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Lorsque la marche esl - ces symptômes s'accentuent et

acquièrent une grande intensité; souvent même ils s'accompagnent de phénomènes généraux graves, de fièvre, d'insomnie, d'inappétence. Au contraire, lorsque la maladie reste stationnaire. tous ces ph 3 mènes diminuent, la douleur fait place k une simple sensation de gêne et de plénitude au niveau de la dent malade, qui devient elle-même

moins allongée et moins branlante ; les malades disent alors qu'il leur semble avoir une dent de caoutchouc.

Quand la périostite suppure, elle fournit un pus abondant au début, dont la quantité diminue rapidement ; la maladie passe alors à l'état chronique et ne fournit plus qu'une goutte de pus dans les vingt-quatre heures et tous les autres symptômes disparaissent.

La périostite alvéolo-dentaire peut se compliquer d'accidents locaux ou de voisinage. Les complications locales inflammatoires sont, en première ligne, l'hypertrophie avec épaississement du périoste alvéolo-dentaire, que plusieurs chirurgiens modernes ont décrit sous le nom de tumeurs fibreuses, fibro-plastiques ou à cytoblastions. Les accidents de voisinage qui ont été observés à la suite ou dans le cours de cette maladie sont très-variés : on a vu la gingivite, la pulpite, des stomatites partielles ou totales, des amygdalites, l'ostéite ou la nécrose partielles du maxillaire, la contracture des mâchoires, des fistules odontopathiques, muqueuses ou cutanées, des kystes et des abcès sous-périostiques suivis ou non de phlegmons périmaxillaires, de phlegmons du cou, et même des accidents plus graves encore, tels que la phlébite des sinus, la méningo-encéphalite.

Parmi ces complications, il en est deux qui, en raison de leur fréquence, méritent d'être plus spécialement citées ; nous voulons parler de la fluxion et de la contracture des mâchoires.

La fluxion se présente sous deux formes : tantôt c'est un œdème passager, plus ou moins étendu, des joues, des lèvres, du nez, accompagné de douleurs vives au début, moins intenses au bout de quelques jours ; tantôt c'est un véritable phlegmon qui s'accompagne de phénomènes généraux parfois intenses, s'étend rapidement à la joue et se termine le plus souvent par suppuration (voy. Parulis et Phlegmon de la joue).

La contracture des mâchoires, moins fréquente que la fluxion, s'observe surtout dans les abcès périmaxillaires consécutifs à la périostite (voy. Contracture des mâchoires).

La périostite alvéolo-dentaire peut également donner lieu à des accidents nerveux insolites tels que le blépharospasme, la photophobie, l'amaurose, le coryza, l'otalgie, les bourdonnements d'oreille, la surdité. On n'a même pas craint de mentionner des accidents épileptiformes et tétaniques à la suite de ces périostites.

Diagnostic. — Il est habituellement facile de reconnaître l'existence d'une périostite alvéolo-dentaire aux caractères que nous avons décrits, particulièrement à l'allongement et à l'ébranlement de la dent, ainsi qu'à la douleur provoquée par la percussion et la pression qui sont pathognomoniques.

Toutefois, il est un certain nombre de maladies avec lesquelles on

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pourrait la confondre ; ce sont: l'ostéite alvéolaire, l'évolution pathologique de ia dent de sagesse, la carie, la pulpite, la gingivite, les abcès alvéolaires, les tumeurs du périoste et celles du cément.

L'ostéite alvéolaire, au lieu, comme la périoslite, de porter sur une seule dent, atteint à la fois plusieurs dents contiguës ou môme toutes les dents. La chute ou l'arrachement des dents malades ne l'arrête pas, comme cela a lieu pour la périoslite. Enfin elle se rattache généralement à une diathèse et plus particulièrement au diabète.

L'évolution pathologique de la dent de sagesse, c'est-à-dire la difficulté de son éruption ou sa rétention dans l'épaisseur de la mâchoire, donne lieu souvent aux mêmes phénomènes consécutifs que la périostite développée sur cette dent, et les auteurs confondent ces états sous le nom d'accidents de la dent de sagesse. Ce sont là cependant des états différents qu'il importe de distinguer. Dans la périostite de celte dent, la troisième molaire est visible au fond de la bouche à sa place normale ; elle est entourée d'une muqueuse enflammée; elle est souvent atteinte de carie, sensible à la pression, ébranlée et mobile sous les instruments. Les accidents de l'éruption, au contraire, ne s'observent guère qu'à la mâchoire inférieure ; la dent vicieusement développée fait souvent défaut et reste incluse, ou bien elle se voit à peine au fond d'une ulcération de la muqueuse ; la pression exercée sur sa couronne éveille des douleurs, mais ne rend pas la dent mobile.

La carie n'est souvent qu'une complication de la périoslite et réciproquement ; en pareil cas, il importe de distinguer les symptômes propres à chacune d'elles.

Les dents cariées sont reconnaissables à la perte de substance ; il n'y a que celles dont la pulpe n'est pas détruite qui pourraient être confondues ; ces dents, en effet, sont le siège de douleurs qui diffèrent de celles de la périostite en ce qu'elles se produisent sous l'influence des liquides froids, qu'elles sont vives, instantanées, avec des irradiations névralgiques multiples, et qu'elles disparaissent rapidement, dès que cesse d'agir la cause qui les a produites, tandis que la douleur de la périostite est sourde, continue et ne s'exagère pas autant sous la même influence. La succion réveille la douleur dans la carie ; elle est sans effet dans la périostite. Enfin l'ébranlement de la dent et la douleur à la percussion n'existent pas dans la carie ou du moins ne s'y produisent que beaucoup plus tard.

Pronostic. — La périostite simple n'est pas grave. La gravité de cette maladie est liée aux complications qu'elle entraîne. Le phlegmon et les abcès périmaxillaires sont surtout à craindre à la mâchoire inférieure, et plus aux canines et aux incisives de cette mâchoire qu'aux

molaires; l'affection s'aggrave également quand elle est étendue el quand elle dépend d'un état constitutionnel ou de la profession du malade (voy. Nécrose phosphorée).

Traitement. — Il importe avant tout de rechercher quelle peut être la cause de la périostile, car il suffit souvent de la faire disparaître pour voir cesser tous les accidents. C'est ainsi que la périostite occasionnée par un appareil prothétique mal disposé disparaîtra avec la suppression de cet appareil ; que l'ablation d'un plombage ou sa perforation amènera la fin des accidents produits par la rétention des liquides sécrétés dans une dent atteinte de périostite chronique, que le traitement de la pulpite ou delà carie fera cesser les accidents de la périostite consécutive, etc., etc.

Dans les cas où la périostite alvéolo-dentaire est elle-même primitive, le traitement varie suivant les périodes de la maladie. Au début, si l'inflammation est légère, il suffit de recouvrir la joue de cataplasmes, de prescrire des gargarismes tièdes, émollients, ou d'appliquer sur la gencive de la teinture d'iode ou de l'acide chromique. Si, au contraire, l'inflammation est aiguë, il faut prescrire des lotions au chlorate de potasse, appliquer une sangsue sur la gencive, au niveau du point malade, et si ces moyens échouent, il ne faut pas hésiter à scarifier la gencive et même à la cautériser avec le fer rouge ou le thermo-cautère.

A l'état chronique, le traitement diffère suivant que le périoste s'hypertrophie ou suppure. Dans le premier cas, il faut cautériser profondément et sur plusieurs points avec le cautère à ignipuncture.

Dans le second, le chirurgien doit tout d'abord faire son possible pour conserver la dent et assurer au pus un écoulement facile. Lorsque cet écoulement se fait spontanément autour du collet de la dent ou à travers une fistule gingivale, il faut entretenir au besoin celte double voie à l'aide du stylet. Il est même indiqué de conserver les fistules cutanées, malgré la difformité apparente qui en résulte. Si les racines de la dent qui sont au contact du pus se sont creusées et canalisées, si, en même temps, la couronne est cariée, il faut évider la carie et se servir de la cavité dentaire pour faciliter l'écoulement du pus au dehors. Pour ne pas laisser trop largement ouverle cette cavité, on peut y placer une sonde pendant qu'on l'obture artificiellement et ne retirer cette sonde qu'après que l'obturation est terminée. Ce procédé n'est applicable que dans les cas où ce pertuis peut être placé en un lieu d'élection, c'est-à-dire au niveau du collet; il ne faut jamais le placer sur la surface triturante, c'est-à-dire en un point où il se trouverait obturé par le broiement des aliments.

Ces moyens sont palliatifs et ne servent qu'à combattre la douleur et à prévenir d'autres complications plus fâcheuses.

Le traitement curatif comprend l'extraction temporaire de la dent, puis sa réimplantation après résection de la partie nécrosée de la racine, la résection de la couronne ou l'extraction définitive de la dent malade.

L'extraction temporaire a été pratiquée pour la première fois en 1858, par Alquier (de Montpellier). Elle nous a donné, ainsi qu'à M. Magitot, de véritables succès. Cette opération a pour avantage de conserver la dent et ses fonctions. Elle consiste, une fois la dent arrachée sans produire de désordres, à exciser avec la pince de Liston la portion nécrosée du sommet de la racine sur une longueur de .'J à 4 millimètres et à réimplanter cette dent dans son alvéole. Il n'est pas nécessaire de l'y maintenir ensuite par des appareils contentifs, il sutlil de recommander au malade de ne prendre pendant quelques jours que des aliments liquides.

La résection d'une partie de la couronne se fait avec des pinces coupantes, la scie ou la lime ; elle n'a d'autre avantage que de soustraire la racine malade aux pressions douloureuses et inévitables dans la mastication.

Quant à l'extraction totale, elle doit être réservée aux cas dans lesquels apparaissent des complications graves du côté des maxillaires ou dans lesquels viennent à se produire des récidives fâcheuses.

Tumeurs des dents (odon tomes).

Nous distinguerons les tumeurs de la couronne et celles de la racine.

Les tumeurs delà couronne, dites odontomes coronaires par Broca, dents verruqueuses par Salter, odontomes odontoplastiques par Magitot, sont constituées par l'hypertrophie circonscrite de la dentine et quelquefois aussi de l'émail. Cette hypertrophie résulte de l'irritation d'un point limité du bulbe dentaire pendant la formation de la couronne. Elle s'observe le plus souvent sur les bicuspides, occupe l'une des faces de la dent et forme de petites élevures irrégulièrement arrondies, ou des excroissances volumineuses creusées de sillons et de dépressions. Au fond de l'une de ces dépressions existe un point noirâtre qui n'est autre que l'orifice externe d'une cavité dont les parois sont tapissées d'émail dans toute leur étendue et qui ne communique pas avec celle de la pulpe.

Lorsque ces tumeurs sont volumineuses, elles peuvent ulcérer la langue ou la face interne des joues et nécessiter l'ablation de la dent malade.

Les tumeurs des racines sont congénitales ou acquises.

Les premières, appelées aussi odontomes radïculâires, sont extrêmement rares ; on en connaît à peine quelques exemples. Elles sont volumineuses, irrégulières et lobulées. Tantôt elles occupent les parties latérales des racines, tantôt elles les englobent conplétement. Au début, elles sont constituées par une végétation hypertrophique qui n'est réunie avec le reste de la pulpe que par un mince pédicule, mais qui augmente de volume au point d'entourer la racine. Cette végélalion, logée dans le sac dentaire, se recouvre plus tard d'un revêtement de cément, tandis que, d'autre part, la couche de cellules odonloblastes dont elle est tapissée se calcifié et se transforme en ivoire. A une période plus avancée, cette couche de cellules odontoblastes s'atrophie, finit par disparaître et, à partir de ce moment, au lieu d'ivoire, il ne se forme plus que du tissu osseux, ce qui fait que Virchowadonné à ces tumeurs le nom d'exostoses ou d'ostéomes. Quelquefois la tumeur est creusée d'une ou de plusieurs cavités irrégulières, sans communication avec la pulpe.

Les tumeurs acquises sont de véritables exostoses produites par l'inflammation chronique du périoste alvéolo-dentaire. Elles sont, en effet, constituées par un tissu osseux de nouvelle formation. Ce tissu entoure la racine à la manière d'une coque dont l'épaisseur la plus grande correspond au sommet de la racine et qui s'étend en s'amincissant vers le collet, où elle se termine par un bord festonné. Les racines peuvent ainsi doubler ou tripler de volume et deux racines voisines, soit qu'elles appartiennent à la môme dent, soit qu'elles appartiennent à deux dents contiguës, peuvent également être réunies parTexostose. Plus rarement le périoste se résorbe sur un point et la tumeur fait corps avec la paroi alvéolaire.

La structure de ces tumeurs est la même que celle des odontomes radiculaires ; toutefois elles s'en distinguent, sur une coupe longitudinale, en ce qu'au lieu de faire corps avec la racine, sans qu'il y ait la moindre ligne de démarcation, comme cela a lieu pour les odontomes, elles sont simplement juxtaposées à cette racine et peuvent en être séparées par la macération.

Ces exostoses peuvent se résorber et disparaître avec la cause qui leur a donné naissance ; souvent même la résorption, après avoir fait disparaître l'exostose, envahit le cément et l'ivoire. D'autres fois on observe des périostites répétées sous l'influence desquelles on constate des alternances de résorption et de dépôts osseux.

Les symptômes des odontomes radiculaircs sont des plus vagues et même nuls, tant qu'ils n'ont pas acquis un volume considérable.

Le diagnostic n'est donc pas sans difficultés. 11 importe, en outre, de bien déterminer les rapports de l'odontome avec telle ou telle

dent, ce qui n'est souvent possible qu'après l'extraction de la dent malade.

Ce que nous venons de dire du diagnostic des odontomes radiculaires s'applique également aux exostoses. Ces dernières tumeurs passent même le plus souvent inaperçues, parce qu'elles n'atteignent généralement pas un grand volume. Les douleurs et les troubles nerveux qu'elles déterminent sont attribués à la périostite ou à la pulpite, ce qui, d'ailleurs, est sans importance, puisque, dans les deux cas, le traitement est le même et consiste dans l'extraction de la dent malade.

Tumeurs formées par l'accumulation du tartre dentaire.

On donne le nom de tartre dentaire a ces concrétions que forment, en se précipitant autour des dents, les sels calcaires de la salive (carbonate et phosphate de chaux). Ces dépôts siègent de préférence au niveau du collet des dents, plus particulièrement sur les faces externes des bicuspides inférieures et les faces postérieures des incisives inférieures, c'est-à-dire en face de l'embouchure du canal de Sténon et de celle des canaux de Warthon et de Rivinus. On les observe chez les personnes les plus saines. Il suffit, pour que ces concrétions s'accumulent au point de former de véritables tumeurs, que le milieu buccal ait une réaction alcaline et que, par suite d'une disposition anatomique ou d'un état pathologique particulier, le précipité, au lieu d'être évacué à mesure de sa formation, reste dans la cavité buccale. Les conditions qui augmentent la proportion des sels contenus dans la salive et en favorisent le dépôt autour des dents sont extrêmement nombreuses ; les principales sont : la diète, le défaut de soins de propreté, l'agrandissement des espaces interdentaires, le décollement des gencives. Au contraire, toutes les conditions qui diminuent la proportion de ces sels calcaires ou donnent à la salive une réaction acide s'opposent à la formation du tartre. On a fait beaucoup de théories sur le mode d'action des substances alimentaires : nous n'y insisterons pas ; nous dirons seulement que les causes qui produisent l'accumulation du tartre sont précisément inverses de celles qui produisent la carie (voy. ce mot).

Les caractères physiques du tartre ainsi accumulé autour de la couronne des dents sont très-variables, suivant qu'il est de nouvelle ou d'ancienne formation. Le tartre nouvellement et rapidement formé est jaune et mou ; celui qui s'est formé lentement est, au contraire, dur et foncé ; il est même complètement noir chez les fumeurs. Celui

qui se dépose autour d'une racine d'une dent dont le périoste est décollé et qui baigne dans le pus est verdâtre.

Ses caractères chimiques, quelle que soit la lenteur ou la rapidité avec laquelle il s'est développé, sont toujours les mêmes ; il est essentiellement constitué par des sels calcaires, des phosphates et des carbonates; ces sels forment les quatre cinquièmes de la masse; on y trouve en outre des lamelles épithéliales, de la ptyaline, de la muci ne, de la graisse, divers infusoires du genre Vibrio, des filaments et des spores de leptothrix.

En se déposant autour de la couronne des dents, le tartre forme des saillies parfois volumineuses, dont la plus grande épaisseur se trouve au niveau du collet. La partie de ces dépôts qui recouvre la couronne est lisse et unie; celle, au contraire, qui recouvre la gencive est épaisse, rugueuse. A mesure qu'ils s'accumulent au devant de la gencive, celle-ci s'enflamme et finit même par se décoller en même temps que le périoste alvéolo-dentaire. C'est alors qu'on voit du pus se former entre le cément et le périoste décollé et se faire jour entre la gencive et le tartre, jusqu'au moment où la dent tombe privée de toutes ses connexions. Au lieu de recouvrir une seule dent, ces concrétions peuvent en entourer plusieurs et les ensevelir sous une masse informe. Les gencives sont alors boursouflées, ramollies, saignantes; par suite l'haleine devient extrêmement fétide.

Nous avons dit plus haut que toutes les causes qui rendent la salive alcaline favorisent l'accumulation du tartre; il semblerait donc indiqué de chercher dans l'emploi des acides le moyen de l'éviter ou de la faire disparaître ; mais, si l'on se rappelle le rôle important que jouent les acides dans la production de la carie, on se gardera bien de recourir à un pareil moyen. Il suffit d'enlever le tartre à l'aide d'un instrument spécial en acier et, pour éviter la récidive, de polir la surface des dents nettoyées avec un petit morceau de bois chargé de poudre de pierre-ponce.

Anomalies dentaires.

Les dents présentent un grand nombre d'anomalies dont la plupart, faciles à constater, ont souvent, par ce fait, éveillé l'attention des chirurgiens. La fréquence de ces anomalies s'explique par l'organisation complexe des dents, par leur nombre, par leurs évolutions au moment de chaque dentition, non moins que par l'influence exercée sur elles par l'hérédité et les troubles diathésiques. Ces anomalies ont été longtemps envisagées plutôt au point de vue spéculatif qu'au point de vue pratique, mais quelques auteurs modernes, en

particulier M. Magitot, ont public sur ce sujet de sérieux travaux auxquels nous empruntons les cléments de la description qui va suivre. Nous étudierons successivement les anomalies de forme, de volume, de nombre, de siège, de direction, d'éruption et de disposition.

