvres de la plaie.

Blépharophimosis. — Ankyloblépharon. — ■ Symblépharon.

On désigne sous le nom de phimosis des paupières 'ou blépharophimosis l'étroitesse de l'ouverture palpébrale, à* ankyloblépharon l'adhérence des bords libres des paupières entre eux, et de symblépharon l'adhérence des paupières au globe de l'œil.

Le blépharophimosis est congénital ou acquis. Quand il est congénital^ la réunion porte sur l'angle externe de l'ouverture palpébrale. Chez les enfants obèses, il est formé par l'hypertrophie de la couche graisseuse sous-cutanée qui entoure les paupières.

Quand il est accidentel, il succède à des plaies, à des blépharites, à des conjonctivites ou à l'atrophie du globe de l'œil, et comme cette affection gêne la vision, provoque quelquefois de Famblyopie ou même du strabisme, il est bon d'en prévenir la manifestation en s'ad ressaut d'une façon méthodique à ces causes accidentelles.

Pour faire disparaître le blépharophimosis, ou bien on incise avec soin la soudure qui existe à l'angle externe des paupières et l'on interpose entre les lèvres de l'incision un lambeau conjonctival, ou bien on pratique au niveau de la commissure externe deux incisions réunies à la manière d'un V ouvert du côté de l'angle interne; on enlève la peau comprise entre ces deux incisions ainsi que quelques fibres de l'orbiculaire, on divise ensuite horizontalement la conjonctive palpébrale pour agrandir la commissure et on forme avec cette membrane un lambeau assez grand pour border les lèvres de l'incision cutanée; on en maintient facilement l'adhésion à l'aide de serre-fines.

h' ankyloblépharon est rarement congénital. I! succède habituellement à des brûlures et parfois à un érysipèle phlegmoneux. 11 n'est presque jamais complet. En effet, soit vers l'angle externe, soit vers l'angle interne, il existe généralement une ouverture par laquelle suintent les sécrétions conjonctivale et lacrymale. Assez souvent l'ankyloblépharon se complique de symblépharon.

Le traitement est le môme que celui du blépharophimosis.

Le symblépharon, comme l'ankyloblépharon, succède le plus souvent à des brûlures, quelquefois aussi à des blessures des conjonctives palpébrale et bulbaire, à des ophthalmies gianuleuses, diphlhéritiques ou purulentes. Il est partiel ou total. Dans le premier cas, il consiste en une simple bride; dans le second, il s'étend du bord libre jusqu'au cul-de-sac conjonctival et à la cornée.

Pour reconnaître la présence de ces adhérences cicatricielles, il suffit de renverser la paupière et de chercher à passer au-dessous d'elles une petite sonde.

Suivant son étendue, le symblépharon détermine plus ou moins de

gêne dans les mouvements de la paupière. Lorsqu'il recouvre la cornée, il trouble la vision.

La gravité du pronostic varie suivant que les adhérences sont partielles ou totales. Il en est de même du traitement.

Dans le premier cas, ou bien il n'y a qu'une bride qui ne gêne en rien les mouvements des paupières, il convient de la respecter; ou bien la bride gêne ainsi que les mouvements des paupières la vision, et pour obtenir la guérison, il faut la lier, la rompre avec une ligature, ou mieux, suivant le conseil de Boyer, passer une sonde cannelée au-dessous d'elle et la sectionner avec le bistouri.

Dans le second cas, la guérison est loin d'être assurée. Si l'adhérence

est étroite, quelques chirurgiens se contentent de la traverser aussi profondément que possible avec une aiguille courbe entraînant un fil de plomb, dont les extrémités sont tendues et serrées à diverses reprises. Lorsque le trajet du fil de plomb est cicatrisé, ils coupent la bride en augmentant la constriction du fil ou simplement avec des ciseaux. Un moyen préférable consiste à disséquer l'adhérence en traçant un V, et à la laisser appliquée à la paupière. On pratique en même temps sur la conjonctive oculaire, dans le but de la mobiliser, des incisions parallèles à la cornée, et on réunit les bords de cette plaie conjonctivale avec un ou deux points de suture.

Enfin, si l'adhérence est à la fois totale et très-large, il faut recourir

Fie. 51

, — Symblépharon de la paupière inférieure.

A. Adhérences cornéalcs.

FiG. 52. — Symblépharon opéré par le procédé de Teale.

D. Paupière décollée. — BC. Lambeaux conjonctivaux destinés à être interposés dans la plaie D.

FiG. 53. — Même procédé.

Résultats de l'opération. Des plaies conjonctivales, laissées à la place des lambeaux déplacés, sont réunies par suture.

au procédé de Teale qui est à peu près le même que le précédent, sauf qu'après avoir incisé transversalement la bride de façon à la détacher delà cornée, du globe oculaire et de la paupière, il dissèque

ensuite deux lambeaux dans la conjonctive bulbaire, l'un dans sa moitié externe, l'autre dans sa moitié interne (voy. [fig. 52), dispose ces lambeaux de façon, une fois mis en contact au-devant du globe de l'œil, à combler la perte de substance précédemment occupée par le symblépharon, et les réunit l'un et l'autre aux parties saines de la conjonctive par quelques points de suture (voy. fig. 53). Les bords de la plaie qui résulte de la dissection des lambeaux sont également suturés sur quatre points. La réunion une fois obtenue, la paupière est libre et le petit lambeau cutané qui a été abandonné sur le bord de la cornée finit par s'atrophier.

Quand il y a en même temps ankyloblépharon, il faut, au préalable, désunir les bords libres des paupières et s'assurer de Fétat de la cornée. Pour prévenir de nouvelles adhérences, quelques chirurgiens conseillent d'enduire de collodion les deux surfaces antérieurement soudées.

Trichiasis. — Districhiasis.

