MALADIES DES POINTS ET CONDUITS LACRYMAUX

L'excision simple conseillée par Velpeau se fait avec des petites pinces à grilles et des ciseaux lins.

L'incision proposée par liowman peut se faire avec un petit bistouri boutonné a lame fine et résistante. Il est-inutile, pour le diriger, d'introduire une sonde cannelée, comme Bowman l'avait proposé. Cette incision a pour but de former un sillon dont les bords demeurent ouverts et que l'on maintient écartés au moyen d'une petite sonde que l'on introduit pendant trois ou quatre jours pour s'opposer à la soudure de ces bords.

La dilatation se fait avec des stylets dont on augmente progressivement le calibre.

Quelques rétrécissements ont été traités par M. Galezowski au moyen de l'excision limitée à la paroi interne des points et des canaux lacrymaux ou de la dilatation forcée à l'aide d'un petit divulseur. Ce moyen, outre qu'il est compliqué, ne nous paraît avoir aucun avantage sur les précédents.

Quand il y a obstruction des points lacrymaux, les mêmes moyens de traitement sont applicables, à la condition toutefois de pratiquer au niveau du point lacrymal obstrué une incision ou une excision assez grande pour découvrir l'embouchure des canaux lacrymaux. Quant à nous, dans tous ces cas, nous donnons la préférence à l'excision des points lacrymaux combinée avec l'incision des conduits ou la dilatation progressive.

Affections diverses.

Polypes. — On rencontre parfois sur la muqueuse qui tapisse les conduits lacrymaux des productions polypiformes qui font saillie à l'extérieur par le point lacrymal correspondant. Ces polypes succèdent généralement aux inflammations granuleuses de ces conduits. Ils se présentent sous la forme d'une petite masse rouge, de la grosseur d'un grain de millet, parfois lobulée, et fixée par un pédicule étroit et plus ou moins long.

Lorsqu'ils s'insèrent assez près du point lacrymal, on peut les inciser directement. Lorsque leur insertion est profonde, il faut préalablement inciser le canal. Il convient ensuite de cautériser le point d'implantation.

Corps étrangers. — On rencontre fréquemment des corps étrangers dans les conduits lacrymaux.

Tantôt ils viennent du dehors ; ce sont des cils, des cheveux, des fragments d'épi de blé, des morceaux de pierre ou de métal, etc. Tantôt ils se développent spontanément dans les conduits; ce sont des calculs ou dacryolithes et des amas de champignons ou de cryptogames.

Nous avons parlé des dacryolilhes dans l'étude des maladies de la glande lacrymale, nous n'y reviendrons pas.

Les cryptogames se rencontrent uniquement dans le canal lacrymal inférieur. Ils y ont été découverts par de Graefe et Forster. L'examen microscopique a démontré que ces champignons étaient identiques avec le leptothrix buccal is.

Ils se présentent sous l'aspect de masses noirâtres ou jaunâtres imbibées de mucus ou de pus et quelquefois' entourées de concrétions calcaires.

Les symptômes auxquels donnent lieu les corps étrangers des conduits lacrymaux sont ceux de la dacryadénite; douleur, gonflement, larmoiement, quelquefois même écoulement par les points lacrymaux d'un liquide muqueux ou muco-purulent, si l'on exerce une pression sur les canaux correspondants.

Dans certains cas, le chirurgien peut apercevoir le corps étranger lui-même, d'autres fois sa présence ne peut être déterminée que par le cathétérisme et l'injection.

Le traitement consiste à extraire le corps étranger, soit par le cathétérisme, soit par les injections, soit par l'incision du canal si ces moyens échouent.

Vices de conformation.

Les vices de conformation qu'on observe aux points lacrymaux sont l'absence ou l'obstruction d'un ou deux de ces points et la présence de points lacrymaux surnuméraires.

Nous avons parlé plus haut de Vabsence et de l'obstruction des points lacrymaux. Nous n'y reviendrons pas.

Les points lacrymaux surnuméraires se rencontrent assez fréquemment, surtout à la paupière inférieure.

Tantôt il existe deux points, l'un normal, l'autre anormal, séparés l'un de l'autre, tantôt ces deux points sont réunis par une sorte de gouttière.

Ces points surnuméraires sont souvent suivis de canaux, tantôt isolés, tantôt communiquant entre eux, tantôt se terminant en cul-de-sac, tantôt aboutissant jusqu'au sac lacrymal. Ces diverses dispositions seront facilement reconnues au moyen du cathétérisme et des injections.

ARTICLE VIII

Ces maladies sont des lésions traumatiques, des inflammations, des fistules et des tumeurs.

Iiésions traumatiques.

Une violente contusion au niveau de l'angle interne des paupières peut déterminer la rupture du sac lacrymal sans intéresser les téguments {rupture sous- cutanée).

Les plaies de la même région, les fractures avec enfoncement des os du nez ou des maxillaires supérieurs peuvent intéresser, rétrécir ou même oblitérer le sac ou le canal nasal. Il en résulte parfois un emphysème peu important du tissu cellulaire. D'autres fois on voit survenir une inflammation que nous allons décrire sous le nom de dacryocystite.

Inflammations.

L'inflammation du sac lacrymal ou dacryocystite est aiyuë ou chronique.

Quelques auteurs, se basant sur la rareté de la dacryocystite aiguë primitive, relativement surtout à la fréquence de la dacryocystite chronique, ne considèrent cette forme aiguë que comme une complication survenant au cours de cette dernière. Nous décrirons cependant à part chacune de ces formes et nous parlerons en même temps des tumeurs et des fistules qui les accompagnent fréquemment.

A Dacryocystite aiguë.

Synonymie. — Tumeur lacrymale enflammée, phlegmon du sac, dacryocystite phlegmoneuse.

Étiologle. La dacryocystite aiguë est rarement spontanée; tantôt elle succède à un traumatisme, à un cathétérisme imprudent, à la présence d'un corps étranger dans le sac; tantôt elle apparaît dans le cours d'une affection des os, surtout chez les enfants en bas âge, d'une phlegmasie chronique, locale ou par propagation ou de cause générale comme celle des fièvres graves, en particulier la scarlatine, ainsi' que quelques auteurs, Critchett, entre autres, en citent des exemples.

Symptomatologie. — Au début, on observe une sensation de chaleur vers le grand angle de l'œil s'étendant de la conjonctive à la pituitaire et souvent aux sinus, du larmoiement coïncidant avec une sécheresse exagérée de la narine correspondante. Peu à peu la douleur augmente et l'on aperçoit au niveau du sac, une petite tumeur dure, circonscrite, douloureuse au toucher, qui devient de plus en plus rouge et s'accompagne d'un œdème se propageant à la conjonctive, à la paupière, à la joue. D'autre part, la sécheresse de la narine est bientôt suivie d'une inflammation qui envahit les arrière-narines, les fosses nasales et même le voile du palais (Follin).

Peu à peu l'œdème disparaît, la dacryocystite se termine tantôt par résolution, tantôt par le passage à l'état chronique, tantôt par suppuration. Dans ce dernier cas, la tumeur d'abord dure, rénitente, se ramollit et s'ouvre au dehors en créant une fistule par laquelle s'écoule un pus épais, mélangé de larmes; d'autres fois la tumeur s'ouvre sous la peau et le pus passe alors dans le tissu cellulaire où il détermine un trajet fistuleux souvent assez considérable. Plus rarement, il se forme une ulcération sur la muqueuse du canal nasal et le pus, passant entre la muqueuse et les os, s'écoule par le nez. Enfin dans certains cas, suivant Wecker, il pourrait se former un trajet fistuleux qui viendrait s'ouvrir dans le cul-de-sic conjonctival.

Diagnostic. Il est, en général, assez facile de reconnaître une dacryocystite aiguë aux caractères que nous venons d'énumérer. Toutefois, pour peu que le gonflement qui l'accompagne soit étendu, on pourrait la confondre avec un érysipèle, d'autant mieux que celui-ci peut la produire. Cependant l'érysipèle offre un aspect différent et donne lieu à l'engorgement des ganglions.

Quand la dacryocystite s'ouvre dans le tissu cellulaire sous-cutané, et donne lieu à un trajet fistuleux, elle pourrait être confondue avec un phlegmon suppuré (anckylops). Mais pour les distinguer il suffit de pratiquer une injection dans les conduits lacrymaux. Cette injection pénétrera jusque dans la narine au lieu de sortir par la fistule, s'il s'agit seulement d'un anchylops.

Traitement. Au début, les antiphlogistiques, les émissions sanguines locales, l'application de la glace sont utiles pour favoriser la résolution. Dès que la suppuration apparaît, il y a lieu d'inciser la tumeur pour favoriser la sortie du pus et pour prévenir, autant que possible, l'établissement d'une fistule. Dans le but d'éviter une cicatrice, Warlomont conseille de pénétrer dans le sac en incisant les points et les conduits lacrymaux. Ce procédé ne suffît pas toujours pour obtenir la guérison.

Voyons maintenant ce qui a lieu quand la maladie passe à l'état chronique.

B. Dacryocystite chronique. — Mucocèle. — Tumeur et fistule lacrymales.

Synonymie, — Inflammation chronique, catarrhe du sac, tumeur lacrymale.

Historique. — Avant que la disposition exacte des voies lacrymales fût connue, les auteurs émettaient sur la tumeur lacrymale les opinions les plus erronées. C'est ainsi que Gelse l'envisageait comme une tumeur cancéreuse, et d'autres comme le signe d'une carie de l'os unguis, etc. Maître Jean le premier, en 1707, entrevit la nature de cette tumeur en se basant sur la découverte des voies lacrymales qui venait d'avoir lieu. Quelque temps après, J. L. Petit, attribua cette affection à une obstruction du canal nasal, et par suite, à une accumulation des larmes dans le sac, d'où la distension simple du sac (tumeur) ou avec rupture (fistule). Scarpa le premier regarda l'inflammation comme le point de départ de la maladie. Enfin les auteurs modernes ont démontré que cette affection reconnaît plusieurs causes sur lesquelles nous reviendrons en parlant du traitement. Ceux dont les travaux méritent le plus d'être signalés, sont : Béraud, Lagneau fils, Bowmann, Fano, Critchett, Follin, Champrigaud, Galezowski, Wecker, Naudier, etc.

Étiologie. — La dacryocystite chronique peut être congénitale, comme cela s'observe dans les cas d'étroitesse du canal, de déviation de la cloison ou du cornet inférieur; mais cela est extrêmement rare. Elle est presque toujours consécutive, soit à un traumatisme tel qu'une plaie, une fracture des os voisins, soit à une tumeur des fosses nasales, de l'unguis ou du maxillaire comprimant, déviant ou rétrécissant le canal nasal. D'autres fois elle est due à la propagation d'une inflammation qui a pris naissance au voisinage, tel qu'un coryza chronique, une blépharite glandulaire (Scarpa), une conjonctivite chronique ou granuleuse. C'est à tort que cette inflammation par propagation est niée aujourd'hui par certains auteurs.

Elle s'observe surtout clans la jeunesse ou l'âge adulte, chez des sujets lymphatiques, scrofuleux ou syphilitiques. Nous avons eu souvent l'occasion à l'hospice des Enfants assistés, de pratiquer l'autopsie de nouveau-nés atteints de syphilis congénitale, chez lesquels nous trouvions le sac lacrymal et le canal nasal enflammés et remplis de pus. Certaines races y paraissent prédisposées tels que les Mongols et les Israélites.

Anatomie pathologique. — Les altérations auxquelles donne lieu la dacryocystite sont variables. La seule qui soit constante est l'inflammation du sac (Béraud). C'est elle qui tuméfie la muqueuse du sac, la rend friable, la vascularise, y fait apparaître des points noirâtres ou jaunâtres au niveau des orifices des glandules. Sous l'influence de la

pression, ces orifices sécrètent un liquide analogue à celui que sécrètent les glandes de Meibomius. Le boursouflement de la muqueuse produit à son tour une obstruction du canal nasal, par suite une dilatation du sac par un muco-pus mélangé à ce liquide. Ce boursouflement peut aller jusqu'à oblitérer les conduits lacrymaux et le canal nasal d'autant plus facilement que ce dernier contient des valvules dont Béraud a donné une bonne description.

Lorsque les conduits lacrymaux sont oblitérés par la tuméfaction en môme temps que le canal nasal, le pus s'enkyste, produit une tumeur dans le sac et souvent plus tard un abcès avec ou sans fistule. Toutefois il est à remarquer que si l'oblitération devient permanente, le mucopus inclus dans la tumeur donne lieu à une variété d'hydropisie que l'on appelle un mucocèle.

Pour que le mucocèle ait lieu, il faut que les conduits lacrymaux et le canal nasal soient oblitérés d'une façon permanente : or Béraud a démontré par lanéçropsie que les valvules peuvent être assez tuméfiées par l'inflammation chronique pour se souder par leur bord libre à la paroi opposée et pour produire ce résultat. D'autres fois on trouve dans les glandes de la muqueuse du sac et du canal nasal de petits kystes qui donnent naissance à une variété de mucocèle, offrant tous les caractères des tumeurs lacrymales.

A côté des rétrécissements inflammatoires auxquels on donne le nom de primitifs, il en est d'autres que l'on peut considérer comme secondaires et chez lesquels l'apparition de la tumeur précède l'inflammation. C'est ce qui a lieu dans les rétrécissements congénitaux ainsi que dans ceux qui succèdent aux tumeurs, à l'inflammation, à la carie ou à la nécrose de l'unguis et du maxillaire supérieur.

Il n'est pas rare de voir la muqueuse du canal nasal elle-même s'enflammer, devenir granuleuse, villeuse et porter des productions polypi formes.

Les désordres produits par la dacryocystite chronique diminuent parfois pendant un certain temps pour reparaître ensuite avec plus d'intensité.

Très-souvent le pus, au lieu de rester dans le sac, l'ulcère et vient former, soit du côté de l'orbite, soit du côté de l'unguis, soit vers la peau, un abcès de voisinage, ou bien il donne lieu à des fistules faisant communiquer le sac à l'extérieur, soit du côté des fosses nasales, soit du côté de la peau. Dans certains cas enfin, cette inflammation amène une carie ou une nécrose des os voisins.

Symptomatologie. — Le début de la dacryocystite chronique est généralement insidieux. Le malade se plaint de quelques troubles fonctionnels tels que du larmoiement, une sécheresse anormale de la narine correspondante, une altération de l'odorat et un léger prurit au

niveau du grand angle de l'œil. Mais rarement il s'en préoccupe avant qu'il ait vu apparaître au grand angle de l'œil une tumeur située le plus souvent au-dessous, quelquefois au-dessus du tendon de l'orbiculaire, ce dont le chirurgien s'assure en exerçant une traction sur l'angle externe. Cette tumeur est d'un volume, d'une consistance variables; elle est généralement moins volumineuse le matin que dans la journée. Elle est tantôt dure, résistante, irréductible, tantôt molle, fluctuante et dépressible. En général elle ne s'accompagne d'aucun changement de coloration à la peau. A l'aide de la pression, on fait refluer par les points lacrymaux, quelquefois aussi par la narine correspondante, un liquide tantôt transparent comme les larmes, tantôt jaunâtre, visqueux et muco-purulent.

En même temps que se développe cette tuméfaction, les troubles fonctionnels qui l'ont précédée deviennent de plus en plus accentués. Le larmoiement, en particulier, augmente et il s'exagère sous l'in-

Fig. 76. — Tumeur lacrymale très-développée (Desmarres).

A fistule; — B paupière inférieure masquée par la tumeur ; faite par le chirurgien.

C D étendue de la perle de substance

fluence du froid, du vent, des émotions morales. Dans la plupart des cas, les conduits lacrymaux et le canal nasal demeurent perméables.

Lorsqu'ils sont obstrués et que le liquide est enfermé dans le sac, de façon à ne pouvoir être évacué au dehors, comme cela a lieu dans le mucocèle, la tumeur prend habituellement une forme oblongue, quelquefois bilobée, devient d'une consistance plus ferme, comparable à celle du tissu fibreux et peut atteindre un volume considérable (voy. fig. 76).

Marche et terminaison. — La dacryocystite est habituellement très-lente dans sa marche. Tantôt elle semble guérir spontanément et

reparaît par intervalles à l'état aigu. Tantôt à la suite de ces poussées inflammatoires, le pus se vide à l'extérieur et la guérison survient, mais c'est là un mode de terminaison très-rare. Le plus souvent elle donne lieu aux complications dont nous allons parler.

Complications. — Les complications les plus fréquentes sont les abcès, les fistules, la carie et la nécrose.

Au lieu de se faire jour par les points lacrymaux ou par l'orifice inférieur du canal nasal, le pus de la dacryocystite peut ulcérer le sac, s'ouvrir sous la peau dans le tissu cellulaire sous-cutané et donner lieu à une fistule borgne interne. D'autres fois elle ulcère la peau ellemême, fait communiquer l'intérieur du sac avec l'extérieur et donne lieu à une véritable fistule lacrymale. Enfin dans quelques cas, en même temps qu'il se forme du pus à l'intérieur du sac, il s'en forme à l'extérieur, et ce petit abcès phlegmoneux peut être le point de départ de la fistule.

La fistule lacrymale est d'ailleurs une complication qui n'appar-

Fig, 77. — Fistule lacrymale d'origine syphilitique (d'après un moule de notre collection déposé dans notre musée de l'hôpital Saint-Louis).

tient pas exclusivement à la dacryocystite et à la tumeur lacrymale; on pourrait l'étudier dans un chapitre spécial, mais, quelle que soit la cause qui la produit, comme elle s'accompagne dans la plupart des cas d'une dacryocystite, nous l'étudierons ici en nous contentant de faire observer qu'elle peut aussi survenir à la suite d'un abcès du

grand angle de l'œilj d'un ulcère de la région du sac et d'une tumeur qui se développe autour du canal nasal, du côté de la pituitaire, du sinus maxillaire ou de l'orbite.

Ces fistules varient beaucoup dans leurs dimensions ; elles sont souvent étroites; leur orifice cutané est plus ou moins large et situé généralement à la partie inférieure du sac, au-dessous du tendon de l'orbiculaire; la peau qui environne l'orifice est amincie, décollée, parfois même détruite et présente des culs-de-sac anfractucux.

Le trajet de ces fistules est rarement direct, il est souvent en forme d'arrosoir. D'abord simples, elles ne tardent pas à présenter des sinus, des diverticules.

Lorsque la fistule est étroite, elle occasionne peu de gêne aux malades ; de temps en temps on voit seulement sortir une gouttelette de pus ou de muco-pus mélangé aux larmes; mais lorsqu'elle est plus large, l'écoulement est continuel. Un stylet introduit par la fistule pénètre dans le sac.

La carie ou la nécrose des os voisins sont des complications rares, mais redoutables de la dacryocystite chronique. On les observe surtout chez les sujets syphilitiques ou scrofuleux.

Les divers accidents que nous venons de mentionner ont donné lieu de la part de quelques auteurs à la division de la dacryocystite en cinq périodes : larmoiement, blennorrhée, abcès, fistule, carie. Mais aucun de ces phénomènes n'étant constant, celte division ne saurait être admise.

Diagnostic. — Ce qui précède nous dispensera de parler longuement du diagnostic. Cependant nous dirons qu'au début l'inflammation, quand elle est légère, pourrait passer inaperçue et qu'il faut, à celte période, observer avec le plus grand soin les symptômes locaux et fonctionnels qui se présentent. Un peu plus tard, lorsqu'il se. forme une tumeur lacrymale, il faut encore rechercher quelle est la cause de l'inflammation, si elle est liée à une affection du voisinage ou à un état général. Il faut, par exemple, distinguer de bonne heure une dacryocystite se rattachant uniquement à un rétrécissement simple des canaux excréteurs des larmes de celle qui se rattache au lymphatisme ou à la syphilis. Pour y parvenir le chirurgien devra non-seulement interroger les antécédents du malade, mais encore examiner avec soin l'état du squelette de la région. En effet, lorsque la dacryocystite reconnaît pour cause la syphilis, il n'est pas rare de la voir des deux côtés et s'accompagner d'un enfoncement du dos du nez qui semble élargi. Si la maladie n'est pas enrayée, on voit quelquefois l'inflammation du squelette qui entoure le sac et le canal lacrymal s'ajouter à celle qui s'était développée primitivement dans les canaux excréteurs, et au bout d'un certain temps, le doute n'est

plus permis, comme on peut s'en convaincre en voyant la figure ci-contre (voy. fig. 77).

On a encore cherché à différencier entre elles les diverses variétés de tumeurs lacrymales, suivant que la tumeur est simplement inflammatoire ou qu'elle est due à la rétention du mucus dans le sac oblitéré, ou bien à un kyste développé dans le sac. Les deux dernières variétés, décrites sous le nom de mucocèle, se distingueraient, a-t-on dit, de la forme inflammatoire par les caractères du liquide qui est plus clair, moins purulent, par l'impossibilité de faire refluer à l'aide de la pression, soit par l'orifice inférieur du canal lacrymal, soit par les points lacrymaux, les produits de sécrétion de la glande et de la muqueuse.

Ce que nous avons dit montre que souvent toutes ces variétés se relient entre elles et que le mucocèle de même que les kystes des petites glandes a été presque toujours précédé d'un état inflammatoire local.

Quand il y a du pus en dehors du sac lacrymal, il est quelquefois difficile de dire si l'on n'a pas affaire simplement à un abcès primitif de la région et, quand les os sont enflammés, si l'ostéite ou la carie est primitive ou secondaire. Mais dans ces cas, la marche de la maladie peut mettre sur la voie.

Pronostic — 11 est parfois grave, comme on l'a vu par l'énoncé seul ■des accidents qui peuvent survenir. Mais lors même qu'il ne survient pas de complications, la maladie nécessite toujours par elle-même un traitement fort long.

Traitement. — Avant les travaux d'Anel (1712), les chirurgiens traitaient empiriquement les tumeurs lacrymales par la compression su?* le sac au moyen d'un bandage spécial appelé oculiste. Ce mode de traitement, préconisé par Dionis, Fabius d'Aquapendente, Scultet, Arnaud, etc., était associé à un traitement médical qui variait suivant les cas. Il est aujourd'hui complètement abandonné.

Depuis, de nombreuses méthodes ont été proposées, les unes pour rétablir ou oblitérer les voies naturelles, d'autres pour créer une voie artificielle, enfin quelques chirurgiens ont proposé de supprimer la glande lacrymale.

Nous allons faire connaître ces méthodes et nous dirons ensuite quelques mots du traitement médical.

A. Rétablissement des voies naturelles. — Les moyens destinés à ce but sont : le cathétérisme et les injections, la dilatatation et la cautérisation,

1° Cathétérisme et injections. — On a donné à ce mode de traitement le nom de méthode d'Anel, parce qu'elle a été imaginée par lui en 1712.

Le cathétérisme se fait avec un stylet très-fin passé de haut en bas, soit par le point lacrymal supérieur, soit par le point lacrymal inférieur, ou de bas en haut par le canal nasal.

Cathétérisme par le point lacrymal supérieur . — Le malade étant assis en face le jour, la tête un peu renversée en arrière, le chirurgien, placé devant lui, relève de la main gauche la paupière en la tirant un peu en dedans. Il introduit de la main droite le stylet d'Anel dans le point lacrymal, d'abord de bas en haut, puis, après 2 millimètres de trajet, obliquement de dehors en dedans et de haut en bas, en suivant la direction du bord libre de la paupière, jusqu'à la commissure interne. On arrive ainsi facilement dans le sac; on cesse alors de tendre la paupière, et, en faisant décrire au stylet un quart de cercle en haut et en dedans, on le ramène à la direction perpendiculaire et on l'enfonce de haut en bas et de dehors en dedans, suivant la direction du canal nasal jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans la cavité nasale correspondante.

Cathétérisme par le point lacrymal inférieur. — La paupière est tendue et le malade regarde en haut. Le stylet est enfoncé perpendiculairement de haut en bas dans le point lacrymal, après un trajet de 2 millimètres, on lui imprime un mouvement de rotation en bas et en dehors jusqu'à ce qu'il soit parallèle au bord libre de la paupière. Il est alors poussé directement en dedans jusqu'à' la commissure et pénètre enfin dans le sac lacrymal. Si on veut le pousser jusque dans le canal nasal, on lui fait décrire un quart de cercle en dedans et en haut.

Cathétérisme par le canal nasal ou Méthode de Laforest. — C'est en effet ce chirurgien qui le premier, en 1773, eut recours à cette méthode.

Le malade étant assis la tête à demi renversée, on porte par la narine de haut en bas et de dedans en dehors un stylet à courbure appropriée. On fait ensuite exécuter à l'instrument un demi-tour, en portant l'extrémité libre de bas en haut et de dehors en dedans, vers l'arcade que forme le cornet inférieur, pour chercher l'orifice inférieur du canal nasal. On reconnaît que la sonde a pénétré, lorsqu'elle est arrêtée sans pouvoir vaciller. On fait alors exécuter un mouvement de bascule à l'extrémité de la sonde par de petites secousses réitérées et on la dirige d'avant en arrière et de bas en haut.

Ce procédé est d'une exécution difficile. On a cherché à la rendre plus facile en y apportant certaines modifications. C'est ainsi que Cabanis passait d'abord un fil de haut en bas, par le point lacrymal supérieur et se servait de ce fil, sorti par la narine, pour entraîner une sonde flexible de bas en haut, dans le canal nasal. Gensoul (de Lyon) prenait l'empreinte du canal nasal et faisait faire un cathéter dont l'une des extrémités avait la forme exacte de ce conduit et dont l'autre était munie d'un pavillon permettant d'imprimer des mouvements de bascule à l'instrument. Spirondi se sert de sondes métalliques aux

deux extrémités et en gomme élastique à la partie médiane. Malgré ces modifications ingénieuses, le cathétérisme par le canal nasal est aujourd'hui à peu près abandonné. On préfère presque toujours le pratiquer par les points lacrymaux.

Mais le cathétérisme seul est insuffisant : il faut y joindre les injections. Elles se font par les mêmes voies : ou bien directement dans le sac par une fistule, lorsqu'elle existe, ou bien par une ponction pratiquée à travers sa paroi antérieure.

Injections par les points lacrymaux. — Elles se font à l'aide de la seringue d'Anel (fig. 78), ou de l'appareil de M. Fano. La première est

FiG. 78. — Injection par les points lacrymaux à l'aide de la seringue d'Anel.

une petite seringue dont la canule est assez petite et assez effilée pour être facilement introduite dans le point lacrymal inférieur delà même façon qu'on y introduit le stylet d'Anel. L'appareil de Fano est plus compliqué, il consiste en une pompe foulante en communication avec une canule capillaire pouvant être maintenue dans le sac pendant aussi longtemps qu'on le juge nécessaire. En raison même de la difficulté de son application, cet ingénieux instrument est peu employé.

Injections par le canal nasal. — Elles sont pratiquées à l'aide d'une sonde creuse, préalablement introduite de bas en haut dans le canal nasal, comme nous l'avons indiqué, et dans laquelle on injecte des liquides astringents ou iodés; cette sonde est ensuite fixée et laissée en place jusqu'à la fin de la cure.

L'infection par la fistule , proposée par Hcister et Saint-Yves , est

d'une exécution Irop facile pour que nous en donnions la description. Elle est d'ailleurs rarement employée. Il en est de même de Yinjection par une ponction pratiquée à la paroi antérieure du sac et de la modification proposée par M. Verneuil,qui consiste à combiner celte ponction avec l'aspiration.

2° Dilatation. — Elle se fait par les voies naturelles, par une ouverture pratiquée directement à la paroi antérieure du sac, par une incision des conduits lacrymaux et du ligament palpébral interne. Elle diffère également suivant qu'elle est temporaire, progressive ou permanente.

Dilatation par les voies naturelles ou Méthode de Méjean. — Pour dilater progressivement les conduits lacrymaux et le canal nasal, Méjean introduisait par le conduit lacrymal supérieur, jusque dans la fosse nasale correspondante, un stylet armé d'un fil. Une fois ce fil attiré au dehors, il fixait à son extrémité inférieure la petiie mèche de charpie qu'il entraînait en haut dans le canal nasal.

Ce moyen étant d'une exécution difficile, on l'a remplacé par l'introduction de tiges de laminaria qu'on laisse pendant un certain temps se gonfler au-dessus et au-dessous du point rétréci et qu'on remplace ensuite par une autre bougie de laminaria rendue imperméable par un vernis dans toute sa longueur, sauf au niveau du point qui doit correspondre au rétrécissement et qui doit seul se dilater (Critchett).

D'autres préfèrent introduire des sondes par le canal nasal, et les remplacer après quelques minutes, par un stylet conique assez long pour que l'une de ses extrémités repose sur le plancher des fosses nasales, tandis que l'autre extrémité, recourbée en crochet, est fixée dans l'angle interne (Williams, de Cincinnati); ce moyen permet de combiner la dilatation avec les injections. Des instruments spéciaux ont été construits pour faciliter ce procédé (Warlomont, Galezowski).

Dilatation par une ouverture artificielle pratiquée à la paroi antérieure du sac lacrymal. — Quand il n'y a pas de fistule, on a proposé de partiquer une ouverture assez grande pour dilater le canal nasal. Voici comment on pratique cette opération : un aide maintient la tête du malade et attire au dehors la commissure externe des paupières de façon à faire saillir le tendon direct de l'orbiculaire. Le chirurgien tient le bistouri de la main gauche s'il doit opérer sur le côté droit, ou bien il se place derrière le malade. L'inverse a lieu s'il doit opérer sur le côté gauche. Supposons qu'il s'agisse de pratiquer l'opération de ce côté : Il glisse l'index gauche sur le rebord inférieur de l'orbite, vers l'angle interne de l'œil, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par la crête osseuse qui limite en avant la gouttière lacrymale. Plaçant alors le rebord orbitaire entre l'ongle et la pulpe de ce doigt, il enfonce de l'autre main, dans le sac lacrymal, un bistouri droit et mince dont le dos est tourné

vers le nez. ll.porte ensuite l'instrument destiné à la dilatation dans le canal nasal, c'est-à-dire un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans (voy. fig. 79).

On a d'ailleurs proposé, pour obtenir cette dilatation, des instruments très-différents.

