MALADIES DES MUSCLES DE L'ŒIL. M
les affections cérébrales; enfin on a rapporté des cas de tumeurs de la base du crâne, de tumeurs de l'orbite, de névromes, de névrites, ayant donné lieu à la production de cette paralysie.
Les malades atteints de cette affection cherchent à éviter autant que possible la nécessité de diriger le regard en bas et en dedans; ils portent généralement la tête inclinée en bas et du côté opposé à la paralysie, éprouvent une grande fatigue dans les yeux, de la céphalalgie, des étourdissements ; parfois ils sont pris de vomissements ; souvent ils présentent du larmoiement et de la photophobie. Par suite du relâchement du muscle droit externe, l'œil finit par se dévier en dedans, mais cette déviation est à peine prononcée. Pour la reconnaître, le chirurgien est obligé d'avoir recours à un verre blanc, dépoli d'un côté, qu'il place devant l'œil paralysé pendant qu'il fait fixer au malade un objet quelconque en face et un peu en bas; on voit alors que l'œil sain se porte en bas tandis que l'œil paralysé reste élevé et quelque peu convergent. L'un des signes caractéristiques est la diplopie. Cette diplopie n'a lieu que dans le champ visuel inférieur et ne dépasse pas la ligne horizontale. Tout objet situé dans la moitié inférieure du champ visuel paraît double au malade et les deux images sont superposées. Ces images sont inclinées l'une vers l'autre, et la ligne dans laquelle elles se produisent n'est pas tout à fait horizontale mais bien un peu oblique : celle de l'œil malade se produit plus près que celle de l'œil sain, elle est également plus élevée en hauteur. L'examen, au moyen d'un verre rouge placé devant l'un des deux yeux, montre que ces images sont homonymes, c'est-à-dire que l'image de l'œil droit se trouve à droite, et celle de l'œil gauche, à gauche du malade.
La paralysie de la quatrième paire peut être confondue avec celle de la sixième paire. Pour les distinguer l'une de l'autre, il faut examiner l'œil avec un verre rouge, comme nous l'avons indiqué plus haut; on reconnaît alors que dans la première la diplopie n'a lieu que pour les objets placés au-dessous de la ligne horizontale, tandis que dans la seconde elle existe pour les objets placés dans le champ visuel externe. De plus, les images sont superposées dans la paralysie de la quatrième paire, et l'accroissement de la hauteur des images doubles augmente à mesure qu'on porte l'objet vers la droite s'il s'agit d'une paralysie de la quatrième paire gauche, tandis qu'il diminue si on porte l'objet vers la gauche.
Lorsqu'une paralysie de la quatrième paire existe depuis quelque temps, il survient fréquemment une contraction secondaire de l'antagoniste du muscle paralysé, c'est-à-dire du petit oblique. La diplopie s'étend alors dans le champ visuel supérieur à la ligne horizontale, et devient croisée.
Enfin dans les paralysies d'origine cérébrale le malade a une grande
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peine à fusionner les images doubles ou à les maintenir fusionnées même avec les prismes les mieux choisis; c'est là un caractère dont il faut tenir compte pour le pronostic, qui varie suivant la cause, le degré et la durée de la paralysie.
Le traitement doit être à la fois général et local. Le premier consiste à administrer l'iodure de potassium dans les paralysies de nature syphilitique; les diurétiques, les diaphoré tiques, le sulfate de quinine à hautes doses, les courants continus, dans les paralysies qui se rattachent à la goutte, ou au rhumatisme. Localement on agit par des émissions sanguines, l'application de vésicatoires volants autour de l'orbite, des injections hypodermiques de morphine si les douleurs de tête sont trop violentes.
Dans le but de remédier aux inconvénients qui résultent de la dipoplie, tels que fatigue, étourdissements, vertiges, on fait porter au malade des conserves de teinte fumée dont un verre est dépoli à l'une de ses surfaces, afin qu'il ne puisse voir que d'un seul œil, ou bien des verres prismatiques à base inférieure.
Enfin, pour combattre la rétraction secondaire du muscle petit oblique qui donne lieu à une diplopie très-gênante, due à la position trop élevée de la cornée, on sera quelquefois obligé de relever la cornée de l'œil sain par la section du droit inférieur de cet œil. Ce moyen est préférable à celui qui consisterait à attaquer le droit supérieur du côté paralysé.
C. Paralysie de la sixième paire ou du nerf moteur oculaire externe. — La paralysie de la sixième paire est fréquente : on la voit apparaître à la suite de certaines contusions ou blessures du crâne; mais elle se rattache le plus souvent à une cause générale ou diathésique telle que la syphilis, plus rarement le rhumatisme, à une maladie cérébrale, la méningite basilaire, par exemple, à une affection cérébro-spinale, telle que l'ataxie locomotrice, ou enfin à la diphthérie.
Dans cette paralysie la diplopie est très-accentuée.
Elle donne lieu à la formation d'images homonymes, et existe aussi bien au-dessus qu'au dessous de la ligne horizontale; elle apparaît vers la ligne médiane et s'accentue d'autant plus que l'objet fixé est porté dans la direction du muscle paralysé. En effet, dans ces conditions, l'œil ne pouvant suivre les mouvements de l'objet et, restant dévié en dedans, celui-ci frappera une partie de la rétine d'autant plus éloignée de la macula (en dedans) qu'il sera porté plus en dehors.
Le malade tient sa tête fortement tournée du côté de l'œil paralysé. Il l'incline à gauche dans une paralysie de la sixième paire gauche, de façon à voir le plus possible les objets placés dans le champ visuel droit et à faire abstraction de ceux qui correspondent au champ
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visuel gauche, dans lequel se produit l'image fausse. C'est l'inverse qui aura lieu s'il s'agit d'une paralysie de la sixième paire droite.