Les cils, au lieu de pousser régulièrement, peuvent, sous diverses influences, prendre une direction vicieuse et se porter sur le globe de l'œil. On donne à ce vice de conformation le nom de trichiasis, quand il n'y a qu'une seule rangée de cils déviés, de districhiasis quand il y a deux rangées de cils déviés et de tristrichiasis quand il y en a trois rangées. On dit que le trichiasis est partiel ou total suivant qu'il occupe une partie ou la totalité de la rangée,

Les causes de cette affection sont quelquefois très-apparentes, comme cela a lieu quand elle succède à une blessure du bord libre, à une blépharite, à un orgeolet, à un érysipèle, à une conjonctivite, à une rétraction cicatricielle. D'autres fois la maladie apparaît sans cause connue. Les uns supposent alors, comme Vidal (de Cassis) et Quadri, que la direction vicieuse des cils se rattache à une disposition particulière des bulbes qui, restés longtemps dans un état embryonnaire, ont pris à un moment donné un développement rapide. Cette manière de voir semble confirmée par les recherches microscopiques de Donders. Les autres, avec Warlomont et Testelin, prétendent que chez les personnes qui ont tdeux rangées de cils le districhiasis est dû à une dégénérescence graisseuse de la portion ciliaire du muscle orbiculaire qui, venant se fixer sur les bulbes pileux, imprimerait aux cils une direction vicieuse.

Les symptômes sont peu apparents lorsque le trichiasis est partiel. On ne voit souvent à distance qu'un filament muqueux plutôt que le cil lui-même, étendu de la marge palpébraleau globe de l'œil et mobile à la surface de la cornée. Le malade se plaint d'une sensation de corps

étranger. Au contraire, lorsque le trichiasis est total, la paupière esl déformée, son bord libre est engorgé, arrondi, bosselé, souvent même renversé en dedans (entropion). Au contact des cils déviés, la conjonctive et la cornée ne tardent pas à s'irriter et à s'enflammer.

Ces complications sont quelquefois rebelles et présentent une gravité réelle chez certains malades. Voilà pourquoi il faut lutter le plus tôt possible contre cette redoutable affection.

Les moyens employés dans ce but ont plus ou moins de valeur.

Les uns sont palliatifs, tels que la frisure des cils (Béer), leur redressement avec une aiguille armée d'un cheveu double formant une anse (Celse), leur agglutination par le collodion appliqué sur la face externe de la paupière, l'épilation à l'aide d'une pince à branches larges et finement dentées.

Les autres, plus radicaux, sont la cautérisation des bulbes ciliaires (Duval (d'Argentan), Willams (de Cincinnati), les ligatures cutanées (Gaillard, Pagenstecher), l'excision d'un petit pli de la peau, l'extirpation des follicules des cils déviés, le déplacement du champ d'implantation des cils et la ligature combinée ou non avec l'incision.

La cautérisation des bulbes ciliaires est pratiquée soit avec le cautère actuel, soit, ce qui vaut mieux, avec les caustiques et en particulier avec la potasse taillée en crayon qu'on applique dans la direction des bulbes.

L'emploi des ligatures cutanées tel que l'indique M. Gaillard est une méthode simple dans son application et qui donne de bons résultats. On saisit avec des pinces, tout près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 à h millimètres de largeur et on le traverse avec une aiguille munie d'un fil double en passant aussi près que possible du tarse lui-même. On fait ensuite un nœud que l'on serre fortement et on laisse cette ligature s'éliminer par la suppuration. Deux ou trois de ces ligatures suffisent en général. Quant à nous, nous préférons recourir aux sutures entortillées, mais nous avons soin d'enfoncer les épingles jusque dans l'épaisseur même du tarse et tout près du bord libre. Nous avons eu plusieurs fois recours, depuis quinze ans, à ce procédé, qui nous a donné d'assez bons résultats.

L'excision d'un pli cutané n'est applicable que dans les cas de trichiasis partiel. Le procédé de Desmarres père consiste à saisir avec une érigne double le pli de la peau, le plus près possible du bord libre de la paupière et à l'exciser avec un bistouri ou un couteau à cataracte. L'incision doit être assez profonde pour comprendre une partie du tarse. La plaie ovalaire qui en résulte, en se cicatrisant, rétracte en dehors la partie correspondante du bord de la paupière et entraîne dans le même sens les cils déviés*

L'extirpation des follicules des cils est applicable au trichiasis partiel

et au trichiasis total. Les uns excisent tout simplement le bord palpébral en entier avec les ciis qui y sont implantés; mais ils enlèvent en même temps les follicules des glandes de Meibomius. Ce procédé est d'une exécution facile, mais il a le défaut d'empêcher les yeux et les paupières d'être suffisamment garantis. Pour éviter cet inconvénient, Sœlberg Wels se contente d'enlever la portion externe des paupières dans laquelle sont implantés les cils. Vacca Berlinghieri fait à 2 millimètres du bord libre une incision transversale et parallèle à ce bord, dissèque le lambeau cutané de bas en haut en pratiquant aux extrémités deux incisions verticales. Il excise ensuite chaque bulbe ciliaire. Ce procédé a été lui-même modifié par MM. Galezowski et Anagnostakis. Le premier dissèque séparément la peau et la conjonctive à partir de leur bord libre et résèque uniquement l'interstice dans lequel sont implantés les bulbes ciliaires. Le second fait une incision parallèle au bord palpébral, saisit avec une pince toute la couche musculaire située au-dessus du tarse et l'excise avec des ciseaux. Il passe ensuite trois ou quatre fils de soie par le bord inférieur de la plaie cutanée et par la couche fibro-celluleuse qui recouvre le cartilage dans l'endroit où les fibres musculaires ont été enlevées et les réunit.

