CHAPITRE Vil

La bouche est une cavité destinée à l'introduction des aliments dans l'appareil digestif, à leur mastication et à leur insalivation. Elle contient l'organe du goût et sert en outre à la transmission et à l'articulation des sons. Douée de fonctions aussi importantes, la bouche est une région dont les maladies chirurgicales offrent un grand intérêt. C'est pourquoi nous étudierons séparément les affections propres à chacune des parties qui la composent, c'est-à-dire celles des lèvres des joues, de la région parotidienne, des gencives, des dents, des mâchoires de la langue, du plancher de la bouche, de la voûte palatine, du voile du palais, de la luette, des amygdales et de l'appareil salivaire. Mais auparavant nous décrirons les plaies de la bouche par armes à feu, parce que ce sont habituellement des blessures complexes et qui portent en môme temps sur plusieurs parties de la cavité buccale.

Plaies de la bouche par armes à feu.

Ces plaies sont fréquentes. Tantôt elles résultent d'une tentative de suicide; c'est, en effet, un genre de suicide très-souvent employé que celui qui consiste à porter le canon d'un pistolet, d'un revolver ou même d'un fusil dans l'intérieur ou au voisinage de la bouche, soit sous le menton, soit contre la joue, dans le but, comme on dit vulgairement, de se brûler la cervelle; et dans ces cas le projectile est ordinairement une balle. Tantôt elles sont le résultat d'une blessure de guerre et sont alors produites par une balle, un biscaïen, un boulet ou un éclat d'obus.

Les désordres amenés dans la cavité buccale sont très-variables suivant ces différents cas. C'est pourquoi nous distinguerons : 1° Les cas de suicide dans lesquels le canon de l'arme a été porté directement dans la bouche ; 2° ceux où il a été appliqué sous le menton ou contre la joue ; 3° enfin les blessures de guerre dans lesquelles la cavité buccale a été atteinte dans des directions diverses soit par une balle, soit par un gros projectile.

1° Lorsque le canon de l'arme est introduit directement dans la bouche, outre l'action du projectile, dont nous allons parler, l'explosion détermine, par l'accumulation prodigieuse et instantanée de gaz résultant de la combustion de la poudre, des déchirures des lèvres, du

llTU AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

voile du palais et des fractures du maxillaire inférieur. Ces phénomènes sont presque constants et d'autant plus marqués que le blessé a serré plus fortement le canon de l'arme entre les dénis. Quelquefois même celui-ci, au lieu d'être introduit dans la bouche, est seulement appliqué contre les lèvres, au devant de l'arcade dentaire. Dans tous ces cas la cavité buccale est noircie par la poudre ; elle est tapissée par des eschares noirâtres; les lèvres sont divisées par de nombreuses fissures qui partent de leur bord libre et se propagent plus ou moins loin sur les joues. Souvent même la langue est déchirée, le voile du palais et la voûte palatine perforés.

Les désordres que produit le projectile sont extrêmement variés, aussi remarque-t-on des accidents primitifs et consécutifs très-différents. Tantôt la balle pénètre par la base du crâne dans l'épaisseur du cerveau, la mort presque toujours est alors instantanée ; d'autres fois, perforant les vertèbres cervicales, elle coupe la moelle épinière ; mais il arrive aussi que, se déviant latéralement, elle brise les apophyses transverses cervicales et blesse l'artère vertébrale. Des hémorrhagies consécutives à la lésion de ce vaisseau ont été fréquemment observées ; enfin elle peut, si elle n'est lancée qu'avec peu de force, s'arrêter dans le tissu spongieux des vertèbres. Les os de la face sont souvent seuls labourés par la balle; c'est ainsi que l'on observe des fractures du maxillaire supérieur, de la voûte palatine, du vomer, des cornets, des os propres du nez, etc. Tantôt le projectile s'arrête dans sa marche et peut être trouvé au milieu des os qu'il a brisés (il n'est pas sans exemple de rencontrer des balles logées dans l'un des sinus) ; d'autres fois il sort au dehors en traversant, les téguments de la face, où il produit d'affreuses mutilations.

La balle peut aussi blesser des vaisseaux fort importants dont l'ouverture donne lieu à des hémorrhagies consécutives souvent mortelles. Nous avons déjà parlé de la lésion de l'artère vertébrale ; on a observe encore des solutions de continuité de la carotide interne, de l'artère linguale, de la maxillaire interne, lésions qui ne tardent pas à faire périr les malades, si par la ligature ou par la forcipressure on n'y porte un prompt remède; or c'est presque toujours la carotide primitive que l'on est obligé de lier, attendu que fort souvent il est impossible de déterminer la source de l'hémorrhagie, et l'on s'exposerait à faire une opération inutile alors qu'il reste à peine le temps nécessaire pour empêcher le blessé de succomber à l'hémorrhagie.

Les déviations qui résultent de la résistance des surfaces osseuses amènent quelquefois des conditions forts ingulières; on signale plusieurs cas dans lesquels la balle, s'étant réfléchie sur l'apophyse basilaire, serait tombée dans le pharynx, et aurait été rendue avec les garderobes.

AFFECTIONS DU LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES. Zl73

Il est môme arrivé que le blessé a simplement craché sa balle qui s'était, comme on dit, éteinte sur les dents ou sur les parois de la bouche. On a vu aussi des cas où le chirurgien a vainement recherché le projectile, celui-ci ayant été choisi d'un calibre trop petit et étant tombé de l'arme avant qu'on n'en fit usage. 11 ne faut pas oublier non plus les cas où le pistolet, au lieu d'être chargé à balle, contient des chevrotines, du menu plomb ou de la mitraille.

Il convient, quand il s'agit de l'a recherche du projectile, de s'enquérir autant que possible si, pour se suicider, l'individu s'est tenu debout, assis ou couché, ces diverses situations ayant une grande influence sur la position de la tête et conséquemment sur la direction du projectile. C'est dans le décubitus dorsal qu'il est le plus difficile de trop renverser la tête en arrière et, par conséquent, de se manquer.

Cette influence de la position prise par l'homme qui se suicide est encore plus importante lorsque cet homme au lieu d'un pistolet se sert d'un fusil dont il fait partir la détente à l'aide du gros orteil.

2° Lorsque le canon de l'arme est appliqué au-dessous du menton ou contre la joue, et que par conséquent la balle n'arrive dans la bouche qu'après avoir traversé les téguments, elle peut, à la rigueur, ne pas rencontrer les os ; c'est précisément ce qui a lieu dans les cas où le blessé a tenu la bouche ouverte pendant qu'il appliquait l'arme sur la région sus-hyoïdienne ou contre la joue, entre les arcades dentaires. Dans le cas, au contraire, où il a tenu la bouche fermée, ou bien la balle perfore les os maxillaires inférieurs ou supérieurs et les dents, à la manière d'un emporte-pièce, ou bien, ce qui est beaucoup plus fréquent, elle les brise comminufivement.

Le projectile, une fois dans la bouche, ou bien s'y arrête pour ensuite

être avalé ou rejeté directement au dehors, ou bien, continuant sa

course, va frapper la partie opposée à celle par laquelle il est entré, la

joue du côté opposé, si l'arme a été dirigée contre la joue, la voûte

palatine ou le voile du palais, si l'arme a été appliquée contre la région

sus-hyoïdienne. Il est rare, dans le second cas, que la balle s'arrête

dans les fosses nasales ou les sinus maxillaires ; le plus souvent, après

avoir brisé la voûte palatine, elle arrive jusqu'à la base du crâne ou à

la partie supérieure du rachis et atteint l'encéphale ou la moelle.

I^es accidents consécutifs sont les mêmes que précédemment.

3° Lorsqu'il s'agit d'une blessure de guerre, si le projectile est une

balle, on obtient, à peu de chose près, les mêmes phénomènes que

ceux dont nons venons de parler, seulement la direction que suit le

projectile est très-variable, la balle, dans ce cas, pouvant venir frapper

la face dans tous les sens. En outre, ces balles étant habituellement

plus volumineuses et plus dangereuses que celles des armes dont se

servent les individus qui veulent se suicider, elles déterminent des désordres plus graves.

Si, au lieu d'une balle, le projectile est un biscaïen, il produit une attrition des lèvres et des joues ou même en emporte une portion plus ou moins considérable, brise les dents, les arcades alvéolaires et les mâchoires. Si le projectile est passé transversalement d'un côté de la face à l'autre, il en résulte le plus souvent de graves difformités.

Enfin s'il s'agit d'un boulet ou d'un éclat d'obus, les désordres sont encore plus importants. Ces gros projectiles fracassent souvent le maxillaire inférieur ou même l'emportent en partie ou en totalité ; tantôt c'est la partie antérieure seule qui est enlevée, tantôt c'est l'une des portions horizontales, tandis que l'autre demeure intacte, est luxée ou même fracturée ; tantôt c'est tout le corps de la mâchoire inférieure, les branches étant restées en place, tantôt enfin, c'est l'os tout entier qui est détruit. Ces mutilations osseuses sont naturellement accompagnées de pertes de substance plus ou moins étendues des parties molles ; le plancher de la bouche est détioré, la langue déchirée, en partie emportée, d'autres fois elle reste intacte mais n'étant plus soutenue par le plancher de la bouche, elle pend au devant du cou. Tantôt la partie inférieure de la face n'est plus qu'un vaste hiatus limité en haut par la mâchoire supérieure demeurée intacte et dans tout le reste de son pourtour par des parties déchirées en lambeaux multiples, renversés et parsemés de débris osseux, le pharynx se trouve ainsi à découvert. On a même vu, dans les cas graves la mâchoire supérieure et même la plus grande partie de la face également emportées en partie ou en totalité. Nous pourrions citer beaucoup d'exemples de ce genre, ayant eu l'occasion d'en observer un trop grand nombre pendant la guerre de 1870-71.

Les accidents consécutifs aux blessures par armes à feu sont trèsvariables suivant les circonstances diverses dans lesquelles la blessure a été produite, suivant le volume et la nature du projectile, l'étendue des délabrements, l'importance des parties lésées. Si l'encéphale ou la moelle ont été atteints, la mort, quand elle n'est pas instantanée, survient peu de temps après la blessure. Si ces organes n'ont pas été lésés, le malade peu survivre, malgré l'importance et l'étendue des délabrements produits dans les autres parties. Souvent alors, par suite du choc du projectile contre les parties osseuses, le blessé présente tous les accidents de la commotion cérébrale (voy. ce mot).

Les blessés ne succombent pas toujours immédiatement aux accidents graves dont nous venons de parler ; il en est qui vivent plusieurs jours; d'autres même guérissent. Une abondante hémorrhagic peut survenir à la suite de ces horribles blessures; mais, sauf dans les cas

où les carotides et lesjugulaires sont ouvertes, cette hémorrhagie s'arrête d'elle-même parl'attrition, l'arrachement, la mâchure, en quelque sorte, des tissus, par la contraction et le refoulement des tuniques internes de ces vaisseaux. Quant aux hémorrhagies secondaires, elles sont beaucoup plus rares.

Quant aux phénomènes qu'on observe du côté de la bouche, ce sont ceux de toutes les plaies par armes à feu. On peut distinguer trois périodes dans l'évolution de ces phénomènes : Une première période dont la durée varie de cinq à six jours, ou inflammatoire ; une se: coude période de quinze à soixante jours et plus ou période de suppuration, pendant laquelle se fait également l'élimination des parties mortifiées, enfin une troisième période dite de réparation.

L'inflammation qui marque la première période est généralement peu intense et ne compromet jamais par elle-même les jours du blessé.

La période de suppuration, de courte durée quand les parties molles seules ont été atteintes, peut, au contraire, être fort longue quand les os ont été fracturés ou fracassés. Mais en dehors de l'hémorrhagie consécutive qui peut survenir à cette période, elle ne s'accompagne presque, jamais d'accidents graves et, en particulier, de l'infection purulente. Cette bénignité relative de l'ostéite suppurative des mâchoires, et surtout de la mâchoire inférieure, a été justement mise en lumière par la plupart des auteurs, sans avoir cependant, jusqu'ici, reçu aucune explication satisfaisante.

Dans la troisième période ou période de cicatrisation, on voit souvent subsister des fistules, quelquefois sortir des esquilles, et, quand la cicatrisation suit sa marche, persister des difformités qui sont dues, soit à l'aplatissement de la face, soit à la perte des dents, soit à une perforation du palais, soit à une pseudarthrose de la mâchoire inférieure ou à une ankylose complète de l'articulation temporo-maxillaire, soit enfin à des pertes de substance considérables.

Traitement. Le premier soin du chirurgien doit être de s'assurer sj quelques parties du projectile ou des esquilles ou un corps étranger ne sont pas restés dans la plaie, et de chercher à les extraire. Lorsqu'il s'agit d'une balle, si elle est logée dans l'apophyse basilaire ou dans les vertèbres, il est impossible de la retirer, tandis que cela devient plus facile dans le sinus maxillaire ou dans une autre portion du squelette de la face. Toutefois il est des cas où elle est enclavée dans les parties osseuses de telle sorte qu'on ne pourrait l'extraire sans causer de nouveaux délabrements ; dans ces cas il vaut mieux la laisser et attendre qu'elle se détache d'elle-même par la suppuration; d'ailleurs on serait toujours à temps, si elle ne sortait pas d'ellemême, de tenter plus tard l'extraction après la consolidation des os fracturés.

