II. ■ — Anomalie! de l'accommodation

Le muscle ciliaire, qui, comme nous l'avons vu, préside aux fonctions de l'accommodation, peut être affaibli par le fait de l'âge; il peut être paralysé complètement ou incomplètement; enfin, il peut être le siège de spasmes et de contracture. ïl en résulte trois variétés d'anomalies de l'accommodation, qui sont la presbytie oupresbyopie, la paralysie de l'accommodation et le spasme de l'accommodation.

Presbytie.

On donne le nom de presbytie ou presbyopie (irpsuëoç, vieux) à un état de la vision résultant de l'affaiblissement progressif de la faculté d'accommodation par le fait seul de l'âge. Elle apparaît généralement vers l'âge de quarante-cinq ou quarante-huit ans dans un œil emmétrope, un peu plus tôt dans un œil hypermétrope. Elle peut aussi survenir dans certains cas de myopie à distance.

Voici en effet ce qui se passe à mesure qu'on avance en âge : d'une part, le muscle ciliaire perd une partie de sa contractilité; d'autre part, le cristallin devient plus consistant, moins élastique, de telle sorte que P ou le point le plus rapproché de la vision distincte s'éloigne de plus en plus de l'œil, tandis que U ou le point le plus éloigné reste à la même distance; ce qui revient à dire que le presbyte continue à voir distinctement les objets éloignés, tandis qu'il a beaucoup de peine à distinguer les objets rapprochés.

Aussi le voit-on, lorsqu'il veut lire, éloigner le plus possible le livre de ses yeux; en outre il a besoin de beaucoup de lumière et, lorsqu'il lit le soir, il a soin de placer la lampe entre le livre et ses yeux.

Si l'on examine l'œil d'un presbyte, on ne constate aucun changement de forme, comme dans l'hypermétropie et dans la myopie. Mais le cristallin subit de notables modifications : il se densifie progressivement du centre à la périphérie, sans toutefois perdre sa transparence ; dans certains cas il jaunit, et la pupille prend alors une teinte verdâtre; d'autres fois on y observe des lignes à peine ombrées qui, au premier abord, pourraient être prises pour des cataractes. Mais ce qui permet surtout de reconnaître le presbyte, c'est l'amélioration très-sensible de la vision qu'on obtient par le moyen des verres convexes. C'est donc sur l'usage de ces verres que sera basé le traitement de la presbytie.

Dans le choix de ces lunettes, il faut d'abord s'informer de l'âge du presbyte; il faut ensuite s'assurer s'il n'est pas hypermétrope ou myope à dislance, voir à quelle distance il tient le livre pour lire, et savoir enfin quelles sont ses occupations habituelles.

L'âge du presbyte, lorsqu'il est emmétrope, peut servir de guide pour fixer le choix des verres; il suffit la plupart du temps, en pareil cas de s'en rapporter au tableau suivant dressé par Donders :

Distance de la vision Age. N° du verre convexe. distincte.

48 60 35 centimètres.

S'il s'agit d'uu hypermétrope ou d'un myope à distance qui est devenu presbyte, il faut d'abord déterminer le degré de cette amétropie et faire une correction préalable (voy. Myopie, Hypermétropie).

Les verres devront être choisis plus ou moins forts suivant le genre d'occupation du presbyte, suivant qu'il aura à se servir plus ou moins de la vision de près.

Enfin^ il ne faut pas attendre, comme le conseillent les anciens auteurs, que le presbyte ne puisse plus lire pour lui donner des verres biconvexes. Il faut au contraire avoir recours à ces verres dès le début de la presbytie.

Paralysie de l'accommodation.

La paralysie du muscle ciliaire apparaît parfois spontanément et sans cause appréciable; mais elle succède plus souvent soit à l'impression du froid ou à une affection rhumatismale, soit à un état d'affaiblissement général des forces musculaires, tel qu'on l'observe à la suite de maladies graves, d'une anémie profonde ou d'affections diphthéritiques; soit à une diathèse syphilitique, qu'il existe ou non des lésions encépbaliques ou orbitaires, soit à des maladies des parties centrales du système nerveux, et, dans ces cas, elle s'accompagne généralement de la paralysie des muscles de l'œil innervés par la troisième paire ; soit enfin à l'action toute spéciale de la belladone, de lajusquiame et du datura stramonium, qui, comme on sait, ont en même temps la propriété de dilater la pupille. Ce sont en effet les mêmes nerfs, la troisième paire et le grand sympathique, qui animent le muscle ciliaire et l'iris.

Il INFRACTION ET ACCOMMODATION DE L'OEIL. Uh?>

La paralysie est incomplète ou complète. Dans le premier cas, elle prend le nom de parésie et l'on observe Ions les phénomènes que nous avons décrits en parlant de l'asthénopie accornmodative {voy. ce mot). Dans le second cas, l'accommodation n'est [dus possible el, dès lors, les malades voient encore nettement les objets éloignés, mais ont beaucoup de peine à distinguer les objets rapprochés. Dès lors, ils ont perdu la notion des distances et il en résulte, dès le début de la paralysie, que leur démarche est incertaine et s'accompagne de vertiges. En outre, les objets leur paraissent plus petits (micropsie). En voici la raison : lorsqu'ils veulent voir un objet placé à une certaine distance, ils font un effort d'accommodation considérable, tel que celui' qu'ils feraient à l'état normal pour voir le même objet à une distance beaucoup plus rapprochée, distance à laquelle l'objet leur paraîtrait plus grand qu'ils ne le voient en réalité.

Indépendamment de ces troubles fonctionnels, on observe le plus souvent un phénomène caractéristique : c'est la dilatation anormale et l'immobilité de la pupille (voy. Mydriase). Toutefois cette mydriase n'est jamais aussi considérable que celle que l'on obtient artificiellement par l'instillation d'atropine.

Un traitement général sera subordonné à la cause de la paralysie. Comme traitement local, on pourra tirer de bons effets des frictions stimulantes, des vésicatoires volants, des courants continus et, dans les cas de mydriase, de l'instillation du sulfate neutre d'ésérine(une à deux gouttes par jour d'une solution de 2 centigrammes pour 15 grammes d'eau).

Spasme de l'accommodation.

Le muscle ciliaire devient parfois le siège de contractions spasmodiques permanentes que l'on désigne du nom de spasme de l'accommodation. Cet état s'observe le plus souvent chez les hypermétropes, plus rarement chez les myopes, et résulte des efforts soutenus d'accommodation que les uns et les autres sont obligés de faire.

Ces spasmes occasionnent quelquefois de vives douleurs, de la photophobie et de l'injection sous-conjonctivale. En outre, comme les contractions exagérées du muscle ciliaire entraînent avec elles une augmentation de courbure du cristallin, il en résulte que le point le plus éloigné de la vision distincte se rapproche brusquement de l'œil et qu'il se produit dès lors une myopie subite. Ces phénomènes apparaissent subitement dès que le malade veut fixer un objet rapproché; ils disparaissent dès qu'il relâche son accommodation, pour reparaître de nouveau aussitôt qu'il reprendra ses occupations de près.

Ukh AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Le spasme de l'accommodation s'accompagne généralement d'une contraction de la pupille (myosis) et de tous les phénomènes qui en découlent par suite des relations qui existent entre l'innervation du muscle ciliaire et celle de l'iris (voy. Myosis).

Le traitement consiste à corriger tout d'abord le vice de réfraction, hypermétropie ou myopie, qu'est venu compliquer le spasme de l'accommodation, puis à paralyser l'accommodation au moyen de l'atropine et à prescrire des verres convexes pour la vue de près. Peu à peu, laissant diminuer l'action de l'atropine, on prescrit des verres convexes de plus en plus faibles jusqu'à ce que le muscle ciliaire ait recouvré sa contractilité normale.

Quant au myosis qui accompagne le spasme de l'accommodation, nous avons indiqué plus haut {voy. page 287) les moyens qu'on doit lui opposer.

ARTICLE XXI

Par orbite, nous entendons les parois osseuses et les parties molles qui appartiennent à la région orbitaire, moins le sourcil, les paupières et le globe de l'œil, dont nous avons parlé. Ainsi limitée, la région de l'orbite protégée par la saillie de l'os malaire, du front et du nez, semble difficilement accessible aux traumatismes, d'autant plus qu'ellemême va en se rétrécissant, à mesure qu'on s'éloigne des paupières. D'ailleurs les connexions de ses parties profondes avec le frontal, avec les cavités crânienne, nasale et maxillaire, sont telles que la plupart des solutions de continuité produites dans cette région par des traumatismes ont été antérieurement décrites (voy. Lésions traumatiques du crâne, du nez, du maxillaire, de la glande lacrymale) ; aussi, pour tout ce qui tient aux traumatismes de ces parois, nous serons courts et nous nous contenterons de quelques considérations propres à la région.

Quant aux traumatismes des parties molles contenues dans l'orbite, lors même qu'ils sont limités, pour peu qu'ils s'étendent en profondeur, ils sont susceptibles d'atteindre des organes multiples et qui, bien que petits, n'en ont pas moins une très-grande importance. Il en est de même des inflammations et des tumeurs qui se développent spontanément dans ces milieux ou qui s'y portent en prenant naissance dans les parois osseuses elles-mêmes et dans les régions voisines. Elles donnent lieu à des considérations qui mériteront

une description plus détaillée. Nous décrirons ces inflammations et ces tumeurs après les lésions traumatiques et les corps étrangers.

Lésions traumatiques.

Ces lésions comprennent les contusions, les plaies elles fractures.

Nous parlerons, dans ce même paragraphe, des corps étrangers.

Contusion. — Les accidents que la contusion produit sur les os qui composent le bord antérieur et les parois de l'orbite n'ont d'importance que si l'effet est assez puissant pour déterminer une fracture, et les désordres qui en sont la conséquence ont été décrits au chapitre que nous avons consacré aux fractures de chacun des os en particulier. Nous avons fait ressortir la marche toute spéciale que les épanchements, qui sont la conséquence des fractures du crâne, suivent dans le tissu cellulaire de l'orbite pour se rendre aux paupières. Quant aux parties molles, un corps contondant qui ne produit pas de plaie ne peut guère les atteindre, à cause de la protection qu'elles trouvent dans les parties qui les recouvrent et qui en ressentent tout spécialement les effets, comme nous l'avons vu plus haut. Toutefois, l'un des nombreux vaisseaux qui traversent la région peut être ouvert, et un épanchement sanguin en être également la conséquence, (voy. Épanchements sanguins).

