MALADIES DES MUSCLES DE L'OKIL. M

'c'est pourquoi le chirurgien doit toujours rester en deçà de la correction parfaite et laisser une convergence de "2 à S millimètres, sans quoi on s'exposerait à voir survenir, vers l'âge de vingt ans, un strabisme divergent. C'est là ce qui explique qu'un strabisme convergent, peu prononcé, peut guérir spontanément à l'époque de l'adolescence.

Section dit droit externe. — Le manuel opératoire étant le même ne doit pas nous arrêter. Nous dirons seulement que si la déviation en dehors est peu étendue, il faut pratiquer une ténotomie incomplète sur un seul muscle ; que si elle est d'une étendue moyenne, il faut faire une section complète du droit externe du côté dévié et une section incomplète du côté opposé.

Lorsqu'on veut remédier à une déviation de plus de 6 millimètres il faut recourir à l'avancement du tendon rétracté.

Strabotomie par avancement du tendon. M. Guérin le premier, dans le but de remédier à une myotomie ou à une ténotomie exagérée, fit l'avancement du tendon rétracté. Voici son procédé :

Procédé de J. Guérin. — Il ouvre largement la conjonctive, le long du bord interne de la cornée, la détache, ainsi que le tissu sous-conjonctival, en rasant la sclérotique, sectionne le muscle droit interne, et, au moyen des ciseaux de Cooper, qu'il porte le plus loin possible en arrière, il coupe toutes les adhérences qui unissent le muscle à la sclérotique. Puis il passe, à l'aide d'une aiguille, un fil ciré dans l'épaisseur dufascia oculaire, près du bord externe de la cornée, et porte l'œil dans une adduction forcée en tirant sur le fil dont il fixe les deux bouts sur le dos du nez au moyen de diachylon ou de collodion.

Ce procédé diffère, comme on voit, de celui de M. J. Guérin, par la section du droit externe, que ce dernier ne pratiquait pas, et par le mode d'implantation du fil qui passe dans la portion scléroticale de son tendon coupé. Ce til est maintenu ainsi pendant quarante-huit heures au plus.

En résumé ces procédés ont pour objet de rapprocher la cornée du muscle rétracté.

D'autres chirurgiens, avec plus de raison, cherchent à rapprocher de la cornée le muscle rétracté; c'est en particulier le but que se propose M. Critchett.

Procédé de Critchett. — Après avoir sectionné le droit interne aussi près que possible de son insertion scléroticale, ce chirurgien détache le tendon du muscle antagoniste, puis il excise une portion de la conjonctive au niveau de l'insertion du droit interne; saisissant ensuite avec une pince le tendon de ce muscle, il enfonce à 3 ou k millimètres en arrière un fil qu'il fait repasser à travers le lambeau conjonctival qui borde la cornée en dedans; de cette façon, toute la couche musculaire est portée en avant.

Procédé de M. Fieuzal. — Ce chirurgien commence par sectionner* le tendon du muscle antagoniste pour savoir quelle correction il doit obtenir par les sutures, puis, dégageant largement la conjonctive au niveau de la caroncule, tout près de la cornée, il soulève le tendon, en arrière duquel il fait passer deux fils chargés chacun de deux aiguilles ; la première traverse le tendon d'arrière en avant dans le tiers supérieur, l'autre aiguille est passée sous la conjonctive et la traverse au niveau du diamètre vertical de la cornée. Le second fil traverse le tendon dans le tiers inférieur et l'une de ses extrémités vient ressortir au niveau du diamètre vertical de la cornée dans la conjonctive, en face du fil supérieur. Les fils sont rejetés, l'un en haut, l'autre en bas, et le tendon est détaché en rasant l'insertion scléroticale pour le raccourcir le moins possible. Enfin, il noue séparément les fils pour avancer le tendon à volonté.

Procédé de de Graefe. — De Graefe a modifié l'opération de J. Guérin de la façon suivante : Après avoir détaché de ses insertions le muscle rétracté, il incise la conjonctive au-dessus du tendon du droit externe, passe le crochet au-dessous de ce tendon et l'attire vers la plaie. Puis il enfonce dans le tendon et de dedans en dehors deux aiguilles supportées par un seul fil, de façon que l'une des extrémités de ce fil traverse le tiers inférieur, l'autre le tiers supérieur du tendon tout près de l'insertion scléroticale; le fil est ensuite noué en anse et, pendant qu'en tirant sur ce fil un aide porte l'œil en adduction, l'opérateur soulève le muscle avec le crochet et le sectionne entre l'anse et le crochet. Le fil est ensuite fixé près de la cornée pendant que le muscle se rétracte en arrière; puis il est maintenu sur le dos du nez.

Procédé de M. Wecker. — Au lieu de deux fils, M. Wecker en emploie un seul portant trois aiguilles, Tune au milieu, les deux autres à double chas aux deux extrémités. Après avoir fixé le tendon dans un crochet, pince spéciale (voy. fig. 133), il traverse le tendon avec l'aiguille du milieu, puis la conjonctive séparément avec chacune des aiguilles qui sont à l'extrémité des fils. Après que l'aiguille du milieu a traversé le tendon, il coupe le fil pour fermer les sutures, au lieu de saisir les fils correspondants pour les nouer, il lie le fil inférieur avec celui qui a traversé la conjonctive au-dessus du bord de la cornée et inversement pour l'autre fil. De celte façon, on évite de serrer les deux nœuds sur l'œil même; le premier pouvant être fait

Fig. 133.