Les bords des plaies seront ensuite réunis par des points de suture ou tout au moins rapprochés, s'il est impossible de les mettre en contact.

On préviendra autant que possible les accidents inflammatoires par los antiphlogistiques. Une fois la suppuration établie, on fera dans la bouche de fréquentes injections avec de l'eau de guimauve, de l'eau vineuse ou de l'eau chlorurée pour entraîner le pus et les crachats, et des gargarismes émollients seront prescrits si toutefois le malade peut se gargariser.

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir dans les cas de fracture des maxillaires.

S'il survient une hémorrhagie, on cherchera à voir quels sont les vaisseaux qui donnent du sang et on l'arrêtera à l'aide de nos pinces hémostatiques. Si l'on ne peut déterminer exactement le point de départ de l'hémorrhagie, on aura recours soit au tamponnement avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer, soit au cautère actuel; on peut ajouter à ces moyens la compression de la carotide primitive. Enfin, si ces moyens sont insuffisants et si le sang provient de Tune des grosses artères de la région., il faut pratiquer la ligature de la carotide du côté correspondant.

Après la cicatrisation complète, le chirurgien pourra tenter de remédier aux difformités résultant de la blessure par des réparations anaplastiques. (Voy. autoplastie, chéïloplastie, etc.)

ARTICLE PREMIER

Nous décrirons successivement dans cet article les contusions et les plaies, V hypertrophie, les inflammations, le bec-de-lièvre les tumeurs et les ulcérations. Pour terminer, nous étudierons la réparation des lèvres par l'autoplastie.

Contusions , plaies et plaies contuses.

Contusions. — Les contusions des lèvres sont assez rares à cause de leur mobilité et de leur élasticité qui leur permettent d'échapper facilement à l'action des corps contondants. Toutefois lorsqu'elles ont été fortement pressées contre les arcades dentaires, elles deviennent le siège d'une ecchymose, généralement peu prononcée du côté de la

MALADIES DES LÈVRES. h 70

peau, très-marquée au contraire, du côté de la muqueuse, ce qui s'explique par ce fait que le tissu cellulaire est très-ferme et trèsdense du côté de la peau où se font les insertions musculaires, tandis qu'il est mince, lâche du côté de la muqueuse et, par suite, plus facilement perméable aux liquides. Ces contusions n'offrent d'ailleurs aucune importance par elles-mêmes, elles coïncident souvent avec des accidents 'plus graves, en particulier avec des fractures des dents ou des maxillaires, qui méritent surtout l'attention du chirurgien.

Plaies. — Elles sont produites, comme dans les autres régions, par des instruments piquants, tranchants ou contondants.

Les piqûres simples ne donnent lieu à aucune considération spéciale. Lorsqu'elles se compliquent de la présence d'un corps étranger, de la pointe de l'instrument vulnérant ou de l'inoculation d'un virus comme le venin de l'abeille, elles sont suivies d'accidents inflammatoires. (Voy. abcès, phlegmon.)

Les plaies par instruments tranchants varient suivant qu'elles se bornent à la peau ou à la muqueuse, qu'elles divisent la lèvre dans toute son épaisseur ou qu'elles atteignent en même temps les arcades dentaires. Lorsqu'elles sont superficielles, soit du côté de la peau, soit du côté de la muqueuse, elles ne présentent aucune gravité et guérissent, en général, très-facilement. Lorsque les muscles sont atteints, ou bien l'incision est parallèle à la direction des fibres musculaires, ou bien elle lui est perpendiculaire : dans le premier cas la réunion est facile et la guérison rapide; dans le second cas, au contraire, les bords de la division se trouvent écartés et par la rétraction des fibres divisées elles-mêmes, et par l'action des muscles antagonistes, deux causes auxquelles viennent s'ajouter la rétraction secondaire produite par l'inflammation ; la réunion est alors difficile à obtenir. Enfin lorsque la lèvre est divisée dans toute son épaisseur, cetécartementpeut acquérir des proportions considérables ; il s'exagère encore toutes les fois que les muscles divisés entrent en contraction, comme cela à lieu pendant le rire, les cris, etc. La réunion immédiate est alors presque impossible : si une semblable plaie est abandonnée à elle-même, ses bords se cicatrisent isolément et il en résulte une déformation à laquelle on donne le nom de bec de lièvre accidentel. (Voy. bec-de-lièvre.) En outre, ces plaies s'accompagnent souvent d'une hémorrhagie produite par la division des artères coronaires, hémorrhagie d'autant plus abondante que ces artères auront été divisées plus près de leur origine, c'est-à-dire plus près des commissures labiales. Cet écoulement sanguin, si l'on n'y remédie assez tôt, peut être assez considérable pour mettre en danger la vie des malades, surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant.

Les plaies contuses, de même que les contusions, sont rares à cause

de la mobilité des lèvres; cependant celles-ci peuvent se trouver assez fortement comprimées entre l'arcade dentaire et le corps vulnérant pour être lacérées ou écrasées dans une certaine étendue. Il peut même y avoir une perte de substance primitive quand elles résultent d'une morsure, d'une blessure par arme à feu, ou consécutive à la chute de lambeaux sphacélés.

Traitement. Les plaies par instruments piquants, lorsqu'elles sont simples, ne réclament aucun traitement particulier; lorsqu'elles sont compliquées de la présence d'un corps étranger, celui-ci doit être extrait.

Les plaies par instruments tranchants, lorsqu'elles se bornent aux téguments, peuvent-être facilement réunies. Il en est de même lorsque les muscles sont divisés parallèlement à leurs fibres; mais s'ils sont partiellement coupés en travers, il est plus difficile de mettre exactement en contact les bords de la plaie : il faut alors recourir aux agglutinatifs, aux bandages unissants, ou même à quelques points de suture entortillée. Enfin lorsque la blessure est profonde ou lorsque la lèvre est coupée dans toute son épaisseur, la suture à anses métalliques ou la suture entortillée doit être pratiquée avec le plus grand soin et après que les bords auront été rapprochés aussi exactement que possible. Il faut comprendre dans la suture une grande épaisseur de tissus, de façon, non-seulement à rapprocher le fond de la plaie aussi bien que la surface, mais aussi à prévenir l'hémorrhagie consécutive. Quant à l'hémorrhagie immédiate, nous la prévenons aisément à l'aide de deux pinces hémostatiques appliquées sur la lèvre de chaque côté de la plaie. (Voy. Deny et Exchaquet, de la forcipressure.) Ces pinces, d'ailleurs, pourraient rendre le même service si l'hémorrhagie se produisait après la réunion et remplaceraient, dans ce cas, avec avantage, la lame de plomb recourbée dont une extrémité était appliquée à l'intérieur de la joue et l'autre à l'extérieur. (Boyer. ) Il est bien important, après la réunion, de veiller à ce qu'il ne se fasse pas d'écoulement sanguin du côté de la bouche, car, en pareil cas, le sang est avalé avec la salive et c'est là un grand danger surtout chez les enfants.

Les plaies contuses doivent, comme les autres, être réunies immédiatement, à moins que leurs bords ne soient tellement contus, qu'on ne puisse espérer les réunir. Dans ce dernier cas, on a conseillé de régulariser la plaie avant de réunir. De cette manière on éviterait les cicatrices difformes qui résultent d'une réunion par suppuration. Mais il est peut-être préférable d'attendre que les premiers accidents soient passés, que les parties soient revenues sur elles-mêmes et que les plaies se soient recouvertes de bourgeons charnus. On les réunit alors par la suture, en profitant de tous les lambeaux respectés

avant que la rétraction s'en soit emparée et que des adhérences vicieuses se soient établies. Si la plaie suppure déjîi on se contente d'en maintenir les bords rapprochés au moyen d'agglutinatifs; enfin si ces bords sont déjà en partie cicatrisés isolément et s'il y a trop de tendance à l'écartement, oh se comportera comme dans le bec- de-lièvre congénital. (Voy. Bec -de-lièvre.)

Tuméfaction et hypertrophie des lèvres.

Le tissu cellulaire sous-cutané et surtout sous-muqueux des lèvres, de même que les glandes qu'il renferme, peuvent être injectés de sérosité et épaissis. La lèvre devient alors le siège d'un gonflement plus ou moins considérable.

Ce gonflement survient parfois à la suite d'inflammations prolongées, de fluxions répétées de la joue; mais le plus souvent on l'observe chez des scrofuleux et chez des sujets de la race nègre. En général il occupe la lèvre supérieure, rarement l'inférieure ou les deux lèvres.

Dans certains cas il acquiert un développement tel que la direction de la lèvre se trouve changée, le bord libre regardant en avant et la face postérieure en bas, et' qu'il en résulte une difformité choquante.

Le traitement médical consiste tout d'abord à combattre la cause par des médications appropriées à l'état général du malade.

Lorsque l'hypertrophie est considérable et constitue une véritable difformité, il faut recourir à un traitement chirurgical et exciser une partie des lèvres. On peut, dans ce but, employer le procédé de M. Paillard. Ayant constaté que l'hypertrophie des lèvres porte principalement sur le tissu cellulaire sous-muqueux, ce chirurgien enleva la portion muqueuse préalablement séparée par dissection de la portion cutanée. Voici comment il procéda : La commissure des lèvres du côté droit étant saisie par un aide et attirée en avant, de la main gauche le chirurgien saisit celle du côté opposé et, de la droite il fit avec le bistouri, sur 1,; bord libre de la lèvre supérieure, plus ou moins près de la muqueuse, suivant l'épaisseur de l'hypertrophie, une incision allant d'une commissure à l'autre; cela fait, il disséqua de bas en haut, pour la lèvre supérieure, jusqu'à quelques millimètres du frein, et lorsque le lambeau ainsi taillé se trouva séparé de la lèvre jusqu'à sa base, il en pratiqua l'excision.

Une opération analogue fut pratiquée par M. Pétrequin. Dans un premier temps, celui-ci divisa la lèvre dans toute son épaisseur par une incision verticale; dans un deuxième temps, après s'être assuré que

l'hypertrophie portait surtout sur les deux tiers postérieurs de la lèvre, il excisa sur chaque moitié un lambeau en forme de pyramide triangulaire, en ayant soin de conserver la muqueuse et la peau; dans un troisième temps, enfin, il sutura le bord antérieur au bord postérieur de la plaie de chaque côté, et réunit ensuite la plaie médiane par la suture entortillée.

Inflammations.

Les inflammations des lèvres sont tantôt superficielles et limitées à la peau {herpès, érysipèle), tantôt profondes et occupant toute leur épaisseur (phlegmon, abcès, furoncle, anthrax, etc.)

Herpès. — L'herpès labialis est surtout remarquable par sa fréquence; il apparait le plus souvent à la suite d'une fièvre éphémère, d'une phlegmasie ou d'une irritation locale.

Il apparaît sur les lèvres, le plus souvent sur la supérieure, sous forme d'une rougeur accompagnée de chaleur, de cuisson, de tension douloureuse; bientôt après de petites vésicules aplaties, blanchâtres se forment, se réunissent en ampoules distendues par un liquide trouble, se rompent ensuite, se dessèchent et se couvrent d'une croûte jaune ou brune qui ne tarde pas elle-même à tomber, en laissant la lèvre un peu rouge.

Cette affection n'exige aucun traitement spécial,

Erysipèle. — L'Érysipèle prend rarement son point de départ sur les lèvres et il est exceptionnel de voir s'y propager l'érysipèle de la face : il ne donne lieu d'ailleurs, dans cette région, à aucune considération particulière.

Il n'en est pas de même du furoncle et de l'anthrax qui méritent de nous arrêter plus longuement.

Furoncle et Anthrax. — La plupart des furoncles de la lèvre se comportent comme dans les autres régions et quand ils ne présentent pas de gravité spéciale ils ne doivent pas nous occuper; mais il est des furoncles, et surtoutdes anthrax, qui donnent lieu à des accidents assez graves pour avoir fait l'objet de travaux spéciaux de la part de plusieurs chirurgiens français et étrangers.

Toutes les parties des lèvres mais surtout la face externe et le bord libre de la lèvre supérieure peuvent en devenir le siège.

Si dès le début, on incise profondément une lèvre atteinte d'un anthrax, on aperçoit sur la coupe de petits points jaunâtres, arrondis, purulents, infiltrés dans le tissu cellulaire profond qui relie entre eux le derme et les faisceaux musculaires; ces points sont très-nombreux; leur volume varie d'une tête d'épingle à celui d'un grain de millet, la pression la plus énergique ne parvient pas à les expulser hors du tissu musculaire qui les renferme ; ce n'est que plus tard, lorsque la

suppuration augmente, qu'ils sont éliminés à la manière de véritables bourbillons.

