Procédé de Dieffenbach

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Fig. 154. — Procédé de Malsraiene.

médiane à l'aide de points de suture; quant au bord supérieur, tout ce qui dépasse l'étendue que l'on veut donner à la lèvre est également réuni à l'autre bord de l'incision horizontale (voy. fig. loi).

Dans le second cas, la perte de substance est quadrilatère; il faut donc ajouter aux deux incisions qui prolongent la commissure deux incisions parallèles qui longent les bases de la mâchoire; on peut également détacher par dissection deux lambeaux latéraux quadrilatères.

qu'on réunit l'un à l'autre sur la ligne médiane et aux autres incisions dans toute l'étendue nécessaire (voy. fig. 155).

Fig. 155. — Procédé de Malgaigne.

Procédé de Teale. — Ce chirurgien pratique deux incisions verticales parallèles, de l'extrémité desquelles il fait partir deux incisions obliques, et réunit sur la ligne médiane les deux lambeaux ainsi obtenus (voy. fig. 156).

Fig. 156. — Procédé de Teale.

2° Restauration de la lèvre supérieure. — En parlant du bec-delièvre, nous avons déjà indiqué quelques-uns des procédés de cheiloplastie qui ont été mis en usage. En outre, plusieurs des procédés indiqués pour la restauration de la lèvre inférieure sont également applicables à celle de la lèvre supérieure ; nous ne décrirons donc ici que ceux qui doivent être spécialement réservés pour cette dernière.

Procédé de Bérard. — Lorsque la lèvre supérieure a subi une perte de substance telle, que ses bords sont trop écartés pour pouvoir être affrontés et réunis, Bérard fait partir de l'extrémité supérieure de la plaie, de chaque côté, une incision transversale se dirigeant vers le masséter ; de la commissure labiale correspondante il mène une se-

conde incision parallèle à la première, il obtient ainsi deux lambeaux mobiles qui peuvent être rapprochés et réunis.

Procédé de Teale. — Ce chirurgien, lorsque la lèvre supérieure a élé détruite, dételle façon qu'elle ne représente plus qu'une bande étroite, l'incise verticalement de la sous-cloison du nez au bord libre, puis, de l'extrémité supérieure de cette incision, en fait partir une, de chaque côté, légèrement oblique et se dirigeant vers les joues. Il obtient ainsi deux lambeaux triangulaires qu'il dissèque et réunit sur la ligne médiane par leur bord supérieur sanglant. Le bord libre se trouve ainsi abaissé et la hauteur de la lèvre augmentée.

Procédé de Dieffenbach. — Il consiste à pratiquer, de chaque côté des ailes du nez, une incision en S qui permet de détacher à droite et à gauche un lambeau qui est réuni, sur la ligne médiane, à celui du côté opposé. Ce procédé offre surtout des avantages dans les cas où la lèvre, presque totalement détruite, présente des adhérenees cicatricielles au maxillaire supérieur.

Procédé de Sédillot. — Ce procédé appartient à la méthode indienne. Il est surtout applicable dans les cas de destruction complète de la lèvre supérieure. Voici en quoi il consiste : le chirurgien taille en dehors de chaque commissure un lambeau quadrilatère doublé de muqueuse, assez long et assez large pour former la lèvre supérieure ; chacun de ces lambeaux est obtenu à l'aide de trois incisions, dont deux verticales pratiquées parallèlement sur la joue et le menton, plus ou moins longues suivant l'étendue de la perte de substance à réparer, mais la plus rapprochée du nez se prolongeant toujours plus

Fig. 157. — Procédé de Sédillot pour la lèvre supérieure.

haut sur. la joue que l'autre, et une horizontale pratiquée sur le menton au niveau de la branche horizontale du maxillaire inférieur. Ces lambeaux, qui ne sont plus adhérents que par leur bord supérieur, oblique de haut en bas et de dedans en dehors, sont disséqués, détachés et

renversés de bas en haut et de dehors en dedans, de telle façon queleurs bords inférieurs soient affrontés sur la ligne médiane. Leurs bords internes devenus supérieurs sont fixés au-dessous du nez, aux bords de la perte de substance elle-même ; les bords externes devenus inférieurs forment le bord libre qui se trouve ainsi doublé de muqueuse (voy. fig. 157).

Le môme procédé peut être appliqué pour la réparation de la lèvre inférieure ; les incisions sont alors pratiquées comme le représente la figure ci-contre (voy. fig. 158).

Fig. 158. — Procédé de Sédillot pour la lèvre inférieure.

Tels sont les principaux procédés auxquels on peut avoir recours dans les cas de perte de substance ou de destruction complète de l'une des deux lèvres. Il est inutile d'ajouter que le choix de ces procédés doit varier suivant l'étendue, le siège et la disposition de la perte de substance. On ne peut, en pareil cas, poser de règles précises, et c'est au chirurgien à combiner l'opération suivant les indications qu'il pourra saisir.

C'est ainsi que, dans un cas où nous avons dû enlever complètement la lèvre supérieure atteinte d'une tumeur cancéreuse déjà profondément ulcérée, nous avons employé le procédé suivant:

Une incision, partant de chaque commissure, coupe de chaque côté la joue transversalement, sur une longueur de h à 5 centimètres. Ces incisions transversales sont dirigées un peu en bas. Au-dessus d'elles, les joues devenues mobiles peuvent être rapprochées au-dessous du nez, jusqu'à la ligne médiane, mais non sans résistance. Pour combattre cette résistance, nous pratiquons au-dessous des narines, de dedans en dehors de la plaie, à travers les joues, sur une longueur de 3 centimètres environ, des incisions transversales parallèles aux précédentes. Il résulte de ces débridements un double lambeau représentant, de chaque côté, une étoffe suffisante pour reconstituer la lèvre supérieure. Ces deux lambeaux furent rapprochés sur la ligne médiane

et suturés à la partie inférieure, entre eux, avec trois épingles et, à la partie supérieure, au pourtour des narines et en dehors des ailes du nez, avec quatre ou cinq fils métalliques.

Une fois la lèvre supérieure ainsi reconstituée et les plaies transversales supérieures ainsi fermées, il restait à fermer les plaies transversales inférieures, tout en agrandissant la bouche. C'est dans ce but que les extrémités de la lèvre supérieure qui s'étaient trouvées détachées furent réunies à une certaine distance de la commissure et que la partie externe de la plaie fut adossée à elle-même, le tout à l'aide de sutures à anses métalliques.

L'opération a pu être faite sans perte de sang, grâce à l'emploi des pinces hémostatiques.

ARTICLE II

Les affections qu'on observe aux joues sont des plaies et des brûlures, des inflammations et des tumeurs.

Plaies. — Brûlures.

Les plaies simples par instruments piquants ou tranchants, de même que les brûlures, se cicatrisent assez rapidement. Mais il importe de surveiller cette cicatrisation, afin de prévenir les difformités apparentes qui pourraient en résulter. Ces précautions doivent surtout être prises lorsque le traumatisme s'accompagne d'une perte de substance volontaire ou involontaire, car un certain nombre d'entre elles exposent, non-seulement à laisser des cicatrices difformes, mais encore à exercer sur la paupière inférieure et sur les commissures buccales des déviations fâcheuses. D'ailleurs il est habituellement facile, grâce à la densité de la région, de les combler sans qu'il soit besoin de recourir à des débridemenls ou à l'anaplastie.

Il y en a quelques-unes qui présentent un intérêt tout particulier. Ce sont celles qui )se compliquent de la blessure du canal de Sténon (voyez Plaies du canal de Sténon).

Il est toujours aisé de reconnaître que le canal de Sténon a été divisé, grâce au siège de la plaie, à son étendue, à sa profondeur et surtout à l'écoulement de la salive, augmentant au moment du repas, pendant les efforts de mastication.

Le traitement consiste à prévenir la formation d'une fistule salivaire. Lorsque la plaie est récente et n'occupe qu'une partie de l'épaisseur de la joue, on peut tenter la réunion immédiate. Lors-

î)20 AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

qu'elle est ancienne et comprend toute l'épaisseur on peut, suivant le conseil de Royer, chercher à créer une fistule salivaire interne, en introduisant, du côté de la muqueuse, une mèche retenue par un fil qui traverse la partie la plus élevée de la plaie et est fixé sur la joue par une bandelette agglutinative. On peut ainsi obtenir la cicatrisasation de l'ouverture externe de la plaie.

Dans les cas où il se forme une poche salivaire, si elle est peu volumineuse il suffit que le malade la vide de temps en temps par une pression exercée sur elle; si, au contraire, elle forme une tumeur d'un certain volume, il faut l'inciser du côté interne de la joue et y créer une fistule salivaire interne en rouvrant chaque jour la plaie à l'aide de la sonde cannelée.

Les blessures des joues par armes à feu consistent en sillons, sétons et perforations. Larrey, suivant le précepte de Desault, suturait toutes les plaies par coups de feu des parties molles de la face après en avoir rafraîchi les bords, afin de prévenir toute difformité. M. Legouest pense que cette pratique offre moins d'avantages que d'inconvénients. Les plaies simples par coups de feu des parties molles de la face, avec ou sans perforation des joues, guérissent habituellement, dit-il, sans difformité ou ne laissent après elles qu'une cicatrice peu apparente. Nous avons vu, comme lui, de doubles perforations des joues par une balle qui, après la guérison, eussent été difficilement reconnues. Les plaies déchirées et étendues sont généralement suivies de gonflement et d'élimination des parties mortifiées; en les rafraîchissant avec le bistouri et en les réunissant par la suture, on s'expose à produire des pertes de substance plus larges qu'en confiant à la nature le soin de l'élimination, à voir survenir l'érysipèle si commun à la face et les sutures déchirer les téguments. Il est donc préférable d'attendre que les premiers accidents soient passés, que les parties soient revenues sur elles-mêmes et que les plaies se soient recouvertes de bourgeons cellulo-vasculaires; on les réunit alors par la suture, en profitant de tous les lambeaux respectés, avant que la rétraction s'en soit emparée et que des adhérences vicieuses se soient établies.

Inflammations.

Uéi-ysipèle, à part sa fréquence dans cette région, n'y offre rien de particulier. 11 en est de même du fio-oncle et de Yanthrax, qui toutefois peuvent, dans certains cas, présenter aux joues la même gravité qu'aux lèvres (voy. Furoncles et Anthrax des lèvres).

Les abcès des joues sont souvent consécutifs à des affections provenant des dents, des alvéoles, des gencives, du périoste, ou de l'un des maxillaires, plus spécialement du supérieur. Ils sont rarement

aigus ; le plus souvent leur marche est chronique. Ils offrent ceci de particulier qu'ils laissent souvent après eux des orifices fistuleux. Le siège qu'ils occupent de préférence est la partie inférieure des joues. Souvent leur point de départ permet d'en soupçonner la cause. Il importe de les faire disparaître par un traitement approprié, sous peine de voir les abcès se multiplier et les fistules persister. II faut, autant que possible, les ouvrir du côté de la bouche, et, dans les cas où on serait obligé de les ouvrir du côté de la peau, éviter avec le plus grand soin l'ouverture du canal de Sténon.

Tumeurs.

Nous ne parlerons ici que des tumeurs indépendantes du canal de Sténon et de la parotide, devant décrire à part les affections de ce canal et de cette glande.

On peut rencontrer aux joues des tumeurs lipomateuses, érectiles, kystiques, adénoïdes, fibreuses ou fibro-'plastiques et cancéreuses.

Les lipomes des joues sont sous-cutanés ou sous-muqueux. Les premiers peuvent acquérir un assez grand volume, celui d'un œuf de poule, par exemple. Nous en avons vu quelques-uns développés au niveau de la boule graisseuse dite de Bichat. Dans un cas observé par Gouzaud et présenté à la Société anatomique, la fluctuation était si manifeste que la tumeur avait été ponctionnée avant d'être enlevée par Velpeau.

Les lipomes sous-muqueux sont plus rares encore que les précédents. Ils offrent seulement ceci de particulier qu'ils sont très-peu adhérents aux parties profondes et qu'ils peuvent s'énucléer avec la plus grande facilité.

On observe plus souvent aux joues les diverses variétés de tumeurs érectiles. Elles sont également sous-cutanées ou sous-muqueuses : Lebert montra à la Société anatomique une tumeur de ce genre; elle était sous-muqueuse, parfaitement enkystée, présentait autour d'un réseau vasculaire très-serré des éléments de tissu cellulaire et quelques corps fibro-plastiques ; dans les interstices des vaisseaux quelques vacuoles et de petites ampoules contenant du sang, de vrais petits anévrysmes. Le réseau de cette tumeur était à peu près également composé d'artères et de veines dilatées.

Les kystes sébacés des joues sont généralement situés au voisinage du sillon naso-jugal. Nous en avons vu plusieurs atteindre le volume d'une noisette ou même d'un marron. Par la pression, on peut quelquefois donner issue à une portion de leur contenu au niveau du point blanchâtre ou noirâtre qui existe à leur surface. Il n'est pas rare de les voir s'enflammer et suppurer.

NÉLÀTON. — PATH. CHIR. !V. — 34

Chez plusieurs malades l'ablation de la poche kystique nous a montré qu'elle était susceptible de contracter des adhérences avec la couche musculaire sous-jacente.

Les tumeurs adénoïdes qui ont été mentionnées par les auteurs du Compendium de chirurgie sont des tumeurs développées dans la glande accessoire qui accompagne le canal de Sténon, soit que cette glande devienne le siège d'une véritable hypertrophie, soit qu'elle devienne le point de départ d'un adénome semblable à ceux de la parotide. Les caractères cliniques de ces tumeurs sont ceux des tumeurs parotidiennes de môme nature dont nous parlerons plus loin. Lorsqu'on en pratique l'ablation, il faut, si elles adhèrent au canal de Sténon, les en séparer avec le plus grand soin afin d'éviter l'ouverture de ce canal et la formation d'une fistule salivaire.

Les tumeurs fibreuses et fibro-plastiques des joues que nous avons observées semblent affecter de préférence la couche sous-cutanée voisine du sillon naso-jugal. Elles atteignent le volume d'une noix ou d'une mandarine et présentent les mêmes caractères que dans les autres régions.

Contrairement aux tumeurs fibreuses, qui conservent de la dureté et de la mobilité et qui ont une marche assez lente, les tumeurs fibroplastiques peuvent être molles, légèrement fluctuantes à la manière de certaines tumeurs lipomateuses ou kystiques. Arrivées à un certain volume, elles contractent avec le derme et la couche musculaire des adhérences insidieuses.

Il ne suffit pas, comme pour les tumeurs fibreuses, d'enlever les tumeurs fibro-plastiques par dissection et par énucléation en dissimulant le plus possible l'incision préliminaire au niveau du sillon naso-jugal ; il est bon d'enlever largement les tissus voisins qui ont contracté des adhérences avec elles et de diriger la perte de substance de façon à la pouvoir combler aisément sans laisser de difformités.

Le cancer affecte une véritable prédilection pour les joues, et c'est surtout sous la forme cancroïdale ou épithéliale qu'on l'observe.

Le cancer de la peau revêt les mêmes formes que sur le reste de la face. Il est extrêmement fréquent chez les vieillards. Souvent il est primitif et limité à la peau où il se montre tantôt sons la forme d'une saillie muqueuse, plus souvent sous la forme d'ulcérations recouvertes de croûtes épithéliales. En se développant il s'étend vers les couches sous-jacentes qu'il détruit. Mais au lieu de suivre exclusivement la forme térébrante et de se propager jusqu'au chorion de la muqueuse buccale, il affecte une tendance bien autrement grande à s'étendre du côté des régions voisines. En même temps que l'épithélioma apparaît primitivement sur un ou plusieurs points de l'une des joues, il est très-fréquent de voir des productions semblables apparaître sur une

ou plusieurs autres régions de la face plus ou moins rapprochées, en particulier les régions parolidienne, frontale et nasale. Le fait s'observe surtout chez des vieillards des deux sexes et plus spécialement chez ceux du sexe féminin.

Nous n'avons rien de particulier à dire de la marche et du diagnostic de cette affection, sinon que les ganglions lymphatiques nous ont paru, dans le plus grand nombre des cas, être moins rapidement envahis que dans le cancer des lèvres et de l'intérieur de la bouche.

Si le chirurgien est consulté avant l'époque où apparaissent ces gan glions, et s'il se décide à pratiquer l'ablation de la production morbide, il ne doit pas hésiter à faire cette ablation aussi large que possible, dans le but d'éviter la récidive, qui a toujours une assez grande tendance à apparaître. Il doit s'attacher aussi à ne pas laisser de difformités consécutives, ce qui, grâce à la laxité d'une partie des téguments de la face, est habituellement facile. (Voy. Autoplastie , t. II, p. 693.)

UépUkélioma de la portion jugale de la muqueuse buccale peut également débuter sur un point très - circonscrit, au pourtour de l'orifice du canal de Sténon, par exemple, ou sur plusieurs points isolés. On l'observe dans les mêmes circonstances que le cancer des lèvres. C'est ainsi qu'il est fréquent de le voir se développer chez les fumeurs» Cette variété seule peut offrir quelques difficultés pour le diagnostic, au début, et simuler certaines variétés d'herpès ou de plaques muqueuses, comme cela a lieu pour la face interne des lèvres. Le cancroïde de cette région offre ceci de particulier qu'il tend à envahir assez rapidement les régions voisines, telles que le sillon des joues, les gencives, ou les piliers du voile du palais. Tant qu'il est petit, bien circonscrit, qu'il ne s'est pas propagé au périoste des maxillaires, il est facile de l'enlever complètement avec l'instrument tranchant, sans qu'il soit nécessaire d'agrandir la commissure de la bouche et en s'aidant des pinces hémostatiques. Mais quand il s'est propagé aux piliers du voile du palais et surtout au périoste des maxillaires, il ne faut pas craindre d'agrandir l'ouverture buccale ni de détacher les joues au niveau du bord inférieur du maxillaire supérieur pour faciliter l'ablation, aussi large que possible, des tissus envahis. S'il le juge nécessaire, le chirurgien aura soin de ruginer les os ou même d'en pratiquer la résection.

Par contre, si les ganglions sont envahis, si le mal s'est propagé au fond de la bouche et dans des régions presque inaccessibles, il devra se contenter de prescrire des médicaments antiseptiques, de combattre les hémorrhagies par des gargarismes astringents et d'empêcher autant que possible le malade d'avaler les liquides ichoreux fournis par les surfaces ulcérées.

52i AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

ARTICLE XVIII

Nous étudierons successivement les plaies, les tumeurs et les fistules.

Plaies.

Les plaies du canal de S tenon sont ordinairement produites par des instruments tranchants, et la division est le plus souvent complète.

Lorsqu'au milieu des parties coupées on peut reconnaître l'orifice de la partie supérieure du conduit excréteur et qu'on en voit sourdre la salive, le diagnostic de la lésion est facile. Il n'est point douteux non plus dans le cas où la joue a été divisée plus ou moins verticalement dans toute son épaisseur. Mais, quand cette dernière circonstance n'existe pas, ce n'est souvent qu'au bout d'un certain temps qu'on reconnaît, à l'écoulement de la salive pendant les repas, que le canal a été blessé.

Dans certains cas la cicatrisation complète est difficile, parfois même impossible à cause du passage incessant de la salive. Dans d'autres cas, ces plaies se cicatrisent sans donner lieu à une fistule salivaire. On a vu quelquefois les deux bouts du canal divisé ne pas se réunir immédiatement, sans qu'il se soit formé de fistule. Il se produit alors au niveau de la blessure une tumeur molle, qui s'affaisse sous le doigt et fait jaillir dans la bouche un jet de salive. Cette tumeur, suivant Percy, serait une espèce de sac intermédiaire aux deux bouts divisés, et dans lequel la portion postérieure du conduit verserait la salive qui doit être conduite dans la bouche. Quelquefois même la salive s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané, y forme une tuméfaction, un engorgement pâteux qui augmente lorsque le malade mange ou parle. On fait disparaître cette accumulation de liquide par une ouverture qu'on pratique par l'intérieur de la bouche, et qu'on maintient dilatée à l'aide d'un corps étranger, jusqu'à ce que ce conduit artificiel, devenu fistuleux, puisse assurer le libre écoulement de la salive.

Cependant ces effets de rétention n'ont pas toujours lieu. On a vu, dans certains cas, l'oblitération complète du canal ne produire ni cette accumulation de liquide salivaire, ni l'engorgement de la parotide, ainsi que la théorie tendrait à le faire admettre à priori. Dupuytren rapporte un fait de ce genre.

Aussitôt qu'on reconnaît une lésion du canal de Sténon on doit s'attacher a prévenir la formation d'une fistule. Pour cela, on a des moyens

différents, suivant que la plaie intéresse ou non toute l'épaisseur de la joue.

Dans le premier cas, on place dans la moitié interne de l'épaisseur de la plaie, vis-à-vis l'ouverture accidentelle du canal, une mèche tenue par un fil qui embrasse sa partie moyenne, et qui, traversant le point le plus élevé de la plaie, est (ixée sur la joue à l'aide d'agglutinatifs. On laisse cette mèche jusqu'à ce que l'ouverture interne soit rendue calleuse et convertie en quelque sorte en fistule interne : l'externe ensuite se cicatrise promptement.

Lorsque la plaie ne comprend pas toute l'épaisseur de la joue, on complète la division et l'on se comporte comme dans le cas précédent.

Un autre procédé est dû à Ravaton, qui dit s'en être bien trouvé. Ce chirurgien introduisait un tuyau de plume très-fin dans la portion antérieure du canal salivaire, d'arrière en avant, et le faisait saillir d'environ 2 millimètres dans la bouche, en forçant l'orifice normal. Puis il passait l'autre extrémité de la plume dans la portion postérieure du canal ainsi rétabli. Ce procédé demandait, on le voit, une dextérité peu commune.

Dans les cas où la division du conduit est récente, on peut réunir simplement l'ouverture extérieure par la suture entortillée : cette pratique, quand elle réussit, dispense de tous les autres moyens. Mais comme la cicatrisation de la plaie peut donner lieu à un rétrécissement du conduit, ou même à son oblitération, il nous paraît préférable de prévenir l'établissement de la fistule, en se conduisant de la manière que nous avons indiquée. Néanmoins il est juste de dire que ce procédé échoue quelquefois.

La conduite à tenir varie d'ailleurs suivant les cas : Ainsi, chez un jeune homme que nous avons observé, en 1873, dans notre service, à l'hôpital Saint-Louis, la joue ayant été coupée par un éclat de verre qui avait fait une perte de substance triangulaire et pénétré assez pr.ofondément pour mettre à découvert et couper le canal de Sténon, la salive s'écoulait par la partie inférieure de la plaie et il en était résulté une cicatrice difforme, saillante ; nous fîmes une incision sur le trajet cicatriciel et nous arrivâmes facilement sur le bout interne d'un stylet introduit par la bouche ; nous recherchâmes l'autre bout à l'aide d'une dissection attentive et pûmes ainsi suturer ensemble les deux parties divisées du canal de Sténon. Mais, dans la crainte que les fils ne coupassent le canal, nous posâmes un petit tube d'argent à la place du stylet, imitant un séton laissé dans la bouche. Nous vîmes se former un petit abcès de voisinage sans importance, et trois mois après le malade était complètement guéri.

Calculs et tumeurs salîvaires du canal de Sténo n,

Nous avons vu qu'à la suite des plaies des joues intéressant le canal de Sténon, une tumeur formée par la rétention de la salive ou tumeur salivaire peut apparaître au niveau de ce canal. On peut également y voir de véritables calculs, semblables à ceux du canal de Wharton.

Les calculs du canal de Sténon ont un volume ordinairement peu considérable, bien qu'on en ait trouvé qui égalaient une petite noix. C'est dans le conduit lui-même qu'on les trouve; mais ils peuvent aussi se rencontrer dans le tissu cellulaire voisin, lorsque, par suite d'une érosion des parois du canal, la salive s'est extravasée.

Leur effet immédiat est d'oblitérer le conduit : dès lors la salive, continuant à être sécrétée par la glande, ne peut s'écouler dans la bouche; elle s'amasse entre la parotide et le point obstrué, dilate le conduit et donne lieu à une distension œdémateuse de l'organe glanduleux. Quelquefois même il en résulte une tumeur volumineuse oblongue, indolente, circonscrite, qui finit, dans certains cas, par devenir considérable si l'obstacle n'est pas levé, et, dans ce dernier cas même, le calcul peut se porter vers la peau, l'irriter, l'ulcérer et donner lieu à une fistule.