Pour n'être pas gêné dans tous ces procédés, par l'écoulement de sang pendant l'opération, on peut recourir aux pinces de Pope, de Snellen (voy. fig. 5k), ou à celles que nous avons fait construire pour

Fjg. 5û. — Pince de Snellen.

obtenir l'hémostase préventive. (Voy. Clinique chirurgicale de l'hôpital Saint- Louis, année 1874. De l'emploi des pinces hémostatiques.)

La méthode qui consiste à déplacer le champ d'implantation des cils est aujourd'hui la plus usitée. Le procédé qui mérite la préférence est celui de Jœsche modifié par Arlt (voy. fig. 55). Ce dernier enfonce dans l'épaisseur du bord libre, entre les cils et les orifices des

glandes de Meibomius, à la profondeur de 3 millimètres et demi un couteau à cataracte qui ressort, par la peau; ce couteau est conduit dans toute cette profondeur d'un angle à l'autre. La bande de peau sur laquelle s'implantent les cils est ainsi séparée et n'adhère plus que par les deux extrémités, il pratique une seconde incision à quel-

Fig. 55. — Opération de Jœsche modifiée par Arlt, pour le trichiasis.

ques millimètres au-dessus qui rejoint la première aux deux extrémités, enlève le petit lambeau Compris entre les deux incisions et suture les deux lèvres de la plaie. Ce procédé a été légèrement modifié par de Graefe qui fait aux deux extrémités du lambeau cutané deux incisions verticales, le dissèque à une hauteur de 5 à 6 millimètres avant d'exciser le lambeau ovale et horizontal. Le lambeau cutané comprenant les cils est attiré en haut et contracte des adhérences avec les parties sous-jacentes, de telle sorte que les cils ne peuvent plus atteindre le globe de l'œil.

Lorsque le trichiasis s'accompagne d'entropion, ces procédés deviennent insuffisants; il faut avoir recours à l'un de ceux que nous ferons connaître en parlant de l'enlropion.

Entropion.

On donne le nom d'entropion au renversement en dedans du bord libre des paupières. C'est surtout à la paupière inférieure qu'on l'observe. On distingue l'entropion en spasmodique ou aigu, et en organique ou chronique.

Cette affection se rencontre surtout chez les individus prédisposés par la brièveté du tégument interne de la paupière, par l'augmentation de courbure du tarse ou par la petitesse du globe de l'œil et son

enfoncement dans l'orbite, comme cela s'observe chez les vieillards (entropion sénile), et chez ceux qui éprouvent une irritation sur la face interne des paupières, comme à la suite d'une plaie de la cornée, ou d'une opération de cataracte. Souvent aussi l'entropion est consécutif à des désordres plus graves, tels que les pertes de substance qui succèdent à des plaies ou à des brûlures. Enfin, il apparaît très-fréquemment après une conjonctivite granuleuse ou une ophthalmie purulente.

Il est facile de reconnaître un entropion aux caractères suivants : Les malades éprouvent une sensation douloureuse sur le globe de l'œil. La fente palpébrale est irrégulière, le bord marginal épais, boursouflé, arrondi.

Lorsque l'entropion est simplement spasmodique, on voit, en attirant la paupière en dehors, que cet épaississement n'est qu'apparent, car elle se redresse et reprend son aspect normal, jusqu'à ce que le moindre mouvement reproduise son renversement en dedans; tandis que si l'entropion est organique, la fente palpébrale est rétrécie, les paupières sont raccourcies et rétractées d'un angle à l'autre, le bord marginal est quelquefois échancré et l'on ne peut faire disparaître la difformité lors même qu'on exerce des tractions sur la peau, plus ou moins loin des paupières. Cette résistance, en pareil cas, est due à l'induration, à la rétraction, à la torsion du tarse ainsi qu'au raccourcissement des fibres musculaires de l'orbiculaire et parfois même de la conjonctive.

Le renversement du bord libre apparaît d'autant plus rapidement que la portion ciliaire du muscle orbiculaire a mieux conservé sa contractilité.

L'entropion s'accompagne quelquefois de blépharophimosis et souvent de trichiasis. (Voy. Blépharophimosis, Trichiasis).

Il est facile de distinguer l'entropion du trichiasis, parce que dans ce dernier les cils sont retournés en dedans, mais les bords libres conservent leur situation normale. Il en est de même pour la blépharile ciliaire dans laquelle il n'existe aucun renversement des paupières.

Le pronostic diffère selon que l'entropion est spasmodique ou organique, suivant aussi qu'il se complique ou non de trichiasis. Quand le premier est consécutif à une opération de cataracte, il peut produire le renversement du lambeau kératique. Mais, en général, quand il est récent et peu considérable , il est assez facile d'en obtenir la guérison. Quant à l'entropion organique, on ne peut le faire disparaître que par un traitement chirurgical bien entendu.

Traitement. — Il varie suivant que l'entropion est spasmodique ou organique, et qu'il s'accompagne ou non de blépharophimosis.

Lorsqu'il est spasmodique, s'il est récent et peu marqué, il suffit

d'enduire de collodiou la surface cutanée de la paupière, où bien d'appliquer des serres fines au voisinage du bord libre et de les maintenir pendant quelques jours (Nélaton); mais pour peu qu'il soit ancien, il faut agir sur le muscle orbiculaire qui est l'unique cause de la déformation, soit en le sectionnant, soit en excisant quelques-unes de ses fibres.

La section sous- cutanée, proposée par Florent Cunicr, est la plus rationnelle ; voici en quoi elle consiste : on engage sous la peau, au niveau du rebord osseux de l'orbite, un ténolome effilé que l'on fait glisser, en arrière de Torbiculaire, jusqu'au bord libre de la paupière; on dégage ensuite l'instrument en coupant le muscle d'arrière en avant. D'autres, comme Heidenreich, pensent qu'il est plus facile, pour faire cette myotomie sous-cutanée, de tendre les paupières avec uneplaque d'ivoire, que l'on introduit sous elles vers la commissure externe, et d'enfoncer le lénotome près du bord libre, sous le tiers externe de la paupière inférieure.

