VI. — De quelques troubles fonctionnels des paupières

Nous dirons quelques mots du blépharospasme, de la paralysie du muscle orbiculaire, et du ptosis.

Blépharospasme . — On désigne sous ce nom une contraction spasmodique du muscle orbiculaire. Quelques auteurs réservent cette dénomination au spasme tonique de ce muscle et distinguent le clignotement, le tremblement et le tressaillement, suivant le degré de la contraction.

Quoi qu'il en soit, ces états convulsifs peuvent être spontanés, comme on l'observe chez les choréiques et chez les femmes hystériques. Le plus souvent ils succèdent à des conjonctivites, à des kératites, au trichiasis ou à la présence d'un corps étranger entre la paupière et le globe de Fœil.

Le traitement de cette affection consiste a combattre la cause qui lui a donné naissance. On a vanté le bromure de potassium à l'intérieur et les injections sous-cutanées de morphine dans la région temporale. Quelquefois on arrête le blépharospasme par une simple compression exercée sur le point d'émergence du nerf sus-orbitaire. Enfin, dans un cas, où il était d'origine traumatique, de Graefe a fait avec succès la section de ce nerf.

Paralysie du muscle orbiculaire, — Elle se rattache habituellement à une lésion du tronc ou de l'une des branches du nerf facial qui se distribuent à ce muscle.

Elle se reconnaît facilement aux caractères suivants : le malade peut bien encore relever la paupière supérieure, parce que le muscle releveur ne prend pas part à la paralysie, mais il ne peut ni la baisser, ni

la presser contre le globe de l'œil, ni cligner les yeux. Cette paralysie entraîne souvent a sa suite du larmoiement, des conjonctivites et des kératites.

Le traitement est le même que celui des autres paralysies. Quand elle est essentielle, on retire de bons effets de l'emploi des courants continus ; mais il faut se servir de courants très-faibles afin de ne pas déterminer des excitations nuisibles dans l'œil lui-même.

Ptosis. — Blépharoptose. — Ces noms servent à désigner l'abaissement de la paupière supérieure. On distingue plusieurs variétés de ptosis, suivant leur origine, d'où les noms de congénital, par hypertrophie et relâchement des téguments, de paralytique ou de traumatique qui leur ont été donnés.

Le ptosis congénital est dû à une action insuffisante du muscle releveur ou à une action exagérée de son antagoniste, le muscle orbiculaire.

Le ptosis par hypertrophie et relâchement des téguments succède généralement à des inflammations chroniques de la paupière. Sichel a décrit, sous le nom de ptosis lipomateux, une variété particulière qui est due à un dépôt de tissu cellulo-graisseux dans l'épaisseur des paupières.

Dans ces dernières formes, le muscle releveur n'a pas perdu sa contractilité, mais il est devenu trop faible pour soulever les téguments hypertrophiés ou allongés.

Le ptosis paralytique succède à la paralysie du releveur de la paupière. Il se produit sous l'influence du froid, de la syphilis, du rhumatisme, d'une fièvre grave ou d'une lésion cérébrale ; dans ces divers cas, il s'accompagne souvent de la paralysie des autres branches du nerf moteur oculaire commun.

Le ptosis est dit traumatique quand il succède à des blessures des paupières, dans lesquelles le muscle releveur et le rameau nerveux qui l'anime ont été divisés. Dès-lors, il devient impossible de découvrir l'œil. Dans certains cas, les fibres musculaires et nerveuses qui avaient été divisées s'étant réunies, on a vu les malades retrouver la faculté de relever la paupière (Mackenzie), mais ce sont là des cas exceptionnels, et le plus souvent on est obligé de recourir à une opération chirurgicale.

Le traitement varie suivant les diverses variétés de ptosis.

Quand il est congénital ou qu'il est dû à une hypertrophie ou à un relâchement des téguments, il n'y a pas lieu d'employer les moyens médicaux et l'on peut avoir recours à l'opération de de Graefe, qui consiste à faire sur la paupière, à 5 ou 6 millimètres du bord libre, une incision transversale s'étendant d'une commissure à l'autre, et permettant de mettre à nu les fibres de l'orbiculaire. Celles-ci sont

saisies avec une pince et excisées sur une étendue de 8 à 10 millimètres; on pratique ensuite la réunion, en ayant soin de comprendre dans la suture la peau et les fibres musculaires.