C'est ainsi que Bérard dit avoir observé, sur un jeune homme, une tumeur molle et fluctuante du volume d'un petitœuf de poule, qui s'était accrue lentement et occupait la face externe de la glande parotide. Croyant avoir affaire à un abcès froid, d'autant mieux qu'il y avait quelques ganglions engorgés autour de la mâchoire, il pratiqua une incision verticale sur la tumeur : le liquide qui sécoula était transparent, de couleur ambrée, filant et visqueux; les parois de la poche se rapprochèrent, mais leur agglutination ne fut qu'incomplète; il resta une fistule salivaire qui résista longtemps au traitement. Il finit cependant par en obtenir la guérison au moyen de la cautérisation aidée de la compression. Depuis, plusieurs cas analogues ont été publiés.

Une concrétion salivaire étant reconnue, il faut enlever le corps obstruant. Pour cela, on pratique une incision par l'intérieur de la bouche, afin d'éviter une cicatrice à la joue et l'établissement d'une fistule salivaire. Si la concrétion ne pouvait être enlevée ou si, malgré son ablation, l'obstruction continuait, le parti à prendre serait d'ouvrir également par la bouche la tumeur salivaire et d'établir une fistule entre la glande et l'obstacle. On substituerait de cette manière un orifice artificiel à l'orifice naturel du conduit.

Bruns a rassemblé un grand nombre de cas dans lesquels une

tumeur salivaire analogue à la grenouillette sublinguale occupait le canal de Sténon. Nous reviendrons d'ailleurs sur l'histoire de ces faits à l'article Grenouillette.

Fistules.

Les fistules du canal de Sténon résultent de la section totale ou partielle de ce conduit, produite par un instrument piquant, tranchant ou contondant; on en a vu succéder à l'ouverture d'un abcès scrofuleux de la joue, ainsi qu'aux incisions pratiquées dans cette région pour l'ablation partielle de l'une des mâchoires. Elles peuvent être aussi la conséquence d'une brûlure ou d'une ulcération de la joue. Enfin, elles peuvent avoir pour cause un rétrécissement du canal, ou son obstruction parla présence d'un corps étranger, soit que ce dernier s'y soit développé, soit qu'il y ait été introduit. Nous avons déjà signalé, en effet, la possibilité d'une fistule dans le cas de calculs formés dans le canal de Sténon : nous ajouterons, pour compléter ce point d'étiologie, que Dubois a vu, dans un cas, la fistule produite par une arête de poisson engagée et retenue dans la partie antérieure du canal parotidien.

On reconnaît l'existence d'une fistule du canal de Sténon à la sortie de la salive par un orifice situé sur un point de la région parotidienne. Elle correspond, en effet, à la partie du conduit qui est sur le masséter, ou bien à Ja portion située au devant de ce muscle dans l'épaisseur de la joue. Lorsque l'orifice interne de la fistule est situé plus bas que l'externe, la salive s'amasse, forme une tumeur qu'on vide par la pression, mais qui ne tarde pas à reparaître. Lorsque, au contraire, l'orifice interne est plus élevé, la salive s'écoule librement au dehors et ne forme point de tumeur.

Pour savoir si la fistule dépend d'une lésion de la glande ou de son conduit, il faut avoir égard à la situation de la fistule et à la quantité de salive écoulée, qui est plus considérable lorsque la fistule appartient au canal de Sténon ; enfin, il faut recourir à l'introduction d'un stylet fin dans le conduit, par son orifice naturel.

Le pronostic de ces fistules n'est pas extrêmement grave. Cependant, outre l'incommodité qui résulte de l'écoulement continuel d'un liquide sur la joue, la perte de la salive peut avoir sur la digestion des effets fâcheux. Nous ajouterons que la guérison de ces fistules est très-difficile à obtenir, ce qui nous explique le très-grand nombre des moyens qu'on a employés pour y parvenir.

Traitement. — Les procédés employés pour la guérison de ces fistules peuvent se rattacher, suivant Malgaigne, à quatre méthodes diffé

rentes : 1° occlusion de l'ouverture fistuleuse; 2° dilatation du conduit naturel; 3° formation d'un conduit nouveau, ou plutôt d'un nouvel orifice buccal; h° enfin atrophie de la glande parotide elle-même.

Nous allons passer en revue ces diverses méthodes.

1° Occlusion de la fistule. — Celte méthode exige que l'orifice naturel soit perméable. Elle comprend plusieurs procédés, qui sont : la cautérisation, la compression, la suture ou l'occlusion proprement dite.

La cautérisation avec le nitrate d'argent est applicable quand la fistule est très-étroite et ne donne passage qu'à une petite quantité de salive. Louis a vu guérir par ce moyen une fistule qui datait de dixneuf ans. Dans le cas contraire, on a conseillé de porter le fer rouge sur la fistule, afin de produire une eschare qui en bouche l'ouverture jusqu'à ce que celle-ci soit oblitérée, et, pendant tout ce temps, empêche la salive de s'écouler par l'orifice anormal. Mais l'abondance de ce liquide empêche le plus souvent la cicatrisation de se faire; aussi les fistules du canal de Sténon guérissent bien moins souvent par la cautérisation que celles de la glande parotide, comme nous le verrons plus loin.

La compression peut être établie : 1° sur la fistule elle-même : ce procédé a peu de valeur; 2° entre la fistule et la glande, afin d'empêcher pendant un certain temps le passage de la salive par la plaie et défavoriser par là la cicatrisation de cette dernière. M. Maisonneuve Fa employée une fois avec succès; mais cette compression peut déterminer un engorgement douloureux de la glande par suite de l'accumulation du liquide sécrété. Nous devons ajouter cependant que cet engorgement, dont Louis et Duphénixont vu des exemples, s'amende notablement par l'application de topiques émollients. Nous reviendrons sur ce moyen en parlant de son application aux fistules de la parotide ellemême; 3° enfin, sur la glande elle-même.

La suture entortillée, après avoir franchi les bords de l'orifice fistuleux, peut donner d'assez bons résultats. Nous croyons qu'on pourra y avoir recours soit dans les cas où il s'agira d'une blessure récente, soit dans ceux où la cautérisation et la compression auraient échoué.

L'occlusion proprement dite, conseillée par Malgaigne, consiste à recouvrir l'orifice fistuleux d'une mince feuille d'or assujettie par de la poix; la salive, arrêtée par cette barrière impénétrable, reprend son cours naturel, et la guérison peut être attendue sans la moindre incommodité, une simple mouche suffisant pour recouvrir ce petit appareil- Ce moyen, comme on le voit, est d'une grande simplicité, et, comme il n'a aucun inconvénient, on pourra l'essayer préalablement : car, à supposer que son application reste sans succès, on en sera quitte pour un simple retard.

2° Dilatation du conduit naturel. — Cette méthode remonte à Mo-

rand, qui en a eu le premier l'idée, mais c'est par Louis qu'elle a été réellement introduite dans la science. A l'aide d'un stylet fin que l'on fait pénétrer dans le canal, soit par son orifice buccal, soit par l'ouverture fistuleuse, ce qui est plus facile, on fait passer dans ce canal un séton qu'on renouvelle tous les jours et dont on augmente peu à peu l'épaisseur jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante. On le coupe alors au niveau de la joue, et on l'attire dans le conduit où on le laisse, pour favoriser le cours de la salive pendant que la solution de continuité extérieure se cicatrise.

Ce procédé est d'une exécution difficile, et comme d'ailleurs la fistule peut persister, même après que le canal a été dilaté, les chirurgiens l'ont abandonné.

3° Formation d'un conduit nouveau. — Deroy eut le premier l'idée de créer à la salive une voie artificielle, et, pour que cette voie persistât, il traversa la joue de part en part au niveau de la fistule avec une tige de fer rougie. Après la chute de l'eschare, la plaie extérieure et conséquemment la fistule se cicatrisèrent, et il resta une fistule interne par laquelle la salive put s'écouler dans la bouche.

Monro perça obliquement la joue avec une alêne de cordonnier dont il plaça la pointe sur l'orifice buccal du conduit de Sténon, et qu'il enfonça dans la direction de ce conduit, de manière à la faire ressortir en dedans par la fistule; il introduisit dans ce trajet un cordon de soie, et en lia les deux bouts vers l'angle de la bouche.

Duphénix, au lieu d'un séton, plaçait une canule dans la moitié interne de la plaie qu'il pratiquait avec un bistouri.

Desault se servit, dans un cas, d'un trocart à hydrocèle et passa un fil dans la canule; celle-ci enlevée, il attacha à l'extrémité buccale du fil un séton qu'il entraîna de dedans en dehors, jusqu'aux lèvres de la plaie extérieure où le fil seul passa.

Il est un certain nombre d'autres procédés que nous ne décrirons pas, à l'exception cependant de celui de Déguise père, procédé qui lui a réussi dans un cas où presque tous les autres moyens avaient échoué. Voici en quoi il consiste : On porte un petit trocart au fond de la fistule et l'on perce la joue d'arrière en avant et de dehors en dedans ; cela fait, on reporte le trocart dans la fistule, on en dirige la pointe obliquement en arrière et autant que possible dans le canal de Sténon, le plus avant possible vers son origine; on perce de nouveau la joue dans cette direction. La canule du trocart sert à conduire dans la bouche un fil de plomb, dont les extrémités, passant dans les deux ouvertures, sont recourbées sur elles-mêmes pour prévenir tout déplacement, et dont la partie moyenne et convexe, placée dans le canal, correspond à l'endroit même de l'ouverture fistuleuse. On réunit la plaie extérieure par la suture entortillée, et quand elle est parfaitement

cicatrisée, on retire par la bouche le fil de plomb et la salive s'écoule par les deux ouvertures artificielles internes.

Percy et Béclard ont proposé une modification au procédé de Deguise. Percy conseille d'engager le fil de plomb par la fistule dans la partie postérieure du canal parotidien, tandis que l'autre extrémité sort dans la bouche, par l'ouverture faite d'avant en arrière au niveau de la fistule. Latta se conduisit de même, mais il substituait une corde à boyau au fil de plomb. Béclard perforait la joue de dehors en dedans avec un trocart : la canule servait à introduire dans la bouche le bout d'un fil de plomb, et était ensuite retirée, le fil restant en place. Une nouvelle ponction était faite à la joue, mais dans une direction inverse de la précédente, c'est-à-dire de dedans en dehors, à 3 ou h lignes en avant de cette dernière, et toujours de manière à faire ressortir la pointe du trocart par l'orifice fistuleux, précisément dans le point où passe déjà le fil de plomb. La portion du fil restée dehors est introduite dans la bouche par la canule ; et au lieu de laisser les deux bouts séparés dans cette cavité, Béclard les tordait ensemble, de manière à pouvoir les resserrer; s'ils tardaient à tomber après la cicatrisation de la fistule, on en débarrassait aisément l'opéré en coupant les parties membraneuses qui retenaient encore l'anse métallique.

Au lieu d'un séton métallique, Mirault préfère se servir d'un fil ordinaire et Roux d'un fil de soie.

Enfin Langenbeck propose d'isoler par dissection le bout postérieur du canal de Sténon, de le diriger vers la cavité buccale, à travers une ouverture faite à la muqueuse, puis de réunir la plaie de la joue par la suture entortillée. Ce procédé n'est applicable qu'aux fistules situées en avant du masséter.

U° Atrophie de la parotide. — Desault a proposé d'atrophier la glande parotide par la compression à l'aide de compresses graduées fixées par une bande roulée; mais c'est là un procédé d'une application difficile, longue et douloureuse. Viberg, dans le même but, avait proposé de lier le canal de Sténon entre la glande et la fistule.

En terminant ce qui a trait au traitement de ces fistules, nous rappellerons que, tant que la fistule ne sera pas cicatrisée, les malades devront éviter soigneusement de mouvoir les mâchoires afin de ne pas déterminer l'écoulement de la salive.

ARTICLE XIX

Nous étudierons successivement les plaies, les inflammations, les abcès, les fistules et les tumeurs de la région parotidienne, et nous terminerons en disant quelques mots de Yautoplastie parotidienne.

Plaies.

Les blessures de la glande parotide sont produites, comme celles de tous les autres organes, par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Quand un instrument piquant a intéressé la glande parotide, la lésion guérit ordinairement avec facilité, et ne laisse que rarement à sa suite une fistule salivaire. Mais il n'en est pas de même pour les plaies produites par des instruments tranchants et surtout par des instruments contondants, notamment lorsqu'il y a perte de substance ; la fistule, dans ce dernier cas, est presque inévitable, si l'on n'a pas cherché à en prévenir l'établissement par des moyens convenables. En outre, il y a dans cette région de nombreux vaisseaux et des nerfs importants, dont la lésion peut donner lieu à deshémorrhagies graves, à la paralysie des muscles de la face ou tout au moins à la chute de la "paupière supérieure ou à la paralysie des muscles moteurs de la commissure labiale, s'il s'agit du facial, ou simplement à une anesthésie plus ou moins étendue, s'il s'agit du nerf auriculo-temporal ou du plexus cervical superficiel. D'ailleurs ces phénomènes de paralysie ou d'anesthésie ne sont pas permanents, car le plus souvent la continuité se rétablit entre les deux bouts du nerf sectionné.

Étant donnée une plaie de la région parotidienne, il est souvent difficile de savoir, dès le principe, à quelle profondeur a pénétré l'instrument, et si la glande a été intéressée. La salive, en effet, ne s'écoule d'abord que mêlée au sang ou au pus qui sort de la plaie, et il n'est possible de la distinguer qu'au bout d'un certain laps de temps. Ce n'est que lorsque la plaie a été produite par un instrument tranchant ou lorsqu'un instrument contondant a déterminé une perte de substance, qu'il est permis de porter au moment de l'accident un diagnostic certain.

Nous avons dit que les plaies de la région parotidienne pouvaient laisser à leur suite des fistules salivaires; ajoutons qu'elles peuvent être suivies de cicatrices difformes.

Il importe, pour prévenir ces complications, de réunir promptement et exactement les bords de la plaie, de les maintenir en contact immédiat à l'aide de bandelettes agglutinatives, d'exercer sur la glande une compression au moyen d'un bandage, afin d'empêcher l'écoulement de la salive. Le malade sera soumis à un régime sévère; il gardera le repos et un silence absolus. Si l'on avait affaire à une plaie contuse, à bords inégaux et mâchés, il ne faudrait procéder à leur réunion qu'après les avoir régularisés. .

Quant aux hémorrhagies, si la compression méthodique ne suffit pas pour les arrêter, il vaut mieux aller à la recherche des bouts du vaisseau divisé et appliquer nos pinces hémostatiques que de chercher à les lier, parce qu'il est souvent difficile de mettre à nu le bout inférieur du vaisseau pour y placer une ligature, et que d'ailleurs il faudrait lier en même temps le bout supérieur pour arrêter l'hémorrhagie par les anastomoses. La forcipressure permettra sûrement d'arrêter l'écoulement sanguin, sans avoir recours à la ligature de la carotide externe ou même de la carotide primitive.

Inflammations. — Phlegmons. — Abcès.

Les inflammations que l'on observe dans la région parotidienne sont rérysipèle, l'angioleucite, le phlegmon, les abcès, les adénites et les parotidites.

V inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, Térysipèle ou l'angioleucite ne méritent pas de nous arrêter. Il en est de même au phlegmon ; nous, ferons seulement observer que les couches celluleuses qui séparent la peau de Faponévrose, lorsqu'elles s'enflamment comme cela se voit à la suite de l'ablation des tumeurs de la parotide, donnent lieu à un gonflement beaucoup plus considérable que celui qui s'observe dans les régions voisines. Le nombre et la structure des feuillets celluleux qui se rencontrent dans cette région peut servir à expliquer cette particularité ; le gonflement est d'ailleurs, pour le chirurgien prévenu, plus effrayant que dangereux.

Les abcès sous-cutanés ne diffèrent pas des abcès superficiels des autres régions. Cependant il est bon de savoir que ceux qui suivent une marche chronique et qui sont circonscrits peuvent avoir pris naissance autour d'un ganglion ou d'un kyste sébacé enflammé. Les commémoratifs, la ponction sous-cutanée et surtout l'incision,- suffisent habituellement pour lever les doutes. Comme dans les autres régions, ils doivent être ouverts de bonne heure pour éviter le décollement, l'amincissement de la peau et, par suite, l'établissement d'une fistule ou d'une cicatrice difforme.

Lorsque le phlegmon ou l'abcès s'est développé au-dessous du feuillet cellulo-aponévrotique, celui-ci met obstacle à la libre expansion des parties enflammées, et il résulte de là un certain nombre de phénomènes graves. Ainsi les nerfs et les gros vaisseaux du cou se trouvant comprimés, le malade éprouve des douleurs extrêmement vives, il peut même présenter du délire, des grincements de dents, des convulsions, symptômes alarmants, que conjure ordinairement l'ouverture prématurée de l'abcès; déplus, si l'on abandonne les choses à elles-mêmes, le pus, éprouvant de la difficulté à se porter vers la peau, portera loin ses ravages. Dans les cas les moins malheureux, il perce l'aponévrose de dedans en dehors, et vient former sous la peau une tumeur qui présente en quelques heures de la fluctuation, et à l'égard de laquelle on se comporte comme pour les abcès superficiels. Mais cette terminaison n'a lieu qu'exceptionnellement; le pus, en effet, se fraye quelquefois une issue dans le conduit auditif externe par les incisures de Santorini ; d'autres fois, il se dirige en bas et en dedans, dissèque la trachée, fuse même dans la poitrine.

Tous ces détails ont déjà fait pressentir la nécessité de pratiquer de bonne heure l'ouverture de ces abcès. La sortie du pus par l'oreille ne dispense pas ordinairement de faire une incision sur la paroi externe de l'abcès.

Parotidite».

Nous décrirons successivement la parotidite catarrhale et la parotidite phlegmoneuse .

Parotidite catarrhale.

Cette affection, qui a été décrite par les plus anciens auteurs sous les noms d'oreillons ou d'ourlés, est encore aujourd'hui désignée par un grand nombre d'auteurs sous la première de ces dénominations.

Rares chez les nouveau-nés, plus rares encore dans un âge avancé, les oreillons s'observent surtout de dix à vingt-cinq ans. Ils atteignent de préférence les enfants du sexe masculin. Ils se développent plus particulièrement au printemps et à l'automne, sous l'influence du froid ou de l'humidité. Cette affection revêt presque toujours le caractère épidémique. Dans certaines contrées, elle est endémique; quelques auteurs admettent qu'elle est contagieuse. Elle envahit d'abord un côté et se propage à l'autre consécutivement ; mais elle atteint quelquefois les deux côtés simultanément.

Nous ne suivrons pas les auteurs dans les nombreuses discussions qu'ils ont soulevées sur la nature de cette maladie. Disons seulement

que les uns, Rilliet, Barthez, Trousseau et Peter la regardent comme une maladie spéciale, analogue aux fièvres éruptives, tandis que d'autres la considèrent comme étant d'origine rhumatismale.

La période d'invasion s'annonce par de la céphalalgie, du malaise, de la courbature, de l'inappétence, de la soif, de la fièvre et parfois des vomissements.

Au lieu d'être très-prononcés, ces phénomènes généraux sont parfois à peine marqués et se réduisent à une légère douleur au niveau de l'articulation de la mâchoire ou même à une simple gêne dans la mastication.

Bientôt après apparaît une tuméfaction limitée à la région préauriculaire, descendant rapidement vers la joue et plus ou moins bas sur les côtés du cou. Ce gonflement est sans rougeur, sans chaleur, sans douleur à la pression, sans empâtement au toucher; la peau est seulement lisse et luisante à ce niveau.

Si l'on examine le fond de la bouche, on constate parfois une rougeur érythémateuse sur les amygdales et les piliers. La langue est festonnée sur les bords et conserve l'impression des dents. Au début, on observe une salivation assez marquée, mais celle-ci cesse bientôt pour faire place à une grande sécheresse de la gorge et à une soif trèsvive.

Cette tuméfaction va en s'accroissant pendant deux ou trois jours, puis reste stationnaire et finit toujours par disparaître après huit ou dix jours au plus.

La maladie est donc de courte durée et se termine par résolution, presque jamais par suppuration. Cependant Dionis, entre autres, raconte que dans une épidémie d'oreillons observée au pensionnat de Saint-Cyr, il observa la suppuration chez plusieurs jeunes filles. On voit survenir parfois à la suite des oreillons certaines complications, en particulier l'orchite chez l'homme, l'ovarite et la mammite chez la femme.

C'est du cinquième au sixième jour de la maladie que l'orchite apparaît, offrant, comme particularités remarquables, une extrême bénignité, une complète indolence et presque tonjours une terminaison par résolution après cinq ou six jours. Cependant cette orchite pourrait s'accompagner d'une prostatite aiguë (Gosselin) ou bien être suivie de l'atrophie des testicules (Grisolles). Ravaton prétend même l'avoir vue se terminer par gangrène, mais ces cas sont exceptionnels. Plus rarement encore on a vu la parotidite reparaître après l'orchite et celle-ci s'accompagner à son tour d'une nouvelle orchite, ce qui semble bien justifier le nom de métastatique. Chez la femme, on a vu dans des cas plus rares encore les oreillons suivis d'une ovarite, d'une mammite, parfois même d'une inflammation métastatique des grandes lèvres. Il

AFFECTIONS DE LA RÉGION rAllOTIDIENNÈ. 535

n'est pas jusqu'à l'angine, l'amygdalite et la conjontivife qui n'aient été mentionnées à la suite de la parotidite, mais nous ne les citons que pour mémoire.

Lorsque la parotidite catarrhale se montre avec les caractères que nous venons de passer en revue, et surtout lorsqu'elle est, double, le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté. Lorsqu'elle est unilatérale, l'absence de rougeur, de chaleur, permet de la distinguer facilement de la parotidite phlegmoneuse. Par contre, au début, les phénomènes peuvent être assez intenses pour simuler ceux de la fièvre typhoïde. Il peut même arriver que ces phénomènes attirent seuls l'attention, que le gonflement parotidien soit léger et passe inaperçu, ou même que l'orchite apparaisse sans qu'on puisse tout d'abord en expliquer la cause. Il faut alors redoubler d'attention et savoir qu'au moment où apparaît l'orchite, disparaissent tous les symptômes graves qui inspiraient déjà de l'inquiétude, ce qui ne peut avoir lieu que dans l'orchite consécutive aux oreillons.

Le pronostic n'offre pas de gravité, d'autant mieux que les complications dont nous avons parlé sont toutes très-rares et qu'il suffit pour combattre cette affection de recouvrir la région d'une couche d'ouate, de faire quelques frictions laudanisées, s'il y a des douleurs, et d'administrer un purgatif vers le quatrième ou le cinquième jour.

Parotidite phlegmoneuse. — Abcès parotidiens.

La parotidite phlegmoneuse, de même que les abcès parotidiens proprement dits, vu leur importance, méritent une description plus complète.

Ils peuvent succéder aux phlegmons et aux abcès dont nous avons parlé plus haut ou bien à une inflammation quelconque du voisinage, telle que des adénites, des otites, des arthrites temporo-maxillaires, des furoncles, des anthrax du cou, etc. , ou bien encore à une inflammation de la cavité buccale, par l'intermédiaire du canal de Sténon. Le plus souvent ils apparaissent dans le cours de certaines maladies générales, telles que les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, la diphthérie, la pyohémie, le choléra. On les a vus aussi survenir à la suite de l'intoxication mercurielle, et dans certains états d'aliénation mentale, en particulier dans la paralysie générale.

Quelques auteurs, M. Crocq (de Bruxelles) entre autres, pensent que dans tous les cas où la parotidite phlegmoneuse succède à un état général grave, elle a toujours pour point de départ une inflammation de la cavité buccale qui s'est propagée à la parotide par le canal de

Sténon. D'autres admettent avec raison que, dans la pyohémie, les abcès de la glande parotide ne sont autres que des abcès métastatiques analogues à ceux qu'on observe dans les autres régions.

Il est rare que la parotidite ait lieu par propagation d'un phlegmon périglandulaire comme cela s'observe dans la pyohémie.

Le plus souvent, comme il résulte des recherches de Virchow et d'O. Weber, c'est le tissu même de la glande qui est primitivement atteint. Dès le début, les alvéoles, les conduits excréteurs et le canal de Sténon lui-même, 'sont remplis de pus et il n'y a qu'un peu d'oedème du tissu conjonctif environnant. A la coupe, les lobules de la glande, au lieu de grains d'un rouge tendre du volume d'un petit pois, représentent de véritables noyaux d'un rouge sombre, du volume d'un haricot. Si l'on ouvre ces lobules on y trouve du pus ou même du sang dans les cas où la marche est très-rapide.

A une période plus avancée l'inflammation envahit le tissu conjonctif de la glande qui s'infiltre d'abord de leucocytes. Peu à peu ceuxci forment de petits amas qui donnent bientôt naissance à de petits abcès multiples placés, soit entre les lobules, soit dans les parois du canal de Sténon et des principaux canaux excréteurs.