Anomalies de forme. — Elles sont quelquefois si peu apparentes qu'elles ne méritent pas d'être mentionnées; d'autres fois, au contraire, une ou plusieurs dents sont réellement difformes dans leur totalité: le fait s'observe plus souvent sur les dents définitives que sur les dents temporaires.

L'anomalie est le plus ordinairement impaire, isolée, mais elle peut être aussi paire et symétrique, aux dents homologues d'une même mâchoire, plus rarement aux quatre dents des deux mâchoires.

Lorsque c'est la couronne qui est difforme, celle-ci, s'il s'agit d'une seule incisive, est conoïde. C'est d'une incisive centrale le plus souvent qu'il s'agit dans ces cas : cette difformité est symétrique et s'accompagne de saillies secondaires à la face postérieure de la couronne qui prend l'aspect d'un cornet irrégulier. Quand il s'agit des petites molaires, la même difformité peut apparaître; en outre, dans certains cas, la couronne s'aplatit, prend la forme bicuspide ou tricuspide; les tubercules eux-mêmes deviennent saillants, aigus, séparés par de véritables sillons.

Lorsque l'anomalie partielle porte uniquement sur les racines, on a vu toutes les racines des incisives et des canines recourbées en avant, en arrière, brusquement, à angle droit, en arc de cercle, à angle mousse, en forme d'S ou de Z. On a vu la racine d'une canine devenir double, bien plus fréquemment que pour les incisives ; Hamy, Broca disent que la bifidité de la canine inférieure est un caractère propre aux races préhistoriques. On a vu également les racines des petites molaires présenter toutes les courbures anormales dont nous venons de parler et une de leurs racines présenter une bifidité. Mais ce sont les racines des grosses molaires qui présentent les anomalies de forme les plus importantes. On y observe toutes les courbures, toutes les inflexions, convergentes ou divergentes, les déviations en crochet simple ou la double courbure en S.

Les causes de ces difformités sont peu connues. Lorsque la difformité porte sur la totalité d'une dent temporaire, on suppose que les troubles ont dû se produire pendant la vie intra-utérine ou à une époque rapprochée de la naissance. Lorsqu'il s'agit de dents permanentes, quelques auteurs invoquent le traumatisme qui, suivant eux, agirait sur leurs follicules même avant l'éruption delà dent, comme à la suite de l'extraction intempestive ou incomplète d'une dent temporaire.

Les anomalies de la couronne sont parfois le point de départ de la carie. Elles s'accompagnent souvent d'une anomalie de volume, de direction ou même de structure; mais il est rare de les voir coïncider avec une anomalie de siège ou d'éruption.

La difformité totale d'une dent est absolument incurable. Chez les jeunes enfants on en fait l'ablation dans l'espoir que le rapprochement des dents voisines comblera le vide qui en résulte ; mais ce sont surtout les dispositions vicieuses des racines qui intéressent le chirurgien, à cause des difficultés souvent insurmontables qu'elles opposent à l'avulsion des dents.

Anomalies de volume. — Elles consistent dans une augmentation ou une diminution du volume de la dent, sans altération de sa forme. Quelquefois cependant on constate en même temps qu'une augmentation de volume des molaires une augmentation dans le nombre des tubercules de la couronne. L'anomalie porte sur une, deux ou plusieurs dents, c'est-à-dire est unique, double ou multiple. C'est le second cas qui est le plus fréquent. Quand elle est multiple, elle porte généralement sur toute une région déterminée, la série des incisives, par exemple.

L'anomalie de volume comprend la diminution (nanisme) et l'augmentation (géantisme).

La diminution de volume peut être générale ou partielle. Générale, elle se lie habituellement à un état constitutionnel diathésique ou héréditaire, comme la syphilis (Hutchinson) , ou à une maladie d'ordre cérébral, telle que l'idiotie congénitale (Bourneville). Partielle, elle est limitée à certaines dents et porte tantôt sur la totalité de ces dents, tantôt sur une seule de leurs parties, la couronne ou la racine. Lorsqu'elle ne porte que sur une partie de la dent, c'est toujours sur sa racine. En effet, lorsque la couronne est atrophiée, la racine l'est aussi, tandis que la racine peut être atrophiée sans que la couronne le soit. Les dents le plus souvent atteintes sont, par ordre de fréquence, les incisives latérales supérieures, les molaires et plus particulièrement la seconde et la troisième qui, dans certains cas, restent rudimentaires et atrophiées (le fait est exceptionnel pour la première). Quant aux canines et aux bicuspides, elles ne présentent jamais une notable diminution de volume.

V augmentation de volume, de même que la diminution, peut affecter une dent dans sa totalité ou seulement l'une de ses parties, couronne ou racine. L'augmentation totale est de beaucoup la plus fréquente; elle s'observe surtout sur les molaires et ensuite sur les incisives centrales supérieures, jamais sur les incisives inférieures. Ces dents peuvent atteindre un volume double ou triple de leur dimension normale. Les canines peuvent accidentellement acquérir un vo-

lume considérable, les petites molaires offrent rarement cette augmentation de volume.

Les molaires augmentent de volume par l'addition d'un ou de plusieurs tubercules à la couronne et d'un nombre correspondant de racines ; on a rencontré des molaires présentant cinq ou six racines et autant de tubercules. Dans certains cas le volume des molaires offre une gradation ascendante de la première à la troisième, disposition inverse de l'état normal chez les races élevées. Lorsque la couronne est seule atteinte, il y a multiplication du nombre des tubercules ; au lieu de quatre on peut en rencontrer six, sept et même huit; dans ce dernier cas c'est le plus souvent de la dent de sagesse qu'il s'agit. Cette anomalie, limitée à la dent de sagesse, ne semble pas avoir été observée plus fréquemment chez les races inférieures et chez les races préhistoriques. On sait d'ailleurs que d'une façon générale ces races sont remarquables par l'énorme développement de toutes leurs dents.

Tous ces cas offrent un certain intérêt au point de vue de l'anatomie pathologique ou de la tératologie, mais ils ne réclament, dans la pratique, aucune intervention particulière. Il sera seulement indiqué d'enlever une dent dont le volume trop considérable pourrait entraîner des désordres de voisinage.

Anomalies de nombre. — Ce sont, avec les anomalies de direction, les plus fréquentes. Elles consistent dans une diminution ou une augmentation du nombre des dents.

La diminution est fréquemment héréditaire ; on a pu la suivre pendant plusieurs générations successives. Elle porte plus spécialement sur la dentition permanente, rarement sur la temporaire. Inutile de dire, lorsque des dents temporaires font défaut, que les permanentes correspondant aux follicules temporaires absents ou atrophiés feront également défaut. Au contraire, lorsque l'atrophie ou l'arrêt de développement a porté sur le germe primitif d'une dent permanente, on constate le maintien, à la place de cette dent permanente, de la dent temporaire correspondante, dont la persistance même devient la preuve de l'arrêt de développement ou de la suppression originaire de l'autre. Enfin, lorsque c'est le germe de la dent de sagesse qui fait défaut, on ne trouve jamais de dent temporaire à sa place.

Si une ou plusieurs dents chez l'adulte ou chez le vieillard manquent, il ne faut pas toujours en conclure qu'il y a eu atrophie ou absence de genèse d'un germe primitif : il peut n'y avoir eu qu'un retard de développement, comme le prouvent bon nombre de faits cliniques et an3tomiques (voy. Anomalies d'éruption).

Le plus ordinairement ce sont deux dents homologues d'une

même mâchoire qui font défaut ; rarement il n'en manque qu'une, plus rarement encore il en manque plus de deux ou quatre. Cependant Meckel cite l'exemple d'un individu qui n'avait que huit dents, quatre à chaque mâchoire ; deux fois Hahnemann a constaté l'absence simultanée des incisives et des canines. On a signalé l'exemple d'une famille qui, pendant plusieurs générations, a manqué de toute la dentition temporaire.

Les dents permanentes qui manquent le plus souvent sont : à la mâchoire supérieure, les incisives latérales, la dent de sagesse, plus rarement la seconde molaire, plus rarement encore les incisives centrales ; à la mâchoire inférieure, la dent de sagesse, la première ou la deuxième prémolaire (clans ce cas la molaire temporaire correspondante continue d'en occuper la place), les incisives et plus particulièrement les centrales qui sont représentées par une seule ou par les deux incisives temporaires. Enfin plusieurs auteurs rapportent des faits d'absence de la totalité des dents. On doit révoquer en doute les quelques observations qui ont été publiées d'absence congénitale de la totalité des dents. Il est impossible d'admettre, en effet, la disparition des cinquante-deux germes qui représentent, pour les deux dentitions, la totalité du système dentaire chez l'bomme et dont le mode d'évolution se répartit en plusieurs périodes distinctes. Mais on a vu des enfants qui, à la suite de maladies graves, d'une fièvre éruptive, par exemple, ont été atteints de gangrène de la bouche, de nécrose consécutive totale d'un des deux maxillaires, et chez lesquels l'élimination a pu être suivie d'une reproduction complète, mais la totalité des dents de première dentition et des follicules de la seconde a été absolument détruite, d'où résulte l'absence complète de dents chez l'adulte. M. Guéniot a présenté un cas de ce genre à la Société de chirurgie (1872). Mais ce sont là des faits exceptionnels, sur lesquels il n'y a pas lieu d'insister.

Quelques auteurs ont signalé, dans certains cas, une relation évidente entre le développement exagéré du système pileux et une diminution numérique clés dents.

Il n'existe aucun moyen de remédier à une diminution numérique des dents, cependant MM. Legros et Magitot ont entrepris un certain nombre d'expériences qui permettent d'espérer que de nouvelles études établiront peut-être dans quelles circonstances et suivant quelles manœuvres opératoires on pourra pratiquer des greffes de follicules.

V augmentation numérique est de toutes les anomalies de nombre la plus commune. Nous avons vu que la persistance d'une dent temporaire était ia preuve de l'absence Ldu germe de la dent permanente. Il faut donc bien se garder d'imiter la pratique de certains

chirurgiens, qui consiste, dans les cas de persistance d'une dent temporaire, à l'arracher dans l'espoir de la voir remplacer par la dent permanente.

Les causes et la pathogénie sont moins faciles à saisir que celles de l'anomalie par diminution. Voici les théories qui ont été émises à ce sujet : Les uns admettent que dans le sein du follicule il se produit, par suite de certains troubles d'évolution, une division des bulbes dentaires précédée d'une division analogue dans l'organe de l'émail, et qu'à la suite de cette scission, les deux fragments ayant évolué isolément, il en résulte deux dents au lieu d'une. D'autres admettent qu'au moment où vont apparaître chez l'embryon les premières traces du follicule dentaire, les mâchoires sont occupées dans toute leur longueur par un bourrelet, une sorte de bande de nature épithéliale qui, de la surface de la muqueuse, s'enfonce verticalement dans l'épaisseur des arcs maxillaires. Sur les côtés de cette bande ou lame épithéliale apparaissent un certain nombre de prolongements en nombre égal à celui des dents futures; or ce serait à une augmentation du nombre de ces prolongements que serait due la production des dents surnuméraires. D'autres enfin, avec Kollmann, admettent une troisième théorie, qui est la suivante : Lorsque chacun des prolongements de la lame épithéliale a constitué l'organe de l'émail, celui-ci devient le centre, de génération des autres parties composantes des follicules, mais le sac folliculaire, au moment où il se clôt par la formation de la paroi, reste encore en communication avec la lame épithéliale par un ruban appelé col de l'organe de l'émail. Lorsque ce col se détache du follicule, le cordon qui le constituait végète, prolifère et envoie dans diverses directions des prolongements de nature épithéliale. Ce sont ces prolongements auxquels Kollmann attribue la propriété de se constituer en organe de l'émail et de devenir centre de production d'un follicule surnuméraire. Si ce prolongement se dirige vers l'arcade dentaire correspondante, la dent surnuméraire occupera un point voisin des autres dents; si, au contraire, il se dirige sur un point plus éloigné, il en résulte alors la production d'une dent surnuméraire hétérotopique . Ainsi s'explique la production des dents surnuméraires qu'on rencontre dans la fosse canine, le rebord orbitaire, la région palatine, la branche montante, etc. M. Magitot se rattache à cette dernière théorie.

Les dents surnuméraires affectent des formes variables : tantôt elles présentent celle des autres dents de la région, tantôt elles ont une forme conoïdale spéciale. On les rencontre beaucoup plus souvent à la mâchoire supérieure qu'à l'inférieure. En général ce sont des incisives et des molaires, qui, à l'état normal, sont déjà les plus nombreuses.

Ce sont plus souvent des dents permanentes que temporaires. Pour la dentition temporaire, au lieu de la formule 20, qui est normale, on arrive aux formules 21 et 22, rarement au delà.

Lorsqu'il s'agit d'une seule dent surnuméraire, celle-ci peut être dans l'axe de l'arcade dentaire, soit régulièrement, soit avec une déviation plus ou moins marquée. Parfois elle est située en arrière ou en avant de celle dont elle constitue, en quelque sorte, la doublure, d'une incisive surnuméraire, par exemple. Chez d'autres, au lieu d'une double dent, de forme normale ou altérée, on trouve à la place un groupe dans lequel on reconnaît difficilement les formes primitives.

Les molaires surnuméraires se placent, soit en arrière de la série normale et dans Taxe môme de celle-ci, soit en dehors de l'arcade dentaire, jamais en dedans. Lorsque la molaire surnuméraire est double et symétrique, elle est à la fin de la série dont elle augmente la longueur. Beaucoup plus rarement elle occupe le bord interne de l'arcade dentaire, sur un point qui répond à l'interstice des deux dernières molaires.

Les dents surnuméraires peuvent se développer en dehors de l'arcade dentaire, et même en dehors des maxillaires, dans le rebord orbitaire, ou môme dans l'os malaire. Elles peuvent, comme les autres, être le point de départ de kystes ou d'odontomes. Nous reviendrons sur ces faits en parlant des anomalies de siège. On les a vues chez des enfants atteints de bec-de-lièvre.

Le chirurgien aura souvent à intervenir dans les cas de dents surnuméraires. S'il s'agit d'une dent conoïde permanente chez un jeune sujet placée sur la ligne médiane au centre de l'arcade dentaire, dans l'interstice de deux incisives centrales supérieures, il faudra l'enlever, laissant au temps le soin de provoquer le rapprochement des dents séparées ou cherchant à le réaliser par divers moyens. S'il s'agit d'une molaire, on l'enlève également quand elle siège hors de l'arcade normale, mais on doit la conserver si elle occupe une place dans la série régulière.

Enfin dans les cas d'augmentation numérique multiple, le chirurgien s'inspire des circonstances pour savoir quelles sont les dents qu'il faut conserver, quelles sont celles dont il doit pratiquer l'ablation.

Anomalie de siégé ou hétérotopie. — On désigne sous ce nom toute production d'une dent hors de sa place normale. Trois cas peuvent se présenter : tantôt une dent, sans quitter ses connexions avec l'arcade alvéolaire, a pris la place d'une autre et vice versa : on dit alors qu'il y a simple transposition ; tantôt elle apparaît sur un point plus ou moins éloigné du bord alvéolaire, tandis que la place où elle

devait siéger normalement reste vacante : il y a alors déplacement hors de l'arcade ; tantôt enfin, les arcades dentaires étant au complet, une dent apparaît de toutes pièces sur un point quelconque du corps : c'est ce qu'on désigne sous le nom de dent surnuméraire et kétérotopique par génération de toutes pièces.

Les auteurs expliquent la transposition ou le simple déplacement hors de l'arcade par un allongement, un déroulement, pendant l'évolution folliculaire du cordon épithélial, organe de l'émail. Cette théorie, dite de la migration, est aujourd'hui à peu près généralement admise.

Quant à la production d'une ou de plusieurs dents sur un point éloigné du corps, on l'a longtemps expliquée par une autre théorie appelée théorie de l'inclusion, qui est aujourd'hui abandonnée pour celle de Yintrorsion hétér otopique. Ces dents hétérotopiques se trouvent généralement dans des kystes situés dans l'ovaire, où nous les avons souvent rencontrées, dans le scrotum, le testicule, la paroi abdominale, la région cervicale, le sourcil, etc. D'autres fois la dent est libre et apparaît sur la paroi d'une muqueuse, celle de la vessie ou du vagin, par exemple.

Nous n'entrerons pas ici dans les détails sur les diverses théories à l'aide desquelles on a cherché à expliquer les faits d'hétérotopie dentaire, renvoyant au livre de M. Magitot [Histoire des kystes en général) ceux qui seraient désireux d'avoir sur ce sujet des notions plus complètes. Nous nous contenterons de passer successivement en revue, au point de vue des symptômes : 1° les faits de transposition par migration double ; 2° ceux d'hétérotopie par migration simple; 3° enfin ceux qui résultent de la genèse d'emblée.

Transposition ou migration double. — 11 s'agit, comme on sait, dans ces cas d'une dent qui a pris la place d'une autre et vice versa. Ces faits sont peu fréquents; ils ne s'observent que dans la seconde dentition, à la mâchoire supérieure et presque exclusivement à la région antérieure de cette mâchoire. Tantôt c'est une canine supérieure qui a pris la place d'une première petite [molaire et réciproquement (Miel, Magitot) ; tantôt une canine supérieure qui occupe la place d'une incisive latérale et vice versa (Tomes).

Hétérotopie par migration simple. — Contrairement à celle qui précède, cette anomalie est loin d'être rare; elle n'existe que pour les dents permanentes. Bien que plus fréquente à la mâchoire supérieure, elle peut se rencontrer aussi à l'inférieure.

Les dents qui sont le plus fréquemment déplacées sont les molaires et les canines. Les incisives et les prémolaires le sont plus rarement.

Les limites de ces déplacements de dents sont celles mêmes de la

région faciale. C'est ainsi qu'on a trouvé des incisives sur le plancher de la bouche, dans l'épaisseur de la cloison des fosses nasales, dans la fosse canine ; des canines, soit en dehors de l'arcade, dans les fosses canines, au fond du vestibule de la bouche, soit en arrière dans la voûte palatine, dans le voile du palais, dans le sinus maxillaire, dans le vomer, le sphénoïde, le bord orbitaire, l'os malaire, etc.; des molaires, tantôt au dedans et à la partie inférieure de la branche horizontale du maxillaire inférieur, au contact de la langue et du plancher de la bouche; tantôt en dehors du maxillaire inférieur, placées obliquement ou horizontalement du côté de la joue ; tantôt, s'il s'agit d'une dent de sagesse, dans l'épaisseur et à la partie inférieure de la branche montante du maxillaire inférieur ; tantôt dans l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde; tantôt enfin sur la peau de la région sous-maxillaire, au niveau de l'angle de la mâchoire ou dans l'échancrure sygmoïde du maxillaire inférieur.