Les instruments qui ont été vantés pour la dilatation temporaire

sont : la bougie de J. L. Petit, le selon de Lecat, de Desault, le clou de Scarpa. De nombreux procédés ont été imaginés dans le but de faciliter l'introduction journalière de ces corps dilatants , soit par l'ouverture du sac, soit par l'orifice inférieur du canal nasal. Mais celte méthode étant à peu près abandonnée de nos jours, nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Procédé de Dupuytren. — Dupuytren se proposait d'obtenir par cette voie la dilatation permanente à l'aide d'une canule. Cette canule, en or ou en argent, mesure 20 à 25 millimètres de longueur , offre une courbure en rapport avec celle du canal nasal, est un peu plus large en haut qu'en bas et est munie à son bord supérieur d'un bourrelet qui présente à l'intérieur une rainure circulaire tandis qu'à son extrémité inférieure elle est taillée en bec de flûte. Elle se monte sur un mandrin qui représente une pince à branches croisées et recourbées à angle droit, de telle sorte qu'en pressant sur la portion horizontale on écarte les branches de la portion verticale. Ces branches, dès qu'elles sont écartées, ne glissent plus dans la canule, mais sont arrêtées au contraire par les bords de la rainure circulaire.

Pour introduire la canule dans le sac lacrymal, on la glisse le long^ du bistouri qui a servi à ponctionner le sac. Dès qu'elle est introduite dans le canal nasal, le bistouri est retiré. On enlève ensuite le mandrin et on laisse à demeure la canule. Pour la retirer, on a recours de nouveau au mandrin ou 'à une simple pince à pression continue.

Cette méthode, après avoir compté beaucoup de partisans, est aujourd'hui très-rarement employée, à cause d'un certain nombre d'accidents auxquels peut donner lieu le séjour permanent de la canule. Dilatation combinée avec l'incision des conduits lacrymaux ou Procédé

Fi>g. 79. — Dilatation par une ouverture artificielle pratiquée à la paroi antérieure du sac.

de Boivman. — Les stylets Bowman (fig. 80) sont en argent, malléables et cylindriques, et comme ils servent à obtenir une dilatation progressive, le diamètre varie entre celui d'un crin de cheval et 1 millimètre. Au lieu d'introduire ces stylets, comme dans le procédé de Dupuytren,

^mf?^

Fig. 80. — Stvlets de Bowman.

à travers une ouverture du sac, Bowman incise les points et les conduits lacrymaux, de préférence les supérieurs avec le couteau de Weber (fig. 81) jusque dans le sac, et introduit ses stylets par cette voie. Il est facile de sentir que le stylet est dans le sac quand il touche

Fig. 81. — Couteau de Weber pour l'incision du conduit lacrymal.

les parois osseuses. On le pousse alors dans le canal nasal, en relevant l'extrémité externe de l'instrument contre la tête du sourcil, et on laisse l'instrument en place pendant une demi-heure.

Dilatation combinée avec le dêbridement sous-cutané du ligament palpébral interne ou Procédé de Weber. — Les bougies dont se sert Weber sont élastiques et ont 1 millimètre et demi de diamètre à leur petite extrémité. D'autres fois il se sert de sondes métalliques, biconiques, longues de 30 à 35 millimètres, dont l'une des moitiés mesure 1 millimètre à sa petite extrémité, 2 millimètres à sa grosse extrémité, et dont l'autre moitié ne mesure pas moins de 2 à 3 millimètres et demi à sa grosse extrémité.

Le calibre de ces sondes est trop gros pour que l'incision des points et conduits lacrymaux suffise à leur livrer passage dans le sac lacrymal. Voilà pourquoi Weber y ajoute le dêbridement sous-cutané du ligament palpébral interne. La section de ce ligament se fait avec le couteau représenté ci-contre (fig. 81), dont on glisse la pointe le long de la paroi postérieure du sac, en attirant vers la tempe la commissure externe, pendant qu'on fait basculer en avant le manche du couteau.

Les procédés de Bowman et de Weber ont été légèrement modifiés

par quelques chirurgiens. C'est ainsi que Stilling de Casse, au lieu de pratiquer l'incision des conduits sur leur face externe, la fait sur la paroi interne, à l'aide d'un couteau triangulaire, long de 12 ou 13 millimètres, large de 3 millimètres à sa base et (le trois quarts de millimètres à son extrémité tranchante, mais arrondie (fig. 82). Ce couteau est introduit, le tranchant dirigé en avant.

D'autres combinent entre eux plusieurs de ces procédés en incisant le conduit lacrymal et le ligament palpébral interne avec le couteau de Weber, en sectionnant le rétrécissement avec le couteau de Stilling et en pratiquant le cathétérisme et des injections modificatrices.

3° Cautérisation. — Elle se fait à l'aide du cautère actuel, du cautère électrique, de pâtes caustiques ou du nitrate d'argent, soit de haut en bas parle sac lacrymal, soit de bas en haut par les fosses nasales.

De haut en bas. — Le sac lacrymal étant largement ouvert, on y introduit un cautère rougi au feu et ayant la forme du canal nasal, ou une mèche enduite de nitrate d'argent. Pour ne point brûler les lèvres de la plaie, on introduit préalablement une canule jusqu'au point rétréci.

Desmarres père remplace cette canule par deux larges érignes qui

FiG. 82.

Couteau de

Stilline.

Fig. 83. — Cautérisation du sac lacrymal au fer rouge. DD. Élévateur écartant une plaie faite à la peau AB. — E. Cautère.

servent à faire écarter les lèvres de la plaie au moment où il introduit dans le canal un petit cautère rougi à la lampe (fig. 83).

Dcslandes sonde le canal avec un mandrin avant d'introduire du nitrate d'argent. Celui-ci est placé dans un porte-caustique composé de deux tiges parallèles et courbes, dans l'intervalle desquelles on l'ait fondre et couler le caustique. Il tourne à plusieurs reprises cet instrument sur son axe, et cautérise ainsi tous les points de la circonférence du canal.

D'autres prennent l'empreinte du rétrécissement à l'aide d'une bougie de laminaria et la reportent sur un instrument spécial qui consiste en une sonde creuse (fig. 84) dans laquelle glisse un stylet terminé par

Fig. 84. — Canule creuse C que l'on introduit dans le canal nasal et tige B munie d'une cavité A où est renfermé le caustique.

une cuvette destinée à contenir le nitrate d'argent fondu. La sonde étant introduite jusqu'au niveau du rétrécissement, il suffit d'appuyer sur un bouton pour faire saillir la cuvette.

Il n'y a pas lieu d'insister sur les divers autres modèles de sondes que l'on a imaginés pour porter le caustique.

De bas en haut. — Gensoul et après lui plusieurs chirurgiens ont porté le nitrate d'argent dans le canal nasal à l'aide de porte-caustiques analogues aux sondes qu'on emploie pour pratiquer le cathétérisme par la méthode de Laforest.

Bermond pratiquait la cautérisation au moyen d'un séton enduit d'une pâte caustique qu'il introduisait suivant le procédé de Méjean pour le cathétérisme.

B. Oblitération des voies naturelles. — Au lieu de se servir de la cautérisation pour rétablir la perméabilité des voies naturelles, on a proposé de l'employer pour les oblitérer. On a cherché à y parvenir, soit en cautérisant les points lacrymaux (Bosche), soit en ouvrant le sac lacrymal pour y introduire le fer rouge (Scultet), ou bien un mélange de précipité rouge et de nitrate d'argent (Nannoni, Delpech)v ou môme la pâte de Vienne (Desmarres).

C. Création d'une voie artificielle. — Les moyens employés dans

1\k AFFECTIONS DE L' APPAREIL DE LA VISION.

ce but sont la formation d'un canal artificiel dans la direction du canal normal oblitéré, la perforation de l'os unguis, la pénétration dans le sinus maxillaire.

Formation d'un canal artificiel. — On pratique au moyen d'un forêt un conduit artificiel dans la direction du canal normal et on maintient ■ce conduit ouvert à l'aide d'une canule à demeure (Watben, Dupuytren, Malgaigne).

Perforation de l'os unguis. — Le sac étant largement ouvert, on met l'unguis à nu, on enlève la muqueuse et on remplit la plaie de charpie; vingt-quatre heures après, on introduit de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, une tige pointue jusque dans les fosses nasales en perforant la partie inférieure de l'os unguis. Cette ouverture est maintenue béante au moyen de canules à demeure (Woolhouse).

On peut aussi, pour perforer l'os unguis, se servir du cautère actuel (Saint- Yves), d'un emporte-pièce (Monro), ou d'une pince en forme de canule emporte-pièce (Foltz, de Lyon).

Pénétration par le sinus maxillaire. — On établit une communication entre le sac lacrymal et le sinus maxillaire, en dirigeant la pointe d'un trocart à travers la paroi externe du canal nasal. Une canule est ensuite placée dans l'ouverture artificielle (Laugier).

D. Suppression de la glande lacrymale ou méthode de Bernard. — Cette opération a été faite en effet pour la première fois par Paul Bernard, en 1843. Voici comment on la pratique : On sectionne la peau au-dessous du tiers supérieur externe du bord de l'orbite; on coupe le feuillet fibreux qui s'étend du périoste de l'orbite au bord supérieur du cartilage tarse, assez largement pour introduire le doigt dans l'orbite et pour sentir un corps dur, poli, arrondi, qui n'est autre que la portion orbitaire de la glande elle-même.

Si cette incision ne suffit pas, on en fait une autre à travers la commissure palpébrale externe qui est dirigée en dehors vers la précédente. On dissèque ensuite le lambeau compris entre ces deux incisions, on le renverse de façon à découvrir largement l'angle supérieur et externe de la base de l'orbite et, par suite, la portion orbitaire de la glande. Celle-ci est disséquée avec des crochets et des pinces spéciales.

Considérations. — Tels sont les nombreux procédés qui ont été proposés pour le traitement de la dacryocystite chronique. Ils ne sont pas également applicables à tous les cas.

La méthode d'Anel peut suffire lorsque l'inflammation est simple. La dilatation est préférable dans les cas où elle se complique d'un rétrécissement ou d'une oblitération soit des conduits lacrymaux, soit •du canal nasal. Si elle est insuffisante, on doit la combiner avec l'incision des conduits lacrymaux et pratiquer des injections modi-

ficatrices, ou bien avoir recours à la cautérisation du point rétréci. Nous ne parlons pas de la formation d'un canal artificiel, de la perforation de l'os unguis ni de la pénétration par le sinus maxillaire qui sont des moyens à peu près abandonnés aujourd'hui et qu'il faut réserver pour les cas où le périoste serait largement décollé ou détruit par des abcès chroniques. Quant à la suppression de la glande lacrymale, elle n'est indiquée que pour les cas rebelles. Elle seule permet d'obtenir, dans ces cas, une guérison radicale.

Lorsque l'inflammation se complique de fistules dont on ne peut obtenir la cicatrisation à cause du décollement de la peau, il faut exciser cette dernière dans une certaine étendue et remplacer la perle de substance, si cela est nécessaire , par un lambeau autoplastique (voy. Autoplastie, blépharoplastie).

S'il existe plusieurs trajets fistuleux, il faut les réunir en un seul par des incisions multiples.

Enfin, lorsque la dacryocystite se rattache à une diathèse ou aune affection générale, il faut associer le traitement médical au traitement chirurgical. C'est ainsi qu'on doit recourir à l'emploi des mercuriaux et de l'iodure de potassium lorsque la maladie est d'origine syphilitique, des toniques et des antiscrofuleux quand elle se rattache à la scrofule.

Polypes.

On observe quelquefois des polypes nés spontanément clans le canal nasal ou dans le sac lacrymal, mais cela est très-rare. 11 était autrefois plus fréquent d'en rencontrer sur des individus opérés de tumeurs ou de fistules lacrymales par le procédé de Dupuytren qui consistait, comme on sait, à laisser dans le canal une sonde à demeure (voyez plus haut).

Ces polypes forment un tumeur ronde, dure, circonscrite, dont le volume peut atteindre celui d'une noisette. Ils s'accompagnent en général des symptômes de la dacryocystite et de l'oblitération du canal nasal. Mais il est bien difficile de savoir si le dacryocystite a précédé ou suivi la formation du polype.

Le diagnostic ne peut être établi que par l'incision du sac.

Le traitement, une fois cette incision pratiquée, consiste dans l'ablation de la tumeur.

ARTICLE XIX

Elles comprennent les lésions traurnatiques, Yhypérémie, les inflammations, le ptôrygion, les tumeurs, les ecchymosts sous-conjonctivales et V emphysème sous-conjonctival.

Lésions traurnatiques.

Les plaies de la conjonctive sont accidentelles ou consécutives à des opérations chirurgicales.

Elles sont plus ou moins graves, suivant qu'elles atteignent la conjonctive bulbaire ou la conjonctive palpébrale. Lorsqu'elles portent sur la conjonctive palpébrale, elles donnent lieu à une légère inflammation de cette muqueuse et se cicatrisent rapidement sans déterminer aucun autre accident. Lorsqu'elles portent, au contraire, sur la conjonctive bulbaire, elles sont plus dangereuses, surtout si elles s'accompagnent d'une perte de substance dans la partie correspondante du globe de l'œil. En effet, elles sont généralement suivies en pareil cas de symbiépkaron (voy. symblépharon) ou de cicatrices qui déforment les paupières.

Leur traitement consiste dans la suture des bords préalablement avivés.

Les brûlures de la conjonctive sont produites par les mêmes causes que celles des paupières.

D'autres sont causées chez les individus soumis à Fusage de l'iodure de potassium à l'intérieur, et dans les yeux desquels on insuffle de la poudre de calomel (Galezowski). Il en est aussi qui sont le résultat de l'action de la chaux éteinte et qui se compliquent de l'infiltration des molécules de chaux dans les mailles de la cornée (Gosselin).

Celles qui résultent de la déflagration de la poudre à canon enflamment parfois les conjonctives bulbaire et palpébrale au point de causer une plaie qui suppure et qui est suivie d'un ankyloblépharon. En outre, dans beaucoup de |cas, la cornée ne tarde pas à perdre sa transparence et à s'épaissir au point d'entraîner la perte de la vue.

Pour combattre les effets fâcheux des brûlures, il est bon d'appliquer sur les conjonctives des compresses froides ou même de la glace, et de faire des injections d'eau fraîche entre les paupières.

Les instillations d'atropine sont également indiquées. Ces moyens, outre qu'ils modèrent l'inflammation, apaisent la douleur.

Pour remédier aux effets produits sur la cornée par la chaux vive ou éteinte, il est bon d'instiller fréquemment de l'eau distillée et saturée de sucre.

Il importe beaucoup de prévenir le symblépharon. Dans ce but, les uns ont recours à des instillations d'huile entre les paupières; d'autres fendent l'angle externe, quand il n'est pas atteint, renversent les bords palpébraux et les unissent à la tempe jusqu'à cicatrisation complète. Tyrral propose d'introduire une plaque métallique entre les parties ulcérées. Lorsque ces moyens échouent, on a la ressource de faire traiter le symblépharon lui-môme (voy. Symblépharon).

Hypérémie de la conjonctive.

L'hypérémie de la conjonctive n'est le plus souvent que le premier stade de l'inflammation et, à ce titre, sa description sera faite à propos de la conjonctivite. D'autres fois, au contraire, elle demeure à l'état simple pendant un temps plus ou moins long et est entretenue par diverses influences.

Celles-ci sont le plus fréquemment locales, comme le contact temporaire d'un corps étranger, ou prolongé des cils déviés, comme le séjour dans un air vicié par la fumée ou par des vapeurs méphitiques. D'autres fois l'hypérémie reconnaît une cause de voisinage, comme .une maladie de la glande lacrymale, des glandes de Meibomius, des conduits excréteurs des larmes, ou de la pituitaire. Enfin l'hypérémie peut être un phénomène secondaire d'une altération des membranes internes de l'œil, surtout de la rétine, et on l'observe chez les individus exposés à une vive lumière, chez les hypermétropes ou les astigmates qui ne se servent pas de verres appropriés à leur état de réfraction et dont les efforts d'accommodation déterminent une hypérémie de la rétine d'abord et de la conjonctive ensuite.

L'hypérémie conjonctivale se reconnaît aux caractères suivants : la portion palpébrale et la portion oculaire sont injectées au point que beaucoup de vaisseaux qui, à l'état normal, sont à peine apparents, le deviennent et forment un réseau à mailles larges qui se prolonge parfois jusque vers la cornée, que les papilles se montrent sous un aspect velouté, tandis que les glandes de Meibomius ne sont plus reconnaissables par transparence.

Lorsque l'hypérémie passe à l'état chronique, elle abandonne la conjonctive bulbaire et elle ne persiste que sur la conjonctive palpébrale et sur celle du cul-de-sac.

Sous l'influence de ces altérations, les paupières paraissent tendues et comme accolées au globe de l'œil. Si la tension et l'accolement

sont légers, ils ne causent qu'un peu de gêne dans les mouvements de ces voiles membraneux. Si, au contraire, l'accolement est plus marqué, ces mouvements sont pénibles et les malades se plaignent de tiraillements et de picotements analogues à ceux que donne la sensation d'un corps étranger. Ces phénomènes sont habituellement plus accusés vers le soir et s'accentuent davantage sous diverses influences telles que le vent, le froid, une lumière vive, la poussière, la fumée, etc.

La sécrétion de la conjonctive n'est généralement pas altérée, ce qui permet de distinguer facilement l'hypérémie simple de la conjonctivite catarrhale. On confond quelquefois l'état rugueux et velouté de la conjonctive, déterminé par l'hypertrophie des papilles {état papillaire), avec de véritables granulations. Nous verrons plus loin, en parlant de ces dernières, qu'elles offrent un aspect bien différent.

Il suffit habituellement de soustraire les malades aux influences qui entretiennent ou augmentent l'hypérémie pour la faire disparaître. Il est bon également, dans tous les cas, de leur faire porter des lunettes à verres colorés pour modérer l'effet fâcheux d'une lumière trop vive. On peut encore, quand cela ne suffit pas, prescrire des douches, des pulvérisations ou des compresses d'eau simple, et instiller des collyres astringents aux sulfates de cuivre, de zinc ou à l'acétate de plomb. Ce n'est que dans les cas où la maladie est chronique et rebelle à ces divers moyens qu'il est indiqué de recourir aux collyres opiacés additionnés d'un peu de nitrate d'argent, pour transformer temporairement cet état en un état aigu plus facile à guérir.

Inflammations — Conjonctivites.

Les inflammations de la conjonctive sont fréquentes et présentent un grand nombre de variétés que nous étudierons successivement sous les noms de conjonctivites simple ou catarrhale, purulente, dipht/iéritique, granuleuse, phlycténulaire, exanthématique.

Conjonctivite simple (forme catarrhale.)

Étiologie. — Cette variété de conjonctivite reconnaît toutes les causes locales de l'hypérémie, mais à un degré d'intensité plus forte.

Elle s'observe fréquemment chez les individus exposés à un courant d'air froid, à un air confiné, à des exhalations de vapeurs méphitiques (ophthahnie des vidangeurs) , ammoniacales ou sulfureuses ; ou chez ceux qui ont une affection catarrhale des muqueuses voisines. Certains

états généraux y prédisposent, tels que le lymphatismc, la syphilis. On l'a vue survenir sous la forme épidémique, surtout dans les changements brusques de température et prendre une marche périodique dans les pays marécageux où règne la lièvre intermittente. Enfin, elle peut se propager par contagion.

Variétés. — Les conjonctivites simples sont désignées sous les noms de palpébrale, angulaire, lacrymale, suivant les différents points de la conjonctive qui sont atteints par la phlegmasie.

La conjonctivite palpébrale est localisée sur le feuillet muqueux de la paupière, et on désigne habituellement sous ce nom l'inflammation limitée à la face interne des paupières. C'est également par elle que débute ordinairement la conjonctivite catarrhale. C'est elle aussi qui conserve les dernières traces de l'inflammation.

La conjonctivite angulaire n'atteint que les points de la conjonctive oculaire correspondant aux commissures palpébrales. C'est surtout au côté externe qu'on l'observe.

La conjonctivite lacrymale a été particulièrement étudiée par M. Galezoswki. Elle est produite par le séjour des larmes dans le cul-de-sac conjonctival, ou par une altération des voies lacrymales.

Anatomie pathologique. — A l'état aigu, la conjonctive enflammée se couvre de vaisseaux qui se dilatent, dont quelques-uns même se rompent. Son épithélium disparait par places, laisse, dans d'autres, les papilles plus saillantes, plus vasculaires , hypertrophiées; quelquefois le sommet de ces papilles, mis à nu, se couvre d'ulcérations superficielles qui laissent plus tard des cicatrices. Par suite de cette hypertrophie, on ne distingue plus par transparence les glandes de Meibomius. Au-dessous de la conjonctive on reconnaît que le tissu cellulaire sous-jacent s'infiltre, s'œdématie; souvent même, il est le siège de petites ecchymoses. Cette vascularisation de la conjonctive est d'autant plus prononcée que l'inflammation est plus aiguë; on voit alors les vaisseaux fortement serrés les uns contre les autres s'irradier vers la cornée et produire un trouble grave dans la nutrition de la conjonctive et de cette membrane.

Si la maladie prend la forme catarrhale, la sécrétion de la conjonctive augmente, on voit le liquide sécrété former des filaments qui se cachent dans les plis du cul-de-sac et dont quelques-uns viennent se placer au-devant de la cornée. Au microscope, on constate que ces produits sont formés de cellules épithéliales détériorées , mélangées à des globules de pus et nageant dans un liquide louche, albumineux.

Lorsque l'affection passe à l'état chronique, les phénomènes inflammatoires disparaissent sur la conjonctive bulbaire, mais ils persistent sur la conjonctive palpébrale et sur celle du cul-de-sac qui s'épaissit, se boursoufle et prend un aspect velouté. Les papilles reprennent leur

aspect normal, et les orifices des glandes de Meibomius finissent par se rétrécir et même par s'oblitérer, d'où l'engorgement consécutif de ces glandes.

Symptomatologie. — Bien que les symptômes de la conjonctivite soient ceux de l'hypérémie, cependant il est à remarquer qu'ils sont plus accusés, qu'ils s'accompagnent en outre du gonflement des paupières dont la peau rougit et devient luisante, surtout vers les angles palpébraux. Mais ce qui distingue surtout l'hypérémie de la conjonctivite catarrhale, ce sont les troubles de sécrétion qui font défaut dans la première, tandis qu'ils sont constants dans la seconde. Au début de la conjonctivite, le liquide sécrété est peu consistant et contient des flocons de mucus qui s'accumulent dans le cul-de-sac inférieur. A mesure que la maladie augmente, la sécrétion devient muco-purulente et le muco-pus accumulé dans le grand angle de l'œil déborde quelquefois la paupière; il se dessèche alors au contact de l'air et forme en dehors et au-dessous des cils des croûtes dures et cassantes.

Lorsque la sécrétion est abondante, elle s'accompagne de larmoiement et produit des excoriations de la peau qui ensuite donnent lieu à un eczéma rebelle.

A une période avancée de la maladie, le liquide devient inoculable.

Les troubles généraux sont les mêmes que dans l'hypérémie ; toutefois, ils s'exaspèrent au point que le malade éprouve une sensation de prurit qui le porte à se frotter les yeux, surtout le soir, et lorsqu'il s'expose au froid, à la fumée ou à une vive lumière. L'accolement des paupières est également plus grand, surtout le matin, et, sans même que la sécrétion soit abondante, les malades éprouvent une sensation de cuisson toute particulière, une grande difficulté à ouvrir les yeux et de la photophobie. Ce dernier symptôme est surtout marqué dans la conjonctivite lacrymale.

Lorsque l'affection passe à l'état chronique, ces symptômes s'amendent considérablement, les paupières , surtout , chez les vieillards, deviennent plus ou moins relâchées. On constate parfois quelques troubles de la vue qui sont dus seulement à la présence, au-devant de la cornée, de mucosités ou d'amas épithéliaux.

Marche. — Terminaison. 7- Ces symptômes se succèdent avec une certaine rapidité et l'affection dure au plus un ou deux septénaires, si le malade est soustrait aux causes qui l'ont produite. Dans le cas contraire, elle passe à l'état chronique.

Abandonnée à elle-même, elle peut entraîner certaines complications plus ou moins graves, telles qu'une blépharite ciliaire ou un ectropion, très-rarement des lésions du côté de la cornée. Enfin dans certains cas la conjonctivite catarrhale devient purulente ou même granuleuse.

Diagnostic. — Lorsque la sécrétion donne lieu à des croules qui se dessèchent au-devant de la paupière, on pourrait être tenté de confondre la maladie avec une blépharite ciliaire. Mais dans cette dernière les croûtes se trouvent à la base même des cils, sont molles et friables; dans la conjonctivite catarrhale, au contraire, elles siègent à 2 ou 3 millimètres au-dessous de cette base et sont dures et cassantes. Il ne faut pas oublier toutefois que la conjonctivite catarrhale peut se compliquer de blépharite ciliaire.

Pronostic — Il est plus ou moins grave suivant les causes qui ont produit la maladie. Il existe en effet de grandes différences entre une conjonctivite produite par un corps étranger que l'on peut extraire facilement et une conjonctivite survenant sous l'influence d'une cause dont les effets sont longtemps prolongés, ou celle qui apparaît chez des malades prédisposés. Quoi qu'il en soit, il est important de ne pas abandonner la maladie à elle-même et de recourir de bonne heure à un traitement bien entendu.

Traitement. — Au début, il est le même que pour l'hypérémie. Souvent il suffit de soustraire les malades aux causes qui ont produit l'affection et de prescrire quelques purgatifs salins pour la voir disparaître. Dans le cas contraire, on emploie les compresses d'eau simple, mais non les douches qui irritent la muqueuse. Si l'eau simple ne donne aucun résultat, on cautérise avec une solution de nitrate d'argent au dixième ; mais ces cautérisations, doivent être faites avec le plus grand soin, et le chirurgien, avant d'y avoir recours, doit surtout s'assurer qu'il s'agit bien d'une simple inflammation catarrhale et non d'une conjonctivite granuleuse.

Lorsque l'inflammation passe à l'état chronique, il faut recourir aux instillations astringentes; quand elle s'accompagne de blépharite, on applique la pommade au précipité rouge.

Conjonctivites purulentes.

Nous étudierons successivement la conjonctivite purulente proprement dite, la conjonctivite gonorrhéique et la conjonctivite purulente des nouveau-nés.

1° Conjonctivite purulente proprement dite.

Synonymie. — Ophthalmie purulente des adultes, ophthalmie contagieuse, ophthalmie des armées, ophthalmie d'Egypte.

Étiologie. — Les causes de l'ophthalmie purulente sont les mêmes que celles de l'ophthalmie catarrhale à laquelle elle peut succéder. C'est surtout en temps d'épidémie que la conjonctivite révèle cette

forme et qu'elle acquiert sa plus grande intensité. Aussi devient-il très-difficile de l'arrêter dans les camps, chez les soldats en marche, exposés continuellement à la poussière, au vent, à la lumière d'un soleil ardent, aux brusques alternatives d'une chaleur vive on d'un grand froid, comme cela se passe en Egypte et dans les Indes {ophthalmies militaire, égyptienne).

La contagion joue encore un grand rôle dans la production de cette maladie. Elle est d'autant plus marquée que celle-ci est plus ancienne et le liquide sécrété plus épais et plus franchement purulent.

Anatomie pathologique et symptomatologie. — Les caractère.* anatomiques et les symptômes fonctionnels offrent la plus grande analogie avec ceux de la conjonctivite catarrhale. Cependant la conjonctivite purulente s'en distingue en ce que les vaisseaux de la conjonctive et ceux du tissu cellulaire sous-jacent sont plus injectés, les papilles plus proéminentes, comme aplaties les unes contre les autres, les glandes meibomiennes moins apparentes, le tissu sous-conjonctival plus infiltré, donnant lieu à un chémosis séreux, s'étendant jusqu'à la cornée, produisant même dans la paupière un œdème qui n'apparaît jamais dans le simple catarrhe. Le pus sécrété est plus épais.

La sécrétion des larmes est très-augmentée dès le début, puis elle ne tarde pas à devenir purulente. Ce pus, qui s'épaissit de plus en plus, s'accumule en abondance dans le grand angle de l'œil et recouvre la paupière inférieure sur laquelle tombe, comme un voile, la paupière supérieure. Après un temps plus ou moins long, la sécrétion redevient muco-purulente.

En général, la douleur, plus vive au début, cesse lorsque la sécrétion purulente s'est établie; la chaleur et la sensation de cuisson disparaissent en même temps. La fièvre et les phénomènes gastriques ne s'observent que chez les malades d'un tempérament nerveux ou débilité.

Marche. — Complications. — Il est rare que la conjonctivite purulente guérisse spontanément; lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, elle passe à l'état chronique, plus rarement elle dégénère en conjonctivite diphthéritique ou granuleuse.

Lorsqu'elle passe à l'état chronique, les phénomènes de congestion et d'œdème disparaissent, les symptômes inflammatoires abandonnent la conjonctive bulbaire pour se localiser sur la conjonctive palpébrale, le tissu conjonctival devient tellement lâche, que le bord libre de la paupière se renverse en dehors (voy. Ectropion). Pendant des mois et quelquefois même des années que dure la maladie, apparaissent des poussées aiguës qui entraînent parfois de graves complications, surtout du côté de la cornée.

On voit souvent cette dernière prendre, après quelques jours, une

teinte grisâtre qui parait due à un œdème interstitiel; bientôt après on observe une infiltration jaunâtre, purulente, soit diffuse, soit localisée; par suite du défaut de résistance de cette membrane, il se fait un staphylome, la cornée s'ulcère, se détruit, et cette destruction entraîne la perforation du globe oculaire (voy. Kératite).

Cette rupture de l'œil peut se produire par différents mécanismes. Tantôt il se fait peu â peu une ulcération latente dans le cercle scléroticocornéen et l'œil se vide sans que la cornée ait perdu sa transparence ; mais dans ces cas, d'ailleurs très-rares, l'opacité se produit après la rupture ; tantôt un sillon ulcéreux creuse la cornée vers sa portion périphérique, devient de plus en plus profond et finit par amener l'ouverture de l'œil. D'autres fois il se forme un abcès sur un point quelconque du cercle périkéralique; cet abcès, en s'ouvrant, donne lieu à une ulcération qui devient de plus en plus perforante. Dans d'autres cas, suivant Mackenzie, les lamelles externes de la cornée se mortifient et se détachent sous forme de squames. Enfin l'infiltration purulente peut envahir d'abord les lamelles internes, d'où la formation d'un abcès qui s'ouvre dans la chambre antérieure (hypopion).