Dans les cas de ptosis paralytique, on doit d'abord avoir reconrs aux moyens habituellement employés dans le traitement des paralysies. Si ces moyens échouent, on peut se servir de la pince à ptosis, imaginée par Sichel. Celte pince est faite d'un morceau de fil d'archal trempé, plié en deux et formant à l'une de ses extrémités un ou deux tours de spirale qui agissent à la façon d'un ressort. On introduit un pli de la paupière entre ses branches. Enfin dans les cas rebelles à ce moyen, on pratique l'opération de de Graefe.

Lorsque le ptosis est d'origine traumatique, il faut avoir recours à un traitement chirurgical. Dans le but de remplacer l'action du releveur par celle du frontal , Hant (de Manchester) excise un lambeau cutané de la paupière supérieure au moyen de deux incisions transversales et parallèles, situées l'une au-dessous du sourcil et s'étendant jusqu'au delà des commissures, l'autre tout près du bord libre. Les deux lèvres de la plaie sont réunies. On rapproche ainsi de la portion adhérente à la région sourcilière sur laquelle agit le muscle frontal, le bord libre de la paupière.

Mais il importe de savoir que cette opération, lors même qu'elle est faite régulièrement, donne rarement les résultats que l'on voudrait atteindre. En outre, elle entraîne un vice de conformation fort disgracieux en ce qu'elle laisse la paupière supérieure en apparence moins longue que celle du côté opposé, ce qui peut aussi présenter quelque inconvénient pour l'exercice de la vision.

ARTICLE VI

Les affections chirurgicales delà glande lacrymale et des conduits lacrymaux comprennent les lésions traumatiques, les inflammations, les fistules, les corps étrangers, les tumeurs et les troubles fonctionnels.

Lésions traumatique s.

La glande lacrymale peut être intéressée dans les plaies pénétrantes de l'orbite. Lorsque les canaux excréteurs sont atteints en même temps que la glande, il faut tâcher d'obtenir une réunion aussi exacte que possible pour prévenir la formation d'une fistule lacrymale ou

d'une tumeur due à la rétention des larmes, complications que nous décrirons plus loin sous le nom de fistules de la glande ou des canaux excréteurs et de dacryops.

Inflammation de la glande ou dacryadénite.

On admet deux variétés de dacryadéniles, suivant que l'inflammation occupe la portion palpébrale ou la portion orbitaire de la glande. Dacryadénite palpébrale. — L'inflammation de la portion palpébrale se rattache surtout au lymphatisme, à la scrofule. Dans quelques cas elle a été considérée comme étant d'origine syphilitique. Rarement elle succède au traumatisme. On l'observe surtout chez les enfants.

Cette inflammation atteint une ou plusieurs glandules.

Les symptômes qui la caractérisent sont, au début, une douleur vive, lancinante, à l'angle externe de l'œil. Cette douleur s'exagère par la pression exercée à ce niveau et par les mouvements de la paupière supérieure. Celle-ci est rouge, gonflée; l'œdème se propage à la conjonctive et donne lieu à un chémosis assez prononcé pour faire une saillie apparente. Si l'inflammation des glandules va jusqu'à la suppuration, ce qui arrive du troisième au quatrième jour, on les voit saillir à la surface conjonctivale et la plus légère pression sur la paupière suffit pour provoquer un écoulement de pus. A partir de ce moment les douleurs cessent et l'œdème disparaît.

La marche est généralement aiguë. La durée est de cinq à sixjours.

On pourrait confondre la dacryadénite palpébrale avec une conjonctivite catarrhale ou même purulente; mais, dans la première, l'examen de la conjonctive montre aisément qu'elle ne prend aucune part à l'inflammation, outre qu'elle ne cause pas de douleur ni de tuméfaction à la partie externe de la paupière supérieure.

Le traitement consiste dans l'emploi de fomentations et de cataplasmes émollients. Dans les cas où le gonflement est considérable, il ne faut pas hésiter à pratiquer des émissions sanguines locales et même de larges incisions sur la conjonctive boursouflée.

Dacryadénite orbitaire. — Elle succède en général à une conjonctivite chronique ou à une ophthalmie scrofuleuse. Rarement elle est d'origine syphilitique. Elle peut aussi survenir à la suite de l'occlusion de l'œil nécessitée par une opération.