Ces dents ainsi déplacées peuvent devenir le point de départ d'ulcérations de la muqueuse avec laquelle elles se trouvent en contact, d'abcès, de fistules, de carie, de nécrose, de kystes, etc. Il est plus difficile de dire si elles peuvent donner lieu à des tumeurs, et cependant la question offre le plus grand intérêt au point de vue du pronostic. Au début, lorsque le chirurgien, par suite de l'absence d'une dent, soupçonne qu'elle peut être vicieusement implantée, s'il se fait autour d'elle un travail inflammatoire, à plus forte raison s'il se forme des abcès ou des fistules qui permettent de sentir à nu un os déformé offrant au stylet tous les caractères de la carie ou de la nécrose, on peut être tenté, après avoir enlevé la dent et extrait par évidement le tissu osseux morbide environnant, de croire que la guérison complète s'ensuivra, alors, au contraire, que la tumeur pourra récidiver et prendre, dans un temps relativement court, une malignité spéciale. C'est ce que nous avons observé dernièrement chez une jeune fille de douze ans à laquelle nous avions enlevé une incisive couchée transversalement dans la voûte palatine autour de laquelle nous avions évidé l'os qui paraissait simplement carié. Un an après cette opération, elle revenait avec une tumeur maligne qui, bien que ne se présentant du côté de la voûte palatine que sous la forme de quelques végétations de la muqueuse, avait déformé les arcades alvéolaires, les branches montantes des deux maxillaires, envahi les fosses nasales, la sous-cloison et les os propres du nez et qui nous obligea à faire l'ablation presque totale des deux maxillaires. On pourra, d'ailleurs, consulter avec plus de détails l'observation qui sera contenue dans le troisième volume de nos Cliniques.

Hétérotopie par genèse. — Cette anomalie est très-fréquente ; c'est, comme nous l'avons dit, le plus souvent dans des kystes dermoïdes de

l'ovaire que l'on rencontre tantôt une seule dent, tantôt plusieurs, tantôt môme un nombre incalculable.

La forme de ces dents rappelle le plus souvent celle des molaires ou des canines, mais elles sont parfois si petites et si difformes qu'il est impossible de les rattacher à aucun type particulier. A côté de ces faits, il faut citer ceux de formation simple et isolée d'une dent sans complication d'une cavité kystique ni d'autres produits dermoïdes ; c'est ainsi qu'on a trouvé une dent fixée à la paroi interne du crâne et comprimant la masse cérébrale.

La conduite à tenir pour le chirurgien varie suivant les cas : dans les faits de transposition simple, il n'y a pas lieu d'intervenir. Dans ceux d'hétérotopie dans le voisinage des mâchoires, le chirurgien devra chercher, chaque fois que cela sera possible, à saisir et à extraire la dent. Quant aux faits d'hétérotopie sur un point quelconque du corps, le traitement consiste à combattre les diverses altérations concomitantes, la présence d'une dent, dans ces cas, n'étant, au point de vue clinique, qu'un épiphénomène ou une complication.

Anomalies de direction. — Sous l'influence de vices de conformation spontanés ou traumatiques, les maxillaires sont susceptibles de perdre leurs rapports normaux. C'est ainsi que sans qu'il y ait luxation de la mâchoire inférieure, à la suite d'une affection de l'articulation temporo-maxillaire ou des muscles, ou même d'un mode de développement anormal du maxillaire inférieur, comme on en observe chez les rachitiques, chez certains scolioliques, les arcades dentaires et les dents peuvent perdre leurs rapports réciproques sans que ces dernières aient changé de direction.

Sous l'influence de causes générales ou locales, comme celle qu'exercent les races, les traumatismes volontaires ou involontaires, le désordre peut porter sur une portion étendue des arcades alvéolaires, ou seulement sur une dent ou sur un petit groupe de dents. Dans ce cas, ces dernières peuvent perdre leurs rapports et leur direction normale ; nous nous bornerons à étudier ces changements de direction.

Nous décrirons d'abord ceux qui portent à la fois sur une portion des alvéoles et des dents qu'elles contiennent. Nous parlerons ensuite des changements de direction qui portent seulement sur une ou quelques dents isolées.

Lorsque les changements de direction portent à la fois sur les deux arcades dentaires, on dit qu'il y a prognathisme quand les bords alvéolaires et les dents se projettent en avant, opisthognathisme quand elles se projettent en arrière. Ces dispositions s'observent le plus souvent à l'état physiologique chez certaines races humaines dont elles constituent l'un des caractères distinctifs. Cependant on voit quelquefois le

prognathisme accompagner la microcéphalie et se produire à la suite d'une compression du front chez les nouveau-nés, etl'opisthognathisme accompagner l'hydrocéphalie ou succéder à la compression antéropostérieure du crâne. Quoi qu'il en soit, les deux arcades, dans ces cas, sont également déviées en avant ou en arrière et, comme elles conservent leurs rapports, elles ne s'accompagnent d'aucun trouble fonctionnel ; il n'en résulte qu'une difformité choquante que rien ne peut corriger et sur laquelle nous n'insisterons pas davantage.

Lorsque les changements de direction portent seulement sur un groupe d'alvéoles et de dents, on dit qu'elles sont en antèversion ou en rétroversion, suivant qu'elles se portent en avant ou en arrière.

\J antèversion s'observe le plus souvent sur la région des incisives de la mâchoire supérieure. La projection en avant qui en résulte tient à un déplacement de l'os incisif qui peut subir des malformations trèsvariables, depuis la projection simple en avant avec obliquité des dents qu'il supporte, malformation que l'on rencontre plus spécialement vers l'âge de douze ans chez certains sujets entachés d'hérédité, jusqu'à l'entraînement au-dessous du lobe du nez, comme on l'observe dans certains cas de bec-de-lièvre double congénital (voy. Bec-de-lièvre).

Lorsque les incisives supérieures sont projetées en avant avec plus ou moins d'obliquité, les incisives inférieures conservant leur rectitude, il en résulte un défaut de rapport entre les deux arcades et un écartement entre le bord supérieur des incisives inférieures et le bord correspondant des supérieures, qui peut aller jusqu'à 8 ou 10 millimètres. Les troubles qui en sont la conséquence sont les suivants : la lèvre supérieure est soulevée, ainsi que la région sous-nasale ; la bouche est béante, les lèvres ne se rencontrent plus sans effort; par suite, le profil est considérablement altéré et, à partir de la lèvre supérieure, il éprouve un recul considérable vers le menton ; les deux arcades ne se correspondent plus et les incisives inférieures viennent frapper la muqueuse palatine en arrière des supérieures au point de l'irriter et même de l'ulcérer.

L'antéversion porte beaucoup plus rarement sur les incisives de la mâchoire inférieure. Les auteurs en rapportent à peine quelques exemples. Tomes en cite un cas remarquable où toute la région antérieure de l'arcade dentaire inférieure s'était trouvée projetée en avant, par suite d'un renversement considérable de la région mentonnière résultant de la rétraction lente d'une cicatrice de brûlure qui occupait la partie antérieure du cou.

L'antéversion des incisives supérieures peut être facilement corrigée à l'aide du bâillon, des appareils à traction postérieure ou des appareils à pression antérieure.

Le bâillon consiste en une masse de caoutchouc vulcanisé creusée d'autant de cavités qu'il y a de dents déviées. De chaque côté de celle masse partent deux branches qui font saillie hors de la bouche et auxquelles sont fixées des bandes d'étoffe ou de caoutchouc que l'on fixe d'autre part à un bonnet d'étolfe résistante. Cet appareil est d'une application assez difficile et ne peut guère être placé que pendant la nuit; aussi est-il aujourd'hui à peu près abandonné.

Les appareils à traction postérieure consistent dans l'application d'une lame métallique, de platine ou d'or, estampée à la surface de la voûte palatine et fixée sur les parties latérales par des anneaux de même substance embrassant les molaires. Au bord antérieur de cette plaque sont fixées de petites boucles de métal en nombre égal à celui des incisives déviées. Ces boucles servent à fixer les fils disposés en anses autour des dents et composés de cordonnet de soie tordue de telle sorte que, placés à sec, ils se gonflent en se raccourcissant par l'humidité de la bouche et exercent ainsi une traction dans le sens antéro-postérieur. Ces fils doivent être souvent remplacés. Cet appareil, bien que préférable au premier, offre encore un certain nombre d'inconvénients qui font qu'on lui préfère généralement ceux que nous allons décrire.

Les appareils à pression antérieure se composent d'un double bandeau, soit de métal, soit de caoutchouc vulcanisé ; l'un de ces bandeaux, placé en arrière de l'arcade dentaire, est appliqué sur le palais et à la face interne des dents latérales ; l'autre est antérieur et. circonscrit exactement l'arcade. Ces deux parties sont reliées l'une à l'autre par des fils de métal ou de caoutchouc. Une lacune est ménagée aux dépens du bandeau postérieur au niveau des incisives déviées. Enfin le bandeau antérieur porte des chevilles de bois incluses dans des trous ménagés à cet effet et en nombre égal à celui des dents déviées. Ces chevilles sont placées de façon à exercer une pression d'avant en arrière sur la couronne des dents déviées. Cet appareil est de beaucoup préférable aux deux autres. Il doit être porté pendant plusieurs mois; la durée du traitement varie, du reste, suivant l'importance de la déviation. Une fois celle-ci corrigée, il importe de la maintenir encore pendant quelque temps à l'aide d'un appareil plus simple dit de maintien. Cet appareil diffère du précédent en ce que le bandeau antérieur est dépourvu de chevilles et s'applique exactement à la surface des dents réduites de façon à s'opposer au retour de la déviation.

La rétroversion porte le plus habituellement sur les dents antérosupérieures, plus rarement sur les antéro-inférieures. Quelquefois elle ne porte que sur les dents d'une moitié latérale de l'arcade supérieure; on lui donne alors le nom d" 'hémi-rétroversion. Cette déviation présente ceci de particulier que la couronne seule semble avoir éprouvé le

mouvement de recul, tandis que la racine conserve son point d'implantation et sa direction normale. Les causes de la rétroversion des dents antéro-supérieures sont, tantôt la saillie anormale du menton entraînant l'arcade dentaire inférieure et constituant ce que l'on a appelé le menton de galoche, tantôt le retrait congénital de l'os incisif entraînant la portion correspondante de l'arcade dentaire supérieure et donnant lieu à l'aplatissement de la lèvre correspondante. Lorsque les dents antéro-supérieures sont ainsi projetées en arrière, les incisives inférieures viennent se placer au devant d'elles et rendent leur déviation définitive en s'opposant à toute réduction spontanée.

Le traitement consiste donc dans l'emploi de moyens ayant pour but d'exercer sur les dents déviées une pression d'arrière en avant et de supprimer, dans le même temps, l'influence des dents inférieures. Ces moyens sont le plan incliné et l'appareil à pression constante.

Le plan incliné consiste en une sorte de boîte en caoutchouc vulcanisé renfermant les dents inférieures et sur le bord supérieur de laquelle se trouve un plan incliné en arrière et en haut, dans une obliquité telle que les dents déviées se rencontrent dans les mouvements d'occlusion de la bouche. Cet appareil doit être maintenu constamment dans la bouche pendant plusieurs mois, sauf au moment du repas ; mais il ne suffit pas toujours lorsque la déviation porte sur toutes les dents antéro-supérieures et l'on est souvent obligé, dans ces cas, de recourir aux appareils à pression constante. Ces appareils ne diffèrent de ceux que nous avons décrits à propos del'antéversion qu'en ce que les chevilles de bois destinées à exercer la pression nécessaire sont placées sur le bandeau postérieur au lieu de se trouver sur le handeau antérieur et compriment ainsi d'arrière en avant les dents déviées. Ils sont, en outre, construits de telle façon qu'ils s'opposent à la rencontre des deux arcades dentaires et neutralisent ainsi l'influence des dents inférieures. Ces appareils ont sur le plan incliné l'avantage d'exercer une action beaucoup plus énergique et cela indépendamment de l'intervention personnelle du sujet, indispensable dans l'application du plan incliné.

Lorsque les changements de direction ne portent que sur une seule dent ou quelques dents isolées, ces dents peuvent se porter en avant ou en arrière de l'arcade, c'est-à-dire en antêversion ou en rétroversion, ou bien s'incliner à droite ou à gauche dans le sens même de l'arcade (latéro-version), ou pivoter sur elles-mêmes de façon que la face antérieure regarde sur le côté ou même en arrière {rotation sur l'axe).

L'antéversion et la rétroversion, dans ces cas, reconnaissent la même cause, une atrésie du maxillaire. Au moment de sortir de leur alvéole ces dents ne trouvent pas un espace suffisant entre les deux dents

voisines pour se développer à leur plaec régulière ; il en résulte qu'elles se portent en avant ou en arrière de l'arcade. Cela peut avoir lieu aussi bien pour les incisives que pour les canines et à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure.

Lorsqu'une incisive ou une canine se trouve en antéversion, la lèvre correspondante est portée en avant d'une façon disgracieuse; quelquefois les deux canines se dirigent obliquement en avant et en dehors, à la manière de véritables défenses. Lorsque ces dents sont en rétroversion, elles n'entraînent pas de difformité apparente, mais elles deviennent unecause d'irritation pour la partie de la langue qui se trouve en contact avec elles.

Le traitement varie suivant qu'il s'agit d'incisives ou de canines. Dans le premier cas, il suffit, chez les enfants, d'exercer avec le doigt de fréquentes pressions dans le sens opposé à la déviation de la dent. Si ce moyen était insuffisant, il faudrait alors recourir aux appareils prothétiques dont nous avons parlé plus haut. Lorsque l'antéversion ou la rétroversion porte sur les canines isolément, les appareils prothétiques ne sont plus d'aucune utilité et il faut arracher la prémolaire voisine, si l'on est appelé au début, c'est-à-dire au moment où la canine déviée apparaît à peine, cette canine elle-même, si l'on est appelé à une époque où elle a presque complètement achevé son évolution.

L'inclinaison latérale ou latéro-version consiste dans la déviation d'une ou de plusieurs dents, non plus en avant ou en arrière, mais bien dans le sens de l'arcade. Cette déviation se produit toutes les fois qu'une dent, pendant le cours de son éruption, rencontre un obstacle plus énergique que l'effort qu'elle exerce ou un espace vide voisin ■dans lequel elle peut s'incliner. Elle peut affecter indistinctement toutes les dents, mais plus particulièrement les dents antérieures et la dernière molaire ou dent de sagesse.

S'il s'agit, par exemple, d'une divergence entre les deux incisives centrales, il suffira d'appliquer sur les deux dents un simple fil de soie ou de caoutchouc noué en huit de chiffre, ou plus simplement encore un anneau de caoutchouc exerçant sur les deux dents une pression continue.

Pour la dent de sagesse supérieure, elle peut s'incliner soit en arrière, en face du pilier antérieur du voile du palais, soit en dehors, vers la joue, soit en dedans, vers la cavité buccale. Il en résulte des ulcérations sur ces différents points qui peuvent nécessiter l'ablation de la dent déviée.

La déviation de la dent de sagesse inférieure peut entraîner des accidents plus graves et mérite de nous arrêter un peu plus longuement.

Elle reconnaît toujours pour cause l'insuffisance de place que rencontre cette dent au moment de sa sortie dans l'espace compris entre la seconde molaire et la base de la branche montante. Il en résulte une compression souvent assez énergique pour atrophier complètement le follicule dentaire et empêcher la sortie de cette dent. D'autres fois, malgré cette compression, la dent effectue sa sortie et s'incline alors, soit en arrière, soit en dehors vers la joue, soit en avant, soit obliquement, soit transversalement. Il peut même arriver que la dent se renverse complètement^ de façon que sa couronne soit dirigée en bas et sa racine vers la cavité buccale, s'il s'agit de la mâchoire inférieure. Il résulte de ces inclinaisons divers accidents que nous étudierons plus loin sous le nom d'accidents de V éruption de la dent de sagesse.

Le traitement varie suivant la nature et le degré de la déviation et aussi suivant l'époque à laquelle est appelé le chirurgien. S'il s'agit simplement d'un soulèvement de la muqueuse gingivale ou jugale, avec inflammation ou ulcération de cette muqueuse, l'excision ou la destruction par les caustiques du lambeau sus-jacent à la couronne suffira le plus souvent. S'il s'agit d'accidents de voisinage plus graves, tels que phlegmons, abcès ou fistules, il faudra tenter l'avulsion de la dent de sagesse elle-même. Cette opération offre souvent d'assez grandes difficultés ; elle ne doit être pratiquée qu'à l'aide d'un davier approprié ou du levier simple désigné sous le nom de langue de carpe. Dans les cas où il est absolument impossible de saisir la dent de sagesse, on a conseillé de pratiquer d'abord l'avulsion de la seconde molaire dans le but d'opérer un débridement immédiat des parties et de favoriser le développement ultérieur de la dernière molaire, ou, si cela ne suffit pas, de rendre plus facile l'avulsion de la dent de sagesse elle-même.

La rotation sur l'axe est l'anomalie dans laquelle la dent, pour ainsi dire, pivote sur elle-même, soit seulement sur une étendue de quelques degrés, soit en décrivant un demi-cercle complet, de façon que sa face linguale se trouve en contact avec les lèvres. Cette anomalie s'observe fréquemment aux incisives et aux canines, quelquefois aux prémolaires, jamais aux molaires.

L'intervention chirurgicale est ici subordonnée aux ^degrés de la difformité ; si celle-ci est légère et existe à la mâchoire inférieure, il suffira le plus souvent d'enlever une dent voisine. A la mâchoire supérieure, la difformité étant beaucoup plus apparente, le chirurgien doit intervenir en produisant, soit la luxation lente et progressive à l'aide d'appareils à pressions continues et graduées, soit plutôt encore la luxation brusque et immédiate, qui est une opération facile, non dangereuse et qui est à tous les points

de vue préférable, dans ce cas, à L'emploi des moyens orthopédiques.