Lorsque la cornée est ainsi envahie, les malades éprouvent, au début, une sensation de tension, puis de vives douleurs qui augmentent vers le soir, se montrent par accès et disparaissent brusquement lorsqu'elle s'est rompue.

Cette rupture s'accompagne souvent d'une hernie de l'iris qui apparaît au dehors, sous forme d'une fongosité rougeâtre, et qui ne tarde pas à contracter des adhérences avec les bords de la plaie cornéenne. D'autres fois la cornée se perfore dans presque toute son étendue et, par suite de la pression intra-oculaire, non-seulement l'iris, mais encore le cristallin et le corps vitré se déplacent, la rétine ellemême se détache et l'œil se vide plus ou moins complètement (phthisie du globe de l'œil).

Enfin, dans certains cas, la conjonctivite purulente s'étend à toutes les membranes profondes de l'œil (ophthalmite).

Le pronostic de la conjonctivite purulente étant très-grave, en raison des complications qu'elle peut entraîner et de la rapidité extrême avec laquelle elles peuvent survenir, il est de la plus haute importance de recourir dès le début à un traitement approprié.

Traitement. — Tout d'abord il convient d'isoler les malades affectés de conjonctivite purulente, afin qu'ils ne deviennent pas une source de contagion. Il faut leur administrer, dès le début, quelques purgatifs salins ou même drastiques.

On varie ensuite le traitement local, suivant qu'il existe ou non des complications du côté de la cornée.

224 AFFECTIONS DE L'ArPAREIL DE LA VISION.

Lorsque ces complications n'existent pas, quelle que soit d'ailleurs l'intensité de la maladie, il est indiqué de recourir d'emblée aux cautérisations avec le nitrate d'argent. Pendant longtemps celles-ci ont été employées sans ménagements. Il n'était pas rare de voir survenir à leur suite des inflammations graves de la cornée. Desmarres père et de Graefe ont appelé l'attention sur ces abus. Voici comment il faut procéder : on retourne la paupière et l'on passe , à plusieurs reprises, sur la conjonctive palpébrale seulement, un pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent au centième dans les cas légers, au vingtième ou même au dixième dans les cas graves. Afin de neutraliser Fexcès de nitrate d'argent déposé sur la conjonctive, on l'injecte ou on la badigeonne avec une solution d'eau salée. Il est encore préférable, pour bien limiter l'action de ce médicament, d'employer les crayons mitigés de Desmarres père, dans lesquels le nilrate d'argent est associé, en proportions variables, à du nitrate de potasse. D'ailleurs, si le cas est très-grave, il ne faut pas hésiter à employer le nitrate d'argent pur.

Ces cautérisations doivent être faites trois à quatre fois par jour, et dans l'intervalle, il faut pratiquer des lavages répétés sur la conjonctive afin d'en chasser le pus et les larmes qui s'accumulent à sa surface.

Tel est le traitement fondamental de toute conjonctivite purulente. On doit y joindre, suivant les cas, quelques moyens secondaires : ainsi lorsque le malade éprouve de vives douleurs, on peut appliquer en permanence sur l'œil des compresses d'eau glacée; quand il y a un gonflement énorme des paupières , une émission sanguine locale se trouve indiquée; lorsque le chémosis qui vient si fréquemment compliquer la conjonctivite est considérable, il faut pratiquer sur la muqueuse des scarifications, ou même exciser le chémosis. Mais cette incision ou cette scarification ne doivent pas être faites peu de temps avant la cautérisation, sans quoi on s'exposerait à porter le caustique dans les parties profondes.

Quand il existe des complications du côté de la cornée, les cautérisations doivent être faites très-prudemment et avec le crayon de Desmarres. Si elle est seulement un peu dépolie et non encore ulcérée, il est bon d'instiller, deux ou trois fois par jour, un collyre au sulfate d'atropine (5 centigr. pour 10 gram.). Si un abcès tend à s'y former, il faut pratiquer en même temps la paracentèse de l'abcès et de la chambre antérieure, afin de diminuer la pression intraoculaire et de faciliter la cicatrisation.

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir lorsque la cornée s'est ulcérée et perforée (voy. kératites).

2° Conjonctivite gonorrhéique. — Conjonctivite blennorrhagique , oph-

thalmie blennoirhagique. — Il est aujourd'hui hors do doute que la sécrétion bleunorrhagique est inoculable sur la conjonctive. Cette inoculation se fait aussi bien sur les personnes saines que sur les malades atteints de blennorrhagie. C'est donc à tort qu'on a voulu ^attribuer l'apparition d'une conjonctivite purulente, chez un malade atteint de blennorrhée, à des phénomènes de métastase. Quelques auteurs se fondent, pour soutenir cette opinion, sur ce qu'au moment où apparaît la conjonctivite gonorrhéique l'écoulement par l'urèthre diminue; il n'en est rien. Par contre, la sécrétion de la gonorrhée peut produire par inoculation la conjonctivite diphthéritique. D'importantes statistiques ont été publiées à l'appui de cette assertion.

Les conjonctivites gonorrhéiques sont assez rares relativement à la fréquence des gonorrhées, ce qui s'explique par ce fait que la sécrétion gonorrhéique n'est pas également inoculable à toutes les périodes de la maladie, et qu'elle cesse de l'être, délayée dans une grande quantité d'eau ou desséchée sur des linges.

Les symptômes sont ceux de la conjonctivite purulente ou ceux de la conjonctivite diphthéritique que nous allons étudier.

La gravité du pronostic varie suivant qu'on a affaire à l'une ou l'autre de ces deux formes, la seconde étant beaucoup plus dangereuse que la première.

Le traitement doit être très-énergique. Au début, si les paupières sont roides et si la conjonctive pâlit, on doit appliquer des sangsues sur les tempes, faire toutes les deux heures des frictions avec l'onguent napolitain sur le front, les bras et la poitrine, jusqu'à ce qu'il survienne de la salivation, et administrer en même temps le calomel à doses fractionnées. Surtout, il faut n'avoir recours aux cautérisations qu'à partir du moment on l'on sera bien certain de n'avoir pas affaire à une conjonctivite diphthéritique (Ricord). Lorsqu'un seul œil est envahi , on doit protéger l'autre au moyen d'un bandage compressif ou de bandelettes collodionnées.

3° Conjonctivite purulente des nouveau-nés. — \\ nous reste peu de choses à dire de cette variété de conjonctivite.

Elle peut naître spontanément aussi bien chez l'enfant nouveau-né que chez l'adulte, ou bien être déterminée par l'une des causes que nous avons énumérées plus haut, mais souvent elle est due à l'inoculation produite au moment de l'accouchement par le passage de la la tête de l'enfant, à la surface du vagin maternel atteint de blennorrhée. Enfin c'est chez les enfants que la conjonctivite purulente revêt surtout le caractère épidémique.

Les symptômes sont, au début, ceux de la conjonctivite catarrhale, bientôt suivis des caractères de la forme purulente. Les particularités qui méritent d'être notées chez l'enfant nouveau-né sont la rougeur

KÉLATON. PATII. CUIR. IV. — 15

plus accentuée des bords libres, l'accolément des cils, la localisation de la maladie à la conjonctive palpébrale et à celle du cul-de-sac, les hémorrhagies spontanées [larmoiement sanguin) , l'abondance de la sécrétion, la roideur des paupières, un état cyanose et lisse de leur muqueuse qui peut être confondu avec de ladiphthérie, enfin la facilité avec laquelle se produit chez eux l'ectropion.

Les complications du côté de la cornée ne sont pas plus fréquentes chez les enfants nouveau-nés que chez les adultes. En dehors de ces complications, dont nous avons parlé plus haut, Fophthalmie purulente des nouveau-nés laisse souvent après elle des taches plus ou moins considérables sur la cornée qui donnent lieu par suite à des troubles delà vision (amblyopies, strabismes, nystagmus, etc.).

Le traitement est le même que pour les adultes : injections, compresses glacées, cautérisations, scarifications et, lorsqu'il y a des complications cornéennes, instillations d'atropine, paracentèse, etc.

Conjonctivite diphthéritique.

Synonymie. — Ophthalmie diphthéritique, ophthalmie pseudo-membraneuse.

Historique. — Cette affection a été décrite pour la première fois, en 18&6, par M. Bouisson (de Montpellier) sous le nom d'ophthalmie pseudo-membraneuse.

A partir de cette époque, les recherches se sont multipliées sur cette question, et nous citerons, en particulier, les travaux de Chassaignac, de Gibert, de Trousseau et Peter, de Magne, de Giraldès, de de Graefe, de Wecker, etc. Quelques auteurs regardent, à tort, cette affection comme une simple complication de l'ophthalmie purulente. Nous l'avons vue, il y a plusieurs années, se produire chez une femme adulte ayant reçu pendant l'anesthésie un peu de chloroforme qui avait séjourné quelques instants sur la conjonctive. Mais l'observation démontre que la conjonctivite diphthéritique est une maladie spéciale et qui, le plus souvent, est le fait d'un empoisonnement diphthéritique général.

Étiologie. — Primitive, la conjonctivite diphthéritique reconnaît toutes les causes delà diphthérie en général; elle est épidémique et contagieuse, elle atteint le plus [ordinairement les enfants de deux à dix ans, affecte indistinctement les deux sexes et paraît s'observer plus fréquemment à l'automne et au printemps. Souvent elle coïncide avec la diphthérie d'autres muqueuses et apparaît en même temps que des épidémies d'angine couenneuse ou de fièvre puerpérale (Trousseau). La syphilis héréditaire, la scrofule, la débilité con- • stitutionnelle* une mauvaise hygiène paraissent exercer sur elle une

certaine influence, comme causes prédisposantes. Enfin, celte affection serait plus fréquente eu Allemagne qu'en France; elle sciait très-rare en Angleterre (Sœlbcrg Wells) et surtout en Belgique où, suivant certains auteurs, elle n'aurait même jamais été observée.

Secondaire, la conjonctivite diphthéritique est une affection simplement locale, qui s'observe sur les adultes et les enfants,, succède à des brûlures de la conjonctive ou survient dans la période défervescente des maladies éruptives.

Anatomie pathologique. — Cette affection est surtout caractérisée, au début, par la présence sur la conjonctive de fausses membranes adhérentes, tantôt superficielles, tantôt interstitielles (stade diphthéritique ou d'infiltration). Au microscope, on sait que ces fausses membranes sont principalement constituées par de la fibrine coagulée contenant des globules de pus. Dans toutes les parties où l'on rencontre ces exsudations fibrineuses, les vaisseaux sont comme étranglés par elles et il en résulte, par suite, que la circulation se trouve interrompue.

Un peu plus tard ces fausses membranes deviennent moins adhérentes; elles se ramollissent, se détruisent en certains points de telle sorte qu'elles ne représentent plus que des plaques de moins en moins volumineuses et finissent même par disparaître complètement {stade d'élimination et de suppuration). En même temps la circulation sanguine reprend son cours dans la' muqueuse, et l'on voit apparaître, par places, de véritables bourgeons charnus. La sécrétion augmente de plus en plus et le liquide sécrété se charge de débris fibrineux et pseudo-membraneux ; bientôt même elle devient franchement purulente et offre les mêmes caractères que dans la conjonctivite purulente.

A une période plus avancée de la maladie , alors que les fausses membranes se sont complètement éliminées, elles font place à de véritables bourgeons charnus donnant lieu d'abord à une abondante sécrétion qui finit par se tarir [stade de rétraction ou de cicatrisation). Peu à peu, la conjonctive bulbaire d'abord, la conjonctive palpébrale ensuite, reprennent leur aspect normal. Mais la cicatrisation se fait d'autant plus irrégulièrement que les désordres produits par la diphthérie ont été plus intenses.

Symptomatologie. — Le début est insidieux. Tantôt la maladie s'an~ nonce par les signes habituels d'une conjonctivite simple, puis donne lieu tout-à-coup à des phénomènes graves; tantôt ces derniers apparaissent dès le principe avec une rapidité excessive.

Les signes locaux sont ceux de l'ophthalmie purulente avec ces particularités que la paupière, au lieu d'être œdémateuse, présente au toucher une dureté caractéristique^ qu'elle est ondue^ rigide, que la

muqueuse, au lieu d'être rougeâlre et molle, est jaunâtre et indurée et qu'elle présente sur certains points des fausses membranes qui ne tardent pas, en se réunissant, à la recouvrir tout entière, non-seulement dans sa portion palpébrale, mais aussi dans sa portion bulbaire.

La conjonctive, au lieu d'être le siège d'une hypersécrétion plus ou moins abondante, présente, au début, une grande sécheresse qui est caractéristique. Les douleurs, d'abord peu intenses, deviennent promptement très-vives, lancinantes et s'exagèrent à la pression, au point que pour retourner la paupière on est souvent obligé d'avoir recours à l'anesthésie chloroformique. Enfin ces phénomènes s'accompagnent parfois de troubles généraux, tels que la sécheresse de la peau, une soif vivo, de la fièvre, de l'anorexie et les symptômes habituels de l'adynamie.

A une période plus avancée, ces troubles généraux s'apaisent. La sécrétion devient très-abondante, franchement purulente et l'on observe sur la conjonctive les modifications dont nous avons parlé dans l'anatomie pathologique et qui constituent la période d'élimination ou de suppuration. C'est habituellement dans cette période que surviennent les complications cornéennes.

Marche. — Complications. — La marche de la maladie est trèsvariable. Tantôt les divers phénomènes que nous avons énumérés apparaissent progressivement , tantôt ils se succèdent avec une effrayante rapidité et en moins de quelques heures l'œil est perdu.

Les complications qui peuvent survenir ne sont pas seulement celles qu'on observe du côté de la cornée, bien qu'elles soient d'ailleurs les plus graves, les plus fréquentes et semblables à celles dont nous avons parlé à propos de la conjonctivite purulente.

On voit quelquefois la muqueuse se rétracter au point que le bord libre de la paupière se renverse en dedans (voy. Entropion); d'autres fois, il existe sur la muqueuse palpébrale et sur la muqueuse bulbaire des ulcérations qui, en se cicatrisant, déterminent une adhérence vicieuse de ces deux membranes entre elles (voy. Symblépharon).

La maladie, dans les cas bénins, ne dure guère plus d'un septénaire. Le plus souvent elle dure de quinze à vingt jours. Dans les cas graves, elle arrive à son summum d'intensité en quelques heures et la période de cicatrisation dure encore six semaines.

Pronostic. — La gravité du pronostic varie suivant les cas; rarement on obtient une guérison complète. Presque toujours dans les cas les moins graves, la cornée devient le siège d'opacités qui nécessitent l'établissement d'une pupille artificielle. Souvent elle est détruite. Enfin, en temps d'épidémie, le pronostic de la conjonctivite diphthéritique est des plus graves, puisque sur cinq cas observés par Gibert, il y eut quatre morts.

Diagnostic. — Il est facile, au début, de distinguer une conjonctivite diphthéritique d'une conjonctivite purulente. Mais à la période de suppuration, la distinction entre ces deux maladies devient plus difficile. La marche seule des phénomènes peut, en pareil cas, mettre sur la voie du diagnostic.

Suivant M. Gosselin, certaines conjonctivites phlegmoneuses seraient accompagnées d'exsudats inflammatoires interstitiels et donneraient lieu aux mômes désordres que la conjonctivite diphthéritique. Voici, d'après cet auteur, quels sont les signes différentiels : dans la conjonctivite phlegmoneuse, les paupières sont gonflées, dures, sans changement de coloration à la peau et très-douloureuses. Dans la conjonctivite diphthéritique, le début est toujours insidieux, les paupières sont moins gonflées, les douleurs moins vives, plus tardives, les fausses membranes plus superficielles et moins adhérentes. Enfin la conjonctivite diphthéritique s'accompagnerait toujours de phénomènes d'intoxication générale ; la conjonctivite phlegmoneuse ne serait jamais qu'une maladie locale.

Traitement. — Pendant la période d'infiltration, il faut bien se garder de recourir aux cautérisations et même aux scarifications de la conjonctive ; il faut réserver ces moyens pour la période de suppuration. Au début, de Graefe recommande les applications de sangsues à l'angle interne de l'œil. A titre d'adjuvants, on peut employer les compresses d'eau glacée, les injections d'eau additionnée de laudanum et de liqueur de Labarraque, les lavages des fausses membranes avec de l'acide citrique, puis avec de l'eau froide, ou les attouchements avec de la teinture d'iode (Giraldès). A l'intérieur, il faut administrer les mercuriaux (De Graefe, Wecker).

L'œil sain doit être protégé par un bandeau qu'on aura soin de laver plusieurs fois par jour.

Conjonctivite granuleuse.

Synonymie. — ■ Granulations de la conjonctivite. — Trachomes.

Étiologie. — On désigne sous le nom de conjonctivite granuleuse celle qui donne lieu à l'apparition sur la conjonctive de petits grains arrondis, solides, qui, après un certain temps, deviennent gélatineux, translucides et finissent par laisser à leur place une cicatrice dure et rétractile.

Cette variété de conjonctivite se développe sous les mêmes influences que les autres. Comme rophthalmie purulente, elle est contagieuse et souvent épidémique. On peut l'inoculer directement sur une conjonctive saine, en prenant le liquide sécrété par une conjonctive malade (Thiry) ou même simplement en prenant les globules de

230 AFFECTIONS DE L'APrAREIL DE LA VISION.

pus contenus dans ces liquides (Von Roosbroeck). Mais dans ce dernier cas l'inoculation peut produire aussi bien une conjonctivite purulente franche qu'une conjonctivite granuleuse.

D'importantes recherches ont été entreprises dans le but de déterminer exactement l'origine de cette forme particulière de conjonctivite. Suivant certains auteurs, elle aurait été importée d'Egypte en Europe après l'expédition militaire de 1798-1799. Quoi qu'il en soit, on l'observe aujourd'hui à l'état endémique en France, en Angleterre, en Allemagne et surtout en Belgique.

Anatomie pathologique. — Au début, lorsqu'on examine la conjonctive, on aperçoit une série de petites élevures blanchâtres, transparentes, du volume d'une tête d'épingle , s'accompagnant, dans les cas aigus, d'une injection plus ou moins vive de la muqueuse.

C'est généralement au niveau du tarse qu'elles apparaissent au début. Elles se propagent ensuite aux culs-de-sac et finissent par envahir l'angle interne. Lorsqu'on vient à les piquer, elles donnent issue à une petite quantité de liquide {granulations vésiculeuses) . Peu de temps après elles augmentent en nombre et en volume, et envahissent la conjonctive bulbaire. Elles sont alors gélatineuses, offrent un aspect caractéristique, comparable à celui des œufs de grenouille ou des grains de tapioca cuit. Elles déterminent, par leur présence, l'hypertrophie des papilles et des glandes et provoquent des phénomènes inflammatoires sur la conjonctive.

Il ne faut pas confondre ces papilles hypertrophiées avec les granulations qu'elles recouvrent souvent. Elles apparaissent presque en même temps et donnent à la muqueuse un aspect velouté.

A une période plus avancée de la maladie, les granulations jaunissent, deviennent grisâtres, puis, tantôt se résorbent, tantôt s'organisent (période végétante). Dans ce dernier cas, on aperçoit sur la conjonctive de petites masses rouges et charnues faisant saillie sur la muqueuse dont la surface devient inégale, anfractueuse et se ramollit par places. Le tissu qui les compose devient alors fibreux, cicatriciel, et offre une tendance à la rétraction parfois assez considérable pour entraîner une atrophie de la conjonctive. De même que l'ophthalmie diphthéritique, tantôt elle passe assez rapidement à une période de purulence , tantôt elle marche très-lentement vers une période de cicatrisation.

Si l'on examine au microscope une de ces granulations, pendant les diverses phases de son développement, on voit qu'au début elle est constituée par une masse de petits noyaux accolés les uns aux autres par leurs bords, de telle sorte, qu'on ne peut apercevoir la substance intercellulaire. Un peu plus tard, cette substance intercellulaire se développe davantage, tandis que l'élément nucléaire

devient plus rare et plus difficile à voir. Cette structure rappelle assez bien celle de la granulation tuberculeuse. Mais ultérieurement, la granulation de la conjonctive, soit qu'elle se résorbe , soit qu'elle se transforme en tissu fibreux, subit des modifications toutes différentes du tubercule, qui, comme on le sait, aboutit à la dégénérescence graisseuse.

On ne connaît pas encore exactement la nature intime de ces granulations. Les uns pensent qu'elles sont dues au développement exagéré des follicules clos de la conjonctive (Stromeyer, Benz), d'autres qu'elles proviennent d'une production de noyaux dérivés du tissu cellulaire de la conjonctive (Wecker, Hairion, Tbiry). Les uns prétendent que le néoplasme granuleux ne contient aucun élément spécifique (Gosselin), d'autres au contraire croient à sa spécificité. D'autres enfin considèrent la granulation comme étant, dans certains cas, le produit d'un parasite végétal ou animal (Galezowski). Ce sont autant d'hypothèses sur lesquelles nous n'avons pas à insister.

Symptomatologie. — Les détails dans lesquels nous sommes entré en parlant de l'analomie pathologique nous permettront d'être bref en ce qui concerne les symptômes.

La conjonctivite granuleuse s'observe à l'état aigu et à l'état chronique.

Elle est rarement aiguë d'emblée. Le plus souvent cet état survient dans le cours de la forme chronique qui est de beaucoup la plus fréquente. Les poussées aiguës sont caractérisées par les symptômes habituels de la conjonctivite catarrhale au début, purulente ensuite. Lorsque survient la suppuration, les granulations semblent disparaître , mais il n'en est rien; elles sont seulement voilées par les phénomènes phlegmasiques. Dans certains cas, elles se vascularisent et prennent l'aspect de bourgeons charnus, elles s'accompagnent de phénomènes inflammatoires ou la purulence active leur développement, si bien que toute la muqueuse n'est plus qu'une surface grisâtre , couverte de granulations {granulations confluentes, trachome aigu de la conjonctive); d'autres fois elles sont plus ou moins serrées les unes contre les autres ou bien isolées, dures et circonscrites (fig. 85); le plus fréquemment elles reprennent l'aspect gélatiniforme et passent à l'état chronique.

Fig. 86

— Granulations chroniques de la conjonctive.

En outre, cette affection est de longue durée et sujette à de nombreuses récidives.

Il est fréquent, dans le cours d'une conjonctivite granuleuse, de voir survenir des complications du côté de la cornée, en particulier une

Fig. 86, — Cutisation de la conjonctive à la suite d'une conjonctivite granuleuse. (De notre collection.)

inflammation vasculaire, limitée à la partie supérieure de cette membrane (voy. plus loin) ainsi que d'autres complications telles que la xérophthalmie, la déviation des points lacrymaux, le blépharophimosis, le trichiasis et l'entropion, qui sont dues à la production de cicatrices sur la conjonctive au niveau des granulations. D'autres fois, la muqueuse conjonctivale s'épaissit, devient sèche et prend l'aspect de tégument externe, d'où le nom de cutisation qui a été donné à cette transformation spéciale (fig. 86).

Pronostic. — La gravité du pronostic dépend donc surtout de l'abondance des granulations et des complications qui peuvent survenir du côté de la cornée.

Traitement.- — Les moyens prophylactiques, l'isolement, l'aération et une bonne hygiène doivent être tout d'abord conseillés. Pour démontrer l'importance de l'isolement en cas d'épidémie, il suffît de rappeler qu'en Belgique on n'est parvenu à se rendre maître d'une grave épidémie qui sévissait principalement sur l'armée, qu'en traitant, dans des hôpitaux spéciaux, tous les soldats atteints par la maladie. Jusque là, toutes les mesures qui avaient été prises étaient restées sans effet.

Le traitement local varie suivant les cas. Il est surtout indiqué de favoriser la vascularisation et la résorption des granulations. Dans ce but les cautérisations au sulfate de cuivre doivent être pratiquées surtout au niveau des culs-de-sac et de la conjonctive tarsienne. Elles ne doivent pas être trop souvent répétées; une fois par jour dans les cas graves, une fois seulement tous les deux ou trois jours dans les cas bénins. Il vaut mieux employer le sulfate de cuivre à l'état solide qu'en solution.

Le nitrate d'argent est préférable au sulfate de cuivre lorsque pré-

dominent les symptômes inflammatoires. Nous avons dit plus haut (p. 223) comment il convient de l'employer.

Le sous-acétate de plomb, mélangé à parties égales d'eau distillée, convient mieux pour cauLériscr la conjonctive dans les cas où l'hypertrophie papillaire se développe en môme temps que les granulations.

Si l'hypertrophie papillaire est considérable, on obtient de bons effets des scarifications pratiquées, tous les deux ou trois jours, sur la conjonctive et suivies de cautérisations au sulfate de cuivre. On peut même exciser avec des ciseaux le sommet des granulations volumineuses et confluentes et celui des papilles hypertrophiées et turgescentes.

Quant à l'abrasion des culs-de-sac, elle ne doit être pratiquée que dans les formes les plus rebelles et lorsque ceux-ci sont couverts de fongosités volumineuses.

Enfin si la conjonctivite granuleuse se complique de pan nus de la cornée, Jaeger et Piringer conseillent d'avoir recours à l'inoculation du pus blennorrhagique. Cette méthode a été plus particulièrement employée en Belgique, où elle paraît avoir donné de bons résultats, Toutefois, quand on songe aux dangers que peut amener une ophthalmie purulente dans un œil atteint déjà de granulations, cette méthode un peu hardie doit être redoutée.

Quant aux complications dont nous avons parlé, leur traitement est indiqué aux chapitres qui leur sont spécialement consacrés (voy. Xéropàthalmie, Trichiasis, Entropion, Symblépharon, etc.).

Conjonctivite pustuleuse ou phlycténulaire.

On désigne sous ce nom la conjonctivite partielle ou totale qui s'accompagne de l'apparition de petites phlyetènes ou pustules.

On ne l'observe jamais sur la conjonctive palpébrale et c'est particulièrement sur la portion de la conjonctive qui entoure la cornée qu'elle siège de préférence.

On la rencontre ordinairement chez les enfants et surtout chez ceux qui sont prédisposés par l'herpétisme ou la scrofule.

Cette variété de conjonctivite s'annonce, dès le début, par une rougeur partielle du globe de l'œil, disparaissant sous l'influence de la pression et qui s'étend peu à peu à toute la conjonctive. Au centre de cette rougeur, on aperçoit une ou plusieurs pustules blanchâtres, transparentes et remplies d'un liquide séreux, dont le volume varie d'une tête d'épingle à un grain de chènevis. Ces pustules siègent le plus ordinairement au bord de la cornée; tantôt elles résorbent le liquide contenu dans leur cavité, tantôt elles se perforent et lui donnent issue.

Les symptômes fonctionnels de la conjonctivite phlycténulaire sont les mêmes que ceux de la conjonctivite catarrhale, sauf que le larmoiement est un peu plus intense, la photophobie plus accusée, le blépharospasme plus fréquent et plus rebelle.

On la combat , au début , par des insufflations de poudre de calomel, ou bien par des applications de pommade au précipité jaune.

Lorsque les phlyctènes s'ulcèrent, il faut proscrire ce mode de traitement et avoir recours aux cataplasmes ou aux compresses imbibées d'eau tiède. Quand elles sont en voie de cicatrisation, on emploie les collyres astringents; ceux à l'atropine (1 centigramme pour 10 grammes d'eau distillée) conviennent dans les cas où l'affection se porte sur la cornée. Il ne faut pas oublier en même temps d'associer à ce traitement local un traitement général approprié.

Conjonctivites exanthématiques.

Les conjonctivites qu'on observe dans le cours de certains exanthèmes, en particulier de la rougeole, de la scarlatine, de la variole et de l'érysipèle, ne sont autres que des conjonctivites catarrhales aiguës qui se compliquent souvent de pustules et qui s'accompagnent d'une photophobie intense.

Dans la rougeole, elles donnent lieu à une sécrétion muco-purulente plus abondante que dans la scarlatine et l'érysipèle.

C'est dans la variole qu'elles acquièrent le plus de gravité par suite de la tendance qu'ont les pustules à envahir le tissu de la conjonctive palpébrale ou même quelquefois de la conjonctive oculaire et de la cornée.

Lorsqu'elle envahit cette dernière, elle devient le point de départ d'une infiltration jaunâtre dont nous parlerons à propos de la kératite.

Lorsqu'elle se propage au bord ciliaire des paupières, il en résulte fréquemment un trichiasis ou un districhiasis (voy. ces mots) ou des callosités auxquelles on donne le nom de tylosis.

Ces conjonctivites disparaissent habituellement avec les maladies dont elles dépendent. Les soins sont les mêmes que pour la forme simple. Cependant, en raison de la gravité que présente parfois la conjonctivite varioleuse, nous ferons observer qu'il faut bien s'abstenir de toute médication énergique et chercher autant que possible à prévenir ou à modifier l'éruption des pustules sur la paupière en les couvrant d'une couche de glycérine ou de compresses imbibées de glycérolé d'amidon. Lorsque cette éruption atteint le bord de la cornée, il faut exciter la vaseularisation de cette membrane par l'application de compresses chaudes ou par l'occlusion palpébrale.

Ptérygion.

On désigne sous ce nom un épaississement partiel situé plus souvent au côté interne qu'au côté externe de la conjonctive bulbaire.

Rarement il occupe les deux yeux à la fois. Il est presque sans exemple qu'il siège sur les parties de la conjonctive située au-dessus ou au-dessous de la cornée.

Cet épaississement offre un caractère particulier ; il affecte la forme d'un triangle dont la base est tournée vers le grand angle de l'œil et se perd vers la caroncule et dont le sommet se dirige vers le bord interne de la cornée qu'il dépasse même quelquefois au point de la recouvrir jusqu'au centre.

Les causes sont encore mal déterminées. Les uns l'on vu succéder à l'action de la chaux et des éclats de pierres, d'autres à l'ophthalmie; quelques-uns prétendent qu'il doit être nécessairement précédé d'une ulcération de la cornée. Enfin on a invoqué l'action du soleil brûlant sur les yeux pour expliquer sa fréquence dans les climats chauds. Heincken affirme qu'il est endémique à Madère.