A l'autopsie on trouve autour de la lésion primitive de petits foyers purulents, multiples, bien circonscrits, constitués par des amas arrondis de leucocytes, et entourés d'une zone sanguine d'un rouge foncé. Ces foyers purulents et sanguins se propagent souvent par traînées, entre les faisceaux musculaires du masseter, de la joue, de la langue, de la région sus-hyoïdienne, à la glande sous-maxillaire et même au périoste des mâchoires qu'ils décollent.

En outre, on observe presque toujours une phlébite de voisinage et c'est précisément cette phlébite, sur laquelle les auteurs insistent avec juste raison, qui donne aux furoncles des lèvres un caractère de gravité toute spéciale. On voit nettement, à l'autopsie, que les veines qui partent du furoncle ou de l'anthrax étaient oblitérées par des caillots dégénérés ou remplies, dans une certaine étendue, de caillots noirâtres, parsemés de stries jaunâtres, d'un magma grisâtre ou brunâtre ou d'un liquide franchement puriforme. Les parois de ces veines sont elles-mêmes épaissies, entourées d'une zone rougeâtre qui est l'indice d'extravasations sanguines, elles adhèrent fortement aux tissus environnants. Leursurface interne est dépolie et dépouilléefjpar places de son épithélium. Cette phlébite ne reste pas toujours limitée à la veine faciale ou à ses branches ; elle peut se propager aux veines jugulaires par les veines transversales de la face ou aux sinus de la dure mère par la veine ophthalmique. Pour peu qu'elle soit étendue, il en résulte dans la circulation veineuse un trouble qui se traduit par un gonflement plus ou moins considérable de la face et du cou, ou même par une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sousconjonctival et intra-orbitaire,

Cette stase veineuse peut avoir lieu dans la cavité crânienne consécutivement à l'oblitération des sinus veineux et entraîner à sa suite soit une congestion du cerveau ou de ses enveloppes, soit une infiltration des méninges et des exsudations séreuses dans les ventricules. Quelquefois même, elle donne lieu à une méningite ou à une encéphalite. Enfin dans certains cas on trouve à l'autopsie des abcès métastatiques dans les différents viscères.

Les symptômes, au début, sont les mêmes que pour les autres régions. Ils diffèrent seulement par la plus grande intensité des douleurs, et en ce que, au bout de quelques jours, lorsque la petite tumeur est ouverte J spontanément ou artificiellement, au lieu de voir ses bords blanchir et s'affaisser, ils sont susceptibles de rester rouges, tuméfiés, en même temps que les veines du voisinage présentent tous les caractères locaux de la phlébite. Si la guérison survient promptement, ces symptômes eux-mêmes ne tardent pas à disparaître. Si, au con-

tlSk AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

traire, la phlébite persiste et s'étend aux parties voisines, on voit tout à coup un gonflement considérable apparaître dans ces parties, aux joues, au nez, aux paupières, au front, au menton, et même ù la région sus-hyoïdienne. Au toucher, la lèvre malade devient d'une grande dureté ; on croirait toucher un morceau de bois. Sa coloration devient bleuâtre, ce qui l'a fait comparer à un boudin ; on y voit parfois des plaques de sphacèle. Les ganglions sous-maxillaires se tuméfient, toute la face pâlit par places, devient rouge dans d'autres, douloureuse à la pression, toutes les veines de la région apparaissent rouges, bleuâtres et parfois, quand l'œdème n'est pas trop considérable, on sent sous le doigt comme un cordon dur tout le long de leur trajet. Tantôt les paupières sont œdématiées, au point de masquer complètement les globes oculaires; tantôt, au contraire il y a de l'exophthalmie, une conjonctivite et un chémosis séreux, des alternatives de mydriase et de myosis ; enfin il se fait, dans certains cas, des hémorrhagies intra-oculaires, des phlegmons ou des abcès intraoibitaires.

A côté de ces troubles locaux surviennent des phénomènes généraux graves, tels qu'une fièvre intense, rarement précédée de frissons, une soif ardente, la sécheresse de la langue, l'insomnie ou même du délire. Lorsque ce dernier existe, c'est une preuve que la phlébite envahit les sinus. Ce délire est surtout violent pendant la nuit; il s'accompagne de douleurs très-vives et décline dans le jour pour faire place à de l'agitation. A ce délire ou à cette agitation succède bientôt un état comateux. Les extrémités se refroidissent, la face devient d'une pâleur extrême, la tuméfaction du visage semble s'affaisser, toute la peau se couvre d'une sueur froide et le malade succombe dans le coma. Quelquefois la mort survient pendant le délire même. D'autres fois, c'est l'infection purulente qui apparaît avec tout son cortège de symptômes habituels. Enfin dans certains cas ces deux graves complications surviennent simultanément, et il est impossible alors de distinguer les uns des autres les phénomènes qui sont dus à chacune d'elle; car, soit que la phlébite se propage aux sinus de la dure mère et donne lieu à des accidents cérébraux, soit que survienne l'infection purulente, soit même que ces deux complications se développent simultanément, le malade est emporté en quelques jours.

Le pronostic peut donc, dans tous ces cas, devenir de la plus haute gravité. Les auteurs ont émis des opinions diverses sur les causes de cette gravité exceptionnelle du furoncle de la face et en particulier de celui des lèvres. Les uns, avec les auteurs allemands et anglais, admettent l'existence d'un virus particulier analogue à celui de la pustule maligne; d'autres se contentent d'attribuer la malignité

a l'infection purulente ou à l'infection putride; d'autres, enfin, croient en avoir trouvé les causes dans les conditions anatomiques et anatomo-palhologiques. De ces trois opinions, la dernière est celle qui rallie le pins grand nombre de partisans. En effet, la gravité du furoncle des lèvres et la facilité avec laquelle se produit la phlébite pourrait bien n'être due qu'a la riche vascularité de cette région, à sa structure particulière, à la texture de ses éléments musculaires et au peu d'abondance du tissu cellulaire interposé.

Le furoncle et l'anthrax de la lèvre, faciles à reconnaître, dès le début et dans les cas simples, peuvent, lorsqu'ils se compliquent des accidents dont nous venons de parler, être confondus au premier abord, soit avec un érysipèle, soit avec une périostite diffuse des maxillaires, soit avec la pustule maligne.

On distingue facilement l'érysipèle en ce qu'il est moins circonscrit et en ce qu'il est précédé d'adénite; la périostite en ce qu'elle donne lieu à une saillie apparente du côté de la cavité buccale; la pustule maligne en ce qu'elle débute par une vésicule caractéristique qui repose sur une eschare grisâtre et s'entoure bientôt d'un cercle vasculaire qui n'existe jamais dans l'anthrax ni dans le furoncle,

Le traitement consiste à pratiquer de bonne heure une incision cruciale, large, profonde, de façon à favoriser l'élimination des bourbillons; on applique ensuite des cataplasmes ou de la glace sur la plaie.

Par ces moyens, on arrive souvent à prévenir et môme à combattre les graves complications qui résultent de la phlébite. Si celle-ci n'a pu être évitée, on pratique des mouchetures, ou même on applique au pourtour des lèvres, des sangsues qui calment la douleur et diminuent, autant que possible, la tension des parties tuméfiées.

Un traitement général tonique doit être associé à ces moyens locaux.

Phlegmon. — Abcès. — Le phlegmon des lèvres succède généralement à un traumatisme, à une opération chirurgicale, à une carie dentaire ou un érysipèle.

Il se traduit par les mêmes symptômes que dans les autres régions ; gonflement douloureux du repli labial, rougeur et chaleur delà lèvre, engorgement et douleur, au toucher, des ganglions sous-maxillaires, légère induration du tissu cellulaire environnant. Le plus souvent les choses en restent là et le phlegmon se termine en quelques jours par résolution. Quand il suppure, l'abcès est généralement circonscrit et limité. 11 doit être ouvert du côté de la muqueuse afin d'éviter toute cicatrice à l'extérieur.

Bec-de-lièvre.

Définition. — Historique. — On donne le nom de bec-de-lièvre à toute division permanente des lèvres, qu'elle soit limitée à ces voiles membraneux ou qu'elle s'étende jusqu'au palais. Presque toujours congénital, il peut être accidentel. Dans ce dernier cas il résulte d'une division complète de la lèvre dont les bords se seraient cicatrisés isolément; ou de pertes de substances déterminées par d'autres causes, telles que brûlures, ulcères,, etc. Nous renverrons à ces différentes affections l'étude du bec-de-lièvre accidentel et nous nous occuperons spécialement ici du bec-de-lièvre congénital.

Les anciens chirurgiens ont évidemment observé et traité le becde-lièvre congénital ; mais il faut arriver jusqu'à Franco et Ambroise Paré pour en trouver une description spéciale. Le premier le désigne sous le nom de lèvre fendue de nativité ou de dent de lièvre; le second sous le nom de bec-de-lièvre, qui parut alors pour la première fois dans la nomenclature chirurgicale. Depuis lors, ce vice de conformation a été l'objet d'études approfondies, surtout au point de vue de la pathogénie et du traitement.

Siège. — Variétés. — Le bec de lièvre congénital occupe habituellement la lèvre supérieure, par exception, les commissures ou la lèvre inférieure ; ces deux dernières variétés sont tellement rares que nous en dirons seulement quelques mots à la fin de notre description. Il en sera de même du bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure qui est également exceptionnel. Nous commencerons donc par décrire le bec-de-lièvre tel qu'il se présente journellement dans la pratique, c'est-à-dire le bec-de-lièvre latéral de la lèvre supérieure.

On lui donne les noms à! unilatéral ou de bilatéral, suivant qu'il porte sur un des côtés seulement de la lèvre ou sur les deux côtés à la fois. Mais qu'il soit unilatéral ou bilatéral, on dit qu'il est simple ou labial lorsque la division se borne aux parties molles qui entrent dans la composition de la lèvre; labio-alvéolaire, lorsqu'elle porte en même temps surla partie antérieure de la voûte palatine, en-deçà du conduit palatin antérieur ; labio -palatin, lorsqu'elle s'étend en arrière sur la voûte palatine ou en même temps sur toute la voûte et le voile du palais. Étudions successivement ces diverses variétés.

1° Bec-de-lièvre simple, unilatéral. — Il siège de préférence sur le côté gauche de la lèvre, particularité que Roux expliquait par la précocité plus grande du développement des parties droites par rapport aux parties gauches. 11 représente généralement à la lèvre, audessous de la narine, une fente qui parfois consiste en une simple

MALADIES DBS LEVRES. 'l«S7

dépression (fîg. 136) du rebord labial; niais qui plus fréquemment, occupe la plus grande partie (fig. 137) ou la totalité (fîg. 138) de la hauteur de la lèvre, souvent même se prolonge dans le sillon nasolabial ou pénètre dans la narine. Le plus ordinairement il occupe

FlG. 136.

Bec-de-lièvre simple, 1er dc^ré. (D'après Le Fort.)

FlG. 137.

Bce-de-lièvre simple occupant la plus grande partie de la hauteur de la lèvre.

FlG. 138.

Bec-de-lièvre simple, occupant la tolalité de la hauteur do la lèvre.

toute i'épaissseur de la lèvre; rarement il atteint une partie seulement de cette épaisseur. Les bords de cette fente, réunis à la partie supérieure, s'écartent à mesure qu'on approche du bord libre, de façon à représenter un a renversé. Le bord interne est dirigé verticalement, tandis que l'externe est tiré obliquement en bas et en dehors par les muscles diducteurs qui n'ont pas d'antagonistes; il en résulte que le bord externe parait plus long que l'interne. Ces bords sont généralement droits, lisses et réguliers; ils forment, en haut, par leur réunion, un angle aigu, situé plus ou moins près de la narine; en bas, ils se continuent insensiblement avec le bord libre de la lèvre Jen formant un angle mousse; d'autres fois, ils sont irréguliers, onduleux, excavés et comme déchiquetés. L'écartement qui existe entre eux est plus ou moins considérable; il augmente dans certaines conditions telles que le rire, les cris et diminue dans d'autres, comme la succion.

2° Bec-de-lièvre labial bilatéral. — Lorsque le bec de lièvre est bilatéral, au lieu d'une seule fente labiale, il en existe deux, une de chaque côté, offrant d'ailleurs chacune les mêmes caractères que la fente labiale unilatérale. La lèvre se trouve ainsi divisée en trois parties inégales, dont deux latérales et une médiane qui correspond à la sous-cloison h. laquelle on donne le nom de lobule médian, (fig. 139.) PIC ^9.

Celui-ci comprend toutes les couches qui en- Bec-de-iièvre bilatéral. trent dans la composition de la lèvre, depuis la peau jusqu'à la muqueuse. Dans quelques cas, ces couches sont atrophiées et devenues fibreuses. Ce lobule médian varie dans ses dimensions, sa forme, sa direction et surtout par son point d'implantation. Dans

certains cas, en effet, il est extrêmement petit, pour ainsi dire rudimentaire et ne recouvre qu'en partie les dents sous-jacentes; dans d'autres il a une hauteur égale à celle de la lèvre, et, par suite, recouvre entièrement les dents incisives. Il se dirige verticalement en bas, ou bien il s'incline en avant ou en arrière ; il s'insère à la partie la plus reculée de la sous-cloison, ou bien sur un point plus ou moins rapproché du lobule du nez, quelquefois même à son extrémité, de sorte que la sous-cloison n'existe pas; enfin, tantôt il est libre, tantôt adhérent par sa face postérieure dans une étendue plus ou moins considérable.