Anomalies dk l'éruption. — L'éruption des dents peut être précoce ou tardive; delà, deux variétés d'anomalies que nous allons étudier.

Eruption précoce. — L'éruption précoce ou anticipée des dents temporaires a frappé de tout temps l'attention des observateurs. Elle peut dater de la naissance, comme cela eut lieu pour Louis XIV et Mirabeau, ou tout au moins des premiers mois de la vie. Nombre d'auteurs en ont cité des exemples, et nous-même avons eu l'occasion d'en voir plusieurs cas. Il est rare que cette éruption précoce porte sur plus d'une ou deux dents, et chez les enfants que nous avons observés, il s'agissait d'incisives médianes. Quant aux faits de précocité portant sur toute la dentition temporaire, ils sont si peu nombreux qu'on les a révoqués en doute.

Nous ne rechercherons pas les causes de cette précocité, et nous ne partagerons pas l'erreur de ceux qui croient que cela s'observe chez les enfants robustes, pas plus que le préjugé très-répandu que les enfants mâles qui naissent dans ces conditions sont réservés aux plus grandes destinées, tandis que l'inverse aurait lieu pour les fdles.

Ces dents présentent d'ailleurs leurs caractères normaux; dans certains cas, cependant, elles sont atrophiées et conoïdes.Leur précocité n'entraîne pas généralement avec elle leur chute prématurée ou l'éruption anticipée des dents permanentes correspondantes, bien que Magitot ait cité un exemple dans lequel les dents temporaires et permanentes ont été, les unes et les autres, en avance de six mois.

L'éruption anticipée des incisives chez les enfants que nous avons observés avait causé de grandes difficultés pour l'allaitement au sein; elle favorisait chez les nourrices l'apparition de gerçures du mamelon.

On a invoqué d'autres troubles dus à ce que les gencives, non préparées, encore dures et résistantes, sont lésées par la couronne en voie d'éruption. Ces troubles sont locaux, tels que la stomatite, les abcès, la gangrène des follicules, les ulcérations linguales., etc., ou bien ils sont le résultat d'une action réflexe sur le tube digestif (diarrhée, entérite), ou sur les centres nerveux (convulsions).

L'éruption précoce des dents permanentes porte plus souvent sur les incisives et sur les premières grosses molaires que sur les petites molaires et les canines, et non-seulement ces dernières apparaissent rarement avant l'époque normale, mais il semble même qu'elles ont une certaine tendance à l'éruption tardive. La première grosse molaire peut devancer d'une ou de deux années l'époque de l'éruptionnormale ; il en est de même pour les incisives supérieures ou inférieures. Ces dernières peuvent faire éruption en avant ou en arrière des dents temporaires, dont la chute n'a pas encore eu lieu ; elles constituent ainsi la difformité désignée sous le nom de double rangée de dents.

NÉLÀTON. PATH. CH1R. ]V. 4-0

Quelle conduite doit-on tenir dans les cas d'éruption prématurée? Pour la dentition temporaire, il faut bien se garder d'intervenir et d'imiter cette pratique blâmable des matrones et des nourrices qui consiste à arracher avec l'ongle les dents qui se montrent à la naissance ou à une époque plus ou moins rapprochée de la naissance. Cette avulsion peut, en effet, entraîner une hémorrhagie mortelle. Un exemple en a été récemment cité dans la Gazette des hôpitaux. Dans ce cas, la mort aurait été évitée si Ton s'était contenté d'appliquer une de nos pinces hémostatiques de petit modèle.

Pour la seconde dentition, au contraire, le chirurgien doit intervenir, soit pour arracher les dents temporaires qui s'opposent à l'éruption régulière des dents permanentes prématurément sorties, soit pour les redresser.

Éruption tardive. — Les retards dans la dentition temporaire varient de plusieurs mois à une ou deux années : on les observe dans les maladies congénitales ou héréditaires, telles que la scrofule, la syphilis, le rachitisme, le crétinisme, la microcéphalie. Cette anomalie ne porte pas seulement sur les incisives, mais aussi sur toute la série des dents, de telle sorte qu'il existe toujours le même espace de temps entre l'apparition des incisives, celle des canines, etc. Dans quelques cas rares, on a vu une seule dent, dans tout le système dentaire, présenter une éruption tardive. Ce retard isolé doit être attribué, soit à une cause locale, soit à une perturbation tératologique dans l'évolution folliculaire.

L'éruption tardive d'une ou de plusieurs dents temporaires ne réclame aucune intervention directe. Le traitement doit être dirigé contre la maladie générale ou la diathèse qui en est la cause.

Les dents permanentes, bien plus souvent que les dents temporaires, présentent un retard dans leur éruption. Pendant longtemps cette éruption tardive de la seconde dentition a été considérée comme une troisième dentition. C'est là une erreur dont les recherches modernes ont fait justice. Les nombreux faits de troisième et de quatrième dentition observés chez les vieillards doivent tous être considérés comme apocryphes, ou regardés simplement comme des faits d'éruption tardive. Nous avons vu plusieurs fois, ainsi que MM. Legendre, Casse et Magitot, des exemples de cet ordre qui n'auraient pas manqué, dans d'autres temps, d'être cités comme des faits de troisième dentition et qui, rigoureusement observés, n'étaient que des faits d'éruption tardive. On les rencontre ordinairement chez des personnes fort âgées. Dans la plupart des cas, ce sont une ou plusieurs molaires ou canines qui n'avaient pas apparu à l'époque normale. Rarement il s'agit d'une éruption tardive de tout le système dentaire, comme cela eut lieu chez un individu frappé de nanisme, qui, à l'âge de dix-huit ans, avec

une taille de 104 centimètres, avait une dentition correspondant à celle d'un enfant de huit ans.

Les causes et le mécanisme de ces retards dans révolution dentaire nous échappent. Cependant l'éruption tardive, de la deuxième prémolaire permanente et de la dent de sagesse inférieure pourrait être expliquée par ce fait anatomique que ces dents, au moment de leur éruption, trouvent parfois une place trop restreinte pour elles dans l'arcade alvéolaire.

Certains troubles précurseurs ou concomitants accompagnent généralement l'éruption tardive des dents permanentes. Ce sont des phlegmons ou des abcès gingivaux dont le point de départ a lieu au niveau de la dent en voie d'éruption.

Lorsque ces accidents prennent quelque importance, il est indiqué d'extraire les dents anormales. Si, au contraire, l'éruption ne détermine aucun trouble, il n'y a pas lieu d'intervenir.

La chute prématurée ou la chute tardive des dents temporaires étant en relation directe avec l'éruption précoce ou l'éruption tardive des dents permanentes, nous n'avons pas à nous y arrêter.

La chute prématurée des dents permanentes étant généralement la •conséquence d'états pathologiques que nous avons étudiés, nous n'avons pas à y insister. D'autre part, la chute tardive des mêmes dents, étant d'ordre purement physiologique et se liant habituellement à une constitution robuste, ne donne lieu à aucune indication spéciale.

Anomalies de disposition. — Les changements de rapport que les ■dents affectent entre elles, pendant leur évolution, sont dus, soit à leur division intrinsèque, soit à des changements de rapports des arcades dentaires entre elles, soit à l'augmentation ou à la diminution du diamètre transversal des maxillaires.

Les soudures anormales diffèrent suivant que deux dents sont soudées entre elles, ou que les dents sont soudées aux maxillaires. Ce dernier cas est rare ; les auteurs en citent quelques exemples.

Il est plus fréquent de voir deux dents voisines, incisives ou molaires, plus rarement une incisive et une canine, ou une canine et une molaire, se souder entre elles pendant leur évolution simultanée. II est également digne de remarque que cette soudure s'observe de préférence dans la seconde dentition. La soudure a lieu ordinairement dans le sens vertical et dans toute la hauteur. Plus rarement la fusion ne porte que sur les couronnes ou sur les racines, revêtant l'aspect de ces odontomes dits coronaires ou radiculaires. Les dents soudées conservent leur forme normale ; il en est habituellement de même de leur structure. Parfois cependant, l'ivoire ou le cément sont le siège de certaines altérations organiques. Ce dernier, dans les cas de sou-

dure des molaires en particulier, présente des hypertrophies en plaques festonnées. Lorsque la soudure a pour élément, non-seulement le cément, périphérique, mais encore l'ivoire lui-môme, c'est une preuve qu'elle s'est effectuée antérieurement à la période bulbaire des deux follicules.

Au lieu de se faire dans le sens vertical, sans altérer la forme des dents, la soudure peut se faire irrégulièrement : ainsi, des deux dents soudées, l'une, beaucoup plus petite, est fixée à la première, soit obliquement, soit transversalement. Cela se présente ainsi, en particulier, pour les molaires ; tantôt c'est une première molaire qui porte sur sa racine une prémolaire couchée sur le côté, tantôt c'est une dernière molaire unie à une dent de sagesse. Enfin, dans certains cas, la réunion se fait d'une manière étrange : on a vu, par exemple, une dent de sagesse logée dans la cavité de la pulpe de la seconde molaire permanente, ou bien dans l'intersection des racines de la deuxième molaire inférieure (Tomes).

La réunion anormale de deux dents est quelquefois visible à l'œil nu et facilement reconnaissable lorsque, par exemple, la fusion portesur deux dents en totalité ou sur leurs couronnes. Elle est, au contraire, impossible à diagnostiquer dans les cas où la fusion porte sur les racines, ou dans les cas de soudure des dents de sagesse avec la seconde molaire. Dans ces cas, en effet, le phénomène s'est effectué au centre des maxillaires, et l'on ne pourrait être mis sur la voie du diagnostic que par l'absence, à sa place normale, de la dent de sagesse, ou par les difficultés que l'on rencontre dans l'extraction d'une de ces dents.

Il faut, dans ces cas, procéder à l'avulsion de la dent avec les plus grands ménagements, pratiquer des débridements et des tractions modérées de façon à entraîner la masse totale sans déterminer de trop grands délabrements dans les parties voisines. Dans les cas où l'anomalie est visible, il faut la respecter et se contenter de combattre les altérations qui en peuvent être la conséquence, la carie, par exemple, par les moj'ens habituels.

Les divisions anormales consistent dans la séparation incomplète d'une portion de dent dans sa couronne ou dans sa racine.

Pour les molaires, s'il s'agit d'une couronne, la séparation est caractérisée par l'exagération du sillon qui sépare les tubercules de la couronne et ceux-ci paraissent isolés; s'il s'agit des racines, la division peut être portée au point que certaines dents, au lieu d'une racine, en présentent deux, ou, au lieu de deux, quatre.

Pour les incisives, cette anomalie se présente sous l'aspect d'une division exagérée des petites échancrures qui s'observent au bord libre, et de la séparation plus nette des saillies interposées.

11 faut bien se garder de confondre ces divisions avec les sillons, kéchancrures ou les érosions dont, nous avons parlé plus haut.

Suivant les anthropologistes, cette anomalie, chez l'homme, sérail plus fréquente dans les races inférieures, qu'elle rapprocherait des simiens et même des lémuriens. Ces anomalies ne donnent lieu à aucune intervention; nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Les changements de rapports des dents dus à l'atrésie de l'un des maxillaires offriront pour nous plus d'intérêt. Cette atrésie consiste dans la diminution du diamètre transversal d'une mâchoire ou des deux mâchoires simultanément. Si, dans le dernier cas, les arcades dentaires conservent leurs rapports réciproques, la bouche présente à un degré plus ou moins prononcé la saillie antérieure qui s'observe chez les espèces inférieures. Quand l'atrésie porte sur une seule mâchoire, et alors c'est presque toujours sur la supérieure, les rapports entre les deux arcades dentaires changent, et il en résulte toujours une asymétrie des mâchoires, une difformité de la face et des troubles fonctionnels. La mastication est gênée, incomplète; la phonation remarquablement modifiée, la voix sourde et nasillarde, les lettres dites dentales sont difficilement prononcées ; d'autres fois, c'est un zézaiement plus ou moins marqué.

Le Foulon a, dans ces derniers temps (1859), proposé de remédier à cette difformité, regardée jusque-là comme incurable, par deux méthodes thérapeutiques. La première consiste dans des pressions excentriques exercées deux fois par jour au moyen des doigts. Cette pratique n'est applicable que dans les cas les plus simples et chez des sujets très-jeunes. La seconde consiste dans l'application, en arrière de l'arcade dentaire, d'un ressort métallique, dit extenseur, fabriqué suivant la courbe de la voûte palatine, et servant à relier entre elles deux armatures qui refoulent la face interne d'un certain nombre de dents, depuis les canines jusqu'aux molaires. Cet appareil est maintenu constamment en place pendant plusieurs mois ou même une ou deuxannées, suivant le degré de la déviation et l'âge plus ou moins avancé du sujet. Le Foulon prétend qu'à l'aide de cet appareil on corrige facilement l'atrésie de la mâchoire et ses conséquences fâcheuses. La conduite à tenir serait la même pour la mâchoire inférieure que pour la supérieure; seulement le ressort extenseur ne pouvant prendre point d'appui sur le plancher de la bouche, à cause de la présence de la langue, doit être fait de manière à s'appliquer à la face postérieure des incisives pour exercer son action sur les côtés. L'armature, pour ne gêner aucun mouvement de la langue, suivra exactement les festons que forment les dents et s'ajustera sur elles au niveau du collet.

1J augmentation du diamètre transversal des mâchoires, de même que l'anomalie inverse, peut porter sur une seule mâchoire ou simultané-

ment sur les deux. Dans ce dernier cas, la bouche est très-grande et les mâchoires sont proéminentes. Celte disposition s'observe d'une manière constante chez les races humaines inférieures. Il n'existe aucun moyen d'y remédier.

Lorsque l'augmentation porte sur une seule mâchoire, celle-ci est projetée en avant. Mais, tandis que les dents incisives et canines éprouvent l'inclinaison antérieure, les molaires sont rejetées en dehors, sur les côtés. Les rapports entre les deux mâchoires sont troublés de la même manière que dans l'atrésie de l'une d'elles. Chez un sujet jeune, on pourrait tenter de réduire les diamètres exagérés au moyen d'un ressort disposé en sens inverse de ceux qui servent à combattre l'atrésie.

Pour terminer ce qui a trait aux anomalies par changement de rapports des dents entre elles, il nous reste à mentionner le diastéma et Yengrèvement.

Le diastéma s'observe fréquemment chez les races inférieures, exceptionnellement dans la race blanche. Voici en quoi il consiste : entre la canine et l'incisive supérieure, on voit un intervalle dans lequel vient se loger la canine inférieure pendant l'occlusion de la bouche. Nous nous contenterons d'ajouter que cette disposition exceptionnelle, chez l'homme, n'a été constatée que d'un côté, tandis que chez le singe elle existe à l'état normal des deux côtés.

L'engrèvement est cette disposition vicieuse des arcades dentaires qui consiste dans un enchevêtrement des couronnes dentaires pendant le rapprochement des mâchoires. Il en résulte des antéversions, des rétroversions, des inclinaisons de toutes sortes, dont l'ensemble donne à la physionomie un aspect repoussant, et qui malheureusement sont très-difficiles à corriger.

Des opérations qui se pratiquent sur les dents.

Les principales opérations qui se pratiquent sur les dents sont la cautérisation, la résection, la ligature, l'obturation et l'extraction temporaire ou définitive. Nous avons décrit l'obturation en parlant de la carie et l'extraction temporaire en parlant de la périostite alvéolodentaire ; il nous reste à dire quelques mots des autres opérations.

La cautérisation est surtout employée dans la carie pour combattre les douleurs odontalgiques violentes et pour détruire la pulpe dentaire. Avant de l'appliquer, on nettoie préalablement la cavité avec des rugines spéciales. Les caustiques auxquels on donne la préférence sont le chlorure de zinc en solution concentrée et l'acide arsénieux que l'on réduit en pâte pour le placer dans la cavité de la dent cariée.

Il faut ensuite boucher avec soin celte cavité avec une petite boule de coton sec ou imbibé de teinture de benjoin, afin de protéger la langue et les lèvres contre les elléts du caustique.

La résection consiste dans l'ablation d'une partie des tissus durs de la dent; elle a pour but de réséquer une surface cariée ou d'isoler deux dents trop rapprochées, dont l'une est atteinte de carie. Si la partie à réséquer est superticielle, il suffit pour l'enlever d'une lime plate et fine. Si, au contraire, la cavité carieuse est profonde, il faut d'abord la nettoyer, puis se servir, suivant les cas, de curettes, de gouges, de rugines, de fraises ou de forets.

La ligature est employée pour maintenir en place les dents ébranlées, luxées, fracturées, ou pour assurer l'immobilité des surfaces fracturées des mâchoires. On la pratique de la façon suivante : la dent malade est entourée avec un fil, dont les chefs, entre-croisés au niveau de l'espace interdentaire, sont ensuite attachés autour de la dent la plus rapprochée. Ces fils doivent être placés au niveau du collet des dents et ne pas toucher les gencives. Les fils organiques sont préférables, dans ces cas, aux fils métalliques qui usent l'émail au niveau du collet et peuvent ainsi déterminer la carie.

La ligature doit être enlevée aussitôt qu'elle produit la moindre inflammation locale ou de voisinage.

L'obturation a pour but d'empêcher le contact des substances alimentaires ou autres avec la cavité de la carie (voy. ce mot). Nous l'avons suffisamment décrite pour ne pas y revenir. Il en est de même de Yextraction temporaire des dents.

L'extraction définitive mérite de nous arrêter plus longuement. Elle est indiquée dans les cas où la carie porte sur une dent de lait et menace d'envahir une dent voisine; dans ceux on la dent cariée est vicieusement placée; lorsque la dent cariée est le point de départ d'une périostite alvéolo - dentaire FlG |g2

qu'aucun autre moyen ne

peut arriver à arrêter dans sa marche ; dans les cas où la couronne est presque complètement détruite et où l'obturation est devenue

Clef de Garençeot.

impossible ; enfin dans les névralgies de cause dentaire qui résistent à tous les autres moyens thérapeutiques.

L'extraction d'une dent se pratique à l'aide de la clef de Garengeot. de daviers ou de leviers.