Les auteurs distinguent plusieurs variétés de ptérygion : les uns, avec Pétrequin etL. A. Desmarres, en reconnaissent quatre espèces : le celluleux, le vasculaire, le charnu et le graisseux; d'autres différencient le pterygium tenue du pterygium crassum suivant que la substance du ptérygion est fine ou épaisse, peu vasculaire ou riche en vaisseaux.

Suivant M. Gh. Robin, le tissu qui constitue le ptérygion n'est autre que celui de la conjonctive oculaire hypertrophiée dans ses éléments cellulo-vasculaires et fibro-plastiques. MM. Warlomont et t.Testelin affirment n'y avoir pas trouvé d'autres éléments que ceux de la conjonctive normale. M. Galezowski, lorsque le ptérygion se développe vers l'angle interne, le considère comme un allongement par hypertrophie du repli semi-lunaire.

Cette affection débute lentement, sans douleur, souvent même sans que le malade s'en aperçoive, par une sorte de pellicule blanchâtre, peu saillante, située sur la conjonctive au voisinage de la cornée. Dans cette pellicule existent des vaisseaux qui se dirigent vers l'angle interne ou vers l'angle externe, en formant un triangle que l'on peut facilement faire glisser sur la sclérotique qu'il recouvre sans y adhérer.

Longtemps elle demeure stationnaire. Cependant, peu à peu, une sensation de gêne se produit qui va en augmentant et s'accompagne souvent de poussées de conjonctivite.

Tant que le ptérygion reste limité, il n'offre aucune gravité, il altère seulement la forme régulière de l'œil. Mais si le sommet du triangle

236 AFFECTIONS DE l'APL'AUEIL DE LA VJSION.

s'avance sur la cornée et recouvre la pupille, il s'oppose au passage des rayons lumineux et nuit à la vision. C'est alors qu'il devient indispensable de recourir à un traitement chirurgical.

Les moyens qui ont été appliqués sont : la cautérisation avec le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, la ligature, l'excision ou la dissection du ptérygion suivie de la greffe d'un lambeau anaplastique.

Nous ne dirons rien de la cautérisation, de la ligature, et de l'excision qui échouent même dans les cas où le ptérygion est le moins développé ou qui, tout au moins, ne suffisent pas à prévenir la récidive.

La dissection, avec greffe du ptérygion, préconisée par M. L. A. Desmarres (fig. 87), est déjà préférable. Ce chirurgien dissèque le ptérygion

Fie. 87. — Ptérygion. Procédé de L A. Desmarres (Avant l'opération).

FlG. 88. — Ptérygion. Même procédé (Après l'opération).

du sommet à la base, pratique sur la conjonctive une incision de 6 à 8 millimètres, parallèle au bord de la cornée et suffisante pour y greffer le ptérygion qu'il fixe avec un point de suture (fig. 88). Ce procédé a été modifié par M. Desmarres fds qui, une fois le ptérygion disséqué, le divise horizontalement en deux parties, greffe l'une au-dessus, l'autre au-dessous de la cornée.

M. Pagenstecher prend soin, en outre, de suturer les deux bords de la plaie qui résulte du déplacement du ptérygion. Pour y parvenir, il dissèque la conjonctive au-dessus et au-dessous de la plaie et la mobilise à l'aide d'incisions qui côtoient le bord correspondant de la cornée.

Tumeurs.

Les tumeurs de la conjonctive sont : les polypes, le pinguecula, les kystes, les lithiases, les tumeurs graisseuses et les tumeurs cancéreuses.

Polypes. — Ils siègent dans le voisinage de la caroncule et du repli semi-lunaire.

Au microscope, on voit qu'ils sont formés par des papilles hypertrophiées et par les éléments normaux du chorion muqueux recouverts d'une couche épaisse de cellules épithéliales.

Ces polypes apparaissent sous la forme tantôt de petites saillies rosées, arrondies, inégales, lisses à leur surface, fixées par un pédicule étroit; tantôt de bourgeons fongueux, aplatis contre le globe de l'oeil, tantôt enfin de tumeurs molles, verruqueuses, fendillées, pédiculécs ou sessiles avec une base élargie.

Au début, ces polypes ne déterminent aucune gêne, mais ils finissent par entraîner une légère inflammation de la conjonctive. En outre, quand le pédicule est long, ils peuvent glisser jusqu'au devant de la cornée, gêner la vision ou recouvrir le point lacrymal inférieur et occasionner du larmoiement.

Le seul mode de traitement applicable à ces sortes de tumeurs est l'excision suivie de la cautérisation au nitrate d'argent sur le point d'implantation. L'excision doit comprendre en même temps une petite partie de la conjonctive. Lorsque le volume du polype ne permet pas de renverser la paupière assez pour découvrir la base de la tumeur, il faut inciser la commissure externe et la réunir ensuite par suture.

Le pinguecula est une petite tumeur jaunâtre, un peu saillante à la surface de la conjonctive, et située sur le diamètre transversal du globe oculaire, à une faible distance de la cornée. Elle est composée exclusivement de l'épithélium pavimenteux de la conjonctive un peu hypertrophiée (Gh. Robin).

Elle ne détermine habituellement ni gêne, ni trouble fonctionnel et ne doit être opérée que si elle est volumineuse ou si elle vient à s'enflammer.

Kystes. — Ils sont vésiculeux , sébacés , dermoïdes ou hydatiques.

Les kystes vésiculeux sont assez fréquents. Ils sont situés près du bord de la cornée. Ils sont transparents et peuvent atteindre le volume d'un petit pois. Ils contiennent un liquide aqueux.

Les kystes sébacés font saillie à la surface de la conjonctive sous forme de taches blanchâtres plus ou moins volumineuses. Us se développent, soit dans les glandes superficielles de Meibomius (voy. kystes meibomiens, p. 159), soit dans les glandes du cul-de-sac conjonctival. On les confond souvent avec les lithiases.

Les kystes derrrr".des d'un gris jaunâtre, lisses, élastiques, peuvent

atteindre le volume d'une lentille, et siègent en partie sur le bord delà cornée, en partie sur la sclérotique à laquelle ils adhèrent. Ils présentent ceci de particulier qu'ils sont garnis de poils. Dans certains cas, les poils font défaut et l'on y trouve alors du tissu conjonctif par bandes stratifiées absolument comme dans le derme de la peau.

Ils sont ordinairement congénitaux et coïncident souvent avec des tumeurs analogues du sourcil.

Le traitement de ces différents kystes consiste à exciser leur paroi antérieure et mieux encore à les enlever par dissection en ayant bien soin de ne pas trop diminuer Fépaisseur de la cornée ou de la sclérotique.

Lithiases. — Des concrétions calcaires peuvent se rencontrer dans la conjonctive. Elles sont dures, blanchâtres et anguleuses. Elles se développent dans les glandes de Meibomius ou dans les glandes en grappes. Elles sont également enkystées.

Quand elles acquièrent un certain volume, elles peuvent déterminer des kératites ou mêmes des ulcérations de la cornée par suite du frottement qu'elles exercent sur cette membrane. Quelquefois elles finissent par perforer les parois qui les enveloppent et par s'échapper d'ellesmêmes, mais le plus souvent le chirurgien doit pratiquer celte énucléation.

Tumeurs graisseuses. — Ces tumeurs sont rares. Elles sont blanchâtres, demi-transparentes, lisses, mobiles et peu adhérentes à la sclérotique.

Elles siègent principalement dans la portion bulbaire de la conjonctive, soit au voisinage de la cornée, soit dans l'angle externe.

Fie 89. — Cancroïde de la conjonctive (De notre collection).

Dans le premier cas, elles n'occasionnent aucune gêne, ni aucune douleur. Dans le second cas, au contraire, elles deviennent très-gènantes pour les mouvements de l'œil et il est urgent de les énucléer.

Tumeurs cancéreuses. — Celles qu'on observe le plus fréquemment

à la conjonctive sont l'épithélioma ou cancroïde (fig. 89), le sarcome et le mélanomc. Tantôt elles sont primitives, tantôt elles viennent par propagation d'un cancroïde ou d'un cancer voisin, en particulier de la paupière.

Ces tumeurs se développent rapidement et ne tardent pas à envahir le globe de l'œil, les parties profondes de l'orbite et les régions voisines. Aussi doit-on se hâter de les enlever largement afin de retarder le plus longtemps possible la récidive.

Chémosis séreux. — Œdème de la conjonctive.

On donne le nom de chémosis au boursouflement de la conjonctive produit par une accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire sousconjonctival.

Cette affection est considérée par la plupart des auteurs comme un symptôme commun à plusieurs maladies, c'est pourquoi ils n'en font pas l'objet d'une description spéciale. C'est à tort, suivant nous, car les maladies du tissu cellulaire, trop souvent confondues par les auteurs avec les maladies de la conjonctive, présentent des particularités qui mériteraient d'appeler l'attention du chirurgien.

Le chémosis peut apparaître spontanément, sans cause appréciable; le plus souvent il survient à la suite d'un traumatisme, d'un érysipèle, d'une conjonctivite, d'une blépharite ou même d'une hérnicrânie. Il est assez fréquemment symptomatique d'une tumeur des paupières ou de l'orbite. Dans quelques cas, il se produit sous l'influence de désordres cérébraux ou de caillots formés dans la veine ophthalmique. Enfin il n'est pas rare de l'observer chez les individus lymphatiques, scrofuleux, chez les femmes nouvellement accouchées, dans le cours d'une phlegmatia alba dolens, etc.

Le chémosis séreux apparaît sous la forme d'un bourrelet blanchâtre, jaunâtre ou gélatiniforme, situé au-dessous de la conjonctive bulbaire. Il est partiel ou général. Dans le premier cas, il occupe la partie inférieure; dans le second, il peut acquérir parfois un volume considérable et envahir tout le tissu cellulaire qui entoure la cornée. La conjonctive soulevée forme alors un bourrelet jaunâtre, assez épais pour faire saillie entre les paupières, et capable d'acquérir le volume d'un œuf de poule.

Le chémosis se forme souvent avec rapidité. D'autres fois il se développe avec lenteur. Tantôt il reste œdémateux et passe à l'état chronique, tantôt il devient phlegmoneux et se termine par suppuration.

Le chémosis séreux n'offre par lui-même aucune gravité. On conçoit qu'il n'en est pas de même du chémosis phlegmoneux.

Le traitement varie suivant la cause qui produit le chémosis et sui

240 AFFECTIONS DE l'aPI'AREIL DE LA VISION.

vant qu'il est plus ou moins prononcé. Quand il succède à une inflammation légère de voisinage, quelques astringents suffisent à le faire disparaître. Quand au contraire la cause qui le produit est assez grave pour qu'il entoure la cornée d'un gros bourrelet, il convient de faire à sa surface, avec de petits ciseaux courbes, de petites mouchetures qui suffisent en général pour provoquer son affaissement. Si elles ne suffisent pas, il faut alors exciser un lambeau conjonctival aussi large que possible. La perte de substance doit être faite dans le sens transversal afin que les mouvements de la paupière ne soient pas gênés. Il est bien entendu que cette opération n'empêche pas le chirurgien de combattre en même temps la cause qui a produit le chémosis afin de s'opposer à la récidive.

Ecchymoses sous conjoneiivales

Les ecchymoses qui apparaissent sous la conjonctive, de même que celles des paupières, surviennent spontanément dans le cours d'une conjonctivite, en particulier d'une conjonctivite granuleuse, ou succèdent aune contusion des paupières, du front ou du globe de l'œil. D'autres fois elles se produisent sous l'influence d'une émotion trèsvive, ou bien à la suite d'un violent accès de toux, d'éternuments, de vomissements répétés, des efforts de la défécation ou même de la miction. Nous avions récemment dans notre service, à l'hôpital Saint- Louis, un malade atteint d'un rétrécissement de l'urèthre et qui, à la suite d'une brusque rétention, fit pour émettre l'urine des efforts assez violents pour donner lieu à de fortes ecchymoses palpébrales et sous-conjonctivales.

Ces ecchymoses se montrent le plus souvent à la suite d'une fracture de l'orbite, plus rarement à la suite de désordres graves du côté des parties profondes de l'œil; on les voit alors apparaître et disparaître à des périodes plus ou moins rapprochées.

L'importance de ces ecchymoses diffère beaucoup suivant qu'elles succèdent à une simple émotion, à une légère contusion des paupières, ou bien qu'elles sont consécutives à une fracture de l'orbite ou du crâne, à des altérations profondes de l'œil. En pareil cas, elles peuvent être assez considérables pour soulever la conjonctive dans toute son étendue et former un chémosis plus ou moins prononcé [chémosis hématiqw).

11 est bien important, lorsqu'on se trouve en présence d'ecchymoses palpébrales ou sous-conjonctivales, d'en déterminer exactement les causes, afin de mieux les combattre.

MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 2ll\

Emphysème sous-conjonctival.

L'épanchement d'air dans le tissu cellulaire sous-conjonctival est rarement le résultat d'une lésion directe. Il s'observe généralement a la suite d'une rupture des conduits lacrymaux par un violent éternuement ou simplement par l'action de se moucher, ou d'une fracture des parois des fosses nasales ou des sinus frontaux.

Alors, sous l'influence d'un effort quelconque, et surtout lorsque les malades se mouchent, l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire sousconjonctival, soulève et tuméfie la conjonctive. Au toucher, on perçoit une crépitation caractéristique. Quelquefois la conjonctive est soulevée autour de la cornée (ckémosis gazeux) ; dans d'autres cas, l'air passe dans le tissu cellulaire de l'orbite et produit un exophthalmos. Les malades éprouvent parfois une sensation particulière pendant le passage de l'air dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Dans certains cas, en pressant avec le doigt et en favorisant ainsi la résorption de cet air, on produit une sorte de gargouillement facilement perçu par le malade et par le chirurgien lui-môme.

Le traitement est des plus simples; il consiste à exercer sur la tumeur emphysémateuse une légère compression, à recommander au malade d'éviter les efforts et surtout de ne pas se moucher avec force. Si l'emphysème est considérable, il faut avoir recours à des ponctions répétées.

Greffe conjoneHvale.

Quelques chirurgiens, en particulier Wolft {Annales d'ocidistiquc , t. LXX, p. 225, 1873) et Wecker [Clin, ophth., 1874), ont appliqué la greffe à la restauration de la conjonctive, le premier avec un lambeau pris entre la membrane nictitante et la cornée, le second avec un lambeau de conjonctive pris sur un lapin.

Cette opération est appelée à rendre des services dans tous les cas de perte de substance, de symblépharon complet, de soudure des paupières avec atrophie de l'œil, ainsi qu'on l'observe à la suite de la conjonctivite diphthéritique, des brûlures avec la chaux, etc.

Yoici comment M. Wecker pratique cette opération :

Sur un lapin endormi, dont les paupières sont écartées et la membrane nictitante renversée en dehors, on dégage toute la conjonctive oculaire et celle du cul-de-sac de façon à former un lambeau de 3 centimètres à 3 centimètres et demi de longueur sur 1 centimètre à 1 centimètre et demi de largeur. Ce lambeau est étalé sur une plaque

NÉLATON. — PATH. CHIR. IV. — i6

de verre ou un support de microscope, la face externe de la conjonctive regardant en dehors de telle sorte que, par sa face interne, elle s'accolle très-exactement au verre. Celui-ci est placé sur un petit vase rempli d'eau chaude dont la vapeur entretient la chaleur et l'humidité du lambeau.

Après avoir tout préparé pour la transplantation, on décolle les paupières et on avive la partie sur laquelle doit reposer ce lambeau conjonctival. La paupière étant renversée, on attire fortement le globe de l'œil en haut s'il s'agit de la paupière inférieure, en bas s'il s'agit de la paupière supérieure et on applique sur la plaie ce lambeau par sa face saignante ou interne. Puis, on réunit à l'aide de soie anglaise très-fine.

Il est bon de placer au milieu du lambeau une suture en anse, afin d'obtenir un contact intime avec la plaie.

ARTICLE X

Nous étudierons successivement les affections traumatiques, les brûlures, les coî'ps étrangers, les inflammations, les abcès, les ulcères, les opacités, le gerontoxon, le staphylôme et les tumeurs, et nous terminerons par quelques mots sur la paracentèse de la cornée.

Affections traumatiques. — Brûlures. — Corps étrangers.

Les blessures de la cornée, quand elles sont produites par des instruments piquants ou tranchants, présentent peu de gravité et guérissent rapidement, comme le prouvent les opérations pratiquées sur cette membrane. Lorsque la cornée est traversée dans toute son épaisseur, il en résulte un écoulement de l'humeur aqueuse, la déplétion, pour un temps assez court, de la chambre antérieure et parfois même un prolapsus de l'iris.

Les blessures par instruments contondants ou par les corps irréguliers qui déchirent la cornée sont plus graves, car souvent elles donnent lieu à des kératites suppuratives ou ulcéreuses (voy. Kératites). En outre, pour peu que la plaie présente une certaine étendue, on voit survenir un staphylôme ou l'occlusion de la pupille.

Il est bien important de s:assurer si ces blessures ne s'accompagnent pas de lésions des autres membranes ou de la présence, sous la paupière, d'un corps étranger.

Dans le but de prévenir les accidents inflammatoires, on doit avoir soin d'appliquer des sangsues, de recouvrir les voiles palpébraux avec des compresses d'eau glacée, qu'on remplace par des compresses chaudes lorsqu'on n'a pas réussi à empêcher les accidents inflammatoires, de recommander le repos absolu, et d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'atropine. Il est bon également d'appliquer un bandage compressif. Tous ces moyens suffisent ordinairement dans les cas simples.

Si l'iris fait hernie dans la plaie, on réduit avec la curette : on instille ensuite de l'atropine, pour dilater l'orifice pupillaire si la plaie est centrale, ou de l'ésérine neutre, pour le faire contracter si elle est périphérique. Quelques auteurs conseillent, si ces moyens échouent, d'exciser la tumeur irienne après l'avoir préalablement fixée avec une aiguille.

Lorsqu'un lambeau de cornée n'intéressant qu'une partie de l'épaisseur de cette membrane flotte sur le bord de la plaie, il est bon de l'exciser.

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir quand la blessure porte en même temps sur le cristallin.

Les brûlures sont produites par de la cendre de cigare, par l'explosion de substances chimiques, par la chaux vive, l'eau bouillante, les corps en ignition ou des caustiques, Sous leur influence, la cornée perd sa transparence et se recouvre d'une eschare plus ou moins épaisse, blanche, qui tantôt tombe après quelques jours en laissant après elle un leucome plus ou moins étendu, tantôt est suivie de suppuration et entraîne la destruction de la cornée ou même de l'œil.

Le pronostic est donc plus ou moins grave suivant les désordres produits.

Le premier soin du chirurgien sera de laver soigneusement et à plusieurs reprises le euf-de-sac conjonctival afin d'entraîner les parcelles de substances nuisibles qui auraient pu y rester. Il appliquera ensuite des compresses glacées et instillera de l'atropine et des collyres composés d'huile d'amandes douces ou de glycérine. Lorsque la brûlure sera produite par la chaux, il emploiera de l'eau saturée de sucre. Dans les cas graves, il aura recours en même temps aux émissions sanguines et aux purgatifs.

Les corps étrangers qui s'implantent le plus souvent sur la cornée sont les coques de millet, les barbes d'épi de blé, les morceaux de pierre, de verre ou de charbon, les paillettes de fer, les débris de capsules et les grains de poudre.

Les corps incandescents qui sautent dans l'œil laissent, en s'oxydant, une tache noirâtre dont il ne faut nullement s'inquiéter, et qui disparaîtra avec la suppuration

2hh AFFECTIONS LE L'APrAREIL DE LA 'VISION.

D'autres corps pénètrent plus ou moins profondément et donnent lieu à des phénomènes qui varient avec leur volume, leur forme et leur consistance. Ils font à la surface de la cornée une saillie qu'on aperçoit aisément, quelque petite qu'elle soit, à l'aide de l'éclairage latéral. Cette saillie s'accompagne bientôt d'une injection des vaisseaux péricornéens.

Dans certains cas, les malades n'éprouvent aucune gêne ; d'autres fois ils ressentent des douleurs vives, surtout pendant les mouvements des paupières.

Il importe d'extraire au plus tôt ces corps étrangers. S'ils sont petits et peu adhérents, de la main gauche on relève la paupière supérieure pour la fixer pendant que, de la main droite, on gratte la saillie avec une petite curette. Lorsque ce sont des corps métalliques, on tâche de les attirer par des aimants.

Si le corps étranger a pénétré profondément dans l'épaisseur de la cornée, il faut prendre garde, en cherchant à l'extraire, de le faire tomber dans la chambre antérieure. Pour éviter cet accident, M. L. Desmarres traverse la cornée, derrière le corps étranger, avec une aiguille à paracentèse tenue de la main gauche et pratique, de la droite, une petite incision afin de le dégager ou de le saisir plus facilement avec une pince fine. Dans le cas où on ne peut l'empêcher de tomber dans la chambre antérieure, on fait une ponction assez large pour permettre à l'humeur aqueuse de s'écouler au dehors et d'entraîner avec elle le corps étranger. Enfin si ce moyen échoue, il faut exciser la partie de l'iris sur laquelle il repose. Une fois celui-ci extrait, il faut recommander au malade du repos, appliquer des compresses d'eau fraîche et instiller fréquemment quelques gouttes d'atropine.

Inflammation (kératites).

Historique. — Les affections de la cornée étaient mal connues; les kératites, en particulier, ont été décrites pour la première fois, vers la fin du xvme siècle et au commencement du xixe par Bosc (deLeipsick, 1717), par Vetch (1807), par Wardrop (1808) etparMirault, d'Angers (1823). Depuis cette époque, elles ont été étudiées avec le plus grand soin par tous les auteurs qui se sont occupés d'opbthalmologie et nous possédons aujourd'hui des connaissances aussi variées que précises sur cette maladie.

Après avoir été admise, l'inflammation de la cornée a été contestée, comme nous le verrons tout à l'heure, mais aujourd'hui la clinique a démontré que non-seulement la kératite existe, mais encore qu'outre

les caractères communs qu'elle présente, on est en droit d'en reconnaître plusieurs variétés auxquelles on a donné les noms àephlycténulaire, vasculaire, diffuse ou interstitielle, ponctuée, suppurative et ulcéreuse.

Pour plus de clarté, nous commencerons par décrire ici les caractères généraux de la kératite; nous décrirons ensuite, sous des titres spéciaux, les diverses variétés qu'elle présente.

Anatomie pathologique. — Les auteurs qui ont étudié les premiers la kératite admettaient que la cornée peut s'enflammer comme les autres tissus. En 1858, M. Broca, se fondant sur la doctrine de Broussais, qui veut que toute inflammation ait pour cause un trouble vasculaire primitif, prétendit que la cornée ne peut s'enflammer puisqu'elle est douée de très-peu de vitalité et complètement dépourvue de vaisseaux. Cependant, vers la môme époque, nous avions démontré par un certain nombre de pièces, dont quelques-unes sont actuellement encore déposées au Musée Orfila, que si l'on injecte dans les vaisseaux de la face un liquide très-colorant et très-pénétrant, on voit apparaître dans la cornée des vaisseaux qui sans nul doute n'étaient pas apparents à l'état normal, parce que le sérum du sang qui les traversait n'était pas assez coloré. Nous avons pu nous assurer d'ailleurs que les sujets qui avaient servi à cette expérience n'avaient pas été atteints de kératites.

Quoi qu'il en soit, il est facile de reconnaître que la cornée, sous l'influence d'une irritation artificielle, présente des altérations caractéristiques. Suivant Virchow, cette irritation porterait tout d'abord sur les éléments celluleux et les modifications vasculaires n'appartiendraient qu'à une période ultérieure. His, s'appuyant sur de nombreuses expériences, démontra que l'irritation artificielle de la cornée donne lieu à des modifications profondes et à la prolifération des éléments cellulaires admise par Virchow. Ces modifications sont, pour lui, les suivantes : augmentation de volume de la cellule, segmentation dans les noyaux, formation ultérieure de jeunes cellules incapables de se développer, passant plus tard à l'état graisseux et donnant lieu aux opacités ainsi qu'aux infiltrations plastiques et purulentes qu'on observe si fréquemment à la suite des kératites.

Contrairement à ces auteurs, M. Cb. Robin n'admet pas la scission et la prolifération des éléments cellulaires déjà existants; il croit à la genèse spontanée des éléments analomiques aux dépens d'un blastème et considère la kératite comme toujours consécutive à une pblegmasie <lu voisinage. Cobnbeim soutient une autre théorie : comme M. Robin il repousse la segmentation des éléments cellulaires et admet que le phénomène primitif est la stase vasculaire, mais au lieu de reconnaître comme lui la formation d'un exsudât liquide susceptible de s'organiser

ultérieurement, il pense que les éléments cellulaires filtrent en nature à travers les interstices vasculaires. Dans la kératite, en particulier, le processus inflammatoire aurait toujours son origine dans les vaisseaux de la conjonctive. Si, par exemple, on cautérise le centre de la cornée, c'est à sa périphérie qu'apparaissent les signes de l'irritation. Ce serait, suivant Cohnheim, par les nerfs de la cornée que cette irritation serait transmise au limbe conjonctival et y provoquerait une inflammation.

Feltz a soutenu plus récemment une autre opinion en contradiction avec celle de Cohnheim et basée aussi sur l'expérimentation physiologique. Sur une série de lapins, ayant passé, à travers la cornée, des fils métalliques de petit calibre, il a suivi pas à pas les progrès de l'inflammation qu'il provoquait et vu que l'opacité cornéenne se produit, non à la périphérie de la cornée, mais bien aux points d'entrée et de sortie du fil. En outre, il a constaté, comme His, que le phénomène initial de l'inflammation est l'augmentation de volume du protoplasma contenu dans les lacunes de la cornée. Jamais il n'a observé de phénomènes de segmentation ou de scissiparité et il admet la genèse de leucocytes nombreux, aux dépens du protoplasma lui-même. Il s'éloigne en cela de la doctrine de Virchow pour admettre celle de M. Ch. Robin.

Quoi qu'il en soit de toutes ces théories, il n'en est pas moins démontré que la cornée est le siège d'inflammations primitives, apparaissant spontanément, sans l'intervention d'un trouble vasculaire des tissus voisins et qu'elle revêt des manifestations diverses dont nous parlerons tout à l'heure plus longuement.

Symptomatologie. — Toutes les variétés de kératites donnent lieu à des signes très-apparents qui sont la vascularisation de la cornée, les infiltrations plastiques entre ses lamelles, le ramollissement, l'ulcération plus ou moins profonde de son tissu et des troubles fonctionnels qui sont, en particulier, de la photophobie, du larmoiement et des douleurs.

Nous dirons quelques mots de chacun de ces caractères.

La vascularisation est le plus souvent limitée à une portion de la cornée; elle est rarement générale. Elle est formée par des vaisseaux ténus qui partent du plan superficiel de la conjonctive scléroticale et rampent au-dessous de la couche épithéliale de la cornée, en formant un réseau plus ou moins serré. Ces vaisseaux aboutissent vers le centre de la membrane où ils donnent lieu à une sorte d'épanchement plastique.

Les infiltrations plastiques se présentent sous des aspects divers sur lesquels on se base pour admettre diverses variétés de kératites.

L'ulcération se borne à l'épithélium, ou envahit une plus ou moins

MALADIES DE LA CORNÉE. 2/l7

grande épaisseur de cornée. Dans le premier cas, celle-ci, vue de profil, semble dépolie et présente, peu de lemps avant l'ulcération, un aspect rugueux caractéristique. Mais elle reprend son brillant dés que l'ulcération est cicatrisée. Dans le second cas, elle subit des modifications beaucoup plus importantes sur lesquelles nous reviendrons plus loin. L'ulcération, qu'elle soit superficielle ou profonde, existe d'ailleurs dans toutes les variétés de kératites.

Il n'en est pas de même du ramollissement de la cornée qui est moins commun.

La photophobie fait rarement défaut. Elle apparaît surtout chez les enfants et peut être assez intense pour déterminer une contraction spasmodique des paupières telle qu'on est forcé d'avoir recours à des écarteurs pour les maintenir ouvertes. Cette photophobie est elle-même plus ou moins accusée suivant les formes que revêt la maladie.

Les douleurs sont parfois assez vives; tantôt elles apparaissent au début sous forme d'élancements, tantôt elles sont lancinantes et de plus en plus accusées à mesure que la maladie envahit les couches profondes de l'œil, tantôt elles sont vives, mais intermittentes et apparaissent à la manière d'accès névralgiques.

L'épiphora accompagne presque toujours les kératites, de même que les autres affections de la cornée. Il est plus ou moins abondant suivant la variété de kératite et la période de la maladie à laquelle il appartient. II s'accompagne habituellement de la sortie des larmes par la narine du côté correspondant à l'œil atteint.

Tels sont les caractères communs à la plupart des inflammations de la cornée. Voyons maintenant ce que présente de particulier chaque variété de kératite et quel traitement il convient d'appliquer à chacune d'elles.

1° Forme phlyclénulaire.

Synonymie. — Kératite superficielle, pustuleuse, lymphatique, herpès de la cornée, ophthalmie scrofuleuse.

La kératite phlycténulaire, fréquente chez les enfants de 2 à 15 ans, s'observe surtout chez ceux qui sont scrofuleux. M. Bazin va jusqu'à dire qu'elle est la première manifestation de la scrofule. Tantôt elle apparaît d'emblée, tantôt elle succède à une conjonctivite phlycténulaire, à une blépharite ciliaire, ou à une éruption herpétique de la face : d'autres fois elle survient dans le cours d'une fièvre éruptive.

Elle est caractérisée par l'apparition dans les couches les plus superficielles de la cornée, soit au centre, soit à la périphérie, d'une ou de plusieurs petites taches rondes ou semi-lunaires qui bientôt se transforment en phlyetènes plus ou moins saillantes, dont le contenu se

FlG. 92. — Kératite phlylé nulaire.

24S AFFECTIONS DE i/APPAREIL DE LA VISION.

trouble. Chaque phlyctène est le point de départ d'une irritation qui se propage non-seulement à toute la surface de la cornée, mais aussi à la conjonctive. Les vaisseaux de cette dernière sont injectés et se présentent sous la forme de faisceaux triangulaires, irréguliers, dont la base est dirigée vers le cul-de-sac conjonctival, et dont le sommet aboutit à une phlyctène, de telle sorte que ces vaisseaux envahissent la cornée elle-même.