Dans le bec-de-lièvre bilatéral, la bouche est agrandie transversalement, le nez est large et aplati, les deux narines sont déprimées et les ailes du nez attirées en dehors, avec les parties correspondantes de la lèvre, par les muscles delà commissure.

Certains auteurs ont signalé chez quelques enfants affectés de becde-lièvre bilatéral l'existence d'un double pertuis, situé à la face interne de la muqueuse; auprès de la ligne médiane, ce double orifice laisse écouler un mucus limpide et aboutit à la cavité de follicules labiaux dilatés en forme de kystes.

3° Bec-de-lièvre labio-alvéolaire. — Dans cette variété, d'ailleurs assez rare, la lésion porte, non-seulement sur la lèvre, mais encore sur la partie alvéolaire du palais. De même que le bec-de-lièvre labial, il est unilatéral ou bilatéral.

La fissure labio-alvéolaire unilatérale est disposée de telle sorte que toutes les dents incisives se trouvent placées sur celui des côtés qui adhère à la cloison des fosses nasales. Souvent, dans ces cas, l'os incisif et le maxillaire supérieur correspondant, qui se trouvent au niveau de la solution de continuité, font, en avant d'elle, une saillie plus ou moins considérable, de telle sorte que les deux bords ne sont plus sur le même plan.

La fissure labio-alvéolaire bilatérale porte également sur les côtés de l'os incisif, derrière lequel la double solution qu'elle représente se réunit sur la ligne médiane, au niveau du trou palatin antérieur, à la manière d'un V à sommet postérieur. Dans ce cas, les os incisifs complètement séparés des os maxillaires supérieurs n'adhèrent plus qu'en haut à la cloison des fosses nasales. Ces os peuvent même, sous l'influence de pressions prolongées de la langue, être poussés en avant et déviés de leur position normale, de telle sorte que leur bord inférieur soit relevé et que les dents incisives, au lieu d'être verticales, soient dirigées en avant; le lobule médian s'insère alors soit sur la partie moyenne de la sous-cloison, soit même sur le lobule du nez.

k° Bec-dc lièvre labio-palatin. — Plus fréquent que le précédent.

MALADIES DES LÈVRES. ^l89

le bec-de-lièvre labio-palatin est également unilatéral ou bilatéral , mais le plus souvent il est unilatéral gauche, ainsi que le bec-de-lièvre labial simple. Dans celte variété, la fissure qui sépare l'os incisif du maxillaire supérieur gauche se porte obliquement au delà du conduit palatin et fait communiquer avec la bouche la fosse nasale du môme côté. Tantôt la fente est limitée à la voûte et respecte le voile du palais, tantôt elle atteint ce dernier. L'écartement de ses bords est variable, ce qui, comme nous le verrons plus loin, est d'une grande importance au point de vue du traitement. Dans la grande majorité des cas, le maxillaire supérieur droit fait saillie en avant; le gauche, au contraire, qui est comme atrophié, parait refoulé en arrière; il en résulte que l'arcade dentaire du côté droit dépasse celle du côté gauche, comme cela peut avoir lieu, du reste, dans la fissure labio-alvéolaire. Lorsqu'elle est bilatérale (voy. fi g. 140), la fissure labio-palatine

Fig. 140

Bec-de-lièvre double complique' de fissure labio-palatine. (De notre collection.

divise de chaque côté l'arcade dentaire, se réunit au niveau du conduit palatin antérieur et de là se porte directement en arrière ; sur la ligne médiane, on voit la cloison des fosses nasales et les os incisifs

complètement séparés des parties voisines et des maxillaires. Les os incisifs sont eux-mêmes tantôt atrophiés, tantôt, au contraire, hypertrophiés, presque toujours inégaux, souvent projetés en avant, de telle sorte que leur face labiale d'antérieure devient supérieure, que leur face palatine de postérieure devient inférieure et que les incisives sont en même temps déviées en différents sens. La fissure qui fait communiquer directement la bouche avec les fosses nasales, comme dans les cas précédents, peut être plus ou moins étendue, plus ou moins large. Il en résulte, dans tous les cas, un écoulement continuel de mucus nasal dans la bouche, le passage des aliments dans les fosses nasales, leur sortie par les narines et un nasonnement trèsmarqué. On a même observé quelques cas dans lesquels les altérations sont plus prononcées et justifient, mieux encore que ceux dont nous venons de parler, le nom de bec-de-lièvre complexe ou de gueulede-loup qui a été donné par quelques auteurs. Ce sont ceux où il y a absence complète de la voûte palatine, de la cloison des fosses nasales, de la partie moyenne de la lèvre supérieure et de l'arcade alvéolaire qui la supporte, ou bien encore ceux dans lesquels la fente palatine se prolonge jusqu'à la colonne vertébrale inclusivement. Cette prolongation vers la base du crâne coïncide même quelquefois avec une solution de continuité qui s'observe sur la face et produit un état fort singulier du nez, avec la fusion des yeux, l'ouverture des os du crâne sur la ligne médiane et la séparation de l'encéphale en deux moitiés; mais ce sont là, nous le répétons, des cas exceptionnels et qui ne rentrent plus exclusivement dans le cadre qui nous occupe.

Nous venons de passer en revue les diverses variétés de bec-delièvre labial et labio-palatin, en insistant plus particulièrement sur celles que l'on observe journellement dans la pratique. Il nous reste à dire quelques mots de formes beaucoup plus rares, qui n'offrent guère qu'un intérêt historique : nous voulons parler du bec-de-lièvre génien ou commissural, du bec-de-lièvre de la lèvre inférieure et du bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure.

5° Bec-de-lièvre génien ou commissural. — Dans cette variété, la fente, au lieu de porter sur la lèvre, porte, comme son nom l'indique, sur la joue. Tantôt cette fente se réduit à un simple prolongement transversal de l'ouverture buccale, soit d'un seul côté, soit des deux côtés, pouvant s'étendre jusqu'à l'oreille ; tantôt elle part de l'angle des lèvres, se dirige obliquement en dehors et en haut, soit vers la région temporale, soit vers l'angle externe de l'œil, et circonscrit une large ouverture par laquelle se voit l'intérieur de la bouche. Cette anomalie, que quelques auteurs désignent sous le nom de fissure congénitale des joues, coïncide le plus souvent avec d'autres anomalies de la face; ce-

pendant on a signalé des cas dans lesquels cette lésion était unique. Quelquefois la fente se prolonge jusqu'à l'œil et la paupière inférieure est elle-même affectée de coloboma. D'autrefois, la lèvre supérieure de la fente coupe perpendiculairement ou obliquement le canal de Sténon et il en résulte un écoulement incessant de la salive, qui constitue une fâcheuse complication.

Enfin, il est des cas où la fente transversale de la bouche se prolonge à droite et à gauche, dans l'intervalle des os maxillaires et aux dépens du muscle buccinateur : il en résulte une difformité horrible à laquelle on donne le nom de gueule-de-lion.

6° Bec-de-lièvre médian. — L'existence du bec-de-lièvre médian a été niée par plusieurs auteurs, en particulier par Chaussier, Dupuytren et Gruveilher; mais d'autres auteurs recommandables, tels que INicati, Blandin, Bouisson, Aramon, Bitot, Parise, etc., en ont cité des exemples incontestables. D'ailleurs, la formation de ce bec-delièvre, comme nous le verrons en parlant de l'étiologie, s'explique aujourd'hui aussi bien que celle des autres variétés, par l'étude de l'embryogénie.

Le bec-de-lièvre médian se rencontre sur la lèvre supérieure et sur l'inférieure. Dans quelques cas, la fente est assez large pour qu'on puisse supposer qu'il s'agit d'un bec- de-lièvre bilatéral avec absence du lobule médian et des os intermaxillaires. De même que le bec-delièvre latéral, il peut se compliquer cïe la fente du palais ou du maxillaire inférieur et présenter, comme lui, tous les degrés et toutes les variétés dont nous avons parlé. C'est ainsi que dans quelques cas de bec-de-lièvre médian de la lèvre inférieure la division portait nonseulement sur cette lèvre, mais aussi sur le maxillaire inférieur ou même sur la langue. Parise a observé un cas de ce genre dans lequel la fissure de la lèvre inférieure était compliquée de celle du maxillaire inférieur; elle était placée sur la ligne médiane et le maxillaire inférieur était divisé en deux parties égales réunies par du tissu fibreux ; la langue était également séparée en deux moitiés latérales dans toute sa longueur. Faucon rapporte une autre observation dans laquelle le maxillaire inférieur était divisé dans toute sa hauteur et où l'un des côtés était le siège d'une grosse tumeur osseuse.

Diagnostic. — S'il est toujours facile de reconnaître, au premier abord, à quelle variété de bec-de-lièvre on a affaire, il ne l'est pas toujours de dire s'il s'agit d'un bec-de-lièvre congénital ou d'un becde-lièvre accidentel. Toutefois, ce dernier, contrairement au précédent, peut occuper un point quelconque des deux lèvres ; il n'a pas une direction aussi constamment, aussi rigoureusement verticale. Ses bords peuvent être plus ou moins réguliers, mais ils ne présentent jamais de bourrelet, ne sont jamais recouverts d'une membrane fine et

rosée, mais bien d'un tissu inodulaire, d'une cicatrice blanchâtre plus ou moins épaisse ; quelquefois les bords de la division ont contracté des adhérences avec les gencives; enfin le bec-de-lièvre accidentel ne présente jamais les complications du bec-de-lièvre congénital.

Pronostic. — Le bec-de-lièvre labial constitue une difformité choquante, mais il est ordinairement peu dangereux. Le bec-de-lièvre labio-alvéolaire ou labio-palatin est plus grave et cette gravité augmente avec l'importance de la difformité et des troubles fonctionnels qu'il amène: il rend 'la succion impossible; souvent les enfants maigrissent parce qu'ils ne peuvent pas teter ; lorsqu'ils survivent, ils éprouvent, une grande gêne dans la déglution, la mastication et la parole. Enfin le traitement lui-même nécessite une opération délicate et qui n'est pas sans danger.

Étiologie. — Mode de formation. — Un grand nombre de théories ont été émises de tout temps pour expliquer la formation du bec-delièvre. Tous les pathologistes s'accordent aujourd'hui à admettre que ce vice de conformation est lié à un arrêt de développement. Pour mieux comprendre l'influence de cet arrêt sur la formation du bec-delièvre, rappelons en quelques mots le développement de la face chez l'embryon.

Vers le quinzième jour et dans les premiers jours de la troisième semaine, celui-ci est formé de trois feuillets, l'externe ou séreux, l'interne ou muqueux et le moyen ou vasculaire. Le feuillet externe est relevé de chaque côté de la ligne médiane, de manière à former une gouttière; son extrémité inférieure ou caudale est recourbée en arrière; son extrémité supérieure ou céphalique se replie au contraire en avant, en formant un capuchon [capuchon céphalique) ; c'est aux dépens de ce capuchon que se formeront la tête, le cou et la poitrine. C'est donc lui qu'il importe ici de bien connaître.

Transparent dans toute l'étendue de sa moitié inférieure, le capuchon céphalique devient opaque en certains points delà moitié supérieure, et présente trois parties distinctes, une partie médiane et deux latérales. La première doit former le front, le nez et la lèvre supérieure; on la désigne sous le nom de bourgeon médian ou frontal. Les deux autres, situées au-dessous et en dehors d'elle, vont à la rencontre l'une de l'autre ; ce sont les bourgeons latéraux, qui contiennent les rudiments des deux mâchoires ; elles offrent de chaque coté un bourgeon maxillaire inférieur qui se développe si rapidement, qu'au dixhuitième jour la mâchoire inférieure est déjà apparente, tandis que la mâchoire supérieure n'est encore représentée que par une petite éminence désignée sous le nom de bourgeon maxillaire supérieur. Ces trois parties, le bourgeon frontal et les bourgeons latéraux, circonscrivent

une sorte d'orifice, la cavité buccale, encore recouverte par le feuillet muqueux; ce dernier disparait du vingt-cinquième au vingt-huitième jour et la bouche est dès lors constituée. Le bourgeon frontal s'élargit, se creuse à sa partie moyenne et se divise en deux bourgeons plus petits, dits incisifs (Coste). C'est aux dépens de ceux-ci que se forment les os incisifs et la portion médiane de la lèvre supérieure. Pendant ce temps, les bourgeons maxillaires inférieurs ont continué à se développer et se sont réunis sur la ligne médiane. Quant aux bourgeons maxillaires supérieurs, ils se développent également en convergeant l'un vers l'autre et en se rapprochant de chaque côté du bourgeon incisif correspondant. Ils atteignent celui-ci au trente-cinquième jour et, à ce moment, partent de leur partie supérieure deux prolongements qui formeront la voûte palatine et qui, pour cette raison, sont désignés sous le nom de saillies palatines. Enfin, au quarantième jour, les deux bourgeons incisifs, dans lesquels se sont développés les os incisifs, se réunissent sur la ligne médiane et, en se juxtaposant, complètent dans sa partie moyenne la lèvre supérieure. Dans le même temps se développent la cloison des fosses nasales et la voûte palatine.