Plaies. — Elles sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants.

Les instruments piquants, tels que fleurets, épées, poinçons, flèches, crochets, etc., pénètrent en général d'avant en arrière en déterminant des désordres plus ou moins graves, suivant les parties qu'ils traversent. Quelquefois ils glissent entre les parois orbitaires et le globe de l'œil sans léser ce dernier ni aucun autre organe important; mais le plus souvent, outre le globe de l'œil et la glande lacrymale, sur lesquels nous n'avons pas à revenir ici, ils peuvent léser le nerf optique, les filets nerveux appartenant aux troisième, quatrième, cinquième et sixième paires, les muscles de l'œil, la veine et l'artère ophthalmiques et leurs divisions; enfin, ils s'enfoncent, dans certains cas, assez profondément pour pénétrer soit dans les cavités voisines telles que le sinus caverneux ou la cravité crânienne elle-même. Ainsi, suivant ceux de ces organes qui sont atteints, il en résulte une altération plus ou moins complète de la vision, la paralysie d'un ou de plusieurs muscles, le strabisme, un épanchement sanguin, et même des troubles cérébraux tels que syncopes, vomissements, délire, convulsions, coma.

Si une portion de l'instrument vulnérant reste dans la cavité orbi-

hhÇ> AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE LA VISION.

taire, elle donne lieu aux accidents dont nous parlerons plus loin (voy. Corps étrangers).

Les instruments tranchants n'atteignent, en général, que les bords et la partie antérieure de l'orbite, tantôt ne divisant que les parties molles, tantôt entamant aussi les parties osseuses. Toutefois, lorsque l'instrument vulnérant est dirigé avec une grande force, il peut intéresser l'œil, ouvrir la cavité crânienne et diviser le cerveau luimême, comme nous l'avons vu en parlant des lésions traumatiques du crâne en général.

Les instruments contondants, en particulier les projectiles de guerre, ainsi que des fragments de pierre, de bois ou de métal lancés avec une très-grande force, déterminent des désordres encore plus considérables que les instruments piquants, pénètrent plus facilement dans l'orbite, non-seulement par la. partie antérieure, mais encore par les parties latérales, atteignent plus facilement les parties profondes, traversent parfois les deux orbites en fracassant tous les organes qui se trouvent sur leur passage, se compliquent souvent de corps étrangers difficiles à reconnaître et à extraire et d'inflammations plus vives et plus étendues.

Cependant il ne faut pas croire que le diagnostic des plaies de l'orbite soit toujours facile. Souvent il est difficile de dire immédiatement après l'accident, même quand on examine la région avec le plus grand soin, quelles sont l'étendue et la profondeur de la plaie, quelles' sont les parties intéressées, si le cerveau a été ou non atteint, si le corps vulnérant ou une partie de ce corps est ou non resté dans la plaie, si l'amaurose, si souvent consécutive à ces plaies, est due à une lésion du globe oculaire ou bien à une lésion du cerveau. Ce n'est que par une exploration minutieuse à l'aide du stylet et un examen attentif des troubles fonctionnels que le chirurgien pourra établir un diagnostic précis.

Le pronostic est toujours grave et ne doit être porté qu'avec une extrême réserve, attendu que souvent les plaies en apparence les plus insignifiantes peuvent donner lieu les jours suivants aux accidents les plus redoutables et parfois même entraîner la mort.

Le traitement diffère peu de celui que nous avons indiqué en parlant des autres traumatismes. Il faut s'attacher surtout à prévenir l'inflammation et les accidents cérébraux par l'application de compresses froides, de ventouses scarifiées et par l'emploi de quelques purgatifs.

S'il y a un épanchement de sang, il faut avoir recours en même temps aux réfrigérants et à une légère compression. Il ne faut donner issue, par une large incision, au sang épanché que dans les cas où Fexophthalmie qui en résulte est très-intense et très-douloureuse. Nous verrons bientôt le traitement applicable au phlegmon et aux corps étrangers.

MALADIES DE L'ORBITE. !\hl

Fractures. — Ces fractures varient suivant qu'elles restent limitées au rebord orbitaire ou qu'elles portent sur les parois de l'orbite.

Limitées au rebord orbitaire, elles s'accompagnent habituellement, dans les premiers jours, d'un gonflement souvent assez considérable, d'épanchement sanguin, d'ecchymoses palpébrales et d'emphysème, lorsqu'elles s'étendent aux parois des sinus ou des fosses nasales. D'autres fois, elles se compliquent de plaies contuses et peuvent alors donner lieu à une inflammation plus ou moins vive, suivie de suppuration. Il n'est pas sans exemple qu'une carie, une nécrose, une fistule, et plus tard des adhérences et des déformations aient apparu à la suite et même aient nécessité des opérations autoplastiques.

Les fractures des parois sont simples ou comminutives; elles peuvent s'accompagner de déchirures des parties molles, d'esquilles, de l'issue d'une portion du cerveau, etc. Elles se comportent, d'ailleurs, comme les autres fractures du crâne et des sinus (voy. t. III, p. 457 et 778).

Le diagnostic d'une fracture de l'orbite n'est pas toujours facile, surtout quand elle est limitée aux parois; on peut souvent la méconnaître ou ne la soupçonner que par l'apparition d'une ecchymose sousconjonctivale qui finit par gagner les paupières. Mais, dans les cas de doute, il faut bien se garder de pousser trop loin les tentatives, afin de ne pas déterminer d'accidents du côté des méninges ou du cerveau.

Les fractures de l'orbite peuvent s'accompagner de complications plus ou moins graves, telles que des contusions ou des plaies de l'encéphale, des lésions des nerfs optiques, frontal ou sous-orbitaire, des altérations du globe de l'oeil, ou enfin des déchirures des vaisseaux de l'orbite. C'est ainsi que nous avons cité plus haut un des cas observés par Nélaton, dans lequel une fracture du sommet de l'orbite, produite par un corps étranger, avait donné lieu à un anévrysme artérioso-veineux dû à la communication établie entre la carotide interne et le sinus caverneux (voy. t. III, p. 618).

Le pronostic des fractures de l'orbite est donc toujours redoutable, à cause des accidents cérébraux qui en sont fréquemment la conséquence.

Le traitement, si la fracture est simple, consiste dans le repos, l'application de compresses glacées ou imbibées de liquides résolutifs; s'il y a déplacement et mobilité du rebord orbitaire, il faut, autant que possible, le remettre dans sa position normale et l'y maintenir à l'aide d'un bandage doux et compressif.

Si la fracture est multiple et compliquée de plaie, il faut enlever avec le plus grand soin les fragments osseux qui n'adhèrent plus aux parties molles. Mais toute l'attention du chirurgien devra se porter vers les complications qui peuvent survenir et qu'il combattra par les

moyens que nous avons fait connaître en décrivant l'inflammation du cerveau, celles du globe de l'œil, etc.

Corps étranger!.

On peut rencontrer dans l'orbite des corps étrangers, tels que des morceaux d'épi, des fragments de métal, des morceaux de lame de fleuret, de couteau, d'épée, de flèche, d'ivoire, d'os, de balles, etc. Ces corps pénètrent plus ou moins profondémeut dans la région; parfois même ils sont complètement perdus et recouverts par les parties molles.

En général, ils donnent lieu à une inflammation plus ou moins vive et deviennent le point de départ d'une suppuration à l'aide de laquelle ils s'ouvrent une voie au dehors, soit par la bouche, soit par le nez, après un espace de temps souvent fort long. Les auteurs citent des cas dans lesquels un corps étranger n'avait pas séjourné moins de trente ans avant d'être expulsé au dehors.

D'autres fois, avant d'être rejetés au dehors, ces corps étrangers se déplacent, lèsent des organes importants et, par suite, donnent lieu à des troubles semblables à ceux que nous avons signalés en parlant des plaies de l'orbite.

Il est parfois très-difficile de reconnaître laprésence d'un corps étranger. Souvent on ne le soupçonne même pas, et on rapporte les accidents à la blessure elle-même ; d'autres fois on suppose bien sa présence sans pouvoir le trouver, ni avec le stylet s'il s'agit d'un fragment d'os, ni avec la pile électrique s'il s'agit d'un corps métallique. Il est, dans certains cas, absolument impossible de le trouver, d'autant plus que les accidents qu'il détermine peuvent aussi bien se rapporter à la blessure elle-même.

Quand le corps étranger traverse horizontalement les deux régions orbitaires de part en part, et parfois même va se perdre dans la région temporale, il devient encore plus difficile de savoir où il siège et de procéder à sa recherche. Est-on autorisé, dans ces cas, à prolonger ou à répéter trop souvent des tentatives de recherches? Lorsque le corps étranger n'est pas trop volumineux et qu'il ne détermine que peu de gêne ou des accidents peu intenses, il vaut mieux le laisser. Si, au contraire, il est d'un grand volume, la gêne, les souffrances, les accidents qu'il occasionne, rendent son extraction nécessaire.

En quel endroit vaut-il mieux faire l'incision? S'il y a une plaie ou un abcès qui s'est ouvert, on peut se contenter d'agrandir l'ouverture avec précaution. Mais, lorsqu'on peut choisir, il vaut mieux pénétrer par la paupière inférieure dans le creux qui est au-dessous du rebord orbitaire. On a ainsi plus de place pour introduire les instruments et Te doigt explorateur ; mais il faut faire ces recherches avec la plus grande prudence; il ne faut insister pour les extraire que quand ils

MALADIES DR L'ORBITE. hU9

donnent lieu à des accidents graves, comme des abcès à répétition, des anévrysmes, une exophthalmie dangereuse, des douleurs persistantes ou des menaces d'ophthalmie sympathique.

Lorsque le corps étranger a été extrait, il faut encore surveiller attentivement les complications qui peuvent survenir soit du côté de l'œil lui-même, soit du côté du cerveau.

Inflammations .

Nous étudierons successivement Vosléite, l'inflammation de la capsule de l'eiwn, le phlegmon et Vabcès.

Ostéite, carie, nécrose.

L'ostéite orbitaire reconnaît plusieurs causes; tantôt elle se déclare directement à la suite d'un traumatisme local ou d'une maladie générale, comme la syphilis ou la scrofule, tantôt elle succède à une ostéite du crâne, de la face, ou même à une ostéite de la mâchoire supérieure consécutive ou non à une périostite alvéolo-dentaire qui s'y étendait par propagation.