Quand, au lieu d'être superficielles et limitées à la couche épithéliale, ces phlyctènes sont plus profondes et se forment dans la lame élastique antérieure, elles sont plus volumineuses et plus lentes dans leur développement.

Tels sont les caractères habituels de la kératite phlycténulaire. Quelquefois cependant, au lieu de phlyctènes uniques ou multiples, distinctes les unes des autres, on observe une traînée de phlyctènes opaques, allant de la périphérie au centre, terminée par une sorte de relief et vers laquelle convergent des cercles vasculaires ; on lui donne alors le nom de kératite à bandelettes. D'autres fois elle forme des séries de papules se succédant dans une direction déterminée; c'est la kératite en fusée. Ces deux variétés laissent après elles des opacités souvent indélébiles. Plus rarement enfin la kératite donne lieu à une seule vésicule dont le liquide soulève Tépithélium et qui en se rompant laisse à sa place une petite érosion, c'est la kératite vésiculeuse. Cette dernière présente ceci de particulier qu'avec une anesthésie complète de. la cornée, elle s'accompagne d'une douleur vive comme celle du zona auquel on l'a comparée, d'un larmoiement très-marqué, surtout au début, et d'une photophobie intense.

La kératite phlycténulaire prend habituellement une marche aiguë; sa durée est parfois très-longue quand les phlyctènes se succèdent les unes aux autres et entretiennent l'irritation de la cornée. Sa terminaison varie suivant que les phlyctènes sont superficielles ou profondes. Dans le premier cas, elles se résorbent facilement et ne laissent après elles aucune trace. Dans le second cas, au contraire, elles se rompent et donnent lieu soit à un ulcère, soit à un abcès, soit à une kératite vasculaire qui se termine par pannus.

Ces complications sont d'ailleurs assez rares, et c'est exceptionnellement que la kératite phlycténulaire laisse après elle des opacités qui gênent la vue ou des ulcérations assez profondes pour compromettre la nutrition de la cornée elle-même.

Traitement. — Le traitement général doit être approprié à la cons-

MALADIES DE LA CORNÉE. 2/i0

titution des malades. Au début, il faut avoir recours à de légers purgatifs. Si la kératite esL d'origine scrofuleuse, il esL indiqué de prescrire l'huile de foie de morue, les préparations iodées ou ferrugineuses, etc.

Le traitement local consiste à instiller, tontes les deux ou trois heures, quelques gouttes d'un collyre a l'atropine assez concentré (3 centigrammes de sulfate neutre d'atropine pour 10 grammes d'eau distillée); un peu plus tard, lorsque les phlyetènes ne sont pas ulcérées ou ont donné lieu seulement à des ulcérations superficielles, on porte dans l'œil deux ou trois fois par jour au moyen d'un pinceau, un peu de poudre de calomel. Si, au contraire, les phlyetènes ont donné lieu à des ulcères profonds, suppurants et entourés d'une vive inflammation, il faut mélanger du chlorhydrate de morphine à la poudre de calomel (10 centigr. pour h gram.) ou bien recourir à la pommade au précipité jaune. A ces moyens on doit ajouter les compresses d'eau chaude en permanence si la phlyetène menace de s'abeéder. Les applications de sangsues ou les vésicatoires à la nuque donnent rarement les résultats vantés par quelques chirurgiens.

Quand la kératite survient dans le cours d'une fièvre éruptive, on prescrit les collyres légèrement astringents. Quand elle s'accompagne d'une éruption de la face ou du cuir chevelu, celle-ci devra être traitée parles moyens appropriés, lotions de sublimé, pommade au précipité jaune, etc. Enfin, dans les cas où les douleurs sont vives, on fera sur les tempes des frictions d'onguent mercuriel belladone.

Il est bon de faire porter aux malades un bandeau compressif, et de les soustraire au grand jour tout en leur permettant de se promener.

2° Forme vasculaire, — Pannus.

Synonymie. — Kératite vasculaire superficielle. — Pannus. ■ — Kératite panneuse. — Kératitis pannosa. — Kératite chronique.

On donne le nom de kératite vasculaire à l'inflammation de la cornée caractérisée par l'apparition, dans les couches les plus superficielles, de vaisseaux sanguins petits et très-nombreux allant de la périphérie au centre. Il se fait un amas de cellules entre l'épithélium et la membrane de Bowman, mais les altérations ne dépassent pas cette membrane.

Elle peut être spontanée (Pannus primitif), mais elle succède le plus souvent à la conjonctivite granuleuse, à la kératite phlycténulaire , à un ulcère de la cornée récemment cicatrisé (Pannus cicatriciel), au trichiasis, à l'entropion ou à l'ectropion.

Lorsqu'elle est primitive , elle s'annonce par une vascularisation

qui se manifeste à la fois sur toute la circonférence et qui peu à peu se propage à toute la surface de la cornée.

Quand elle succè le à une kératite phlycténulaire, à des granulations conjonctivales ou à une irritation locale quelconque, on voit les vaisseaux apparaître dans les points de la cornée qui sont en contact avec ces phlyctènes ou avec ces granulations, avant d'envahir tout le reste de la surface.

Qu'elle soit primitive ou secondaire, la vascularisation ne tarde pas à se propager à la conjonctive (kérato-conjonctivité), puis à une période très-avancée de la maladie, les vaisseaux disparaissent et la cornée prend un aspect nacré analogue à celui du tissu tendineux.

En même temps qu'elle se couvre de vaisseaux et qu'elle se ternit légèrement, la cornée ne tarde pas à s'épaissir. On admet plusieurs variétés de pannus suivant que la vascularisation et l'opacification sont plus ou moins prononcées : quand il est* constitué par une couche demi-opaque , peu vasculaire et qui permet encore d'apercevoir l'iris, on dit qu'il est léger (pannus tenuis). Quand au contraire il est caractérisé par une profonde opacification et par un épais réseau de vaisseaux sanguins recouvrant entièrement la cornée, de telle sorte qu'il n'est plus possible d'apercevoir l'iris, on dit qu'il est sarcomateux (pannus crassus). Dans ce dernier cas, l'épithélium épaissi est soulevé par une couche de cellules arrondies dont l'accumulation forme un tissu analogue à celui des bourgeons charnus.

Les détails anatomo-pathologiques dans lesquels nous venons d'entrer suffiront habituellement à faire reconnaître en présence de quelle variété de kératite vasculaire le chirurgien se trouve placé. Dans les cas où le pannus est très-peu marqué, s'il y avait quelques doutes au sujet de la vascularisation et de l'opacité de la cornée, on aurait recours à l'éclairage oblique qui permettrait de les apprécier. Ce mode d'éclairage permet également d'apercevoir de petites exulcérations autour ou au niveau même du pannus. Il devient inutile, dans le pannus sarcomateux, quand la couche vasculaire est opaque et revêt un aspect grisâtre, rougeâtre ou fongueux.

Les symptômes fonctionnels varient de même suivant l'intensité de la maladie. Lorsque la kératite est légère, il y a un peu de gêne dans les mouvements du globe de l'œil, un peu de larmoiement, de photophobie, et les malades distinguent les objets comme à travers un voile mince; à un degré plus avancé, la photophobie et le larmoiement augmentent, des douleurs ciliaires profondes apparaissent et la vision devient de plus en plus gênée. Enfin, lorsque la maladie est très-ancienne, les douleurs et la photophobie cessent, les symptômes inflammatoires disparaissent, mais la vision s'affaiblit de plus en plus et souvent même se perd complètement.

La marche varie selon que le pannus est primitif ou secondaire. Dans le premier cas, elle est généralement aiguë; dans le second, la maladie peut durer des mois et des années.

Si l'altération ne porte que sur les couches superficielles, la cornée reprend, après la guérison, sa transparence et son aspect brillant; si elle atteint les couches profondes, le pannus laisse toujours après lui des opacités plus ou moins considérables.

La gravité du pronostic dépend de la cause, de la nature et de l'importance de l'altération. En général, le pronostic est moins défavorable quand le pannus est riche en vaisseaux que lorsqu'il est peu vasculaire et présente un aspect nacré et tendineux.

Traitement. — Le pannus disparaît habituellement avec la cause qui l'a produit. Il faut donc tout d'abord, s'il y a indication, combattre cette cause par les moyens que nous avons décrits dans les chapitres consacrés à la conjonctivite granuleuse, au blépharophimosis, à l'entropion, au trichiasis et à l'ectropion.

Si le pannus persiste, il est bon d'insuffler du calomel, ou d'instiller des collyres astringents au borax, au sublimé ou au sulfate de cuivre.

Lorsqu'il tend à bourgeonner, il faut cautériser avec une solution plus concentrée de sulfate de zinc, d'acétate de plomb ou de perchlorure de fer (Follin). On retire également de bons effets de la pommade au précipité jaune (1 gr. pour 8 gr. d'axonge) introduite en très-petite quantité, laissée dans le cul-de-sac conjonctival pendant quelques minutes et enlevée ensuite avec soin.

Enfin, la section des vaisseaux de la cornée, proposée à titre de saignée locale, n'empêche même pas les vaisseaux de se reproduire.

Lorsque le pannus est ancien et rebelle, on a proposé : 1° l'excision . à l'aide d'une pince et de ciseaux courbes, d'une partie ou même de toute la portion périkératique de la conjonctive [circoncision de la conjonctive) ; 2° l'abrasion de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival périkératique (syndectomie , tonsure de la conjonctive). Furnari recommande de faire cette abrasion au bord de la cornée, dans une étendue de 3 millimètres, en comprenant tout le tissu sous-conjonctival jusqu'à la sclérotique qu'il dénude même autant que possible. Il cherche ainsi à supprimer l'arrivée du sang jusqu'à la cornée, et à s'opposer à la nutrition du pannus sarcomateux; ces moyens ne donnent des résultats que plusieurs mois après ; 3° enfin, l'inoculation du pus de l'ophthalmie blennorrhagique ou des nouveau-nés. Cette méthode, ; qui a donné de très-bons résultats, doit être réservée pour des cas spéciaux.

3° Forme diffuse ou interstilielle.

Synonymie. — Kératite disséminée, profonde, parenchymateuse.

Les causes de cette variété de kératite sont mal connues. La syphilis, et surtout la syphilis héréditaire, la scrofule, les états cachectiques consécutifs à la tuberculose, au rhumatisme et à l'anémie paraissent y prédisposer. Elle se montre surtout dans l'enfance et dans la jeunesse de cinq à vingt ans. Elle affecte généralement les deux yeux, mais à des âges différents.

Anatomiquement elle est constituée par un gonflement et une infiltration granulo-graisseuse des éléments du tissu cornéen proprement dit.

Elle est caractérisée par une opacification grisâtre qui se répand lentement sur toute l'étendue de la cornée ou s'y développe graduellement de la périphérie au centre. Cette opacification tend à disparaître au bout d'un temps plus ou moins long, on voit alors les vaisseaux de la cornée et ceux de la sclérotique s'injecter {kératite diffuse vasculaire).

Les symptômes fonctionnels sont à peine appréciables; sauf un léger larmoiement et une obscurité croissante de la vision , les malades n'accusent aucun trouble.

La marche est d'une extrême lenteur, mais, en général, la guérison survient spontanément et cette forme de kératite entraine rarement à sa suite une altération définitive de la transparence cornéeime. On constate seulement une coloration vitreuse, un aspect sénile de l'œil qui a été longtemps malade.

Le diagnostic est habituellement facile, mais il est surtout important de reconnaître la cause à laquelle se rattache la kératite. Celle qui est d'origine syphilitique, par exemple, s'accompagne de symptômes caractéristiques tels que l'échancrure du bord libre des dents, surtout quand il s'agit de syphilis héréditaire (Hutchinson). La kératite diffuse, dans laquelle les vaisseaux sont injectés, se distingue de la kératite vasculaire en ce que, dans celle-ci, les vaisseaux sont toujours plus serrés, plus rouges et plus apparents.

11 faut éviter avec le plus grand soin, dans le traitement de cette variété de kératite, de recourir aux médications locales irritantes.

Les collyres à l'atropine, l'application prolongée de compresses chauffées à Uù° environ et imbibées d'infusions aromatiques suffisent pour obtenir la guérison, en provoquant la vascularisation de la cornée et la résorption des opacités.

4° Forme ponctuée.

Confondue par quelques auteurs avec la précédente, cette forme de kératite s'en distingue en ce que les opacités auxquelles elle donne lieu apparaissent primitivement dans les couches profondes de la cornée, en particulier dans la membrane de Dcscemet, sous la forme de petits points ou de taches blanchâtres, occupant surtout la partie inférieure de la cornée.

Elle a été décrite pour la première fois par Sichel. Certains auteurs, en particulier M. Wecker, la regardent comme une forme d'iritis.

Suivant Coccius, les taches résulteraient de la dégénérescence de petites masses de cellules qui feraient saillie à la face concave de la cornée et proémineraient dans la chambre antérieure.

Tant que ces points sont isolés, ils ne déterminent qu'un léger trouble de la vue; mais quand ils deviennent plus volumineux et plus nombreux, ils donnent à la cornée une teinte plus foncée, troublent la vision et déterminent même quelquefois un peu de photophobie et de larmoiement.

Cette variété de kératite, comme la précédente, marche très-lentement. Elle peut se terminer par suppuration et donner lieu à la formation d'abcès qui tantôt restent limités à la cornée, tantôt perforent cette membrane et produisent un hypopion.

Le traitement consiste dans l'emploi de frictions mercurielles sur le front et de calomel à l'intérieur, joints à un traitement général approprié.

5° Forme suppurative. — Abcès de la cornée.

On désigne sous ce nom les inflammations qui donnent lieu à la formation d'abcès entre les lamelles de la cornée.

On en distingue habituellement deux variétés, l'une franchement inflammatoire, aiguë; l'autre indolente, chronique.

La première se rencontre à la suite d'un traumatisme, de l'ophthalmie purulente, surtout de celle des nouveau-nés, de l'ophtlialmie varioleuse, de kératites phlycténulaires et parenchymateuses, ou bien survient à la suite de troubles nutritifs ou de lésions nerveuses (kératite neuro-paralytique). L'autre forme, au contraire, que de Graefe désigne sous le nom d'infiltration purulente indolente, apparaît souvent sans cause appréciable chez les jeunes enfants. On l'a vu revêtir la forme épidémique.

Les symptômes varient suivant qu'on a affaire à l'une ou l'autre de ces variétés.

Dans la forme aiguë ou inflammatoire, les troubles fonctionnels, c'est-à-dire le larmoiement, la photophobie,, les douleurs ciliaires sont très-accusés, l'œil s'injecte fortement et, peu après, on voit apparaître une masse blanchâtre ou jaunâtre, purulente, plus ou moins volumineuse , plus ou moins irrégulière , qui prend ordinairement l'aspect d'un croissant à concavité tournée en haut (abcès en coup d'ongle, unguis, onyx). Tantôt cet abcès est superficiel et fait saillie en avant de la cornée; tantôt il est situé dans les couches profondes et proémine au contraire du côté de la chambre antérieure.

Le pus contenu dans ces abcès est épais, solide, cohérent à la manière d'une masse composée de détritus de noyaux et de corpuscules graisseux ; un peu plus tard, il devient liquide, chemine alors entre les lames de la cornée et se fait jour soit en avant, à travers les lames antérieures, soit en arrière, dans la chambre antérieure, d'autres fois il fuse plus ou moins loin entre les lames elles-mêmes, avant de s'ouvrir au dehors.

Lorsqu'il se fait jour à l'extérieur, il donne lieu à une perte de substance qui se comble bientôt par de nouvelles cellules. Celles-ci demeurent transparentes quand l'abcès siège à la périphérie de la cornée, tandis qu'elles deviennent opaques et donnent lieu à une tache d'épaisseur variable, lorsque l'abcès siège à la partie centrale.

Lorsqu'il s'ouvre dans la chambre antérieure, le pus tombe à la partie inférieure, forme un hypopion et cause une iritis et un trouble de l'humeur aqueuse.

Enfin il peut arriver que la suppuration se propage au reste du globe de l'œil et qu'une ophthalmite grave en soit la conséquence (voy. panophthalmie). '

Dans la forme chronique, indolente, les phénomènes inflammatoires sont presque nuls, l'injection vasculaire est à peine marquée et, sans trouble fonctionnel appréciable, on voit apparaître un point jaunâtre au centre de la cornée; la suppuration envahit peu à peu les couches profondes, décolle la membrane de Descemet, la perfore, se répanc dans la chambre antérieure en donnant à l'humeur aqueuse une coloration jaunâtre diffuse; l'iris lui-même participe à la maladie et s( décolore. La suppuration, clans cette forme, s'étend fatalement au? parties voisines.

Que la marche soit aiguë ou chronique, le pronostic de la kératite suppurative varie suivant le siège et l'étendue de l'abcès. Lorsqu'il siège vers le centre de la cornée, il est plus grave que lorsqu'il occupe la périphérie. S'il est peu volumineux, la guéiison peut être obtenue

sans que la transparence delà cornée soit compromise; si, au contraire, il est étendu, il reste toujours des taches plus ou moins épaisses, des leucomes plus ou moins adhérents ; souvent la cornée est détruite plus ou moins complètement, ou bien il se forme un staphylôme par défaut de résistance à la pression intra-oculairc, ou même l'œil peut s'atrophier au point d'être complètement perdu (phthisie de l'œil).

Traitement. — Lorsqu'il s'agit de combattre une kératite suppurative aiguë, il faut recourir dès le début aux anliphlogistiqucs, aux purgatifs., aux émissions sanguines locales, aux frictions mercurielles belladonées et surtout aux instillations d'atropine. Si l'abcès augmente de volume, il faut pratiquer la paracentèse de la cornée, et choisir de préférence la partie déclive. Cette petite opération doit être faite avec lenteur pour ne pas déterminer une issue trop brusque de l'humeur aqueuse et par suite un déplacement de l'iris ou du cristallin. Lorsque l'abcès est indolent, il faut appliquer sur l'œil des compresses chaudes jusqu'au moment où l'on voit apparaître autour de lui un anneau grisâtre qui annonce le gonflement des cellules des parties environnantes. Lorsqu'il s'accompagne de douleurs intermittentes, il faut prescrire le sulfate de quinine. Enfin on n'oubliera pas d'y associer une médication tonique quand la maladie se déclare chez des individus affaiblis.

6° Forme ulcéreuse. — Ulcères de la cornée.

Les ulcères de la cornée ont été divisés par les auteurs en superficiels et profonds suivant leur siège, en aigus et chroniques, sthéniques et asthéniques, inflammatoires, atoniques, indolents suivant qu'ils s'accompagnent ou non de phénomènes inflammatoires, en annulaires, pointillés semi-lunaires , cupuli formes, en croissant, en coup cl ongle, à facettes suirvant leur forme, en perforants, par abrasion ou par résorption, suivant leur marche.

Nous comprendrons ces diverses variétés dans une description commune, en indiquant, chemin faisant, ce que chacune d'elles présente de particulier.

Étiologie. — Les causes de ces ulcérations sont très-variées; les unes sont prédisposantes, comme celles qui se lient à un état lymphatique, cachectique, à une idiosyncrasie qui fait que, chez certains individus, la plus petite blessure se transforme en plaie ulcéreuse, ou même à une paralysie de la cinquième paire liée à une affection des centres nerveux. D'autres sont locales, telles que celles qui succèdent au traumatisme, à une kératite phlycténulaire, à un abcès de la cornée.

D'autres enfin résultent de la propagation par voisinage d'une conjonctivite catarrhale et surtout purulente ou diphthéritique.

Anatomie pathologique. — Les désordres anatomiques qui surviennent dans cette forme de kératite sont variables. Us diffèrent suivant qu'ils succèdent à une inflammation aiguë ou chronique, ou qu'ils n'ont été précédés d'aucun état inflammatoire appréciable.

Lorsqu'ils succèdent à une inflammation aiguë, à la kératite suppurative ou à un abcès, par exemple, ils présentent en général une certaine profondeur. Par le fait même de l'inflammation qui les accompagne, on voit se former d'abord un gonflement des cellules, une augmentation de leurs noyaux, et la production de nouvelles cellules qui se pressent les unes contre les autres, subissent la dégénérescence graisseuse, se ramollissent et s'éliminent successivement en laissant à leur place une perte de substance. Le fond et les bords de celle-ci se couvrent de globules de pus et nucléoles en voie de décomposition. En même temps, il se fait dans la circulation une stase qui, jointe au travail inflammatoire, favorise l'apparition d'une sorte de gangrène moléculaire. Ces troubles nutritifs s'observent à la suite de chémosis et dans certaines formes de conjonctivites.

Lorsque l'ulcère est en voie de réparation, ces masses graisseuses et purulentes disparaissent pour faire place à des cellules de nouvelle formation et la perte de substance se recouvre d'une couche épithéliale plus ou moins épaisse. Si ces cellules nouvelles se développent lentement, la cornée recouvre une transparence parfaite; si, au contraire, leur développement est rapide, elles restent à l'état embryonnaire et constituent plus tard un tissu opaque. La vascularisation concourt à déterminer aussi l'opacité du tissu nouvellement formé.

C'est surtout la pression intra-oculaire qui est un obstacle à la réparation de l'ulcère.

Les ulcères qui sont appelés asthéniques par opposition à ceux qui précèdent, auxquels on donne le nom de sthéniques, se comportent autrement ; les phénomènes inflammatoires font défaut et le plus souvent la perte de substance n'atteint que l'épithélium et les couches les plus superficielles de la cornée, mais sur une surface parfois assez considérable, d'où le nom d'ulcères par abrasion qui leur a été donné.

Symptomatologie. — Les symptômes de la kératite ulcéreuse varient suivant qu'elle a été précédée ou non de phénomènes inflammatoires. Dans le premier cas, elle débute par des douleurs ciliaires, du larmoiement et une photophobie intense.

On constate, en même temps, une injection périkératique trèsprononcée.

Bientôt après, la cornée devient le siège d'opacifications grisâtres, soit à son centre, soit à sa périphérie. L'éclairage oblique permet de

constater que la teinte grisâtre de l'ulcère est plus prononcée sur ses bords qu'à son centre, que ces bords sont le siège d'un léger gonflement, que le centre, clans certains cas, conserve une transparence parfaite. A une période plus avancée, la coloration de l'ulcère devient plus blanche ou jaunâtre, les bords deviennent plus tranchés, le fond se creuse davantage.

D'autres fois, l'ulcération donne lieu à une opacité à peine appréciable, parfois même nulle ; c'est ce que l'on a désigné sous le nom de facettes de la cornée. En pareil cas, la cornée ne se trouble que lorsque l'ulcération a atteint ses parties les plus profondes et que la perforation est imminente.

D'autres fois encore, l'ulcère se propage à une certaine distance de la circonférence de la cornée et prend la forme d'un croissant [ulcères en croissant, en coup d'ongle, etc.).

Lorsque la kératite ulcéreuse n'a pas été précédée par l'inflammation, les douleurs, la photophobie et l'injection perikeratique sont très-peu accusées. La coloration de l'ulcère est invariablement blanchâtre [ulcères pulpeux), quelle que soit son étendue, et il n'est pas entouré d'un cercle grisâtre, comme l'ulcère sthénique ou inflammatoire.

Ces ulcères asthéniques se compliquent fréquemment, surtout chez les sujets avancés en âge ou affaiblis-, d'un épanebement interlamellaire et d'un hypopyon. C'est ce qui a fait donner à cette forme le nom d'ulcères à hypopyon. Ils offrent ceci de particulier qu'ils débutent par une opacité circonscrite d'un gris jaunâtre et qu'ils s'étendent" plutôt en surface qu'en profondeur. A. la suite de l'épanchement inlerlamellaire, les bords de l'ulcère, surtout l'inférieur, affectent la forme d'un croissant.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons d'énumérer permettent de reconnaître aisément un ulcère de la cornée. Dès le début, l'absence de douleurs ciliaires et de phénomènes inflammatoires différencie la forme asthénique de la forme sthénique.

Marche, durée, terminaison. — Lorsque la marche de la kératite ulcéreuse est aiguë, la maladie est en général de très-courte durée, et se termine habituellement par la guérison. Celle-ci s'annonce par le développement d'une couche épithéliale à la surface de l'ulcère et par un changement de coloration de ce dernier qui devient grisâtre.

Quand elle est chronique, elle est au contraire de très-longue durée, présente parfois des temps d'arrêt dans son développement et est souvent très-rebelle. Lorsqu'elle se termine par la guérison, le travail de réparation de l'ulcère se fait avec une extrême lenteur. D'autres fois elle entraîne des complications plus ou moins graves, dont nous allons parler.

Complications. — Les plus fréquentes sont Ykypopyon, Viritis, le staphylôme, les opacités, la kératocèle, la perforation, les fistules et la hernie de l'iris.

Nous avons déjà parlé de l'hypopyon, nous parlerons plus loin du staphylôme, des opacités et de l'iritis. Nous dirons ici quelques mots seulement de la kératocèle, des perforations, des fistules et de la hernie de l'iris.

On dit qu'il y a kératocèle quand la membrane de Descemet, sous l'influence de la pression intra-oculaire, est refoulée en avant. En général, la kératocèle dure peu de temps; elle se rompt et les lambeaux de la membrane de Descemet se rétractent. Dans certains cas, cependant, elle persiste pendant toute la durée de la maladie et donne lieu, par ses ruptures successives, à des fistules de la cornée qui sont rebelles.

Les perforations de la cornée sont les complications les plus redoutables de la kératite ulcéreuse, si bien que beaucoup d'auteurs ont décrit à part ces ulcères sous le nom de perforants.

Les accidents qui résultent d'une perforation de la cornée varient suivant le siège et l'étendue qu'elle occupe.

Chaque fois que la cornée est perforée, l'humeur aqueuse, chassée par la pression intra-oculaire et par celle qu'exercent sur le globe les muscles de l'œil, s'écoule au dehors. Une fois la chambre antérieure vidée, le corps vitré se trouve repoussé en avant et l'iris ainsi que le cristallin viennent s'appliquer contre la paroi postérieure de la cornée. Par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de la diminution de pression qui en résulte dans le globe oculaire, il se produit une hyperhémie considérable et parfois des hémorrhagies dans les membranes profondes de l'œil.

Lorsque la perforation est peu étendue, elle se répare assez facilement par le fait du gonflement de ses bords qui, en se rapprochant, finissent parla combler tout à fait. L'humeur aqueuse se reproduit alors bientôt et l'iris reprend sa position normale. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et il peut arriver que, par suite de la rétractilité de la membrane de Descemet, le pertuis ne se ferme pas et se transforme en une véritable fistule par laquelle s'échappe l'humeur aqueuse à mesure qu'elle se reproduit. Ces fistules de la cornée sont parfois très-rebelles. D'autres fois le bord pupillaire de l'iris contracte avec la cicatrice cornéenne, au niveau de la perforation, des adhérences plus ou moins solides, parfois définitives ; c'est ce que l'on désigne sous le nom de synéchie antérieure partielle'

Dans ces cas, la pupille est déformée, allongée, mais elle jouit encore d'une mobilité suffisante pour que la vision n'en souffre pas. Au contraire, lorsque la perforation siège au centre de la cornée, le bord

pupillaire s'y engage tout entier et vient adhérera la cornée; on dit alors qu'il y a synéchie antérieure totale; dans ce cas ia pupille se trouve complètement oblitérée.

Il peut arriver aussi, lorsque la perforation est centrale et lorsque le cristallin a été pendant un certain temps en contact avec la face postérieure de la cornée, que pendant le travail de réparation de l'ulcère il reste sur la capsule et sur les lames antérieures du cristallin des dépôts plastiques, opaques, donnant lieu à une cataracte capsulaire centrale.

Si la perforation, au lieu d'être centrale, est périphérique , il peut alors se produire une hernie de l'iris poussé en avant par l'humeur 'aqueuse et venant s'engager à travers l'orifice. La portion herniée de l'iris s'enflamme et contracte des adhérences avec les bords de la perforation. Tantôt la petite tumeur ainsi formée par l'iris hernie s'aplatit progressivement, finit par disparaître et fait place à une simple tache grisâtre, parfois recouverte de tissu cicatriciel; tantôt au contraire elle atteint un volume considérable et se recouvre de bourgeons rouges et granuleux qui lui donnent un aspect fongueux. D'autres fois cette hernie entraîne un staphylôme partiel ou total de l'iris, suivant l'étendue de la perforation.

Enfin, la perforation peut être assez étendue pour que non-seulement l'humeur aqueuse, mais encore le cristallin et une partie du corps vitré soient chassés en dehors. Tantôt alors l'œil s'affaisse, l'ouverture se ferme, la cornée s'aplatit et se recouvre d'un leucome étendu; tantôt surviennent des inflammations dans les parties profondes qui se propagent à l'œil tout entier (pphthalmite) et en amènent la fonte (phtkisie de l'œil).

Pronostic. — Il est souvent très-grave, comme on le voit d'après les complications qui peuvent survenir. Cette gravité varie d'ailleurs suivant l'étendue, la profondeur et le siège de l'ulcère, suivant qu'il est ou non inflammatoire. C'est surtout celui qui s'accompagne d'inflammation qui donne lieu aux complications redoutables dont nous venons de parler.

Traitement. — Il diffère peu de celui de la kératite suppurative. Il varie de même suivant que la kératite ulcéreuse s'accompagne ou non de phénomènes inflammatoires. Dans le premier cas, il faut avoir recours, au début, à un traitement antiphlogistique. Dans le second cas au contraire, il faut chercher à exciter la vitalité de la cornée par l'emploi des collyres astringents à l'alun, au sulfate de zinc ou de cuivre, au laudanum. L'acétate de plomb et le nitrate d'argent doivent être rejetés, on s'exposerait par leur emploi à la production consécutive d'une perforation.

Lorsque celle-ci s'est produite ou menace seulement de se produire,

il faut tout d'abord recommander au malade d'éviter autant que possible tout effort, tout mouvement brusque, tel que les efforts de toux, de vomissement, l'action de se moucher trop fortement ou d'éternuer, les efforts de défécation, etc., etc. En outre, il faut appliquer le bandeau compressif comme opposant une résistance favorable à la pression intra-oculaire.