Étant données ces quelques notions sur le mode de développement de l'embryon, il est facile de comprendre que telle ou telle variété de bec-de-lièvre correspondra à un arrêt pendant telle ou telle phase du développement; de la face. Par exemple, le bec-de-lièvre unilatéral se formera toutes les fois que l'un des bourgeons maxillaires supérieurs ne se réunira pas au bourgeon incisif correspondant; le bec-de-lièvre bilatéral toutes les fois que les deux bourgeons maxillaires supérieurs, qui sont les deux parties latérales de la lèvre, resteront, indépendantes des bourgeons incisifs qui en sont la partie médiane. Le bec-de-lièvre commissural ou génien sera dû à la persistance de la fente qui sépare les bourgeons maxillaires supérieurs des bourgeons maxillaires inférieurs. Enfin, le bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure sera formé si les deux bourgeons incisifs subissent un arrêt dans leur développement tandis que les autres parties continuent à s'accroître. Le bec-de-lièvre médian de la lèvre inférieure résulte de même de l'arrêt de développement des deux bourgeons maxillaires inférieurs, et son extrême rareté s'explique précisément par la rapidité plus grande avec laquelle, comme nous l'avons vu, se développent et se réunissent ces deux bourgeons.

Nous n'avons envisagé jusqu'ici que le mode de formation du becde-lièvre labial ou commissural. Celui du bec-de-lièvre labio-alvéolaire et labio-palatin n'est pas moins aisé à comprendre, si Ton suppose que l'arrêt de développement peut porter en même temps sur les parties molles et sur les os. Si, par exemple, la séparation persiste, au delà du quarantième jour, entre le maxillaire supérieur et l'os

k§k AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

incisif, il en résulte la variété que nous avons décrite sous le nom de fissure labio-alvéolaire; elle sera unique si l'arrêt de développement n'a porté que sur un seul côté, double s'il a porté sur les deux côtés à la fois; si les maxillaires eux-mêmes demeurent écartés l'un de l'autre, il en résulte la fissure labio-palatine. Enfin, si l'arrêt de développement s'est produit dans les premiers temps, alors que les cavités buccale et nasale sont encore en communication complète, on a celte variété de bec-de-lièvre complexe que nous avons fait connaître sous le nom de gueule-de-loup.

Étant admis, d'après ce qui précède, que le bec-de-lièvre congénital est toujours le résultat d'un arrêt de développement, il resterait à déterminer sous l'influence de quelles causes se produit cet arrêt de développement. Or, c'est là un point de Fétiologie du bec-de-lièvre qui est encore bien obscur, malgré les diverses opinions qui ont été émises par les auteurs sur ce sujet et qui ne peuvent être regardées que comme des hypothèses, telles que l'influence de l'imagination de la mère sur son enfant, l'influence de causes purement mécaniques, une altération primitive des germes, ou enfin l'hérédité. Cette dernière seule paraît devoir être admise sans conteste; en effet, nous avons vu, ainsi que les auteurs du Compendium de chirurgie, Trélat, Murray, Demarquay, etc., plusieurs exemples qui ne peuvent laisser aucun doute à l'égard de l'influence de l'hérédité sur la formation du bec-de-lièvre.

Traitement. — Lorsque le bec-de-lièvre est simplement labial, qu'il soit unilatéral ou bilatéral, l'opération comprend toujours deux temps : le premier consiste à aviver les bords de la division, le second à les rapprocher et à les réunir.

L'avivement se pratique de la façon suivante : l'enfant étant bien maintenu, le chirurgien saisit à l'aide d'une pince, d'un tenaculum ou simplement avec le pouce et l'index, un des angles de la division labiale, exerce sur lui une légère traction, afin de le tendre convenablement, puis à l'aide de forts ciseaux il excise d'un seul coup, de haut en bas, tout le bord de la fissure. La même manœuvre est exécutée sur l'autre bord ; pendant ce temps, un aide comprime de chaque côté la lèvre entre ses doigts, ou avec des pinces hémostatiques, afin d'éviter l'hémorrhagie qui pourrait provenir de l'artère coronaire. Au lieu de ciseaux, quelques chirurgiens se servent du bistouri ; ils pratiquent alors l'aviveraient de haut en bas en ayant soin de placer entre la lèvre et la gencive une plaque de bois ou de carton destinée à protéger cette dernière.

Non-seulement l'excision doit porter sur toute l'étendue du bord de la fissure, mais elle doit encore empiéter sur la peau et dépasser de 2 millimètres environ l'angle supérieur. Si les deux bords de la

fente sont exactement de la môme hauteur, l'avivement se fait également de chaque côté; si, au contraire, les deux bords sont inégaux, c'est le plus court qui doit subir une perte de substance plus considérable. Mais c'est surtout à l'angle supérieur que l'avivement doit être pratiqué avec le plus grand soin. Si cet angle est trop élevé, il faut pour achever l'avivement avoir recours au bistouri.

La réunion des bords de la plaie est pratiquée aussitôt après cet avivement. Pour assurer le succès de l'opération, il importe d'affronter aussi exactement que possible les surfaces avivées, non-seulement dans toute leur hauteur, mais aussi dans toute leur épaisseur, et de les maintenir dans un contact parfait. Bien des moyens ont été imaginés dans ce but. Autrefois les chirurgiens se servaient de pinces spéciales, de bandelettes .igglutinatives, de différents emplâtres, d'un bandage unissant, etc., associés ou non à la suture. Celle-ci doit être pratiquée de façon que les bords soient affrontés avec une exactitude rigoureuse, surtout au niveau des points où les lisérés muqueux et cutané se relient. Elle doit également être faite de manière à pénétrer dans les tissus sans les couper ni les irriter. C'est pour cela que l'on donnera, suivant les cas, la préférence à des points de suture entortillée s'il y a eu trop d'écartement, à la suture à anse simple ou métallique si le rapprochement est facile. La suture sèche, à l'aide de bandelettes collodionnées disposées à la manière d'un bandage unissant, ne peut servir qu'au moment où on retire les fds et les épingles. Il faut, quand on l'applique, rapprocher les tissus de façon à prévenir toute tendance à la désunion des lèvres de la plaie.

Pour empêcher la tendance des fils à couper les tissus et à produire des lignes cicatricielles disgracieuses, Denonvilliers a imaginé un mode de suture particulier auquel il adonné le nom de suture à plaque; il supprime les épingles et, pour donner un soutien aux fds et à la lèvre, il place en arrière et en avant de la solution de continuité deux plaques de corne ou d'ivoire, petites, minces et percées de trous symétriques par lesquels sont engagés les fils.

Quant aux épingles que Thierry a fait construire, elles sont rarement utiles ; ce sont des épingles spéciales, munies du côté de la tête d'une boule fixe, et du côté de la pointe, d'un pas de vis sur lequel s'adapte une boule mobile. Pour s'en servir, on commence par ôter cette dernière, on place l'épingle comme une épingle ordinaire, mais en la faisant pénétrer jusqu'à ce que la boule fixe soit en contact avec la peau. On adapte ensuite la boule mobile et on la visse jusqu'à ce que la suture soit suffisamment serrée. Si la constriction est trop grande, on dévisse quelque peu' la boule mobile; si au contraire elle est insuffisante, on la visse davantage jusqu'à ce que les deux boules soient exactement appliquées contre la peau.

Pour bien faire la suture entortillée à l'aide d'épingles, on commence par le bord libre ; la première épingle doit être introduite à 2 millimètres de ce bord, et à 5 ou 6 millimètres environ de la lèvre de la fente avivée. .On commence par l'introduire un peu obliquement de bas en haut et de dehors en dedans ; une fois qu'elle a traversé la lèvre dans toute son épaisseur, on l'introduit en sens inverse, c'est-à-dire de haut en bas et de dedans en dehors, sur l'autre côté de la lèvre, de façon qu'elle ressorte dans un point exactement opposé à celui de l'entrée. Il faut avoir soin de mettre en contact, aussi exactement que possibles les deux bords avivés et de maintenir l'épingle par la suture entortillée. La seconde épingle doit être introduite de la même façon à 2 ou 3 millimètres de l'angle supérieur de la division. Deux ou trois autres sont également placées dans l'intervalle. Dès qu'elles sont toutes placées, on enroule autour de chacune d'elles un fil un peu long en le croisant en X dans les intervalles.

Trois ou quatre jours suffisent habituellement pour que la réunion soit complète. On peut alors retirer les épingles et les remplacer par des bandelettes agglutinatives, dont les extrémités sont collées à une certaine distance de la ligne de réunion.

Il arrive souvent qu'à la suite de la réunion du bec-de-lièvre il reste une encoche disgracieuse sur le bord libre de la lèvre, au niveau de la cicatrice. Un grand nombre de procédés ont été imaginés dans le but de remédier à cet inconvénient. On a donné le conseil de. faire décrire à l'épingle inférieure, à travers les tissus, un trajet courbe à convexité supérieure ; mais on conçoit que les parties molles ainsi déprimées parle milieu de l'épingle retombentaussitôt que celle-ci est retirée. Husson fils a proposé d'aviver les deux portions de la lèvre en pratiquant, à l'aide de ciseaux courbes, deux incisions qui se regardent par leur concavité, ce qui l'assimile à deux arcs qui, se faisant opposition par leurs extrémités, se redressent et s'allongent lorsque deux forces viennent à presser sur le milieu de la courbe qu'ils représentent. Ce procédé n'a pas donné les résultats qu'on en attendait.

Malgaigne, imitant la pratique de Glémot (de Rochefort), tailla avec succès deux petits lambeaux qu'il conserva de manière à empêcher le vide de l'encoche. L'opération s'exécute de la manière suivante : le chirurgien, armé de ciseaux droits, taille sur chacune des lèvres de la division un lambeau dont le sommet ou la partie libre correspond à l'angle supérieur de la scissure labiale et dont la base répond à l'angle arrondi de chacune des moitiés de la lèvre ; cela fait, les deux lambeaux sont renversés de haut en bas, mis en contact par leur surface saignante et maintenus dans ces rapports à l'aide d'une épingle qui les traverse de part en part; les autres épingles sont placées successive-

ment de bas en haut avec les précautions ordinaires (fig. 1M). Si ces deux lambeaux ainsi renversés forment une saillie trop considérable, on en résèque une partie.

Fig. 141. — Procédé de Malgaigne (1).

Mirault (d'Angers) a modifié cette méthode de la façon suivante : L'avivement étant pratiqué comme dans le procédé de Malgaigne, il résèque le lambeau A et ne conserve que le lambeau B. Ce lambeau unique vient alors se placer horizontalement au niveau du bord libre de la lèvre et comble la dépression qui tend à se produire en ce point, au niveau de la cicatrice (fig. 142).

Fig. 142. — Procédé de Mirault.

Nélaton ne se contente pas, comme Clémot, de conserver deux petits lambeaux latéraux pris sur les bords qu'il s'agit d'aviver ; il conserve en même temps, quand elle existe, la muqueuse qui passe audessus de la fissure, s'il s'agit de la lèvre supérieure, de façon à imiier

Fig. 143.

Procédé de Nélaton.

un petit lambeau en forme de pont. Les parties détachées de la lèvre représentent ainsi la lettre \ retournée. Quand on pratique la suture des faces saignantes, ce lambeau abaissé figure la même lettre V, mais dans sa position droite (fig. 143). Cette modification est avanta-

(1) La plupart des figures relatives au traitement du bec-de-lièvre et à la cheiloplastie ont été empruntées au Traité de médecine opératoire de Malgaigne, revu par M. Le Fort.

geuse quand elle est applicable, c'est-à-dire quand la division de la lèvre n'est pas complète. En effet, dans les cas où la réunion immédiate des surfaces avivées viendrait à manquer, on conserve l'espoir d'une réunion secondaire, et nous avons vu plusieurs fois cet habile chirurgien l'obtenir à l'aide de simples bandelettes agglutinatives, alors que l'opération eût échoué par les autres procédés. Ni la cautérisation, ni l'excision ne durent être employées, dans ces cas, pour retrancher un excédant de parties molles.

L'opération ainsi modifiée offre sur la méthode ancienne l'avantage de restaurer la lèvre d'une manière beaucoup plus parfaite; cependant, il faut l'avouer, son exécution exige de la part du chirurgien une certaine habileté manuelle unie à une grande patience : aussi ces raisons Font-elles empêchée d'être acceptée comme méthode générale.

Henry, de même que Clémot, conserve deux lambeaux latéraux, mais il taille l'un d'eux en biseau, aux dépens de sa face antérieure, et l'autre aux dépens de sa face postérieure; après le rapprochement, il en résulte que les bords avivés se correspondent par de larges surfaces obliques.

Lorsque le bec-de-lièvre est bilatéral, les diverses méthodes que nous venons de passer en revue sont également applicables.