Tantôt l'affection n'atteint qu'un seul côté, tantôt elle atteint les deux côtés à la fois. La paupière supérieure est rouge, tuméfiée, surtout vers son angle externe. Au toucher, on sent une tumeur dure, peu mobile, circonscrite, presque indolente, formée par la partie antérieure de la glande hypertrophiée.

Le globe oculaire est dévié de sa position normale; il est porté en

190 AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE LA VISION.

bas et en dedans; il en résulte une certaine gêne dans ses mouvements. Les malades, en outre, se plaignent d'une sensation de plénitude dans l'orbite. La sécrétion des larmes est augmentée; en s'écoulant, elles déterminent une sensation de brûlure.

Cette affection présente une marche très-lente et se termine par induration ou par suppuration.

Le traitement consistée combattre la diathèse à laquelle se rattache la dacryadénite, à prévenir la formation des abcès et, s'il y a lieu, à les ouvrir, en ayant soin d'éviter la formation de fistules.

Fistules de la glande lacrymale et des conduits. — Dacryops fistuleux.

Les fistules de la glande sont rares. Cependant leur existence a été mentionnée par Béer, Rognetta, Bowman, de Graefe, Arlt, Rosas, Schmidt, Jarjavay. Elles siègent à la partie externe de la paupière supérieure. Elles succèdent soit à un traumatisme, soit à un abcès de voisinage, soit aune ulcération de la paupière supérieure, soit à une opération pratiquée sur la glande elle-même.

Ces fistules sont simples ou compliquées de tumeurs dues à la rétention des larmes. Simples, elles donnent lieu à l'écoulement d'un liquide transparent, tout à fait semblable aux larmes. Mais souvent, en s'oblitérant, elles déterminent des poussées inflammatoires et des abcès qui, en s'ouvrant à l'extérieur, rétablissent chaque fois le trajet fistuleux. Celui-ci communique avec les canaux excréteurs de la glande lacrymale. Ces fistules se reconnaissent à l'existence d'un petit pertuis s'ouvrant, sur la face cutanée, plus rarement sur la face conjonctivale de la paupière supérieure, vers son tiers externe.

Lorsqu'elles sont compliquées d'une tumeur, on leur donne le nom de dacryops fistuleux, celui de dacryops étant réservé pour désigner les kystes de la glande. Cette tumeur apparaît, comme ces derniers, à la partie externe de la paupière supérieure. Elle atteint quelquefois le volume d'une amande. Elle est molle, réductible, disparait sous une pression continue, augmente de volume toutes les fois que la sécrétion des larmes devient plus abondante. Elle provoque une sensation de sécheresse du côté de la conjonctive, quelquefois même une gêne dans les mouvements de la paupière et de légères douleurs.

Cette affection n'offre pas de gravité. Cependant il est à remarquer qu'il est très-difficile d'en obtenir la guérison.

Les moyens de traitement qui ont été proposés sont les injections iodées dans le trajet fistuleux, à l'aide de la seringue d'Anel, les cautérisations au nitrate d'argent, avec le cautère actuel ou la galvanocaustique (Béer). Quand ces moyens échouent, on peut, comme de Graefe l'a fait avec succès, recourir à l'ablation de la glande ou même

transformer la fistule externe on fistule interne par un procédé analogue à celui qu'on emploie pour les fistules du conduit de Sténon. C'est ainsi que Rognctta, Rowman et Jarjavay ont obtenu de bons ésultats.

Corps étrangers.

Les corps étrangers de la glande lacrymale sont trop rares pour nous arrêter. Disons seulement qu'on y a rencontré plusieurs fois des fragments de projectiles de guerre. Larrey père en cite un cas remarquable : une moitié de balle était venue se loger dans la glande lacrymale. La glande fut extraite avec le corps étranger, et le malade guérit sans que l'œil cessât d'être lubréfié.

On y trouve aussi parfois de petits calculs, composés de phosphates et de carbonates calcaires, auxquels on a donné le nom de dacryolithes.

Tumeurs.

Celles qui méritent d'être mentionnées sont, parmi les tumeurs liquides, les kystes, et parmi les tumeurs solides, les adénomes, les fibroplaxomes, les chondromes et les cancers.

1° Kystes. — Les kystes de la glande lacrymale siègent dans la portion orhitaire ou dans la portion palpébrale.