La clef de Garengeot s'emploie surtout pour l'extraction des molaires. Elle se compose : 1° d'un crochet recourbé à bec tranchant et bifide ; 2° d'un point d'appui rectangulaire, auquel on donne le nom de panneton et sur lequel le crochet s'articule à l'aide d'une charnière, de façon à pouvoir être porté alternativement à droite et à gauche; 3° enfin d'un manche fixé à angle droit sur le panneton (voy. fig. 162). Cet instrument a subi de nombreuses modifications qu'il serait trop long d'énumérer ici et que l'on trouvera, d'ailleurs, représentées dans les traités spéciaux et dans les catalogues des fabricants d'instruments de chirurgie. Nous nous bornerons donc à en indiquer le mode d'emploi : On place le panneton enveloppé de linge sur la gencive qui recouvre la face interne ou la face externe de l'arcade dentaire; le crochet est appliqué au niveau du collet de la dent, le bec tourné du côté interne de la dent est enfoncé, avec l'index de la main libre, du côté de la racine.

Lorsqu'on s'est assuré que la clef est bien placée, on lui imprime un mouvement de torsion en dehors : une sensation de résistance vaincue indique que la dent est luxée ; il suffit pour l'extraire de continuer le mouvement de torsion.

Le davier est surtout employé pour arracher les canines et les incisives; c'est un instrument trop bien connu pour que nous ayons à décrire ici les nombreuses variétés qui ont été imaginées dans ces trente dernières années, tant en France qu'en Angleterre et en Amérique ; rappelons seulement qu'ils ont une forme comparable à celle d'une iorte pince ; que les branches sont courbées d'une façon spéciale et cannelées sur une de leurs faces pour n'être pas glissantes dans la main du chirurgien; que leur articulation doit être douce, facile, sans le moindre mouvement de latéralité ; que les mors doivent être aussi

Davier.

courts que possible et conformés de telle sorte qu'ils étreignent facilement la dent à son collet (voy. fig. 163). Voici comment on emploie cet instrument :

Dans un premier temps, on insinue les bords lisses des mors entre la dent et la gencive et on les pousse au fond de l'alvéole. Dans un second temps, on luxe la dent en lui imprimant des mouvements de torsion ; dans le troisième enfin on procède à l'extraction.

Les leviers sont des instruments destinés à l'avulsion de la dent de sagesse ou des racines des autres dents. On enfonce leur extrémité libre entre la dent et la paroi-alvéolaire, celle-ci ou même une dent voisine, un bouchon de liège, suivant les cas, servant de point d'appui pour faire basculer la portion de dent à extraire.

Accidents consécutifs a l'extraction des dents. — L'extraction des dents est souvent suivie d'accidents traumatiques, inflammatoires ou nerveux.

Les accidents traumatiques portent sur la dent elle-même, sur les dents voisines, sur les os maxillaires ou sur les parties molles. Sur la dent elle-même ou sur les dents voisines, ce sont des fractures, des luxations, Y avulsion des germes de seconde dentition ; sur les maxillaires, la fracture du bord alvéolaire et la fracture complète, la luxation de la mâchoire, les lésions du sinus maxillaire ; sur les parties molles, la déchirure ou le décollement delà gencive, les contusions et les blessures des lèvres, de la langue, de la face interne des joues. Enfin ajoutons, avec M. Delestre, Yhémorrhagie et la pénétration des dents dans les voies digestives el aériennes.

Nous dirons un mot de chacune de ces complications.

La fracture delà dent malade peut être produite par plusieurs causes : ou bien, par suite de l'indocilité du malade, le davier est appliqué sur la couronne au lieu de porter sur le collet, ou, tout en l'ayant bien appliqué, l'opérateur presse trop fortement sur ses branches; elle tient aussi très-souvent à une altération profonde de la dent ou à une malformation des racines qui sont ou très-convergentes ou très-divergentes à partir du collet (voy. Anomalies). Dans tous ces cas, la dent ne peut être extraite qu'après la rupture des parois de l'alvéole. Si après la fracture il est encore possible de saisir la partie de la dent qui reste, il faut l'extraire immédiatement ; sinon, il faut détruire la pulpe mise à nu par la cautérisation.

La fracture ou la luxation de plusieurs dents voisines s'observe dans les cas de soudure complète de deux dents contiguës ou de la synostose des racines ; elle se produit parfois aussi dans les cas où l'opérateur se sert du levier et prend un point d'appui sur une dent isolée, peu solide ou cariée.

V extraction des germes de la seconde dentition s'observe très-rarement.

Elle ne peut se produire que pour les bieuspides permanentes, dont le germe, à une certaine époque, est entouré de chaque côté par les deux racines recourbées des molaires de la première dentition.

Les fractures du bord alvéolaire limitées à la paroi externe de l'alvéole sont extrêmement fréquentes à la suite de l'extraction des dents. C'est d'ailleurs un accident sans importance. La petite lamelle osseuse aussitôt réappliquée se consolide très-rapidement. Mais il est des cas où la fracture est assez étendue pour intéresser plusieurs alvéoles et mettre à nu les racines des dents voisines qui se nécrosent. On a même vu des cas où toute la moitié du bord alvéolaire fut enlevée avec les dents correspondantes. Cet accident se produit lorsqu'on fait usage de la clef de Garengeot.

Si le fragment osseux a conservé de fortes adhérences, on le remet en place et l'on tente la conservation. S'il est mobile, on l'enlève immédiatement. Il comprend quelquefois le canal dentaire, et, dans ce cas, le nerf dentaire est comprimé ou déchiré et l'artère elle-même peut être lésée.

Les fractures complètes de la mâchoire ont été rarement observées à la suite de l'extraction d'une dent. Cependant M. Delestre a pu en réunir cinq cas dans lesquels la fracture avait été produite par le clef de Garengeot.

Il a également rapporté cinq observations de luxation de la mâchoire.

On a signalé aussi l'ouverture du sinus maxillaire et l'enfoncement d'une dent dans sa cavité (voy. Maladies du sinus maxillaire).

Des plaies des parties molles, telles que la perforation de la joue, de la langue, du plancher de la bouche, ont été produites assez souvent par les différentes espèces de leviers.

M. Delestre rapporte un cas dans lequel, à la suite de l'extraction d'une molaire inférieure, s'est produit un emphysème de la joue correspondante.

Chez certains sujets, en particulier chez les anémiques et surtout chez les sujets hémophiliques, l'écoulement de sang qui suit l'extraction des dents prend les proportions d'une véritable liémorrhagie. Grandidier, Moreau, entre autres auteurs, ont cité un certain nombre de cas qui se sont terminés par la mort. Quelquefois aussi cet accident résulte de la blessure de l'artère dentaire par une esquille. Ce n'est pas tant par l'abondance de l'écoulement sanguin que par sa durée que cet accident peut devenir redoutable. Pour y remédier, on a conseillé l'emploi desstyptiques, l'obturation de l'alvéole, la cautérisation, ou même la ligature de la carotide; il suffit d'appliquer sur les points qui donnent du sang une ou deux pinces hémostatiques qu'on laissera pendant quelques heures.

Accidents consécutifs aux affections dentaires.

Pour terminer le chapitre consacré aux affections dentaires, nous allons dire quelques mots des accidents consécutifs à ces maladies. Ces accidents ont été bien étudiés par Delestre en France, Salter en Angleterre, et Wedl en Allemagne. Nous les distinguerons, comme M. Delestre, en inflammatoires et nerveux, et nous décrirons à part les accidents occasionnés par l'évolution difficile ou irrégulière de la dent de sagesse.

Accidents inflammatoires. — Ils sont locaux, de voisinage ou sympathiques.

Les accidents locaux sont la gingivite, lapériostite, l'ostéo-périostite. Ils ont été décrits plus haut, nous n'y reviendrons pas.

Les accidents de voisinage sont les phlegmons et adénites sous-maxillaires, les inflammations du sinus maxillaire ou des maxillaires euxmêmes, les phlegmons de V orbite, et la méningo-encéphalite.

Lorsque le phlegmon a sa source dans le bord alvéolaire du maxillaire supérieur, il remonte dans la joue et s'étend vers les lèvres, les paupières, l'os malaire, avant de se porter du côté du masséter et du cou. Lorsqu'il se termine par résolution, il n'offre rien de particulier ; mais quand il suppure, s'il reste limité à ces régions, il donne lieu à des abcès, à des fistules et à des cicatrices d'autant plus choquantes que, plus tard, elles se dépriment et deviennent adhérentes (voy. Phlegmons des joues). S'ils continuent à remonter vers l'orbite, ils peuvent se propager à cette cavité et donner lieu à de véritables phlegmons orbitaires, sur le mode de formation desquels on a beaucoup discuté. Les uns pensent que le pus fuse d'abord dans le tissu cellulaire sous-muqueux, puis dans le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à la base de l'orbite ; d'autres admettent qu'il pénètre dans l'orbite, en décollant de bas en haut le périoste du maxillaire supérieur; d'autres que l'inflammation, dans ces cas, est purement sympathique ; enfin quelques auteurs modernes admettent que, dans la plupart des cas, le point de départ est une périostite du plancher de l'orbite consécutive à une inflammation du sinus maxillaire qui passerait le plus souvent inaperçue.

Les phlegmons qui prennent leur source dans le bord alvéolaire du maxillaire inférieur se localisent facilement quand ils proviennent de la partie antérieure de l'os. Il n'en est pas de même pour ceux de la partie postérieure.

Lorsque l'inflammation débute au niveau du masséter, le phlegmon se localise d'abord au-dessous de ce muscle et reste sous-massétérin avant de devenir cervical. Tant qu'il est sous-massétérin, il donne lieu à une dé-

formation caractéristique de la face sur laquelle nous avons souvent insisté . Toute la région augmente considérablement de volume, comme si tout le muscle était soulevé et élargi ; à ce niveau, les téguments sont enflammés, violacés, chauds et tendus ; le tissu cellulaire sous-jacent estœdématié, enflammé, de même que celui qui est placé sur les côtés et au-dessous du masséter. Par le toucher pratiqué comparativement du côté de la peau et de la muqueuse buccale, on sent que l'inflammation est maintenue sur place par les résistances que lui oppose l'insertion du masséter; mais au bout de quelques jours, la tuméfaction, qui était d'abord peu apparente au-dessous du bord inférieur du masséter, se déclare dans la région sous-maxillaire qu'elle envahit; toute la région sushyoïdienne et la partie correspondante de celle du sterno-mastoïdien se tuméfient de proche en proche; c'est surtout au-dessous du bord antérieur et du bord postérieur du masséter qu'elle se concentre. Arrivé à cet état, il est rare que le phlegmon se termine par résolution ; au bout de peu de jours, on trouve de la fluctuation au-dessous du maxillaire sur les deux points dont nous avons parlé.

Si l'on ne traite pas convenablement les abcès, le phlegmon continue; le phlegmon sus-hyoïdien s'étend vers la parotide du côté opposé, descend au-dessous du sterno-mastoïdien et jusque dans la région susclaviculaire du côté malade. En même temps, les ganglions sousmaxillaires se prennent comme nous le verrons plus loin.

Les adénites qui succèdent aux affections dentaires ou alvéolaires portent sur les ganglions sous-maxillaires et plus particulièrement sur les ganglions voisins de l'angle de la mâchoire. Elles sont habituellement précédées de l'inflammation du périoste ou du tissu cellulaire. 11 en résulte que, dans la forme aiguë, l'adénite est souvent masquée par la périostite et le phlegmon. Lorsqu'elle suit une marche chronique, elle est habituellement facile à reconnaître au siège et aux caractères physiques de la tumeur. Elle a de la tendance à rester circonscrite, même quand elle se termine par suppuration. Quand, au contraire, l'adénite suit une marche suraiguë, en quelques jours le phlegmon qui s'est développé dans le tissu cellulaire péri-ganglionnaire se propage au tissu cellulaire sous-cutané de la région sous-hyoïdienne, s'étend du côté opposé, ou bien descend au-dessous du sterno-mastoïdien.

Lorsqu'à la suite d'une affection alvéolo-den taire, on a lieu de craindre l'extension d'une inflammation ganglionnaire ou péri-ganglionnaire, il est bon d'appliquer des sangsues sur les gencives et, au besoin, dans la région sous-maxillaire. S'il se forme un abcès sous-périostique, il faut l'ouvrir de bonne heure; en même temps on recouvre les régions enflammées avec des substances émollientes. Si, malgré

ces soins, la maladie se termine par suppuration, il ne faut pas craindre d'ouvrir largement au niveau des points fluctuants. A la mâchoire inférieure, l'incision est facile à cacher dans le vestibule de la bouche.

Quand l'inflammation a sa source dans le maxillaire inférieur et descend au cou, il faut inciser de bonne heure dans l'un des sillons de la région sous-maxillaire, de façon à dissimuler le plus possible la cicatrice qui en résultera. L'incision sera faite profondément jusqu'à l'aponévrose, au milieu des tissus tuméfiés ; plus profondément on se servira de la sonde cannelée, surtout au voisinage de la région carotidienne; on empêchera l'ouverture de se fermer trop tôt en y plaçant une mèche et un tube élastique fenêtre. Lorsque ces incisions seront faites de bonne heure et assez longues, elles suffiront à enrayer la marche de l'affection.

La méningo-encéph alite a été constatée quelquefois à la suite d'une affection dentaire ; mais elle doit être considérée bien plutôt comme une complication du phlegmon sous-orbitaire consécutif que de l'af- J'ection dentaire elle-même.

Les accidents inflammatoires dits sympathiques sont des complications spéciales à la première et à la seconde dentition : ce sont la diarrhée, Yuréthrite et la leucorrhée.

La diarrhée s'observe très- fréquemment chez les enfants, à l'époque de la première dentition ; on l'explique par le changement, à cette époque, d'une alimentation facilement assimilable en une alimentation plus complexe et donnant lieu à une digestion plus laborieuse.

Uuréthrite est un accident très-rare ; cependant Hunter en a cité des exemples, depuis la forme la plus simple, caractérisée seulement par de la douleur et du ténesme pendant la miction, jusqu'à l'inflammation la plus intense avec douleur vive et écoulement abondant.

La leucorrhée se rencontre assez fréquemment chez les petites filles de sept à douze ans. Il est bon que les praticiens soient prévenus de ces faits afin d'éviter de tomber dans des erreurs de diagnostic qui pourraient être d'une grande importance au point de vue de la médecine légale.

Accidents nerveux. — Ils sont locaux, de voisinage ou généraux.

Les accidents locaux sont l'odontalgie, les névralgies sus- et sous-orbitaires, l'otalgie, la névralgie faciale, etc.

L'odontalgie est, comme on sait, l'un des symptômes les plus importants de la carie et de la périostite alvéojo-dentaire. Lorsqu'une dent est cariée, les irradiations douloureuses dont elle est le point de départ s'expliquent aisément par la richesse des plexus maxillaires et la présence, dans ces plexus, de cellules ganglionnaires ; c'est ainsi que

la douleur envahit toute une moitié d'une mâchoire ou même toute une arcade dentaire. Mais il est des cas où elle s'étend aux parties supérieure ou inférieure de la face, au cou ou même au membre supérieur du même côté ; il faut admettre, dans ces cas, l'intervention du ganglion de Gasser ou des centres encéphalo-rachidiens. Ainsi la carie d'une dent supérieure peut donner lieu à des névralgies sus- et sousorbitaires; celle d'une dent inférieure à l'otalgie. En présence de ces névralgies, qui d'ailleurs peuvent reconnaître beaucoup d'autres causes, le chirurgien devra donc toujours interroger l'état des dents.

Il est rare de voir apparaître des névralgies à la suite de l'extraction des dents ; on sait, au contraire, que cette opération est, en général, le meilleur moyen d'y remédier. Toutefois plusieurs auteurs, en particulier Denucé (de Bordeaux) [Archives de médecine, 1870) et Gross (de Philadelphie) ont rapporté des exemples de névralgies faciales épileptiformes des plus rebelles à la suite de cette opération. Le premier de ces chirurgiens fit la résection partielle du corps même du maxillaire dans toute sa hauteur et son malade guérit; le second se contenta de faire la résection partielle du bord alvéolaire et il eut le même succès. On devra donc tenter d'abord cette dernière opération, et ne recourir à \ la résection du maxillaire que dans les cas où celle du bord alvéolaire serait restée sans effet.

Les accidents nerveux de voisinage sont nombreux et variés : ce sont des troubles réflexes portant sur le système moteur, sur les sécrétions et même sur la nutrition.

Sur le système moteur ce sont, outre des contractions convulsives accompagnant l'odontalgie ou les névralgies épileptiformes, des contractures des muscles masticateurs par action réflexe sur la branche motrice du trijumeau; cet accident s'observe fréquemment dans les affections des molaires inférieures ou dans l'éruption difficile de la dent de sagesse. Sans être grave5 il est fâcheux parce qu'il empêche toute exploration et toute opération dans la cavité buccale, favorise aussi l'extension de la maladie, et, pour peu qu'il soit abandonné à lui-même, aboutit à la contraction permanente des mâchoires (voy. ce mot). Il ne faut pas hésiter, dans ces cas, à recourir à l'emploi du chloroforme, qui permettra d'examiner la cavité buccale et d'y pratiquer les opérations nécessaires. Nous ne citerons ici que pour mémoire certains cas exceptionnels où ce trismus d'origine dentaire a marqué le début du tétanos.

On a très-rarement observé des accidents paralytiques consécutifs aux maladies dentaires; cependant quelques auteurs signalent des exemples de ptosis ou même de strabisme.

On constate plus souvent des troubles de sécrétion ou de nutrition, particulièrement du côté des organes de la vision et de l'ouïe.

MALADIES DES DENTS. »i:!l

Les troubles oculaires qui ont été le plus souvent observés sont : la perte de la faculté d'accommodation qui quelquefois s'accompagne d'une congestion ou même d'une inflammation de la choroïde avectoutes ses conséquences ; l'amaurose mono-oculaire, plus rarement double, tantôt subite, tantôt lente et progressive; la photophobic, le larmoiement, l'hypcrhcmie de la conjonctive, de violentes douleurs intra-oculaires. Ces accidents, dont quelques-uns sont en apparence si graves, disparaissent habituellement avec la cause qui leur a donné naissance.

Du côté de l'organe de l'ouïe, les troubles qu'on peut rencontrer consécutivement aux maladies des dents sont la surdité, l'otalgie, les bourdonnements d'oreille, quelquefois môme des otites moyennes. De même que les troubles oculaires, ces accidents disparaissent sous l'influence du traitement dirigé contre l'affection dentaire qui en est le point de départ.

Les accidents nerveux généraux sont les convulsions; on les observe fréquemment à l'époque de la première dentition, rarement à la seconde, plus rarement encore dans le cours des affections dentaires. Cependant Portai rapporte deux exemples d'épilepsie consécutive à l'éruption difficile de la dent de sagesse.

