MALADIES DES MUSCLES DE L'ŒIL. Ù

la section du muscle rétracté comme devant être le meilleur moyen de remédier au strabisme. Un an après, Stromeyer donnait de cette opération une description rationnelle. Cunier, en 1839, l'appliqua le premier sur le vivant et, peu de temps après, DiefFenbach en fit une large application. Depuis, Bonnet (de Lyon), Baudens, Velpeau et de Gracie ont apporté dans la strabotomie de réels perfectionnements. Grâce à ces chirurgiens, le manuel opératoire est aujourd'hui parfaitement réglé. Il a pour but de détacher le muscle rétracté de son insertion scléroticale et de faciliter son insertion nouvelle sur un plan plus postérieur.

Les instruments nécessaires pour pratiquer l'opération sont : un blépharostat ou deux élévateurs, une pince à ressort, une pince fixe, deux crochets spéciaux, mousses, de grandeurs différentes, deux paires de ciseaux à pointes mousses, l'une droite, l'autre courbe, deux aiguilles courbes, fines et des fils de soie.

Il résulte de la description que nous avons donnée du strabisme que la ténotomie doit le plus souvent porter sur le droit interne, rarement sur le droit externe, et tout à fait exceptionnellement sur les droits supérieur et inférieur.

Or pour rendre plus claire la description du procédé le plus habituellement employé, nous supposerons qu'il s'agit d'un strabisme convergent de l'œil droit :

Procédé ordinaire. — Le chirurgien, placé derrière le malade, les paupières étant maintenues ouvertes par un écarteur, saisit, avec une pince, un pli conjonctival près de la cornée, un peu au-dessus du niveau de l'insertion antérieure du droit interne, l'incise avec des ciseaux à pointe mousse, dégage, avec le plus grand soin, la conjonctive au niveau de la caroncule, et sectionne l'expansion aponévrotique du droit interne.

Ceci fait, il prend de la main droite le grand crochet et le porte à travers cet infundibulum, au niveau du bord inférieur du tendon, qui se trouve à h ou 5 millimètres de la cornée. La pointe mousse de ce crochet est dirigée en haut, le long de la sclérotique, et glissée sous le tendon à travers la capsule de Tenon. Le tendon, pris ainsi tout entier sur le crochet, est divisé à l'aide des ciseaux mousses, en commençant par l'extrémité libre du crochet et en rasant toujours la sclérotique. Ensuite, relevant la pointe de l'instrument de manière à soulever la conjonctive, il introduit le petit crochet de haut en bas pour s'assurer que les expansions latérales du tendon ont été bien divisées; s'il reste quelques fibres qui n'aient pas été sectionnées, il les coupe aussitôt.

Tel est le procédé le plus souvent employé; quelques chirurgiens y ont apporté des modifications.

UOk AFFECTIONS DE L' APPAREIL LE LA "VISION.

Procédé de J. Guérin. — Ce chirurgien fait à 7 ou 8 millimètres de la cornée un pli horizontal à la conjonctive et, à l'aide d'un stylet, pénètre sous elle, à la base du pli, tangenliellement à l'œil; il dégage ensuite le tendon par des mouvements de va-et-vient, l'isole et introduit à plat au-dessous de lui un ténotome en Z à tranchant convexe et à dos concave ; il imprime au manche de ce ténotome un mouvement de révolution qui tourne sa lame vers le muscle et, s'appuyant contre la sclérotique, il sectionne le tendon par des mouvements de scie. Il n'a ainsi qu'une petite piqûre qui guérit très-rapidement.

Procédé de Critchett. — Critchett a modifié le procédé de J. Guérin de la façon suivante :

Il pratique à la conjonctive une première incision horizontale et parallèle au bord inférieur du tendon; à l'aide d'un crochet tranchant sur sa concavité, il décolle le tendon et détache ses fibres tendineuses de bas en haut; puis il pratique une seconde incision parallèle au bord supérieur du tendon, introduit de nouveau le crochet de haut en bas pour s'assurer qu'il est bien détaché, le relève de façon à tendre les fibres tendineuses qui pourraient rester et les divise.

Le traitement consécutif consiste à employer des compresses d'eau froide, à exercer une légère compression avec une bande de toile et à voiler également l'œil sain pendant les premières vingt-quatre heures.

Il faut de suite après l'opération s'assurer des résultais obtenus. Si le globe oculaire se dévie dans le sens opposé, il faut immédiatement pratiquer une suture dans le but de ramener, et de maintenir le tendon en avant. Cette suture doit être laissée en place pendant 2U heures. Si, au contraire, la correction est insuffisante, on passe un fil à travers la conjonctive du côté opposé, de manière à entraîner le globe en dehors, à travers la commissure externe et à le maintenir dans cette position également pendant vingt-quatre heures.

Lorsque la déviation à corriger ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres, une seule ténétomie suffit généralement; si elle dépasse 5 millimètres, il faut porter la correction sur les deux yeux et pratiquer deux ténotomies. Supposons, par exemple, une déviation en dedans de l'œil droit, mesurant 6 millimètres : en faisant la ténotomie du droit interne de cet œil par l'un des procédés que nous venons d'indiquer, on gagne déjà 3 millimètres environ; il reste donc encore, après cela, une déviation de 3 millimètres; pour la corriger, on recule de 3 millimètres, par une seconde ténotomie, le tendon du droit interne de l'œil sain.

Il faut, en outre, dans toute opération de strabisme convergent, tenir compte de l'âge de l'opéré. En effet, le développement de la face et du crâne apporte des changements dans la direction des axes optiques;