Enfin, à une dernière période qui survient très-rapidement dans les états graves, le tissu conjonctif intra-lobulaire très-hypertrophié est comme bridé par l'aponévrose enveloppante. Les lobules de la glande se trouvent ainsi étranglés, sesphacèlent et apparaissent sous la forme de petits noyaux gangreneux au milieu du pus dont la loge parotidienne est remplie. Celle-ci finit par se rompre, et le pus fusant alors plus ou moins loin détruit les muscles, les os et met à nu l'articulation temporo-maxillaire.

Les symptômes, au début, sont des douleurs lancinantes s'irradiant vers la tempe et le cou, de la gêne ou même de la douleur dans les mouvements des mâchoires, un gonflement qui tantôt apparaît à la partie inférieure, tantôt en un point quelconque de la parotide. Ces signes, lorsqu'il s'agit d'un malade atteint d'une affection grave, peuvent passer inaperçus tout d'abord, et ce n'est que lorsque le gonflement devient manifeste et s'accompagne d'une légère rougeur diffuse que l'attention du chirurgien se trouve sérieusement appelée sur ce point. Bientôt la peau devient chaude, douloureuse, et cette douleur se propage aux parties profondes qui sont œdématiées à la pression. Dans la bouche, on constate une inflammation plus ou moins vive. En même temps les mouvements de la mâchoire deviennent impossibles et il survient une sorte de trismus. Le gonflement va en augmentant pendant trois ou quatre jours, toute la face s'œdématie et il n'est pas rare d'observer des étourdissements, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles et de la surdité.

AFFECTIONS DF LA RÉGION PAROTIDIENNE .r).'i7

Lorsque le gonflement est devenu considérable, l'aponévrose se rompt et l'on voit aussitôt se former sous la peau un foyer purulent. Si la maladie est abandonnée à elle-même la peau se sphacèle et il sort, par l'ouverture, un mélange de pus, de gaz et de détritus gangreneux d'une horrible fétidité.

Quelquefois, au lieu d'un seul abcès plus ou moins considérable, on voit s'en former une série qui apparaissent successivement, et donnent lieu à des phénomènes fébriles plus ou moins marqués, à des frissons erratiques, etc.

Un certain nombre de complications peuvent survenir à la suite d'une parotidite phlcgmoneuse. Sans parler des fistules salivaircs que nous étudierons plus loin, de la paralysie faciale incurable que laisse souvent après elle cette affection , la suppuration peut entraîner dans cette région les accidents les plus graves. En effet, le pus, si l'on n'ouvre pas l'abcès de bonne heure, peut détruire l'aponévrose à sa partie inférieure, suivre la gaine du sterno-mastoïdien, ou b;en se faire un chemin à travers les incisures de Santorini, dans le conduit auditif externe (voy. Otite purulente, p. 30), ou bien pénétrer dans l'articulation temporo-maxillaire, suivre la gaîne des vaisseaux carotidiens, parfois même remonter jusque dans l'intérieur du crâne où il détermine une méningite rapidement mortelle. Plus souvent on le voit fuser dans le tissu cellulaire de la région sous-hyoïdienne, et jusque dans la région sus-claviculaire; on l'a même vu s'ouvrir dans la plèvre et y causer des désordres mortels. Rarement l'abcès vient s'ouvrir dans la cavité buccale. Cependant, dans quelques cas, il a pu passer entre l'apophyse styloïde et le condyle de la mâchoire, où il n'y a point d'aponévrose, et décoller plus ou moins loin la paroi supérieure du pharynx (voy. Abcès rétro-pharyngiens).

Lorsque la maladie se termine par gangrène, elle peut causer alors des hémorrhagies mortelles résultant de l'ouverture d'un gros tronc artériel ou d'une ulcération de la jugulaire. Cette gangrène, surtout chez les vieillards, peut survenir en quelques heures et ces hémorrhagies peuvent être foudroyantes au point qu'on n'ait pas le temps même de pratiquer la ligature de la carotide externe. Enfin, dans quelques cas, on a vu se former pendant le cours de la maladie des thromboses des veines faciales, de la veine jugulaire ou même du sinus caverneux (VirchoAv) et la phlébite de la jugulaire.

Les caractères que nous venons d'énumérer permettront de distinguer aisément une parotidite phlegmoneuse d'une parotidite catarrhale, d'un phlegmon sous-cutané ou d'une adénite superficielle. Il sera plus difficile de déterminer la cause de la parotidite, en dehors des cas où elle survient sous l'influence d'une maladie générale grave. On devra, dans ce but, examiner avec le plus grand soin la cavité buccale,

interroger le malade sur ses antécédents, savoir s'il n'a pas eu d'angine, d'otite ou de coryza, s'assurer, une fois l'abcès ouvert, s'il n'existe pas une périostite, une carie ou une nécrose, explorer l'articulation temporo-maxillaire et voir, par des mouvements spontanés ou communiqués, s'il ne s'agit pas d'une arthrite de cette articulation.

Le pronostic, comme on peut le voir d'après ce qui précède, est souvent d'une grande gravité, contrairement à l'opinion des anciens qui, ayant divisé les parotidites en critiques et en acritiques, considéraient souvent cette complication, dans les maladies graves, comme une métastase heureuse.

Au début, les sangsues, les vésicatoires volants peuvent être utiles, mais si la maladie prend de suite un certaine intensité, il ne faut pas hésiter, alors même que la fluctuation ne serait pas encore bien nette, à inciser la peau parallèlement à la branche montante du maxillaire inférieur, et jusqu'au-dessous delà partie inférieure de la glande, à percer l'aponévrose et à la déchirer avec la sonde cannelée, afin d'éviter d'atteindre les vaisseaux de la région. On arrive ainsi à prévenir l'accumulation du pus dans les culs-de-sac inférieurs. Si cela ne suffisait pas pour assurer au pus une voie suffisante, il faudrait, un peu plus tard, pratiquer une contre-ouverture et passer un tube à drainage.

Si la parotidite semblait devoir se terminer par induration, il faudrait avoir recours à l'emplâtre de "Vigo, aux vésicatoires, ou aux badigeonnages à la teinture d'iode aidés d'une légère compression.

Abcès canal iculaires. — Ces abcès offrent ceci de particulier qu'il est possible de faire sourdre du pus par l'orifice du canal de la glande. M. Chassaignac considère cette affection comme une sorte de catarrhe purulent de la glande et de ses canalicules. Elle se montrerait périodiquement chez certains individus. Cette variété exige le même traitement que la précédente.

Fistules salivaires.

Nous avons décrit plus haut les fistules du canal de Sténon, nous ne parlerons donc ici que des fistules salivaires de la parotide.

Ces fistules ont été observées par les anciens qui en ont cependant ignoré la nature. Elles résultent tantôt d'une plaie qui a intéressé cette glande, tantôt de l'ouverture artificielle ou naturelle d'un abcès, tantôt enfin, comme nous l'avons déjà dit, de l'issue que se fraye au dehors un calcul développé dans les grains glanduleux de la parotide.

Elles peuvent occuper tous les points de la région parotidienne et

même se trouver à une certaine distance de cette dernière. Tantôt elles sont situées au-dessus ou en arrière du lobule de l'oreille, tantôt dans le sillon compris entre le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien et la branche montante du maxillaire inférieur; tantôt, enfin, elles s'ouvrent a la partie antérieure de la glande. On les reconnaît à la sortie de la salive en quantité plus considérable lorsque le malade parle ou mange. Ce liquide suinte alors du centre d'une fongosité épaisse, à travers une pellicule mince; l'orifice qui lui donne issue est quelquefois à peine perceptible, et l'existence de la fistule n'est révélée que par la salive qui s'en échappe sous forme de gouttelettes. Le perchlorure de fer décèle dans ce liquide la présence du sulfo-cyanure de potassium.

On peut à l'aide d'un stylet fin introduit dans l'ouverture fistuleuse se rendre compte de la'direction et de la profondeur du trajet. Mais on devra également à l'aide d'un autre stylet introduit dans le canal de Sténon, s'assurer de la perméabilité de ce canal. Ces fistules disparaissent quelquefois spontanément; mais il est des cas où leur guérison réclame les secours de l'art. Les moyens qu'on a employés, avec des résultats à peu près égaux, sont : la cautérisation, la compression, les injections irritantes, et enfin l'excision.

La cautérisation, employée depuis longtemps, compte de nombreux succès. On la pratique soit avec le cautère actuel, soit avec les caustiques solides ou liquides, soit simplement avec une épingle rougie à la flamme d'une bougie.

La compression exercée sur le siège même de l'affection, au moyen de compresses graduées fixées par une bande roulée, a pour but d'oblitérer les petits conduits excréteurs et d'atrophier la portion de la glande dont la lésion produit et entretient la fistule. Mais ce moyen est d'une application difficile, douloureuse même, à cause des filets nerveux qui se trouvent nécessairement comprimés; il exige d'ailleurs un temps assez long. Aussi, malgré les succès obtenus, notamment par Boyer, doit-il venir à la suite du précédent.

Les injections irritantes, dont Louis s'est servi deux fois avec succès, laissent à craindre de voir survenir à la suite de leur emploi une inflammation suppurative de la glande, plutôt que l'inflammation adhésive, qu'on se propose de produire, afin de déterminer l'occlusion des conduits ouverts.

Enfin, l'excision consiste à comprendre la fistule entre deux incisions semi-elliptiques, qu'on réunit ensuite à l'aide de la suture entortillée.

En résumé, étant donnée une fistule de la parotide, on emploiera d'abord la cautérisation avec le nitrate d'argent solide et les autres caustiques, le fer rouge : ce n'est qu'en cas d'insuccès que le chirur-

gien devra recourir à la compression, et finalement aux autres moyens que nous venons d'indiquer.

Éphidrose ou sueur salivaire parotidienne.

Cette affection est caractérisée par la sortie, au moment des repas, d'un liquide transparent à travers la peau de la région parotidienne, sous forme de gouttelettes abondantes.

Elle est rare, car on n'en connaît pas plus de six observations qui sont dues à MM. Baillarger, Nélaton, Bérard, Duphœnix et Rocbe.

Les sujets qui en sont atteints n'offrent rien de particulier en dehors des repas; mais aussitôt qu'ils mangent, la région parotidienne devient rouge, se tuméfie et l'on voit sortir à travers la peau des gouttes d'un liquide transparent, analogue à de la sueur. Cet écoulement dure pendant tout le temps de la mastication. Il est même assez abondant chez certains malades, pour les décider à ne prendre que des aliments liquides, afin de n'avoir pas à mâcher.

Cette affection ou plutôt cette infirmité se rencontre chez des malades ayant eu des inflammations ou des abcès de la parotide, ce qui porteà croire qu'elle est due à une oblitération ducanal de Sténon et que le liquide qui transsude ainsi à travers la peau n'est autre que de la salive. En effet, à l'autopsie de l'un des malades qu'il a pu observer et qui avait présenté cette affection des deux côtés, M. Baillarger a constaté que les deux conduits de Sténon étaient oblitérés depuis leur origine jusqu'à 12 à 13 millimètres de leur orifice buccal.

Mais chez tous les malades qui présentent cet écoulement, le liquide est-il bien toujours de la salive? Les expériences de Brown Sequard semblent démontrer que chez quelques personnes ce liquide pourrait bien n'être que de la sueur. Dans ce cas, un papier bien de tournesol, placé sur la région parotidienne rougit au moment du repas.

Il est difficile de délivrer les malades de cette infirmité. Les auteurs du Compendium se demandent si dans les cas où l'éphidrose dépend d'une oblitération du canal de Sténon, il n'y aurait pas lieu de pratiquer une fistule interne.

Tumeurs de la région parotidienne.

On rencontre dans la région parotidienne un grand nombre de tumeurs. Les unes se développent dans la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les ganglions superficiels de la région, les autres prennent naissance dans l'épaisseur même de la parotide, dans les

vaisseaux ou dans les ganglions profonds. On ne connaît pas d'exemples de névromesde celle région. D'autres, enfin, naissent aux dépens des organes qui concourent à former les limites mêmes de la région et ne se portent que plus tard dans la loge parotidienne.

Tumeurs de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Les tumeurs de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané que nous avons plus spécialement rencontrées sont les cancroïdes, les kystes sébacés, les abcès froids, les kystes séreux ou séro-sanguins et les lipomes.

Toutes ces tumeurs diffèrent trop peu de celles que l'on rencontre dans les autres régions pour nous y arrêter. Nous dirons seulement que les kystes sébacés, quand ils viennent à s'enflammer, offrent parfois assez d'analogie avec les abcès froids sous-cutanés pour qu'il soit nécessaire d'y porter une grande attention avant de les opérer. Mais sans parler des antécédents, on les reconnaît habituellement au point noir qui existe sur l'un des points de la surface de la peau, à la consistance spéciale de la petite tumeur et aux autres caractères dont nous avons parlé.

Les kystes séreux ou séro-sanguins que nous avons quelquefois rencontrés dans cette région sont rares. MM. Henri (de Lisieux) et Gosselin, en ont vu, l'un chez un enfant- de quatre ans qui portait cette tumeur depuis sa naissance, l'autre chez une femme de cinquantedeux ans qui la portait depuis six ans.

Quand ils ne sont pas enflammés, on les distingue facilement des autres tumeurs en ce qu'ils sont bien circonscrits, arrondis ou bilobés, mobiles sous. la peau et sur les parties profondes. Quand ils sont séreux, ils sont transparents et donnent à la ponction, un liquide clair, citrin, peu coloré comme celui de l'hydrocèle; ils présentent au contraire une teinte foncée caractéristique lorsqu'ils sont séro-sanguins.

Ils offrent quelques difficultés de diagnostic et pourraient simuler, lorsqu'ils viennent à s'enflammer, des kystes sébacés, s'ils n'étaient beaucoup plus rares.

Au lieu de se développer clans le tissu cellulaire sous-cutané, nous avons vu des kystes semblables se développer dans les ganglions superficiels de la région. Nous y reviendrons plus loin.

Tumeurs ganglionnaires de la région parotidienne.

Les ganglions parotidiens présentent les mêmes tumeurs que ceux des autres régions.

Les adénites doivent être distinguées suivant qu'elles sont superficielles ou profondes.

L'inflammation aiguë des ganglions sous-aponévrotiques placés en dehors de la parotide donne lieu aux mêmes symptômes que ceux de la région cervicale (voy. Adénite cervicale). Elle est facile à reconnaître, nous n'y insisterons pas. L'inflammation chronique, quand elle se termine par suppuration, pourrait être confondue avec un kyste sébacé, enflammé, suppuré, un abcès froid ou un ganglion tuberculeux prêts à s'ouvrir. Il suffit habituellement d'interroger les antécédents et d'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour l'éviter.

Quant à l'inflammation aiguë ou chronique des ganglions profonds situés les uns dans l'épaisseur même de la glande, les autres à son sommet, sur les parties latérales du pharynx, elle est presque toujours confondue avec celle de la parotide ou des organes voisins. Nous avons décrit plus haut la physionomie que présentent les diverses espèces deparotidites. Dans d'autres chapitres se trouvent décrites les inflammations des autres organes; rappelons seulement que la plupart de ces adénites reconnaissent habituellementpour cause une affection quelconque d'une région voisine. Il importe donc que l'attention soit attirée de ce côté. D'ailleurs le traitement est le même que pour les autres régions.

Les ganglions qui se tuméfient sous l'influence de la scrofule, du tubercule ou du cancer se reconnaissent facilement aux symptômes locaux et de voisinage et à l'état général du malade. Nous reviendrons sur les caractères qu'ils présentent en parlant des tumeurs ganglionnaires du cou.

Les kystes des ganglions parotidiens sont rares. Parmi les exemples de ce genre que nous avons observés, nous citerons celui dont nous avons donné l'observation dans le premier volume de nos cliniques. Comme chez cette malade qui était âgée de soixante-dix ans et qui portait sa tumeur depuis trois mois, ces tumeurs sont habituellement arrondies, globuleuses, superficielles, mobiles sous la peau qui conserve sa coloration normale, mais qui parfois adhère à leur sommet. Elles offrent la consistance des ganglions hypertrophiés donnant lieu à une fausse fluctuation comparable à celle des lipomes. Elles sont souvent le point de départ de douleurs vives qui s'étendent dans toute la région.

Si on les incise , on en voit sortir une plus ou moins grande quantité de liquide kystique.

On les distingue des kystes de la peau ou du tissu cellulaire par la présence à leur côté d'une petite masse ganglionnaire plus ou moins 'considérable.

Une fois le contenu du kyste vidé à l'aide d'une incision médiane, •on procède ensuite à l'extraction du ganglion hypertrophié au sein duquel ce kyste s'était développé.

Quant aux tumeurs formées par des ganglions lymphatiques dégénérés, on en trouve autour desquelles le tissu cellulaire est chargé de lymphe plastique, au point de revêtir des caractères spéciaux. Nous nous contenterons de les mentionner et de dire que l'extirpation est le seul moyen d'en débarrasser les malades.

Les hypertrophies ou lymphadénornes offrent les mômes caractères ■que ceux de la région cervicale. Nous en avons rencontré de congénitales. En raison de leur position superficielle elles sont assez faciles à diagnostiquer. Disons seulement que ces tumeurs, lorsqu'elles arrivent à un certain volume, peuvent être confondues avec les hypertrophies partielles de la glande parotide ou bien avec les lymphadénornes plus profonds.

L'ablation de la tumeur permettra de préciser ce point du diagnostic. C'est d'ailleurs le seul moyen curatif. Il faudra seulement, en pratiquant l'énucléation de la partie profonde de la tumeur, avoir soin de ménager le nerf facial.

Les sarcomes et les tumeurs cancéreuses des ganglions diffèrent des précédentes en ce qu'elles ne tardent pas à prendre les caractères de malignité qu'elles présentent dans les autres régions et que, de bonne heure, elles contractent avec la peau et surtout avec les parties profondes des adhérences qui rendent l'opération difficile. Aussi comme il convient de les enlever complètement, il n'y a pas lieu de ménager le nerf facial et, au risque de produire des paralysies, il faut tailler largement dans les parties saines afin de prévenir autant que possible les récidives et la propagation du mal aux régions voisines.

Tumeurs de la glande parotide.

Les tumeurs qui peuvent se développer dans la glande parotide ellemême sont des kystes salivaires, emphysémateux, sanguins, des hypertrophies simples ou adénomes, des enchondromes, des lipomes et des cancers.

Kystes salivaires. — Les kystes salivaires de la parotide qu'il ne faut pas confondre avec les tumeurs salivaires du canal de Sténon, dont nous avons parlé, sont des tumeurs produites par la rétention de la salive parotidienne dans les canaux de la glande. Il en a été rapporté un certain nombre d'observations, l'une, entre autres, qui a été re- •cueillie dans le service de M. Nélaton, et d'autres non moins intéressantes qui sont dues à MM. Bouchaud, Paget, Demarquay, etc.

Ce sont, en général, des tumeurs régulièrement arrondies, peu transparentes, fluctuantes, peu mobiles, situées profondément sous l'aponévrose, pouvant acquérir le volume d'un œuf de poule, grossissant

5Zli AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

pendant les efforts de mastication dès que le malade abaisse la mâchoire, diminuant dès qu'il la ferme, ne causant ni gêne, ni douleur. A la ponction, ces tumeurs donnent un liquide clair, jaunâtre, visqueux, qui se reproduit aussitôt que le malade a mangé et qui présente d'ailleurs tous les caractères de la salive.

Le plus souvent ils sont uniques . Lawrence en a trouvé quatre chez un homme de trente-huit ans. Trois contenaient un liquide séreux et le quatrième du pus (Paget). Tous étaient volumineux. Quelquefois ces kystes contiennent des concrétions plus ou moins épaisses, de véritables calculs analogues à ceux qu'on trouve dans certains cas dans le canal de Warton. Ainsi, Morgagni trouva dans une parotide de petits fragments d'une matière noire, qui, desséchée, présentait une dureté osseuse. Plater vit sortir de cette glande un très-grand nombre de grains sablonneux et comme terreux, les uns gros comme des grains de millet, les autres plus volumineux.

Un certain nombre de kystes salivaires dont le contenu était primitivement séreux peuvent devenir sanguins; on suppose, dans ces cas, qu'il s'est produit des hémorrhagies spontanées dans leur intérieur.

En raison de leur rareté il est parfois difficile de diagnostiquer le contenu de ces tumeurs avant l'opération. Leur marche est lente.

Quand elles sont multiples et d'un certain volume, elles finissent par s'enflammer et par suppurer. Il faut donc les ouvrir, mais il est à craindre^ dans ce cas, qu'une fistule salivaire ne survienne à la suite de cette ouverture, les grains glanduleux de la parotide ayant été inévitablement divisés.

Les kystes salivaires de la parotide diffèrent des kystes séreux souscutanés, dont nous avons parlé plus haut, en ce qu'ils sont plus profonds, moins mobiles, moins transparents et surtout parleurs changements de volume pendant les efforts de la mastication.

Le seul traitement qui leur convienne est la ponction et l'application d'un tube à drainage à travers lequel seront faites des injections iodées.

Kystes emphysémateux. — Outre les kystes à contenu séreux, il en est d'autres que l'on pourrait appeler emphysémateux. C'est ainsi que Demarquay a rapporté à la Société de chirurgie (1856) l'observation d'un tailleur âgé de quarante ans, grand fumeur, et qui, à plusieurs reprises, dans l'espace de trois ans, avait présenté les phénomènes suivants : une tuméfaction apparaissait, sans cause appréciable, dans la région parotidienne, des deux côtés à la fois, s'accompagnant d'une douleur assez vive qu'augmentait la mastication. En pressant la tumeur on donnait lieu à une sorte de crépitation analogue h celle de l'emphysème. Le canal de Sténon était, de chaque côté, assez dilaté pour qu'on pût y introduire un stylet ordinaire. Si l'on faisait

AFFECTIONS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 5/l5

souffler le malade pendant qu'on lui pinçait le nez, on voyait, des deux eûtes, la région parotidienne se distendre. Si l'on pressait un peu Tort, on faisait sourdre des conduits de Sténon de la salive contenant des bulles d'air et du pus. Ces phénomènes disparaissaient après quelques jours. La brusque apparition des accidents, dans ce cas, a fait désigner cet état sous le nom de grenouillettes parotidiennes emphysémateuses.

Kystes sanguins. — Les kystes sanguins primitifs de la parotide sont très-rares. Cependant Stanley en a observé deux cas. Ils étaient petits, régulièrement arrondis, contenaient du sang mélangé de cholestérine et de granulations graisseuses.

Ces tumeurs se développent lentement. Il ne faut pas les confondre avec les kystes salivaires à contenu sanguin dont nous avons parlé, ni avec ceux qui prennent naissance dans les tumeurs solides que nous allons bientôt décrire. Le traitement est le même que celui des kystes salivaires.

Tumeurs anévrysmales. — Les anévrysmes sont rares à la région parotidienne. La glande en effet protège les vaisseaux placés derrière elle contre l'action des corps vulnérants : quant aux anévrysmes spontanés, nous avons déjà dit que c'est en d'autres points de l'artère qu'ils se développent. Sans doute, si l'on voulait ranger parmi les anévrysmes de la région parotidienne les tumeurs de ce genre, qui, nées dans le voisinage, se prolongent jusque dans son échancrure, on en possède-' rait un certain nombre, mais nous ne devons parler ici que de celles qui appartiennent en propre à la région qui nous occupe. « On a vu, » dit A. Bérard, l'artère temporale, blessée à la hauteur du condyle de » la mâchoire, devenir le siège d'un anévrysme fauxxonsécutif qui oc- » cupait par conséquent la partie supérieure de la région paroti- » dienne. »

Ce chirurgien conseille de s'abstenir de toute opération, si la tumeur ne fait pas de progrès. Dans le cas contraire, il pense qu'il faut opérer suivant la méthode ancienne, c'est-à-dire inciser sur la tumeur même, et lier l'artère au-dessus et au-dessous de la blessure. Il explique cette dérogation à la pratique généralement suivie pour les anévrysmes faux consécutifs, de la manière suivante : La ligature de la carotide externe, dans la région parotidienne, est presque impraticable, vu l'épaisseur delà glande qu'il faudrait couper clans toute sa profondeur; on diviserait en outre des rameaux du nerf facial. Au-dessous de la région, on serait bien près de la bifurcation de la carotide primitive, et l'on pourrait très-bien prendre une de ses branches pour l'autre ; et, vu le voisinage du courant sanguin dans la carotide interne, on ne serait pas à l'abri des hémorrhagies provenant de la section prématurée de l'artère. Enfin la ligature de la carotide primitive serait une opé-

ration beaucoup trop grave pour un anévrysme de l'artère temporale. Ces considérations nous paraissent, en effet, motiver suffisamment la pratique conseillée par A. Bérard.