Nous citerons, en terminant, quelques rares complications qui ont été signalées par plusieurs auteurs, telles que des palpitations cardiaques, des névralgies vésicales ou utérines, l'avortement.

Accidents occasionnés par l'évolution difficile ou irrégulière de la dent de sagesse. — Indépendamment des affections communes à toutes les dents, la dent de sagesse occasionne souvent, pendant son évolution, des accidents particuliers qu'il importe de bien connaître pour éviter de graves erreurs de diagnostic. Ces accidents se rencontrent sur les deux mâchoires, mais plus fréquemment sur l'inférieure que sur la supérieure. Ils portent sur la dent de sagesse elle-même, sur la muqueuse gingivale, ou sur les maxillaires.

De même que les autres dents, la dent de sagesse, au lieu de sortir suivant une ligne à peu près verticale, peut sortir très-obliquement ou même transversalement, de manière à diriger sa couronne vers la langue ou la joue ; de là les accidents que nous avons décrits sous le nom à? anomalies de direction.

D'autres fois, tout en poussant dans sa direction normale, la dent rencontre des parties trop résistantes pour pouvoir les traverser facilement, et, pressant sur elles, fait naître des douleurs à forme névralgique, qui s'irradient sur la joue, la tempe et tout le côté correspondant de la face. Ces douleurs durent plusieurs jours, puis se calment pour reparaître au bout de quelque temps; elles reviennent ainsi tourmenter les malades jusqu'à ce que la sortie soit complète, c'est-à-dire pendant

632 AFFECTIONS DE i-A BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

plusieurs semaines ou plusieurs mois. Elles se propagent parlois sur les muscles temporal., masséter et ptérygoïdien, et, par suite, s'accompagnent d'une rigidité des mâchoires telle, que les malades ne peuvent plus ouvrir la bouche. Chez beaucoup de sujets, ces douleurs n'apparaissent qu'à l'époque où la dent a déjà traversé, mais incomplètement, la gencive; on aperçoit alors, si le malade peut ouvrir la bouche, une ou deux cuspides de cette dent, le reste de la couronne est masqué par un bourrelet gingival rouge, douloureux, excorié ou même ulcéré profondément.

Ces douleurs se distinguent des névralgies simples ou des rhumatismes par l'âge des malades, la dent de sagesse sortant de dix-huit à trente ans; puis, s'ils peuvent ouvrir la bouche, on reconnaît, en portant le doigt derrière la seconde grosse molaire, que la gencive est gonflée et douloureuse à la pression. Si l'éruption est commencée, on y voit une ulcération demi-lunaire à fond grisâtre. Si les malades ne peuvent pas ouvrir la bouche, il faut avoir recours aux écarteurs que nous décrirons plus loin en parlant de la contriction des mâchoires.

La cause des douleurs une fois reconnue, il faut favoriser l'éruption en incisant largement la gencive au niveau de la dent, ou même en l'excisant dans une certaine étendue afin d'éviter la réunion des bords de la plaie. Le plus souvent cette opération suffit pour mettre fin aux accidents; d'autres fois elle ne parvient pas à empêcher les douleurs; il faut alors recourir aux narcotiques à l'intérieur et localement. Si la dent à demi sortie était cariée, il faudrait en pratiquer l'extraction.

Au lieu d'occasionner simplement des douleurs avec rougeur et gonflement de la gencive, la dent de sagesse, pendant son évolution, peut devenir le point de départ d'une ostéo-périostite alvéolo-dentaire avec toutes ses conséquences. Nous avons suffisamment décrit plus haut cette affection pour n'y pas revenir (voy. p. 593).

Enfin, par suite de la position vicieuse de son germe, ou par suite de la brièveté exagérée du bord alvéolaire et de l'atrésie du maxillaire, la dent ne vient pas soulever la gencive et reste incluse dans l'épaisseur de la mâchoire ; elle y devient le point de départ d'un kyste, d'un fibrome ou d'un ostéome (voy. Tumeurs des mâchoires).

ARTICLE Vif.

Les os formant le squelette de la cavité buccale sont les deux maxillaires supérieurs et l'inférieur. Tes supérieurs n'appartiennent à la bouche que par leurs portions horizontale et alvéolaire; le reste de ces os et particulièrement les branches montantes et les sinus maxillaires appartiennent aux; fosses nasales, comme nous l'avons vu en parlant des maladies de l'appareil olfactif.

Il est un certain nombre de maladies communes aux deux mâchoires. Les unes ont été antérieurement décrites et ne doivent plus nous occuper : telles sont les maladies des dents et du périoste dont une partie se confond avec la muqueuse des gencives et que nous venons d'étudier; telles sont aussi les fractures, les luxations et l'arthrite temporo-maxillaires que nous avons décrites dans le tome deuxième, pages 239, 242 et 883, et troisième, page 41. Les autres nous restent à étudier. Ce sont : l'ostéite, la nécrose, Yatrophie, Y hypertrophie, les tumeurs et la constriction des mâchoires.

Nous décrirons^ en terminant, les opérations qui se pratiquent sur les maxillaires.

Ostéite.

Nous ne parlerons ici que de l'ostéite du corps du maxillaire, ayant décrit plus haut celle du bord alvéolaire (voy. Périostite alvéolodentaire).

Elle diffère suivant qu'elle succède, par propagation, à une périostite alvéolo-dentaire, ou suivant qu'elle apparaît à la suite d'une cause générale, telle qu'une fièvre éruptive, une affection rhumatismale, scrofuleuse ou syphilitique.

La première de ces formes est rare et ne s'observe que chez des individus déjà profondément anémiés par une maladie grave ou de mauvaises conditions hygiéniques. Le périoste est alors décollé dans une grande étendue ou même dans la totalité du maxillaire, une abondante suppuration s'établit entre cette membrane et l'os, et le pus vient se faire jour, soit sur le vestibule ou le plancher de la bouche, soit à la joue, soit à l'angle de la mâchoire ; quelquefois il pénètre dans l'articulation temporo-maxillaire, dans l'orbite ou même dans le crâne. Le plus souvent, après l'ouverture d'un ou de plusieurs

abcès sous-périostiques, le périoste se reforme en partie ou en totalité, un séquestre est éliminé et la guérison survient sans accidents. D'autres fois l'os se recouvre d'ostéophytes (Ollier), mais le périoste ne se recolle pas et la suppuration continue, affaiblissant toujours de plus en plus le malade, jusqu'à ce que les parties nécrosées aient été éliminées spontanément ou par l'intervention du chirurgien. Enfin souvent aussi, l'os dénudé de son périoste se nécrose directement (voy. Nécrose).

L'ostéite du corps des maxillaires de cause générale varie suivant qu'elle est aiguë ou chronique. Aiguë, elle apparaît habituellement à la suite d'une fièvre éruptive, sous l'influence du froid ou d'une affection rhumatismale, d'où les noms à 'exanthématique et de rhumatismale qui lui ont été donnés suivant ces cas. L'ostéite exanthématique, qui a été bien étudiée par Salter, s'observe le plus souvent chez des enfants de six à huit ans, pendant la convalescence d'une fièvre éruptive et plus particulièrement de la scarlatine. Elle est plus fréquente au maxillaire inférieur et atteint toujours symétriquement les deux côtés de l'os. Tantôt l'inflammation est très-peu intense, se limite à la portion alvéolaire du maxillaire, et a seulement pour résultat la chute des dents et la nécrose de quelques alvéoles ; tantôt au contraire elle est très-vive, entraîne un gonflement énorme de toutes les parties molles, s'étend à toute la hauteur de l'os dont elle détermine la nécrose, et s'accompagne d'une fièvre intense, d'agitation, de délire ou même de convulsions. Il est nécessaire, dans ces cas, pour prévenir la gangrène des parties molles, de pratiquer à plusieurs reprises de profondes incisions. L'ostéite rhumatismale, qui a été bien décrite par Graves, apparaît de préférence chez les adultes. Elle a son point de départ,, comme la précédente, dans le rebord alvéolaire, et ne s'étend que secondairement au corps de l'os. Elle est également plus fréquente au maxillaire inférieur, mais n'est pas symétrique comme l'ostéite exanthématique. Très-peu grave quand elle demeure limitée au rebord alvéolaire, elle le devient, au contraire, lorsqu'elle s'étend au corps de l'os, et donne lieu aux mêmes phénomènes que la forme exanthématique. Ces phénomènes d'inflammation aiguë durent à peine deux ou trois jours, puis la suppuration s'établit, l'affection passe à l'état chronique et se termine par la nécrose d'une partie plus ou moins étendue du maxillaire.

Chronique ou subaiguë, l'ostéite du corps du maxillaire succède à la périostite alvéolo-dentaire chronique, à la gingivite ulcéreuse ou ulcéro-membraneuse, au noma de la bouche, ou bien se développe sous l'influence delà syphilis ou de la scrofule. De même que l'ostéite aiguë, elle alfecte plus souvent le maxillaire inférieur que le supérieur. Quand elle ne dépasse pas le niveau du sillon gingivo-buccal

(ostéite sous-gingivale), elle offre plutôt une marche subaiguë qu'une marche chronique et ne diffère de la périostite al véolo-dcn taire suppurée que par sa propagation à une partie du corps de l'os. Lorsqu'elle dépasse, au contraire, le niveau de ce sillon (ostéite souscutanée), elle est manifestement chronique et se divise en deux périodes distinctes : une période d'inflammation proprement dite et une période de suppuration ou de résolu lion. Au début, on observe de la douleur et du gonflement; la peau qui recouvre la partie malade est chaude et rouge. Ces signes d'inflammation locale ne s'accompagnent point de fièvre. Tantôt l'affection se termine par résolution, tantôt elle reste longtemps stationnaire, tantôt enfin elle disparaît pour reparaître de nouveau, et cela à plusieurs reprises, jusqu'à ce que la suppuration s'établisse.

L'inflammation de la parotide ne pourrait être confondue qu'avec une périostite limitée à la branche montante du maxillaire : elle donne lieu à un gonflement œdémateux qui siège uniquement dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qui présente son maximum à la région parotidienne, tandis que, dans l'ostéite, le gonflement fait corps avec l'os, son maximum au niveau de la branche montante est plus douloureux, en outre l'oreillon ne suppure pas. Le phlegmon donne lieu à un gonflement et à une douleur qui peuvent s'étendre le long de la branche montante, mais qui ont toujours leur maximum dans la région sous-maxillaire.

Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, le pronostic est grave, car elle se termine ordinairement par une suppuration intarissable, par une nécrose plus ou moins étendue des maxillaires, plus rarement par une complication telle que l'œdème de la glotte, un phlegmon de l'orbite, ou même une méningo-encéphalite rapidement mortelle. Ces redoutables accidents peuvent être évités dans la grande majorité des cas, lorsqu'on a recours à un traitement chirurgical bien dirigé. Lorsque l'ostéite est consécutive à une carie dentaire, l'extraction de la dent malade, pratiquée autant que possible dans l'un des intervalles qui séparent les exacerbations douloureuses, est la seule conduite à tenir. Dans les cas où l'inflammation est subaiguë ou chronique, il ne faut pas hésiter à pratiquer de profondes incisions, dès que la suppuration est établie, afin de donner au pus une issue large et facile, et de prévenir les graves accidents dont nous avons parlé.

Nécrose.

Les os maxillaires, comme tous les os placés immédiatement sous la peau ou qui en sont seulement séparés par une couche peu

épaisse de parties molles, sont fréquemment atteints de nécrose. Les causes sont locales ou générales.

Les premières sont un traumatisme, tel qu'une violence extérieure avec ou sans fracture, l'avulsion d'une dent ou bien la dentition ellemême, les gingivites ulcéreuse, gangreneuse, sans parler des affections cancéreuses. Au nombre des causes qui agissent le plus fortement sur la vitalité du maxillaire, au point d'en déterminer la nécrose, il ne faut pas omettre l'action des vapeurs irritantes entretenue par certaines professions, en particulier des vapeurs phosphoriques. Cette dernière variété de nécrose méritera une description spéciale.

Parmi les causes générales, qui sont très-nombreuses, il faut citer la syphilis, la scrofule, le rhumatisme, le scorbut, le mercure, les fièvres graves, en particulier le typhus, la lièvre typhoïde et les fièvres éruptives. Enfin nous signalerons l'influence de l'âge, du séjour prolongé dans les pays chauds, des grossesses et des allaitements répétés. Le maxillaire inférieur est bien plus fréquemment atteint que le supérieur; la raison de ce fait est dans sa texture compacte, dans sa vascularité moindre, sa position superficielle qui l'expose davantage aux violences extérieures, sa situation déclive dans la bouche, qui favorise le contact habituel des liquides de cette cavité avec les parties enflammées, et enfin, suivant M. Guyon, la facilité avec laquelle se décolle le périoste au maxillaire inférieur. Il est rare que ce maxillaire soit tout entier frappé de nécrose; ce fait a été cependant observé. Le plus souvent la nécrose est partielle : tantôt alors elle ne porte que sur le milieu ou sur l'une des moitiés latérales de la branche horizontale, tantôt sur la branche montante seule ou en même temps sur une portion de la branche horizontale. Souvent, dans ces cas, les apophyses coronoïdes et les condyles sont simultanément envahis.

Quant au maxillaire supérieur, quoique plus rarement atteint, il peut l'être cependant, seul ou en même temps que l'inférieur. C'est généralement à la suite d'une stomatite, dans le cours de l'éruption dentaire chez les enfants, qu'on observe la nécrose de cet os. Enfin il paraît être le siège de prédilection de la nécrose consécutive à l'ostéite syphilitique. Ce sont, en pareil cas, les portions palatine ou nasale qui sont plus particulièrement atteintes.

Anatomie et physiologie PATHOLOGIQUES. — Comme pour l'ostéite, il faut distinguer la nécrose du bord alvéolaire de la nécrose du reste de l'os.

La nécrose limitée au bord alvéolaire est la plus fréquente. Souvent elle n'atteint qu'une ou deux alvéoles et les parties osseuses immédiatement voisines. Lorsqu'elle s'étend au corps de l'os, ou bien elle n'envahit que l'un des maxillaires, le maxillaire supérieur par exemple, ou bien elle atteint en même temps les deux maxillaires.

Lorsque la nécrose csl aiguë, une portion ou la totalité des maxillaires est rapidement frappée de mort. Le séquestre conserve son aspect normal, et le périoste., qui est au contact de ses faces, est décollé. Si, au contraire, la nécrose se l'ait lentement et tardivement, elle est toujours précédée d'une ostéite dont on retrouve les traces, soit à la surface du séquestre, soit à ses extrémités, soit môme dans son épaisseur.

L'ostéite est-elle raréfiante? On trouve une résorption partielle du tissu osseux à l'union du séquestre et de l'os sain. Si la nécrose, bien que partielle, porte sur toute l'épaisseur de l'os, sous l'influence de cette ostéite raréfiante, les extrémités du séquestre sont irrégulièrement déchiquetées; ses deux faces peuvent rester lisses, unies comme à l'état normal, ou bien être elles-mêmes creusées de dépressions irrégulières. Ces érosions s'observent surtout lorsque l'ostéite a suivi une marche très-lente et a produit préalablement à la surface de l'os des couches de nouvelle formation. Ces couches osseuses sous-périostiques, dont la prolifération est due à l'irritation de la couche osléogène du périoste, finissent par s'isoler de Fos ancien. C'est ce qui explique pourquoi un sillon de séparation se forme entre eux et devient apparent sur les deux faces de l'os. Dans les cas où l'os de nouvelle formation est également atteint de nécrose, les couches osseuses nouvelles restent adhérentes au séquestre et s'éliminent en même temps que lui. C'est sur le maxillaire inférieur que toutes ces variétés ont été le plus fréquemment observées. Lorsque c'est au maxillaire supérieur que siège la nécrose, les séquestres présentent les mêmes caractères que dans la nécrose du tissu spongieux. Les couches osseuses sous-périostées font ici ordinairement défaut.

D'après Ranvier, qui a fait l'étude histologique de la nécrose des maxillaires, on trouve ordinairement dans les séquestres la preuve qu'elle a presque toujours été précédée d'une ostéite interstitielle à forme condensante (Th. de Paris, 1865). Cette ostéite produirait la mort de la portion malade de l'os en rétrécissant ou même en oblitérant les canaux de Havers. Dès lors les vaisseaux qui les parcourent se trouvant eux-mêmes rétrécis par cette compression excentrique, le sang s'accumule dans leur cavité, et cet arrêt de circulation entraîne la nécrose.

L'élimination du séquestre se fait plus rapidement au maxillaire inférieur et surtout au bord alvéolaire qu'au maxillaire supérieur. Au bord alvéolaire, c'est du côté de la cavité buccale qu'il vient faire saillie; au corps de l'os, c'esl au contraire du côté de la peau. Lorsque la nécrose est étendue, il n'est pas rare de voir plusieurs fragments isolés se détacher successivement.

Une fois le séquestre éliminé, le travail de réparation commence.