Les symptômes offrent une grande analogie avec ceux du phlegmon, dont nous parlerons plus loin, avec cette différence toutefois que, dans le début, le phlegmon projette l'œil en avant, tandis que, dans l'ostéite, cette exophthalmie est primitivement partielle et qu'elle se produit tout d'abord du côté opposé à la lésion.

Comme pour les autres régions, la marche est aiguë ou chronique; elle est très-lente et se termine ordinairement par suppuration. L'abcès qui se forme alors vient s'ouvrir au dehors à travers les paupières, la tempe, les fosses nasales ou le sinus maxillaire par un trajet fistuleux. Il n'est pas rare d'observer à la suite de cette variété d'ostéite une carie ou une nécrose facilement reconnaissable au stylet. Inutile de dire que, quand il y a nécrose, ces fistules elles-mêmes ne peuvent se fermer qu'après l'élimination spontanée ou l'extraction de ces parties cariées ou nécrosées.

L'inflammation vient-elle à se propager au tissu cellulaire de l'orbite, aux méninges ou au cerveau, comme il est fréquent de l'observer? on constate alors de nouveaux symptômes que nous décrirons ou avons décrits assez longuement pour n'y pas revenir. Le pronostic acquiert alors une très-haute gravité.

Le traitement doit donc varier suivant la période à laquelle le chirurgien est consulté, suivant la cause et les complications qui sont survenues. L'ostéite simple, traumatique, sera combattue par les antiphlogisliques, celle qui se rattache à la syphilis ou à la scrofule par des traitements spéciaux; s'il se forme un abcès, il faut ouvrir de

Zi50 AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

bonne heure la peau au niveau des sillons palpébraux, pour donner issue au pus ; enfin, quant aux trajets fistuleux, on les traitera par les injections iodées et les cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent.

Inflammation de la capsule de Tenon,

Décrite par quelques auteurs sous le nom de capsulite, cette affection s'observe à la suite de lésions traumatiques, d'opérations chirurgicales portant sur la capsule de Tenon, telles que la strabotomie, d'un érysipèle de la face ou même d'un rhumatisme.

Elle est caractérisée, suivant O'Ferral et Wecker, par de violentes douleurs, par une injection et un œdème sous-conjonctivaux limités au tissu sous-muqueux du globe oculaire, par une exophthalmie, la fixité du globe oculaire ou une simple diminution de sa mobilité.

Cette capsulite se distingue du phlegmon de l'orbite en ce que le gonflement et la rougeur de la paupière supérieure sont très-nettement limités à cette dernière et n'atteignent pas le contour de l'orbite.

Sa marche est très-lente. Elle se termine le plus souvent par résolution, très-rarement par suppuration.

Le pronostic est peu grave; toutefois, selon Wecker, la rétraction cicatricielle qui se produit consécutivement dans le tissu cellulaire qui tapisse la capsule pourrait entraîner des altérations du nerf optique et par suite la cécité.

Pour prévenir ces accidents, il suffit leplus souvent d'avoir recours à des frictions belladonnées, à l'application de compresses chaudes. Dans le cas où des symptômes inflammatoires très-aigus viendraient à se déclarer, il faudrait avoir recours aux antiphlogistiques.

Phlegmon.

L'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l'orbite est ! rare. Elle succède tantôt à une cause directe, telle qu'un traumatisme, un corps étranger, l'impression du froid, tantôt à une inflammation du voisinage; d'autres fois elle apparaît dans le cours ou à la suite de maladies graves, telles que la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, les affections charbonneuses, les fièvres paludéennes, etc.

Elle est aiguë ou chronique.

Le phlegmon aigu s'annonce par une douleur dans l'orbite, se propageant aux parties voisines, d'abord sourde, peu intense, puis augmentant peu à peu au point de donner lieu souvent à des battements et même à une grande agitation et à des phénomènes convulsifs. En

MALADIES DE l'ORIUTE. &51

même temps, on observe une tuméfaction notable et une fixité particulière du globe oculaire, quelquefois une déviation, soit en dedans, soit en dehors, de cet organe, et une infiltration séro-sanguinolente dans toute l'étendue du tissu cellulaire sous-conjonctival. En outre, on constate que la pupille se dilate, et parfois que la surface de la cornée devient insensible au toucher.

Bientôt apparaissent quelques troubles oculaires, de la photophobie, de la diplopie, une diminution et même, chez certains malades, une perte complète de la vue.

Après quelques jours, si l'on n'est parvenu à arrêter la marche de la maladie, l'inflammation se propage au globe de l'œil (voy, Ophthalmite), à la conjonctive et aux paupières elles-mêmes (voy. [Conjonctivites, Blépharites).

Le diagnostic du phlegmon aigu de l'orbite ne présente pas de sérieuses difficultés. Tout au plus pourrait-on le confondre pendant quelque temps avec une ophthalmite ; mais l'augmentation de volume du globe, le trouble des milieux transparents, et l'absence de toute tuméfaction de l'orbite lui-même qu'on observe dans l'ophthalmite, permettront d'éviter cette erreur.

Tantôt la maladie se termine par résolution : on voit alors les phénomènes s'amender peu à peu, l'exorb'itisme disparaître et la vision reprendre son acuité normale. Tantôt elle se termine par suppuration: le malade éprouve alors quelques frissons, les phénomènes locaux s'amendent, les douleurs diminuent, et souvent on peut sentir à travers les paupières une fluctuation caractéristique. Tantôt enfin elle se termine par induration : dans ces cas, la saillie anormale du globe oculaire persiste, et l'on sent à travers la paupière le tissu cellulaire de l'orbite tuméfié et induré. Enfin, il n'est pas sans exemple de voir l'inflammation se propager aux méninges et au cerveau et entraîner la mort par méningite ou méningo-encéphalite.

Le phlegmon chronique est rarement idiopathique.. Presque toujours , il est symptomatique d'une inflammation des organes voisins.

Il s'annonce par une sensation de pesanteur dans l'orbite, une gêne notable dans les mouvements du globe, une exophthalmie peu accusée, une tuméfaction légère, indolente, résistante au toucher, et par quel- 1 ques troubles de la vue.

Ces signes sont souvent assez peu marqués pour que le diagnostic ! -offre de réelles difficultés. D'autre part, on peut facilement les confondre avec ceux d'une tumeur maligne de la cavité orbitaire. Nous verrons plus loin, en parlant des tumeurs de l'orbite, quels sont les moyens de les distinguer.

Le phlegmon chronique, de même que le phlegmon aigu, peut se terminer par résolution, par suppuration ou par induration.

£52 AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION. y

Le traitement consiste à combattre l'inflammation, dès le début, parlesantiphlogist.iques, les réfrigérants, les émissions sanguines, les mercuriaux à l'intérieur. Si ces moyens ne réussissent pas à prévenir la suppuration, il faut, lorsque celle-ci s'est établie, donner issue au pus par une ponction ou mieux par une incision pratiquées sur le point le plus saillant de l'orbite. Si le phlegmon vient à s'indurer, il faut exercer une compression méthodique sur la région orbitaire et appliquer successivement plusieurs vésicatoires sur la tempe.

Abcès.

On rencontre dans la cavité orbitaire des abcès chauds, des abcès froids et des abcès métastatiques.

Ces derniers sont très-rares : comme dans les autres régions, ils surviennent au milieu de circonstances qui permettent aisément de les diagnostiquer et de prédire leur mode d'évolution.

Nous avons décrit les abcès chauds ou phlegmoneux à propos du phlegmon de l'orbite. Il n'y a donc pas lieu d'insister sur ces deux variétés.

Quant aux abcès froids, ils diffèrent suivant qu'ils sont idiopathiques ou symptomatiques. Les premiers, assez rares, apparaissent sans cause appréciable à la suite d'un phlegmon chronique.

Les seconds, plus fréquents, accompagnent une affection quelconque de l'orbite, telle qu'une ostéite, une carie, une nécrose de ses parois ou une maladie semblable des régions voisines, siégeant par exemple dans la glande ou dans les voies lacrymales, dans les sinus frontaux ou maxillaires, dans les cavités nasale ou naso-pharyngienne, etc.

Pour ces derniers, le point de départ, le siège principal, est donc tantôt entre la paroi osseuse et le périoste, tantôt dans la cavité même de l'orbite.

Le pus qu'ils renferment est généralement épais, séreux, mal lié, fétide; leurs parois sont mal limitées et renferment parfois des particules osseuses, des séquestres. Ils soulèvent les téguments de la base de l'orbite et donnent lieu à une sensation de fluctuation entre le rebord orbitaire et la paupière. Ils deviennent souvent 'l'origine de fistules persistantes.

Leur marche est très-lente, et, avant de s'ouvrir au dehors, ils ont souvent parcouru un trajet très-long.

Le traitement consiste à les ouvrir largement et à pratiquer dans leur cavité des injections modificatrices. Quelques chirurgiens, afin de prévenir les fistules et l'ectropion qui en peuvent être la conséquence, proposent, soit d'éviter d'inciser la peau au niveau du rebord orbitaire soit de fermer les paupières jusqu'à cicatrisation complète du

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trajet fistuleux, soit enfin, lorsque l'abcès fait saillie vers l'angle interne de l'orbite, d'enlever et de perforer la lame orbitaire de l'ethmoïde pour favoriser l'écoulement du pus par le nez.

Tumeurs de l'orbite.

Un grand nombre de tumeurs peuvent se rencontrer dans la cavité orbitaire. Les unes prennent naissance dans l'une des parties du globe oculaire : nous les avons étudiées en parlant des affections des diverses membranes de l'œil; d'autres se développent dans l'une des régions voisines et viennent faire saillie dans la cavité de l'orbite (voy. Tumeurs des sinus frontaux, maxillaires, des fosses nasales, etc.), d'autres enfin naissent directement des parois de l'orbite : ces dernières seules nous occuperont ici. Mais, avant de les décrire, nous passerons en revue un certain nombre de symptômes communs auxquels donnent lieu toutes les tumeurs qui font saillie dans la cavité orbitaire, quel que soit leur point de départ. Nous dirons ensuite ce que présentent de particulier celles qui ont pour point de départ les parois mêmes de l'orbite, et nous ferons connaître les moyens de les distinguer.