Les instillations d'atropine sont ici très-avantageuses, non-seulement parce qu'elles diminuent la pression intra-oculaire , mais aussi parce dilatant la pupille elles éloignent son bord de l'ulcère de la cornée, avec lequel elle pourrait contracter des adhérences.

Dans les cas de synéchie antérieure, des instillations concentrées d'atropine peuvent parvenir à faire céder l'adhérence par le fait seul de la dilatation pupillaire.

Les paracentèses de la cornée sont aussi d'une grande utilité pour diminuer la tension de cette membrane et prévenir une perforation étendue.

A ces moyens locaux, on doit associer un traitement général approprié à la constitution du sujet.

Opacité. — Taies, — leucomes, — Taches métalliques.

Les blessures de la cornée, les ophthalmies purulentes, granuleuses ou varioleuses, les kératites, les abcès laissent, à leur suite des cicatrices opaques qui ont reçu des noms divers suivant leur épaisseur et leur étendue. C'est ainsi qu'on donne les noms de taie, de népkélion, de nuage ou nubécule aux taches les plus superficielles et les moins apparentes; celui d'albugo aux taches moyennes et celui de leucome aux plus profondes.

Les différences qui séparent ces diverses espèces d'opacités étant peu sensibles, nous parlerons seulement des taies et des leucomes.

Les taies n'atteignent que les couches [les plus superficielles de la I cornée. Elles apparaissent sous la forme d'un petit nuage blanchâtre ou bleuâtre ; elles sont très-distinctes lorsqu'elles sont situées en face de la pupille, sur le fond noir de laquelle elles se voient facilement, tandis qu'elles sont moins nettes et peuvent passer inaperçues > quand elles siègent à la périphérie de la cornée. Les taches opaques entraînent très-peu de troubles de la vue. Celles qui sont transparentes, au contraire, déterminent souvent une grande gêne de la vision, , à cause de la diffusion des rayons lumineux et, en particulier, une di minution de l'acuité visuelle.

L'éclairage latéral est souvent nécessaire pour les faire découvrir

A l'ophthalmoscope on peut apercevoir sur le fond de l'œil l'image de l'opacité elle-même. On constate aussi une certaine déformation de la papille causée par l'astigmatisme.

Ces opacités peuvent donner lieu à du nystagmus, à du strabisme et même à de la myopie, qui quelquefois peut devenir progressive et se compliquer d'altérations dans le fond de l'œil.

Les leucomes sont des taches cicatricielles s'étendant à une certaine profondeur ou même à toute l'épaisseur de la cornée. Ces taches sont blanches et opaques. Les troubles visuels auxquels donne lieu le" lcucome varient suivant qu'il est partiel ou total, ce dernier ne laissant plus qu'une perception qualiquative de la lumière.

Enfin on désigne sous le nom de taches métalliques les opacités de la cornée qui sont produites par des dépôts de sels comme la chaux, l'acétate de plomb, le nitrate d'argent, le sulfalc de cuivre, etc. Ces taches offrent ceci de particulier qu'elles sont luisantes et d'un blanc nacré.

Traitement. — Pour combattre ces opacités le chirurgien doit s'efforcer d'activer les fonctions nutritives de la cornée. Dans ce but, il aura recours à des moyens locaux irritants tels que les collyres à l'atropine (20 centigr. pour 60 gram. d'eau) ou à l'iodure de potassium (1 gram. pour 20 gram. d'eau), ou au laudanum, a la pommade au précipité rouge, a celle du régent, aux vaporisations d'eau additionnée de teinture d'iode, ou bien aux insufflations de sulfate de soude, de poudre de calomel pur ou mêlé avec parties égales de poudre de sucre. Le tatouage des opacités avec de l'encre de Chine est un assez bon moyen pour faire disparaître celte difformité désagréable à la vue (Wecker). Voici comment on pratique celte opération : à l'aide d'une petite spatule d'argent, on recouvre la taie d'une épaisse couche d'une solution concentrée d'encre de Chine, puis on fait pénétrer cette matière dans le tissu cicatriciel au moyen d'un grand nombre de petites piqûres qui en favorisent la résorption; on renouvelle plusieurs fois ce procédé (Hubert, Thèses de Paris, 1875). L'abrasion de la cornée, vantée par Malgaigne, est surtout applicable au traitement des taches métalliques. Elle consiste à disséquer, morceau par morceau, le dépôt métallique à l'aide d'un couteau à cataracte ou d'une pierre capsulai re.

Lorsque ces moyens échouent, il faut prescrire aux malades les lunettes sténopéiques de Donders, qui ne laissant arriver sur la rétine que les rayons les plus voisins de l'axe optique, rendent les images beaucoup plus nettes. Mais ces verres ont aussi l'inconvénient de rétrécir beaucoup le champ visuel.

Dans les cas où les taches prennent une assez grande étendue pour déterminer l'occlusion de la pupille, il faut pratiquer une pupille

artificielle (voy. Pupille artificielle). Lorsque le leucome est total, on doit faire la trépanation de la cornée (voy. Trépanation de la cornée). Enfin, si l'iris adhère à la cicatrice on fera l'iridectomic. Cette dernière opération peut aussi être appliquée avec succès en dehors des cas d'adhérences, comme diminuant par elle-même l'étendue des opacités (voy. Iridectomie) .

Gérontoxon.

On désigne ainsi une opacification de la périphérie de la cornée qui se produit dans un âge plus ou moins avancé. Cette opacité est caractérisée par un arc grisâtre, ensuite jaunâtre [arc sénile), occupant d'abord la partie supérieure, puis la partie inférieure de la cornée et finissant, après un certain temps, par se réunir en formant une sorte d'ellipse. Cette opacification se perd insensiblement vers les parties centrales qu'elle n'atteint jamais et ne gène que très-rarement la vision. Elle n'envahit jamais la sclérotique. Une limite très-nette la sépare du reste de la cornée qui demeure transparente.

Cette affection résulte d'une altération graisseuse de la substance cornéenne, surtout des cellules fibrillaires, et non d'une inflammation locale, comme on l'a cru pendant longtemps. Elle coïncide parfois avec une dégénérescence graisseuse des muscles de l'œil et du cœur, et avec dqs altérations athéromateuses des gros vaisseaux. Suivant quelques auteurs, elle serait même un signe de la dégénérescence graisseuse du système artériel. Quoiqu'il en soit, rien ne peut la faire disparaître.

Staphylome cornéen.

On donne ce nom à une altération de courbure de la cornée qui est projetée en avant et, suivant que le staphylome est ou non transparent, on dit qu'il est pellucide ou opaque.

Forme pellucide. — Le staphylome pellucide est partiel (cornée conique, kératoconus) ou total [cornée globuleuse).

Partiel, il reconnaît pour causes : l'inflammation des lames antérieures de la cornée, le ramollissement de cette membrane, le plus souvent un excès de pression intra-oculaire, comme on l'observe dans l'hydrophthalmie chez les enfants et dans d'autres affections moins connues. Il accompagne fréquemment le glaucome à son début. Il est facile jde le produire expérimentalement en piquant avec une aiguille à cataracte la partie centrale et postérieure de la cornée.

Il est caractérisé par la saillie en avant de la cornée qui devient

conique. Le sommet de ce cône correspond généralement au centre de cette membrane, rarement à sa périphérie; sa base reste transparente, mais on constate à l'éclairage latéral que le sommet est légèrement opaque et qu'il réfléchit fortement la lumière..

Lorsqu'il est total, il succède le plus souvent à une kératite vasculaire généralisée, surtout quand elle est accompagnée d'un excès de pression intra-oculaire.

Il distend alors la cornée dans sa totalité, la projette en avant sous la forme d'une demi-sphère [cornée globuleuse). La sclérotique ellemême est distendue tout autour, et l'on constate sur elle la présence de petites saillies analogues à des grains de millet, qui tranchent par leur coloration bleuâtre avec la teinte générale de la sclérotique. Cette distension est telle parfois que les paupières ne peuvent plus se fermer (buphthalmos) . La chambre antérieure est aussi très-dilatée (hydropisie de la chambre antérieure), et il est assez fréquent de voir les membranes profondes de l'œil participer elles-mêmes à l'affection.

Dans tous ces cas, la cornée reste polie et transparente.

Les troubles visuels auxquels donne lieu le staphylôme pellucide sont une myopie plus ou moins intense résultant de l'allongement du diamètre antéro-postérieur de l'œil (voy. Myopie), la diplopie ou même la cécité.

La marche de cette affection est essentiellement stationnaire.

Forme opaque. — Le staphylôme opaque ou cicatriciel succède le plus souvent à des perforations étendues de la cornée qui entraînent la projection de l'iris en avant dans la plaie et la formation autour de cette membrane d'un exsudât plastique qui se convertit en tissu cicatriciel.

Il est également partiel ou total.

Partiel, il peut être central ou périphérique ; il occupe souvent le segment inférieur de la cornée. Il est caractérisé par une petite tumeur opaque, conique ou arrondie, plus ou moins saillante, tantôt comme étranglée, tantôt au contraire se confondant insensiblement avec les parties voisines. La pupille, par suite des adhérences de l'iris à la cicatrice cornéenne, est déformée et plus ou moins altérée suivant le siège du staphylôme. Lorsque celui-ci est périphérique, elle est plus on moins déformée, mais la vue n'est pas complètement abolie; lorsqu'il est central, au contraire, la pupille est le plus souvent oblitérée et la vue perdue.

Total, tantôt il est hémisphérique, rétréci circulairement à sa base, tantôt il est plus distendu par places et par suite irrégulier et mamelonné. Sa couleur est blanchâtre, grisâtre ou bleuâtre ; en quelques points., il offre des taches foncées et, parfois môme, des vaisseaux de nouvelle formation qui sillonnent la surface de la tumeur.

26/l AFFECTIONS DE L'APrAREIL DE LA VISION.

Il est souvent difficile de retrouver dans les enveloppes du staphylôme opaque les membranes normales de l'œil. La dissection permet d'y reconnaître deux couches adhérentes l'une à l'autre ; l'une antérieure, fibreuse et souvent vasculaire, l'autre postérieure, grisâtre. La première paraît constituée par le tissu de la cornée et celui de l'iris modifiés et convertis en tissu cicatriciel ; la seconde par l'iris et les tractus uvéaux.

Cette variété de staphylôme se développe rapidement, puis demeure longtemps stationnaire, jusqu'à ce que des poussées inflammatoires activent de nouveau son développement.

Quand le staphylôme opaque est total, il peut grossir au point d'acquérir le volume d'une noix. 11 s'accompagne alors de douleurs intenses et il n'est pas rare de voir l'œil sain devenir le siège d'une ophthalmie sympathique.

Le pronostic est d'autant plus grave que jamais il ne guérit spontanément, môme sous l'influence d'un traitement médical. Il est donc nécessaire de recourir à un traitement chirurgical bien entendu.

Traitement. — Il varie suivant que le staphylôme est pellucide ou opaque, partiel ou total.

Lorsqu'il est pellucide, s'il est partiel on doit surtout chercher à diminuer la pression intra-oculaire. Les moyens qui ont été proposés pour atteindre ce but sont : la paracentèse de la cornée et de la chambre antérieure, qui a pour effet seulement de diminuer la douleur; une large iridectomie qui, au début, peut être avantageuse, mais qui est presque toujours insuffisante ; l'iridésis ou déplacement de la pupille qui se trouve, par ce moyen, convertie en une fente plus ou moins étroite, soit verticale, soit horizontale (Bowman) ; l'extraction du cristallin, complètement abandonnée depuis que l'on a songé à pratiquer le déplacement de la pupille, puisqu'elle ne sert comme ce dernier qu'à combattre l'excès de myopie et qu'elle expose les malades à plus de dangers; la trépanation de la cornée qui paraît avoir donné quelques résultats assez favorables; enfin le procédé de de Graefe, qui consiste à déterminer, à l'aide d'un fil qui traverse l'œil, une choroïdite suppurative et l'atrophie consécutive du globe.

S'il est total, ces moyens sont tout à fait insuffisants. C'est seulement au début de la maladie qu'on peut arriver, dans quelques cas, à détendre les enveloppes de l'œil par des paracentèses réitérées de la chambre antérieure associées à la compression faite à l'aide d'un bandeau ou mieux encore à l'iridectomie largement pratiquée. Mais lorsque la cornée est globuleuse et atteint un volume tel que l'occlusion des paupières devient difficile, il faut recourir à l'amputation partielle de l'œil par le procédé que nous allons bientôt décrire. Lorsque le staphylôme est opaque, les paracentèses répétées de la

chambre antérieure et une large iridectomie pratiquée à plusieurs reprises, si cela est nécessaire, peuvent arrêter les accidents et améliorer la vision tant que la maladie est à la période de début. Mais lorsque le staphylôme, même partiel, a pris des proportions considérables et se complique d'un déplacement du cristallin qui devient une cause permanente d'irritation, il faut inciser la cornée assez largement pour donner issue à cette lentille. On introduit, dans ce but, la pointe du couteau à cataracte près de la base du staphylôme, le dos de l'instrument étant lui-même tourné vers cette base. On traverse le staphylôme de dehors en dedans, suivant son plus grand diamètre ; on pratique rapidement la contre-ponction et Ton achève la section en poussant le couteau vers le nez. L'humeur aqueuse s'échappe aussitôt et le cristallin se présente à l'ouverture. On ouvre alors la capsule avec la pointe du couteau et l'on fait immédiatement sortir le cristallin. Si une portion de l'iris fait hernie au dehors, on joint à cette opération Tiridectomie. Celle-ci terminée, on applique un bandeau compressif qu'on laisse jusqu'à parfaite cicatrisation.

L'amputation partielle de l'œil par le procédé de Critchett donne également des résultats avantageux. Voici comment on l'exécute : le malade étant couché horizontalement la tête un peu basse, les paupières maintenues écartées, le chirurgien traverse de distance en distance la sclérotique avec quatre ou cinq aiguilles courbes munies de fils de soie, laisse ces aiguilles en place comme une sorte de grille destinée à maintenir la partie postérieure de l'œil et à l'empêcher de faire irruption au dehors sous l'influence de la pression musculaire ; puis à l'aide du couteau à cataracte ou de ciseaux courbes, il excise le staphylôme en ayant soin d'enlever tout le tissu de la cornée avec le cristallin. Il pratique la suture, et applique ensuite un bandeau compressif. La cicatrisation se fait rapidement, et le moignon large et mobile permet plus tard d'appliquer un œil de verre.

Knapp a modifié ce procédé. Il recouvre le moignon avec la conjonctive bulbaire préalablement disséquée et remédie de la sorte aux deux saillies assez prononcées que, dans le procédé de Critchett, la suture laisse aux angles du moignon.

L'amputation partielle de l'œil donne lieu souvent à des hémorrhagies, soit primitives, soit secondaires, d'une grande importance. C'est surtout par une compression méthodique bien entendue que l'on parviendra à prévenir ces hémorrhagies secondaires.

Enfin dans les cas où le staphylôme occupe une grande partie de la sclérotique, ou bien lorsqu'il survient des phénomènes d'ophthalmie sympathique, il est indiqué de pratiquer l'énucléation complète de l'œil malade.

266 AFFECTIONS DE i/APPAREIL DE LA VISION.

Tumeurs,

On peut rencontrer sur la cornée des kystes simples, des kystes dermoïdes, des tumeurs graisseuses, fibreuses, fibro-plastiques, sarcomateuses et carcinomateuses.

Les kystes simples de même que les dermoïdes, les tumeurs graisseuses, prennent naissance sur la conjonctive et n'envahissent que secondairement la cornée. Nous renvoyons à ce que nous avons écrit en parlant des tumeurs de la conjonctive (voy. fig. 237).

Les tumeurs fibreuses sont rares, presque toujours elles sont mélangées d'une certaine quantité de noyaux fibro-plastiques.

Il en est qui sont composées de faisceaux celluleux semblables à ceux de la cornée, de noyaux fibro-plastiques et de cytoblastions groupés en abondance au milieu d'une matière amorphe, transparente qui sont ^tapissées à la surface par un épithélium semblable à la membrane de Descemet. Elles forment une variété de tumeurs sarcomateuses que nous avons décrites autrefois sous le nom de kératome.

Mentionnées par L. A. Desmarres et par nous (voy. Gaz. des Hop., 1859, p. 209), elles ont une physionomie spéciale qui nous permettra d'en donner une description succincte.

Elles s'observent surtout chez les enfants arrivés à l'âge de la deuxième dentition et qui sont bien portants.

Au début, sans cause appréciable, elles s'annoncent par une vascularisation de la sclérotique et par une véritable kératite ponctuée

avec ses troubles habituels : photogai^ ' phobie, larmoiement, brouillards, dou- -% leurs circumorbitaires, en un mot par tous les signes inséparables d'une inflammation plus ou moins intense.

Hf Après deux ou trois mois à peine, on .;.; voit apparaître dans la chambre antérieure, à l'implantation de l'iris sur la sclérotique, une tumeur bosselée, d'un Fie. 93. - Kératocone (De notre Sris noirâtre, et un staphylôme sclérocoiiection.) tidien ; en même temps la cornée se dépolit, se ramollit et laisse agrandir les taches qui occupent ses couches lamelleuses. Peu à peu la tumeur intérieure prend un aspect grisâtre, purulent, une forme oblonguc, s'avance au devant de la pupille qu'elle déforme, finit par masquer complètement l'iris : pendant ce travail, les vaisseaux sclérotidiens deviennent si nombreux, si animés, qu'il y a tout lieu de croire à

une inflammation violente de l'iris, de la choroïde et des procès ci? Maires (voy. fig. 93).

C'est alors que l'œil commence a. s'atrophier; que sous la conjonctive cornéo-scléroticale, soit en dedans, soit en dehors, surgit une tumeur jaunâtre, ocreuse, striée de fdaments blanchâtres, parcourue par de fins capillaires émanant de la sclérotique; du volume d'un grain de millet, elle peut passer en quelques semaines à celui d'un pois.

La production de cette petite masse coïncidant avec la disparition de l'iris voilée par la tumeur rctro-cornéenne, non moins que la déformation du globe, font supposer que l'on est en présence d'une production morbide qu'il faut extirper au plus vite.

Une dissection attentive de l'hémisphère antérieur (voy. fig. 9k) permet de découvrir que la tumeur qui remplit la chambre iridocornéenne est aplatie ou repliée, d'un blanc grisâtre, semi-transparente, homogène, luisante, demi-élastique, qu'elle adhère par un pédicule au point d'union de la cornée et de la sclérotique avec lesquelles elle entre en continuité de substance.

Le traitement consiste dans l'excision de la partie antérieure du globe de l'œil. Celuici étant fixé entre des pinces, on enlève du même coup, avec 'des ciseaux courbes, la Fig. 94. — Coupe antéro-pos-

cornée, l'iris, le cristallin, une partie du teneure de la cornée, de la . , . , . tumeur, de la sclérotique, de

corps vitre et la portion antérieure de la i*iT-ls et du cristallin, sclérotique. C'est la seule conduite à tenir

en pareille circonstance : c'est ce que fit avec succès Nélaton, dans le cas que nous avons rapporté.

Les tumeurs carcinomateuses sont extrêmement rares. Stelwag rapporte un cas de cancer qui, paraît-il, était attache à la cornée par un large pédicule et se perdait dans le tissu dégénéré de cette membrane. Mais il n'indique pas de quelle variété de cancer il s'agissait. M. Galezowski cite un exemple analogue, dans lequel l'examen a été fait par MM. Cornil et Ranvier : il s'agissait d'un carcinome qui n'occupait que les couches superficielles de la cornée -pendant que la substance propre de cette membrane était complètement saine. La tumeur n'avait aucune communication avec la conjonctive.

Paracentèse de la cornée.

La paracentèse de la cornée a pour but de donner issue aux liquides contenus dans la chambre antérieure, que ce soit de l'humeur aqueuse, du pus ou du sang. Elle est indiquée chaque fois que la cornée perd sa résistance par suite de l'augmentation de la pression intra-oculaire, qu'un abcès de la cornée s'est ouvert dans la chambre antérieure, qu'une iritis séreuse a déterminé des troubles permanents de l'humeur aqueuse ou donne lieu à des douleurs intenses, qu'un glaucome ou qu'une choroïdite chronique a donné lieu à des opacités du corps vitré qui troublent la vision.

Lorsqu'elle a seulement pour but de diminuer la pression intra-oculaire, on fait en général la ponction à la partie externe de la cornée,

quelques millimètres de sa périphérie; lorsqu'on veut donner issue au pus d'un hypopyon, on la fait à la partie déclive; enfin lorsqu'on veut prévenir une perforation de la cornée, il faut la pratiquer dans le point où cette perforation menace de se faire (voy. Kératite suppurative, ulcéreuse).

Les instruments nécessaires sont une pince à fixation (voy. fig. 95),

FlG. 95. — Paracentèse de l'œil par la cornée.

1, 2. Doigta de l'opérateur. — 3. Aiguille a paracentèse. — 4. Plaie de la cornée. — 5. Arôlo limitant l'introduction de l'aiguille.

un petit stylet convexe à pointe mousse, le couteau de de Graefe, une aiguille à cataracte ou une aiguille spéciale dite à paracentèse.

M. L.-A. Desmarres en a fait construire une qui, à 2 millimètres de sa pointe, présente une arête destinée à l'empôcher de pénétrer plus loin que dans la chambre antérieure. (Fig. 95.)

Voici comment on pratique cette petite opération : la tête du malade étant bien maintenue et les paupières suffisamment écartées à l'aide du pouce et de l'index de la main gauche, on immobilise le globe de l'œil avec la pince à fixation et l'on enfonce l'aiguille obliquement, de façon à faire une plaie linéaire de 3 à h millimètres de largeur. Aussitôt que l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, on en abaisse le manche pour éviter de blesser l'iris ou le cristallin projetés en avant par suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse. Lorsque la pression intra-oculairc est considérable, on retire doucement l'aiguille afin que le liquide s'évacue lentement. Si, au contraire, la pression est peu forte et si le liquide s'écoule difficilement, on presse légèrement avec le stylet sur l'une des lèvres de la petite plaie pour en faciliter la sortie.

On sait avec quelle rapidité se reproduit l'humeur aqueuse dans la chambre antérieure, or si Ton veut vider celle-ci à plusieurs reprises, il suffit d'écarter les lèvres de la plaie avec un petit stylet d'argent.

Lorsque l'ouverture pratiquée à la cornée est très-petite, on recommande au malade, après l'opération, de fermer les yeux pendant quelques heures; lorsqu'elle est un peu large, il faut appliquer un bandeau légèrement compressif.

Trépanation de la cornée.

Cette opération consiste à enlever un disque plus ou moins large de la cornée. Elle est indiquée dans le staphylôme partiel et le Ieucome cicatriciel complet. Dans le premier cas elle a pour but de provoquer la formation lente d'un tissu cicatriciel qui réduise la courbure de la

Fig 9G. — Trépan pour la cornée.

cornée; dans le second, elle a pour -but de créer une fistule cornéenne.

L'instrument dont se sert M. Wecker a été construit sur ses indi-

cations par M. Mathieu fils; c'est une couronne de trépan, dont le diamètre varie de 1 à 5 millimètres et qui se visse sur un manche contenant un ressort à boudin (voy. fig. 96). Il suffit de presser sur la pédale pour tendre ce ressort et communiquer ainsi plusieurs tours au disque tranchant. On peut, au moyen d'un curseur, proportionner la course de la lame à l'épaisseur de la cornée que Ton veut inciser. On peut ainsi couper instantanément une rondelle de cette membrane sans être exposé à blesser le cristallin. Mais il faut avoir soin de retirer rapidement l'instrument et de faire maintenir écartées les paupières afin d'éviter leur pression sur le globe oculaire.

Lorsqu'il s'agit d'un staphylôme, il faut en général se servir de la plus grande couronne; lorsqu'il s'agit au contraire d'un leucome, le diamètre de la couronne doit être proportionné à l'étendue de ce leucome.

Après L'opération, il suffit d'appliquer un bandage légèrement compressif et de tenir le malade dans l'immobilité pendant vingt-quatre heures. La cicatrisation se fait habituellement dans l'espace de trois à quatre semaines.

Cette opération n'entraîne avec elle aucun danger; M. Wecker a pu la pratiquer quatre fois sur le même œil sans provoquer la moindre réaction inflammatoire. Dans plusieurs cas de staphylômes partiels et de leucomes complets contre lesquels tout autre moyen avait échoué, il en a obtenu d'assez bons résultats.

ARTICLE XI

Nous étudierons les affections traumatiques, Yhypérémie, les inflammations, le staphylôme et les tumeurs.

Affections traumatiques.

La sclérotique, ainsi que la cornée, est protégée contre le traumatisme par les parois osseuses de l'orbite. Cependant elle est accessible à l'action des corps vulnérants et en est parfois atteinte. Les lésions qui en résultent s'observent le plus souvent à sa partie antérieure, au voisinage de la cornée.

Les plaies peuvent être causées par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Les premiers et les seconds donnent lieu à des blessures, les troisièmes à des ruptures.

Les blessures sont le plus ordinairement produites par des éclats de

pierres ou de métaux, comme cela se voit chez les tailleurs de pierres, les forgerons et ceux qui se servent de capsules.

Leur siège et leur étendue sont très-variables. Quand elles sont petites et nettes, comme celles qui sont faites artificiellement par le chirurgien, elles guérissent facilement; quand elles sont irrégulières et situées au pourtour de la cornée, elles peuvent donner lieu à une hernie partielle de l'iris ou de la choroïde. Celle-ci forme entre les lèvres de la sclérotique une tumeur grisâtre ou bleuâtre qui entretient une irritation permanente. Lorsqu'elles sont larges et profondes, elles donnent facilement issue aux humeurs aqueuse et vitrée et, par suite, à des épanchements sanguins dans la cavité du globe, puis à l'atrophie de l'œil. D'autres fois, elles sont suivies d'opacité du corps vitré.

Une complication assez fréquente et d'une assez haute gravité, c'est le décollement de la rétine. Non-seulement ce décollement peut être immédiat, mais encore il peut se produire alors môme que la plaie de la sclérotique est cicatrisée depuis longtemps. Cet accident est surtout consécutif aux blessures des parties les plus voisines du pôle postérieur. Il s'annonce seulement par une diminution notable de la vue qu'on observe en général à l'époque où, par suite de la cicatrisation, il se fait une rétraction énergique du tissu sclérotical. L'examen ophthalmoscopique permet alors de voir que la rétine est décollée.

Enfin, le corps vulnérant peut lui-même rester engagé dans la sclérotique ou dans des membranes plus profondes et y donner lieu à des phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses.

Les ruptures de la sclérotique ne s'observent presque jamais au delà de 6 millimètres de la circonférence de la cornée ; au delà, en effet, la sclérotique est mieux protégée par les parois osseuses et doublée par les attaches tendineuses des muscles qui lui donnent plus de résistance.

Il est aussi à remarquer que les ruptures se produisent habituellement du côté du globe opposé à celui qui a été frappé.

La rupture de la sclérotique donne lieu à des plaies qui guérissent facilement, mais le plus souvent elles entraînent des désordres graves dans les parties profondes de l'œil. C'est ainsi qu'il se fait presque toujours un prolapsus de Tiris et souvent une luxation du cristallin. Quelquefois même celui-ci, par la violence du choc, est projeté en dehors de l'œil avec l'humeur aqueuse et vient se loger sous la conjonctive, entre cette muqueuse et la sclérotique. On peut alors voir la plaie scléroticale se fermer et le cristallin se résorber peu à peu en ne laissant à sa place qu'un petit dépôt de sels calcaires, ou bien l'humeur aqueuse et le cristallin se résorber en grande partie et ne

laisser qu'une petite poche remplie d'un liquide visqueux et ressemblant tout à fait à un kyste.

En même temps que le choc rompt la sclérotique, il peut intéresser les membranes profondes de l'œil, déchirer et décoller la choroïde ainsi que la rétine et donner lieu h des épanchements sanguins dans le corps vitré. Ce sont là des complications fort redoutables et qui compromettent la vue.

Le diagnostic est habituellement facile, même dans les cas où l'épanchement sanguin sous-conjonclival est assez considérable pour masquer la rupture. Pour bien reconnaître cette dernière, il suffit alors de comprimer la cornée avec le doigt; si une partie des milieux transparents est évacuée, on voit celle-ci s'affaisser et rester déprimée même après qu'on a retiré ce doigt (Gosselin).

La gravité du pronostic est donc très-variable, puisque certaines plaies, sous la seule influence d'un bandeau compressif, guérissent avec la plus grande facilité et sans entraîner aucune complication fâcheuse, tandis, au contraire, que les plaies contuses, outre les accidents que nous avons mentionnés, s'accompagnent le plus souvent de phénomènes inflammatoires et parfois même d'une suppuration qui peut entraîner la perte de l'œil.

Le premier soin du chirurgien est de chercher à prévenir cette inflammation par l'application de compresses trempées dans l'eau glacée. Si la plaie est large, il faut pratiquer la ligature scléroticale et refouler l'iris et le corps vitré à l'aide de là compression. Lorsqu'il y a prolapsus de l'iris, on peut l'exciser immédiatement ou bien exercer une compression et n'exciser que plusieurs mois après l'accident.

Lorsque le cristallin est luxé, il faut, à l'aide d'une incision sur la conjonctive, l'extraire.

Enfin, dans les cas où les désordres produits par la rupture sont trop considérables, il vaut mieux recourir à l'énucléation de l'œil que de chercher à le conserver.

Hypéréiïiie.

On sait que la sclérotique est recouverte en avant par la conjonctive bulbaire, dont elle est séparée par un tissu cellulaire lâche, et par la capsule oculo-palpébrale ou capsule de Tenon qui fournit en arrière des gaines aponévrotiques pour tous les muscles, lesquelles gaines s'élargissent en avant et sont réunies les unes aux autres, comme nous l'avons démontré sur de nombreuses pièces anatomiques que nous avons déposées on 1856 à l'amphithéâtre des hôpitaux (Y. Béraud, Anat. chirurgie). Cette capsule oculo-palpébrale, à laquelle certains

ailleurs donnent le nom de tissu épiscléral, pour le distinguer de la sclérotique proprement dite, peut devenir le siège d'une hypérémie plus ou moins considérable.

Mais cette hypérémie ne constitue pas une maladie propre; c'est un symptôme commun à plusieurs affections et qui, par son importance, mérite une description spéciale.