L'excision d'une portion de Torbiculaire, proposée par H. Key, se fait en mettant à nu, par une incision, les fibres du muscle les plus rapprochées du bord palpébral que l'on veut exciser.

Parfois la contracture du muscle orbiculaire se complique d'un relâchement considérable du tégument externe qu'il importe de faire disparaître. Pour y parvenir, le procédé de de Graefe est le meilleur (voy. fig. 56) : il consiste à pratiquer sur chaque paupière, à 3 millimètres du bord libre, une incision parallèle à ce bord, et à circonscrire, à l'aide de deux autres incisions courbes, un lambeau triangulaire qui est enlevé ; les deux bords de la plaie sont ensuite disséqués de façon à les rapprocher facilement et à les réunir par quelques points de suture.

Lorsque l'entropion est organique, on n'obtient de bons résultats qu'à la condition d'exciser une portion du cartilage tarse. Nous éliminerons donc comme insuffisants les procédés qui consistent à cautériser la peau (Hayner, Walton, Quadri, Helling), à l'inciser (Segond), ou même à en exciser une partie (Hippocrate,, Janson, Paul d'Égine^ Gerdy, Celse, Guthrie), ainsi que ceux dans lesquels on se borne à faire, dans toute l'épaisseur de la paupière, soit une incision verticale sur la ligne médiane (Ware), soit deux incisions semblables à ses deux

Fig. 56. — Procédé de de Graefe pour l'entropion.

extrémités (Cramplon, W. Àdams), ou bien seulement à inciser le cartilage tarse clans sa longueur (Aramon), en un mot tous les procédés dans lesquels on se contente d'incisions uniques, multiples, verticales, horizontales ou obliques dans l'épaisseur de la paupière, pratiquées soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors. Nous laisserons aussi de côté, comme exagéré, le procédé de Saunders qui excise en totalité le cartilage tarse. Nous décrirons seulement ceux qui ont pour but Vévidement partiel du cartilage tarse. Ceux qui méritent la préférence ont été proposés par Streatfeild, Snellen, de Grœfe et Warlomont.

Procédé de Streatfeild. — La paupière étant maintenue avec les pinces de Desmarres ou celles que nous avons fait construire, deux incisions légèrement courbes sont pratiquées horizontalement dans la peau et le muscle jusqu'au cartilage, l'une à 1 millimètre, l'autre a 3 millimètres du bord libre. Ces deux incisions se rejoignent à leurs extrémités, on les continue profondément dans l'épaisseur du cartilage, suivant un direction oblique l'une par rapport à l'autre, de manière, si l'on considère une coupe de paupière vue de profil, à former un <; à ouverture antérieure. On saisit avec des pinces le lambeau de parties molles et de cartilage ainsi obtenu et on l'excise. La plaie est abandonnée à elle-même et, en se cicatrisant, elle fait basculer la partie du tarse qui est restée contiguë au bord libre et qui finit par se redresser avec la paupière.

Procédé de Snellen. — Snellen incise la peau à 3 millimètres du bord libre, la dissèque de bas en haut dans une certaine étendue, excise une bandelette du muscle orbiculaire, et au lieu de toujours pratiquer l'excision en <î du cartilage à 1 ou 2 millimètres au-dessus du bord libre, comme le faisait Streatfeild, l'excise à h\ 5 ou 6 millimètres audessus de ce bord, suivant que l'entropion est plus ou moins prononcé de telle sorte qu'il est maître de graduer le redressement de la paupière. Il réunit ensuite, par suture au lambeau ciliaire la partie de larse située au-dessus du <î. De cette façon le sol ciliaire est fixé au squelette de la paupière et l'entropion ne peut plus se reproduire.

Procédé de de Graefe. — Après avoir fait sur la peau une incision parallèle au bord libre, de Graefe excise un triangle cutané et excise ensuite un triangle tarsien dirigé en sens inverse du triangle cutané. Puis il pratique la suture (voy. fig. 57).

Procédé de Warlomont. — Enfin Warlomont combine le procédé d'Arlt que nous avons décrit en parlant du trichiasis avec celui de Snellen : il incise la paupière à 2 ou 3 millimètres du bord libre, la dédouble dans toute la longueur de l'incision cutanée, excise l'orbiculaire, fait, s'il y a lieu, une excision en V sur le cartilage et fixe la bande ciliaire au niveau du bord supérieur du cartilage tarse.

MALADIES DES PAUPIÈRES. ll'ô

Lorsque l'entropion s'accompagne de blépharophimosis., il convient de choisir un procédé ;\ l'aide duquel on puisse en môme temps combattre les deux affections. Le meilleur est, sans contredit, celui de

Fig. 57. — Opération de de Gracie pour l'entropion avec excision triangulaire du cartilage tarse.

Pagenstecher qui combine l'opération du blépharophimosis avec le procédé de M. Gaillard.

Procédé de Pagenstecher. — On pratique une section de la commissure externe dans toute son épaisseur et dans la direction du ligament palpébral externe de telle sorte que la plaie de la conjonctive ait une étendue de U à 6 millimètres, tandis que celle de la peau présente 6 à 8 millimètres de longueur. Par une traction modérée, exercée en haut et en bas sur les bords de la plaie, on transforme la section horizontale en une section verticale et il est facile alors de réunir les bords correspondants de la muqueuse avec ceux de la peau et d'éviter ainsi la réunion des lèvres de la plaie. Des ligatures sont ensuite placées sur les paupières redressées; pour y arriver, on soulève la peau devenue plus làche^ de manière à avoir, clans un pli parallèle au bord libre, un grand nombre de fibres de Torbiculaire. On enfonce à la base de ce pli une aiguille munie d'un fil, on la fait glisser le plus près possible du tarse et on la fait sortir en dehors des orifices des glandes de Meibomius. On serre fortement le fil et on le laisse s'éliminer par la suppuration. Deux ou trois ligatures suffisent en général.