Lorsque la carotide externe, ou Tune de ses branches, a été blessée dans la région parotidienne, on n'a pas observé que le sang se soit infiltré dans la région de manière à former un anévrysme faux 'primitif. Dans ces cas, au reste, il serait difficile de lier l'artère au-dessus ou audessous du point lésé, parce que d'un côté on ignore quelle est la source précise de l'hémorrhagie, et que, d'un autre côté, cette opération est elle-même d'une très-grande difficulté. Et cependant c'est dans ces cas principalement qu'elle serait nécessaire, à cause des nombreuses anastomoses vasculaires.

Lipomes. — Les lipomes simples développés dans la glande parotide sont très-rares et nous n'en connaissons que deux exemples, l'un rapporté par Hamilton, l'autre par M. Richet

Dans le premier cas, la tumeur occupait toute la région parotidienne; la peau qui la recouvrait était lisse et tendue. On ne constatait pas de bosselures au toucher ; la consistance était élastique et l'on percevait une fausse fluctuation. Cette tumeur était peu adhérente aux parties profondes; une fois enlevée on reconnut que c'était un lipome placé immédiatement au-dessous de l'aponévrose parotidienne.

Dans le second cas la tumeur qui datait de cinq ans, avait le volume d'une mandarine; elle était très-saillante et débordait le lobule de l'oreille qu'elle rejetait en arrière. Lisse, unie à sa surface, sans bosselures, elle était molle et élastique. On en fit l'ablation et on se trouva en présence d'une masse d'un blanc jaunâtre, granuleuse, analogue à du mastic; cette masse occupait la cavité des acini glandulaires. Au microscope, on reconnut qu'il s'agissait d'une dégénérescence graisseuse de l'épithélium des acini dont les cellules vésiculeuses remplissaient la cavité. C'était une tumeur analogue aux tumeurs butyreuses du rein (Velpeau) ou aux dégénérescences graisseuses des lobules du pancréas (Duplay).

Les lipomes érectiies sont également rares. Nous en avons observé un cas très-intéressant que nous avons fait représenter ci-contre (voy. fig. 159). Chez ce malade la tumeur était congénitale. Elle avait pris des proportions très-considérables, comme l'indique la figure. A la vue comme au toucher, elle présentait les caractères du lipome. La forme érectile de ce lipome était également facile à reconnaître. L'ablation présenta les plus grandes difficultés. Nous parvînmes cependant à la pratiquer sans accident.

Hypertrophie simple ou adénome. — Sous le nom d'hypertrophies parotidiennes on désignait autrefois la plupart des tumeurs bénignes

de la région. Nous réserverons ce nom à une affection qui est caractérisée plus spécialement par l'augmentation simple de volume et de nombre des éléments glandulaires, sans autre altération de structure. L'hypertrophie peut être partielle ou générale, L'hypertrophie partielle,

FiG. 159. — Lipome diffus de forme érectile des régions parotidienne, auriculaire et masséterine. (De notre collection.)

•à cela près qu'elle porte seulement sur quelques-uns des lobes de la glande, offre les mêmes caractères que l'hypertrophie générale dont nous allons parler. Mais dans ces cas, à côté du tissu simplement hypertrophié, il est fréquent de rencontrer des tumeurs mixtes dans lesquelles les éléments normaux hypertrophiés se mélangent à une certaine quantité d'éléments fibreux ou fibro-cartilagineux. Le tissu de la tumeur présente alors, à peu de chose près, les caractères de l'hypertrophie; mais on y trouve aussi quelques-uns de ceux que nous décrirons plus loin en parlant du chondrome pur. A la coupe on voit des points bleuâtres plus durs et plus résistants que le reste

de la tumeur et criant sous le scalpel. Mais c'est surtout l'examen microscopique qui permet d'être affirmatif, car il révèle, dans ces points, tous les caractères propres au tissu chondromateux (voy. plus loin).

Les symptômes de l'hypertrophie générale ont été bien décrits par Aug. Bérard dans une observation qu'il rapporte à l'article Parotide de sa thèse. Nous reproduisons textuellement cette observation :

« Un enfant d'un an avait sur la joue gauche une tumeur presque » aussi grosse que le poing, et qui s'étendait depuis l'oreille jusqu'à » l'angle des lèvres. Cette tumeur qui avait crû, pour ainsi dire, depuis » la naissance de l'enfant et peu à peu, était molle, blanche, indolente, » mobile et comme composée de grains glanduleux; elle paraissait de » plus parsemée de gros vaisseaux qui formaient çà et là sur la peau » comme des lacis en spirale, ou des tourbillons rougeâtres. » L'auteur ajoute que les chirurgiens ayant été consultés, ils furent divisés d'opinion sur la nature de la maladie, et par conséquent sur les remèdes propres à la guérir. « Cependant la mort de l'enfant, qui arriva » quelque temps après, mit en état de se prononcer sur le caractère » et la nature de la maladie. En effet, ayant enlevé les téguments qui » la recouvraient et séparé les parties environnantes, je trouvai que le » désordre se rapportait à la glande parotide, qui, sortie de ses limites » ordinaires, avait pris un accroissement considérable et s'étendait sur » la joue. De grosses artères, qui venaient des carotides et des maxil- » laires externes, se rendaient dans cette glande et y entraient par sa » partie inférieure. Il y a tout lieu de penser que la quantité de sang » que ces artères portaient fut cause du prodigieux accroissement delà » glande. »

Cette observation n'est pas la seule que nous connaissions : Boyer dit que Sahatier avait observé deux fois Y exubérance de la parotide, nom qu'il donnait à l'hypertrophie générale de cette glande en raison de sa ressemblance avec l'hypertrophie des amygdales.

A. Bérard a observé un autre cas d'hypertrophie de la parotide parfaitement authentique, car l'autopsie, qui en a été faite soigneusement par ce chirurgien conjointement avec M. Denonvilliers, ne laisse aucun doute sur la nature de l'affection : « Une petite fille, de deux ou trois ans, portait dans la région parotidienne droite une tumeur, presque du volume du poing, arrondie, résistante, sans bosselure, d'une couleur rosée, et d'une assez grande consistance; cette tumeur prenait une teinte violacée et semblait augmenter un peu quand la petite malade criait ou faisait des efforts, et la compression en réduisail légèrement le volume. Les médecins qui aviient vu la malade étaient d'avis qu'il s'agissait d'une tumeur érectile; j'étais moi-même de cette opinion, et je me préparais à agir en conséquence, lorsque l'enfant succomba à une maladie intercurrente. »

AFFECTIONS DE r,A ltKGION PAROTIDIENNE. 549

A l'autopsie, « nous trouvâmes, contre notre attente, que la tumeur était constituée principalement par la glande parotide hypertrophiée, non altérée dans sa texture, si ce n'est que les granulations étaient plus grosses, et que les conduits veineux qui la traversaient étaient extrêmement développés : quant aux artères, elles avaient conservé leurs dimensions normales, comme nous avons pu nous en assurer en poussant une injection. Le nerf facial n'offrait non plus aucune altération. La coloration rouge de la tumeur dépendait de ce que le tissu cellulaire, interposé à la glande et à la peaiij était converti en granulations rougeâtres, parfaitement injectées, que l'on apercevait à travers la peau amincie, et devenue elle-même vasculaire dans la couche la plus profonde. »

Le docteur Duke en a également cité un exemple dans lequel la tumeur avait pris d'énormes proportions. Il s'agissait d'un enfant de neuf mois chez lequel la tumeur s'étendait depuis une ligne tirée de l'angle externe de l'œil jusqu'aux deux tiers de la partie supérieure du cou, dépassait en arrière l'apophyse mastoïde et occupait en avant les deux tiers de la face. L'enfant étant mort dans des convulsions, on examina cette tumeur et on reconnut qu'elle était constituée par un tissu entièrement semblable à celui de la parotide.

Il est évident toutefois que faute d'examen histologique ces observations laissent un peu à désirer; mais nous verrons plus loin, en faisant le diagnostic différentiel des diverses tumeurs parotidiennes, quels sont les caractères qui permettent de distinguer l'hypertrophie des autres tumeurs et plus particulièrement de l'enchondrome du fibro-plaxome et du cancer avec lesquels elle pourrait être le plus facilement confondue.

Quant au traitement, lorsque l'hypertrophie est partielle, il ne faut pas hésiter à recourir à l'ablation. Lorsqu'elle est générale la plupart des auteurs s'accordent à conseiller la compression.

Enchondromes. — Nous dirons seulement ce qu'ils offrent de particulier dans la région parotidienne.

Nélaton le premier a fait sur ce sujet une série de leçons cliniques qui ont été reproduites presque textuellement par ses élèves et par d'autres chirurgiens. C'est à cette source qu'ont été puisées les monographies de Bauchet, de Dolbeau, de Demarquay, de Ferreira et de Massé..Les histologistes les plus éminents, en particulier Gh. Robin, Virchow, Ranvier et Corail ont fait avec le plus grand soin l'analyse histologique de ces tumeurs.

Bien qu'on les observe à tout âge, il est plus fréquent delesrencontrer chez les adolescents et les adultes. Mais il est difficile d'apprécier le rôle que le traumatisme et les inflammations chroniques invoqués par certains malades, jouent dans l'étiologie.

On a cherché à expliquer la formation du fibro-chonclrome parotidien par la présence du tissu fibro-ortilagineux normalement situé au voisinage de la région.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit, dans les généralités, des enchondromes delà parotide, comparativement aux enchondromes des autres glandes et des os.

Ces tumeurs se divisent naturellement en fibro-chondromes types ou vrais, dans lesquels l'élément fibro-cartilagineux prédomine etenchondromes mixtes dans lesquels, au contraire, l'élément cartilagineux de la tumeur est moins important que le reste du tissu morbide. Nous examinerons successivement ces deux variétés au point de vue anatomopalhologique.

Il est parfois difficile de les distinguer entre elles, à l'œil nu. Toutes les deux, à la première période ou période de crudité, se présentent sous la forme d'une masse unique, arrondie ou ovalaire, lisse, hyaline, parsemée à sa surface de bosselures grosses comme un grain de millet ou un petit pois ou même une noisette, limitée par des tractus fibreux. Au moment où les malades se présentent, cette tumeur offre le plus souvent le volume d'un œuf de poule. A la coupe, le tissu est dur, résistant; il crie sous le scalpel et présente une teinte hyaline d'un blanc bleuâtre.

Dans la seconde période ou période de ramollissement, l'aspect du tissu se modifie. Dans l'enchondrome pur, on voit apparaître des kystes, des épanchements sanguins, parfois même des points d'ossification ou de dégénérescence calcaire. Ces modifications sont dues à la dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires et à la transformation fibrillaire ou striée de la substance intercellulaire qui finit par se transformer en un liquide filant et visqueux analogue à de la synovie.

Les auteurs ont longtemps discuté la question de savoir si ces tumeurs se développent dans la glande parotide elle-même ou en dehors d'elle.

Les uns, avec Cruveilhier, Velpeau et Gosselin, supposent que ces tumeurs ont pour point de départ les ganglions lymphatiques de la région, le tissu cellulaire sous-cutané ou l'enveloppe fibro-celluleuse qui entoure la parotide. Nélaton pense au contraire qu'elles se développent dans le tissu même de la glande. Dans ce cas, ce sont d'abord les cloisons fibreuses de la glande qui s'hypertrophient, puis les éléments cartilagineux se développent d'une façon exagérée, dételle sorte que la tumeur est successivement fibreuse, fibro-cartilagineuse et cartilagineuse. Les recherches micrographiques de Virchow, de Cornil et de Ranvier sont venues plus tard confirmer cette manière de voir.

Toutefois, tandis que M. Robin pense que les cellules glandulaires

sont l'origine des cellules cartilagineuses, MM. Cornil et Ranvicr admettent au contraire que la cellule cartilagineuse se forme aux dépens d'un tissu de granulation analogue au tissu embryonnaire des bourgeons charnus. Suivant eux, lorsque l'encbondrome se développe dans la glande elle-même, les éléments cellulaires des travées conjonctives se multiplient, la substance conjonctive se ramollit et se dissout, des îlots de cellules embryonnaires se forment et deviennent l'origine descellules cartilagineuses, en même temps se dépose autour d'elles la substance hyaline qui les entoure décapsules.

L'analyse chimique des enchondromesparotidiens a démontré qu'on y trouvait delà chondrine et de la gélatine en proportions variables (Muller) et parfois même de la mucine, ce qui leur a fait donner le nom d'enchondromes muqueux (Virchow).

L'enchondrome pur est toujours enveloppé d'une membrane celluleuse qui le sépare complètement des tissus ambiants. Cette membrane adhère, par sa face externe, aux parties voisines. De sa face interne partent des prolongements qui vont former des cloisons dans l'intérieur de la tumeur. Lorsque l'enveloppe et ses prolongements sont très-vasculaires, on donne à cette forme spéciale d'enchondrome le nom de thelangiectasique.

L ' enchondrome mixte est, avons-nous dit, celui dans lequel le tissu cartilagineux est en proportion moindre que le reste de la masse morbide. Dans ce cas, le cartilage accidentel est mélangé dans une proportion variable d'hypertrophie glandulaire, de myxome, de fibrome, de fibro-plaxome ou même d'épithéliome.

L'enchondrome mixte dans lequel l'hypertrophie glandulaire entre pour une certaine part offre les mêmes caractères que cette dernière {voy. page 5^8).

L'enchondrome myxomateux, contient des portions molles, grisâtres, comme gélatineuses mélangées au tissu dur et élastique du fibrocartilage.

Dans le chondrome fibro-plastiqueou sarcomateux, c'est surtout du tissu embryoplastique qui entoure le tissu fibro-cartilagineux à la manière d'une capsule fibroïde d'une certaine épaisseur. Cornil et Ranvier admettent que ce tissu embryonnaire se convertit lui-même en tissu cartilagineux, comme ils l'admettent pour le chondrome pur. Mais il faut bien reconnaître que chez quelques malades ces tissus embryonnaire et cartilagineux sont mélangés sans ordre et avec une disposition si irréguliôre qu'elle justifie la désignation de chondrome diffus que lui ont donnée quelques auteurs.

Dans certaines variétés de chondromes sarcomateux, on voit se produire de petites masses papillaires qui siègent dans les tubes glandulaires. Ceux-ci se dilatent et deviennent de véritables kystes.

Quant aux chondromes, dits épithéliaux, ils renferment, outre le tissu tibro-cartilagineux, des épithéliomas tubulés ou des cylindromas; ceux-ci étant de nature essentiellement maligne, nous y reviendrons en parlant du cancer.

Bien que les auteurs ne soient pas d'accord sur leur point de départ anatomique, on admet généralement aujourd'hui que les chondromes parotidiens siègent de préférence : 1° au devant de l'apophyse mastoïde, sous le lobule de l'oreille; cette variété a même été décrite par M. Cruveilhier sous le nom de corps cartilagineux sous-auriculaire ; 1° au niveau et au-dessous de l'angle de la mâchoire inférieure; 3° au niveau de la racine de l'arcade zygomatique, au devant du conduit auditif.

L'enchondrome vrai de la parotide se présente au début sous la forme d'un petit corps dur qui fait saillie dans l'un des points que nous venons d'indiquer. Ce petit noyau se développe avec une extrême lenteur, et ce n'est qu'après plusieurs années, quelquefois trente ans, qu'il atteint le volume d'un œuf de poule. Quand elle atteint ce volume, la tumeur est ovoïde ou arrondie, bosselée, tantôt unilobée, tantôt multilobée. Dans ce dernier cas, chacun des lobules a le volume d'un pois ou d'une noisette. Ils sont durs, élastiques, mobiles, sans adhérences à la peau ni aux parties profondes et toujours indolents. Au palper, Nélaton a signalé un bruit de frottement qui se produit lorsqu'on presse la tumeur contre la branche montante du maxillaire inférieur et que l'on commande au malade d'ouvrir et de fermer la bouche. Ces tumeurs peuvent acquérir le volume d'une pomme ou même exceptionnellement celui d'une tête d'enfant à terme. A une période avancée de leur développement elles deviennent parfois molles, gélatiniformes et fluctuantes. La peau qui, au début, avait conservé sa coloration normale, prend souvent alors une teinte rosée, violacée ou même bleuâtre, ce qui tient à l'accroissement de la circulation veineuse et capillaire.

11 est facile, à l'aide de ces signes, de distinguer un enchondrome parotidien des tumeurs liquides telles qu'un abcès, un kyste séreux, une poche salivaire. Les tumeurs solides qui peuvent le simuler sont les adénites chroniques, les hypertrophies glandulaires et certaines tumeurs cancéreuses à la première période.

L'adénite en diffère par les caractères inflammatoires, la douleur, l'évolution rapide de la maladie et la propagation de l'engorgement aux ganglions voisins; l'hypertrophie glandulaire par une consistance moins dure, moins élastique et par une marche plus rapide. Quant au cancer, nous verrons plus loin les signes qui permettent le mieux de les distinguer de l'enchondrome.

Mais, une fois la nature de la tumeur reconnue, il reste à déterminer si elle a pris naissance dans la parotide, dans le tissu cellulo-aponé-

vrotique ou dans un ganglion. C'est surtout en se basant sur sa mobilité qu'on arrive à éclairer ces différents points du diagnostic : si la tumeur est mobile dans loutc son étendue, on peut supposer qu'elle s'est développée dans un ganglion ou aux dépens de l'aponévrose, en laissant intact le tissu môme de la parotide; si un examen attentif permet de reconnaître un prolongement au niveau de l'échancrurc parotidienne, alors elle peut encore avoir pris naissance dans la glande aussi bien qu'en dehors d'elle ; mais si la tumeur est entièrement immobile, il est a. présumer qu'elle provient de la parotide elle-même.

La marche lente et graduelle est caractéristique. Chez un malade que nous avons opéré avec succès, en 1870, la tumeur avait mis plus de trente ans à acquérir le volume du poing. 11 est rare cependant qu'elles restent slationnaircs; après s'être graduellement développées elles peuvent se ralentir dans leurmarche, maisaprèsun certain temps elles recommencent de nouveau à augmenter de volume. Ces nouvelles poussées, beaucoup plus rapides que les premières, peuvent être spontanées ou provoquées, soit par des contusions, soit par l'application de corps irritants, soit même par de simples ponctions. On a remarqué aussi l'influence de la menstruation sur ces poussées nouvelles. Quelque soit le volume qu'atteignent ces tumeurs, jamais elles n'envahissent les tissus voisins; elles les compriment, les refoulent, mais jamais ne les envahissent ni ne les altèrent. Quand elles se compliquent de kystes, d'épanchements sanguins, elles finissent par amincir les téguments qui les recouvrent, par contracter des adhérences en certains points, rougir et même ulcérer la peau à leur niveau. C'est alors qu'apparaissent des douleurs, des élancements, plus rarement des hémorrhagies.

En se développant, les chondromes de la parotide entraînent des déformations variables; tantôt ils envoient des prolongements dans l'épaisseur des joues, de la face, tout en présentant au niveau de leur point de départ une forme conique à base tournée vers les couches profondes de la parotide, tantôt ils s'étendent vers le cou et descendent jusqu'à la clavicule; presque toujours ils refoulent le lobule de l'oreille, dédoublent la peau qui le constitue et s'en font, pour ainsi dire, une enveloppe. Alors il n'existe plus d'intervalle entre les os et la partie inférieure du pavillon de l'oreille qui est obliquement soulevé. Lorsqu'ils acquièrent un volume considérable, non seulement ils constituent une horrible difformité, mais encore ils provoquent l'amincissement et l'atrophie de la parotide elle-même et la refoulent derrière la branche montante du maxillaire inférieur.

En résumé, h part les désordres locaux dus au grand volume du chondrome, on peut dire qu'il est relativement bénin, qu'il reste local ,

NÉLATON. — l'ATU. CUIR. ]V. S6

55i AFFECTIONS DE LÀ BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

c'est-à-dire sans influence fâcheuse sur l'état général, et qu'une fois opéré il n'a pas de tendance à récidiver. Aussi les moyens médicaux étant sans action, c'est à l'ablation seule faite avec tout le soin désirable qu'il faut avoir recours.

La description que nous venons de donner se rattache uniquement, comme on le voit, à l'enchondrome vrai. Il nous reste maintenant à parler de la séméiologie et du traitement de l'enchondrome mixte.

Nous avons dit plus haut que la variété dans laquelle on trouve une petite portion d'éléments cartilagineux au milieu d'une tumeur constituée plus spécialement par le tissu hypertropbique, ne peut guère être distinguée de celle-ci qu'en examinant la tumeur elle-même à la vue et au microscope, à la suite de l'ablation. C'est d'ailleurs le mode de traitement qui se trouve naturellement indiqué.

La description du chondrome myxomateux est la même que celle du chondrome dans lequel on rencontre des cavités kystiques. Il n'y a donc pas lieu de le différencier plus longuement du chondrome vrai. C'est également à la suite de l'opération que le microscope permet d'établir le diagnostic d'une façon plus précise. Le traitement est le même dans les deux cas.

Le chondrome dans [lequel les éléments fibreux prédominent ne diffère guère du chondrome vrai que par la moins grande élasticité et le moins grand nombre des lobes qui le composent. Il n'y a donc pas lieu d'y insister.

Il n'en est pas de même de celui dans lequel les éléments fibro-plastiques et cancéreux prédominent, ces chondromes mixtes ont une marche et une gravité telles, que leur description doit rentrer tout naturellement dans celle des tumeurs sarcomateuses et cancéreuses que nous allons entreprendre après avoir dit quelques mots du myxome.

Myxomes. — On trouve quelquefois dans la région parotidienne des tumeurs constituées par une enveloppe cellulaire et un tissu mou, tremblotant, mélangé de mucus, offrant en un mot l'aspect de kystes gélatineux. Examiné au microscope ce tissu demi-muqueux, demigélatineux peut être constitué par de grandes cellules étoilées à prolongements anastomosés formant un fin réseau fibrillaire au milieu d'une substance fondamentale amorphe et transparente.

Il ne faut pas confondre ces tumeurs, excessivement rares, auxquelles Yirchow a donné le nom de myxomateuses, avec les fîbro chondromes kystiques dont nous avons parlé et dans lesquels se trouve le cartilage à divers états. Il peut arriver d'ailleurs que le myxome luimême soit mélangé, en proportions variables, avec du chondrome ou du sarcome, sans que la distinction puisse être faite autrement qu'a l'aide du microscope. Ces tumeurs présentent d'ailleurs la plus grande analogie avec les chondromes kystiques de la parotide et ce n'est

AFFECTIONS DK LA RÉGION PAROTiniENNF. 555

guère qu'après l'ablation qu'on peut les distinguer. Il est parfois également difficile de les distinguer, avant l'opération, des sarcomes kystiques. Cependant leur développement est ordinairement plus lent, leur consistance plus molle, plus homogène, leurs lobes plus résistants. On pourrait aussi les confondre avec les kystes, quand elles sont totalement fluctuantes. Dans ces cas la ponction laite avec un gros trocart et l'examen histologique du contenu seraient les meilleurs moyens de lever les doutes.

Le pronostic et le traitement sont les mêmes que ceux du sarcome dont nous allons maintenant donner la description.

Sarcomes. — Les sarcomes de la parotide paraissent se développer de préférence dans la jeunesse ou l'âge adulte, avant quarante ans et plus souvent chez la femme que chez l'homme. L'influence des traumatismes, des inflammations, est admise par certains auteurs. Celle de l'hérédité n'est pas aussi bien établie que pour les affections cancéreuses.

On trouve dans la région parotidienne toutes les variétés de tumeurs flbro-plastiques, depuis le sarcome fibroïde ou fascicule et le sarcome embryonnaire ou encéphaloïde jusqu'au cystosarcome et au sarcome mixte.

Le sarcome fibroïde ou fascicule, qui n'est autre que la tumeur fibroplastique de Lebert, se présente à l'œ-il nu, sous la forme d'une petite tumeur arrondie, généralement du volume d'un œuf, d'une consistance fibreuse, se développant de préférence dans les grandes travées conjonctives interlobaires et constituée par des lobules du volume d'un grain de chènevis à celui d'une noisette, assez réguliers, arrondis. Parfois même plusieurs de ces lobules se réunissent pour former un gros lobe. Cette tumeur est entourée d'une membrane celluleuse qui envoie, entre ces lobules, des prolongements qui les séparent et les isolent les uns des autres.

A la coupe, elle offre un tissu blanc grisâtre ou rosé friable, cloisonné et divisé en petites masses inégales par des faisceaux de tissu conjonctif.