En effet, les artères ciliaires antérieures, ad moment où elles pénètrent dans le globe oculaire, à 2 ou 3 millimètres de la circonférence de la cornée, fournissent au tissu cellulaire sous-conjonctival , à la capsule de Tenon et surtout au limbe conjonctival un certain nombre de branches. Ce réseau vasculaire destiné à la nutrition de la conjonctive, de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, doit évidemment refléter les troubles qui s'opèrent dans la circulation de l'une ou l'autre de ces membranes.

C'est pourquoi l'hypérémie du tissu épiscléral s'observe, le plus souvent, dans les affections de la cornée, de l'iris, de la conjonctive et de la sclérotique.

Elle est caractérisée par l'apparition, à la surface de la sclérotique, d'un cercle violacé, formé par un réseau serré de vaisseaux déliés, convergeant vers la cornée. Ces vaisseaux reposent sur un fond bleuâtre qui est dû à l'injection des capillaires les plus fins du tissu épiscléral et de la sclérotique elle-même. Lorsque cette hypérémie siège au voisinage de la cornée (injection pér Hiératique), la conjonctive est légèrement soulevée et quelquefois même hypérémiée. Les vaisseaux conjonctivaux se distinguent facilement de ceux du tissu sous-jacent en ce qu'ils forment un lacis à mailles plus larges et qu'ils suivent la muqueuse dans ses déplacements.

Quand cette hypérémie se rattache à une kératite ou à une iritis, on observe en même temps des troubles fonctionnels particuliers à ces inflammations (voy. Kératite, Iritis).

Inflammation.

Elle varie suivant qu'elle porte sur la capsule de Tenon ou sur la sclérotique proprement dite. Dans les premiers cas, on lui donne le nom à'épisclérite, et, dans le second, celui de sclêrite.

Vépisclérite, nommée par quelques auteurs périscïérite, syndesmite oculaire, apparaît souvent sans cause appréciable; parfois elle succède à une opération de strabisme; elle se rattache plus fréquemment à une diathèse rhumatismale qu'à la scrofule ou à la syphilis.

Au début, elle s'annonce par une tache rougeâtre, à 3 ou L\ millimètres du bord de la cornée et qui s'élève peu à peu, proémine de plus en plus, s'élargit, devient plus foncée et forme un bouton aplati

21k AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

comparable à une moitié de lentille. Ce bouton est rouge jaunâtre à son sommet, rouge écarlate sur ses bords. Il est facile de reconnaître, à son siège, que cette élevure est formée par un boursouflement inflammatoire de la capsule de Tenon. Au lieu d'un seul bouton, on peut en rencontrer plusieurs complètement analogues. Les tissus environnants sont très-vivement injectés, et cette injection diminue à mesure que l'on s'éloigne de la partie malade. Dans certains cas, la maladie s'étend uniformément en surface. Il n'y a plus alors de saillie, mais on observe une teinte livide généralisée.

Les troubles fonctionnels sont très-peu accusés : légère photophobie, sensibilité un peu exagérée à la pression du globe oculaire, douleur à peu près nulle, pas d'hypersécrétion lacrymale ni conjonctivale, d'où le nom de conjonctivite catarrhale sèche donné par quelques auteurs à cette affection.

Lorsque l'épisclérite est très-rapprochée de la cornée, il n'est pas rare de voir celle-ci devenir le siège d'opacités diffuses qui revêtent l'aspect d'un arc sénile partiel. Dans certains cas, elle peut se compliquer de kératite iscléro-kératite) ou même de l'inflammation des membranes profondes.

Cette maladie suit une marche extrêmement lente. En général, elle ne dure pas moins de quatre à six mois. Elle laisse après elle une tache foncée de couleur ardoisée. Quelquefois elle se termine par suppuration; il se fait alors entre la sclérotique et la capsule de Tenon une accumulation de muco-pus qui donne lieu à une tumeur saillante et fluctuante, soit en haut, soit en dehors de la cornée. Il est rare que la suppuration amène des ulcérations ou des perforations de la sclérotique. Cependant Bowman et Wecker en citent quelques exemples.

Le pronostic offre généralement peu de gravité. Les moyens de traitement les plus efficaces sont les instillations quotidiennes d'atropine, les compresses chaudes, l'usage des lunettes colorées et les sudoripares à l'intérieur, joints à une bonne hygiène.

La sclérite est rarement idiopathique. Quelques auteurs, et en particulier M. Wecker, pensent qu'elle se lie toujours à une choroïdite, d'où le nom de scléro-choroïdite antérieure qu'ils lui donnent pour la distinguer de la postérieure. Mais l'observation démontre qu'elle peut aussi exister isolément, succéder à un traumatisme ou survenir dans le cours d'une diathèse arthritique, rhumatismale ou syphilitique.

Anatomiquement, elle est constituée par un gonflement plus ou moins appréciable de la sclérotique, du à l'infiltration des cellules propres et du tissu interstitiel de cette membrane et par une injection capillaire plus ou moins prononcée, injection qui précède

le développement de vaisseaux nombreux destinés à la résorption des produits exsudés.

Celte vascularisation de la sclérotique donne lieu à une tache rouge, livide, qui apparaît soit au bord de la cornée, soit à 5 ou 6 millimètres de cette membrane. A une période plus avancée, cette tache devient grisâtre, bleuâtre, ou même noirâtre. En même temps le gonflement disparaît pour faire place à un amincissement ou même à une atrophie de la sclérotique qui rend la partie antérieure de l'œil plus noire et moins résistante.

Les troubles fonctionnels sont peu accusés. ]1 n'y a presque pas de douleur. Les malades se plaignent seulement d'une sensation de tension, de pesanteur dans l'orbite, et la pression exercée sur le globe de l'œil est un peu douloureuse. Il est cependant des cas exceptionnels où la sclérite s'accompagne de névralgies ciliaires assez intenses et qui apparaissent par crises.

La photophobie ne survient .que dans les cas où l'inflammation est surtout périkératique ou bien lorsqu'elle se complique de kératite, d'iritis ou de choroïdite.

La marche de cette affection est essentiellement chronique. Elle peut rester stationnaire pendant des années, sans occasionner de souffrances aux malades. D'autres fois, l'inflammation acquiert en peu de temps une certaine intensité et l'on voit survenir des complications plus ou moins graves, telles que des opacités cornéennes, de l'iritis, des synéchies postérieures plus ou moins nombreuses, une choroïdite avec des troubles visuels plus ou moins accusés, ou bien encore un staphylôme de la sclérotique.

Il est assez difficile de distinguer une sclérite d'une épisclérite; cependant la première donne lieu à une saillie moins prononcée, s'étend moins en surface, envahit plus souvent la cornée, l'iris ou la choroïde, et présente une durée beaucoup plus longue. Nous verrons plus loin, en pariant de l'iritis, de la choroïdite, etc., quels sont les caractères qui permettent de ne pas confondre la sclérite ou l'épisclérite avec ces affections.

Un traitement général approprié à la constitution du malade doit être tout d'abord mis en usage. Localement, on emploie un collyre à l'atropine qu'on alterne avec un autre contenant de l'acétate d'hydrargyre neutre (2 centigr. pour 15 gram. d'eau distillée), et dans les cas où il survient des poussées aiguës on a recours aux révulsifs et aux antiphlogistiques.

Staphylôme de la sclérotique.

Toutes les fois que la sclérotique s'amincit sur un point quelconque s elle perd de sa résistance, cède sur ce point, par suite de la pression

intra-oculaire, et se déforme en donnant lieu à une ou plusieurs tumeurs globuleuses. On donne le nom de staphylômes à ces tumeurs qui sont formées par la hernie de la choroïde à travers les parois amincies de l'enveloppe scléroticale.

Toutes les causes d'amincissement ou de défaut de résistance de cette membrane, telles que les blessures, les ropmres, les ulcérations, les inflammations de la sclérotique elle-même, de la choroïde ou de l'iris, peuvent donner lieu à cette affection.

Les enfants et les jeunes gens y sont plus disposés parce que l'enveloppe scléroticale devient plus dure et plus résistante à mesure que l'on avance en âge.

J. Sichel pense que le staphylôme n'est jamais qu'une altération secondaire, consécutive à une forme particulière d'inflammation à laquelle il donne le nom iïirido-choroïdite séreuse.

Le staphylôme de la sclérotique peut être antérieur, latéral ou postérieur.

Si Ton examine avec soin, au début, un staphylôme antérieur ou latéral de la sclérotique, on voit que celle-ci est distendue, amincie, que ses fibres devenues filiformes sont à peine reconnaissables, que quelques-unes sont atrophiées , que d'autres même ont subi la dégénérescence graisseuse. La choroïde et l'iris, dans leurs parties correspondant au staphylôme sont également atrophiés et dégénérés. En même temps que se produit l'amincissement, on voit apparaître la tumeur. Tantôt le staphylôme antérieur fait une saillie unique, bleuâtre ou noirâtre, arrondie, molle, circonscrite [staphylôme partiel) ; tantôt il fait plusieurs saillies, petites, comparables à une grappe de raisin (arv.wuir,), pressées les unes contre les autres (staphylôme rameux) ; tantôt enfin la tumeur est considérable et envahit le globe de l'œil en totalité {staphylôme total). Cette dernière forme est rare comparativement au staphylôme partiel.

En même temps les vaisseaux scléroticaux s'injectent, s'engorgent, la chambre antérieure se trouble, l'iris prend une couleur foncée, et la pupille devient irrégulière.

Les troubles fonctionnels, peu marqués au début, s'accusent à mesure que la pression intraoculaire devient plus considérable : les malades éprouvent des douleurs souvent intenses, causées par les tiraillements des nerfs ciliaires, des sensations lumineuses, des troubles de la vue, qui aboutissent parfois à une cécité complète quand les membranes profondes s'altèrent ou quand la papille s'excave. Dans certains cas, l'œil du côté opposé présente des phénomènes sympathiques.

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, elle s'oppose à l'occlusion des paupières et donne lieu à des conjonctivites et à des blépharites

ou bien à d'autres phénomènes inflammatoires qni amènent la fonte de l'œil. D'autres fois la distension devient tellement considérable que l'œil se rompt et s'atrophie consécutivement.

Lestaphylôme antérieur accompagne souvent le staphylôme cornéen, surtout lorsque celui-ci est très-considérable.

La marche du staphylôme sclérotical est très-variable; rarement il se termine par la guérison ; le plus souvent il demeure stationnaire pendant un temps fort long, puis finit par donner lieu aux complications dont nous venons de parler.

Les caractères qui viennent d'être énumérés permettent de reconnaître aisément un staphylôme sclérotical antérieur on latéral. Cependant une mélanose de l'œil pourrait, dans certains cas, offrir quelque analogie. Mais cette dernière se développe plus rapidement, donne lieu à des douleurs intenses et présente d'autres caractères que nous exposerons plus tard et qui rendent le diagnostic facile.

Le staphylôme postérieur se reconnaît aisément à l'examen ophthalmoscopique. Il est congénital ou succède à une scléro-choroïdite postérieure. Dans le premier cas, il s'observe chez les myopes et demeure stationnaire sans déterminer d'accidents appréciables ; dans le second cas, au contraire, il peut donner lieu à des altérations que nous étudierons plus loin (voy. Scléro-choroïdite postérieure).

Le pronostic du staphylôme de la sclérotique est toujours grave, comme on le voit d'après les phénomènes que nous venons d'exposer, et l'on doit de bonne heure recourir à un traitement énergique.

Au début, lorsque le staphylôme n'a pas encore atteint un volume considérable, on peut enrayer son développement par l'application permanente d'un bandeau compressif, par des paracentèses répétées et par l'iridectomie. Mais pour peu qu'il ait acquis un certain volume et qu'il continue à se développer, il ne faut pas hésiter à recourir à l'énucléation partielle de l'œil.

Tumeurs de la sclérotique.

Les tumeurs qui naissent primitivement sur la sclérotique sont trèsrares. Sichel dit y avoir rencontré une mélanose superficielle coexistant avec plusieurs tumeurs analogues du cerveau. Dans un autre cas, il a vu s'y développer une tumeur fîbro-graisseuse , mais ce sont là des faits exceptionnels.

Le plus souvent les tumeurs qui envahissent la sclérotique ont pris naissance sur la conjonctive, dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, sur la cornée ou même sur la choroïde.

ARTICLE XII

MALADIES DE L'iRIS

Ces maladies sont les blessures et les corps étrangers, Yhypérémie, les inflammations, les tumeurs, les cysticerques et les vices de conformation.

Après avoir décrit ces affections, nous dirons quelques mots des troubles fonctionnels de l'iris et des divers procédés de la pupille artificielle.

Blessures. — Corps étrangers.

Les instruments piquants ou tranchants donnent lieu à de légers épanchements de sang dans la chambre antérieure (hyphéma). Que la plaie soit accidentelle ou faite dans un but chirurgical, elle est habituellement sans gravité et guérit facilement, à moins que la capsule du cristallin ne soit en même temps lésée. Nous verrons plus loin la conduite que le chirurgien doit tenir dans ces circonstances (voy. Iridectomie, Cataracte).

Les instruments contondants donnent lieu à des déchirures plus graves. Elles provoquent souvent le détachement de l'iris, dans une étendue plus ou moins grande, de son cercle ciliaire; on aperçoit alors deux pupilles, l'une normale au centre de l'iris et l'autre au niveau de décollement. C'est ce que certains auteurs appellent Yiridodyalyse. A l'examen ophthalmoscopique on voit le fond de l'œil par les deux ouvertures. Les malades affectés de cette double pupille perçoivent deux images.

Il n'est pas rare, à la suite de ces contusions, de voir survenir une iritis traumatique, la hernie de l'iris, la luxation du cristallin et d'autres altérations dans les membranes profondes.

Le premier soin du chirurgien sera de prévenir l'inflammation par les antiphlogistiques, par l'application de compresses glacées et par l'instillation de quelques gouttes d'atropine. Dans le cas où, à la suite de ces blessures, survient Tune des complications que nous venons de mentionner, la conduite à tenir varie suivant ces complications que nous étudierons plus loin.

Corps étrangers. — Ceux qui viennent ordinairement se loger dans l'iris sont des éclats de capsule, des morceaux de verre, des grains de plomb, des paillettes de fer, des barbes d'épi de blé, etc.

Il est généralement facile de reconnaître la présence d'un corps

MALADIES DE L'iRIS. 279

étranger dans l'iris, à moins toutefois que ce corps ne soit très-petit, de la couleur de l'iris lui-même et que le malade n'ait attendu plusieurs jours avant de consulter le chirurgien. Dans le cas de doute, il faut examiner l'iris avec le plus grand soin, à l'aide de l'éclairage oblique fait avec la loupe de Brucke.

La présence de ces corps étrangers dans l'iris y cause une inflammation plus ou moins vive qui ne tarde pas à se propager aux membranes profondes et môme à l'œil du côté opposé (vo)r. Ophthalmie sympathique).

Une fois reconnus, il faut exciser la portion de l'iris qui les contient et s'attacher à prévenir l'inflammation consécutive.

Hypérémie.

L'hypérémie de l'iris se lie ordinairement à une forte congestion des membranes internes ou externes de l'œil. On l'observe dans les conjonctivites pustuleuse, purulente, diphthéritique ou granuleuse, et dans la kératite ulcéreuse, dans les choroïdites, la rétinite, le décollement rétinien.

Elle est aiguë ou chronique.

Lorsqu'elle est aiguë, elle est caractérisée par une injection périkératique plus ou moins prononcée, par des changements de coloration de l'iris qui de bleu devient verdâtre; de brun, roux ; de gris, bleuâtre, jaune verdâtre. Ces changements de coloration dans l'iris sont plus nets dans l'hypérémie simple que dans l'iritis elle-même.

Lorsque l'hypérémie passe à l'état chronique, l'iris perd son aspect brillant et prend une teinte grisâtre particulière.

La pupille contractée devient paresseuse et répond très-incomplétement à l'action des mydriatiques.

Le traitement est le même que celui de l'iritis.

Inflammations (iritis).

Les inflammations de l'iris ont été distinguées pour la première fois des inflammations des autres membranes de l'œil par Béer et Schmith. On les a divisées on primitives et secondaires, suivant qu'elles apparaissent spontanément ou succèdent à d'autres affections, en sympathiques, rhumatismales, goutteuses, blennorrhagiques et syphilitiques, suivant leurs causes, en aiguës ou chroniques suivant leur marche, en séreuses, parenchymateuses et gommeuses suivant leurs caractères anatomiques.

Nous comprendrons toutes ces variétés dans une même description

en indiquant seulement dans la symptomatologie ce que chacune d'elle présente de particulier.

Étiologie. — L'iritis est rarement spontanée, surtout dans l'enfance et dans l'âge avancé; elle n'apparaît d'emblée qu'entre vingt et quarante ans.

Le plus souvent elle succède à une cause locale, telle qu'un traumatisme, une ulcération ou une perforation de la cornée, ou de voisinage, comme une inflammation delà choroïde, ou bien à une cause générale telle que le rhumatisme, la goutte, l'arthritisme, la scrofule et surtout la syphilis,

Elle peut également survenir dans le cours d'une blennorrhagie, à l'époque de la ménopause, ou à la suite de la suppression brusque du flux hémorrhoïdaire.

Anatomie pathologique et symptomatologie. — Quelle que soit sa cause, l'iritis modifie la vascularisation de la sclérotique et de la cornée, la coloration de l'iris, la transparence, la forme et les mouvements de la pupille, et fait naître des douleurs ciliaires, de la photophobie, du larmoiement et des troubles visuels.

L'injection de la sclérotique débute habituellement autour de la cornée et a pour siège les capillaires sous-conjonctivaux : ces derniers sont perpendiculaires au bord de la cornée et parallèles entre eux; ils forment tout autour de cette membrane une zone rouge, assez régulière et plus marquée quand la maladie est aiguë. Dans ce cas, toute la sclérotique peut devenir d'un rouge violet; la conjonctive finit ellemême par s'injecter, et il se forme un chémosis séreux plus ou moins considérable.

Quelquefois ce n'est pas seulement une simple hypérémie, mais bien une véritable inflammation de la sclérotique et du tissu cellulaire épiscléral qu'on observe au début de l'iritis (voy. Sclérite, Épisclérite) et qui disparaît à mesure que s'accusent davantage les symptômes de l'iritis.

La cornée elle-même participe en général à l'inflammation, sous la forme ponctuée ou diffuse. Rarement elle perd sa transparence ; exceptionnellement elle peut être le siège de taches noirâtres. L'iris prend une teinte plus foncée, surtout vers le bord de la pupille où se trouve une zone brunâtre très-accusée; en môme temps sa surface se trouble, ses fibres deviennent moins visibles, et dans certains cas, ses vaisseaux apparaissent à la surface sous forme de petites stries rougeâtres.

Il est rare que l'iritis s'accompagne, comme le prétend Chavernac, de l'inflammation des membranes profondes.

La pupille est sensiblement contractée; ses mouvements sont lents et irréguliers; elle perd sa forme habituelle; tantôt elle est allongée

MALADIES DE L'IRIS. 28 l

en haut et en dedans; tantôt elle affecte la forme d'un losange, d'un trèfle ou d'une feuille de chêne. Quelques auteurs ont voulu attribuer à chacune de ces formes une signification particulière au point de vue du diagnostic. Il n'en est rien. En même temps, du bord pupillaire partent des brides exsudatives qui s'avancent vers le centre et favorisent l'établissement d'adhérences entre l'iris et la capsule antérieure du cristallin, c'est ce qu'on appelle des sy né chies postérieures. Lorsque ces adhérences se sont établies, si l'on dilate la pupille par les mydriatiques, elles se rompent en laissant sur le cristallin des taches de formes variables qui représentent à peu près un anneau composé de lignes et de points brunâtres, ou bien elles résistent, et la pupille, ne se dilatant que dans ses parties non adhérentes, conserve une forme irrégulière.

Lorsque l'inflammation porte sur le parenchyme de l'iris {iritis parenchy materne) , il peut s'y former des condylomes , dans les cas de syphilis, et de véritables abcès dans les cas d'iritis suppurative ou scrofuleuse, qui donnent lieu à de petites élevures plus ou moins apparentes dans le parenchyme gonflé.

Nous reviendrons sur les condylomes en parlant de l'iritis syphilitique.

Quelquefois l'iritis donne lieu à un épanchement de pus (hypopyori) ou même de sang (hyphéma) dans la partie déclive de la chambre antérieure. Lorsqu'il y a un hyphéma, si le malade baisse la tête de telle sorte que le sang épanché dans la chambre antérieure se trouve au niveau de la pupille, il voit tous les objets colorés en rouge.

Les troubles fonctionnels qui accompagent ces symptômes physiques sont variables.

Au début, les douleurs sont peu accusées; les malades se plaignent seulement d'une sensation de plénitude et de chaleur dans l'œil. Il peut en être de même pendant toute la durée de la maladie. D'autres fois, après quelques jours, elles deviennent vives, lancinantes. Au lieu de rester limitées au globe de l'œil , elles peuvent envahir en même temps, le fond de l'orbite, le front, la tempe, en s'irradiant le long du nerf sus-orbitaire, de toutes ses branches frontales et temporales et parfois même des branches sous-orbitaires et dentaires. Ces douleurs reviennent par accès et se font sentir surtout pendant la nuit.

La photophobie est plus ou moins intense suivant le degré de l'inflammation. Il en est de même du larmoiement .

Les troubles de la vue sont en général peu marqués, ils varient suivant l'étendue des exsudations. Il est rare que les malades éprouvent des sensations lumineuses. A l'ophthalmoscope, on observe souvent que la papille du côté malade est plus rouge que celle du côté sain.

Ces phénomènes peuvent s'accompagner, dans les cas très-aigus,

282 AFFECTIONS PE L'APPATIEIL DE LA VTSION.

de symptômes généraux assez intenses, de fièvre, d'inappétence, de troubles des fonctions digestives, d'insomnie on même de subdélirium.

Voyons maintenant les caractères analomiqnes et physiologiques propres aux formes séreuse et parenchymateuse.

Forme séreuse. — Cette forme est caractérisée par une hvperséeré tion de l'humeur aqueuse, que l'on attribue à une sorte de transsudation séreuse à travers les parois des vaisseaux malades. L'humeur aqueuse, en même temps qu'elle est sécrétée en excès, s'altère dans sa transparence et se charge de petits flocons blanchâtres qui flottent dans la chambre antérieure. Ces flocons s'accumulent â la partie déclive et se déposent parfois sons forme d'un pointillé très-fin sur la face postérieure de la membrane de Descemet (kératite ponctuée). La présence de ces flocons explique pourquoi cette variété d'iritis était désignée autrefois sous les noms à'aguorcapsulite et de descemetite et rapportée à une inflammation propre de la membrane qui tapisse la chambre antérieure.

Lorsque l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse est assez abondante, la chambre antérieure s'agrandit, la cornée se bombe et la tension du globe lui-môme augmente.

L'iris conserve sa couleur normale; la pupille, légèrement modifiée, adhère â la capsule du cristallin : ces synéchies postérieures sont minces et peu nombreuses.

L'injection périkératique et les troubles visuels sont peu marqués; mais les névralgies eiliaires sont très-intenses; elles se font surtout sentir vers le soir.

Forme parenchymateuse. — Cette forme apparaît le plus souvent d'emblée. D'autres fois elle succède à la précédente dont elle diffère en ce que l'inflammation occupe le parenchyme de l'iris en totalité.

Elle donne lieu à une véritable hypergenèse des éléments du tissu cellulaire. Aussi, dans cette forme, voit-on l'iris augmenter beaucoup de volume, sa surface se couvrir de vaisseaux et, en différents points, se soulever en forme d'excroissances qui présentent l'aspect de tubercules. Sa coloration se modifie sensiblement et rappelle assez bien celle des bourgeons charnus. Au niveau de ces excroissances, on voit se produire des synéchies multiples siégeant de préférence sur le bord de la pupille, qui perd de la sorte sa confractilité.

Les excroissances finissent par prendre une coloration jaunâtre, due à la dégénérescence graisseuse du tissu cellulaire. Il ne faut pas confondre cette coloration jaunâtre avec celle qui annonce l'apparition des abcès. Ceux-ci offrent avec les dépôts graisseux d'autant [dus d'analogie que leur manifestation les suit de près. Le pus des abcès se vide dans la chambre antérieure, où il donne lieu â un hypopyon,

MALADIES DE L'iBIS. 283

d'où le nom ù'iritis suppurative qui a été donné par quelques auteurs à l'iritis parenchymatensc. En même temps que le pus se forme, les cellules du stroma de l'iris dégénèrent et provoquent une atrophie plus ou moins complète de celte membrane.

Outre les variétés d'iritis que nous venons de décrire et qui sont spécialement basées sur l'anatomie pathologique, quelques auteurs en décrivent d'autres qu'ils distinguent suivant les causes : ce sont les iritis rhumatismale, goutteuse, blennorrhagique et syphilitique. Nous en dirons quelques mots pour faire connaître ce que chacune d'elles présente de particulier.

L'iritis rhumatismale n'offre aucun signe spécial qui la différencie de l'iritis simple. On la reconnaît seulement à ce qu'elle survient chez des individus sujets à des douleurs rhumatismales.

L'iritis goutteuse, outre les caractères de l'iritis simple, présente quelques particularités qui permettent de la distinguer. Elle se montre surtout dans la goutte irrégulière ou larvée; en général elle précède l'accès; elle apparaît d'emblée ou bien est précédée elle-même d'une sclérite. Elle s'accompagne de douleurs périorbitaires très-violentes et très-rebelles, persistant pendant huit ou dix jours et disparaissant tout à coup pour reparaître avec la même intensité sous l'influence d'un excès de table ou de toute autre cause. Le larmoiement et la photophobie sont aussi très-prononcés. Souvent la pupille contracte des adhérences très-résistantes avec la capsule cristalline et parfois, même se trouve oblitérée par des exsudations.

L'iritis blennorrhagique est tout à fait indépendante de la conjonctivite blennorrhagique; elle apparaît d'emblée à la suite d'une blennorrhagie et coïncide le plus souvent avec l'arthrite de même origine. Elle offre tous les caractères de l'iritis parenchymateuse, seulement, chez certains malades, elle produit dans le champ pupillaire des exsudations blanchâtres qui finissent par former des flocons dans la chambre antérieure. Les douleurs, le larmoiement et la photophobie sont très-accusés, surtout le matin. La marche est rapide, et les récidives sont très-fréquentes ; elles ont lieu, non-seulement chaque fois que le malade contracte une nouvelle blennorrhagie, mais aussi sous l'influence du froid ou de l'humidité.

L'iritis syphilitique est des plus fréquentes. Elle apparaît de préférence dans la période secondaire. Les signes particuliers qu'elle présente sont : l'apparition d'un cercle cuivré, jaunâtre ou brunâtre , occupant le bord pupillaire qui est boursouflé et infiltré, et quelquefois l'iris tout entier; des filaments brunâtres sur toute la surface de l'iris et, signe pathognomonique, des condylomes situés à la surface, non loin du bord pupillaire, sous forme d'une ou de plusieurs petites tumeurs arrondies, d'une coloration brun rougeâtre ou blanc grisâtre

et recouverts de nombreuses stries rouges qui ressemblent à des vaisseaux. Ces tumeurs ne diffèrent en rien, par leur nature, des tumeurs gommeuses syphilitiques qu'on rencontre dans les autres régions. L'iritis syphilitique, plus souvent que les autres formes, se complique de kératite , de sclérite, de choroïdite ou même de rétinite. En général les douleurs sont moins fréquentes, dans certains cas elles deviennent intolérables, surtout pendant la nuit.

Diagnostic. — Les détails dans lesquels nous venons d'entrer permettent de reconnaître aisément une iritis. i\u premier abord on pourrait, dans certains cas, la confondre avec une simple conjonctivite, mais l'injection périkéra tique, le changement de coloration de l'iris, le trouble de l'humeur aqueuse, les modifications de la pupille, la paresse de l'iris et les douleurs circumorbitaires lèvent bientôt les doutes.

Les caractères particuliers à chaque variété d'iritis et que nous avons fait connaître, permettent de les distinguer entre elles.

Marche. — Pronostic — La marche de l'iritis est variable. Elle est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, elle dure en général de trois à quatre semaines ;'dans le second, elle peut durer des mois et des années. En général, les phénomènes inflammatoires font défaut dans l'iritis chronique; cependant, à des intervalles plus ou moins éloignés, on voit apparaître de véritables poussées (iritis à rechute) qui se produisent surtout sous l'influence du froid, des fatigues, d'un travail excessif.

L'iritis, qu'elle soit aiguë ou chronique, s'accompagne de complications plus ou moins graves, soit du côté de la cornée, soit du côté des membranes profondes de l'œil. L'inflammation se propage souvent à la choroïde, principalement à la partie antérieure de cette membrane (irido-choroïdite , cyclite) .

La gravité du pronostic dépend non-seulement de ces complications, mais aussi des causes auxquelles se rattache l'iritis.

Traitement. — Les moyens locaux qui conviennent le mieux à la période de début de l'iritis sont l'application de sangsues, de petits vésicatoires ou de pommade mercurielle belladonée sur le pourtour de l'orbite, et les instillations d'atropine (5 centigr. pour 10 gram. d'eau) appliquées toutes les heures ou toutes les quatre heures suivant l'acuité de l'inflammation : ces instillations n'ont pas seulement pour but de déterminer la paralysie des muscles intrinsèques et de diminuer par conséquent les congestions; elles calment les douleurs et préviennent, en dilatant la pupille, les adhérences qu'elle tend à contracter avec les parties centrales de la capsule cristalline. Voilà pourquoi il importe de les continuer pendant plusieurs semaines après la guérison, en ayant soin toutefois de les suspendre pendant quel-

MALADIES DE L'iRIS. 285

que temps et de les remplacer par des onctions avec l'extrait de belladone ou de jusquiame, quand elles déterminent un peu d'irritation dans le cui-de-sac conjonclival.

Si les douleurs sont vives, on peut les calmera Taide d'injections sous cutanées de chlorhydrate de morphine ou de vapeurs d'éther pulvérisé.

Lorsque la tension de l'œil est considérable il faut avoir recours à la paracentèse.

Si ces moyens échouent, si des exsudations étendues ont amené une occlusion de la pupille avec synéchie totale, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'iridectomie.