Ectropion.

L'eclropion est le renversement de la paupière en dehors (voyez fig 58); on dit qu'il est supérieur, inférieur, double ou quadruple suivant qu'il occupe la paupière supérieure, inférieure, les deux ou les quatre paupières à la fois. L'inférieur est le plus fréquent.

L'ectropion est rarement congénital. Il en a été cité à peine trois ou quatre exemples (Ammon, Riberi, Seiler).

L'ectropion accidentel varie suivant les causes qui le produisent : c'est ainsi qu'on appelle inflammatoire celui qui succède à une inflammation chronique, telle qu'une blépharite ciliaire, une conjonctivite ou une dacryocystite ; paralytique ou sénile, celui qui résulte d'une

Fig. 58. — Ectropion (De noire collection).

paralysie ou d'une parésie du muscle orbiculaire; enfin cicatriciel ou mécanique celui qui est formé par une rétraction cicatricielle consécutive à des pertes de substance résultant de plaies, de brûlures, d'abcès ou d'ulcères. Mais l'ectropion peut être aussi la conséquence de tumeurs de l'orbite ou du globe oculaire.

On Fa encore distingué en cutané, musculaire, muqueux ou conjonctival, suivant qu'il a été produit par une affection portant sur la peau, sur le muscle orbiculaire, ou sur la conjonctive. Enfin on dit que l'ectropion est général ou partiel, selon qu'il occupe toute l'étendue, ou seulement une partie du bord libre, soit l'interne (ectropion latéral interne), soit l'externe (ectropion latéral externe).

Le mécanisme de la formation de l'ectropion varie suivant que la traction exercée sur le bord libre est le résultat d'une action musculaire, du poids exagéré des parties constituantes de la paupière ou du raccourcissement de la peau. C'est ce dernier qui est la cause la plus fréquente de l'ectropion. Voici comment il se forme : par suite de la bride cicatricielle, la couche cutanée se détache des tissus sous-jacents de la paupière et n'y tient plus qu'au bord libre. En se rétractant de plus en plus, le tissu modulaire attire d'abord le bord libre, puis le cartilage tarse et lui fait subir un mouvement de bascule. Pendant ce temps les fibres musculaires, en se contractant, se rapprochent de plus en plus les unes des autres et finissent par se réunir en un faisceau, en même temps qu'une grande partie d'entre elles s'atrophient.

L'ectropion se reconnaît facilement à la déformation de la paupière. Le bord libre est plus ou moins projeté en avant, réversion de la paupière est quel'qu&lbis plus accusée , les larmes s'écoulent d'une façon continue sur les joues, ce qui tient non-seulement à la déviation des points et des canaux lacrymaux, mais encore à l'hypersécrétion due à l'influence de l'air sur l'œil qui n'est plus suffisamment garanti par la paupière.

C'est encore l'action de l'air sur le globe de l'œil qui explique pourquoi, dans le cas où l'ectropion est très-prononcé, la cornée finit par s'enflammer ainsi que la conjonctive et pourquoi cette inflammation se propage au globe oculaire lui-même. Il est donc important, pour prévenir ces accidents, de recourir de bonne heure à un traitement chirurgical bien entendu.

Traitement. — Le traitement de l'ectropion varie suivant qu'il est inflammatoire, paralytique ou cicatriciel.

Lorsqu'il est inflammatoire, il suffit, s'il est peu marqué, de combattre l'inflammation par les moyens habituels et d'appliquer un bandage compressif sur les paupières.

Lorsqu'il est paralytique, on doit chercher à réveiller la contractilité du muscle orbiculaire par les courants continus. Mais, pour peu qu'il soit ancien, ces moyens sont insuffisants et il ne faut pas hésiter à recourir à l'un des procédés dont nous allons parler.

Lorsqu'il est cicatriciel, qu'il soit partiel ou total, il faut donner la préférence aux procédés qui permettent le mieux de faire disparaître la difformité et les troubles fonctionnels qui l'accompagnent, en particulier le larmoiement. On comprend d'ailleurs que ce dernier symptôme sera plus difficile à corriger, quand l'ectropion siège à la commissure interne ou autour des points et des canaux lacrymaux, et plus spécialement encore quand les deux paupières sont détruites, comme on pourra s'en convaincre en analysant les divers procédés qui ont été proposés et qui ont pour but, soit de raccourcir la conjonctive, soit de raccourcir le bord palpébral, soit de redresser le cartilage tarse, soit d'agrandir la surface du tégument externe.

Veut-on raccourci)- la conjonctive ? Il faut avoir recours à la cautérisation, à la scarification, ou à l'excision. Cette dernière porte uniquement sur une portion de conjonctive que l'on saisit avec des pinces, et que l'on résèque avec des ciseaux ou le bistouri. Elle est préférable à la cautérisation et à la scarification.

Veut-on raccourcir le bord palpébral ? C'est ce qu'a fait Dieffenbach sous le nom impropre de tarsorhaphie (voy. fig. 61). Il excise immédiatement en dehors de l'angle externe de la paupière inférieure un lambeau cutané triangulaire à sommet inférieur, et fait ensuite à travers la paupière une incision verticale , parallèle au côté du triangle le

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plus rapproché; cette incision comprend le bord libre, les bulbes ciliaires, le cartilage. Cela fait, il dissèque la peau intermédiaire à l'incision et à la perte de substance assez pour faire- glisser la partie avivée de la paupière, au devant de cette perte de substance et il la

réunit par quelques points de suture à la partie avivée. Ce procédé donne de bons résultats.

Veut-on redresser le cartilage tarse ?

On peut y arriver à l'aide de plusieurs procédés. Nous supposons toujours qu'il s'agit de la paupière inférieure.