Les kystes de la portion orhitaire sont très-rares. Leur existence a été mise en doute par Desmarres père et par les auteurs du Compendium de chirurgie. Ils ont surtout été étudiés par Schmidtqui leur a donné le nom de glandula lacrymalis hydatoidea. Cet auteur suppose qu'ils succèdent à la rupture de l'un des acini de la glande et à l'accumulation des larmes dans le tissu cellulaire interposé aux lobules.

Warton Jones et Fehre prétendent avoir vu de véritables kystes hydatiques dans l'épaisseur de la glande lacrymale. Ces tumeurs sont trop rares pour que nous y insistions.

Les kystes de l'a portion palpébrale sont très-fréquents et méritent une description plus complète. On les désigne sous le nom de dacryops, et on les divise en dacryops simples et en dacryops fistuleux suivant que leur cavité communique ou non avec l'extérieur par un trajet fistuleux. Nous avons étudié les derniers en parlant des fistules, nous ne nous occuperons donc ici que du dacryops simple.

Ces sortes de tumeurs succèdent à un traumatisme de la paupière, tel qu'une brûlure ou une opération chirurgicale.

Jusqu'à ces dernières années, les auteurs n'ont pas été d'accord sur leur mode de formation. Les uns, avec Schmidt et Béer, croient simplement à l'accumulation et à l'enkystement des larmes dans le tissu

cellulaire des paupières; d'autres pensent que les larmes ne pouvant plus s'écouler au dehors par suite de l'oblitération cicatricielle d'un conduit de la glande, s'accumulent dans ce conduit ou dans le culde-sac glandulaire et y donnent lieu à une dilatation kystique. Cette manière de voir a été confirmée par Dubrueil et Legros qui ont trouvé la face interne du kyste tapissée par un épithélium cylindrique, semblable à celui des canaux excréteurs.

Le liquide contenu dans ces tumeurs est transparent, incolore, trèsanalogue aux larmes ; l'analyse chimique a démontré qu'il en différait par la présence d'une plus grande quantité d'albumine. Leur siège le plus habituel est l'angle externe de la paupière supérieure. Leur volume varie entre celui d'un pois et celui d'une petite noix. La tumeur qu'ils forment est mobile, transparente, lluctuante, indolente, sans changement de coloration à la peau.

Le traitement consiste à évacuer le liquide qu'ils contiennent et à empêcher qu'il se reproduise.

Dans ce but, les uns 'ont recours à la ponction suivie d'une injection iodée, ou à un séton passé à travers toute la paupière; d'autres à l'ablation delà tumeur pratiquée du côté de la conjonctive, ou à l'excision de celte portion conjonctivale combinée avec la cautérisation.

2° Adénomes. — Cuondromes. — Fibroplaxomes. — Cancers.

Les adénomes se distinguent en adénomes proprement dits et en fibroadénomes, suivant que l'hypertrophie porte plus spécialement sur le tissu glandulaire ou sur le stroma fibreux. Cette hypertrophie est habituellement partielle et porte sur un seul lobule de la glande, comme l'ont observé Lebert et Gluge. Ce dernier a même constaté que les canaux de ce lobule hypertrophié étaient élargis et dilatés sous forme d'ampoules.

Ces tumeurs sont congénitales ou acquises. Elles siègent, en général, dans la portion orbitaire, rarement dans la portion palpébrale.

Les chondromes occupent la portion orbitaire. On en connaît à peine quelques cas.

Les tumeurs fibro-plaitiques sont assez fréquentes. En même temps qu'elles, on trouve généralement dans l'orbite ou dans les membranes du cerveau d'autres tumeurs analogues. Ces tumeurs offrent ceci de particulier qu'elles sont parfois vertes, d'où le nom de chloroma, qui leur a été donné. Lebert attribue cette couleur à la présence d'un principe particulier.

Les tumeurs cancéreuses se développent primitivement dans la glande ou ne l'atteignent que par propagation. Les unes, très-rares, sont squirrheuses, les autres sont encéphaloïdes.

Toutes ces tumeurs offrent, dans leurs symptômes, tellement d'analogie avec les tumeurs de l'orbite, dont le siège est d'ailleurs assez

rapproché, que nous nous contentons de les mentionner ici, nous réservant d'en faire le diagnostic en parlant de ces dernières.