Le traitement général varie avec les diverses variétés d'iritis. C'est ainsi que dans la forme séreuse il faut recourir aux dérivatifs, aux purgatifs, aux diurétiques et aux sudoriiiques; dans l'iritis syphilitique, aux préparations mercurielles à l'intérieur pendant six mois environ, puis aux préparations iodurées pendant trois mois , dans l'iritis rhumatismale ou blennorrhagique, aux purgatifs, au sulfate de quinine, à la térébenthine à l'intérieur, et dans l'iritis goutteuse aux dérivatifs et au colchique.

Il faut avoir soin, en outre, de recommander au malade le repos, de lui faire porter des lunettes teintes de noir de fumée et de le soumettre à un régime doux et tonique à la fois.

Tumeurs de l'iris.

Les tumeurs de l'iris sont très-rares. Elles sont kystiques, pigmentées, condylomateuses, tuberculeuses , cancéreuses ou à cysticerques.

Les kystes de l'iris n'ont été observés qu'un petit nombre de fois. Quatorze observations seulement sont réunies dans la thèse de M. Guépin (Paris,, 1860). Depuis cette époque, MM. deGraefe, Arlt, Slœber et Wecker en ont rapporté quelques exemples.

On admet généralement qu'elles sont dues à la rupture traumatique d'un vaisseau, et à l'épanchement, entre les diverses couches de l'iris du sérum du sang, reconnaissable à sa transparence et à sa fluidité. Les parois du kyste sont constituées par le tissu propre de l'iris et ne sont doublées d'aucune membrane spéciale (Gh. Robin). Ces parois sont plus ou moins épaisses suivant le degré d'inflammation dont elles ont été le siège.

Les kystes se présentent généralement sous forme de petites tumeurs blanchâtres, translucides ou opaques, tantôt uniques, tantôt bilobées. Ils peuvent acquérir un assez grand volume sans déterminer aucun travail inflammatoire, ni aucun trouble particulier. D'autres

fois ils s'accompagnent d'une hypérémie périkératique plus ou moins intense, d'une irritation plus ou moins vive, de larmoiement et de photophobie. Ils entraînent, dans quelques cas, une altération de la faculté visuelle, enfin ils peuvent donner lieu aune iridochoroïdite et à toutes ses conséquences.

Ils sont souvent difficiles à reconnaître et il faut avoir recours à l'éclairage oblique pour pouvoir apprécier les caractères que nous venons d'énumérer.

La marche est tantôt lente, tantôt rapide.

La ponction, le broiement, la déchirure ou l'excision de la paroi antérieure ont été proposés pour les guérir. Ce sont des moyens insuffisants. Une large iridectomie et l'ablation de la partie de l'iris qui contient le kyste peut seule en amener la guérison.

Les tumeurs pigmentées ou nœvi sont congénitales ou tout au moins datent de la première enfance. Elles diffèrent peu des nœvimaterni de la peau. Elles forment, dans l'iris^ de petites tumeurs peu proéminentes ou même seulement des taches très-prononcées de l'iris. Elles ne déterminent aucun phénomène inflammatoire ni aucun trouble fonctionnel, sauf une légère diminution de la vue, et suivent une marche très-irrégulière.

Les tumeurs condylomateuses se développent surtout, mais non pas uniquement, à la suite de l'iritis syphilitique. Elles sont pédiculées ou mamelonnées, et peuvent devenir assez volumineuses pour remplir la chambre antérieure, perforer la cornée et faire saillie sous la conjonctive elle-même. Elles s'accompagnent souvent d'une inflammation plus ou moins intense et se développent avec une grande rapidités

Quand elles sont syphilitiques, elles disparaissent assez rapidement sous l'influence d'un traitement approprié , tant qu'elles n'ont pas acquis un volume considérable, auquel cas elles ne peuvent plus disparaître.

Les tumeurs tuberculeuses de l'iris ont été rarement observées sur le vivant. Cependant elles peuvent se développer non-seulement sur des sujets tuberculeux, mais aussi chez les syphilitiques ou chez les malades atteints d'éléphantiasis des Grecs. Elles coïncident presque toujours avec des tumeurs de même nature sur d'autres parties du corps. Elles peuvent prendre tout à coup un développement énorme et par suite entraîner la perte de l'œil. C'est pourquoi, dès qu'elles sont reconnues, il faut exciser largement la portion de l'iris qui les contient.

Les tumeurs cancéreuses qui naissent primitivement dans l'iris sont très-rares. En général elles ne tardent pas à envahir la cornée. Tenon dit avoir rencontré une tumeur encéphaloïde, Straber une tumeur

mélanique. Dans )a plupart des cas ces tumeurs ont pris naissance dans la choroïde.

Le traitement est le même que pour les précédentes.

Des cysticerques ont été trouvés plusieurs fois dans la chambre antérieure ou sur le bord de l'iris. Ces animalcules se montrent sous la forme d'une vésicule ténue, transparente, allongée en massue, dont la petite extrémité renflée en forme d'ampoule n'est autre que la tête. En examinant à la loupe ces animalcules, on reconnaît qu'ils exécutent des mouvements tout à fait indépendants de ceux de l'œil; leur cou s'allonge ou s'élargit. Ils se placent en face de la pupille ou bien descendent vers le grand cercle de l'iris. Ces mouvements peuvent être favorisés par les contractions et la dilatation de la pupille.

Les cysticerques adhèrent souvent par leur face postérieure à l'iris au moyen d'un prolongement ou d'une exsudation, et ces adhérences peuvent s'accompagner de synéchies postérieures. Dans certains cas même, ils causent des iritis ou même des irido-choroïdites d'une certaine gravité.

Dès que le cysticerque a été reconnu, il faut l'extraire. Dans ce but on fait à la cornée une incision linéaire qui permet d'introduire une pince dans la chambre antérieure et de saisir le parasite. S'il résiste par suite d'adhérences, on saisit l'iris lui-même et l'on excise la portion à laquelle adhère l'animalcule. •

Vices de conformation.

Les vices de conformation de l'iris sont l'absence, la fente de cette membrane, le déplacement de la pupille vers sa périphérie, la persistance delà membrane pupillaire, Y existence de plusieurs petites ouvertures dans l'iris.

L'absence de l'iris, aussi appelée aniridie, iridérémie, est une maladie rare. Elle est congénitale ou accidentelle.

L'absence congénitale est souvent héréditaire et s'observe de préférence chez les garçons. Rarement elle occupe les deux yeux. Elle est partielle ou totale.

Elle semble tenir à un arrêt de développement pendant la vie intrautérine. En effet, d'après les recherches de Velpeau^ l'iris apparaît d'abord vers le troisième mois sous l'aspect d'une petite arête circulaire, d'une sorte de bordure du cercle ciliaire : il s'élargit ensuite de la circonférence au centre jusqu'au moment de la naissance. On peut donc, d'après l'absence ou la présence de ce petit anneau, déterminer l'époque précise de l'arrêt de développement survenu dans cette membrane. Il s'accompagne souvent d'un vice de conforma-

lion de la cornée {microphthalmie) et même d'un déplacement et d'une opacification du cristallin.

Tl résulte de l'absence de l'iris que les deux chambres de l'œil n'en font plus qu'une.

Dans la plupart des cas qui ont été observés, la vue demeure assez bonne et l'on ne constate pas d'autres troubles qu'un peu de myopie accompagnée d'un larmoiement et d'une photophobie peu intenses. D'autres fois les malades y voient à peine. Quelques-uns même sont complètement aveugles.

Le chirurgien doit se contenter de combattre la photophobie, si elle est accusée, par les moyens appropriés et de faire porter aux malades les lunettes sténopéiquesde Donders.

L'absence complète de l'iris causée par le traumatisme est beaucoup plus rare: quand elle a lieu, il faut s'attachera prévenir les accidents inflammatoires qui peuvent en être la conséquence.

La fente de l'iris ou colohoma ou iridoschisma est une anomalie qui, de même que la précédente, résulte presque toujours d'un arrêt de développement de l'iris pendant la vie intra-utérine. Si cet arrêt persiste tant que l'iris s'accroît, le coloboma est complet et la pupille se prolonge jusqu'à la périphérie de cette membrane; si, au contraire, l'arrêt ne dure que pendant un certain temps, la pupille n'est qu'échancrée. Cette échancrure, de formes variables, représente soit un feston, soit un triangle ou un trou de serrure, etc. Presque toujours, elle est située en bas ou en dedans, occupe les deux yeux et porte à la fois sur le muscle ciliaire et la choroïde.

Lorsque ce vice de conformation ne porte que sur l'iris, il donne lieu à des troubles peu marqués du côté de la vision; et l'on observe seulement un peu de nystagmus et une très-légère photophobie. S'il porte en même temps sur le muscle ciliaire et coïncide avec une asymétrie de courbure de la cornée, on constate alors de l'astigmatisme; s'il s'accompagne d'un coloboma choroïdien, on observe de l'amblyopie et un nystagmus très-prononcé. Mais ce n'est pas tout, il peut arriver que le coloboma de l'iris se complique d'autres désordres, tels.que la microphthalmie, une cataracte et même un coloboma des paupières, des lèvres et du palais.

Le déplacement de la pupille ou corectopie, qui résulte aussi d'un vice de développement, est constitué par le rapprochement de la pupille vers la périphérie de l'iris. Elle siège le plus souvent en haut et en dedans et elle affecte la forme d'une fente. Lorsque ce vice de conformation existe seul et n'occupe qu'un seul œil, il n'exerce aucune influence sur la faculté visuelle; mais le plus ordinairement il se montre dans les deux yeux et secomplique d'autres altérations congénitales.

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La persistance de la membrane pupillaire ou acorie ou synidésis congénitale est assez rare. On sait depuis les recherches de M. J. Gloquct que la membrane pupillaire ferme la pupille jusqu'au septième mois de la vie intra-utérine et que normalement elle se rétracte, se fend et se replie sur le bord pupillaire. Mais par anomalie elle peut persister, soit incomplètement sous la forme de brides d'un blanc grisâtre, légèrement brunâtre, soit complètement, et alors elle masque la pupille.

Anatomiquement, elle est constituée par une substance amorphe transparente et contient un réseau de capillaires fins et serrés. Ces capillaires proviennent d'anses anaslomotiques placées près du centre de la membrane pupillaire et continues avec les vaisseaux de la petite circonférence (Ch. Robin).

Lorsqu'elle est incomplète, le malade est atteint de diplopie ou de polyopie. Lorsqu'elle est complète, la vue est abolie. Dans. le premier cas, aucun traitement ne doit être tenté; dans le second, on doit pratiquer l'iridectomie.

V 'existence de plusieurs petites ouvertures ou multiplicité des pupilles ou polycorie est un vice de conformation qu'on observe sur les deux yeux et dont les causes sont encore assez mal connues. Elles paraissent résulter de l'écartement des fibres iriennes. En général, ces ouvertures sont ovales, allongées ou triangulaires. Elles coïncident souvent avec la persistance d'une partie delà membrane pupillaire, Elles n'entraînent habituellement aucun trouble particulier; dans le cas où elles donneraient lieu à un affaiblissement de la vue, il faudrait faire une pupille artificielle.

Troubles fonctionnels de l'iris.

Mydriase.' — Myosis. — Iridodonésis..

Les fibres musculaires qui entrent dans la constitution de l'iris sont de deux sortes et reçoivent leur innervation de deux sources différentes : les unes, radiées, sont animées par le grand sympathique; lorsqu'elles se contractent, elles dilatent la pupille. Les autres, circulaires, sont animées par des filets moleurs émanés de la troisième paire; en se contractant, elles agissent à la manière d'un anneau ou d'un sphincter qui resserre la pupille, d'où le nom de sphincter de la pupille que lui donnent quelques auteurs. A l'état normal, les forces nerveuses sous l'influence desquelles s'opèrent cette dilatation et cette contraction de la pupille, doivent être dans un équilibre dynamique parfait. Si les fibres radiées l'emportent sur les fibres circulaires, il en

résulte une dilatation exagérée ou mydriase ou mydriasis. Si ce sont au contraire les fibres circulaires dont l'action prédomine, il y aura une contraction exagérée ou myosis.

Mydriase. — La mydriase est idiopathique ou symptomatique.

Idiopathique, elle est quelquefois congénitale et peut alors être héréditaire. Elle peut aussi se produire spontanément chez quelques personnes, sous l'influence seule de la volonté. C'est là une idiosyncrasie toute particulière qui a été rarement observée. Le plus souvent elle est accidentelle et consécutive, soit à un traumatisme ou à un brusque refroidissement qui a paralysé le moteur oculaire commun, soit à une excitation du grand sympathique sous l'influence de l'hypochondrie, de l'hystérie, de l'épilepsie ou de la présence de vers intestinaux. Il est facile de la produire artificiellement au moyen de certaines substances dites, pour cette raison, mydriatiqws, telles que la belladone, la jusquiarne, l'hyoscyamine, le stramonium, etc.

Symptomatique, on l'observe dans les maladies du nerf optique ou de la choroïde, telles que la névrite optique, la choroïdite, dans les affections du système nerveux central ou périphérique, telles que la méningite, l'hydrocéphalie, les maladies du cervelet, l'ataxie locomotrice, dans la syphilis, etc.

La mydriase n'occupe le plus souvent qu'un seul œil. Elle survient en général brusquement, sans être précédée de phénomènes inflammatoires.

On la reconnaît aux caractères suivants : non-seulement la pupille est dilatée, mais l'iris est dans une immobilité complète. Le bord pupillaire est généralement régulier et ne présente ni franges, ni exsudations. La pupille est ronde. L'iris est réduit à une bande plus ou moins étroite, suivant le degré de la dilatation. Dans certains cas cependant, il paraît entraîné en haut, en bas, en dehors ou en dedans; la pupille présente alors une forme irrégulière qui est due à une altération prédominante de i'un ou de l'autre filet des nerfs ciliaires. Il résulte en effet des expériences de M. Cl. Bernard, que si l'on coupe les filets ciliaires situés sur le côté externe du nerf optique, la pupille est seulement paralysée sur son côté externe. Sous l'influence de la lumière, elle se resserre partout, excepté en dehors, ce qui lui donne une forme allongée transversalement.

Cette affection s'accompagne en général de la paralysie du muscle accommodatcur, ce qui donne lieu à quelques troubles de la vue; le malade accuse quelques éblouissements et ne distingue plus bien les objets de près j mais lorsqu'on le fait regarder à travers une carte percée d'un trou, on s'aperçoit que la vue n'est nullement abolie et qu'il peut même lire très-distinctement.

Elle détermine en outre une sorte de micropiei c'est-à-dire que les

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malades voient les objets rapprochés et beaucoup plus petits. Ce phénomène se produit surtout dans les cas de mydriase artificielle.

Le diagnostic de la mydriase n'offre aucune difficulté. Pour constater l'immobilité de l'iris qui, avec la dilatation de la pupille, constitue le caractère palhognomonique de la maladie, il suffit de placer le malade directement en face du jour, et de l'inviter à regarder au loin, puis à des distances de plus en plus rapprochées et à fermer alternativement les deux yeux. Mais une fois la mydriase reconnue, il est important de déterminer exactement la cause qui la produit. Si elle s'accompagne d'une injection scléroticale, il y a lieu de craindre l'apparition d'un glaucome; si elle s'annonce par des douleurs ciliaires intenses et qu'elle se complique de diplopie, c'est qu'elle se rattache à une paralysie de la troisième paire; enfin, si elle s'accompagne d'un affaiblissement de la vue que rien ne peut corriger, on peut supposer qu'il s'agit d'une affection du nerf optique ou du cerveau.

Un traitement général doit être tout d'abord approprié à la cause de la mydriase. Le traitement local consiste dans l'emploi des préparations de la fève de Galabar. On prescrira donc un collyre à l'ésérine (2 centigr. d'ésérine neutre pour 10 gram. d'eau distillée, à laquelle on ajoute 10 gouttes de la solution suivante : acide sulfurique, 3 gouttes; eau distillée, U0 gram.). On fait instiller une goutte de ce collyre deux fois par jour, et cela pendant plusieurs mois. Ce moyen est préférable à tous ceux qui ont été proposés, tels que les instillations de collyres irritants, les vésicatoires ou les frictions stimulantes sur les tempes, l'application entre les paupières d'un petit disque de gélatine calabarisée , l'électrisation des yeux et des paupières , les cautérisations au nitrate d'argent ou au sulfate de cuivre de la cornée à sa jonction avec la sclérotique, les paracentèses répétées, l'emploi de l'ergot de seigle à l'intérieur ou en prises par le nez, etc.

On prescrira aussi l'usage méthodique des lunettes convexes.

Myosis. — Le myosis est idiopathique ou symptomatique d'une inflammation de l'iris. Le premier seul doit nous occuper ici. Il reconnaît deux ordres de causes : l'irritation des fibres du nerf moteur oculaire commun ou la paralysie des fibres du grand sympathique. On lui donne, dans le premier cas, le nom de myosis spasmodique, et dans le second, celui de myosis paralytique. Le myosis spasmodique se produit à la suite de l'administration de certains alcaloïdes qui agissent soit directement sur les nerfs de l'iris, comme l'extrait de la fève de Calabar, soit en congestionnant l'encéphale, comme l'opium, la nicotine; on l'observe aussi au début d'une méningite ou dans la période de réaction d'une apoplexie cérébrale, au début d'une attaque d'hystérie ou d'épilepsie. Le myosis paralytique s'observe dans certaines affections de la moelle épinière s'accompagnant d'une altération

du grand sympathique, telles, par exemple, que l'alaxie locomotrice (Duchenne, de Boulogne), et dans des cas où ce nerf est comprimé dans sa portion cervicale, soit par des ganglions engorgés (Willebrand), soit par un anévrysme du tiers interne de l'artère sous-clavière gauche (Gairdner), soit par un goitre volumineux (Wecker), etc. Dans certains cas, la pupille se resserre périodiquement sous l'influence de contractions spasmodiques du sphincter, on donne à cette variété de myosis le nom d'htppus.

Les troubles visuels auxquels donne lieu le myosis, résultent du rétrécissement du champ visuel et de l'exclusion d'un grand nombre de rayons lumineux.

Le traitement doit être approprié à la cause du myosis. Les instillations d'atropine seules sont insuffisantes.

Tremblement de l'iris. — Dans certains cas, les mouvements de l'iris en avant sont exagérés et deviennent très-apparents. On donne à cet état particulier les noms d'iris tremulus, iris tremulans ou iridodonésis. On l'observe quelquefois chez des personnes saines ou seulement atteintes de myopie. Les mouvements ondulatoires de l'iris sont alors très-légers. Dans certains cas, ils deviennent assez prononcés et succèdent à une luxatio:i du cristallin, à des blessures ou des contusions de l'œil, ou bien à un ramollissement considérable du corps vitré. On l'observe aussi dans l'hydrophthalmie et dans le décollement de la rétine. Il coïncide souvent avec le nystagmus. L'iridodonésis n'est donc qu'un symptôme commun à plusieurs affections. Aucun traitement particulier ne lui est applicable.

Opération de la pupille artificielle.

Cette opération a pour but : 1° de rendre aux rayons lumineux leur passage à travers l'iris jusqu'à la rétine; 2° de combattre des inflammations intra-oculaires ; 3° de prévenir certains accidents, lorsqu'on pratique d'autres opérations, telles, par exemple, que l'extraction de la cataracte, Dans le premier cas, on lui donne le nom de pupille artificielle optique ; dans le second, celui d'antiphlogïstique; dans le troisième, celui de combinée, de préparatoire ou de prophylactique.

Cbeselden, le premier, en 1723, pratiqua cette opération. 11 fil Vinj cision de l'iris ou iridotomie. Depuis cette époque, plusieurs procédés ont été imaginés, tels que l'excision de l'iris ou iridectomie, son décollement ou iridodyalise, son enclavement on iridésis, et le dégagement de son bord pupillaire ou corylésis. Parmi ces procédés, qui ont été tour à tour préconisés, puis abandonnés, deux seuls sont vraiment utiles el employés par les chirurgiens; ce sont : V iridectomie et Yiridotomie. L'itïdodyalise et l'iridésis, quand on y a recours, sont presque toujours

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combinées à l'iridectomie. L'iridotomie elle-même n'est souvent qu'un premier temps de l'iridectomie. Quant aux autres méthodes, elles sont très-peu employées.

Excision de l'iris. — Iiïdectomie.

L'excision de l'iris fut tentée pour la première fois, en 1780, par Wenzel père. Mais son procédé n'est applicable qu'aux cas où l'on fait en même temps l'extraction du cristallin. Ce fut en 1796 que Béer indiqua le procédé qui, de nos jours, à quelques modifications près, est le plus habituellement employé.

Indications.— Les indications de l'iridectomie diffèrent suivant qu'on la considère comme opération optique, antiphlogistique ou préparatoire.

Comme opération optique, elle est applicable au traitement de certaines affections de la cornée, du champ pupillaire et du cristallin.

Les affections de la cornée tributaires de l'iridectomie sont : les opacités centrales indélébiles et les leucomes adhérents. Mais avant de pratiquer l'opération, dans ces cas, il faut dilater la pupille par l'atropine, afin de s'assurer s'il existe des synéchies postérieures, apprécier la consistance du globe oculaire et examiner l'état de la vision à l'aide des procédés habituels.

Les affections du champ pupillaire dans lesquelles l'iridectomie optique se trouve indiquée, sont : la persistance de la membrane pupillaire et l'occlusion complète de la pupille par des dépôts plastiques à la suite d'iritis graves ou d'irido-choroïdites. Dans ce dernier cas, en effet, l'iridectomie est préférable au simple détachement de ces dépôts membraneux dont les adhérences offrent tellement de résistance qu'on s'exposerait à déchirer la cristalloïde antérieure et à provoquer une cataracte, ou tout au moins une réaction inflammatoire trop vive.

Les maladies du cristallin dans lesquelles on a recours à l'iridectomie optique sont les cataractes secondaires, la cataracte capsulaire centrale et la cataracte zonulaire centrale, toutes deux stationnaires, et les luxations de cette lentille. Avant de pratiquer l'opération dans ces cas de cataractes, le chirurgien doit s'assurer, par la dilatation artificielle de la pupille, de la parfaite transparence des parties périphériques de la capsule et de l'état réellemment stationnaire de l'opacité.

Comme opération antiphlogistique, l'iridectomie est indiquée dans Certaines affections de la cornée, de l'iris, du cristallin, des parties profondes de l'œil, et pour combattre le phénomène douleur commun à plusieurs maladies oculaires.

. Parmi les affections de la cornée dans lesquelles l'iridectomie antiphlogistique donne de bons résultats, nous citerons : le pannus avec ramollissement, les kératites suppurative ou ulcéreuse à marche rapide,

les suppurations diffuses, l'ulcus serpens, l'ectasie cicatricielle, le staphylôme cornéen à marche progressive ; parmi celles de l'iris : l'iritis, l'irido-cyclite ouî'irido-choroïdite résultant d'adhérences du bord pupillaire, les synéchies postérieures totales ou les synéchies multiples et larges qui résistent à l'action de l'atropine; parmi celles du cristallin, le gonflement des masses cristalliniennes consécutif à des cataractes traumatiques ou à la discision de la cataracte chez certains sujets peu avancés en âge; parmi celles des parties profondes de l'œil, les affections dites hydrophthalmiques, les affections glaucomateuses, les tumeurs intra-oculaires. — L'iridectomie, par le fait même qu'elle diminue l'inflammation, produit des effets anesthésiques remarquables; elle rend les plus grands services pour combattre les douleurs intenses causées par une tension intra-oculaire excessive et le plus souvent sous la dépendance d'affections glaucomateuses, de même que les douleurs qu'on observe dans certains cas de décollement de la rétine.

Cette action antiphlogistique de l'iridectomie est due à ce qu'elle a pour résultat de diminuer la pression intra-oculaire, diminution qui persiste pendant un certain temps et qui est due, soit à la suppression d'une partie des surfaces sécrétantes (de Graefe), soit à la diminution des tiraillements exercés sur les nerfs de l'iris distendu (Donders), soit à une sorte de saignée locale (Sichel), soit à des modifications survenues dans la circulation choroïdienne ou irienne, comme l'ont démontré les récentes injections de Exner, soit à la propriété que possède toute cicatrice à filtration de laisser s'écouler plus facilement les liquides à travers les tissus rendus plus perméables. Quelle que soit la valeur de ces diverses explications, on peut affirmer que par cette opération la tension intra-oculaire se trouve diminuée, et cela d'une façon durable.

Gomme opération préparatoire, l'iridectomie est indiquée dans la recherche ou l'extraction d'un corps étranger, d'uncysticerque, d'un kyste ou d'une autre tumeur intra-oculaire. Enfin elle constitue le premier temps de quelques procédés opératoires dans l'extraction de la cataracte (voy. Cataracte).

Les inconvénients qui ont été reprochés à l'opération sont : l'éblouissement, la diplopie et le strabisme.

L'éblouissement ne s'observe que dans les cas où l'on a donné à la pupille arlificielle une étendue démesurée.

La diplopie n'est pas due, comme on l'a cru pendant longtemps, à une déviation des rayons lumineux, mais bien à une déviation déjà existante ou consécutive de l'œil, qui peut être facilement corrigée par les moyens que nous indiquerons en parlant de la diplopie, et qui d'ailleurs ne persiste pas.

Le strabisme qui survient quelquefois à la suite de l'iridectomie,

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doit être attribué à plusieurs causes, tantôt à Fabsence de la vision binoculaire, tantôt à la diplopie résultant du retour de la vision dans l'œil opéré. Mais il est toujours aisé de remédier à ce dernier inconvénient par la ténotomie (voy. Strabisme).

Dans certains cas, heureusement très-rares, l'iridectomie peut être suivie d'accidents graves, tels, par exemple, qu'une inflammation suppurative aboutissant à la fonte de l'œil. Mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels. On peut dire, en effet, que quatre-vingt-quinze fois sur cent, les résultats sont très-satisfaisants.

Faut-il pratiquer l'iridectomie sur un œil malade, lorsque l'autre est normal? Les travaux de de Graefe permettent de répondre affirmativement à cette question. En effet, il a démontré que dans presque tous les cas, les malades en retirent un notable avantage. L'iridectomie rétablit la vision binoculaire normale ou toutaumoins élargit le hamp visuel, augmente l'acuité de la vision et facilite l'orientation.

Manuel opératoire. — Les instruments habituellement employés pour pratiquer l'iridectomie sont : des écarteurs des paupières, une

FiG. 97. — Pince à fixation. Fig. 98. — Couteau lancéolaire coudé.

pince à fixation (fig. 97), un couteau de de Graefe ou un couteau

lancéolaire coudé (fig. 98) ou droit, des pinces à iris droites ou courbes (fig. 99), à mors très-courts, des ciseaux droits ou courbes

Fig. 99. — Pince à iris.

Fig. 100. — Ciseaux droits ou courbes.

(fig. 100), pour certains cas particuliers, et, quelquefois, un couteau mousse, un petit stylet et une curette de caoutchouc.

Pour mieux faire comprendre le manuel opératoire, nous décrirons le procédé le plus généralement employé, et nous supposerons qu'il s'agit de l'œil gauche, ainsi que du côté nasal de cet œil.

L'opération se compose de trois temps :

Premier temps. — 11 consiste dans l'incision de la cornée. Le malade est couché, la tète solidement maintenue par un aide et les paupières écartées par le blépharostat ou par des rétracteurs. Le chirurgien placé derrière le malade, saisit avec la pince à fixation un pli conjonctival (fig. 101) près du bord de la cornée, dirige le globe oculaire vers la tempe, enfonce le couteau lancéolaire dans la chambre antérieure,

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en un lieu choisi d'avance, suivant les indications, en dirige la pointe vers le centre de la pupille et pratique une incision dont l'étendue varie selon les cas. Une fois la ponction faite, il faut avoir soin,

Fig. 101. — Iridectomie. — 1er temps : Un pli conjonctival est saisi avec la pince à fixation. La cornée est incisée avec le couteau lancéolaire.

pour éviter de blesser la cristalloïde qui se trouve projetée en avant par la sortie de l'humeur aqueuse, d'abaisser le manche du couteau de façon à diriger sa pointe vers la cornée. On le retire alors lentement, en agrandissant l'incision dans une étendue suffisante. Dans les cas où l'on veut faire une large iridectomie, il faut préférer au couteau lancéolaire, le couteau à cataracte, ou mieux encore le couteau étroit de de Graefe.

Deuxième temps. — Il consiste dans Yexcision du lambeau irien. Le

Fig. 102. — Iridectomie. — 2e temps: excision de l'iris, plus souvent l'iris se présente de lui-même au-dehors; sinon, pour le

faire saillir, il suffit d'exercer une légère pression sur les lèvres delà plaie avec les mors des pinces ou de passer une éponge imbibée d'eau froide. Celle-ci a pour avantage d'arrêter en même temps l'écoulement sanguin. Le chirurgien s'arme ensuite de pinces spéciales, dites pinces à iris, saisit le bord de cette membrane et l'attire doucement au dehors, tandis qu'un aide sectionne ce prolapsus irien avec des ciseaux (fig. 102), aussi près que possible de la cornée. Si l'iris ne se

Fig. 103. — Iridectomie. — 2e temps : l'iris est saisi dans des pinces spéciales.

présente pas de lui-même entre les bords de la plaie, il faut introduire les pinces fermées dans la chambre antérieure (fig. 103), les pousser doucement jusqu'auprès du bord de l'iris, mais sans l'atteindre, pendant qu'on presse légèrement sur la lèvre externe de la plaie, et saisir l'iris en les ouvrant et les refermant aussitôt.

Troisième temps. — Dans le troisième temps, on procède au nettoyage de la plaie. Il faut évacuer autant que possible le sang qui a pu s'épancher dans la chambre antérieure; dans ce but, on écarte les lèvres de la plaie à l'aide d'une spatule étroite et l'on presse légèrement sur le bord de l'incision. On fait ainsi sortir l'humeur aqueuse qui entraîne avec elle le sang épanché dans la chambre antérieure. Cette opération doit être faite à plusieurs reprises. Lors même qu'il n'y a pas d'épanchement de sang dans la chambre antérieure , il convient encore, suivant de Graefe, de faire sortir l'humeur aqueuse qui se reforme aussitôt après l'opération. Sur la conjonctive, au niveau de l'incision,