Par suite du relâchement du muscle droit externe, l'œil est entraîné en dedans, le strabisme est convergent et d'autant plus prononcé que la paralysie est plus complète. La déviation secondaire est beaucoup plus grande que la déviation primitive.
On observe souvent des vertiges qu'on peut distinguer en binoculaire et monoculaire. Le premier s'observe surtout dans les paralysies incomplètes et pour la vision éloignée à cause de l'impossibilité dans laquelle se trouve le muscle droit externe de porter l'œil dans le paralléllisme. Le vertige monoculaire c'est-à-dire celui que le malade éprouve lorsqu'il veut se servir exclusivement de l'œil paralysé est un phénomène fort pénible ; il s'accompagne tantôt d'un serrement à la région précordiale, tantôt de nausées ou de vomissements et donne lieu parfois à un tremblement des jambes, à une sorte de titubation qui peut faire croire à une affection cérébrale. Ce vertige est le résultat de la fausse projection du champ visuel dont nous avons déjà parlé et de la diplopie.
La paralysie de la sixième paire s'accompagne parfois d'une mydriase. Cette paire, en effet, envoie, dans certains cas, des filets nerveux au ganglion ciliaire.
Lorsque la paralysie atteint les deux sixièmes paires , l'écartement des images augmente à mesure qu'on éloigne la bougie de la ligne médiane, à droite et à gauche.
La marche est très-lente; la durée de cette affection est de six semaines à deux mois. Si la guérison n'est pas obtenue après ce laps de temps, le strabisme convergent est définitif.
La gravité du pronostic varie avec la cause de l'affection. Ainsi que le fait observer M. Fieuzal dans la relation d'un cas qu'il a publié, le chirurgien devra se montrer d'autant plus réservé pour le pronostic que la paralysie sera moins complète et plus insidieuse dans sa marche.
Le traitement consiste, comme dans les cas précédents, à combattre l'affection générale à laquelle se rattache la paralysie, à exercer l'œil par le moyen des prismes et par les exercices orthopédiques bien dirigés. Enfin, la ténotomie du muscle droit interne est ici particulièrement indiquée, parce que c'est le plus souvent à la suite de cette paralysie que se produit la rétraction de ce muscle.
Nystagmus.
On donne le nom de nystagmus à une affection caractérisée par des mouvements oscillatoires continuels et inconscients des globes oculaires. Cette affection est parfois congénitale et coïncide alors avec la cécité. Mais le plus souvent la cause du nystagmus est une maladie de l'œil ou de ses muscles, ou bien une affection cérébrale ou cérébrospinale.
Les causes oculaires sont les opacités centrales ou postérieures du cristallin, les atropines des papilles, les exsudations de la macula et les rétinites pigmentaires. On admet alors que les contractions musculaires se produisent dans ces cas, pour mettre en rapport avec l'objet fixé par le malade les parties de la cornée demeurées transparentes dans les cas d'opacités du cristallin, ou les parties de la rétine restées sensibles dans les cas d'atropbies papillaires, de rétinites.
Les maladies des muscles qui peuvent entraîner le nystagmus sont la prépondérance fonctionnelle ou l'insuffisance d'un de ces muscles. Dans ces deux cas le résultat est le môme : le muscle devenu plus faible, soit par suite de sa propre insuffisance, soit par suite de la prépondérance de son antagoniste, ne rétablit l'équilibre que par des efforts successifs, des saccades qui impriment au globe oculaire des mouvements oscillatoires.
Les causes cérébrales ont été bien étudiées par M. Gadaud (th. de Paris 1869) qui, se basant sur les expériences de M. Yulpian, admet que le centre de coordination des mouvements associés des yeux est à la réunion de la protubérance, du plancher du quatrième ventricule et du corps restiforme, et que c'est, par conséquent, dans les altérations de ce centre que devra se produire le nystagmus.
Parmi les maladies cérébro-spinales pouvant s'accompagner du nystagmus on doit citer en première ligne l'hystérie et la chorée. Dans ces cas, il se produit périodiquement, avec les attaques hystériques ou choréiques. Prieidriech dit l'avoir aussi observé dans des cas de dégénérescence de la substance des cordons postérieurs de la moelle.
Enfin on l'a vu survenir subitement à la suite d'une vive impression morale.
Cette affection est caractérisée par des mouvements oscillatoires des yeux le plus souvent latéraux, c'est-a-dire s'exécutant autour de l'axe d'évolution des muscles droits interne et externe, parfois rotatoires, s'exécutant autour de l'axe d'évolution des muscles obliques, très-rarement verticaux (S. Wells). Ce tremblement des yeux devient d'autant plus prononcé que le malade fixe un objet plus éloigné; au con-
RÉFRACTION ET ACCOMMODATION DE L'OEIL. h\l
traire, il diminue sensiblement lorsque le malade fixe des objets rapprochés. Les fatigues, les chagrins, les impressions morales l'augmentent, sans, du reste, que les malades eux-mômes s'en aperçoivent. 11 fatigue beaucoup les malades, au point, suivant Desmarres, de déterminer des nausées et des vomissements. Enfin le nystagmus s'accompagne parfois de diplopie, ou môme de polyopie, et entraîne assez souvent le strabisme, surtout dans les cas où il a pour cause une altération musculaire.
Le traitement consiste à combattre la cause de l'affection. Mais aucune médication spéciale n'est indiquée contre le nystagmus luimême. Si les malades sont très-myopes, l'usage de verres appropriés peut diminuer le tremblement.
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