Au microscope, on voit que le tissu fondamental de ces tumeurs est formé de fibrilles conjonctives entre lesquelles on trouve des cellules embryonnaires ou fusiformes.

Le sarcome embryoplastique ou encéphaloïde en diffère par l'absence à peu près complète de stroma ; on n'y voit que de jeunes cellules embryonnaires.

Le cystosarcome, comme le sarcome fibroïde, se développe dans le tissu conjonctif intra-lobulaire, mais il favorise la dilatation et la déformation des cavités glandulaires. Il diffère donc, à la coupe, du sarcome fibroïde en ce qu'il est le siège de petits kystes formés pré-

cisément par la dilatation des acini et des conduits excréteurs, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois, à parois lisses et transparentes, et remplis d'un liquide clair analogue à la salive, plus rarement d'un liquide filant et rougeâtre par suite de la présence du mucus ou du sang. L'examen histologique montre que les acini ont une paroi anhiste, tapissée de cellules polygonales ou arrondies qui sont parfois le siège d'une active prolifération et donnent lieu à une production de noyaux libres ou de petites cellules arrondies analogues à celles du pus. Les kystes les plus gros sont tapissés d'un épithélium pavimenteux.

Le sarcome mixte est constitué par une tumeur présentant à la fois les caractères des trois variétés précédentes et dans le stroma de laquelle se trouvent un ramollissement gélatineux ou des noyaux cartilagineux (Voy. Enchondromes mixtes).

Toutes les tumeurs sarcomateuses prennent leur point de départ dans la couche superficielle ou dans les couches profondes de la parotide. Rarement elles envahissent la glande tout entière; cependant Bérard cite un cas dans lequel il fut impossible de retrouver, à l'autopsie, trace de la glande. Mais, quel que soit leur point de départ, elles finissent toujours par la comprimer, L'atrophier et la refouler dans l'excavation parotidienne. Contrairement à ce qu'on observe pour le cancer, la peau, les muscles, les vaisseaux et les nerfs ne sont pas de bonne heure envahis. Le nerf facial est tantôt derrière, tantôt devant la tumeur, tantôt au milieu d'elle, mais il n'est jamais détruit. Il en est de même des vaisseaux importants de la région, tels que la carotide, la temporale et la maxillaire interne. Enfin, les ganglions lymphatiques eux-mêmes sont rarement altérés ou ne le sont qu'à une période avancée.

Les déformations qui résultent du développement de ces tumeurs sont variables; tantôt elles repoussent en avant le lobule de l'oreille, et en dédoublent la peau, tantôt elles compriment la partie cartilagineuse du conduit auditif, effacent sa lumière ou viennent faire saillie sur la région mastoïdienne. Dans certains cas, leur volume devient tellement considérable, qu'elles descendent jusqu'à la partie moyenne du cou ou même jusqu'à la clavicule et qu'elles entraînent, par leur poids, la tête de leur côté de telle sorte que les muscles du côté opposé sont fortement tendus et que la colonne vertébrale finit par être déviée et par présenter une concavité du côté de la tumeur.

Au début, quelle que soit leur variété, ces tumeurs sont petites, arrondies, globuleuses, indolentes. La peau qui les recouvre conserve pendant un temps plus ou moins long sa coloration normale; elle est souvent parsemée de veinules dilatées qui lui donnent une teinte bleuâtre.

AFFECTIONS DK LA RÉGION PAROTIDIENNE. 557

Au toucher la tumeur est lobée ou tabulée, élastique, résistante par places, plus molle dans d'autres.

Outre ces signes qui sont communs à la plupart des sarcomes, on constate d'autres symptômes qui diffèrent suivant le point de départ ou lastructure anatomique de la tumeur. Ainsi lorsqu'elle a son point de départ dans les glandules superficielles de la parotide, elle est petite, mobile sous la peau et sur les parties profondes et n'est retenue par aucun pédicule. Lors au contraire que son point de départ est dans le centre même de la glande, elle est profonde, mal circonscrite, peu mobile et comme enclavée dans la loge parotidienne. Elle peut être encore soulevée de bas en haut, mais elle ne peut être déplacée d'un côté ou de l'autre.

Dans quelques cas, on perçoit dans la tumeur des points fluctuants qui ne sont autres que des kystes (cystosarcomes), des épanchements sanguins ou des parties de la tumeur ramollies et devenues gélatiniformes. D'autres fois, au contraire, ce sont des noyaux trèsdurs, de petits lobes fibreux ou fibro-cartilagineux mélangés au reste du tissu morbide (sarcomes mixtes).

Au début la marche est lente, surtout lorsque le sarcome est fascicule, car ce n'est alors qu'après des mois, ou même après des années, que la tumeur acquiert le volume d'une noix. Mais quand elle a atteint un certain développement, surtout si elle est embryoplastique, elle prend rapidement un accroissement insolite. Certaines causes, telles qu'une contusion ou une irritation quelconque, la menstruation, une grossesse paraissent exercer sur leur développement une véritable influence. C'est ainsi qu'après être restées longtemps stationnâmes, elles peuvent acquérir rapidement le volume du poing, d'un œuf de poule ou, dans des cas exceptionnels, un volume encore plus considérable, celui d'une tête de fœtus, par exemple.

Lorsque la tumeur atteint ainsi un grand volume, la peau se tend, s'amincit, mais elle n'est généralement pas adhérente, à moins qu'elle ne soit enflammée ou dégénérée. Plus tard elle finit par s'ulcérer, mais cette ulcération, bien différente de celle du cancer, présente des bords à larges festons et non adhérents à la tumeur; au fond se trouvent des lobules rosés qui ne saignent pas facilement et ne sécrètent pas un ichor fétide, comme cela a lieu dans le cancer.

Les troubles fonctionnels qui résultent du développement un peu considérable de ces sortes de tumeurs sont de la gêne dans les mouvements des mâchoires et dans la déglutition, des accès névralgiques dans la tempe et dans les parties latérales du cou, qui sont produits par la compression du nerf temporal superficiel ou des filets du plexus cervical, rarement une paralysie du facial ou des muscles de la face, des troubles dans la sécrétion de la salive parotidienne qui

tantôt est augmentée, tantôt diminuée ; enfin, un certain degré de surdité et des bourdonnements d'oreilles lorsque le conduit auditif externe est comprimé par la tumeur.

Mais quels que soient le volume qu'ait acquis la tumeur et les troubles locaux ou fonctionnels qui en résultent, l'état général du malade n'est jamais altéré. A peine constate-t-on un peu de fièvre dans les cas où la peau s'enflamme ou s'ulcère.

Le pronostic est sérieux, car ces tumeurs, bien qu'elles ne se généralisent pas comme le cancer, récidivent sur place, moins souvent cependant que pour la glande mammaire. En outre la gravité du pronostic peut être augmentée par le volume de la tumeur, son siège dans les parties profondes, les troubles fonctionnels auxquels elle donne lieu, etc.

Aucun traitement médical n'est applicable ici et l'ablation de la tumeur, quel que soit son volume, est le seul moyen d'en débarrasser les malades.

Cancer. — Le cancer de la parotide est beaucoup plus rare qu'on ne le croyait autrefois. Les anciens auteurs, en effet, donnent comme exemples de cancers un grand nombre de tumeurs chondromateuses ou sarcomateuses arrivées à une période avancée de leur développement. Les progrès de l'anatomie pathologique permettent aujourd'hui de mieux distinguer le carcinome et l'épithéliome.

On les observe de préférence chez des hommes âgés de trente à cinquante ans. Le cancer primitif est le plus commun; le cancer secondaire s'observe quelquefois à la suite du cancer des parties voisines, en particulier de celui du pharynx ou des joues. Dans ces cas, la parotide est envahie également par l'intermédiaire des ganglions parotidiens qui émanent de la région.

Au point de vue de l'anatomie pathologique on doit distinguer quatre formes de cancers vrais de la parotide : le squirrhe, Yencépholoïde, l'épithéliome tubulé et l'épithéliome pavimenteux.

Le squirrhe apparaît sous la forme d'une tumeur dure, fibreuse, parfois ligneuse, d'un blanc grisâtre à la coupe. Le plus souvent mal limité, il envoie des prolongements entre les lobules de la glande et adhère fortement aux parties environnantes.

L'cncéphaloïde, moins dur, est également mal limité ; il offre à la coupe un aspect lardacé et il est parsemé de tractus fibreux qui crient sous le scalpel; on y voit par places de petits îlots de tissu adipeux interlobulaire non encore envahis par la dégénérescence. Celle-ci atteint assez rapidement les tissus voisins, muscles, vaisseaux, nerfs et même les os. L'aponévrose résiste pendant un certain temps, mais elle finit par céder sur un point et par laisser passer sous la peau la tumeur qui prend ht forme d'un gros champignon. Le tissu cellulaire

sous-cutané et la peau contractent bientôt des adhérences et (missent eux-mêmes par s'ulcérer.

V épithéliome tabulé, très-rare à la parotide, constitue une tumeur mal limitée, d'un blanc jaunâtre, sans envoloppe fibreuse, friable, et présentant à la coupe un aspect granuleux. La pression en fait sortir de petits cylindres, ressemblant à du vermicelle cuit.

Au microscope on voit ce tissu morbide constitué par des cylindres épithéliaux ramifiés en tous sens et anastomosés, et par un slroma fibreux offrant çà et là des foyers d'irritation embryonnaire qui peuvent faire saillie dans les canaux excréteurs. On rencontre parfois au milieu de ce tissu des noyaux cartilagineux.

Ce genre d'épithéliome détruit, dans le cours de son développement, non- seulement la glande en totalité, mais aussi les tissus voisins et se propage aux ganglions.

V épithéliome pavimenteux a son point de départ dans la glande ellemême ou dans les ganglions lymphatiques de la région dégénérés consécutivement à un cancer de la peau voisine, de celle des lèvres ou du pharynx. Il représente une tumeur molle, friable, au centre de laquelle se trouve ordinairement un noyau gros comme une noisette, d'une consistance assez ferme et qui n'est autre qu'une masse épithéliale. Autour de ce noyau se trouve une matière moins cohérente, formée de petits grains agglomérés, dont le volume varie d'un quart de millimètre à un millimètre ; ces grains sont de petits amas épithéliaux groupés autour d'un canal obturé. Les cellules épithéliales de ces grains sont larges, plates, à contours anguleux, irréguliers et sans noyau bien défini (Verneuil). Cette variété d'épithéliome a été décrite par M. Ranvier sous le nom d'épithéliome perlé.

Relativement au point de départ, il faut distinguer le cancer qui se développe dans le tissu qui sépare les acini de la glande, de celui qui débute dans les canaux excréteurs eux-mêmes. Le premier, de beaucoup le plus fréquent, est celui que nous avons eu en vue dans la description qui précède.

Celui qui a son point de départ dans les canaux excréteurs de la glande diffère de celui qui débute dans le tissu interstitiel en ce qu'à mesure qu'il se développe, il s'engage dans le canal de Sténon, le distend peu à peu de telle façon qu'il reste pendant très -longtemps comme enfermé dans ce canal lui-même, au moins pour une grande partie de son étendue, et peut y acquérir un volume assez considérable, comme on le voit sur la figure ci-contre (fig. 160), prise chez une malade que nous avons eu l'occasion d'opérer à l'hôpital Saint- Antoine. Au point de vue histologique, cette tumeur, examinée par M. Malassez, présentait la structure du carcinome (voy. fig. 161).

S'il est assez facile, pièces en mains, et en s'aidant du microscope, de distinguer entre elles, ces diverses variétés de cancers, cette distinction est à peu près impossible avant l'opération. Disons aussi qu'elle serait peu utile, tant les symptômes et la marche offrent d'analogies.

En effet, toutes les fois que le cancer débute au centre de la parotide il revêt la forme d'une petite masse dure, s'il s'agit d'un squirrhe,

Fig. 160. — Sarcome intra-canaliculaire de la parotide s'engageant dans l'intérieur du canal de Sténon. (De notre collection.)

molle s'il s'agit d'un encéphaloïde , plutôt mobile en apparence qu'en réalité, car avec un peu d'attention on s'aperçoit que cette mobilité est due au déplacement des lobules glandulaires sains.

Lorsqu'elle atteint le volume d'un œuf, la tumeur, au lieu de distendre l'aponévrose comme dans le sarcome, l'envahit, la détruit par places, et se développe alors sous la peau à la manière de champignons mous, adhérents, mal limités, à peine séparés les uns des autres, comme étranglés à leur base. Plus tard ces masses superficielles

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Fig. 161. — Tumeur précédente vue au microscope.

se réunissent et forment un relie!" assez considérable. La peau qui les recouvre rougit, s'enflamme, se trouve peu à peu réduite à sa couche épidermique et finit par s'ulcérer. Cetle ulcération se recouvre de croûtes qui se desquament et s'étend rapidement. Elle se creuse alors en profondeur, le plus souvent son fond se tapisse de bourgeons saignants, ichoreux, fétides; les bords adhérents à la tumeur deviennent, le siège d'une végétation luxuriante, et toute cette masse bourgeonnante se couvre de croûtes qui finissent par se fendiller et par donner lieu à des hémorrhagies plus ou moins abondantes.

Le cancer qui a son point de départ dans les canaux excréteurs, sans doute à cause de la protection que lui accorde le canal qui l'enveloppe, a moins de tendance à s'ulcérer rapidement que celui qui débute entre les acini de la parotide. Mais ce qu'il y avait de plus remarquable chez la malade que nous avons observée à l'hôpital Saint-Antoine et dont nous avons fait représenter le dessin (fig. 160), c'était l'écoulement d'un liquide sanguin dans la cavité buccale par l'orifice externe du canal de Slénon. Dans les tumeurs du sein, l'écoulement dusang par le mamelon est fréquent, mais nous ne sachions pas que l'écoulement du sang par le canal de Sténon ait été mentionné jusqu'ici dans les tumeurs de la parotide.

Quel que soit le point de départ de la tumeur, les troubles fonctionnels varient suivant les organes comprimés ou envahis par elle.

C'est ainsi qu'on observe des névralgies intenses, parfois môme des paralysies, lorsque le cancer envahit les nerfs nombreux de la région, une grande difficulté et souvent même l'impossibilité delà mastication, lorsqu'il atteint les muscles, en particulier le masséter et le sterno-mastoïdien, une grande gêne de la déglutition quand il s'étend du côté de l'articulation temporo-maxillaire, du pharynx ou du voile du palais. Enfin, les ganglions lymphatiques eux-mêmes, en particulier ceux du cou, ne tardent pas à s'engorger quand il s'agit d'un carcinome, et à subir la dégénérescence cancéreuse. Ils font d'abord saillie sous forme de petites masses dures et fixes, puis finissent par se réunir à la tumeur et ne plus former avec elle qu'une seule masse qui devient de plus en plus considérable.

En même temps qu'apparaissent ces symptômes, l'état général du malade s'altère de plus en plus; la cachexie elle-même finit par se manifester et la mort survient après un délai qui varie de six mois à un an. Il n'est pas rare de voir cette terminaison fâcheuse s'accélérer

ou môme se manifester subitement à la suite d'hémorrhagies ou d'accidents cérébraux.

En résumé, le pronostic est grave : les traitements médicaux sont impuissants, le traitement chirurgical seul est indiqué et encore l'ablation de la tumeur n'est-elle proposable que si la production morbide est petite, mobile, et s'il n'y a pas au voisinage de ganglions dégénérés. Il faut en outre avoir soin d'opérer -largement pour prévenir la récidive. Quand il y a des adhérences et des hémorrhagies menaçantes par ulcération des vaisseaux ou des névralgies intolérables par l'envahissement de quelques filets nerveux, on peut enlever la masse principale avec le bistouri, en s'aidant de pinces hémostatiques, et le reste par les caustiques. C'est dans ce cas seulement que ce mode opératoire peut rendre de véritables services.

Tumeurs sous-parotidiennes.

Les ganglions profonds de la région parotidienne peuvent être le point de départ de tumeurs au même titre que les ganglions de la région cervicale. Gomme nous nous proposons, en parlant de cette dernière, d'insister longuement sur les considérations qui se rattachent aux diverses variétés de tumeurs ganglionnaires, nous y renverrons la description des tumeurs des ganglions sous-parotidiens. C'est d'ailleurs à tort que les auteurs ont omis de mentionner ces tumeurs, qui forment un groupe à part dans la région parotidienne. Nous ne parlerons donc pas ici des adénites aiguës ou chroniques, des abcès, des kystes, des ganglions scrofuleux ou tuberculeux; nous dirons seulement un mot des tumeurs ganglionnaires malignes de. la région, auxquelles on peut donner le nom de cancer. En effet, ces tumeurs, que l'on désigne sous les noms de tumeurs cancéreuses des ganglions ou de lymphosai'comes, lorsqu'elles prennent naissance dans les ganglions profonds de la région parotidienne, occupent d'abord la moitié inférieure de. cette région. Plus tard on voit apparaître des ganglions en avant du sterno-mastoïdien et d'autres dans la région sus-claviculaire. De là trois phases assez distinctes suivant l'époque où on les examine.

Pour ce qui a trait à l'anatomie pathologique nous renverrons, ainsi que pour les lymphadénomes, à la description que nous en ferons en parlant des tumeurs ganglionnaires du cou.

Les symptômes, la marche et le diagnostic méritent de nous arrête! plus longuement. En effet la première période est insidieuse ; on voit peu à peu apparaître sous la parotide une tumeur offrant tous les caractères du lymphadénome, c'est-à-dire une tumeur arrondie, bien limitée, non douloureuse, d'une consistance rappelant celle des tu-

AFFECTIONS DU LA ISKCION PAE.OTIDIENNB. 563

meurs fibroïde's et peu mobile, à eause de la profondeur où elle siège. Elle augmente insensiblement de volume et conserve les caractères des tumeurs bénignes pendant un temps assez long, qui peut varier de quelques mois à plusieurs années. Puis on voit se former d'autres tumeurs sous-jacentes à la première, situées au-dessous du sternomastoïdien et qui se développent habituellement avec beaucoup plus de rapidité, tout en conservant aussi les caractères de ganglions simplement hypertrophiés. Mais bientôt apparaissent plus bas, jusquedans la région sus-claviculaire, d'autres ganglions. C'est alors que le chirurgien reconnaît qu'il s'agit de tumeurs malignes. Car non -seulement cette propagation à plusieurs ganglions est toujours pour lui un phénomène redoutable, mais les premiers perdent leur mobilité, contractent des adhérences avec les organes voisins, deviennent le siège de douleurs lancinantes et s'accroissent rapidement au point de causer des difformités très-choquantes. Il est rare que les malades, dans ces cas, présentent la teinte cachectique.

L'ablation, aussi large que possible, est le seul traitement qui convienne à cette variété de tumeurs, et encore la récidive est-elle à craindre le plus souvent. Ce sont généralement les ganglions de la région qui paraissaient sains et que, par suite, on avait cru devoir respecter, qui deviennent le point de départ de cette récidive.

Indépendamment des tumeurs ganglionnaires on peut rencontrer sous la parotide des tumeurs lipomateuses. C'est ainsi que Demarquay a observé chez un homme de cinquante ans un lipome datant de plusieurs années et qui avait le volume d'un œuf de poule. Cette tumeur était molle, fluctuante et offrait tous les caractères des lipomes plus superficiels. En l'ouvrant, le -chirurgien reconnut qu'elle était entièrement recouverte par la parotide saine et qu'elle envoyait un prolongement sous la branche montante du maxillaire. L'examen anatomique démontra qu'il s'agissait d'un lipome enkysté par une membrane cellulo-fibreuse.

Diagnostic différentiel des tumeurs de la région parotidienne.

Les tumeurs de la peau, du tissu cellulaire et des ganglions souscutanés sont trop superficielles pour pouvoir être confondues avec les tumeurs parotidiennes et sous-parotidiennes.

Il est habituellement facile de distinguer une tumeur complètement liquide d'une tumeur complètement solide, mais il y a quelquefois de la difficulté à dire à quelle variété de tumeurs liquides ou solides on a affaire et, surtout pour ces dernières, de dire de bonne heure si la tumeur sera bénigne ou maligne.

56/l AFFECTIONS DE LA BOUCT1E ET DE SES ANNEXES.

Parmi les tumeurs liquides, un anévrysme ne pourrait en imposer qu'au chirurgien non prévenu. Il est plus difficile de dire, avant la ponction exploratrice , si un kyste contient primitivement de la salive ou du sang. Dans les deux cas, la tumeur est arrondie, fluctuante, peu mobile ; mais les kystes salivaires sont plus fréquents, moins colorés que les kystes sanguins et ils en diffèrent surtout parce qu'ils changent de volume pendant l'acte de la mastication. Le traitement d'ailleurs est le môme pour ces deux variétés de kystes, de telle sorte qu'une erreur de diagnostic ne serait pas à regretter.

Les tumeurs solides, au début, ont entre elles beaucoup d'analogies Mais à mesure que leur volume augmente, les caractères physiques et surtout la marche suffisent pour les différencier.

L'adénome et le chondrome offrent à peu près le même aspect. Celui-ci cependant est un peu plus dur, plus élastique, plus lobule. Tous deux ne perdent guère leur physionomie caractéristique que lorsqu'ils deviennent le siège de régressions, de dégénérescences kystiques ou d'inflammations. Tous deux offrent des lobules plus distincts, plus uniformes, moins pâteux que les lipomes et les myxomes, à moins qu'ils ne subissent la dégénérescence maligne, ce qui n'arrive guère que pour les variétés mixtes que nous avons décrites. Ils n'ont pas, comme le sarcome, le carcinome ou répithéliome, de tendance à contracter des adhérences avec les couches superficielles ou les couches profondes. Ils sont moins douloureux, ne finissent pas, comme eux, par entraîner assez rapidement la paralysie faciale et l'engorgement des ganglions voisins, ni par s'ulcérer.

La marche des tumeurs bénignes est beaucoup plus lente que celle des tumeurs malignes. A ce point de vue,, l'hypertrophie partielle et le chondrome bénin sont surtout remarquables. Il faut souvent un grand nombre d'années pour qu'ils atteignent un volume relativement petit, contrairement au sarcome et au cancer.

D'ailleurs, dans les cas douteux, si le chirurgien était obligé d'intervenir de bonne heure, l'examen de la pièce à l'œil nu et surtout au microscope finirait par lever tous les doutes.

Opérations qui se pratiquent sur la région parotidienne.

Nous écrirons en peu de mots l'ablation de la parotide et des tumeurs parotidiennes et l'autoplastie de cette région.

AFFECTIONS DE LA REGION l'AROTIDIUNNE. 565

Ablution de la parotide, et des tumeurs parotidiennes.

Autrefois, les chirurgiens rejetaient l'ablation de la parotide dans la crainte de la paralysie provenant de la blessure du facial et des hémorrhagies dues à la section de la carotide ou de ses branches. Les statistiques de Bérard, Von Burns, etc., ont démontré que cette ablation, qu'elle soit partielle ou totale, même pour des tumeurs volumineuses, est sans grand danger pour les malades.

Lorsque cette opération est indiquée il faut respecter de son mieux les vaisseaux et nerfs importants de la région. S'agit-il, par exemple, d'une hypertrophie partielle, d'un chondrome, d'un adénome, il importe, surtout si la tumeur est superficielle, de l'énucléer et de l'enlever en respectant les branches du nerf facial. Mais s'il s'agit de tumeurs cancéreuses il faut opérer aussi largement que possible pour ne laisser aucune portion de tissu cellulaire, de muscles ou même d'os ayant contracté quelques adhérences avec la tumeur.

Le manuel opératoire variera dans ces deux cas; si la tumeur est bénigne, mobile, il faut reporter l'incision en arrière, en se rapprochant du conduit auditif et du lobule de l'oreille, afin de bien disséquer la tumeur sans craindre autant de blesser le nerf facial. Une incision verticale ou des incisions en Y renversé, par exemple, suffiront dans bon nombre de cas pour obtenir ce résultat, elles auront en outre l'avantage de dissimuler autant que possible la cicatrice dans le sillon parotidien. Si la tumeur est cancéreuse, l'incision doit être faite surtout en vue de pouvoir disséquer largement et profondément.