Si l'on emploie la méthode ancienne, on avive les deux bords du lobule médian et l'on réunit en faisant passer une des épingles à travers le lobule. Si celui-ci est trop court, on ramène au-dessous de lui les deux parties latérales de la lèvre qui se réunissent sur la ligne médiane; la cicatrice offre alors la forme d'un Y. (Voy. fig. 144 et 145.)

Fig. Oih. Fig. 145.

Bec-de -lièvre double. — Incisions. Bec-de-lièvre double. — Salures.

Mais il est préférable, en pareil cas, d'avoir recours à la méthode à lambeaux. Voici le procédé auquel nous donnons la préférence : On avive tout le pourtour du lobule, puis on taille, sur la lèvre externe de chaque scissure, un lambeau que l'on renverse et que l'on ramène audessous de ce lobule, où il vient se réunir sur la ligne médiane avec le lambeau du côté opposé. Nous avons vu ce procédé donner entre les

mains de Nélaton les meilleurs résultats et nous en avons nous-même tiré de très-bons effets.

Il est des cas où le lobule médian est tellement court et atrophié, qu'il ne peut en rien servira la restauration ; il vaut mieux alors le réséquer, transformer les deux tissures en une fissure unique et agir comme nous l'avons indiqué plus haut. Cependant si le lobule, tout en étant très-court, était implanté sur la pointe du nez, on pourrait, à l'exemple de Dupuytren, le ramener en arrière et reconstituer à ses dépens la sous-cloison avant de réunir les deux portions de la lèvre.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici que du traitement du bec-delièvre unilatéral ou bilatéral, simple ou labial. Il nous reste maintenant à étudier celui des becs-de-lièvre labio-alvéolaire et labio-palatin.

La conduite à tenir, en pareil cas, varie suivant les complications.

Lorsqu'il s'agit d'une double fissure labio-palatine, la saillie anormale des os incisifs, sur la ligne médiane, constitue un obstacle au rapprochement des deux parties divisées de la lèvre. Il est donc indispensable pour opérer ce rapprochement, ou bien de refouler en arrière cette saillie osseuse, ou bien de la réséquer. De là divers procédés opératoires que nous allons décrire.

Procédé de Desault. — Ce chirurgien refoule en arrière le tubercule osseux à l'aide d'une compression graduelle exercée par un bandage approprié et ne pratique le rapprochement des parties molles qu'après avoir ainsi obtenu une réduction suffisante. Ce procédé, assez ingénieux du reste, est difficilement applicable et, dans beaucoup de cas, serait absolument insuffisant. Peu de chirurgiens l'ont employé depuis Desault. Cependant, il pourrait être appliqué avec quelques chances de succès dans les cas, peu communs il est vrai, où le tubercule osseux est peu saillant et] supporté par un pédicule légèrement mobile.

Procédé de Gensoul. — Il consiste à refouler brusquement les os intermaxillaires de manière à produire une fracture de la cloison nasale avec laquelle ils se continuent. Dans ce but, Gensoul saisit le tubercule osseux avec une forte pince et le ramène violemment dans la position verticale. Ce procédé est dangereux, en ce sens qu'on n'est pas toujours maître de limiter cette fracture au pédicule, que l'on peut aussi fracturer la cloison des fosses nasales ou même l'ethmoïde, ce qui constituerait pour l'opéré un danger très-sérieux. C'est pourquoi ce procédé n'a presque jamais été employé, et Gensoul lui-même n'y eut recours qu'une seule fois. Il ne nous paraîtrait indiqué que dans un seul cas, qui se rencontre bien rarement, celui où le pédicule qui supporte l'os incisif est très-étroit et très-fragile (Courmont, Thèse de Paris, 1857).

Procédé de Blandin. — Blandin, pour faciliter le retour des os inter-

maxillaires à leur place, sans recourir à une opération aussi dangereuse que la précédente, propose de faire préalablement une excision triangulaire de la cloison des fosses nasales et de produire ainsi un vide qui rende le rapprochement plus facile. Voici comment il procède : Avec de forts ciseaux, il coupe la cloison de bas en haut et d'avant en arrière, puis à quelques millimètres plus profondément, de bas en haut et d'arrière en avant, de manière à circonscrire un Va sommet dirigé en haut; cela fait il reporte en arrière le tubercule médian et pratique la suture labiale.

Ce procédé n'est pas sans inconvénients; il expose d'abord aune hémorrhagie abondante par suite de la division de l'artère de la cloison. En outre le tubercule osseux se trouve parfois reporté trop en arrière; enfin, dans quelques cas, il conserve une mobilité anormale à laquelle il devient très-difficile de remédier.

Procédé de Debrou. — Pour éviter ce dernier inconvénient, Debrou eut l'idée d'aviver les deux faces latérales du tubercule médian et les bords correspondants des maxillaires et de les maintenir en contact. Mais on n'obtient ainsi que des adhérences fibreuses et le tubercule conserve encore en grande partie sa mobilité.

Procédé de Mirault (d'Angers). — Ce chirurgien a obtenu les meilleurs résultats par la résection sous-périostée du vomer et la suture à cet os du tubercule médian. Son procédé consiste à aviver longitudinalement la muqueuse sur les trois quarts antérieurs du vomer, à la détacher latéralement sur une hauteur de 3 millimètres, puis à faire sur le vomer trois sections, deux verticales et une horizontale, qui laissent un espace carré dans lequel est placé et maintenu, par un appareil contentif spécial, le tubercule osseux préalablement avivé.

Tels sont les procédés basés sur le refoulement du tubercule osseux. Nous allons maintenant faire connaître celui qui repose sur la résection de ce tubercule.

Procède de Franco. — Ce procédé, qui a été également préconisé par Ghopart, Boyer, Roux et un grand nombre de chirurgiens, consiste à sectionner et à enlever complètement le tubercule intermaxillaire avec les dents ou les germes dentaires qu'il renferme. Le lobule charnu est disséqué et détaché des os incisifs sous-jacents; ceux-ci, ainsi isolés, sont enlevés, soit avec des ciseaux, soit avec de fortes pinces ou une scie, suivant l'âge de l'opéré. Puis les parties molles sont avivées et rapprochées.

Ce procédé, d'une exécution facile et rapide, n'est cependant pas sans inconvénients. Il expose à des hémorrhagies; ensuite la lèvre, privée de soutien en arrière, subit parfois une dépression disgracieuse. Enfin les maxillaires supérieurs tendant à se rapprocher l'un de l'autre, il en résulte que l'arcade dentaire supérieure ne correspond

plus exactement à l'arcade dentaire inférieure, ce qui devient une cause de gêne pour la mastication.

Dupuytren, pour éviter l'un de ces inconvénients, l'absence de point d'appui de la lèvre supérieure en arrière, a modifié le procédé de Franco en excisant seulement la partie antérieure du tubercule. Mais cette résection partielle paraît exposer encore davantage à l'hémorrhagie. M. Richet, dans le but de prévenir autant que possible cet accident, a apporté au procédé de Franco une autre modification, qui consiste à détacher le tubercule charnu par l'écrasement linéaire à l'aide d'un fil métallique et à réséquer ou à enlever complètement le tubercule osseux à l'aide d'une pince-écraseur spéciale (Petiau, Thèse de Paris, 1875). Cette pince, destinée à broyer l'os en restant en place et en favorisant ainsi la formation des caillots, se compose de deux plaques triangulaires à mors saillants. Ces deux plaques peuvent être rapprochées l'une de l'autre au moyen d'une vis que l'on serre graduellement. Une fois la pince bien appliquée, on en dévisse la tige et on maintient le bout au dehors de la bouche à l'aide d'une bande.

Il nous resterait à décrire les procédés qui doivent être employés dans les cas où le bec-de-lièvre est compliqué de l'absence de la presque totalité de la lèvre supérieure; mais la description de ces procédés sera mieux à sa place au chapitre consacré à l'étude de la restauration des lèvres ou de la C heiloplastie (voy. ce mot). Il en sera de même des procédés qui devront être employés dans les cas où le chirurgien devra pratiquer l'occlusion du palais par des opérations autoplastiques (voy. Uranoplastie. — Staphylorraphie),

Une question importante nous reste encore à résoudre. A quel âge faut-il opérer le bec-de-lièvre?

Cette question n'est pas résolue de la même manière par tous les chirurgiens : les uns, avec Ledran, Heister, Buchs, A. et P. Dubois, veulent que l'on opère immédiatement ou peu de temps après la naissance; d'autres, à l'exemple de Boyer et surtout de Dupuytren, à l'âge de trois mois. Velpeau adoptait la période des six premiers mois de la vie. Dionis, Boyer, Sanson, Garangeot, les auteurs du Compendîum de chirurgie préfèrent l'âge de trois à cinq ans; d'autres opèrent sans aucune distinction d'âge. Enfin, en 1856, la Société de chirurgie discuta longuement cette question; après de nombreuses divergences entre les opinions qui furent émises dans cette discussion, la majorité des chirurgiens se prononça pour l'opération hâtive quand le bec-de-lièvre est simple et pour l'opération à un âge plus avancé quand il est complexe.

On a allégué en faveur de l'opération pratiquée immédiatement après la naissance l'extrême vascularité des tissus et leur facile adhé-

«ion; l'absence de crainte de la part de l'enfant et la cessation de ses «ris dès que l'opération est terminée; la facilité et le peu de danger de l'opération ; la faculté de laisser l'enfant quelques jours sans teter; l'aspect de la cicatrice, qui est moins apparente que si l'on opère à un âge plus avancé; le rapprochement facile des os après l'opération, s'il existe une diyision de l'arcade dentaire ou de la voûte palatine; l'avantage que retire l'enfant nouveau-né de cette opération sous le rapport de l'allaitement.

Ces raisons ne sont pas toutes également décisives. Cependant on peut dire d'une manière générale que l'opération pratiquée sur les nouveau-nés réussit ordinairement bien.

Les partisans de l'opération à un âge plus avancé objectent qu'en opérant un enfant nouveau-né on ajoute aux chances de mort déjà nombreuses dans les premiers jours de la vie; que l'on opère sur des tissus mous, friables, que les aiguilles et les fils coupent aisément, inconvénients qui ne se rencontrent plus si l'on opère à trois mois, six mois, ou dans le cours de la première année. Velpeau ajoutait que cette difformité de la lèvre, gênant la prononciation, nuit au développement de l'intelligence, ce qui explique la préférence qu'il accorde à la première moitié de la première année. Cependant on peut faire valoir à l'appui du choix d'un âge plus avancé, de trois à cinq ans par exemple, les raisons tirées de la friabilité des tissus dans le premier âge, et l'opposer à leur extensibilité, qui devient plus tard très-prononcée, ainsi que l'a fait remarquer fort justement M. Mirault. Nous pensons qu'il n'est point possible d'assigner une époque qui soit préférable à toute autre, dans tous les cas.

Cette époque doit varier suivant les divers cas qui se présenteront.

Si le bec-de-lièvre est simple et sans complications, on peut l'opérer à tout âge, et, si l'enfant est fort, il vaut mieux, suivant nous, l'opérer à la naissance; car il importe de guérir le plus tôt possible une difformité qui entrave plus ou moins l'exercice de fonctions importantes. Par contre, il faudrait s'abstenir si l'enfant était faible ou atteint de quelque maladie qui, même sans être grave, serait de nature à nuire à l'opération, comme le muguet, une angine, le coryza, la coqueluche, etc,

Lorsque le bec-de-lièvre est compliqué, si la complication n'est pas trop importante, si la division palatine n'offre pas trop d'écartement, si l'os intermaxillaire ne fait pas de saillie et surtout si l'enfant est bien développé, on peut encore l'opérer dans les trois premiers mois de la vie. Mais si le bec-de-lièvre est compliqué de saillie de l'os intermaxillaire, de division étendue de la voûte palatine, il vaut mieux différer l'opération; car celle-ci présente des difficultés et des dangers. Ce n'est point trop de faire appel à tout ce qui peut seconder l'œuvre du

chirurgien. Ainsi il faut choisir une époque de la vie où les forces permettent de supporter sans danger une opération qui peut être laborieuse, un âge où les chairs présentent un degré de souplesse en rapport avec le vide que laissent l'écartement des os et les pertes de substance que l'on est obligé de réparer, où les tissus offrent assez de densité pour résister à l'action des épingles qui tendent à les diviser; err un mot, il faut reporter l'opération au delà de la troisième année.

Tumeurs.

Les tumeurs des lèvres qui méritent une description spéciale sont les kystes, les tumeurs érectiles et les tumeurs cancéreuses.

Kystes. — Ceux qui se développent du côté de la peau sont des kystes sébacés; ils n'offrent rien de particulier. Pour le traitement, l'ablation complète de la tumeur est le moyen qui permet le mieux d'obtenir la guérison sans difformité.