Symptomatologie générale. — Lorsqu'une tumeur, quels que soient sa nature et son point de départ, fait saillie dans la cavité orbitaire, elle donne lieu aux symptômes suivants : les malades accusent tout d'abord une sensation de tension, de plénitude dans l'œil ; des tiraillements et parfois des douleurs plus ou moins intenses s'irradient vers la tempe, le front, parfois même à toute la moitié de la tête. Bientôt apparaît une légère projection de l'œil en avant On a donné à ce phénomène le nom d'exorbitis ou û'exophthalmie. L'œil conserve d'abord sa forme, sa coloration normales; mais cet exorbitis devient de plus en plus prononcé : il est direct si la tumeur a pris naissance au fond de l'orbite; au contraire, l'œil est dévié à droite, à gauche, en haut ou en bas, selon que la tumeur siège sur l'une ou l'autre des parois orbitaires. Dans certains cas, l'exorbitis devient tellement considérable que le globe oculaire tout entier est projeté au dehors de la cavité de l'orbite. A mesure qu'elle augmente, l'œil devient de plus en plus gêné dans ses mouvements et finit par perdre toute mobilité, soit que la tumeur comprime le globe lui-même, soit qu'elle comprime l'un des nerfs moteurs qui animent les muscles de l'œil.

Quelquefois l'œil est déjà fortement dévié et l'exorbitis considérable, sans que le malade accuse aucun trouble fonctionnel ; mais le plus souvent on constate soit de la photophobie, soit de la diplopie, soit une

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diminution graduelle de la vision aboutissant à une amaurose complète.

Les paupières s'œdématient ou se vascularisent plus ou moins ; parfois leurs veines se tuméfient, ou môme elles présentent un ptosis ou un ectropion inférieur.

Par suite de la compression qu'exerce sur lui la tumeur, le globe oculaire lui-même devient le siège de grands désordres. En général, il s'enflamme (voy. Phlegmon de l'œil), la cornée se ramollit, se perfore, et l'œil se vide par cette perforation. Enfin, si l'affection est abandonnée à elle-même, les parois de l'orbite finissent par céder, quelquefois même par s'amincir, par se perforer du côté du cerveau, de la tempe, des sinus frontaux ou maxillaires en donnant lieu à des déformations et à des phénomènes de la plus haute gravité.

Les divers phénomènes que nous venons de passer en revue apparaissent à trois périodes distinctes : la première comprend la sensation de plénitude, les douleurs et les troubles qui précèdent l'exophthalmie ; la seconde, l'exophthalmie elle-même ainsi que l'immobilité du globe et les troubles visuels qui en sont la conséquence; la troisième enfin, la fonte de l'œil, la rupture des parois et tous les désordres graves que nous venons d'énumérer.

Étudions maintenant ce que présentent de particulier les diverses tumeurs qui peuvent se développer dans la cavité orbitaire, indépendamment de celles de l'iris, de la choroïde, de la rétine, du nerf optique, des paupières, de la tempe, des sinus frontaux ou maxillaires, des fosses nasales et de la cavité crânienne. Elles forment deux classes, suivant qu'elles sont liquides ou solides.

Tumeurs liquides.

Les tumeurs liquides qui apparaissent primitivement dans la cavité orbitaire sont des épanchements de sang ou de pus, des kystes et des tumeurs érectiles, anévrysmoïdes, cirsoïdes ou autres, que nous désignerons sous la dénomination de vasculaires.

Les épanchements sanguins et les abcès ont été décrits plus haut. jNous n'y reviendrons pas. Nous parlerons donc seulement des kystes et des tumeurs vasculaires.

Kystes. — On peut rencontrer dans la cavité de l'orbite des kystes séreux, glandulaires, dermoïdes et hydatiques.

Les kystes séreux sont assez fréquents. Leur origine n'est pas encore bien connue : les uns les font naître du tissu cellulaire, les autres de bourses séreuses préexistantes; d'autres les considèrent comme pouvant être formés par la dilatation progressive de petites bourses mu-

queuses accidentelles qui se développeraient au-dessus ou au-dessous du muscle releveur de la paupière (hygroma de l'orbite) ; d'autres enfin, avec Caron du Villards, admettent une variété particulière de kystes qui seraient formés par une accumulation de sérosité dans l'espace celluleux limité en avant par le globe oculaire et en arrière par la capsule de Tenon.

Quoi qu'il en soit, les parois de ces kystes sont plus ou moins épaisses , contractent facilement des adhérences avec les parties voisines et retiennent un liquide habituellement séreux, clair et limpide, plus rarement trouble, visqueux, puriforme {kystes purulents) ou même mélangé de sang (kystes sanguins). Ils peuvent acquérir un volume considérable et donner lieu, en se développant, aux symptômes que nous avons énumérés plus haut.

Lorsque les kystes séreux sont devenus purulents, on peut facilement les confondre avec un abcès ; mais les antécédents et la marche de la maladie permettront de faire le diagnostic.

Les kystes hydatiques ont été pendant longtemps confondus avec les kystes séreux simples. Ce ne sont en effet que des kystes séreux contenant une ou plusieurs hydatides, reconnaissables seulement lorsque l'on incise la tumeur et qu'on exerce une certaine pression sur ses parois. Ces kystes se comportent d'ailleurs comme les autres kystes séreux.

Les kystes glandulaires, auxquels on donne aussi le nom de kystes folliculaires, résultent du développement anormal des follicules du derme ou de la glande lacrymale elle-même; ces derniers ont été décrits plus haut (voy. Tumeurs de la glande lacrymale).

Les premiers sont désignés par quelques auteurs sous les noms de kystes mous, sébacés, colloïdes, ou de mélicéris, de stéatomes, à'athéromes, suivant la nature et la consistance de leur contenu. En général, ces kystes sont situés plus superficiellement que les kystes dermoïdes, dont nous allons parler.

Les kystes dermoïdes offrent ceci de particulier qu'ils sont habituellement congénitaux. Ce ne sont pas, à proprement parler, des tumeurs liquides, mais nous en parlons ici parce qu'ils peuvent se ramollir et qu'ils rentrent dans la classe des tumeurs enkystées.

Anatomiquement, ils présentent les mêmes caractères que ceux des autres régions, c'est-à-dire qu'ils contiennent des débris d'épithélium, des poils et même quelquefois des dépôts calcaires. Barnes y a rencontré Une dent. Ils sont en général situés assez profondément dans l'orbite, ce qui rend leur extraction difficile.

Outre ces diverses variétés, on peut rencontrer dans les parois de l'orbite des kystes osseux; dans un cas de ce genre rapporté par M. Gosselin, le kyste avait pris naissance sur la paroi supérieure de

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l'orbite et renfermait un liquide foncé, teinté de jaune et chargé de cholestérine.

Enfin , pour ne rien omettre , mentionnons les kystes séreux ou autres qui se développent dans un cancer ou une tumeur fibro-plastique, et ceux qui se divisent en plusieurs loges contenant chacune des produits différents.

Indépendamment des symptômes que nous avons fait connaître et qui sont communs à presque toutes les tumeurs intra-orbitaires, ces kystes, quelle que soit leur structure, présentent quelques caractères particuliers; ils apparaissent habituellement sous la forme d'une tumeur arrondie, lisse, fluctuante, rénitente, d'abord mobile, mais devenant plus tard immobile par suite des adhérences qu'elle contracte avec les parties voisines. Cette tumeur présente, en général, une marche continuellement progressive, acquiert parfois un volume considérable, celui d'un œuf de poule par exemple, et finit par donner lieu aux déformations et aux désordres dont nous avons parlé.

Le pronostic est donc grave, et il importe d'opérer le plus tôt possible ces sortes de tumeurs.

Tumeurs vasculaires. — On rencontre dans l'orbite des anévrysmes et des tumeurs érectiles qui naissent dans la cavité môme de l'orbite ou qui s'y propagent d'une région voisine, en particulier de la cavité crânienne. Ces tumeurs, après avoir été longtemps méconnues, ont été confondues par les premiers auteurs, qui en ont signalé l'existence, en particulier par Travers, sous les noms & anévrysmes par anastomose ou de tumeurs érectiles artérielles . Plus tard, quelques observations avec autopsie permirent de distinguer, parmi les tumeurs artérielles de l'orbite, les anévrysmes de l'artère ophthalmique ou de ses branches et les tumeurs érectiles artérielles. Ce fut cette division qui fut admise par Demarquay, en 1853, dans sa thèse sur les tumeurs de l'orbite. Deux ans après, Nélaton publia le fait que nous avons rapporté plus haut (voy. t. III, p. 618) et dans lequel on découvrit un anévrysme artérioso-veineux laissant communiquer la carotide interne avec la veine ophthalmique très-dilatée et ayant donné lieu à tous les phémènes des tumeurs décrites jusque-là comme des tumeurs érectiles de l'orbite. M. Delens, son élève , rapprochant cette observation de plusieurs autres analogues, émit cette opinion que la plupart de ces tumeurs érectiles étaient le résultat d'une semblable lésion. Demarquay, en 1859, dans son Traité des tumeurs de l'orbite, rejeta l'existence des anévrysmes par anastomoses et rapporta la plupart des tumeurs érectiles aux anévrysmes faux ou diffus décrits par M. Broca; il n'admit de distinction qu'entre les anévrysmes vrais ou spontanés et les anévrysmes diffus, primitifs ou consécutifs de l'artère ophthalmique et de ses branches. Enfin chez plusieurs malades qui, pendant la vie,

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avaient présenté tous les symptômes des tumeurs anévrysmalcs de l'orbite, l'autopsie ne révéla que des dilatations variqueuses des veines orbitaires sans lésion artérielle.

En résumé, les tumeurs vasculaires de l'orbite peuvent être formées soit par un anévrysme du tronc de l'ophlhalmique (Guthrie, Garon du Villards, Giraudot.Nunneley), anévrysme circonscrit ou diffus; soit par une tumeur érectile (Valentine Mott, Wallon) ; soit par une tumeur cirsoïde (Nunneley); soit par une communication anormale entre la carotide interne et le sinus caverneux (Nélaton); soit enfin par une dilatation anormale de la veine ophthalmique (Aubry, de Wecker, Delens, Gendrin, Guthrie).