Dieffenbach fait à travers la paupière renversée, immédiatement audessous du cartilage tarse, une incision qui comprend toute l'épaiseur de la paupière, y compris la conjonctive, décolle le cartilage dans une certaine étendue, et le redresse assez pour le remettre à sa place. Il saisit ensuite le bord supérieur de la plaie conjonctivale qu'il réunit, par quelques points de suture entortillée, au bord inférieur de la plaie cutanée.

William Adams enlève au milieu de la paupière un lambeau triangulaire dont la base correspond au bord libre et dont le sommet est tourné vers la joue. Ce lambeau doit comprendre toute l'épaisseur du tégument, du cartilage et de la muqueuse. Il faut proportionner l'étendue de la base à celle de la déformation. Les deux bords de la plaie sont réunis par la suture entortillée.

De Graefe ajoute à cette opération une incision concentrique au niveau du bord inférieur de l'orbite. Il prend également soin d'attirer les fils vers le fron où il les fixe avec du diachvlon.

Fig. 59. — Procédé de Dieflenbach à petit lambeau triangulaire de l'angle externe.

Procédé de Desmarres.

Fig. 61. — Même procédé (réunion).

Desmarres, au lieu de pratiquer la perte de substance, comme W. Adams, au milieu de la paupière, la fait près de l'angle externe (voy. fig. 60 et 61).

Veut-on agrandir la surface du tégument externe? On débride et l'on dissèque le tissu cicatriciel et ce tégument.

Cclse pratiquait parallèlement au bord libre une incision courbe à

concavité inférieure, disséquait au-dessus et au-dessous et maintenait écartées les lèvres de la plaie par un pansement à plat.

Chelius, après avoir incisé près du bord libre et relevé la paupière à la manière de Celse, pratiquait plusieurs incisions verticales dans l'épaisseur de l'orbieulaire.

Enfin Huguier faisait trois incisions en demi-lune, et toutes trois parallèles au rebord orbitaire.

Ces procédés sont tout au plus suffisants pour certains cas où l'ectropion est peu marqué. Quand il est Irès-étendu, la blépharoplastie seule permet d'agrandir assez la surface du tégument externe.

Blépharoplastie.

Les considérations générales que nous avons présentées au sujet de Yautoplastie (t. 111, p. 693), nous permettront d'être bref en ce qui concerne la blépharoplastie.

Cette opération a pour but, comme son nom l'indique, de reconstituer, au moyen de lambeaux cutanés empruntés auxpartiesvoisines, des paupières absentes, au moment de la naissance, ou plus ou moins détruites (voy. Absence, affections traumatiques des paupières, ectropion).

Elle fut appliquée pour la première fois à la restauration de la paupière inférieure, en 1818, par de de Graefe et Dzondi qui taillèrent un lambeau sur la joue. Fricke, en 1829, reconstitua par le môme procédé la paupière supérieure.

Jobert et Blandin, en 1835, furent les premiers qui pratiquèrent la blépharoplastie en France; depuis cette époque, cette opération a reçu de nombreux perfectionnements pour la plupart apportés par des chirurgiens français. Pour ne parler ici que des plus importants, nous citerons la Blépharorhaphie exécutée, en 18^2, par Mirault (d'Angers) et le procédé par pivotement imaginé, en 1856, par Denonvilliers.

Il est indiqué de recourir à la blépharoplastie quand il faut remédier à un ectropion cicatriciel d'nne assez grande étendue ou combler une perte de substance, récente ou ancienne, qui laisse à découvert le globe de l'œil, comme celles qui succèdent aux blessures de guerre, aux brûlures, aux inflammations phlegmoneuses ou autres, au lupus, à la gangrène, à la pustule maligne, aux ulcérations syphilitiques, et aux opérations pratiquées par le chirurgien pour faire disparaître une affection grave, un épithélioma, par exemple.

Les divers procédés de blépharoplastie peuvent être divisés en deux groupes, suivant qu'ils appartiennent à la méthode française ou à la méthode indienne. Pour plus de clarté, nous supposerons toujours, dans la description de ces procédés, qu'il s'agit de la paupière inférieure.

bien que la plupart d'entre eux soient également applicables à la paupière supérieure.

A. — Méthode française. — Cette méthode a pour but, comme on sait, de disséquer, dans une certaine étendue, les téguments voisins de la paupière détruite pour les rendre mobiles, pour leur faire prendre la place de la perte de substance et pour replacer le bord libre dans sa position normale.

Elle comprend un grand nombre de procédés; voici les plus importants.

Procédé de Wharton Jones. — Deux incisions partent des deux commissures et se réunissent en V à un centimètre au-dessous du bord libre (voy. fig. 62). La peau est ensuite disséquée pour faire remonter le lambeau triangulaire. On rapproche les bords de la plaie au-dessous

Fig. 62. — Procédé de Wharton Jones. Fie. 63. — Même procédé (réunion).

du lambeau de façon que l'ensemble de l'opération prend la forme d'un Y (voy. fig". 63). On réunit par quelques points de suture la branche verticale et les deux branches obliques de cet Y. Ce procédé peut être appliqué aussi bien pour la paupière supérieure que pour l'inférieure.

Procédé cl ' Ammon. — Une incision transversale est faite à un centimètre au-dessous du bord libre, et deux incisions verticales vont des extrémités de la première jusqu'à la commissure de l'œil. Ces incisions circonscrivent ainsi un lambeau Quadrilatère. On dissèque ensuite les tégumenis assez pour permettre au bord libre de remonter et on pratique la suture.

Procédé de Dieffenbach. — Ce chirurgien fait à un centimètre audessous du bord ciliaire (fig. QU) une incision qui lui est parallèle et excise un lambeau triangulaire BAC à sommet inférieur et ayant pour base la longueur même de cette incision. Cela fait, de chaque

côté de la base de ce triangle, il fait partir une incision oblique en bas et en dehors E et D, dissèque les deux lambeaux compris entre cette incision et le côté correspondant de la perte de substance trian-

Fig. 64. — Procédé de Dieffeabach. Fig. 65. — Même procédé (réunion).

gulaire, afin de réunir plus facilement l'un à l'autre les bords de cette dernière (voy. fig. 65).