Dans tous les cas, voici comment on opère :

Dans un premier temps on incise la peau et le tissu cellulaire; dans un second on les dissèque sur toute la surface de la tumeur et on met celle-ci à nu. Dans le troisième on détache la tumeur des parties voisines, en commençant autant que possible par son bord postérieur, on détache ensuite son bord supérieur et son bord inférieur en mettant des pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux. On arrive ainsi sur sa face postérieure qui s'enfonce plus ou moins loin dans le creux parotidien et ensuite sur son bord antérieur le plus rapproché des filets du nerf facial et du muscle masséter. On isole la tumeur avec l'extrémité du doigt ou d'une spatule, pour avoir moins de sang et pour blesser le moins possible les filets nerveux. Si la tumeur est volumineuse et si la dissection doit s'étendre au loin, on peut recourir au cautère tranchant et à l'écraseur pour faire la dissection, au besoin recouvrir les parties profondes, si elles sont suspectes, avec la pâte de Canquoin ou faire de l'hémostasie définitive avec nos pinces, afin de diminuer les chances de l'hémorrhagie.

Autoplastie parotidienne.

l/autoplastie de la région parotidienne est indiquée quand il s'agit de combler les pertes de substance que produisent les projectiles ou que laissent, après leur ablation, les tumeurs qui siègent dans l'excavation située entre le bord postérieur de la mâchoire inférieure, l'apophyse mastoïde et le muscle sterno-mastoïdien. Elle offre parfois d'assez grandes difficultés.

En effet, pour recouvrir cette perte de substance, les lambeaux sont naturellement empruntés d'un côté à la partie postérieure de la joue, de l'autre, à la peau qui recouvre la moitié supérieure du sternomastoïdien. En décollant par une dissection attentive les téguments, dans ces deux sens, on leur donne une laxité qui permet démasquer le vide et de les affronter en passant par-dessus la solution de continuité. Mais qu'arrive-t-il? Tendus par la sulure, les téguments, au lieu de s'appliquer avec exactitude sur le fond de l'excavation parotidienne, passent sur elle à la manière d'un pont, et leur adhérence aux parties sous-jacentes devient impossible ou du moins très-difficile, alors même que pour la produire on aurait recours à la compression, pratique qu'il faut éviter sous peine de mortifier les lambeaux.

C'est dans l'espoir de résoudre ces difficultés que M. Chassaignac a employé le procédé suivant qu'il appelle procédé de la cravate : il emprunte à la région sous-maxillaire une bande tégumentaire large de deux ou trois travers de doigt qui, prolongée par la pensée, s'étendrait d'une oreille à l'autre, en passant sous le menton à la manière d'une cravate. Ce lambeau, taillé par la méthode indienne, est ramené jusqu'au sommet de la perte de substance à combler et fixé par des points de suture suivant les préceptes ordinaires.

ARTICLE V

Nous étudierons successivement les lésioiis traumatiqueSj les inflam

mations, les ulcérations et les tumeurs des gencives.

Lésions trauma tiques.

Les lésions traumatiques des gencives n'offrent pas d'intérêt spéciale Les contusions simples, les piqûres, les incisions guérissent rapidement, sans exiger aucun traitement particulier. Les plaies consécutives à l'avulsion des dents sont également sans importance; elles se cicatrisent promptement et ne réclament pas d'autres soins que des lotions avec de l'eau tiède et de l'eau de guimauve. Les plaies contuses, les déchirures et les décollements se réparent également avec une grande rapidité, à moins qu'ils ne coïncident avec une fracture. Cette dernière seule doit alors attirer l'attention du chirurgien (voy. Fractures des maxillaires).

Il est très-rare de voir les plaies par arrachement se compliquer d'hémorrhagies inquiétantes. Lorsque cet accident se produit, il suffit, pour y remédier, d'exercer sur la plaie une légère compression à l'aide du doigt, d'un petit tampon de charpie ou d'amadou et d'une mentonnière un peu serrée, maintenant rapprochées les deux mâchoires. Si ce moyen était insuffisant, on toucherait la plaie, à plusieurs reprises, avec de petits pinceaux imbibés de perchlorure de fer, en ayant soin de recommander au malade de cracher aussitôt après pour ne pas avaler ce médicament. Enfin dans lés cas rebelles, surtout chez les enfants, on pourra recourir avantageusement à nos pinces hémostatiques.

Inflammation. — (Gingivite.)

L'inflammation des gencives ou la gingivite est aiguë ou chronique.

La gingivite aiguë accompagne presque toujours la stomatite de môme forme, se traduit par les mêmes symptômes et réclame le môme traitement. Nous n'en ferons donc pas ici une description spéciale.

Nous pourrions en dire autant de , la gingivite chronique, mais comme il est plus fréquent delà rencontrer isolément, nous en dirons quelques mots.

On l'observe surtout chez les enfants pendant la durée de la première dentition et chez ceux plus âgés qui sont d'une constitution faible, lymphatique ou dans certains états graves comme le diabète ou l'albuminurie. Cbez l'adulte, outre cette prédisposition spéciale, la gingivite paraît avoir le plus souvent pour cause une carie dentaire limitée ou non à l'alvéole de la dent malade, ou le dépôt tartrique que l'on rencontre souvent sur le collet des dents.

Au début cetle affection s'annonce par une gène ou même par une douleur assez vive pendant la mastication. La gencive saigne facilement au moindre contael, l'haleine devient félide. Si l'on fait ouvrir la bouche, on voit que la face antérieure et quelquefois la face postérieure de la gencive sont tuméfiées, d'un rouge vermeil, fongueuses à la manière des bourgeons charnus. Le bord libre est souvent assez boursouflé pour recouvrir en partie les couronnes des dents {gingivite fongueuse). Chez d'autres malades on aperçoit, entre le bord libre de la gencive et la face antérieure des dents correspondantes, une petite couche de pus provenant de la surface, ou bien de l'épaisseur, ou même de la portion alvéolo-dentaire de la muqueuse, ce dont il est facile de s'assurer en exerçant sur elle une légère pression {gingivite purulente). D'autres fois, outre le gonflement, la rougeur et la suppuration, on constate au niveau d'une ou de plusieurs dents une ulcération qui peut être limitée au bord libre et à la surface de la gencive, mais qui peut aussi se prolonger sur la face profonde, au point de décoller ses adhérences avec le collet de la dent et avec le bord alvéolaire {gingivite ulcéreuse). Quand cette ulcération se trouve sur la face postérieure de la gencive, il est quelquefois difficile de la découvrir autrement qu'à l'aide du miroir des dentistes.

La gingivite chronique, abandonnée à elle-même, est d'une longue durée, elle présente des exacerbalions pendant lesquelles la douleur, la rougeur et le gonflement augmentent d'intensité. Si le chirurgien n'y remédie pas de bonne heure, l'inflammation finit par se propager au périoste alvéolo-dentaire et par s'accompagner des symptômes de cette maladie que nous décrirons plus loin.

La gingivite chronique est facilement reconnaissable aux caractères que nous venons d'énumérer. Tout au plus pourrait-on la confondre avec le gonflement scorbutique des gencives ; celui-ci en diffère par la coloration qui est violacée au lieu d'être rouge, par l'écoulement plus facile et plus abondant du sang, par une plus grande fétidité de l'haleine et surtout par un état général plus grave (voy. Scorbut).

Le traitement consiste en attouchements répétés tous les deux ou trois jours avec un caustique ou le fer rouge. L'acide chlorbydrique pur ou mélangé à parties égales avec du miel rosat et l'acide chromiquesont les caustiques qui conviennent le mieux. Ce traitement réussit assez promptement dans les formes suppuralive et ulcéreuse; il doit être prolongé dans la forme fongueuse. Si la gingivite a pour cause un dépôt de tartre sur les dents, il faut, avant tout, l'enlever par un procédé que nous ferons connaître en parlant des maladies des dents.

A ce traitement local doit toujours être associé un traitement général approprié.

Phlegmon. — Abcès. — (Parulis. )

Il se forme quelquefois dans le tissu des gencives des phlegmons et des abcès, ordinairement peu considérables, qui s'étendent aux parties environnantes et qui peuvent exceptionnellement atteindre le volume d'une noisette ou même d'une noix. Déterminés le plus souvent par une carie dentaire, ils sont, d'autres fois, produits par une violence extérieure, par l'introduction d'un corps étranger, soit dans le tissu même des gencives, soit entre ce tissu et le cullet de la dent ou par l'enchatonnement d'une dent.

La douleur, la chaleur et la rougeur vermeille des gencives, qui deviennent livides à mesure que la tumeur fait des progrès, sont caractéristiques de celLe affection, qui se termine rarement par résolution. En général, au bout de cinq ou six jours, il se forme un point blanc qui s'ouvre de lui-même, si l'art n'intervient pas auparavant; il s'en écoule une certaine quantité de pus, puis l'ouverture se cicatrise. Quelquefois l'abcès gagne en étendue, atteint les os qu'il dénude et produit des fistules presque intarissables. Il importe donc de donner issue au pus le plus tût possible et, pour prévenir la récidive des abcès, d'extraire la dent qui, dans le plus grand nombre de cas, en est la cause première. Du même coup, on guérira la fistule.

Lorsque le phlegmon reconnaît pour cause l'éruption difficile ou l'enchatonnement de la dernière molaire, il peut donner lieu à des accidents d'autant plus graves que la dent est plus ou moins complètement recouverte par la muqueuse. Les accidents qui peuvent en résulter sont le décollement de la muqueuse gingivale, le resserrement des mâchoires produit par la contraction tonique du masséter et des temporaux, quelquefois la nécrose de l'os ; sous l'influence de ce resserrement les matières putrides séjournent dans la cavité buccale et l'absorption de ces matières cause un véritable empoisonnement putride.

Lorsque l'enchatonnement d'une dent existe, il faut débrider largement à l'aide du bistouri. Si l'on n'a pu empêcher la contracture des mâchoires, celle-ci sera combattue parles moyens que nous ferons connaître plus loin (voy. contracture des mâchoires). Pour empêcher le séjour du pus dans l'intérieur de la bouche, on a recours à des lavages fréquents avec des liquides antiseptiques et à la cautérisation des parties ulcérées. Enfin l'extraction de la dent enchatonnée ou enkystée sera souvent le seul moyen auquel on devra recourir, dès que le permettra le desserrement des mâchoires.

Ulcérations.

Outre la gingivite ulcéreuse à forme inflammatoire que nous avons décrite, on rencontre sur les gencives des ulcérations scrofuleuses, syphilitiques ou cancéreuses. Ces dernières seront décrites plus loin. Les premières sont rares : leur description est encore à faire. Leur fond est grisâtre, leurs bords sont taillés à pic : leur largeur est quelquefois de 2 ou 3 centimètres. Elles sont difficiles à guérir et ont une grande tendance à reparaître lors même qu'à un traitement général approprié on ajoute des gargarismes au chlorale de potasse, des cautérisations au fer rouge, au nitrate acide de mercure, à la teinture d'iode ou à l'acide chromique.

Ramollissement .

Les gencives, soit spontanément, soit sous l'influence de causes diverses, peuvent se ramollir. On distingue deux espèces de ramollissements, le ramollissement jaune et le ramollissement rouge.

Le ramollissement jaune a été décrit, pour la première fois, par M. Delestre. Il apparaît généralement, sans cause appréciable, entre trente et quarante ans, de préférence chez les femmes.

Au début, il passe le plus souvent inaperçu, le bord libre des gencives devient peu 4 peu irrégulier, bossue, noueux, forme un bourrelet saillant et arrondi au-dessous duquel la muqueuse paraît déprimée.

Les gencives perdent peu à peu leur transparence, leur coloration, leur consistance : elles prennent une teinte mate, d'un blanc jaunâtre, comparable à celle de la crème de lait; leur bord libre se termine brusquement, de telle sorte que les dents paraissent allongées. La mastication devient difficile et même douloureuse ; les malades se plaignent que les aliments ne trouvent plus la môme résistance sous leurs dents, qui deviennent, disent-ils, comme du coton. Celles-ci se dévient, s'ébranlent et finissent par tomber sans qu'on puisse constater aucune trace de périostite, de carie ou d'une autre altération alvéolo-dentaire. Une fois les dents tombées, les gencives reprennent leur aspect normal et la maladie borne là ses ravages.

Le ramollissement rouge reconnaît, au contraire, un grand nombre de causes locales ou générales; les premières sont une simple congestion des gencives, une stomatite, une angine, une périostite alvéolodentaire, une carie, une nécrose, une affection quelconque des racines

des dénis, l'éruption difficile de la dent de sagesse, l'accumulation du tartre, ou bien un traumatisme, des contusions répétées, comme cela s'observe chez les ouvriers verriers qui, avec le tube dont ils se servent pour souffler le verre, heurtent constamment le bord antérieur des gencives; la présence dans la bouche de pièces artificielles mal ajustées, l'action directe de corps étrangers, de substances irritantes telles que le tabac, certains aliments ou des poussières insolubles comme celles auxquelles sont exposés les tailleurs de cristaux, les émailleurs, ou des vapeurs acides, en particulier des vapeurs phosphorées. (Voy. Nécrose phospkorée.) Les causes générales sont les maladies caractérisées par une altération du sang, telles que le scorbut, le purpura, la chlorose, l'anémie, la leucocythémie, l'intoxication plombique ou mercurielle, les pyrexies, les états cachectiques, enfin la glycosurie qui en est la cause la plus fréquente. (Voy. Gingivite.)

Tantôt le ramollissement rouge est limité au bord libre des gencives ; tantôt il envahit toute la muqueuse et se propage même aux parties voisines. Dans le premier cas, on constate seulement au niveau des gencives de la rougeur, de la chaleur, de la douleur au toucher, parfois quelques petites ulcérations ; la mastication est gênée ; dans le second cas, à ces phénomènes s'ajoutent l'allongement apparent, l'ébranlement des dents et les signes de la périostite alvéolo-dentaire. (Voy. ce mot.)

Le ramollissement des gencives est sans gravité et guérit rapidement quand il se rattache à une cause locale; il est très-rebelle, au contraire, quand il est la conséquence d'un état morbide général et ne disparaît qu'avec l'amélioration de cet état morbide.

Dans le premier cas, il suffit de recourir à l'administration du chlorate de potasse à l'intérieur et à quelques applications de teinture d'iode ou d'acide chromique, dans les cas les plus rebelles. Dans le second, il faut uniquement s'appliquer à combattre la maladie générale qui est la cause du ramollissement; celui-ci ne disparaîtra qu'avec elle.

Hypertrophie congénitale.

L'hypertrophie congénitale des gencives est très-rare. Saller, Gross, Mac-Gillivray, Beat et Watermann en ont cité quelques exemples. Elle se rencontre de préférence chez les enfants scrofuleux; on l'a observée une fois chez un enfant épileptique ; chez un autre elle coïncidait avec un développement exagéré du système pileux.

Cette hypertrophie porte à la ibis sur les gencives et sur les bords alvéolaires des mâchoires. Dans certains cas, elle se développe principalement du côté de la face interne des mâchoires et envahit toute la voûte palaline. Elle se manifeste dès les premiers mois de la vie; en peu de temps elle acquiert un développement parfois assez considérable pour rendre impossible l'occlusion de la bouche et pour maintenir les lèvres écartées. La masse morbide prend alors une forme lobulée et une teinte rosée; elle est ferme, insensible au toucher. Eile n'empêche pas le développement normal des dents qui sont comme enfoncées au milieu de ces excroissances et qui, dans quelques cas, présentent également un volume exagéré.

Le seul traitement qui puisse débarrasser les malades de celle affection est l'excision des parties molles avec le bistouri et de la portion alvéolaire avec la gouge : on cautérise ensuite au fer rouge.

Tumeurs. — Epulia.

On désignait autrefois sous le nom d'épulis toutes les tumeurs des gencives, quelle que fût leur nalure. On décrivait également sous le nom de polypes simples ou fongueux, toutes celles qui, dans le cours de leur développement, se pédiculisaient. Grâce aux progrès de Fanatomie pathologique on peut aujourd'hui distinguer entre elles, comme dans les autres régions, ces diverses tumeurs, qui sont : les tumeurs érectiles, les polypes, les anévrysmes de V artère dentaire, les lipomes, les fibromes, les myéloplaxomes. les fibro-plaxomes et les épithéliomes. Nous ne parlerons ici que des tumeurs de la fibro-muqueuse gingivale. Celles qui envahissent secondairement le tissu osseux sousjacent, de même que celles qui débutent dans les os et se propagent ensuite aux gencives, seront décrites à propos des tumeurs des maxillaires.

Tumeurs érectiles. — Les tumeurs érectiles peuvent naître primitivement dans les gencives ou s'y étendre consécutivement. Nous en avons observé de congénitales; dans ce cas elles coïncident généralement avec des tumeurs semblables des lèvres et du plancher de la bouche. Ces tumeurs, d'ailleurs très-rares, présentent les mêmes caractères que dans les autres régions. 11 est habituellement facile de les reconnaître en raison de leur siège superficiel, de leur coloration violacée, de leur consistance spongieuse, de leur réduclibililé, des battements qu'elles présentent dans toute leur étendue. On sait, en outre, que leur volume augmente et que leur coloration devient plus foncée sous l'influence des efforts et des cris. On pourrait sup-

poser, en raison du voisinage des dents et du travail de la dentition, qu'elles présentent une grande tendance à s'ulcérer et à donner lieu à des héràorrhagies graves; il n'en était pourtant pas ainsi dans le petit nombre de cas que nous avons eu l'occasion d'observer.

Parmi les tumeurs des gencives qui peuvent le mieux les simuler, nous citerons surtout les myéloplaxomcs, à cause de leur coloration spéciale et de la consistance molle que présentent quelques-unes d'entre elles. Mais il suffit d'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour l'éviter.

Tant que ces tumeurs sont limitées et n'occupent qu'une petite étendue des gencives, il est facile de les détruire à l'aide de cautérisations. Au contraire, quand elles s'étendent au loin, il ne reste d'autres ressources que de faire l'hémostase préventive sur les régions voisines et de pratiquer des injections coagulantes. Mais le traitement offre surtout de grandes difficultés, lorsqu'au lieu d'être limitées aux parties molles, ces tumeurs s'étendent dans l'épaisseur des os maxillaires. Dans ces cas, en effet, elles rendent l'avulsion des dents dangereuse et nécessitent l'emploi d'une compression méthodique ou des caustiques coagulants appliqués avec énergie sur les parties osseuses.

Polypes fongueux. — On rencontre parfois aux gencives des polypes qui se développent aux dépensde la muqueuse et de la pulpe dentaire. Ce sont, en général, des papillomes' petits, d'une coloration grisâtre ou rougeâtre, non douloureux, qui saignent facilement et provoquent rapidement de la suppuration. Le traitement consiste à les détruire par le bistouri et les cautérisations.

Anévrysrnes de l'artère dentaire. — ■ Ils sont d'une rareté telle qu'on les trouve à peine mentionnés dans les auteurs. Ils sont faciles à reconnaître en raison de leur position superficielle et des battements isochrones à ceux du cœur et du pouls dont ils sont le siège. Leur gravité tient à la fréquence des hémorrhagies parfois foudroyantes auxquelles ils donnent lieu.

Lipomes. — Us sont rares; cependant il en a été observé quelques exemples. Ils occupent de préférence la face antérieure de la gencive inférieure, sont limités à un seul côté et se présentent sous la forme d'une tumeur lisse, molle, fluctuante, adhérente au périoste, mais non adhérente à la muqueuse qui la recouvre et que l'on peut facilement faire glisser au devant d'elle. Cette tumeur peut acquérir le volume d'un œuf de pigeon; elle se développe graduellement, avec une extrême lenteur et sans occasionner de douleurs. Dans un cas observé par MM. Thomas et Cornil, l'examen microscopique y révéla la présence de cloisons de tissu conjonctif et une quantité considérable de grosses vésicules adipeuses ayant la même forme et la même disposition que dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'ablation à l'aide du bistouri

est le seul mode de traitement qui convienne à ces sortes de tumeurs. Il suffit d'aviver la muqueuse transversalement, et de pratiquer la dissection de la tumeur pour en obtenir facilement la guérison.

Fibromes. — Contrairement aux tumeurs qui précèdent, les fibromes des gencives sont très-fréquents. Ils sont uniques ou multiples. Us débutent généralement sur le bord libre, au voisinage des dents, et souvent sur des gencives préalablement ramollies. Us apparaissent sous forme de petites saillies arrondies, non lobulées, lisses à la surface, un peu plus colorées et vascularisées que le tissu même des gencives, sessiles ou légèrement pédiculées, Rarement saignantes, offrant, au toucher, une consistance fibreuse, implantées manifestement dans le chorion muqueux de la gencive ou dans la lame superficielle du périoste. Un peu plus tard les vaisseaux de leur surface deviennent plus apparents, ils saignent plus facilement et déterminent de la gêne et un peu de salivation, surtout pendant la mastication, Tout en augmentant de volume, ils conservent leurs caractères. Si les dents sont saines, ils les recouvrent sur une de leurs faces, dont ils conservent l'empreinte, sans trop se laisser entamer par elles. S'il y a un intervalle entre les dents, comme cela arrive après la disparition d'une ou de plusieurs d'entre elles, au lieu de se développer seulement sur les bords antérieur ou postérieur de la gencive, ces tumeurs tendent à combler cet intervalle, et finissent par s'élever au-dessus des dents dont elles recouvrent le bord libre en même temps que les faces. C'est alors surtout qu'elles deviennent saignantes et qu'elles causent le plus de troubles fonctionnels. Elles ont peu de tendance à envahir le tissu osseux sous-jacent, mais en grossissant elles peuvent le refouler et y creuser des empreintes.

La marche de ces tumeurs est lente et, comme elles sont habituellement peu douloureuses, les malades les portent déjà depuis longtemps quand ils viennent consulter le chirurgien.

L'ablation à l'aide du bistouri et de larugine, suivie de lacompression avec les doigts ou avec une éponge que les malades fixent solidement entre leurs dents, au niveau de la plaie, est le meilleur mode de traitement. En raison de l'irrégularité de la surface d'implantation, delà présence des dents et des parties voisines qu'il importe de ménager, il vaut mieux recourir à ce mode de dissection que d'employer les caustiques ou le fer rouge. Toutefois, pour éviter la récidive, il sera bon de cautériser, après l'opération, avec un peu de perchlorure de fer et plus tard de réprimer les bourgeons charnus avec le crayon de nitrate d'argent ou l'acide chromique.

Myêloplaxomes. — Comme pour les fibromes, nous décrirons seulement les tumeurs à myéloplaxes types, c'est-à-dire celles qui sont presque uniquement constituées par l'élément myéloplaxique. Nous

renverrons aux fibro-plaxomes la description des myéloplaxomes mixtes, c'est-à-dire de ceux dans lesquels l'élément embryoplastiquc entre pour une large part.

Les myéloplaxomes types sont assez fréquents aux gencives; ils apparaissent généralement, sans cause appréciable, chez des jeunes gens de vingt à trente ans, soit à la mâchoire supérieure, soit à l'inférieure. Ils prennent naissance dans le périoste et plus particulièrement à la face profonde de cette membrane, soit dans l'espace interdentaire, soit dans le périoste alvéolo-dentaire, au niveau du collet <!e la dent (Salter) ou plus profondément (Magitot), soit dans la paroi alvéolaire elle-même et plus spécialement dans une cloison commune à deux alvéoles, soit enfin aux dépens de la couche de moelle osseuse qui se trouve à la face profonde du périoste.

Au début, elles forment sur la face antérieure de la gencive une petite saillie rougeâtre, présentant à peine le volume d'un pois, lisse et indolente. Peu à peu cette saillie augmente de volume, et acquiert celui d'un gros marron, d'un œuf de poule ou même d'une poire; leur surface est lisse, luisante, mamelonnée; leur coloration devient d'un rouge vif, caractéristique dans la forme type; cette coloration est même d'autant plus accentuée qu'il y a, clans la tumeur, plus d'éléments myéloplaxiques; elle se voit par transparence à travers la muqueuse qui recouvre la tumeur. La coloration devient au contraire jaunâtre dans les cas où les éléments passent à l'état graisseux. Au loucher, elles sont fermes, rénitentes, élastiques. A mesure qu'elles augmentent de volume, au lieu de rester solides, elles peuvent, sur une plus ou moins grande partie de leur étendue, devenir liquides; il y a alors une partie de la tumeur qui revêt la forme kystique. Ces cavités kystiques contiennent habituellement un liquide sanguinolent, ce qui explique pourquoi les anciens chirurgiens confondaient le tissu myéloplaxique dont les éléments sont 4rès- colorés avec les caillots sanguins.

C'est surtout cette variété de myéloplaxomes qui saigne très-facilement au moindre contact et qui même est assez vasculaire pour donner lieu parfois à de véritables pulsations. Ces tumeurs demeurent toujours indolentes et ne gênent que par le volume souvent considérable qu'elles atteignent.

Quel que soit leur point de départ, les myéloplaxomes se développent surtout du côté du vestibule de la bouche et repoussent devant eux la muqueuse, le périoste, les parois alvéolaires ainsi que les dents. Ils ont peu de tendance à s'étendre du côté du tissu osseux et restent longtemps limités à la fibro-muqueuse. Cependant, arrivés à une certaine période de leur développement, ils finissent par atteindre les éléments du tissu osseux et même par les infiltrer.