Ces tumeurs pouvant être produites par des altérations très-diverses encore trop peu connues pour servir de base à leurs divisions, la plupart des auteurs modernes s'appuient sur les analogies qu'elles offrent entre elles, au point de vue clinique, pour les décrire simultanément sous les noms de tumeurs pulsatiles ou de tumeurs anévrysmoïdes. Cette dénomination nous semble un peu trop généraliser les tumeurs vasculaires de l'orbite; c'est pourquoi nous distinguerons : 1° les anèvrysmes ; 2° les tumeurs érectiles.

1° Anévnjsmes . — On doit distinguer les anèvrysmes vrais ou spontanés et les anèvrysmes faux ou diffus.

Les anèvrysmes vrais ou spontanés de l'orbite sont très-rares. Ils siègent dans l'artère ophthalmique plus souvent que dans la centrale de la rétine. Le premier exemple d'anévrysme vrai de l'artère ophthalmique a été rapporté par Guthrie ; dans ce cas, l'anévrysme était double, c'est-à-dire qu'il en existait un dans chaque artère ophthalmique; elles avaient toutes les deux le volume d'une noix. Les veines ophthalmiques, très-dilatées, étaient obstruées par compression au niveau de la fente sphénoïdale; les quatre muscles droits étaient euxmêmes hypertrophiés etavaient en outre acquis une consistance presque cartilagineuse. De Graefe, Cooper et Schmidler citent chacun un exemple d'anévrysme vrai de l'artère centrale de la rétine; ils n'ont été reconnus qu'à l'autopsie. En pareil cas, l'ophlhalmoseope permettrait sans doute de les diagnostiquer pendant la vie.

Les anèvrysmes faux ou diffus se rencontrent plus fréquemment que les précédents. Jobert, Velpeau, Petrequin, Bramard, Bourguet, en France, Buck, Scott, Curling, en Angleterre, Freer, en Allemagne, en citent des exemples intéressants. Primitifs quand ils résultent d'un traumatisme direct qui a causé une rupture des parois artérielles, on dit qu'ils sont consécutifs quand ils succèdent à un anévrysme vrai qui s'est rompu. Celte rupture peut être favorisée par la grossesse, l'âge avancé et surtout par la dégénérescence graisseuse des parois artérielles.

Les symptômes varient au début suivant que l'anévrysme diffus est primitif ou consécutif; dans le premier cas, la maladie s'annonce brusquement, à la suite d'un coup ou d'une chute sur la tête, par une sensation de déchirement, de craquement, que les malades comparent à un coup de fouet ou de pistolet ; dans le second cas, au contraire, cette sensation est précédée de quelques prodromes qui consistent dans une céphalalgie profonde, quelquefois très-intense, des douleurs dans l'orbite et dans l'œil s'irradiant vers la tempe. Puis, dans les deux cas, à cette brusque sensation de craquement succèdent pendant un certain temps des étourdissements, des douleurs aiguës, avec sensations de chaleur ou de froid dans l'orbite et dans les régions voisines, puis de l'œdème et du gonflemeut des paupières. Bientôt après, on perçoit des pulsations ; le malade accuse une tension pénible dans l'œil, dont les mouvements deviennent plus difficiles , et un bruissement dans les oreilles , continu, assez intense, qu'il compare au bruit d'une machine à vapeur, au roulement d'une voiture ou au grincement d'une scie. Plusieurs semaines ou môme seulement plusieurs années après la manifestation de ces phénomènes survient l'exophthalmie avec toutes ses conséquences, suivie elle-même de l'apparition plus ou moins tardive d'une véritable tumeur sur un point quelconque de l'orbite. Le plus souvent, cette tumeur fait saillie en haut et en dedans ; tantôt elle est sous-cutanée et située entre le pourtour de l'orbite et le bord libre des paupières, tantôt sous-conjonctivale, et alors elle repousse et renverse l'une des paupières , quelquefois les deux. Le volume de cette tumeur est variable; rarement il dépasse celui d'une noix. La consistance est inégale; molle, fluctuante, bosselée par places, elle est dure ou élastique dans d'autres points. La peau qui la recouvre est amincie et présente une coloration bleuâtre : elle est réductible; elle offre en outre ceci de particulier qu'elle est le siège de pulsations appréciables à la vue et au toucher, pulsations isochrones aux battements artériels et s'accompagnant, à l'auscultation, d'un bruit de souffle continu avec redoublement, souvent assez distinct pour pouvoir être entendu à distance et sans le secours du stéthoscope. On donne à ce bruit le nom de susurrus. Quelquefois c'est un bruit de forge ou de râpe, un frémissement cataire ou un bruit particulier que l'on distingue sous le nom de thrill. Ces battements et ce bruit de souffle disparaissent si l'on vient à comprimer la tumeur elle-même ou la carotide du côté correspondant, pour reparaître aussitôt qu'on cesse la compression.

Au lieu d'une seule tumeur pulsatile, on en voit parfois apparaître plusieurs également pulsatiles, mais plus petites et se prolongeant généralement le long du trajet des artères frontale, nasale ou transversale de la face (anévrysmes cirsoïdes).

MALADIES DE i/ORBITE. A59

A une certaine période, on voit souvent survenir, en même temps que ces phénomènes, des accidents inflammatoires du côté des paupières ou des conjonctives, et parfois sur tout le côté de la face correspondent une vascularisation et une élévation de température qui contrastent avec celles du côté opposé.

Malgré ces désordres, la vue reste ordinairement normale ; d'autres fois il y a de la diplopie, une diminution de l'acuité visuelle ou môme une amaurose-complète.

Il semblerait, au premier abord, devant des caractères aussi tranchés, que le diagnostic des anévrysmes diffus de l'orbite fût toujours aisé. Il n'en est rien. Souvent môme il est entouré de très-grandes difficultés. En effet, les battements et les signes stéthoscopiques, qui semblent caractéristiques des tumeurs anévrysmales, ont été constatés dans des cas de tumeurs cancéreuses (Lenoir), de phlegmon orbitaire (ïyrrel), de simple phlegmasie des artères de l'orbite (Gendrin), de phlébite des sinus caverneux, transverse, circulaire et pétreux (Hulke).

Mais nous verrons bientôt que c'est surtout avec les tumeurs érectiles artérielles qu'elles peuvent être le plus aisément confondues.

Les moyens qui ont été mis en usage pour obtenir la guérison de ces tumeurs sont les injections coagulantes, l'acupuncture, l'électropuncture, la compression et la ligature de la carotide.

Des injections coagulantes à l'aide du perchlorure de fer paraissent, dans quelques cas, avoir donné de bons résultats, mais elles ont été pratiquées un trop petit nombre de fois pour qu'il soit possible de se prononcer catégoriquement sur leur valeur.

L'acupuncture, l'électro-puncture et l'application continue de réfrigérants ont été préconisées par un certain nombre de chirurgiens, mais ces moyens ne sont applicables que dans les cas où la tumeur offre un très-petit volume.

La compression directe de la tumeur n'est également possible que pour les tumeurs de petit volume situées au devant du rebord orbitaire et éloignées du globe de l'œil.

La compression digitale du tronc carotidien a donné quelques bons résultats : elle est préférable à la compression exercée à l'aide d'appareils qu'il est difficile de maintenir en place.

La ligature de la carotide est le meilleur procédé. Sur douze observations réunies par Demarquay, huit furent suivies d'un succès complet, trois d'un succès partiel, une seule d'une terminaison fatale. Toutefois une opération aussi sérieuse ne doit être pratiquée que dans les cas où la tumeur déjà volumineuse continue à faire de rapides progrès ou bien dans ceux où les malades éprouvent des douleurs intolérables.

Les anévrysmes artérioso -veineux de la région orbitaire sont rares. — Le premier exemple d'une tumeur de l'orbite formée par un ané-

vrysme artérioso-veineux a été observé en 1836 par Baron. Nélaton en a observé deux cas : l'un a été publié dans la thèse de Henry, l'autre dans celle de Delens. Hirschfeld en cite un quatrième exemple.

Ces anévrysmes se produisent le plus souvent sous l'influence d'un traumatisme qui déchire l'artère carotide interne à son passage dans le sinus caverneux. Le sang artériel entre alors en communication directe avec le sang veineux du sinus, augmente la pression du sang dans le sinus, qui résiste d'abord à cause de la rigidité de ses parois, mais qui se laisse ensuite dilater. Celle dilatation progressive, se propageant à la veine ophthalmique et à toutes ses branches, donne lieu à une tumeur pulsatile offrant des caractères très-analogues à ceux des anévrysmes diffus {voy. les pages 591 et 618 du t. III).

2° Tumeurs érectiles. — Contrairement à l'opinion des anciens auteurs, il est admis aujourd'hui que les tumeurs érectiles artérielles de l'orbite sont extrêmement rares. Quelques chirurgiens nient même leur existence. Toutefois des tumeurs de cette nature peuvent prendre naissance dans la région sourcilière, les paupières et se développer ultérieurement dans l'orbite et y donner lieu aux symptômes des tumeurs intra-orbitaires.

Dans un certain nombre de cas, de semblables tumeurs ont pu être confondues avec des anévrysmes diffus; elles en diffèrent cependant en ce qu'elles se développent du côté de la peau et non du côté des parties profondes, en ce qu'elles sont habituellement congénitales, en ce qu'elles deviennent très-rarement le siège de battements et de bruits sléthoscopiques, en ce qu'enfin elles ne se modifient pas sous l'influence de la compression ou de la ligature des troncs artériels.

Les tumeurs érectiles veineuses sont plus fréquentes et ont été dûment établies par Velpeau, Ledran, Viguerie, Dieulafoy etCaron duVillards, qui en citent des exemples.

On en distingue plusieurs variétés ; c'est ainsi que quelques auteurs, M. de Wecker entre autres, décrivent à part, sous le nom de tumeurs caverneuses, celles qui sont entourées d'une membrane celluleuse, à la manière d'un véritable kyste rempli de tissu érectile; cette distinction nous paraît peu fondée. D'autres auteurs, avec M. Dupont, distinguent des tumeurs érectiles veineuses celles qui communiquent avec les sinus crâniens par l'intermédiaire de la veine ophthalmique. Nous en dirons quelques mots après les tumeurs érectiles veineuses.

Ces dernières sont habituellement congénitales, spontanées, rarement traumatiques.

