MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL

que leurs images vont frapper les points identiques des deux rétines.

Ces quelques considérations d'anatomie et de physiologie nous permettront d'abréger et de rendre plus claire l'étude des paralysies.

Nous décrirons d'abord les paralysies des muscles de l'œil d'une façon générale, c'est-à-dire leurs causes, les phénomènes qui leur sont communs, les moyens de diagnostic auxquels on devra recourir dans tous les cas, puis nous exposerons ce que présentent de particulier les paralysies dépendant de telle ou telle paire de nerfs que nous avons éuumérées.

Les causes qui paralysent le plus fréquemment les muscles de l'œil sont les traumatismes, le rhumatisme, la syphilis, les affections spontanées de l'orbite, du cerveau ou de la moelle épinière. Suivant que l'affection porte au niveau des points d'origine des troncs nerveux, de leur trajet dans le crâne ou bien au pourtour de l'orhite, on dit que la maladie est de cause centrale ou périphérique.

Le premier symptôme qui annonce la paralysie d'un ou de plusieurs muscles de l'œil est la diplopie. Cette diplopie entraîne des troubles dans la marche des malades; elle la rend incertaine, les fait chanceler, leur donne des vertiges. Elle donne lieu en outre à ce phénomène qui a été décrit sous le nom de fausse projection; voici en quoi il consiste : si l'on ferme l'œil sain du malade et qu'on lui fasse saisir avec la main un objet que l'on tient latéralement, du côté du muscle paralysé, au lieu de porter directement la main sur cet objet, le malade la porte en dedans, en dehors, au-dessus ou au-dessous suivant que le muscle paralysé est le droit interne, l'externe, le supérieur ou l'inférieur. Cette fausse projection est due à ce que le malade fait un certain effort pour voir l'objet; conséquemment il se guide sur cet effort pour mesurer la distance à laquelle se trouve cet objet et le voit plus éloigné qu'il ne l'est en réalité.

On reconnaît une paralysie des muscles de l'œil en plaçant le doigt devant les yeux du malade, et en le portant alternativement à droite et à gauche; on ne tarde pas à voir que l'un des deux yeux ne peut suivre tous ces mouvements. Pour reconnaître quel est le muscle paralysé, il faut, dès le début, aussitôt qu'apparaît la diplopie, déterminer exactement la. position des images doubles ; dans ce but, on place devant l'œil sain un verre coloré en rouge et l'on fait fixer au malade la flamme d'une bougie placée à quelques pieds de distance. Il aperçoit alors deux flammes, l'une colorée en rouge, l'autre avec sa coloration normale et, par ce moyen, reconnaît à quel œil appartient chacune d'elles. Lorsque l'image vue par l'œil droit est à droite du malade, on dit que la diplopie est homonyme; quand elle se trouve à gauche, on dit qu'elle est croisée.

On pourrait confondre les vertiges qui sont le résultat de la diplopie

avec ceux qui sont symptomatiques d'une affection cérébrale. Cette confusion serait d'autant plus facile que souvent la paralysie, comme nous l'avons vu, n'est elle-même que la conséquence d'une affection du cerveau. Mais même dans le cas où ces deux espèces de vertiges se produiraient simultanément, il serait facile de les distinguer l'une de l'autre, puisque ceux qui se rattachent à la diplopie disparaissent avec elle tandis que les vertiges de cause cérébrale persistent alors même qu'on couvre l'œil malade d'un bandeau.

La marche et la durée de ces paralysies varient comme la cause qui leur a donné naissance. Il en est de même du pronostic. Au début elles n'offrent pas la même gravité; mais lorsque la paralysie dure depuis un certain temps, il se produit une rétraction consécutive du muscle antagoniste de celui qui est paralysé et, par suite, un strabisme (strabisme paralytique).

Le traitement doit être subordonné à la cause de la paralysie. Localement on obtient d'assez bons résultats des frictions stimulantes, de l'application des vésicatoires volants, des injections, sous-cutanées de strychnine ou des courants continus.

Nous allons maintenant passer en revue la paralysie des muscles de l'œil en particulier. Nous étudierons successivement : A. la paralysie de la troisième paire ou du moteur oculaire commun; B. celle de la quatrième paire ou du nerf pathétique ; C. celle de la sixième paire ou du moteur oculaire externe.

A. Paralysie de la troisième paire ou du moteur oculaire commun. —

La paralysie du moteur oculaire commun s'observe fréquemment. Ce nerf, comme on sait, se divise dans l'orbite en deux branches, l'une supérieure, l'autre inférieure. La première anime le releveur de la paupière supérieure et le droit supérieur; la seconde distribue ses rameaux au droit interne, au droit inférieur, au petit oblique, au sphincter pupillaire et au muscle ciliaire. Lorsque toutes les branches de ce nerf sont atteintes par la paralysie, on dit que celle-ci est complète. On dit, au contraire, qu'elle est incomplète, quand une partie seulement des branches est intéressée.

Lorsque la paralysie est incomplète, l'œil est seulement un peu dévié en dehors ; quand il se tourne vers l'angle interne il est animé de mouvements oscillatoires; le malade se plaint d'éprouver de la fatigue des yeux et est souvent atteint de diplopie.

Lorsque la paralysie est complète, on observe les phénomènes suivants : par suite du relâchement du releveur de la paupière supérieure, des muscles droits, interne et supérieur et du petit oblique, la paupière supérieure est pendante (voy. ptosis), l'œil est repoussé en avant et fait quelque peu saillie en dehors de l'orbite; ses mouvements en haut,

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en bas et en dedans sont devenus impossibles. La pupille est un peu dilatée et immobile.