Procédé d'Alph. Guérin. — Ce chirurgien pratique au-dessous de l'ectropion (voy. fig. 66) une incision en j± B A B dont le sommet est dirigé du côté du bord palpébral.. Il fait ensuite deux autres incisions obliques en haut et en dehors BD, BC qui commencent aux

Fig. 66. — Procédé d'Alph. Guérin.

Fig. 67. — Même procédé (réunion)

extrémités de ses branches et s'arrêtent latéralement à une hauteur égale à celle de son sommet. Il dissèque les téguments compris entre chacune des incisions obliques et la branche correspondante du a., rend ces téguments mobiles à la manière de deux lambeaux latéraux qu'il rapproche au-dessus de son sommet (voy. fig. 67), de telle sorte que les deux bords qui correspondent au \ sont suturés

180 AFFECTIONS DE L/APi'AllElL DE LA VISION.

au-dessus de lui sur la ligne médiane A' B' ; la nouvelle paupière se trouve ainsi remontée de toute la hauteur du ,\.

Procédé de Nélaton. — Une première incision curviligne est faite parallèlement au bord libre, à la manière de Celse, une seconde faite au-dessous, suivant la même direction, rejoint la première au niveau de l'angle externe de l'œil. Nélaton circonscrit ainsi un lambeau curviligne à concavité supérieure qu'il rend mobile par dissection. 11 fait ensuite, du côté externe du lambeau, une perte de substance correspondant exactement par ses dimensions à la hauteur dont on veut élever la paupière inférieure. Puis il fixe par des points de suture l'extrémité libre du lambeau à la lèvre la plus éloignée de la perte de substance; il suture aussi les bords du lambeau, en commençant par les plus rapprochées de l'extrémité.

Par ce procédé, Nélaton a surtout cherché à produire l'ascension de la paupière et à exercer en même temps une action constante dans ce sens.

Procédé de Pichet. — Ce chirurgien pratique, à 2 millimètres au-dessous du bord palpébral et parallèlement à ce bord, une incision curviligne se terminant aux deux angles de l'œil. Il fait ensuite une seconde incision parallèle à la première, à un centimètre au-dessous, dissèque le lambeau ainsi obtenu, le divise verticalement sur sa partie médiane et en remonte les deux moitiés. Or, comme ces deux portions, en remontant, deviennent un peu longues, il retranche le surplus, les réunit

entre elles et à la paupière inférieure. D'autres fois M. Richet supprime l'incision médiane et suture directement en haut cette sorte de pont (autoplastie en pont), mais après avoir pris soin de retrancher, à la partie inférieure, un petit lambeau triangulaire et de rapprocher les deux côtés du triangle sur la ligne médiane. Procédé de de Graefe. — Supposons pour les cas graves d'ectropion . que l'ectropion est étendu. Une incision

horizontale est pratiquée du côté de la muqueuse, derrière les points d'implantation des cils, depuis le point lacrymal inférieur jusqu'à la commissure externe (voy. fig. 6S); des extrémités de cette incision descendent sur la joue deux incisions verticales et parallèles de 2 centimètres de longueur, formant ainsi un lambeau quadrilatère que l'on dissèque dans toute son étendue. Un saisit avec des pinces le bord supérieur de ce lambeau et on l'attire fortement en haut vers le front. On le maintient dans cette position pendant qu'on réunit par des points de suture les bords des incisions verticales, en commençant les sutures par en bas. Les extrémités du

Fig. 68. — Procédé de de Graefe

MALADIES DES tAUPLÙRES. INI

lambeau, dépassant alors plus ou moins les angles palpébraux, sont raccourcies à l'aide de deux incisions faites des deux eûtes suivant un angle plus ou moins obtus qui est fixé dans le point occupé précédemment par l'angle interne du lambeau.

B. Méthode indienne. — La blépharoplastic par la méthode indienne consiste à restaurer la paupière à l'aide d'un lambeau emprunté dans les régions voisines. Quel que soit le procédé auquel on a recours, s'il s'agit d'un ectropion, l'opérateur doit toujours commencer par remettre en place le bord libre de la paupière, et il y parvient facilement en faisant au-dessous du bord palpébral renversé une incision parallèle à ce bord, qui passe à travers les téguments et sert à disséquer la face externe du cartilage tarse jusqu'auprès de la conjonctive. Il peut ainsi remettre en place le bord libre, le cartilage tarse et la muqueuse qui les double en laissant au-dessous une perte de substance plus ou moins importante qn'il s'agit de combler par un lambeau interposé.

Un grand' nombre de procédés ont été proposés par les chirurgiens du commencement de ce siècle, particulièrement par Fricke, Blandin, Jobert, Jungken, A. Bérard, Velpeau, Dieffenbach, Sédillot, etc., pour appliquer la méthode indienne à la blépharoplastie. Ils ne diffèrent les uns des autres que par le lieu où est pris le lambeau, ou par ce que ce lambeau est simple ou double.' Voici les plus importants.

Procédé, de Fricke. — Si la cicatrice est étroite, ce chirurgien l'incise parallèlement au bord palpébral , dissèque la peau jusqu'au bord libre et replace la paupière dans sa position normale en exerçant une traction continue dans la direction de la fente palpébrale. Si la cicatrice est plus grande, il l'entoure par deux incisions elliptiques et l'excise (voy. fig. 69). Pour combler la perte de substance qui résulte de la mobilisation de la paupière, il emprunte un lambeau sur la tempe, pour la paupière supérieure, sur la joue pour la paupière inférieure, en lui donnant la forme de la perte de substance qu'il doit combler. Ce lambeau une fois mis en place, on réunit les bords de la plaie de la tempe ou de la joue.