Elles siègent le plus souvent à la partie supérieure de l'orbite, derrière la paupière supérieure. Elles sont molles, en partie réductibles, non pulsatiles, et ne sont le siège d'aucun bruit de souffle. Sans donner lieu à tous les accidents des tumeurs pulsatiles, elles causent

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de l'exophlhalmic et des troubles visuels plus ou moins marqués, et à l'ophthalmoscope on constate, au fond de l'œil, les signes d'une stase sanguine et d'une atrophie du nerf optique.

L'extirpation de ces tumeurs a été pratiquée plusieurs fois avec succès, mais non sans avoir été suivie d'abondantes hémorrhagies dont on eut quelque peine à se rendre maître par le tamponnement. Aussi, ces tumeurs n'étant pas dangereuses par elles-mêmes, nous pensons qu'il vaut mieux avoir recours aux injections de perchlorure de fer et ne les enlever que quand elles sont ulcérées et menacent la vie des malades ou lorsqu'elles sont limitées par une couche celluleuse qui permet de les énucléer sans écoulement de sang.

Les tumeurs de l'orbite en communication avec les sinus crâniens par l'intermédiaire de la veine ophthalmique paraissent le plus souvent être causées par un traumatisme; on en a vu également se produire pendant des attaques d'épilepsie. Leur siège est variable; tantôt elles sont derrière le globe oculaire, tantôt sur les côtés- Elles peuvent acquérir le volume d'une amande ou d'une petite noix. Elles présentent ceci de particulier qu'elles ne sont appréciables à la vue que lorsque le malade penche la tête en avant, ou bien quand on comprime les veines jugulaires. Les paupières deviennent alors distendues et violacées ; l'exophthalmie se montre et disparaît quand le malade redresse la tête. Elles apparaissent également sous l'influence d'un violent effort, d'un cri; elles diminuent de volume ou disparaissent même sous Finfluence d'une puissante inspiration. Ce sont ces caractères qui permettent surtout de les distinguer des tumeurs érectiles veineuses.

Le traitement consiste à faire, suivant le conseil de Nélaton, des injections de perchlorure de fer dans la tumeur.

Tumeurs solides.

On rencontre dans l'orbite des lipomes, des fibromes, des enchondromes, des exostoses, des fibro-plaxomes, des carcinomes et des tumeurs hétêradéniques.

Lipomes. — Ces tumeurs y sont très-rares ; on en cite à peine quelques exemples. Dans deux cas, elles étaient congénitales, doubles et symétriques. C'est au pourtour de l'orbite qu'elles siègent de préférence.

Comme dans les autres régions, elles sont molles, arrondies,, semifluctuantes et ne s'accompagnent pas de changement de couleur de la peau ni de phénomènes inflammatoires. Ces caractères permettent habituellement de les reconnaître.

Leur marche est lente. Elles finissent par donner lieu à une exo-

phthalmie plus ou moins prononcée et à tous les troubles qui en sont la conséquence.

Ces tumeurs, lorsqu'elles sont volumineuses, doivent être enlevées. Mais il faut avoir soin pendant leur extraction de ménager les organes ambiants et surtout le globe de l'œil.

Fibromes. — Les fibromes sont également rares. Ils prennent habituellement naissance soit dans le périoste de la cavité orbitaire, soit dans la gaîne du nerf optique.

Anatomiquement, ils présentent les mêmes caractères que les fibromes des autres régions et en particulier que ceux du sinus maxillaire, sur lesquels nous nous sommes arrêtés {voy. t. III, p. 807).

Ils sont enveloppés d'une sorte de membrane celluleuse qui permet de les isoler facilement des parties environnantes.

On les reconnaît aisément à leur dureté, à leurs contours nets et arrondis, à leur mobilité relative quand ils sont encore peu volumineux, à leur marche lente et progressive.

Ces caractères permettent de les distinguer d'autres tumeurs intraorbitaires; elles ne sont pas, comme les tumeurs anévrysmoïdes, pulsatiles et accompagnées de bruits particuliers à l'auscultation, ou, comme les tumeurs malignes, compliquées d'engorgement ganglionnaire, de douleurs lancinantes et de cachexie; mais en grossissant elles peuvent envoyer des prolongements dans les parties voisines, dans la cavité crânienne elle-même et y provoquer des phénomènes graves de compression.

Le seul traitement qui lui soit applicable est l'extirpation; mais, vu leur nature bénigne, il faut bien se garder pendant l'opération d'intéresser les tissus sains du voisinage et en particulier du globe oculaire.

Enchondromes. — Les enchondromes sont tellement rares qu'ils sont à peine mentionnés par les auteurs. Quelques-uns prétendent même qu'on a pris quelquefois pour des enchondromes des tumeurs osseuses dans la première phase de leur évolution.

Ce qui est vrai, c'est que la tumeur peut être en partie osseuse, en partie cartilagineuse, comme cela eut lieu dans un cas rapporté par M. Fano, et qu'il est presque toujours impossible, de les différencier avant l'opération, ce qui offre assez peu d'importance, puisque le traitement applicable aux enchondromes est le même que celui des exostoses, dont nous allons parler.

Exostoses. — Les exostoses qui prennent naissance dans l'une des régions voisines, avant de faire saillie dans l'orbite, telles que les exostoses du frontal, des sinus frontaux ou maxillaires, des fosses nasales, du maxillaire supérieur, etc., ne doivent pas nous occuper ici (voy. Tumeurs du crâne, des sinus frontaux, des fosses nasales, etc.). Nous

MALADIES DE L'ORBITE. ft.63

parlerons seulement de celles qui naissent directement sur les parois même de l'orbite.

Celles-ci peuvent, suivant quelques auteurs, apparaître a la suite d'un traumatisme ; mais le plus souvent elles se rattachent à une cause générale, en particulier à la syphilis et à la scrofule. C'est dans le périoste (périoslose) ou dans l'os lui-môme (exostose) qu'elles se développent primitivement, mais elles occupent indifféremment tous les points de l'une ou l'autre des parois orbitaires. Dans un cas cité par Mackenzie, l'exoslose avait pris naissance clans la gouttière lacrymale.

Anatomiquement, elles présentent les caractères que nous avons fait connaître en parlant des exostoses en général (voy. t. II, p. ^78) ; le plus souvent elles sont éburnées, c'est-à-dire formées d'un tissu très-dur. Plus rarement elles contiennent du tissu cartilagineux en voie d'ossitication.

Elles peuvent acquérir un volume considérable, celui d'une noix ou même d'un œuf de pigeon, et finissent parfois par remplir presque entièrement la cavité orbitaire. En se développant, elles repoussent le globe de l'œil en différents sens, suivant leur point de départ; c'est ainsi que l'œil est projeté en avant, en haut, en bas, en dedans ou en dehors suivant qu'elles occupent le sommet, les parois inférieure, supérieure, externe ou interne. Le sens de la déviation de l'œil permettra donc de soupçonner le point de départ de la maladie. Leur consistance très-dure et en quelque sorte caractéristique, les bosselures de leur surface, leur immobilité, non moins que l'exophthalmie permettent aisément de les reconnaître quand elles font saillie sous les téguments; mais ces caractères peuvent manquer quand la tumeur est petite, profonde, difficilement accessible. Toutefois, dans ces cas, elle donne lieu le plus souvent à des douleurs très-vives et à tous les accidents qui peuvent accompagner l'exophthalmie et que nous avons énumérés plus haut.

Ces tumeurs offrent, comme dans les autres régions, une marche très-lente. Toutefois il en est qui restent longtemps slationnaires; il en est d'autres qui font de rapides progrès, deviennent en peu de temps très-volumineuses et déterminent des désordres plus ou moins graves suivant l'importance des organes qu'elles refoulent.

La présence d'une exostose est facile à reconnaître quand elle siège sur la base ou sur les parties antérieures de l'orbite; mais, lorsqu'elle est située profondément et qu'on ne peut ni la voir ni la toucher, le diagnostic précis ne peut être porté que pendant l'extirpation entreprise en vue d'une tumeur d'une autre nature, car elle ne donne lieu alors qu'à des phénomènes communs à toutes les tumeurs intra-orbitaires. On soupçonne que l'exostbse est d'origine syphilitique quand elle donne lieu à des douleurs ostéocopes ou nocturnes.

hbU AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION,

Ces dernières cèdent ordinairement â l'emploi méthodique de l'ioduro de potassium â l'intérieur, Les autres résistent aux moyens médicaux et nécessitent l'intervention chirurgicale : on a proposé de les mettre à nu, île les isoler pour ensuite les cautériser; mieux vaut l'extirpation d'emblée.

Pour mettre la tumeur à découvert, le chirurgien nuise transversalement les libres du muselé orbieulaire où agrandit la commissure palpébrale externe; il s'assure ensuite de la position exacte de la tumeur, de ses rapports et surtout de la largeur de son implantation. Si elle est facilement accessible et si elle adhère à l'os par un mince pédicule, il la broie avec des pinces solides ou la coupe, soit avec la pince de Liston, soit avec la scie il chaîne, en évitant avec le (dus grand soin de léser les os voisins. Mais si la tumeur est implantée sur l'os par une large base, il tant alors recourir à la gouge et au maillet.

FibrO'piaxomes, Les tumeurs fibro-plastiques, Hbro-plaxomes ou sareomes de l'orbite sont assez rares. Elles naissent du périoste ou du tissu osseux lui-même. Suivant Virchow, elles prendraient naissance dans le tissu graisseux de la cavité orbitaire; il les divise même en gliosarcomes et en myxos&rcomes. Quelques-unes de ces tumeurs diffèrent des autres en et1 qu'elles sont creusées de nombreuses cavités, ee qui leur a t'ait donner par Uhultleiscb le nom de fîbroïdes caverneux. D'autres enfin offrent une coloration noirâtre qui les a t'ait rattacher par Mackenzie aux tumeurs désignées sous le nom de chior ornas.

Toutes ces productions morbides présentent la plupart des symptômes communs ;\ toutes les tumeurs de l'orbite. Elles (dirent une consistance moins grande que les tibromes et surtout que les ostéomes et ne présentent pas de mobilité; elles sont d'une mollesse moins régulière que les collections purement liquides, ('elles qui naissent profondément, échappent souvent à l'exploration physique,

Les tumeurs s'accompagnent souvent de douleurs très-vives et ne tardent pas à envoyer des prolongements plus ou moins étendus dans les régions voisines. Elles récidivent avec la plus grande facilité; c'est ainsi que nous avons vu Nélaton opérer d'une tumeur tibro-plaslique orbitaire se prolongeant dans le crâne une jeune tille que nous avions opérée trois t'ois antérieurement d'une tumeur de même nature audessous du muscle temporal, à très-peu de temps de distance.