Crochet-pince

de M. Wecker.

MALADIES DES MUSCLES DE D'OEIL. /l07

en dehors de la fente palpébrale, on exerce une traction plus égale sur le muscle; enfin, ce qui n'est pas indifférent, on n'a qu'à couper un seul nœud pour retirer tout le fil en exerçant une traction sur l'autre.

Paralysies des muscles de l'œil.

Avant d'étudier les paralysies, il importe de rappeler que trois paires de nerfs crâniens animent les muscles moteurs du globe oculaire et le muscle ciliaire. La troisième paire ou nerf moteur oculaire commun

Fig. 134. Muscles de l'orbite.

i, élévateur de la paupière supérieure. — 2, droit supérieur. — 3, droit interne. — 4, droit externe. — 5, droit inférieur. — 0, petit oblique. — A, nerf optique. — B, ganglion de Casser. — C, nerf maxillaire inférieur. — D, nerf maxillaire supérieur. — E, branche ophthalmique de Willis. — F, nerf moteur oculaire commun. — G, nerf pathétique. — H, artère carotide.

anime les muscles droits, interne, supérieur, inférieur, le releveur de la paupière, le petit oblique et aussi le sphincter de la pupille par l'intermédiaire du ganglion ophthalmique ; la quatrième paire ou nerf pathétique anime seulement le grand oblique; la sixième paire ou nerf moteur oculaire externe anime le droit externe (voy. fig. 434).

L'action de ces muscles est complexe; ils n'agissent pas isolément mais par groupes qui sont en antagonisme les uns avec les autres. Voici les divers mouvements que l'œil peut exécuter à l'aide de ces groupes de muscles :

Le mouvement de l'œil en dedans et dans le plan horizontal s'exécute à l'aide du muscle droit interne; le mouvement en dehors et dans le même plan à l'aide du droit externe. Le regard à droite s'exécutera donc par la contraction simultanée du droit externe pour l'œil droit,

!|08 AFFECTIONS LE i/APrAREIL DE LA VISION.

du droit interne pour l'œil gauche; et inversement le regard à gauche par la contraction du droit externe pour l'œil gauche, du droit interne pour l'œil droit. Le mouvement dans le plan vertical est produit en haut par Faction combinée du droit supérieur et du petit oblique, en bas par l'action combinée du droit inférieur et du grand oblique. Ces deux mouvements s'exécutent par les mêmes muscles pour chacun des deux yeux.

Dans les quatre mouvements dont nous venons de parler le méridien vertical de l'œil conserve sa position normale; dans les quatre mouvements qui suivent le méridien vertical s'incline soit en dedans, soit en dehors, et l'œil va prendre conséquemment une direction oblique ou diagonale.

Le mouvement diagonal en haut et en dehors s'exécute à l'aide des muscles droit supérieur, droit externe et petit oblique ; le mouvement diagonal en haut et en dedans par le droit supérieur, le droit interne et le petit oblique. Le regard oblique en haut et à droite s'exécute donc par la contraction des muscles droit supérieur, droit externe et petit oblique pour l'œil droit, droit supérieur, droit interne et petit oblique pour l'œil gauche, et les méridiens verticaux des deux yeux sont parallèlement inclinés, celui de l'œil droit en dehors, celui de l'œil gauche en dedans. L'inverse aura lieu pour le regard oblique en haut et à gauche.

Le mouvement, diagonal en bas et en dehors s'exécute à l'aide du droit inférieur, du droit externe et du grand oblique ; le mouvement diagonal en bas et en dedans par le droit supérieur, le droit interne et le grand oblique. Le regard oblique en bas et. à droite s'exécute donc à l'aide des muscles droit inférieur et grand oblique de chaque œil, droit externe pour l'œil droit et droit interne pour l'œil gauche, et les méridiens verticaux sont parallèlement inclinés, celui de l'œil droit en bas et en dehors, celui de l'œil gauche en bas et en dedans. L'inverse aura lieu pour le regard oblique en bas et à gauche.

Donders a montré récemment l'action sur le méridien vertical des muscles droits supérieur et inférieur, grand oblique et petit oblique : le droit supérieur est non-seulement élévateur du centre de la cornée mais aussi légèrement adducteur; il incline le méridien vertical en dedans. Le droit inférieur est abaisseur et abducteur et incline le méridien vertical en dehors. Le grand oblique est abaisseur adducteur et tend à incliner le méridien vertical en dedans; le petit oblique exerce les trois actions opposées à celles du grand oblique.

On voit, d'après ce qui précède, que dans les mouvements associés des deux yeux, il y a constamment le même nombre de muscles qui se contractent dans chaque œil. C'est dans ces conditions seules que s'exerce la vision binoculaire, que les objets sont vus simples et