L'œil est dévié en dehors, ce qui donne lieu à de la diplopie. Les images doubles sont croisées. Cette diplopie rend la marche incertaine et pénible, et est souvent accompagnée de vertiges. Naturellement elle n'existe pas dans les cas où la chute de la paupière est complète. Mais il arrive au commencement et vers la fin de la paralysie que la paupière supérieure peut être relevée par la contraction volontaire; le malade éprouve alors une réelle difficulté pour se conduire, et si c'est la troisième paire gauche, par exemple, qui est paralysée, on le voit incliner sa tête du côté droit, afin d'obvier par cette position à l'impossibilité de diriger son œil de ce côté et d'amener autant que possible les objets dans le champ visuel gauche.

Aussi l'attitude de ces malades est-elle caractéristique et permetelle de faire un diagnostic à distance.

On observe en outre, dans cette paralysie, les phénomènes que nous avons fait connaître sous le nom de fausse projection. C'est par suite de cette projection erronée du champ visuel que les malades se portent parfois sur les objets qu'ils veulent précisément éviter {vertige monoculaire) .

Pour reconnaître quel est le muscle paralysé, il faut examiner les images doubles à l'aide du verre coloré, comme nous l'avons indiqué plus haut.

En résumé, la paralysie complète de la troisième paire se reconnaît assez facilement. Il est cependant un certain nombre d'affections avec lesquelles elle peut être confondue; ce sont le ptosis spasmodique, le strabisme divergent et la contraction spasmodique du droit externe.

Le ptosis spasmodique s'en distingue en ce que la paupière abaissée, au lieu d'être flasque, est contractée et peut à peine être soulevée; d.e plus, l'œil ne subit point de déviation, la pupille est normale et enfin il n'y a point de diplopie.

Le strabisme divergent, lorsqu'il est consécutif aux affections des membranes internes de l'œil, se distingue en ce que l'examen ophthalmoscopique permet d'en reconnaître la véritable cause. Quant à la contraction spasmodique du droit externe , nous verrons plus loin qu'elle se reconnaît par le rapprochement et l'éloignement constants des deux images pendant que le malade fixe un objet.

Nous n'insisterons pas ici sur le diagnostic de la cause de cette paralysie ; cela nous conduirait trop loin et donnerait lieu à des considérations mieux placées ailleurs. (Voy. Affections du cerveau, tumeurs cérébrales, etc.)

La gravité de la paralysie du moteur oculaire commun dépend surtout de la cause qui lui a donné naissance. Il en est de même de sa

durée. C'est ainsi que, dans la syphilis, elle disparaît généralement après deux, trois et quatre mois d'un traitement énergique : parfois cependant elle récidive. Dans l'ataxie locomotrice elle constitue un symptôme d'une grande importance; tantôt elle se dissipe après quelques semaines, avec ou sans traitement, tantôt elle persiste. D'autres fois, ainsi que le docteur Fieuzal en a rapporté un exemple intéressant, cette paralysie, après avoir affecté le côté gauche, se porte sur le côté droit où, tout incomplète qu'elle est, elle laisse l'accommodation tout à fait paralysée. Le pronostic est également fâcheux quand la paralysie résiste à tout traitement, car c'est une preuve qu'elle se rattache à une affection cérébrale ou médullaire [sclérose des cordons postérieurs).

Le traitement varie suivant la cause de la maladie. Si la paralysie est d'origine traumatique, il faut recourir seulement aux émissions sanguines, aux révulsifs, aux purgatifs et aux bains de vapeur. Si elle est syphilitique, outre le traitement général antisyphilitique, il faut faire sur le front des frictions mercurielles et appliquer sur la tempe ou derrière les oreilles des mouches de Milan. On prescrit en outre l'instillation du collyre d'ésérine, l'usage des lunettes dont un côté sera dépoli; on a recours aussi aux verres prismatiques pour débarrasser le malade de sa diplopie, et ce moyen sera encore essayé pour exercer le muscle paralysé et le fortifier graduellement; enfin on peut appliquer avec avantage la faradisation directement sur le muscle lésé, suivant la méthode de M. Duchenne (de Boulogne), ou bien les courants continus. On emploiera de même, selon les cas, des injections de sulfate de strychnine.

Si la paralysie du moteur oculaire commun se rattache à l'ataxie locomotrice , il faut surtout chercher à combattre cette affection. L'emploi de l'électricité peut également dans ces cas rendre quelques services.

Enfin, si la paralysie devient définitive, on pourra, soit pour obvier à la diplopie persistante, soit comme effet cosmétique si l'œil est amblyope, pratiquer la ténotomie du muscle droit externe rétracté. Une ténotomie simple ne suffira pas toujours, il faudra faire, en outre, l'avancement de ce muscle, et dans quelques cas même, on devra faire un avancement correspondant du côté opposé. On suivra, pour pratiquer ces diverses opérations, les règles indiquées plus haut au traitement du strabisme.

B. Paralysie de la quatrième paire ou du nerf pathétique. — La paralysie de la quatrième paire est rarement isolée; elle accompagne le plus souvent celle de la sixième paire.

Ses causes les plus fréquentes sont, en première ligne, la syphilis tertiaire, puis assez souvent le rhumatisme, la goutte, parfois aussi