Ces tumeurs sont donc rangées avec raison parmi les tumeurs malignes, bien qu'elles n'envahissent pas les tissus voisins et ne s'accompagnent jamais d'engorgement ganglionnaire.

L'extraction est le seul mode de traitement qui leur convienne. Il donne lieu aux mêmes considérations que pour le cancer, dont nous allons parler.

Tumeurs cancéreuses, — Le cancer de l'orbite est primitif ou secon-

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PUI l.'Hll <lc i c, (lifl'él C/llOS régJOUH.

Le cancer primilil du tissu cellulaire s'observe plus souvent que celui fin périoste ou dos dm, il <■ i, 1 1 équent dans la jaune Âge aussi biaa (jMudauKunA.gr! avance La forma mélanique y est exception nellcmont fréquente, toutefois on pont y rencontrer toutes Ion autre»

v;n lél.é,.

Lessymptom.es, au début, diffèrent peu de cgux des autres tumeur» intra orbilaircs. Leur évolution est assez rapide, si bien que, presque in rnéux! lomni que l'oxophtbalmie, on voit apparaître sous las pau piarcK uua tumeur irrégulière, mamelonnée, dure, augmentant rapi dément de volume, et qui offre une grande tendance â envahir les parties voisine i L'œil, repoui \é de plu an plus en dehors de la cavité de l'orbite, s'enflamme bientôt lui môme et la vue se perdj à la surface li . téguments rougissent et s'ulcèrent en môme temps que la destruUtien n'opère du coté des parties profondes, dans le périoste et les os, i|ni ■ (i i;n '.m ni, porl'orej et détruire.

Indépendamment de ces phénomènes qui se présentent dans la géuépalilé d< - .i , il ( h <■ ,i. d'autres plus rare i et qui ont pu tromper d'ha biles chirurgiens huv la nature de l'affection. C'est ainsi que Lenoir, ayant constaté dans l'orbite la présence d'une tumeur accomjjagnée de pulsations et d'un bruit de susurrus, disparaissant par la compres lion de la carotide primitive, crut avoir affaire â une tumeur vascu laint, (d, pratiqua la ligature de cette artère. Tous les phénomènes ob arvé) disparurent; ruais pou de temps après la tumeur reparut et se déveloj)j>a rapidement sans présenter à nouveau les pulsations ni le bruil de souffla jus(ju'au moment où le malade succomba dans la cachexie cancéreuse, (ihez ■ < r i < -. malade qui présentait également tous leshyinploiniiM d'une fumeur vasculairc de l'orbite, le diagnostic ne put Aire porté de même qu'à l'autopsie. Nunncley, qui avait commis l'erreur, trouva une tumeur cancéreuse qui oblitérait le sinus cavei m u •■ du coté correspondant et qui avait envahi, en la dilatant démesu* renient, la veine ophthaJmique. n esl â regretter que l'examen hislolog'ujuc n'ait pas été l'ail, dan i ce ca , pour confirmer la nature de la tumeur.

Alors môme que d'après la marche de la maladie on a diagnostiqué la \)vl icuoc n'une fumeur cancéreuse de I orbite, il n'est pas toujours

nf.lAIOU l'ATII. 'Ilil: ,v .. -,,.

facile de dire à quelle variété de cancer appartient cette tumeur, si elle est mélanique ou fibro-plastique par exemple. Cependant il peut être facile de reconnaître une tumeur mélanique par sa coloration brune caractéristique, lorsqu'elle se rapproche assez de la peau ou de la conjonctive; c'est ce qui eut lieu dans le cas dont la figure est cicontre (fig. 135), et qui a été prise sur un malade auquel, en 1871, à

Fig. 135.- - Tumeur mélanique ayant pris naissance dans les parties molles de l'orbite et s'étant propagée dans l'épaisseur de la paupière inférieure. (De noire collection.)

l'hôpital Saint-Antoine, nous avons enlevé avec succès la paupière inférieure, le globe de l'œil et toutes les parties molles de l'orbite, y compris le périoste.

D'ailleurs le traitement étant le même dans tous les cas, le diagnostic sera facile à compléter après l'ablation de la tumeur.

Quant à déterminer si la tumeur a pris naissance dans le tissu cellulaire, dans le périoste ou dans les os de l'orbite, cela n'est guère possible que pendant le cours de l'opération.

Le seul traitement applicable au cancer de l'orbite est l'extirpation. Si l'œil est intact et la vue peu troublée, le chirurgien est. autorise à conserver autant que possible le globe oculaire. Si, au contraire, la vision est perdue ou très-notablement altérée, il ne doit pas hésiter à opérer largement dans les parties saines et à l'enlever en même temps afin d'éviter autant que possible les chances de récidive, et même, si le périoste et les os sont envahis, il n'y a aucun avantage a les conserver, et l'on doit de même les enlever largement.

MALADIES DE L'ORBITE. ft67

Tumeurs hétéradéniques (1). — Nélaton, le premier, en 1854, Ironva dans l'orbite une de ces tumeurs. Il s'agissait d'une femme de cinquante ans qui, trois ans auparavant, à la suite de la pénétration, dans l'œil, d'un épi de blé, avait été atteinte d'une violente ophthalmîe qui avait abouti a la fonte de l'œil. Peu de temps après se développait dans l'orbite une tumeur qui chassait de cette cavité l'œil atrophié; Nélaton se décida à l'enlever en même temps que le périoste. La malade mourut d'hémorrhagie. A l'autopsie, on vit que la tumeur adhérait au périoste de l'orbite, se prolongeait dans la cavité crânienne, à travers la fente sphénoïdale et le trou optique jusqu'au rocher, adhérait à la duremère, comprimait le ganglion de Gasser, et entourait le nerf optique jusqu'au chiasma.

L'examen microscopique de la tumeur montra qu'elle était constituée par des fdaments allongés, cylindriques, repliés plusieurs fois sur euxmêmes, présentant un grand nombre de prolongements en forme de doigt de gant, longs de 1 à 5 dixièmes de millimètre. On y constatait en outre la présence de corps piriformes, présentant chacun une enveloppe de h à 6 millièmes de millimètre, très-finement granulée. Les vaisseaux qui se distribuaient dans le tissu de la tumeur ne pénétraient pas dans l'intérieur des fdaments, où l'on trouvait des épithélium nucléaires et des corps oviformes.'

Diagnostic général des tumeurs de l'orbite.

Nous avons commencé par passer en revue les symptômes communs à toutes les tumeurs intra-orbitaires ; nous avons fait connaître ensuite les symptômes et le traitement particuliers à chacune d'elles ; voyons maintenant par quels moyens on peut les distinguer entre elles.

Pendant la première période de la maladie, c'est-à-dire celle qui précède l'apparition de l'exophthalmie, il est à peu près impossible de dire si c'est à une tumeur intra-orbitaire que l'on a affaire. Pendant la seconde période, qui correspond à l'exophthalmie, il est plus aisé de le déterminer, mais il est encore difficile de dire quelle est la nature de la tumeur. On peut cependant, dès cette période, soupçonner qu'il s'agit d'une tumeur pulsatile quand il y a des battements et le bruit de souffle caractéristique. Encore existe-t-il, comme nous l'avons vu, certaines tumeurs cancéreuses qui peuvent donner lieu à ces phénomènes et ne peuvent être distinguées des tumeurs vasculaires

(1) On sait que M. Ch. Robin réserve ce nom à des productions morbides dont le tissu se rapproche de la structure glandulaire, bien qu il n'y ait pas de glandes semblables dans la région.

pulsatiles que plus tard, alors que la marche rapide de l'affection, Fétat général du malade, et l'apparition, dans d'autres régions, de tumeurs de mauvaise nature, viennent éclairer le diagnostic. Ce n'est guère qu'à la troisième période qu'il est facile de reconnaître d'une façon précise la nature d'une tumeur intra-orbitaire. C'est alors en effet qu'elle fait saillie à l'extérieur et qu'elle se montre avec des caractères physiques assez tranchés pour établir la nature, le siège, le point de départ, le volume et les rapports delà production morbide.

Quoi qu'il en soit, la première question à se poser est celle-ci : s'agit-il d'une tumeur liquide ou d'une tumeur solide? La solution est généralement facile à résoudre par le toucher, dès que la tumeur devient aisément accessible.

Une fois reconnues la consistance liquide et la fluctuation, il faut se demander si la tumeur est ou non pulsatile, ce sont alors les battements et le bruit de souffle qui permettent de répondre.

Les tumeurs liquides autres que les tumeurs pulsatiles sont assez nombreuses, et la fluctuation seule ne permet pas de les différencier, elles diffèrent encore suivant qu'elles sont ou non réductibles.

Les tumeurs liquides réductibles sont veineuses; elles offrent ceci de particulier que souvent les téguments qui les recouvrent présentent une coloration bleuâtre caractéristique, et qu'elles augmentent sensiblement de volume sous l'influence de la position déclive.

Les tumeurs fluctuantes non réductibles diffèrent suivant qu'au début elles s'accompagnent ou non de phénomènes inflammatoires. Dans le premier cas, il s'agit d'un abcès consécutif à un phlegmon orbitaire ou à une lésion osseuse, ou bien d'un épanchement sanguin produit par un traumatisme; le chirurgien doit alors explorer avec soin la région et, en cas de doute, recourir à la ponction exploratrice.

L'épanchement sanguin se distingue de l'abcès par les commémoratifs, par la présence d'ecchymoses oculaires et palpébrales et par l'induration consécutive de la tumeur. Mais il peut arriver que les phénomènes inflammatoires aient été très-peu marqués, que la collection purulente ou sanguine soit entourée d'une épaisse couche de tissu induré; ou croit alors avoir affaire à un kyste ou même à une tumeur solide. La ponction exploratrice permet seule de juger la question.

Lorsqu'une tumeur liquide se développe sans s'accompagner d'accidents inflammatoires, il y a tout lieu de supposer qu'il s'agit d'un kyste ; tantôt ce kyste est séreux, régulièrement arrondi, uniloculaire, fluctuant, élastique, et alors le diagnostic est facile; tantôt il est enflammé, devenu séro-purulent; tantôt enfin il est multiloculaire, bosselé, irrégulier, et chaque loge contient un produit morbide différent; le diagnostic devient alors plus difficile; on peut croire, dans

MALADIES DE L'ORlUïE. M)9

ces cas, à une tumeur solide el même cancéreuse; mais cette erreur ne saurait avoir un grand inconvénient, puisque la marche à suivre, au point de vue du traitement, est l'a même dans les deux cas.