S'il s'agit du maxillaire supérieur, cette régénération fait habituellement défaut. Cependant on a observé quelques cas de reproduction plus ou moins complète de la voûte palatine, de l'apophyse nasale et du rebord orbitaire. Mais jamais ni le bord alvéolaire, ni les parois du sinus maxillaire n'ont pu se reproduire. Quant au maxillaire inférieur, dans un certain nombre de cas la régénération osseuse fait également défaut, soit à cause du grand âge ou de l'extrême débilité du malade, soit à cause de la destruction du périoste par une violente inflammation , soit enfin par suite d'une ostéite raréfiante survenant dans les couches d'ostéophytes nouvellement formées. Toutefois de nombreuses observations sont venues démontrer, dans les cas où le périoste n'a pas été détruit, qu'il possède une puissance réellement grande de régénération. C'est ainsi que non-seulement il est fréquent de voir une partie plus ou moins étendue de la portion horizontale ou de la portion verticale se régénérer, mais dans les cas où l'os avait été presque entièrement extrait, on a vu un os nouveau reprendre sa place. MM. Broca et Ollier ont constaté que ce travail diffère suivant que la nécrose occupe les branches ou le corps de l'os. Lorsque la nécrose porte sur le corps de l'os et est peu étendue, l'os nouveau se présente sous la forme d'une gouttière à ouverture supérieure, et n'enveloppe le séquestre que sur ses deux faces antérieure et postérieure et sur son bord inférieur. L'explication de ce fait se trouve dans la disposition du périoste qui recouvre le bord alvéolaire; les minces lames de périoste qui s'étendent entre les alvéoles sont ordinairement détruites par la suppuration et ne prennent aucune part à la régénération de l'os. Au niveau du rebord alvéolaire le périoste n'est plus représenté que par ses deux lames antérieure et postérieure réunies entre elles par leur bord inférieur. L'os nouveau demeure un peu moins haut que l'ancien par suite de la rétraction du périoste enflammé. Il est situé en arrière et au-dessous du séquestre et ne peut être reconnu qu'après l'élimination ou l'extraction de ce dernier. Il forme un demi-cercle concentrique à l'ancien, et, par suite de la rétraction très-prononcée du périoste, la nouvelle mâchoire est également moins convexe, moins haute et moins longue que l'ancienne. Le périoste , qui avait été complètement détaché de l'os, se replie au-dessous de lui, en formant un arc qui n'adhère plus au maxillaire qu'au niveau de ses branches, où il reprend ses adhérences normales avec l'os sain. Les muscles génioglosse, génio-hyoïdien et digastrique conservent leurs insertions sur cette bande fibreuse et tendraient à en redresser la courbure si l'ossification dont elle est le siège ne lui donnait une certaine résistance. Lorsque la nécrose est limitée aux branches du maxillaire, l'os nouveau forme une loge dont les faces latérales aplaties ont été sécrétées

par le périoste. Le séquestre est ordinairement engaîné dans cette loge; mais celle-ci n'est jamais complète, elle se trouve interrompue dans les points où le pus s'est fait jour à travers le périoste et la couche sous-jacente d'ostéophytes par des trajets situés le long du bord postérieur ou de la face externe de la bouche. Lorsqu'enfin la nécrose occupe toute une moitié du maxillaire inférieur, l'os régénéré présente les particularités suivantes, qui ont été signalées par Ollier : l'os nouveau est moins long que l'ancien; au niveau de l'angle il semble plus arrondi, plus incurvé qu'à l'état normal : cette courbe est régulière, à convexité inférieure. Toutefois, à la vue et surtout au toucher, on constate qu'au lieu d'un seul angle il en existe deux situés l'un au devant de l'autre : l'un, postérieur, correspond à l'angle normal ; l'autre, antérieur, à l'union de l'os nouveau avec l'os ancien. Ce fait tient à la part prépondérante que prend, dans la réparation, le périoste de l'angle de la mâchoire.

Symftomatologie. — Nous n'avons pas à revenir ici sur les symptômes de l'ostéite qui précède la nécrose; nous dirons seulement qu'ils diffèrent sensiblement suivant que l'inflammation est aiguë, qu'elle entraîne en quelques jours la mort d'une portion plus ou moins étendue de l'un des maxillaires, ou suivant, au contraire, que le travail de formation du séquestre a demandé des semaines ou des mois pour se faire.

L'étude des symptômes présente également des analogies et des différences suivant que la nécrose porte uniquement sur le bord alvéolaire de l'un ou l'autre des maxillaires, sur une portion du corp ou sur la totalité de l'un de ses os.

Lorsque la nécrose est limitée au rebord alvéolaire, les phénomènes sont les mêmes pour les deux maxillaires. On reconnaît qu'un séquestre est en voie de formation au niveau d'une ou de plusieurs alvéoles, aux caractères suivants : En même temps que disparaissent les phénomènes propres à l'ostéite alvéolaire, on voit apparaître du pus au dehors, soit au niveau du collet d'une ou de plusieurs dents, soit à la face antérieure ou à la face postérieure du maxillaire. Le toucher digital permet de constater que les dents vacillent, que les gencives deviennent fongueuses et saignantes au moindre contact. Un stylet introduit par l'orifice à travers lequel le pus s'écoule dénote la présence d'une ou de plusieurs fistules et arrive directement jusqu'à l'os, qu'on trouve dépourvu de périoste, dur et sonore à la percussion. Peu de temps après, le séquestre, de fixe qu'il était jusqu'alors, devient de plus en plus mobile et, s'il ne se détache spontanément, peut être extrait avec la plus grande facilité. Ces symptômes sont d'autant plus accusés que la nécrose occupe une portion plus étendue de l'arcade alvéolaire. Lorsque la nécrose porte

sur le corps du maxillaire supérieur, les symptômes varient suivant qu'elle occupe les portions palatine, nasale ou orbitaire, la face externe ou les parois du sinus maxillaire (voy. t. III, p. 731 et 798). Enfin lorsqu'elle porte sur le maxillaire inférieur, qu'elle occupe les branches ou la moitié du corps, elle donne lieu aux caractères suivants : Après les phénomènes propres à l'ostéite suppurée, le gonflement, au lieu de disparaître comme dans les cas précédents, persiste à la partie inférieure de la joue et à la partie supérieure du cou, il devient dur; l'os lui-même est manifestement tuméfié. Le pus s'échappe à la fois par la bouche et par des fistules généralement groupées autour de l'angle de la mâchoire et conduisant toutes sur l'os dénudé. L'examen de la cavité buccale est rendu difficile par un certain degré de roideur articulaire; cependant le doigt introduit constate l'absence de plusieurs dents et la mobilité de toutes celles qui se trouvent au niveau de la partie du corps de l'os nécrosé. Quelquefois les gencives ulcérées permettent de voir et de toucher directement le séquestre.

Maintenant que nous savons comment on peut reconnaître qu'un séquestre est en voie de formation, voyons quels sont les phénomènes auxquels donne lieu son élimination. Celle-ci se fait spontanément ou volontairement. Spontanée, elle se fait par le même procédé que celui qu'on observe dans toutes les nécroses (voy. t. II, p. 39). Toutefois elle s'opère plus ou moins rapidement suivant que la nécrose se borne aux bords alvéolaires, ou suivant qu'elle atteint le maxillaire supérieur ou le maxillaire inférieur. Aux bords alvéolaires, un séquestre peut s'éliminer spontanément après quelques semaines, mais il n'est pas nécessaire d'attendre qu'il tombe de lui-même et, comme il devient mobile de bonne heure, il est facile de l'extraire. C'est généralement du côté de la cavité buccale qu'ils font saillie, et c'est par conséquent de ce côté qu'il faut en pratiquer l'extraction. Au corps du maxillaire supérieur, l'élimination se fait aussi rapidement. Quand la nécrose est étendue, le séquestre se détache par fragments isolés et fait saillie du côté de la peau. On peut également, dans un grand nombre de cas, ne pas attendre l'élimination spontanée. Au maxillaire inférieur, l'élimination est plus tardive, à cause des adhérences que contracte le séquestre avec les couches osseuses de nouvelle formation, adhérences que l'on est souvent obligé de rompre pour pratiquer l'extraction du séquestre. L'élimination ou 1 extraction de ce dernier ne peut avoir lieu avant trois ou quatre mois, parfois même avant une année. Souvent, après l'expulsion ou l'extraction d'un premier séquestre, la nécrose s'étend aux parties voisines, et l'os entier ou même les os voisins se trouvent ainsi successivement atteints.

Dans tous ces cas on observe des difformités et des troubles fonctionnels qui varient suivant le siège et l'étendue des parties nécrosées.

Lorsqu'il s'agit d'une nécrosé partielle du maxillaire supérieur la difformité qui en résulte est très-peu considérable : en effet, bien que l'absence de régénération osseuse soit la règle dans ces cas, la cavité laissée vide par l'extraction du séquestre est comblée par du tissu fibreux ou ostéo-libreux qui prévient l'affaissement de la joue. Lorsque la nécrose porte sur le maxillaire supérieur tout entier et que celui-ci fait complètement défaut, la cavité qui en résulte se comble presque entièrement par du tissu fibreux, et la face peut reprendre son aspect normal, surtout chez les jeunes sujets. Du côté de la bouche, l'absence de la voûte palatine peut entraîner la libre communication entre les cavités buccale et nasale, le reflux des liquides par le iipz, le nasonnement et une notable difficulté dans la prononciation et la mastication.

Lorsqu'il s'agit du maxillaire inférieur, les difformités et les troubles sont plus considérables; ils varient suivant les portions d'os qui ont été nécrosées. Dans les cas où toute la portion horizontale a été emportée, par suite de la hauteur et de la convexité moindre de la nouvelle mâchoire, le menton devient fuyant et le bas du visage enfoncé. Dans ceux où toute une moitié du maxillaire a été nécrosée, l'angle de la mâchoire est effacé, c'est à son niveau que l'os reproduit présente sa plus grande épaisseur et ia partie restante de l'os s'enfonce en dedans. Enfin lorsque la mâchoire entière s'est mortifiée, le visage présente une dépression médiane et des saillies latérales qui lui donnent un aspect caractéristique. Les mouvements de la mâchoire, même dans les cas où l'un des condyles a été atteint par la nécrose, se rétablissent presque toujours dans leur intégrité. Toutefois cette mâchoire n'en a pas moins perdu la plus grande partie de ses fonctions : par suite de l'absence des dents, de la presque disparition des bords alvéolaires, la mastication, l'émission de la voix et la prononciation de certains mots sont devenues difficiles, souvent même impossibles.

La marche de la nécrose est habituellement chronique, surtout chez l'adulte; elle est rapide, au contraire, chez l'enfant, pendant l'évolution dentaire : dans ce cas, les phénomènes inflammatoires du début sont très-marqués et souvent la maladie se complique d'une gangrène de la joue. La nécrose qui survient pendant la convalescence de fièvres éruptives, bien que s'accompagnant également de phénomènes inflammatoires intenses, est habituellement limitée et d'un caractère bénin. Elle offre ceci de particulier qu'elle est ordinairement symétrique; elle entraîne, par la perte d'une ou de plusieurs dents, une difformité irrémédiable.

Le diagnostic ne présente généralement aucune difficulté. Un abcès

de l'alvéole dépendant d'une carie dentaire, qui viendrait s'ouvrir sous la peau et laisserait après lui une fistule, pourrait seul donner lieu à une erreur que l'ablation de la dent malade ferait bientôt reconnaître.

Le pronostic n'est pas d'une haute gravité, sauf pourtant chez l'enfant en bas âge; si la mort survient, elle est plutôt la conséquence de la suppuration prolongée. L'érysipèle et l'infection purulente, bien que rares, sont cependant des complications possibles de cette affection.

Traitement. — Dans la première période le traitement doit être simplement palliatif : il consiste à laver fréquemment la bouche avec des liquides antiseptiques et à ouvrir les abcès. Dans la seconde période, une fois la nécrose confirmée, le chirurgien, profitant des fistules, s'assurera de la mobilité des séquestres. Ceux-ci, aussitôt que leur mobilité aura été reconnue, seront enlevés différemment suivant leur siège. Lorsqu'ils sont limités à l'arcade alvéolaire, leur extraction n'offre aucune difficulté et n'exige qu'une pince à pansements, un petit davier ou simplement les doigts du chirurgien. Lorsqu'ils occupent une grande étendue ou la totalité du maxillaire, l'opération devient plus difficile : le chirurgien est contraint de les fragmenter.

Toutes les fois que cela sera possible, l'extraction devra être pratiquée par la bouche, afin de respecter le périoste, les couches osseuses nouvellement formées, et de ne pas augmenter les difformités ultérieures. Si, pour une raison quelconque, il est impossible de suivre cette voie, le chirurgien devra recourir à l'un des procédés d'ablation totale ou partielle que nous ferons connaître plus loin.

Nécrose phosphorée.

La nécrose phosphorée est une affection spéciale aux os maxillaires, plus particulièrement à l'inférieur, mais pouvant s'étendre par continuité aux autres os de la face et du crâne. Elle reconnaît toujours pour cause l'exposition prolongée des malades aux vapeurs phosphoriques.

Cette affection fut observée pour la première fois, vers 1840, par Lorinser (de Vienne) sur des femmes employées à la fabrication des allumettes chimiques. Un peu plus tard, Heyfelder fit des observations analogues sur les ouvrières d'une fabrique de Nuremberg. Vers la même époque, Strohl (de Strasbourg) fitun article sur ce sujet, et un autre Français, Th. Roussel, en fit aussi l'objet d'un travail que l'on consultera avec fruit. Depuis lors les recherches se sont multipliées, et un grand nombre de médecins et de chirurgiens ont publié, sur celte question, d'importantes monographies.

La nécrose phosphorée se rencontre à tout âge, mais le plus habi-

tuellement sur des individus de vingt à trente ans, ce qui s'explique par l'âge ordinaire des ouvriers employés à la fabrication des allumettes. Ce qui est plus remarquable, c'est que des individus, employés depuis plusieurs années, échappent pendant cinq à huit ans, et que beaucoup d'entre eux sont atteints après avoir quitté les ateliers depuis plusieurs mois.

Il est difficile de déterminer comment s'exerce cette action des vapeurs phosphoriques. Lorinser admet une intoxication générale et secondairement une influence directe des vapeurs phosphorées sur les muqueuses nasale et buccale. Strohl, au contraire, admet une influence purement locale : suivant lui, les vapeurs de phosphore se transformeraient, au contact de l'oxygène, en acide hypophosphorique qui, mélangé à l'air et dissous dans la salive, formerait de l'acide phosphorique. D'ailleurs cet acide se produit par la combustion accidentelle du phosphore pendant la fabrication. L'influence locale de cet acide phosphorique ramollirait les gencives et provoquerait l'inflammation des dents et même des alvéoles. M. Trélat explique l'action des vapeurs phosphorées sur les gencives seules, à l'exclusion des autres muqueuses de la bouche, par l'absence de glandes et de la mue épithéliale qui protègent les autres muqueuses; il prétend aussi qu'il n'est pas nécessaire que les dents soient cariées. Th. Roussel, au contraire, pense que les vapeurs phosphorées s'introduisent dans les excavations anormales des dents cariées, pénètrent jusqu'à la pulpe et agissent sur le périoste alvéolaire. M. Magitot partage entièrement cette manière de voir et, après de nombreuses observations faites dans les ateliers où se manipule le phosphore, conclut que le mécanisme de production de la nécrose phosphorée réside exclusivement dans la pénétration des vapeurs ■phosphoreuses (acides gazeux du phosphore) au sein des alvéoles par une carie dentaire préalable qui a rendu perméables la cavité centrale et les canaux radiculaires (carie pénétrante).

Anatomie pathologique. — Le bord alvéolaire de l'un ou l'autre des maxillaires est toujours le siège primitif de la nécrose phosphorée, mais ce ne sont pas seulement les deux maxillaires qui se nécrosent sous l'influence des vapeurs phosphorées, ce sont aussi l'os malaire, les palatins, les cornets, le vomer, c'est-à-dire, suivant la remarque de M. Trélat, ceux qui sont placés directement sur le trajet des voies digestives et respiratoires. Ce n'est que par exception et uniquement par voie de propagation qu'on a vu le mal s'étendre au frontal, au sphénoïde ou au temporal.

Quand on examine les portions d'os nécrosé, on remarque que toute la surface du séquestre ou un de ses points seulement présente des traces d'ostéite raréfiante, et que l'élargissement des conduits vasculaires donne à la surface de l'os un aspect poreux. Sur d'autres

points le séquestre est recouvert de couches osseuses de nouvelle formation. Ces couches, auxquelles on a donné le nom d'ostéophytes phosphoriques etque quelques auteurs regardent comme spécifiques, se déposent à la surface de l'os, avant même qu'il soit nécrosé. Cette matière osseuse surajoutée n'excède jamais un ou deux millimètres d'épaisseur. Examinée à la loupe, elle est poreuse et ressemble exactement à une éponge fine. Quand le séquestre a baigné longtemps dans le foyer purulent, on trouve quelquefois à sa surface des concrétions salines, blanchâtres, dures , uniquement formées de sels calcaires et non osseuses.

Le maxillaire inférieur, quand il a été frappé de nécrose, se répare comme dans la nécrose ordinaire. Quant au maxillaire supérieur, il n'en est pas de même, et tous les auteurs s'accordent à signaler l'absence de sa régénération. Dans quelques cas, on trouve des traînées fibreuses et de rares incrustations osseuses, qui forment un revêtement membraneux, offrant l'aspect d'une muqueuse dense, résistante, capable, jusqu'à un certain point, de remplacer la voûte palatine et le plancher de l'orbite lorsqu'ils ont été éliminés. L'os malaire, quand il a été détruit, peut se reproduire en partie.

La nécrose des maxillaires produite par le phosphore se complique quelquefois, bien que rarement, de lésions viscérales: on a noté la dégénérescence amyloïde du foie, de la rate, des reins (Haltenhoff), la néphrite albumineuse, et même, au dire de Bucquoy, la stéatose généralisée. D'autres auteurs considèrent ces lésions comme indépendantes de l'affection. Enfin, récemment, on a constaté une altération secondaire des globules sanguins.

Symptomatologie. — Deux symptômes principaux marquent le début de la nécrose phosphorée, l'odontalgie et la tuméfaction de la face.

Les douleurs dentaires, qui jamais ne font défaut, sont tantôt continues, tantôt passagères; elles reparaissent par crises à des époques variables. En même temps qu'apparaissent ces douleurs, les gencives deviennent rouges, tuméfiées, saignantes et très-sensibles. La salive est souvent teintée de sang, ce qui a fait dire à quelques auteurs que le premier symptôme delà nécrose phosphorée était un crachement de sang. La tuméfaction des parties molles est quelquefois ie premier signe et précède les douleurs dentaires elles-mêmes ; souvent c'est une simple fluxion, bientôt suivie d'un gonflement phlegmoneux qui apparaît au début, tantôt sous la forme de noyaux isolés, le long du maxillaire inférieur, tantôt sous l'aspect d'une saillie uniforme, arrondie, occupant ou même dépassant la région malade.

A mesure que ces symptômes augmentent, les douleurs deviennent

erratiques, s'étendent à l'oreille, à la tempe, quelquefois même à l'épaule. Dans certains cas elles acquièrent, une intensité extrême, se limitent alors à un côté de la face et prennent tous les caractères des névralgies; puis elles disparaissent le plus souvent quand apparaît la suppuration. Les dents, saines ou malades, dans toute la portion de la mâchoire atteinte, deviennent mobiles, se déchaussent peu à peu et finissent par tomber; les gencives, molles et fongueuses, s'ulcèrent, et bientôt on constate tous les signes de l'ostôo-périostile alvéolodentaire (voy. ce mol).