Quelle que soit la nature des tumeurs solides de la glande, il importe de les enlever aussi largement que possible et de comprendre dans cette ablation la glande elle-même. Pour mettre la glande à découvert, on peut, comme Velpeau ou comme Textor, inciser horizontalement la paupière, parallèlement à ses plis, au voisinage des plus profonds, sur la partie saillante de la tumeur. Après l'opération, les pansements sont faciles, la cicatrice disparaît au fond du sillon orbilopalpébral supérieur. Aussi préférons-nous ce procédé à celui de 1 1 e 1 pin qui pratique l'incision un peu trop haut, au milieu du sourcil préalablement rasé. L'opération d'ailleurs, bien que délicate, n'offre aucune difficulté spéciale. Il importe seulement de savoir qu'elle peut être suivie de ptosis de la paupière (voy. Ptosis). Malgré l'ablation de la glande, l'œil continue à être lubréfîé, mais le besoin de pleurer s'accompagne de vives douleurs dans l'orbite.

De quelques troubles fonctionnels de la glande lacrymale.

Xérophthalmie. — Épiphora. — Larmoiement. — Larmes acides, alcalines, sanguinolentes.

La sécrétion des larmes est tantôt diminuée, tantôt augmentée, tantôt altérée dans sa qualité.

La diminution de la sécrétion des larmes {xérophthalmie lacrymale, xeroma lacrymal), lorsqu'elle est peu marquée, ne peut être considérée comme une maladie ; aussi réserve- l-on le nom de xérophthalmie à un état de sécheresse plus ou moins complète de l'œil. Cet état est fort rare. En effet, l'ablation de la glande lacrymale elle-même ne le produit pas. La conjonctive et les autres glandes suffisent à lubréfier la surface du globe. On sait que la section de la cinquième paire diminue la sécrétion de la glande lacrymale et augmente, au contraire, celles des glandes de Meibomius (Cl. Bernard). Il n'y a donc que certaines altérations chroniques de la conjonctive assez fortes pour oblitérer tous les orifices de la glande lacrymale et des autres glandes, qui soient capables de produire la xérophthalmie.

L'augmentation de la sécrétion des larmes est fréquente. Elle est caractérisée par un écoulement continuel des larmes qui finit par déterminer un érythème sur la joue. On lui donne le nom â'épiphora, par opposition au larmoiement qui tient à une difficulté d'excrétion par les voies lacrymales.

L'épiphora s'observe souvent à la suite d'une vive émotion morale ;

dans ce cas il est, pour ainsi dire, physiologique. D'autres fois il dépend d'une irritation de l'œil, des paupières ou de quelques branches de la cinquième paire. Par exemple, l'irritation de la conjonctive entretenue par un corps étranger, les conjonctivites phlycténulaires, les kératites, les iritis s'accompagnent d'un épiphora abondant et souvent périodique.

En résumé, l'épiphora n'étant qu'un phénomène secondaire se rattachant à l'une des maladies que nous venons d'énumérer, le traitement consiste surtout à combattre ces dernières.

Le larmoiement , que quelques auteurs distinguent de l'épiphora et décrivent dans le chapitre consacré aux maladies des points et des conduits lacrymaux, dépend, en effet, le plus souvent de l'une de ces maladies. Lorsqu'il est abondant et qu'il dure un certain temps, il détermine une forme spéciale de conjonctivite (voy. Conjonctivite lacrymale) et s'accompagne de troubles de la vision.

Le traitement, comme pour l'épiphora, consiste à combattre l'aflèction dont il dépend.

Chez les phthisiques, les rhumatisants, les malades atteints de fièvres graves, les larmes sont parfois acides; ce qui, suivant M. Galezowski, explique l'injection des conjonctives chez ces malades.

Le même auteur prétend que souvent les larmes sont alcalines, et qu'il en résulte de fréquentes irritations des paupières et de la cornée elle-même. On peut reconnaître l'alcalinité des larmes en introduisant entre les paupières un papier de tournesol.

Dans l'intoxication saturnine, les larmes contiennent quelquefois de faibles quantités de sels plombiques; la présence de ces sels se reconnaît au moyen d'un papier imprégné d'une solution de tannin.

Enfin, dans quelques cas, on a observé des larmes sanguinolentes, chez des femmes mal réglées et sujettes aux hémorrhagies supplémentaires ou chez des sujets très-anémiés.

ARTICLE VII

MALADIES des points et conduits lacrymaux.

Nous étudierons dans cet article les lésions traumatiques, l'inflammation, la déviation, le rétrécissement, Y oblitération, les tumeurs, les corps étrangers et les vices de conformation des points et conduits lacrymaux.