Les kystes qui se développent du côté de la muqueuse, dits sousmuqueux, sont plus fréquents et naissent le plus souvent à la lèvre supérieure. Ils sont formés aux dépens des glandules labiales, dont l'orifice extérieur est rétréci ou oblitéré. Us apparaissent sous la forme d'une ou de plusieurs petites tumeurs dures, lisses, uniformes, remplies d'un liquide visqueux; leur coloration est bleuâtre, rarement ils sont transparents. Us restent longtemps stationnaires, mais ils peuvent atteindre le volume d'une noisette ou même d'une noix. Ils peuvent contracter des adhérences avec les parties profondes, mais jamais avec la muqueuse.

Us n'offrent aucune gravité, sont toujours indolents et n'ont d'autre inconvénient, quand ils atteignent un certain volume, que de constituer une difformité disgracieuse ou d'apporter quelque gêne dans la mastication et dans la parole.

L'incision simple de la tumeur et l'évacuation du liquide seraient insuffisantes pour amener une guérison définitive. Il faut, pour éviter la récidive, l'enlever complètement. Il suffit pour cela de pratiquer, sur la muqueuse seule de la lèvre, une incision semi-circulaire, à convexité tournée du côté opposé au bord libre, de disséquer cette muqueuse de façon à mettre le kyste complètement à nu, de saisir celui-ci avec une pince ou une érigne et de le détacher dans toute son étendue. Cela fait on remet en place le petit lambeau et on le fixe par quelques points de suture. Dans les cas où la tumeur est volumineuse et où elle adhère aux parties profondes, on peut, à ce niveau, faire une excision partielle du kyste et des tissus sous-jacents.

Tumeurs érectiles. — On rencontre souvent aux lèvres des tumeurs érectiles. Il est même à remarquer que cette région, en raison sans

doute de sa grande vascularité, est un lieu de prédilection. Contrairement à ce que nous avons observé, les auteurs s'accordent à admettre qu'elles se développent de préférence dans la lèvre supérieure. Elles sont très-souvent congénitales. Il n'est pas rare non plus de les voir se développer dans le premier âge, surtout chez les enfants du sexe féminin; rarement elles débutent chez l'adulte et chez le vieillard.

On y rencontre toutes les variétés, depuis une simple tache faisant à peine saillie sous la muqueuse jusqu'aux tumeurs érectiles veineuses ou arlérioso-veineuses qui envahissent les lèvres en totalité et s'étendent dans les régions voisines. Nous en avons opéré qui, non-seulement distendaient la lèvre inférieure en totalité, au point de la rejeter sur le devant du menton, mais encore se prolongeaient dans le plancher de la bouche et jusque dans Ja totalité de la langue (voy. fig, 1^6). Dans un autre cas il s'agissait d'une tumeur érectile

Fjg. 146.

Tumeur érectile congénitale de la lèvre inférieure; forme veineuse. (De notre collection.)

artérioso-veineuse ayant pour point de départ la lèvre supérieure, qui recouvrait entièrement par son volume la lèvre inférieure et s'étendait même à la joue où elle formait une tumeur considérable, comme on peut le voir sur la figure ci-contre (voy. fig. 147).

A part la difformité et les troubles fonctionnels spéciaux qu'elles entraînent, ces tumeurs offrent les mêmes symptômes que dans les

autres régions et le diagnostic ne présente pas de difficultés. Toutefois lorsque la tumeur se développe rapidement, ce qui s'observe plus fréquemment chez l'enfant, elles sont susceptibles de s'enflammer, de s'ulcérer et de donner lieu à des tumeurs fongueuses qui, lorsque la base qui les supporte est encore peu étendue,, peuvent simuler les tu-

FiG. 147.

Tumeur érectile de la lèvre supérieure se prolongeant vers la joue ; forme arténoso-veineusc. (De noire collection.)

meurs développées sur une ulcération cancroïdale ou autre. Mais il suffit d'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour ne pas la commettre (1). D'autres fois elles subissent une transformation fibreuse ou kystique qui en modifie également l'aspect primitif.

Toutes ces conditions sont susceptibles d'aggraver le pronostic. Là, du reste, comme ailleurs, les hémorrhagies sont à redouter. Aussi le chirurgien ne doit-il pas hésiter à intervenir de bonne heure.

Le traitement est le même que celui que nous avons décrit plus hau (voyez tome Ier, p. 732). Pour les tumeurs petites et superficicielles, la vaccination, les sétons, les caustiques, les injections de perchlorurede fer suffisent habituellement sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'excision. Quand elles sont plus étendues nous nous contentons encore

(1) Voyez Clinique chirurgicale de l'hôpital Saint-Louis, lre année.

habituellement de pratiquer des injections de perchlorure de fer, à la condition de faire l'hémostasie préventive avec nos pinces, suivant les principes cpie nos leçons posés dans notre travail sur la forcipressure (1). Ce moyen, d'ailleurs inoffensif, nous a toujours donné des résultats préférables à l'ablation, à la cautérisation avec le galvanocautère ou à la ligature des vaisseaux afférents.

Tumeurs cancéreuses. — Le cancer se rencontre fréquemment aux lèvres : on peut dire qu'il y trouve un lieu de prédilection. Certaines causes, en effet, sans parler de celles qui sont communes aux autres régions, peuvent expliquer cette préférence; telles sont, par exemple, les causes d'irritation locale; telle est surtout l'habitude de fumer la pipe courte, que tous les auteurs mentionnent, et certaines professions, comme celle qui consiste à souffler tous les jours des grains dans le hec pour engraisser de la volaille; telle est enfin la malpropreté dont M. Fleury (de Clermont) a pu apprécier l'importance chez les montagnards de l'Auvergne. On a noté la fréquence plus grande du cancer de la lèvre inférieure; dans un relevé fait par M. Heurtaux, sur 70 cas, 63 se trouvent à la lèvre inférieure, 6 seulement à la lèvre supérieure et un seul aux commissures. C'est chez l'homme et surtout entre cinquante et soixante ans qu'il présente son maximum de fréquence.

Au point de vue clinique le cancer des lèvres se présente sous forme à' encéphaloïde ou de cancroïde, la première rare, la seconde au contraire très-fréquente. Nous n'insisterons pas longuement sur les caractères anatomo-pathologiques de ces deux variétés de cancer, dont la description rentre dans les généralités (voyez tome I, p. Ù2S). Nous dirons seulement que l'encéphaloïde se distingue, à la coupe, de celui des autres régions par la blancheur et la dureté de son tissu, que tantôt il débute sous la forme d'un petit noyau dur qui reste isolé plus ou moins longtemps avant de contracter des adhérences avec la peau ou la muqueuse, tandis que d'autres fois, ce qui est beaucoup plus rare, il envahit d'emblée l'une des lèvres dans sa totalité.

Le cancroïde apparaît également, au début, sous des aspects différents : tantôt ce sont de petites tumeurs papillaires, dures, résistantes, comme cornées (papillomes cornés), ou de petites tumeurs variqueuses recouvertes ou non de cellules épithéliales desséchées; tantôt c'est une fissure du bord labial à bords indurés et saillants, qui s'étend de plus en plus dans l'épaisseur de la lèvre. Cette forme, de toutes la plus fréquente, peut exister en même temps que les précédentes et alors, en même temps qu'une petite tumeur formée par l'hypertrophie de quelques papilles, on voit le plus ordinairement au point d'union de

(1) Voyez Deny et Exchaquet, De la forcipressure . Paris, 1S'

la peau et de la muqueuse, un sillon et de petites bosselures apparaître, des croûtes épidermiques les recouvrir, et, un peu plus tard, dans une dernière période, le tout faire place a une ulcération presque toujours irrégulière, à bords sinueux, taillés à pic, à base indurée, à surlace fongueuse grise ou rouge brun, ichoreuse et saignante. Le liquide, ainsi mélangé, contient des lamelles épidermiques et des matières grasses et sébacées qui, en se desséchant a l'air, forment des croûtes noirâtres, épaisses et adhérentes.

Suivant que le cancroïde s'étend en largeur ou en profondeur, qu'il détruit les tissus en les creusant ou en donnant lieu à des végétations, on a les formes rongeante ou végétante.

L'encéphaloïde se distingue du cancroïde non-seulement par les caractères anatomiques dont nous avons parlé, mais encore par sa coloration, qui est d'un rouge plus foncé, par la ligne plus grande de l'induration, par le gonflement des veines périphériques, par la rapidité avec laquelle il augmente de volume, envahit les tissus voisins, produit de vives douleurs et s'ulcère en donnant lieu à des détritus organiques, à des lambeaux gangrenés, à des hémorrhagics parfois mortelles.

Le cancroïde suit une marche beaucoup plus lente ; au début, il passerait souvent inaperçu des malades s'il n'était le siège de vives démangeaisons qui les porte à le toucher, à l'irriter, à arracher les croûtes épidermiques qui se reforment rapidement, et ce n'est presque jamais qu'à la période d'ulcération, alors que le mal, de circonscrit ou superficiel qu'il était, s'étend, en revêtant l'une des formes dont nous avons parlé, que le malade vient consulter le chirurgien. C'est alors seulement que le mal commence à se propager avec quelque rapidité vers la lèvre supérieure, sur la joue, sur les côtés du menton, qu'il arrive parfois ainsi jusqu'au canal dentaire et pénètre par cette voie dans l'épaisseur du maxillaire inférieur.

A cette période avancée de la maladie, la lèvre tout entière représente une masse empâtée, diffuse et saignante; les muqueuses labiale etgingivale, contractant entre elles des adhérences, entraînent une gêne notable de la parole et de la mastication ; la salive, ne pouvant plus passer dans la bouche, s'écoule d'autant plus abondamment sur la poitrine du malade que sa sécrétion est exagérée; la peau de la lèvre et du menton, continuellement irritée par ce liquide, est rouge, ulcérée et présente souvent par places des orifices fistuleux par où s'échappent des masses végétantes, molles et saignantes. Enfin il n'est pas rare, une fois les os atteints, mis à nu et cariés, de voirie cancer envahir la langue, le plancher de la bouche, le voile du palais, etc.

La maladie ne se borne pas à ces désordres locaux : En effet, à une

époque plus ou moins avancée, suivant la marche plus ou moins rapide de l'affection, survient l'infection ganglionnaire (50 fois sur 100). Les ganglions situés derrière l'angle de la mâchoire, auxquels se rendent les lymphatiques des lèvres, comme nous l'avons montré sur la figure 127 du tome III, sont les premiers atteints; puis on voit se former successivement des chapelets sur les côtés du cou, jusque dans le creux sus-claviculaire. C'est le ganglion le plus voisin du cancroïde qui est le plus volumineux.

Les ganglions ainsi envahis forment d'abord de petites tumeurs régulièrement arrondies, mobiles, fermes au toucher, ne faisant pas saillie sous la peau, qui garde sa coloration normale à ce niveau; peu à peu ces tumeurs augmentent de volume, soulèvent les téguments auxquels elles deviennent adhérentes, et finissent par s'enflammer; elles sont alors le siège de douleurs vives, se confondent entre elles, perdent leur mobilité, deviennent molles et fluctuantes, s'ouvrent et se vident pour laisser à leur place une ulcération qui présente ellemême tous les caractères du cancroïde.

Enfin, à la suite de cette infection ganglionnaire survient la cachexie cancéreuse avec son cortège de symptômes habituels et sa terminaison fatale. Il est très-rare de trouver à l'autopsie, dans les viscères, des tumeurs épithéliales secondaires.

Il est habituellement facile, même au début, surtout chez les fumeurs, de diagnostiquer le cancer des lèvres. Cependant, dans la forme primitivement ulcéreuse, on peut croire à un chancre induré ou à un ulcère scrofuleux. Nous verrons plus loin quels sont les caractères qui permettent de les différencier.

A une période plus avancée le diagnostic présente encore moins de difficultés. Certaines ulcérations tertiaires de la syphilis peuvent néanmoins offrir quelque analogie avec l'ulcération cancroïdale; nous verrons, en parlant des ulcérations syphilitiques, à l'aide de quels signes on peut les distinguer.

Le pronostic est toujours très-grave, lors même qu'au lieu derevêtirla forme encéphaloïde, qui est si redoutable, le cancer est limité et revêt les aspects divers du cancroïde au début. Même dans ces cas, il n'est pas rare, après que le chirurgien a opéré largement et qu'il n'y a pas encore de ganglions, de voir une récidive fâcheuse apparaître sur un point de la lèvre plus ou moins rappproché ou même dans les ganglions, quelques mois ou quelques années après l'intervention chirurgicale. C'est surtout lorsque le cancroïde se développe chez les fumeurs atteints de psoriasis de cette cavité qu'il parait trouver un terrain éminemment favorable pour la récidive.

On a bien cité quelques rares exemples de guérison par gangrène spontanée des parties atteintes par le cancroïde; mais il ne faut pas

compter sur ces faits exceptionnels et qui souvent ne servent qu'à attester une erreur de diagnostic.

Traitement. — Les moyens médicaux échouent là comme ailleurs; il n'y faut donc pas songer. Les caustiques légers, tels que le chlorate de potasse, ne sont applicables qu'au début, alors que le mal est encore superficiel et très-limité. II en est de môme des caustiques plus puissants, tels que la pâte de Vienne, la pâte de Canquoin, etc., qui peuvent cependant rendre des services dans des cas analogues chez des malades pusillanimes.