Procédé de Dieffenbach, — Ce chirurgien dissèque en forme de

Fig. 69. — Procédé de Fricke.

triangle (voy. fig. 70) dont la base est tournée en haut la perte de substance qu'il s'agit de combler BAC. Il taille ensuite un lambeau à l'aide de deux incisions dont l'une AE est le prolongement de l'incision horizontale qui forme la base du triangle et dont l'autre EF, partant de l'extrémité externe de cette dernière, descend parallèlement au bord

Fig. 70. — Procédé Je Dieffenbach. Fig. 71. — Même procédé (réunion )

externe de ce triangle. Il dissèque ce lambeau, recouvre avec lui la perte de substance, en laissant à sa place une plaie qui se cicatrise par granulation (voy. fig. 71). Mais cette cicatrisation, en s'opérant, exerce sur les parties voisines et en particulier sur la nouvelle paupière une traction qui peut être nuisible. C'est pour éviter cet inconvénient que Burow a imaginé le procédé suivant.

Procédé de Buroiv. — Gomme dans le procédé de Dieffenbach, il fait une perte de substance triangulaire ABC à sommet inférieur (fig. 72), prolonge l'incision horizontale en ligne droite vers la tempe et la donne pour base à un autre triangle DEA dont le sommet est dirigé en haut, la longueur de cette incision doit être égale à celle qui forme la base du premier triangle.

Le lambeau temporal DEA étant excisé, à partir du point A on dissèque la peau dans une étendue assez grande pour pouvoir facilement mobiliser le lambeau cutané DAG et on l'attire vers l'œil de telle sorte que son angle A vienne se placer en B, à la commissure interne, et que son bord DA forme le bord libre de la paupière. On réunit par la suture les bords CA et CB. On dissèque ensuite la peau, le long de l'incision ED de façon à pouvoir rapprocher les bords ED et EA et on les réunit aussi par la suture (voy. fig. 73).

On opère d'une façon inverse pour la restauration de la paupière supérieure.

Ces procédés peuvent donner de bons résultats. Toutefois, il résulte; du déplacement des lambeaux une sorte de tiraillement qui souvent s'oppose à leur réunion. Les chirurgiens ont cherehé à remédier à cet

Fig. 72.

Procédé de Burow.

Fig. 73. — Même procédé (réunion)

inconvénient. Il suffît de fixer de chaque côté de la plaie des bandelettes ou des fils recouverts de collodion et de s'en servir pour faire à la surface de la peau une suture sèche collodionnée.

Procédés de Denonvilliers ou méthode par pivotement. — Denonvilliers dans le but, d'une part, d'éviter autant que possible les inconvénients qui résultent de la torsion du pédicule dans la méthode indienne, et de profiter, d'autre part, des avantages de la méthode française, employait une méthode mixte, dans laquelle le lambeau emprunté au voisinage de la perte de substance à combler, était taillé de façon que la torsion fût remplacée par une inclinaison, par une sorte de pivotement. Par cette méthode on assure bien mieux la vitalité du lambeau, et on laisse moins de difformité.

1° Procédé ordinaire. — Bien que les deux premiers temps soient les mêmes que dans les autres méthodes, nous dirons que dans le premier, non content de couper les brides et de disséquer le bord libre de la paupière pour le bien relever, M. Denonvilliers décolle également le bord supérieur de la perte de substance de façon à pouvoir soutenir son lambeau et que, dans le second temps, il pratique la blépharorhaphie.

Dans un troisième temps, il choisit le lieu où il prend le lambeau et le dessine à l'avance. Les joues, le front et les tempes étant plus vascu-

laires sont par lui choisis de préférence parce qu'ils jouissent d'une plus grand vitalité. 11 ne refuse pas le tissu cicatriciel pour faire son lambeau dès l'instant où il est ancien et où il ne comprend pas toute l'épaisseur des parties molles.

Pour la paupière inférieure, ce lambeau est le plus souvent emprunté

à la région malaire (fig. 74); pour la paupière supérieure , il peut être fronto- nasal ou fronto-temporal. ■

La direction qu'il donne à ce lambeau est oblique, mais il conseille de ne jamais dépasser la verticale, c'est-à-dire que le point où il est taillé ne doit jamais faire plus d'un angle droit 'avec la perte de substance à combler.

Ces lambeaux diffèrent des lambeaux ordinaires en ce qu'ils n'ont pas, à proprement parler, de pédicule; la partie qui reste adhérente devant être la plus large. Le bord le plus voisin de la plaie à combler est naturellement moins étendu que le plus éloigné qui présente une plus longue courbure.

Une fois qu'il a disséqué son lambeau, suivant les règles que nous venons de décrire, il l'attire de façon que sa face saignante recouvre la perte de substance.

Dans un quatrième temps,, il suture les bords du lambeau à ceux de la perte de substance au moyen de fil d'Ecosse très-fin. 11 conseille de ne pas trop multiplier les points de suture. Le premier est placé au sommet du lambeau, on place ensuite les points destinés à fixer le bord le plus éloigné de la paupière, et ensuite ceux qui doivent réunir le bord le plus rapproché. Il recommande en outre de porter l'aiguille, a chaque point de suture, plus en dedans sur les lèvres de la plaie que sur le lambeau. Les fils peuvent' être enlevés en moyenne du troisième au quatrième jour.

2° Procédé par échange. — Celui-ci est surtout applicable pour les ectropions très-accusés qui siègent au voisinage de l'angle externe. On trace deux lambeaux triangulaires à direction croisée. L'un de ces triangles est circonscrit par deux incisions dont l'une, supérieure, est située obliquement sur la paupière supérieure et sur le rebord orbitaire supérieur, et dont l'autre, inférieure, commençant à l'extrémité externe

Procédé ordinaire de Denonvillers.

FlG.