Une fois la nature de la tumeur reconnue, il reste à déterminer quel est son siège, son volume, sa forme ; quels sont ses rapports, si elle est adhérente et si elle envoie des prolongements dans les parties voisines; on pourra se rendre compte du siège par la marche même de la maladie, par son apparition plus ou moins prompte au dehors, par le sens de l'exophthalmie, par les résultats de la compression qu'elle exerce sur le globe oculaire. Cette compression s'exerce-t-elle d'arrière en avant? l'axe antéro-postérieur de l'œil est raccourci et le malade devient hypermétrope. Si la compression est latérale, cet axe est, au contraire allongé, et le malade devient myope. Le siège même des douleurs, s'irradiant suivant telle ou telle branche nerveuse, de même que la paralysie de certains muscles moteurs de l'œil peuvent aider au diagnostic; enfin, l'examen ophthalmoscopique sert également à mettre sur la voie en montrant l'existence d'une névrite optique, d'une atrophie papillaire ou d'une congestion des veines rétiniennes.

Le volume de la tumeur, sa forme, sa mobilité, ses adhérences, ne peuvent être reconnus qu'à l'aide d'un examen approfondi et lorsqu'elle fait saillie à l'extérieur.

Il est plus facile d'apprécier les rapports qu'elle affecte avec le nerf optique, le globe oculaire, les cavités voisines nasale, frontale, maxillaire, crânienne. Il est de la plus haute importance de bien déterminer ces rapports en tenant compte des troubles fonctionnels et en se guidant sur l'exploration du globe.

De quelques symptômes communs à plusieurs maladies des yeux.

Uamaurose, Y héméralopie et Y exophthalmie étant des symptômes communs à un grand nombre d'affections oculaires, il est bon d'en dire ici quelques mots.

Amaurose.

Avant la découverte de l'ophthalmoscope, la plupart des affections du fond de l'œil étaient confondues sous le nom d'amaurose. Aujourd'hui ce nom doit être réservé exclusivement, à titre de symptôme commun, à plusieurs affections caractérisées par un affaiblissement ou une perte complète de la vision sans altération appréciable à l'œil nu ou à l'oplithalmoscope, ni anomalie de la réfraction.

L'amaurose présente plusieurs degrés : d'où les noms d'atnblyopie amaurotique, d'amaurose simple et d'amaurose absolue. Dans l'amblyopie, premier degré de l'amaurose, le malade conserve encore la perception quantitative et qualitative de la lumière; dans l'amaurose simple, la perception quantitative seule persiste; dans l'amaurose absolue enfin, toute perception a disparu.

Les causes de l'amaurose sont nombreuses et variées : tantôt c'est une lésion des centres nerveux, intéressant plus particulièrement, soit les couches optiques, soit l'un des points d'origine des nerfs de la vision, soit une région plus éloignée, telle que la partie supérieure des lobes cérébraux ou du cervelet, tantôt une affection de la moelle, comme l'ataxie locomotrice, tantôt une névrose telle que l'hystérie, l'épilepsie, l'hystéro-épilepsie, tantôt un trouble dans la circulation générale, tel qu'une brusque suppression des règles, d'abondantes hémorrhagies, tantôt une cause morale, comme une vive émotion, tantôt une action réflexe telle que celle qu'on observe à la suite de plaies du sourcil, de blessures du nerf sus-orbitaire, de névralgie dentaire, ou bien chez des enfants atteints de vers intestinaux. Enfin l'amaurose peut survenir à la suite de l'absorption de certaines substances, telles que l'alcool, l'opium, le plomb, le sulfure de carbone; on lui donne dans ces cas le nom à' amblyopie toxique.

Chez certains malades, en particulier chez ceux qui sont affectés de maladies des centres nerveux ou de troubles circulatoires, on finit par découvrir, à l'ophthalmoscope, une atrophie ou une dégénérescence grise du nerf optique, ou bien une anémie, une ischémie de la rétine, une embolie de l'artère centrale, etc. Dans tous ces cas, l'amaurose ne devient que l'un des symptômes de ces affections que nous avons décrites plus haut.

Il est habituellement facile de diagnostiquer une amaurose. On reconnaît qu'il s'agit d'une amblyopie amaurotique en présentant au malade les tables de Snellen et de Giraud-ïeulon; l'amaurose simple se reconnaît en plaçant le malade dans une chambre obscure et en lui présentant à diverses distances la flamme d'une lampe que l'on peut baisser à volonté; l'amaurose complète se distingue enfin par l'absence de toute perception lumineuse, par la dilatation exagérée de la pupille, moins considérable toutefois que celle qui est produite par les mydriatiques, par son immobilité si on la soumet à l'influence de la lumière, par la position de la tête, etc. Mais ce qui importe le plus c'est de reconnaître quelle est la cause de l'amaurose, afin de déterminer le traitement qui est applicable. Lorsque cette cause échappe , on peut recourir à la strychnine en injections hypodermiques et aux courants continus qui paraissent avoir donné d'assez bons résultats,

Héméralopie,

L'héméralopie est une affection caractérisée par une diminution de la vue survenant lorsque la lumière du jour vient à baisser ou chaque fois que le malade passe d'un milieu éclairé dans un endroit sombre.

Nous avons vu plus haut que ce phénomène était un symptôme pour ainsi dire pathognomonique de la rétinite pigmentaire (voyez ce mot), mais il peut apparaître spontanément en dehors de toute altération rétinienne ; les auteurs lui donnent alors le nom d'essentielle. C'est de cette dernière seule que nous parlerons ici.

L'héméralopie essentielle s'observe principalement chez des individus anémiques ou se trouvant dans de mauvaises conditions hygiéniques, tels que les soldats dans les casernes, les enfants dans les pensionnats, les détenus dans les prisons. On la constate également chez les ouvriers qui travaillent à une lumière trop vive, et chez ceux qui fixent longtemps leurs regards sur un fond blanc, éclatant, comme la neige par exemple.

Outre le caractère pathognomonique de celte affection, c'est-à-dire la perte de la vue lorsque la lumière du jour diminue, on constate une dilatation permanente de la pupille; quelquefois un rétrécissement concentrique du champ visuel et le plus souvent une diminution de l'amplitude de l'accommodation se traduisant par une fatigue dans les travaux qui exigent une vision rapprochée.

Ces symptômes ne résistent guère à un traitement hygiénique et rationnel joint à une médication tonique.

Exoplithalmie.

On désigne sous ce nom la sortie plus ou moins complète de l'oeil hors de l'orbite. L'exophthalmie ou exophthalmos est un symptôme commun à un assez grand nombre d'affections oculaires ; elle peut être produite par un coup porté sur l'œil ; on l'observe, en outre* toutes les fois qu'une tumeur quelconque, un cancer ou un corps étranger siège dans la cavité de l'orbite, qu'un phlegmon se développe dans le tissu cellulaire de la région, qu'un trouble survient dans la circulation veineuse qui entraîne l'œdème du globe oculaire. Enfin l'exophthalmie se produit quelquefois à la suite de la paralysie d'un certain nombre des muscles moteurs du globe oculaire; on lui donne alors les noms d'exophthalmie atonique ou d'ophthalmoptosis. Nous parlerons plus loin de l'exoplilhalmie qu'on observe concurremment avec le goitre et avec des 1 roubles cardiaques, maladie à

laquelle on donne le nom de goitre exophthalmiqve, maladie de Basedoiv ou de Graves. (Voy. Goitre exophthalmique.)

On dit que l'exophthalmie est indirecte ou directe suivant qu'elle s'accompagne ou non d'une déviation de l'axe visuel. Lorsqu'elle est indirecte, elle se. complique ordinairement de diplopie.

Il ne faut pas confondre l'exophthalmie avec l'hydrophthalmie dont nous avons parlé plus haut en donnant les caractères qui permettent de distinguer ces deux affections (voy. Hydrophthalmie.), ni avec l'ophthalmitc ou phlegmon de l'œil qui s'en distingue par des phénomènes inflammatoires très-intenses, par de très-vives douleurs, par un trouble dans les milieux de l'œil dû à la formation de pus dans leur intérieur et enfin par l'absence de diplopie.

Une fois l'exophthalmie reconnue, le chirurgien doit rechercher à quelle cause elle se rattache. Lorsqu'elle succède au traumatisme et qu'elle résulte de la formation d'un épanchement sanguin dans la cavité de l'orbite (hématome) les commémoratifs d'une part, et, d'autre part, l'infiltration de la conjonctive et des paupières permettent de faire le diagnostic; si elle est due à la présence dans l'orbite d'un corps étranger volumineux, l'existence d'une plaie, l'examen de cette plaie avec le stylet joints aux commémoratifs, permettront de le reconnaître. Dans les cas où elle se rattache à une paralysie de certains muscles de l'œil, on le reconnaît à ce qu'une légère compression suffit pour remettre en place le globe oculaire et k ce que généralement il existe en même temps une paralysie du releveur de la paupière. Si elle est déterminée par un emphysème du tissu cellulaire de l'orbite, on constate une crépitation caractéristique. L'exophthalmie qu'on observe dans la maladie de Graves se distingue facilement des autres en ce qu'elle est double, en ce qu'elle apparaît concurremment avec le goitre et les troubles cardiaques. Enfin, l'exophthalmie symptomatique d'une tumeur intra-orbitaire se reconnaît en ce qu'elle est simple, en ce qu'elle est le plus souvent indirecte et qu'elle se produit du côté opposé à celui où siège la tumeur, en ce qu'elle va toujours en augmentant et surtout en ce qu'elle s'accompagne des autres symptômes que nous avons fait connaître en décrivant les tumeurs de l'orbite.

Le traitement applicable à rexophlhalmie varie suivant la cause qui lui a donné naissance. (Voy. Tumeurs, etc.)

Lorsqu'elle est d'origine traumatique, si les muscles de l'œil sont déchirés, le nerf optique coupé, il faut enlever l'œil. Si l'œil est encore fixe dans l'orbite, non luxé, le nerf optique intact, il faut se contenter d'exercer sur le globe oculaire une légère compression.