L'ablation avec le bistouri ou les ciseaux, depuis l'excision simple jusqu'à l'excision avec débridement ou avec anapiastie, est, de toutes les méthodes, celle qui permet le mieux d'enlever le mal largement, comme il convient, sans laisser de diil'ormités appréciables.

Quel que soit le procédé auquel nous ayons recours nous appliquons toujours, de chaque côté du mal avant d'opérer, une pince hémostatique qui saisit la lèvre dans presque toute sa hauteur et permet d'obtenir l'hémostasie préventive suivant les principes que nous avons établis.

Ceci fait, nous avons recours, suivant les cas, soit à l'excision simple, soit à l'excision en V, soit à l'excision cunéiforme, soit enfin à l'excision quadrilatère.

L'excision simple ou en demi-lune se fait de la façon suivante : La tumeur est saisie entre les doigts ou entre les mors d'une pince de Miiseux, puis une incision curviligne, à concavité tournée, vers le bord libre et dont les deux extrémités rejoignent ce bord de chaque côté, est pratiquée soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux, au delà des limites du mal. Ce procédé ne doit être employé que dans les cas où le cancer ne présente pas une trop grande étendue, sans quoi on s'exposerait à produire une perte de substance beaucoup trop considérable et qui entraînerait une gène notable dans la mastication et la parole.

L'excision en V se fait de la même manière, avec cette différence qu'au lieu d'une seule incision curviligne on pratique deux incisions obliques partant du bord libre et allant se réunir au-dessus de la partie malade s'il s'agit de la lèvre supérieure, au-dessous s'il s'agit de la lèvre inférieure, de façon à former un V qui circonscrit toute cette partie. Les deux bords de la plaie sont ensuite rapprochés et réunis par quelques points de suture. Ce procédé est également applicable aux cas où le mal ne présente pas une trop grande étendue et peut être compris en totalité dans le triangle formé par les deux incisions.

L'excision cunéiforme consiste à pratiquer deux incisions horizontales parallèlement au bord libre de la lèvre, l'une pour disséquer la peau, l'autre pour disséquer la muqueuse; on taille ensuite dans l'épaisseur

des tissus une sorte de coin comprenant toute la partie malade, et or: réunit la muqueuse à la peau. Ce procédé ne peut être pratiqué que dans les cas rares où le cancer est limité au tissu cellulaire sous cutané et n'apparaît encore ni du côté de la peau, ni du côté de la muqueuse.

Enfin l'excision quadrilatère consiste à circonscrire le cancer par trois incisions, deux verticales et une horizontale parallèle au bord libre. C'est à ce procédé qu'il faut avoir recours dans les cas où le cancer présente une grande étendue en largeur et en hauteur. 11 en résulte une perte de substance considérable, à laquelle il faut ensuite remédier par la Cheiloplastie (voyez ce mot).

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir dans le cas où l'affection a envahi les parties voisines de la lèvre, telles que la langue, le voile du palais, les maxillaires, etc.. (voyez Cancer de la langue, du voile du palais, etc.).

Ulcérations.

Indépendamment des ulcérations cancroïdales que nous venons d'étudier, il est bon dédire quelques mots des ulcérations simples, scrofuleuses ou syphilitiques.

Les ulcérations simples s'observent, chez des sujets jeunes, à la suite de Tune de ces éruptions si fréquentes aux lèvres, ou bien elles surviennent spontanément sous l'influence du froid.

Dans le premier cas, elles sont superficielles, n'offrent pas d'induration à leur base, demeurent circonscrites et n'ont aucune tendance à s'étendre ni en largeur ni en profondeur ; mais elles sont très-rebelles et résistent pendant longtemps à tout traitement. Dans le second cas, elles s observent surtout à la lèvre inférieure; elles revêtent la forme d'une fissure le plus souvent superficielle, quelquefois assez profonde, très-douloureuse, saignant facilement et également très-rebelle.

Le traitement consiste dans l'application de pansements émollients, au début, excitants un peu plus tard ou même en de légères cautérisations.

Les ulcérations scrofuleuses offrent habituellement aux lèvres les caractères du lupus que nous avons décrit plus haut (voyez Affections du nez; t. HT, p. 678). La lèvre est hypertrophiée, rouge, dure, renversée en dehors; puis on voit apparaître une ulcération plus ou moins étendue en largeur et en profondeur.

L'ulcère scrofuleux ne saurait être confondu avec une ulcération cancroïdale. Il en diffère, en effet, en ce qu'il se montre habituellement chez de jeunes sujets, qu'il siège de préférence à la lèvre supérieure, qu'il est superficiel et sans noyau d'induration.

MALADIES niîS LÈVHF.S. 5 H

Ces ulcérations scrofuleuses paraissent plus rebelles encore que les précédentes, mais cependant elles disparaissent avec l'âge et sous l'influence d'un traitement tonique approprié, en particulier de l'huile de foie de morue, du fer, de l'iode à l'intérieur, et, localement, de la cautérisation profonde avec la pâte de Vienne ou le chlorure de zinc.

Les ulcérations syphilitiques sont primitives, secondaires ou tertiaires.

L'ulcération primitive, ou chancre labial, se rencontre sur l'une ou l'autre lèvre, habituellement sur le bord libre, très-rarement aux commissures. Elle résulte de l'application immédiate du virus syphilitique, soit par suite du contact direct de l'organe infecté, soit par suite du contact d'un verre, d'une pipe, du doigt lui-même ou de tout autre corps accidentellement chargé de virus.

Nous ne rappellerons pas ici les caractères du chancre qui sont, aux lèvres, les mêmes que dans les autres régions et que nous décrirons d'ailleurs dans tous leurs détails en parlant de la syphilis. Nous dirons seulement qu'il est habituellement infectant et induré et qu'il se distingue du cancroïde par son début brusque et par la rapidité avec laquelle se développent les manifestations sur la peau des autres régions et les ganglions sous-maxillaires

Les plaques muqueuses ulcérées et les ulcérations de la période secondaire n'empruntent également aucun caractère particulier à la région.

Les ulcérations tertiaires ou consécutives aux gommes ramollies sont rares. Elles pourraient être confondues avec certaines ulcérations cancroïdales à une période avancée; mais, sans parler des antécédents, elles s'en distinguent par l'aspect violacé, lie de vin, œdémateux de leur base, par la teinte grisâtre de leur surface, par l'aspect des bords, qui sont taillés à pic; enfin l'efficacité du traitement par l'iodure de potassium lèverait tous les doutes, s'il pouvait en rester. (Voy. Clinique de l'hôpital Saint- Louis, t. I.)

Cheiloplastie.

On donne le nom de cheiloplastie à la restauration d'une portion plus ou moins étendue des lèvres ou de leurs commissures. Cette opération sert à faire disparaître toutes les pertes de substance qui sont la conséquence d'une affection spontanée, comme le lupus, ou d'un traumatisme, comme on l'observe à la suite d'une brûlure ou d'une opération chirurgicale. Aucun organe ne se prête mieux que les lèvres à ce genre de réparation. Libres, minces et extensibles, elles peuvent être aisément réparées avec les téguments voisins. Les différents procédés de cheiloplastie se rapportent aux méthodes générales que nous

avons fait connaître en parlant de l'autoplastie (voy. tome III, p. 693). Mais clans le plus grand nombre des cas, la méthode française ou par glissement doit être préférée ici aux méthodes indienne et italienne.

Nous étudierons successivement la restauration de la lèvre inférieure et celle de la lèvre supérieure.

1° Restauration de la lèvre inférieure. — Lorsque la lèvre inférieure a subi une perte de substance telle, qu'il est impossible d'en rapprocher et d'en réunir les bords, il faut, pour la combler, disséquer et mobiliser les parties molles voisines. Voici les principaux procédés mis en usage en pareil cas;

Procédé de Celse ou procédé primitif.— Il consiste à faire sur la peau,

Fig. 148. — Procédé de Celse.

à une certaine distance de la perte desubstance, une'jncision en forme de croissant ou deux incisions en formedeVà sommet inférieur, ayant ^^ pour but de relâcher les parties

et de rendre leur glissement plus facile (voy. fig. 148).

Procédé de Ckopart. — Pour restaurer la lèvre et une porlion du menton , on comprend la perte de substance entre deux incisions verticales qu'on prolonge au-dessous de la mâchoire et quelquefois même jusqu'à l'os hyoïde, selon l'étendue de la perte de substance à réparer; il en résulte un lambeau quadrangulaire qu'on détache de l'os de haut en bas; une fois cette dissection achevée, s'il y a des tissus désorganisés, on les retranche carrément: on fait ensuite remonter

Fig. 149. — Procédé de Chop.irt.

le lambeau jusqu'au niveau des portions restantes de la lèvre et des commissures labiales, puis on réunit parla suture (voy. fig. Ift9).

Procédé de Roux. — Ce procédé diffère du précédent en ce que les parties altérées sont enlevées d'abord à l'aide d'une incision demilunaire à concavité supérieure et qu'on procède consécutivement h la dissection des téguments qui recouvrent le maxillaire inférieur et les os de la région sus-hyoïdienne. On obtient alors un lambeau en forme de tablier qu'on relève jusqu'à la bailleur des commissures et que l'on fixe comme dans le cas précédent.

Procédé de Lis-franc et Morgan. — Le chirurgien retranche la partie altérée à l'aide d'une incision courbe: une incision verticale et mé-

Fig. 150. — Procédé de Lisfranc.

diane divise ensuite les téguments, à partir du milieu de l'incision courbe, et descend plus ou moins bas, suivant l'étendue de la perte de substance qu'il s'agit de réparer. On obtient alors deux lambeaux qu'on dissèque séparément, qu'on relève et qu'on suture comme précédemment (voy. fig. 150).

Busy.ua

Fig. 151. — Procédé de Berg.

Procédé de Berg. — Ce chirurgien, pour faciliter le déplacement du

lambeau qui résulte de l'incision de Lisfranc, fait sur le cou une incision parallèle (voy. fig. 151).

Procédé de Serre. — Les procédés que nous venons de décrire ont le grave inconvénient de constituer une lèvre dont le bord libre n'a pas de membrane muqueuse, et qui ne s'oppose qu'imparfaitement à l'écoulement presque continuel de la salive, par suite de l'introversion du lambeau qui vient s'appliquer sur l'os maxillaire. Pour remédiera cet inconvénient et pour donner à la lèvre un bord rosé, lisse comme la muqueuse qui le recouvre à l'état normal, Serre a soin de conserver cette muqueuse elle-même. Ainsi, dans un cas où toute l'étendue de la lèvre inférieure était occupée par un cancer ulcéré qui avait cependant respecté la muqueuse, ce chirurgien pratiqua l'opération d'après le procédé de Ghopart, mais en respectant cette membrane qu'il chercha à isoler avec le bistouri, de manière à la réunir ensuite au bord libre du lambeau, comme une bordure, à l'aide de quelques points de suture entrecoupés. Mais cette opération ne convient que dans un nombre de cas limité.

Procédé de Syme. — La partie malade est circonscrite entre deux incisions partant des commissures de la bouche et venant se réunir en forme de V sur la ligne médiane, un peu au-dessous du sillon mentolabial. Ces incisions sont ensuite prolongées vers le bord inférieur de la mâchoire, à la manière d'un X, et de chacune des extrémités inférieures de cetX on '/ait partir une incision horizontale d'une longueur de 3 centimètres ; on obtient ainsi deux lambeaux latéraux, quadrilatères, que l'on détache, par dissection, du périoste sous-jacent qu'on relève de has en haut et que l'on réunit par la suture sur la ligne médiane (voy. fig. 152). Ce procédé, auquel nous avons eu recours dans

Fig. 152. — Procédé de Syme.

beaucoup de cas, offre sur les précédents ce grand avantage que, -grâce à la conservation des téguments qui recouvrent la partie inférieure du menton, les lambeaux ne tendent pas à descendre plus tard sur la ligne médiane, du côté du cou.

Procédé de Dieffenbach. — Les parties malades étant enlevées à L'aide d'une incision en V, on fait deux incisions prolongeant les angles de la bouche vers les masséters; de l'extrémité externe de ces incisions part, de chaque côte, une incision verticale qui descend vers la base de l'os maxillaire (voy. fig. 153). Les lambeaux ainsi formés sont disséqués et détachés du périoste, puis rapprochés sur la ligne médiane et bordés A. par la muqueuse. Mais ce qui surtout H| caractérise ce procédé, c'est, d'une pari, l'ourlet ou l'inflexion de la muqueuse et, d'autre part, l'intégrité du lambeau au niveau de son bord infé" rieur, ce qui permet de ménager l'artère faciale, contrairement à ce qui a lieu dans les autres procédés.

Procédé de Malgaigne. — Toutes les parties dégénérées sont d'abord enlevées soit à l'aide d'une incision en V, soit à l'aide d'incisions verticales.

Dans le premier cas, on obtient une perte de substance triangulaire; il convient alors de prolonger les angles delà bouche, de chaque côté, par une incision transversale et de disséquer de façon à obtenir deux lambeaux triangulaires. On en réunit les bouts verticaux sur la ligne