A aucune époque de leur développement on ne constate l'engorgement des ganglions.

L'examen microscopique y revêt les caractères que nous avons fait connaître en parlant des tumeurs à myéloplaxes du sinus maxillaire (voy. tome III, p. 804), et sur lesquels, d'ailleurs, nous reviendrons en parlant des tumeurs des os maxillaires.

Bien que les myéloplaxomes types appartiennent à la classe des tumeurs bénignes, ils n'en doivent pas moins être opérés largement. Cette précaution est encore bien plus importante quand ils sont mélangés de sarcome , car alors ils récidiveraient avec une grande facilité.

Fibro-plaxomes ou sarcomes. — On rencontre dans les gencives les diverses variétés de fibro-plaxomes, mais plus particulièrement le fascicule. On trouve aussi des fibro-plaxomes mixtes, c'est-à-dire dans lesquels le tissu sarcomateux est mélangé à du tissu fibreux, myéloplaxique, osseux (sarcome ossifiant) ou à du tissu cartilagineux (chondro-sarcome). L'examen microscopique montre, comme dans les autres régions, que c'est le tissu fibro-plastique à ses diverses périodes d'évolution qui forme la base fondamentale de ces tumeurs. De même que les myéloplaxomes, ils prennent naissance dans la couche qui relie la muqueuse au périoste, dans l'espace interdentaire ou dans le périoste alvéolo-dentaire. Ils sont tantôt sessiles, tantôt pédicules.

Les symptômes, au début, varient suivant que la tumeur prend son point de départ dans le périoste alvéolo-dentaire ou dans l'espace interdentaire. Dans le premier cas, tant que la production morbide reste contenue dans l'épaisseur du périoste, les malades éprouvent une sensation de tension, de fréquentes odontalgies et leurs dents commencent à s'ébranler. On donne à cette période le nom ft inira-alvéolaire. Dans le second cas, cette période fait défaut et la tumeur se montre d'emblée à l'extérieur sous forme d'une petite excroissance arrondie, rouge, lisse, du volume d'un pois ou d'un haricot. A mesure qu'elle augmente de volume elle devient plus dure, élastique, rénilente; elle conserve la coloration de la gencive, mais elle repousse devant elle le périoste et la muqueuse, en se moulant exactement sur les parties voisines.

Les déformations que la tumeur entraîne en se développant varient suivant son siège et sa direction. Si elle* occupe la mâchoire supérieure, elle s'étend du côté de la voûte palatine en présentant une face inférieure concave en rapport avec la convexité de la langue ; si elle a pour siège la mâchoire inférieure, elle se développe, d'une part, du côté du plancher de la bouche, en refoulant la langue dont elle conserve l'empreinte, d'autre part, du côté du vestibule où elle forme une saillie

convexe et se moule sur la joue. Toujours elle conserve l'empreinte des dents avec lesquelles elle se trouve en rapport.

Tant que la tumeur ne dépasse pas le périoste, on lui réserve le nom de périodique ; mais si elle est abandonnée à elle-même, elle franchit cet obstacle et pénètre dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Dans cette nouvelle phase ou période sus-périostique, dès que la tumeur a acquis un certain volume, son développement est rapide; en trèspeu de temps, quelques semaines à peine, son volume est doublé ou triplé. A la mâchoire supérieure, elle s'étale du côté de la voûte palatine dont elle dépasse la ligne médiane, atteint en arrière les piliers du voile du palais, refoule, sur les côtés, les parties molles de la joue. A la mâchoire inférieure, elle s'étale également sur les deux faces, sur le plancher de la bouche et dans le vestibule où elle remonte vers la face profonde de la joue. Partout elle se moule si exactement sur les parties qu'elle atteint, qu'elle semble immobile et adhérente. Cependant on peut lui communiquer quelques mouvements et glisser une spatule entre elle et les parties qu'elle déprime; mais il devient impossible à un certain moment de pouvoir se rendre compte exactement de l'étendue de son pédicule ou de sa base d'implantation. A cette période avancée de la maladie, la consistance de la tumeur devient inégale; dure, élastique en certains points, molle, dépressible ou même fluctuante dans d'autres; eelte fluctuation tient à ce qu'il s'est formé des kystes dans la masse morbide. D'autres fois elle devient le siège de pulsations évidentes et c'est pour cette raison que certains auteurs ont cru devoir décrire à part une variété d'épulis pulsatiles. La muqueuse qui recouvre la tumeur devient alors le siège d'une inflammation particulière; elle se tapisse, dans les points où elle est en contact avec les dents, d'une membrane pulpeuse, molle, friable, d'une coloration grisâtre ou brunâtre. Mais il est extrêmement rare de la trouver ulcérée. Lorsque la masse morbide a acquis un volume aussi considérable, il en résulte pour les malades une telle gêne dans la mastication et dans la parole qu'ils réclament l'intervention du chirurgien, sans attendre que la tumeur aboutisse à l'ulcération comme ils le font souvent pour les sarcomes des autres régions. A une certaine période de son développement, le sarcome a plus de tendance que le fibrome, moins que le myéloplaxome, à envoyer dans l'épaisseur de l'os des prolongements par les canaux de Havers ou même à envahir le tissu osseux. Rarement il se propage aux ganglions de la région. Cependant quelquefois cela s'observe, surtout quand il s'agit d'un sarcome fascicule.

Le pronostic du sarcome présente donc une très-haute gravité. Il récidive sur place, mais il n'envahit pas et ne détruit pas les tissus voisins, comme l'épithéliome que nous allons décrire.

Épihéliomes. — Rarement primitif, l'épithéliome des gencives succède ordinairement à celui des lèvres, de la langue ou du plancher de la bouche. C'est plus particulièrement chez des personnes d'un âge avancé qu'on le rencontre, et c'est généralement sous la forme tubulée qu'il se présente.

L'épithéliome peut, comme le carcinome, débuter par le périoste alvéolo-dentaire, par les autres points de la fibro-muqueuse ou par le tissu osseux lui-même, surtout au maxillaire supérieur.

Les symptômes sont les mêmes que ceux de l'épithéliome des autres régions. Ce qu'il importe le plus de constater, c'est que la maladie donne aisément lieu à un suintement sanguin débilitant, à une salivation pénible et à la déglutition d'une partie de l'ichor. Mais ce qui constitue la gravité principale de l'affection, c'est la facilité avec laquelle, de la gencive, l'infiltration épithéliale s'étend au tissu osseux des maxillaires par les canaux de Havers et au périoste voisin, sans qu'il soit possible de savoir à l'avance jusqu'où s'étend cet envahissement. Contrairement à ce qui a lieu pour les autres tumeurs, à une période avancée les ganglions sus-hyoïdiens et sous-maxillaires se prennent et ajoutent singulièrement à la gravité. En effet, lorsque les ganglions cervicaux ne sont pas envahis, si déjà l'ablation, faite aussi largement que possible, c'est-à-dire en y comprenant les alvéoles et même une portion de l'os voisin, ne met pas toujours à l'abri delà récidive, celle-ci devient certaine et à très-courte échéance, pour l'épithélioma des gencives comme pour celui des autres parties de la bouche lorsque les ganglions du voisinage sont pris.

ARTICLE VI

Nous étudierons successivement les lésions traumatiques, la carie]

la nécrose, la périostite alvéolo-dentaire, les tumeurs, les anomalies des dents; nous décrirons ensuite les opérations qui se pratiquent sur elles et nous passerons en revue, en terminant, les accidents qui peuvent compliquer les affections dentaires et l'éruption de la dent de sagesse.

Lésions traumatiques.

Les lésions traumatiques dont les dents peuvent être le siège sont: Y ébranlement , la luxation, Y arrachement , les fractures et Y enfoncement. Ébranlement. — Luxation. — Arrachement. — On admet plusieurs

degrés de luxation des dénis, depuis le simple ébranlement ou luxation incomplète, jusqu'à l'arrachement ou expulsion complète.

Ces lésions sont dues le plus ordinairement à un traumatisme; mais certains états pathologiques tels que la résorption complète ou incomplète des racines, le décollement du périoste alvéolo-dentaire, etc., y prédisposent. Ce sont les incisives et les canines qui y sont le plus exposées. Les petites molaires sont rarement atteintes; quant aux grosses molaires, elles ne le sont presque jamais.

V ébranlement des dents se reconnaît facilement à leur mobilité anormale, a une certaine gène et même à une douleur plus ou moins vive pendant la mastication. Dans certains cas le périoste alvéolodentaire devient consécutivement le siège d'une inflammation suppurative et dès lors les dents ébranlées tombent en peu de jours.

La luxation d'une dent a lieu généralement en haut pour la mâchoire inférieure, en bas pour la mâchoire supérieure, presque toujours d'arrière en avant, quelquefois d'avant en arrière; rarement il s'agit d'une rotation incomplète de la dent sur son axe. Ces luxations se reconnaissent aisément à la vue et au toucher; elles déterminent toujours de la gêne ou même de la douleur pendant les efforts de la mastication. Elles se compliquent parfois d'une fracture de l'alvéole ou même d'une fracture plus ou moins étendue du bord alvéolaire, avec ou sans déchirure de -la gencive.

L 'arrachement ou la luxation complète a lieu lorsque la dent est expulsée de son alvéole. La pratique journalière qui consiste à arracher les dents cariées montre que l'arrachement accidentel ne présente guère de gravité.

Le traitement varie suivant les divers degrés de luxation, Lorsqu'il y a simple ébranlement, il suffit d'éviter les chocs et les pressions résultant de la mastication. Chez les enfants et les personnes indociles, il est mieux de recourir à des moyens d'immobilisation tels que la fronde ou la gouttière en gutta-percha. Lorsqu'il y a déplacement ou luxation partielle, il suffit de remettre la dent en place et de l'y maintenir au moyen de la ligature ou de l'appareil de Morel-Lavallée. Enfin, dans les cas d'expulsion complète de la dent hors de son alvéole, sans fracture ni de l'une ni de l'autre, on peut, après avoir bien lavé la dent, la réimplanter, même plusieurs heures après l'accident, et la voir se consolider en peu de temps. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de pratiquer cette réimplantation et elle a toujours été suivie de succès. Il n'est même pas nécessaire, surtout s'il s'agit d'une dent de la mâchoire inférieure, de la maintenir avec de la gutta-percha ou tout autre appareil contentif, il suffit d'éviter pendant quelques jours les efforts de mastication. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur cette opération.

Fractures. — Les mêmes causes qui produisent l'ébranlement ou la luxation peuvent, quand elles agissent avec plus de violence, déterminer la fracture des .dents. Lorsque celles-ci sont saines, elles ne peuvent se briser que sous l'influence d'un coup violent ou d'un projectile porté sur la face, ou d'une chute d'un lieu élevé. On sait combien ces fractures sont fréquentes à la suite de blessures par armes à feu. Lors au contraire que les dents sont friables, comme cela se voit chez les vieillards et chez les malades atteints de rachitisme ou de syphilis, ou bien qu'elles sont altérées par la carie, le moindre traumatisme suffît pour les briser. Souvent enfin la fracture d'une dent, saine ou cariée, est le résultat d'une tentative d'arrachement.

Les fractures des dents varient suivant qu'elles intéressent la couronne, le collet, la racine.

Parmi les fractures de la couronne, il en est de complètes et d'autres incomplètes, telles que les fêlures qui n'intéressent que l'émail ou en même temps l'ivoire. Les premières peuvent être transversales, obliques, longitudinales, simples ou comminutives; le segment devenu libre se sépare du reste de la dent.

Parmi celles du collet il en est de transversales et d'obliques. Pour les premières, les connexions du collet avec la gencive sont habituellement rompues, la couronne se détache et tombe; pour les secondes, au contraire, la gencive peut conserver des adhérences qui maintiennent la couronne en place.

Les fractures de la racine seule sont très-rares; elles peuvent être, comme les précédentes, complètes ou incomplètes, transversales ou obliques.

Enfin, il est des fractures verticales qui intéressent à la fois la couronne, le collet et la racine et qui divisent la dent en deux parties latérales : cette variété est extrêmement rare.

Si les deux segments sont restés en contact, la consolidation ne se fait pas, comme on le croyait autrefois, par l'interposition d'une virole de. cément sécrété par la face interne du périoste alvéolo-dentaire. Il est démontré aujourd'hui que la dentine et même l'émail, dans le cas de fracture du collet, peuvent prendre part à la formalion du cal. La dentine, dans ces cas, est parcourue par de nombreux canalicules vasculaires; elle se développe du côté de la pulpe et forme une sorte de virole interne; le cément, également vasculaire, forme du côté du périoste alvéolo-dentaire une virole externe; entre les dents se trouve une couche de tissu globulaire dont la structure n'a pas été déterminée. Quant à l'émail, il se présente sous forme d'amas irréguliers.

Une fêlure de la couronne, une fracture incomplète, ne donnent

MALADIES DES DJSNTS. 581

lieu habituellement à aucun trouble spécial, peuvent longtemps passer inaperçues et n'être reconnues plus tard qu'à la ligne brunâtre qui apparaît sur le trajet de la fêlure.

Une fracture complète de la couronne se reconnaît, au contraire, facilement à la difformité provenant du détachement de l'un des fragments devenu libre ainsi qu'aux blessures que produisent parfois sur les lèvres, sur la langue ou sur !a face interne des joues, les pointes inégales de la portion restante de la dent.

Les fractures du collet et de la racine donnent lieu à peu près aux mêmes symptômes que les précédentes lorsque le fragment en majeure partie formé par la couronne se détache. Dans les cas où les fragments restent en contact, les malades accusent des douleurs qui augmentent pendant la mastication et par les mouvements que le malade communique lui-même à la dent avec les doigts.

Les phénomènes consécutifs à cette variété de fracture diffèrent suivant qu'elle siège au collet ou à la racine. Dans le premier cas, la couronne se détache et tombe, soit parce que le malade a mangé sans précaution, soit parce que les connexions qui l'unissaient encore à la gencive sont détruites par suppuration; si elle siège à la racine, l'expérience a démontré qu'il pouvait se former un cal et une consolidation complète.

Le traitement varie suivant les diverses variétés que nous venons d'indiquer.

S'il s'agit d'une fracture incomplète ou d'une simple fêlure de la couronne, il suffit de recommander au malade d'éviter pendant quelque temps les efforts violents de mastication. Si la fracture est com • plète, il faut limer les aspérités de la portion restante de la dent qui pourraient blesser la langue ou la face interne des joues; en outre pour éviter les douleurs que peut produire le contact des corps extérieurs avec la substance nerveuse mise à découvert, il faut toucher la pulpe avec le cautère actuel ou tout autre caustique et l'obturer.

S'agit-il d'une fracture du collet, la conduite à tenir varie suivant l'âge du malade et l'espèce de la dent fracturée. Chez l'adulte, s'il s'agit d'une incisive ou d'une canine, il faut cautériser la pulpe dentaire, combattre les accidents inflammatoires des parties voisines par l'emploi de gargarismes émollients et, ces accidents passés, limer la dent au niveau de la gencive afin de la mettre à même de recevoir une pièce artificielle. Cbez l'enfant, il suffit de combattre la douleur par les gargarismes émollients ou narcotiques lorsque normalement la dent doit tomber. S'il s'agit d'une dent de la seconde dentition, plutôt que d'avoir recours à une pièce artificielle, comme chez l'adulte, il est préférable d'arracher la racine, car il est démon-

tré que, dans ces cas, chez les jeunes gens, les dents voisines se rapprochent et comblent le vide.

Si la dent cassée est une molaire, il n'y a pas à se préoccuper de la difformité consécutive et il suffit de limer les parties saillantes pour éviter qu'elles irritent ou blessent la langue.

S'il s'agit d'une fracture de la racine, on doit tenter d'en obtenir la consolidation à l'aide d'appareils coutentifs, mais on réussit rarement à l'obtenir, le plus souvent le fragment externe se nécrose, devient corps étranger, détermine de la suppuration et tombe. On n'a d'autre ressource alors que de la remplacer par une pièce artificielle.

Enfoncement. — On a vu quelquefois, surtout à la mâchoire supérieure, des dents enfoncées, par suite, d'un violent traumatisme, soit dans le plancher des fosses nasales, s'il s'agit d'une incisive, soit dans Je sinus maxillaire s'il s'agit d'une canine (Tomes). Dans ces cas, la dent enfoncée joue le rôle de corps étranger et révèle sa présence par la formation d'un abcès dans la cavité où elle s'est logée. (Voy. Abcès du sinus maxillaire.)

Carie dentaire.

On donne le nom de carie dentaire à une affection caractérisée par le ramollissement progressif et la destruction spontanée des tissus durs de la dent. Ce nom est impropre parce que les dents, au point de vue de la structure, diffèrent du tissu osseux, mais il est consacré par l'usage, nous continuerons à nous en servir.

De nombreux travaux ont été récemment publiés sur ce sujet ; ceux de M. Magitot sont les plus complets; ils serviront de base à la description qui va suivre.

Étiologie. — Les auteurs sont peu d'accord pour expliquer le mode de formation de la carie; les uns admettent qu'elle est inflammatoire, comme celle des os; d'autres qu'elle est due à la présence d'un agent chimique dans la bouche ; les auteurs modernes semblent se rallier à cette dernière opinion, que M. Magitot a confirmée par des expériences.

Quoi qu'il en soit, les causes sont locales ou générales.

Parmi les causes générales ou prédisposantes il faut citer la race, l'hérédité, les maladies constitutionnelles ou dialhésiques, les altérai tions congénitales des dents; certains troubles de nutrition qui surviennent pendant la période interfolliculaire altèrent les couches superficielles ou profondes de la dent, creusent sur la couche d'émail des sillons ou une dépression dans lesquels viennent se déposer des

détritus alimentaires ou des liquides de la bouche, enlèvent complètement l'émail dans une certaine étendue, ou même érodent à la fois l'émail et l'ivoire. Ces troubles peuvent se produire simultanément à un égal degré sur toutes les dents qui effectuent, dans le même moment, leur dentification, d'où l'explication des caries parallèles.

Parmi les causes locales., on doit ranger l'érosion, la tissure, la fracture ou la luxation, produites par le traumatisme, les amas, dans les interstices dentaires, de substances alimentaires ou autres qui agissent chimiquement. Les agents chimiques dont l'action locale n'est pas douteuse sont les acides organiques, acétique, citrique, lactique, etc., les sels acides, les oxalates, les tarlrates, certaines substances médicamenteuses, en particulier les acides chloi hydrique, azotique, le nitrate acide de mercure, le nitrate d'argent, le perchlorure de fer, l'alun; enfin tous les agents dont l'introduction ou la présence dans la bouche donnent à la salive des qualités plus ou moins fermentescibles, en particulier les substances qui produisent les fermentations lactique et butyrique, les sucres qui produisent la fermentation succinique, valérique et propionique, les fruits qui produisent la fermentation pectique, les glucoses et l'alcool produisant la fermentation acétique, etc.

En résumé, les qualités plus ou moins fermentescibles de la salive jouent un rôle considérable dans la production de la carie. A ce point de vue on peut, avec M. Magitot, admettre trois espèces de salive : 1° les salives neutres, sans prédominance marquée des résultats de la fermentation buccale sur l'état de la salive; 2° les salives alcalines, par prédominance des phosphates et carbonates salivaires sur le produit des fermentations, ou par absence même de toute fermentation; 3° les salive* acides, par suite de l'insuffisance des éléments alcalins de la salive à neutraliser les fermentations. Lorsque la salive est neutre, les dents et les gencives sont absolument intactes ; lorsqu'elle est alcaline, il en résulte seulement une accumulation de tartre avec ses effets ordinaires ; lorsqu'elle est acide, pour peu que cela dure un certain temps, elle a pour effet la destruction progressive et complète des dents.

En outre, les nombreuses expériences de M. Magitot ont montré que de toutes les substances alimentaires ou médicamenteuses qui, introduites dans la bouche, peuvent exercer une action destructive sur les dents, les unes désorganisent spécialement l'émail, ce sont : l'alun, ' l'acide oxalique et les oxalates acides; d'autres portent exclusivement leur action destructive sur l'ivoire et l'os, ce sont les acides acétique, tartrique, les tartrates acides et le tannin ; d'autres enfin altèrent uniformément l'ensemble des tissus dentaires, ce sont : les sucres, les I acides lactique, butyrique, citrique, malique, le cidre, l'acide carbo-

f)8'j AFFECTIONS DE LA 1ÏOUCIIE ET LE SES ANNEXES.

nique, les produits de putréfaction, l'albumine et les substances albuminoïdes. Mais tous ces agents ne peuvent exercer une action nocive sur les dénis qu'après un séjour assez prolongé dans les interstices dentaires ou dans les cavités de caries préexistantes. Plusieurs d'entre eux, notamment les acides, sont neutralisés par l'alcalinité de la salive à l'état normal.

Dans toute maladie grave, qui a pour effet de diminuer les sécrétions salivaires, les dents et les gencives se couvrent d'un mucus gluant et fermentesciblc qui favorise singulièrement la destruction des tissus dentaires. On voit alors s'accumuler à la surface des dents, dans leurs interstices et autour du collet, les produits de desquamation épithéliale formant ces couches blanchâtres et pulpeuses, épaisses, desséchées, auxquelles on donne le nom de fuligînosités.

Enfin il ne faut pas omettre le rôle important que jouent dans la production de la carie dentaire les nombreux infusoires et cryptogames que l'on trouve dans les liquides buccaux, dans les interstices des dents mal soignées ou dans les cavités de celles qui sont déjà cariées.

La carie affecte plus fréquemment les dents supérieures que les inférieures, et cela est vrai aussi bien pour les dents temporaires que pour les dents permanentes. Dans la période temporaire, la dent le plus souvent affectée est la première molaire; puis viennent la deuxième molaire, l'incisive latérale, l'incisive centrale et, en dernier lieu, la canine.

Quant au lieu d'élection de la carie sur une dent déterminée, jamais, d'une façon générale, la carie n'affecte d'emblée les parties convexes, lisses et polies de la couronne. Les points dans lesquels elle apparaît le plus souvent sont les suivants : la couronne des molaires, au niveau d'un sillon ou d'une anfractuosité préexistante, les interstices dentaires, contenant desamas de substances au sein desquelles se produisent les agents de l'altération (dans ces cas la carie porte habituellement sur les deux points contigus des dents qui limitent l'interstice); enfin le collet qui est plus particulièrement affecté dans les cas de carie de cause générale et permanente.

En résumé, la carie affecte les points des dents qui se trouvent le plus aisément en contact avec les matières alimentaires, les liquides de la bouche ou tout autre corps étranger.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les désordres produits par la carie commencent à la surface de la dent et s'étendent peu à peu dans sa profondeur. De là trois périodes successives.

La carie de la première période [carie superficielle ou de l'émail apparaît au début sous la forme d'un point blanchâtre, jaunâtre ou môme noirâtre, suivant que la marche a été rapide ou lente. Sur

ce point, l'émail a perdu sa transparence : au contact de la sonde il est devenu friable, comme crayeux et peut être facilement enlevé par le grattage. A celle tache opaque succède une cavité, généralement en forme de gouttière, plus rarement circulaire, qui s'étend de plus en plus en profondeur et finit par mettre à nu l'ivoire.

L'examen microscopique montre que l'émail ainsi altéré a perdu toute cohésion, que ses prismes sont dissociés et friables, que la culicule a disparu au niveau de l'orifice extérieur de la petite cavité et sur le pourtour des parties altérées. Dans celle première période, indépendamment des altérations de l'émail, l'ivoire présente, au même niveau, une zone blanche, transparente, en forme de cône à base extérieure et à sommet dirigé vers le centre de la dent. Cette zone, en s'agrandissanf, se prolonge dans la direction du rayon de la couronne, vers la pulpe. Elle est le résultat de l'oblitération des canalicules dentaires par une dentine de nouvelle formation sécrétée par la pulpe irritée et elle constitue une barrière aux progrès de la carie, ce qui lui a fait donner le nom de zone de résistance.

La carie de la seconde période {carie moyenne) est constituée par une cavité creusée dans l'épaisseur de l'ivoire et communiquant par un orifice plus ou moins large avec celle de l'émail. Cette cavité est tanlôt sphéroïdale, tantôt étalée, tantôt en gouttière étroite, sinueuse, suivant la cause de la carie, son siège et le degré de résistance de l'ivoire. Il arrive souvent que l'émail, offrant de la résistance, se trouve isolé de l'ivoire sous-jacent ramolli, détruit et forme autour de la cavité une paroi qui, spontanément ou sous l'influence d'un choc, s'alfaisse brusquement en laissant à découvert une cavité qui a pu rester longtemps méconnue {caries internes). C'est généralement lorsque la cavité représente un sillon étroit et sinueux [carie en coup d'ongle ou serpigineuse) , que la carie devient sèche; elle présente alors l'aspect d'un trait de scie transversal à parois lisses, polies, dures et résistantes. Si l'on explore, à l'aide d'un stylet, les parois de la cavité d'une carie, à cette deuxième période, on constate un ramollissement d'autant plus prononcé que la marche a été plus rapide.

Au microscope, les parois des canalicules apparaissent d'abord épaissies et se séparent plus nettement du tissu interglobulaire; les tubes eux-mêmes sont variqueux et contiennent dans leur cavilé des amas de granulations calcaires qui résultent de la calcification de la substance fondamentale, des spores, des filaments de leptofhrix et des fragments de fibrilles dentinaires segmentées. Lorsque la désorganisation est complète on ne constate plus que des débris calcaires avec des amas de sporules et des filaments de leptothrix, auxquels viennent se mélanger des corpuscules muqueux, des leucocytes et des débris de substances alimentaires.

La carie de la troisième période (carie profonde ou pénétrante) s'étend à la cavité centrale de la dent : elle ne s'arrête qu'avec la disparition de la couronne et le ramollissement des racines.

Une communication s'établit entre la cavité de la pulpe et l'air extérieur, soit par un pertuis très^court, soit par un canal assez long, oblique ou sinueux, soit même par plusieurs canaux ou pertuis. Il en résulte deux cavités superposées, celle de la carie et celle de la pulpe, réunies entre elles par un ou plusieurs canaux ou pertuis intermédiaires. Le fond de cette carie présente une consistance variable, tantôt il est dur et résistant, tantôt il est mou et spongieux au point que l'on peut, sans effort, enfoncer la cloison qui sépare les deux cavités. Quant à la pulpe, ainsi exposée à l'influence des agents extérieurs elle subit diverses altérations : si la communication est récente, peu étendue en surface, elle est seulement le siège d'une légère injection sur le point même de la dénudation, et il se produit souvent, sur le point découvert, une dentine de nouvelle formation qui ferme le pertuis et ramène la carie à la deuxième période. Si la perforation est ancienne; ou si d'emblée elle s'est faite largement, une plus grande partie de la masse se tuméfie, prend la coloration rouge brique, et présente, sur quelques points, des foyers hémorrhagiques, des fongosités gingivales ou des fragments de périoste : d'autres fois la pulpe s'hypertrophie au point de constituer une véritable tumeur, que certains auteurs décrivent sous le nom A'odontome interne. Enfin à un degré plus avancé, la pulpe, réduite de volume, finit par suppurer ou se gangrener et ne représente bientôt plus qu'un putrilage informe et fétide. Dès lors les deux cavités superposées se réunissent en une seule, les parois elles-mêmes de la carie ne tardent pas à disparaître et l'organe dentaire réduit aux racines seules se présente sous l'aspect de petites masses molles, spongieuses, dans lesquelles le stylet pénètre avec la plus grande facilité et qui, sur une coupe, n'offrent plus que les apparences de l'ivoire ramolli et désorganisé.

Symptomatologie. — Nous avons vu l'aspect que présente la partie cariée d'une dent à ses trois périodes, depuis le moment où elle débute, sur l'émail, par un petit point blanchâtre, opaque, indolent, jusqu'au moment où le bulbe lui-même est atteint. Pendant ce temps le point bleuâtre a fait place à une dépression, puis à une cavité cylindroïde que l'on voit s'étendre peu à peu jusqu'à la couche la plus extérieure de l'ivoire sans que les malades accusent aucune douleur.

Arrivée à cette période, l'ivoire étant pour ainsi dire préparé à la résistance, la carie s'arrête définitivement, si la cause vient à disparaître, ou temporairement, si celle-ci se reproduit : le stylet, dans

ces cas, rencontre un plan dur, résistant (carie sèche et lente) ; ou bien, la substance de l'ivoire n'offrant aucune résistance, la carie suit son cours : les malades sentent alors une sensibilité très-vive au contact des instruments et sous l'influence des brusques transitions de température; le stylet rencontre alors un tissu mou sur un fond friable et dépressible {carie molle et rapide).

A la troisième période, c'est-à-dire au moment où la cavité de la pulpe a été pénétrée, les phénomènes varient encore suivant que la marche est lente ou rapide. Dans la forme lente, la pulpe a perdu son volume et est en partie transformée en dentine ; la cavité qui la contient, également réduite, anfraclueuse, inégale, est cloisonnée par des dépôts irréguliers qui bientôt sont frappés de gangrène. Parfois la carie rencontre dans cette cavité un osselet de dentine secondaire, s'arrête dans sa marche et passe à l'état sec; d'autresfois, au contraire, la cavité est complètement libre ne contient aucune trace de productions secondaires, la carie est intense, et, de lente qu'elle était au début, devient rapide.

Dans la forme primitivement rapide, qui est beaucoup plus fréquente que la précédente, la pulpe, aussitôt qu'elle est mise à découvert, devient le siège d'une inflammation qui, d'abord localisée au point dénudé s'étend ensuite de proche en proche à la totalité de l'organe et finit par la gangrener. Dépourvue de l'organe qu'elle contenait, la cavité centrale de la dent se laisse rapidement envahir par la carie qui s'étend dans tous les sens, ramollissant, détruisant la' totalité de la couronne. Arrivée à cette phase extrême, la carie peut encore s'arrêter et l'on voit souvent des racines de dents cariées subsister dans la bouche sans causer aucune douleur, ni même aucune gêne. D'autres fois, au contraire, les racines sont détruites à leur tour et le périoste s'enflamme (voy. périostite alvéolo -dentaire). Lorsque le ramollissement a atteint les parties les plus profondes, il se fait une sorte de luxation spontanée par suite de laquelle tombent les parties qui restent.

C'est surtout à partir du moment où la pulpe est envahie qu'apparaissent des douleurs, d'abord intermittentes, vagues, diffuses, erratiques, puis tixes, locales, continues, lancinantes, avec exacerbations passagères lorsque la totalité de la pulpe est enflammée.

De nombreuses complications peuvent survenir dans le cours de la carie dentaire : ce sont, dans la première période, la gingivite ; dans la seconde les points névralgiques plus ou moins éloignés du siège de l'altération; dans la troisième, des accidentslocaux ou généraux qui offrent plus ou moins d'importance. Les complications locales de cette période sont : en première ligne, la périostite alvéolo-dentaire, avec toutes ses conséquences ; des productions polypeuses qui se ren-

contrent, soit dans la cavité même de la carie, soit snr la gencive el qui produisent une gêne de la mastication telle que les malades ne se servent plus que des dents du côté opposé, que les dents malades se recouvrent de tartre ou de mucosités et qu'il en résulte une gingivite d'abord locale, puis généralisée, des douleurs locales et de voisinage, parfois une salivation abondante; des écorchures, des ulcérations et même des tumeurs de la langue ou de la face interne des joues en rapport avec les bords tranchants de la carie; l'otalgie, la surdité, des troubles de la vision, de l'odorat ou du goût; le coryza, la stomatite; enfin des abcès ou des hydropisies du sinus maxillaire, quand il s'agit d'une carie de la seconde, de la première ou de la deuxième molaire.

Les complications générales sont des troubles du système nerveux, tels que des attaques éclamptiques et épileptiformes chez les sujets prédisposés, ou des accès fébriles : mais elles sont rares.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut guère être rendu difficile que par la situation des points cariés et par l'absence de douleurs. Il faut donc, dans les cas obscurs, explorer attentivement les deux arcades dentaires, en s'aidant au besoin de l'éclairage artificiel ou de la lime, en percutant une à une toutes les dents avec un instrument métallique ou en faisant alternativement des irrigations froides et chaudes dans le but de provoquer de la douleur. Il peut être également difficile de déterminer exactement l'étendue de la carie, quand l'émail n'a été qu'entamé sur un point, tandis qu'au-dessous de lui l'ivoire a été en partie désorganisé : dans ces cas il faut faire éclater l'écorce d'émail pour porter un diagnostic précis.

Les symptômes que nous avons fait connaître permettront facilement de distinguer la carie de l'usure ou de l'érosion des dents.

Traitement. — Le traitement préventif consiste à combattre la cause. Plusieurs chirurgiens ayant remarqué que les dents espacées l'une de l'autre sont moins exposées que d'autres à la carie n'ont pas craint de conseiller comme moyen prophylactique de limer ou d'arracher une ou plusieurs dents à chaque mâchoire. Ce moyen serait tout au plus indiqué lorsqu'il s'agit de dents manifestement exposées à des causes actives de carie ou cariées sur un de leurs côtés. Dans ce dernier cas, on isole avantageusement avec la lime la dent cariée afin de soustraire à son contact la dent voisine. Il convient également de ne pas laisser au contact des dents les agents destructeurs qui peuvent se déposer entre elles et de neutraliser l'action des liquides salivaires altérés par la maladie. S'agit-il par exemple d'une affection aiguë fébrile qui altère ou tarit la sécrétion salivaire? 11 faut chaque jour enlever les mucosités desséchées et dangereuses qui se forment en pareil cas et appliquer plusieurs fois un collutoire alcalin, tel que

celui de M. Magitot, qui est compost! de bicarbonate de soude mélangé a deux fois son poids d'un mucilage de gomme adragant. Si la salive est devenue trop acide, outre les soins de propreté il faut prescrire un collutoire alcalin. Parmi les substances alimentaires ou médicamenteuses qu'il faut proscrire absolument chez les personnes ou les enfants prédisposés aux caries dentaires, se trouvent en première ligne le sucre, dont l'abus sous toutes ses formes est des plus préjudiciables. On en peut dire aidant des aliments et des médicaments acides : parmi ces derniers on devra éviter les acides minéraux, chlorhydrique, nitrique et surtout l'alun si fréquemment employé. Les poudres dentifrices, à base d'alun, sont ainsi la cause de beaucoup de caries.

Le traitement curatif varie suivant les diverses périodes de la maladie.

Dans la première il consiste en applications astringentes ou caustiques telles que le tannin, l'acide phénique, la créosote, l'acide arsénieux, le chlorure de zinc, la pâte de Ganquoin on môme le cautère actuel, ayant pour but de provoquer, de la part de la pulpe centrale, une hyperplasie denlinaire, par suite l'oblitération des canalicules et l'insensibilité de l'ivoire. Celle-ci étant obtenue, on devra procéder à l'ablation des tissus cariés. Cette opération varie suivant leur siège, leur forme et suivant la nature de la dent affectée. Si la carie occupe le bord latéral d'une incisive et si elle est mal limitée, on devra la réséquer à l'aide de la lime, de gouges ou de rugines. Si elle est régulière et si elle siège sur une molaire, c'est à l'obturation qu'on devra recourir suivant le procédé que nous décrirons plus loin.

A la seconde période, il faut débarrasser soigneusement la cavité de la carie de toutes les parties étrangères qu'elle contient, soulever, détacher au moyen de rugines les couches d'ivoire ramollies afin de mettre à nu les parties restées saines. Si ces dernières sont douloureuses, on applique une boulette de coton imbibée d'un mélange de laudanum (2 gr.), de chloroforme (2 gr..), et de teinture de benjoin (8 gr.), ou tout autre liquide analogue. Si, une fois les douleurs calmées, le fond de la cavité reste trop sensible, on a recours aux astringents ou à des caustiques superficiels appliqués directement sur les parties sensibles. A ce titre le tannin, l'acide phénique et la créosote seront utiles et, si leur application est insuffisante, il faut cautériser avec l'acide arsénieux, le cautère actuel ou le galvano-cautère.

Ces applications astringentes ou caustiques, quand elles sont employées d'une façon intempestive ou trop fréquemment, peuvent provoquer l'inflammation de la pulpe et, par suite, une sorte d'étranglement qui a pour résultat d'amener des douleurs permanentes, très-aiguës, s'exaspérant sous l'influence de la moindre cause, et cet

accident peut entraîner, par mortification de la pulpe, la perte delà dent. Il faut alors cesser les pansements irritants et les remplacer par des applications opiacées. Si les douleurs persistent, le chirurgien devra trépaner la cavité de la pulpe, soit au fond même de la carie, en soulevant ou perforant les couches qui la séparent de l'organe central, soit sur un point accessible, comme le collet, dans les cas où le fond même de la carie est inabordable. On transforme ainsi une carie de la seconde période en une carie de la troisième et l'on emploie le traitement dont nous allons parler.

Le traitement de la troisième période varie suivant l'état de la pulpe. Si celle-ci est légèrement dénudée et enflammée, on combat l'inflammation par des applications opiacées répétées chaque jour et suivies, dans les cas rebelles, de quelques topiques astringents,, de façon à favoriser la production de dentine secondaire.

Si cette dernière vient à oblitérer le perluis qui mettait la pulpe en communication avec l'air extérieur, la maladie se trouve ainsi ra- • menée à la seconde période et doit être alors traitée comme nous l'avons indiqué plus haut. En même temps que se fait cette oblitération, soit spontanée, soit provoquée, les crises douloureuses disparaissent.

En l'absence de ces phénomènes de dentification secondaire, l'organe peut offrir diverses particularités qui modifient sensiblement le mode de traitement. Ou la pulpe légèrement enflammée a conservé son volume normal, ou elle a peu augmenté, ou bien elle a diminué par suite de gangrène, de fonte purulente ou d'atrophie progressive ; il faut, dans tous ces cas, la détruire à l'aide d'une solution de chlorure de zinc, de la pâte de Canquoin, ou mieux de la poudre d'acide ar sénieux. La poudre arsenicale ne doit pas rester plus de vingt-quatre heures; si l'action n'est pas complète," on y revient une seconde ou même une troisième fois. Ces topiques déterminent habituellement des douleurs que l'on prévient par des pansements opiacés faits au préalable. Ils doivent être appliqués avec le plus grand soin afin de ne pas cautériser inutilement les muqueuses linguale ou jugale.

Une fois la pulpe ainsi détruite, avant de procéder à l'obturation de la cavité, il faut s'assurer qu'aucun fragment même très-petit de cet organe n'a échappé à la destruction, car ce fragment pourrait devenir le point de départ d'une périostitc. Il ne reste plus ensuite, pour rendre durable laguérison, qu'a pratiquer l'obturation.

L'obturation définitive doit être précédée d'une obturation provisoire, faite avec de la mie de pain, de la gutta-percha ou simplement une boulette de coton imbibée d'une solution résineuse alcoolique très-concentrée.

L'obturation définitive comprend : l'oblitération par l'or, par un

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amalgame ou par un ciment, c'est-a-dire par une substance peu altérable; c'csl h l'or en feuilles qu'on donne généralement la préférence. Voici comment on l'applique : On préparc la cavité de façon que ses parois soient bien soutenues, on roule ensuite entre ses doigts une lame d'or qu'on passe rapidement sur la flamme d'une lampe à alcool et on l'introduit, en la foulant fortement contre les parois au moyen d'instruments spéciaux.

L'aurification ainsi pratiquée est préférable à tous les autres moyens; mais il est des cas où elle est inapplicable par suite de l'étendue de la cavité, de sa forme, de son siège, ou même de l'extrême sensibilité de l'organe; c'est alors qu'il faut recourir aux amalgames métalliques ou aux divers ciments. M. Magitot préfère, en pareil cas, un amalgame à parties égales d'argent vierge et d'étain en lames fondus au creuset et réduits en fine limaille.

Cette poudre mélangée avec une proportion convenable de mercure forme une pâte qu'on introduit dans la carie. La teinte grise de cette pùte ne permet guère de l'appliquer aux dents antérieures. On préfère pour ces dernières un ciment blanc, découvert par un ingénieur français, M. Sorel, dont il porte le nom, et qui est composé de eblorurc de zinc et d'oxyde de zinc malaxé sur une petite molette de verre.

Il est des cas où l'obturation définitive rencontre une véritable intolérance, soit de la pulpe, soit de la part du périoste.

L'intolérance de la pulpe résulte de la persistance de fragments de cet organe, impossibles à atteindre, parfois extrêmement réduits, mais susceptibles de produire l'inflammation la suppuration ou des fongosités au-dessous de la substance obturatrice. Il faut, dans ces cas, se contenter de l'obturation incomplète. Celle-ci s'obtient en perforant la substance métallique ou autre, de façon à créer un canal qui livre incessamment passage aux produits de l'inflammation et dont on assure la perméabilité au moyen d'un petit tube de platine qui remplit le rôle de tube à drainage.

L'intolérance du périoste résulte de l'irritation causée directement par la matière employée, ou indirectement par les impressions successives de chaleur et de froid. Pour empêcher la première, le chirurgien doit s'appliquer à prévenir la pénétration des substances obturatrices dans les canaux radiculaires; il y parvient, par exemple, en appliquant une lame d'étain au fond de la carie. Pour empêcher la le seconde, il doit remplacer l'obturation métallique, qui favorise les impressions de froid ou de chaud, par des ciments non métalliques ou par des matières organiques, comme la gutta-percha.

Le périoste est rarement le siège de complications intenses. L'obturation n'y provoque le plus souvent qu'une légère irritation et de petits abcès. Ces derniers s'ouvrent sur le point correspondant de

la gencive et laissent souvent à leur suite une fistule persistante dont la présence rend à la dent toute son insensibilité. C'est ce qui explique l'indolence absolue d'un grand nombre de caries dentaires compliquées de périostite.

Enfin, s'il ne reste plus dans la mâchoire que des racines implantées dans les alvéoles, si le ramollissement et l'inflammation s'étendent jusqu'au périoste, il n'y a plus d'autre ressource que d'extraire la dent malade, suivant les règles que nous donnons plus loin.

Nécrose.

La nécrose ou mortification d'une dent s'observe à la suite d'un traumatisme, d'un coup, d'une chute, ou d'une ostéo-périostite de voisinage, ayant eu pour conséquence de détruire les connexions de cette dent avec la pulpe ou le périoste alvéolo- dentaire. Elle est partielle ou totale.

Anatomiquement, une dent nécrosée présente une coloration noirâtre de la couronne, due à la mortification de la pulpe, à la décomposition des globules sanguins, à la pénétration de leur malière colorante dans la dentine, et comme la pulpe est d'autant plus vasculaire que les sujets sont plus jeunes, c'est chez eux que la coloration noirâtre est le plus accusée. En même temps, l'ivoire se ramollit et perd une grande quantité de ses sels calcaires, tandis que l'émail reste sain. Quant au cément, tantôt il devient le siège d'une hypertrophie excentrique plus ou moins considérable ; tantôt, au contraire, il est lui-même atteint de nécrose, soit isolément, soit concurremment avec la dentine. Si la dent ainsi nécrosée n'a qu'une racine, elle est habituellement expulsée ; si elle en a plusieurs, l'une d'elles peut être seule atteinte et rester entourée de son périoste qui se laisse peu à peu décoller par la suppuration.

La coloration noirâtre ardoisée de la couronne est le seul symptôme caractéristique de la nécrose de la dentine. Lorsque cette nécrose devient le point de départ d'une ostéo périostite alvéolo-dentaire, celle-ci attire plus spécialement l'attention du chirurgien. On soupçonne que la nécrose est limitée à une seule racine, lorsqu'elle s'accompagne d'une suppuration qui s'écoule sous l'influence de la pression exercée au niveau du collet, et de douleurs intermittentes spontanées ou provoquées par la mastication, la pression ou le passage de liquides froids ou chauds. Lorsque ces douleurs sont intenses, l'avulsion de la dent suffit à les faire disparaître. Si la nécrose est limitée à la racine, il suffit d'en pratiquer la résection et de réim-

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planter la dent dans son alvéole, suivant le procédé que nous décrirons plus loin.

Si la nécrose porle uniquement sur la couronne, on peut rendre à la dent sa coloration normale en la perforant sur sa face buccale, en nettoyant la cavité de la pulpe et en y introduisant un morceau de coton trempé dans une solution de chlorure de chaux, d'hypochlorite de soude ou d'acide oxalique. Si ce moyen échoue, on résèque la couronne et on conserve les racines, dont on se sert pour placer une dent à pivot.

Fériostite alvéolo-dentaire.

On désigne sous ce nom l'inflammation de la membrane fibreuse interposée entre l'alvéole et la racine de la dent. Cette affection, trèsimportante non-seulement au point de vue de la pathologie dentaire, mais aussi au point de vue d'un grand nombre de maladies chirurgicales de la bouche, mérite d'être étudiée avec quelques détails. C'est surtout aux travaux de Chassaignac, Chambonnaud, Homes, Maure], Magitot et Pietkiewicz, que nous emprunterons les éléments de la description qui va suivre.

Étiologie. — La périostite alvéolo-dentaire est rarement spontanée ; elle apparaît le plus souvent sous l'influence de causes générales ou locales. Parmi ces dernières, la plus fréquente est, sans contredit, la carie dentaire à toutes ses périodes, mais surtout à la troisième, c'est-à-dire au moment où la pulpe, mise à nu, devient elle-même le siège d'un processus inflammatoire (pulpile). Souvent aussi un traitement mal dirigé contre la carie provoque l'inflammation du périoste, soit qu'il s'agisse d'une résection partielle mettant l'ivoire à nu, d'un pansement inopportun, d'un caustique mal appliqué, ou d'une obturation métallique déterminant une inflammation de la pulpe. Un traumatisme, des violences extérieures, des chocs directs ou indirects, des tentatives d'extraction, l'emploi pour la destruction de la pulpe d'un instrument spécial appelé tire-nerfs, l'aurification mal dirigée, la présence d'un corps étranger, tel qu'une arête de poisson, l'action de certains fluides irritants, des appareils prothéliques mal construite, sont autant de causes locales pouvant déterminer l'apparition d'une périostite.

Parmi les causes générales, nous citerons l'influence de certaines professions, comme celle des ouvriers qui manient le phosphore ; celle du froid et de l'humidité, la dialhèse rhumatismale, enfin certaines affections aiguës, telles que le coryza, l'angine, la bronchite.

La périostite alvéolo-d en taire s'observe à tous les âges, mais plus particulièrement chez les adultes et plus souvent chez la femme, surtout aux moments des règles et à l'époque de la ménopause.

Anatomie pathologique. — Au début, on constate sur le périoste une infection capillaire, qui tantôt embrasse toute l'étendue de cette membrane, tantôt est limitée à une des faces, au sommet ou au voisinage de l'ouverture du canal dentaire, lorsqu'il s'agit d'une dent à racine unique, à une ou plusieurs racines, s'il s'agit des molaires. Ces accidents disparaissent quelquefois sans laisser de traces ; mais si la maladie continue, on voit le périoste se charger d'éléments embryonnaires en si grand nombre et se tuméfier au point de soulever ou même de chasser la dent. A cette période, on voit le cément augmenter d'épaisseur, se recouvrir de couches osseuses de nouvelle formation dans la portion correspondante à l'altération du périoste ou même sur toute son étendue. Par suite de cette hypertrophie du cément, les racines d'une même dent ou les racines des dents contiguës se soudent entre elles; mais cette union ne se fait jamais entre le cément et le tissu osseux du maxillaire. A cette seconde période, la maladie peut encore disparaître ou rester stationnaire, mais d'autres fois elle marche vers la suppuration ou passe de l'état aigu à l'état chronique. Lorsque du pus se forme, il prend sa source entre le cément et le périoste qu'il décolie sur une étendue plus ou moins grande, s'écoule par le canal dentaire, s'il est perméable ; dans le cas contraire, il décolle de plus en plus le périoste, chemine entre cette membrane et le cément et vient se faire jour au collet de la dent, sur un point du pourtour gingival. Peu à peu le cément se résorbe; cette résorption peut être complète et s'étendre à la dentinc. La pulpe, une fois mise à nu, subit à son tour les altérations que nous avons fait connaître en parlant delà carie. La racine peut être ainsi presque entièrement détruite et la dent finit par tomber. En même temps que la suppuration s'établit sur un point, le développement exagéré des éléments du périoste peut se coutinuer sur un autre et donner lieu à la formation de fongosités plus ou moins volumineuses.

Les parties voisines de la dent, à cette période avancée de la maladie, deviennent à leur tour le siège de diverses altérations. Du côté des parties molles, c'est d'abord une injection de la gencive qui se traduit par un liséré rouge au pourtour du collet de la dent malade, qui peu à peu s'étend sur toute sa hauteur. A une période plus avancée, cette muqueuse prend une coloration violacée qui s'étend de plus en plus ; elle finit par se couvrir d'un enduit blancbàtre qui n'est autre que le produit d'une desquamation épithéliale. En même temps apparaît, au niveau de la dent malade, un gonflement qui bientôt gagne la joue, envahit la moitié de la face et cause un état iluxionnaire.