A partir de ce moment la maladie fait de rapides progrès, qu'accélèrent encore de temps à autre des exacerbations inflammatoires. La peau s'échauffe, rougit, la tuméfaction devient considérable : elle occupe la joue et la partie supérieure du cou quand la nécrose occupe la mâchoire inférieure; la joue, le nez, le front et les paupières, quand elle occupe le maxillaire supérieur.

Ces symptômes, dont l'intensité est variable suivant les cas, s'amen dent quand s'établit la suppuration. Sur un ou plusieurs points, la fluctuation devient manifeste, des abcès se forment et s'ouvrent également du côté de la peau et du côté de la bouche, en donnant issue à un pus abondant et fétide. Les ouvertures restent fistuleuses et permettent au stylet d'arriver facilement jusqu'à l'os dénudé; par la bouche on aperçoit même le séquestre noirâtre, baignant dans du pus.

Le plus souvent les malades conservent toutes les apparences de la santé, beaucoup ne quittent pas leurs travaux, et c'est dans l'atelier même qu'ils se font enlever leur séquestre (Lailler). D'autres fois, au contraire, par suite de la suppuration intarissable, de l'écoulement continuel du pus et de la salive par la bouche entr'ouverte, de la difficulté d'élimination et même de l'albuminurie qui apparaît quelquefois, les malades, épuisés, succombent avant d'avoir pu suffire au travail d'élimination de l'os nécrosé.

La durée de la maladie est longue. Les phénomènes du début s'amendent assez rapidement, mais c'est la période de mortification qui est d'une durée extrême; il se passe souvent plusieurs années avant que le séquestre devienne mobile.

Diagnostic. — Il est facile, d'après les caractères que nous venons de faire connaître, et surtout d'après les antécédents, de distinguer la nécrose phosphorée de la nécrose ordinaire. Un point important du diagnostic consiste à déterminer le moment où la nécrose est complète. Cela est malheureusement d'une grande difficulté. Au dire de M. Trélat, tant que le séquestre n'est pas mobile, la nécrose n'est pas limitée, et, alors même que l'os est complètement mort, qu'il est en voie d'élimination sur un point, la périostite n'en continue pas moins

à s'étendre aux parties osseuses voisines, et annonce, par conséquent, la nécrose de ces parties.

Pronostic. — Il est plus grave que dans toutes les autres variétés de nécrose. Celle du maxillaire supérieur est surtout dangereuse à cause de la propagation plus facile de la maladie aux autres os de la face et à ceux du crâne, et, par suite, de la production d'une méningo-encéphalite le plus souvent mortelle.

Traitement. — Dans la première période on a conseillé Tiodure de potassium à hautes doses. Dans la seconde on a beaucoup discuté pour savoir à quelle époque il convenait d'intervenir et s'il est ou non avantageux d'attendre la mobilité du séquestre. Suivant nous, tant que l'état général n'est pas menacé on peut attendre ; mais, dans le cas contraire, il faut de bonne heure donner issue à la suppuration et extraire aussi rapidement que possible le séquestre.

Atrophie.

On sait que, par suite des progrès de l'âge, à la suite de la chute des dents, les alvéoles et les os maxillaires eux-mêmes subissent une sorte d'atrophie progressive à laquelle on a donné le nom de résorption sénile ; nous en avons vu plusieurs cas. Cette atrophie est plus rare chez l'adulte. Elle peut être considérable; il en existe plusieurs exemples qui ont été rapportés sous les noms divers de résorption pathologique, de résorption progressive, ou d'affection singulière des arcades alvéolo- dentaires, etc. Elle paraît se développer le plus souvent sous l'influence de la syphilis, d'autres fois elle apparaît sans cause apparente.

Le début est insidieux. Il s'annonce par l'ébranlement et la chute des dents, sans douleur et sans écoulement sanguin ou purulent. Puis l'arcade alvéolo-dentaire se résorbe peu à peu, finit par disparaître ainsi que le plancher du sinus maxillaire ou la voûte palatine elle-même ; enfin une communication s'établit entre les cavités buccale et nasale et produit tous les troubles qui en sont la conséquence.

La marche est lente, progressive, et ce n'est qu'après plusieurs années, de trois à sept ans, que l'on constate la résorption complète des parties osseuses que nous venons d'indiquer.

Lorsque cette affection se développe sous l'influence de la syphilis, il est possible d'en arrêter les progrès par l'iodure de potassium. Mais quand elle apparaît sans cause appréciable, aucune médication ne parvient a enrayer sa marche.

Hypertrophie.

Il existe deux variétés d'hypertrophie des maxillaires, l'une partielle et limitée aux arcades alvéolaires, l'autre diffuse et portant sur la totalité de l'os.

Nous avons décrit plus haut (p. 571) l'hypertrophie généralisée des gencives et des arcades alvéolaires ; nous n'y reviendrons pas.

Outre cette variété, on rencontre parfois une hypertrophie localisée à certains points de l'arcade alvéolaire. Les dents, à ce niveau, sont allongées, anormalement distantes les unes des autres et comme chassées de leurs alvéoles par le dépôt de nouvelles couches osseuses. Dans certains cas, on rencontre même de petites exostoses formant, soit en dehors, soit en dedans, des saillies arrondies ou des crêtes osseuses. Il suffit de réséquer ces parties avec la pince de Liston.

L'hypertrophie diffuse, à laquelle Virchow a donné le nom de leontiasis ossea, est une affection caractérisée par un développement considérable des os maxillaires. Elle débute habituellement par l'un des maxillaires supérieurs, peut y rester limitée ou s'étendre à l'autre maxillaire supérieur, de là au maxillaire inférieur, au frontal, et parfois à tous les autres os de la face et du crâne. Elle apparaît le plus souvent, sans cause appréciable, chez des jeunes gens de dix à quinze ans. Elle suit une marche lente et continue, plus rarement elle présente des poussées rapides qui s'accompagnent de douleurs et même d'érysipèles dans les parties malades, ce qui semble démontrer qu'elle est de nature inflammatoire.

Lorsque l'affection reste limitée à l'un des deux maxillaires supérieurs, il n'en résulte qu'une difformité choquante qui n'entraîne pas nécessairement la mort; lorsqu'elle atteint, au contraire, tous les os de la face, elle ne tarde pas à se compliquer d'accidents méningitiques ou d'un état d'épuisement général rapidement mortel.

Tumeurs.

Nous ne décrirons ici que les tumeurs des os maxillaires proprement dits, ayant décrit plus haut celles du sinus (voy. t. III, p. 790), des gencives (t. IV, p. 572), des dents (t. IV, p. 599), et devant étudier plus loin les tumeurs de la voûte palatine.

Nous étudierons successivement les kystes, les fibromes, les myéloplaxomes, les chondromes, les ostéomes, les sarcomes, les myxomes et les carcinomes.

Kystes. — Les kystes des mâchoires ont été longtemps confondus avec les autres tumeurs de cette région. Dupuytren, le premier, en a nettement établi le diagnostic et le traitement. Depuis lors d'impor tants travaux ont été publiés sur leur pathogénie, en particulier par Forget, Guibout, Broca et Magitot. C'est ce dernier qui a le mieux étudié leur pathogénie. Nous utiliserons ses recherches dans la description qui va suivre.

On distingue trois variétés de kystes : 1° ceux du follicule dentaire {progènes ou préexistants) ; 2° ceux du périoste ( néogènes ou sous-périostiques); 3° ceux qui se développent autour d'un corps étranger (périgènes). Cette dernière variété est extrêmement rare; elle ne repose que sur une seule observation de M. Maisonneuve ; aussi la plupart des auteurs se contentent-ils de la mentionner. Quant aux deux premières variétés, tous les chirurgiens modernes les admettent; quelques-uns les désignent sous le nom de kystes dentaires pour les différencier de ceux du sinus, qu'ils désignent sous le nom de kystes non dentaires.

Les kystes folliculaires se forment dans le follicule de la dent pendant que celle-ci est encore en voie de développement. On sait que ce follicule se compose, quelle que soit la période de révolution dentaire, 1° de la paroi, 2° du bulbe ou organe de l'ivoire, 3° de l'organe ou germe de l'émail.

La paroi folliculaire forme un sac au fond duquel se trouve le bulbe. Celui-ci est comme coiffé par une substance molle, de nature épithéliale, dont une partie, la plus voisine du bulbe, forme l'organe de l'émail, et dont l'autre disparaîtra par ramollissement lorsque la dent sera complètement formée. Si ce ramollissement se produit trop tôt, le sac peut devenir kystique. Or le contenu du kyste variera suivant la période de l'évolution dentaire à laquelle il se sera formé.

S'il s'est formé dans la période du début, dite embryoplastique, alors que le bulbe et l'organe de l'émail ne sont encore qu'une, gangue molle et amorphe, ceux-ci pourront disparaître, atrophiés par la pression du liquide. Un kyste ainsi formé ne contiendra ni dents ni rudiments dentaires, et l'on ne trouvera dans son inférieur qu'une matière sébacée.

S'il s'est formé à une période plus avancée, celle dite odontoplastique, alors que la périphérie du bulbe est déjà recouverte de cellules dentinaires destinées à produire de l'ivoire et de l'émail à la face profonde de l'organe producteur de ce dernier, ou bien le bulbe sera encore assez mou pour se laisser, comme dans le cas précédent, atrophier par la pression du liquide, ou bien les cellules dentinaires continueront à produire de l'ivoire, et l'on trouvera alors dans le kyste des masses informes d'ivoire dépourvues d'émail {kystes odontoplastiques).

Enfin si le kyste s'est formé à la période de dcntificalion dite coronaire, alors que la couronne déjà formée s'est recouverte d'ivoire et d'émail, que la racine s'est développée en se recouvrant du cément qui n'est que la continuation du sac folliculaire, et qu'enfin ce sac a disparu au niveau du collet pour être remplacé par le périoste alvéolodentaire, on trouvera dans l'intérieur du kyste, implantée sur sa paroi, une dent complètement ou incomplètement développée (kystes coronaires).

Lorsqu'on voit apparaître des kystes un temps plus ou moins long après que la seconde dentition est complète, on admet alors qu'ils se sont développés dans un follicule de dent surnuméraire. Ces dents surnuméraires, dont on a rapporté de nombreux exemples, subissant là même évolution que les dents ordinaires, peuvent, au môme titre qu'elles, devenir le point de départ de kystes. On donne à ces derniers le nom d'hétéro topiques pour les distinguer de ceux qui se développent dans un follicule normal et auxquels on donne le nom de kystes simples.

Les kystes folliculaires sont presque toujours uniloculaires. Quand ils sont multiloculaires, les cavités sont distinctes ou communiquent les unes avec les autres. On suppose que ces dernières sont dues à la réunion de plusieurs kystes ouverts les uns dans les autres. Lorsqu'on trouve deux ou plusieurs dents dans une même cavité, ce qui est plus rare encore, on suppose également que deux kystes développés dans les follicules de deux dents voisines se sont réunis de très-bonne heure, ou bien que ce fait est dû à la multiplication des bulbes. Voici comment M. Broca explique ce phénomène : Un bulbe en voie d'évolution s'hypertrophie, présente, dit-il, une surface irrégulière et mamelonnée. Une dissection fine permet de reconnaître que cet aspect est dû à l'agglomération d'une série de papilles, présentant chacune tous les éléments d'un bulbe normal; chacun de ces bulbes secondaires pourrait former une dent distincte dans le même follicule. Telle est l'hypothèse qu'il émet en citant le cas observé par Oudet, d'un kyste dans lequel on trouva jusqu'à vingtcinq dents.

Le siège de ces kystes est très -variable : la dent, cachée dans l'épaisseur des mâchoires, est retenue dans sa position normale, ou bien elle est déviée et se trouve en un point plus ou moins éloigné : dans la voûte palatine, dans l'apophyse montante, à la face inférieure de l'orbite, s'il s'agit du maxillaire supérieur; ou bien à la partie inférieure de la branche horizontale, dans la branche montante ou, plus souvent, à l'union de ces deux parties, s'il s'agit du maxillaire inférieur. En se développant, le kyste se porte du côté où il rencontre le moins de résistance : à la mâchoire inférieure, il écarte les deux lames de l'os et tend à faire saillie vers le bord alvéolaire ; à la mâ-

choire supérieure, il se porte de préférence vers le sinus dont il refoule ou traverse l'une des parois (voy. Tumeurs du sinus maxillaire.)

Le contenu de ces kystes se compose de parties solides et de parties liquides. Les premières sont, comme nous l'avons vu, des dents et des rudiments de dents. Les secondes sont de la sérosité, une matière épaisse, visqueuse ou caséeuse, d'où les noms de kystes séreux, mélicérigues et casêeux.

Les kystes sous-périostigues, contrairement aux kystes folliculaires, se développent, lorsque la dent est parvenue à l'état adulte, au-dessous du périoste de la racine qui lui adhère normalement. Sous l'influence de l'une des causes que nous ferons connaître plus loin, un liquide, sécrété à la face profonde du périoste, le décolle du cément sousjacent et le soulève, soit sur un des côtés de la racine, soit au niveau du sommet.

Si cette collection liquide se fait au niveau de l'orifice du canal dentaire, ou bien celui-ci est perméable et alors il ne se forme pas de kyste, ou bien il est imperméable et alors la poche, une fois formée, augmente peu à peu de volume. Le liquide, d'abord séreux, devient séro-purulent ou purulent ; dans certains cas, il est même primitivement purulent. Lorsque le kyste a atteint un certain volume, la couche de cément disparaît dans toute l'étendue limitée par l'insertion de la paroi, la substance de l'ivoire sous-jacent subit à son tour cette résorption, et il en résulte la présence dans la cavité kystique de ces éléments dissociés. La production des kystes sous-périostiques entraîne en outre le soulèvement, la déviation et par suite l'ébranlement de la dent. Le périoste qui forme la paroi du kyste, en même temps qu'il est distendu, augmente d'épaisseur par suite de l'hypergénèse de ses éléments. 11 se forme aussi à sa face profonde une couche d'épithélium sphérique ou polyédrique, tantôt simple, tantôt stratifié, présentant parfois des villosités qui baignent dans le liquide.

De même que les kystes folliculaires peuvent contenir plusieurs dents, les kystes sous-périostiques peuvent renfermer plusieurs racine. Le mécanisme de la production de ces kystes multiloculaires est le même pour ces deux variétés.

Quoi qu'il en soit, ces kystes se portent habituellement vers le côté externe des mâchoires et viennent faire saillie, soit dans le vestibule de la bouche, soit sous la peau des lèvres ou des joues.

Les kystes périgènes développés autour d'un corps étranger sont extrêmement rares. Chez le malade de Maisonneuve, il s'agissait d'une balle qui en était devenue le point de départ au bout de plusieurs années (voy. Clinig. Maisonneuve).

L'étiologie des kystes des mâchoires est souvent obscure. Les

kystes folliculaires paraissent dépendre de troubles de nutrition survenus pendant l'une des phases de l'évolution dentaire. Ils sont congénitaux ou se déclarent dans l'enfance, à la suite d'un traumatisme, d'une carie, d'une périostite, etc. Quant aux kystes développés hétérotopiquement, hors des arcades alvéolaires, leur origine est tout aussi inconnue que l'hétérotopie elle-même. Il est plus facile de déterminer la cause des kystes qui prennent naissance dans le follicule de la dent de sagesse. Cette cause est l'insuffisance de place réservée à la dent de sagesse à l'époque de son éruption. La couronne dentaire peut rencontrer une invincible résistance de la part de la base de la branche montante et de la couronne de la seconde molaire ; de là une compression du sac folliculaire amenant la sécrétion d'un liquide pathologique. Les kystes sous-périostiques succèdent généralement à une lésion quelconque des dents, à une tentative d'extraction restée infructueuse, à une carie ou à l'obturation intempestive d'une dent cariée.

Les symptômes diffèrent suivant que la tumeur siège au maxillaire supérieur ou au maxillaire inférieur. Les kystes du maxillaire supérieur débutent, en un point quelconque de cet os, par une saillie à contours plus ou moins nets à la surface de laquelle la muqueuse distendue conserve tous ses caractères. A mesure qu'elle augmente, cette saillie soulève la joue, donne lieu à une sensation de gêne et de pesanteur. Au toucher, sa surface est lisse, et pour peu que la lame osseuse qui la recouvre soit amincie, on perçoit une crépitation osseuse et de la fluctuation. Lorsque la tumeur est plus volumineuse, cette paroi osseuse elle-même finit par se résorber ; le contenu devient parfois visible à travers la muqueuse buccale. La difformité augmente, la joue devient plus saillante, la commissure labiale se dévie; quelquefois même la paupière se soulève et le nez est refoulé du côté opposé. Lorsque le kyste s'est développé dans l'épaisseur de l'apophyse palatine, la voûte du palais est abaissée et proémine dans la cavité buccale. 11 en résulte des troubles fonctionnels assez importants, tels que l'obstruction de la narine, de la dyspnée, de la dysphagie et de la dysphonie.

Les kystes du maxillaire inférieur, s'ils occupent l'arcade alvéolaire, se comportent comme les précédents. Ceux du corps ou des branches font ordinairement , soit du côté de la peau , soit du côté de la bouche, une saillie qui ne peut longtemps passer inaperçue. Les signes physiques sont les mêmes que pour les kystes du maxillaire supérieur. Toutefois ils peuvent, au toucher, présenter une consistance variable suivant la résorption inégale ou l'épaississement partiel de la coque osseuse; celle-ci, en certains points, est amincie et crépite sous le doigt du chirurgien. En d'autres points on perçoit une fluctuation mani-

feste; ailleurs l'os épaissi résiste à une forte pression. En pareil cas, le kyste présente à sa surface des bosselures qui pourraient le faire prendre pour une tumeur de mauvaise nature. Les kystes du corps ou des branches du maxillaire inférieur peuvent acquérir un volume considérable, s'étendre à toute une moitié de la mâchoire ou même à l'une des moitiés de la joue, jusqu'à l'os malaire en haut, jusqu'à la partie supérieure du cou en bas. II en résulte une difformité importante : l'angle et le bord inférieurs de la mâchoire sont effacés, la dépression sous-maxillaire est remplie. En dedans, la langue est refoulée vers l'autre côté de la bouche ; de là une grande gêne dans la mastication, la parole et même dans la déglutition, pour peu que la tuméfaction s'étende en arrière. Rarement on observe des douleurs; cependant, dans certains cas, les auteurs en ont constaté de trèsvives.

La marche de ces kystes est habituellement fort lente. Au début ceux du maxillaire supérieur passent souvent inaperçus, ceux du maxillaire inférieur sont, au contraire, reconnus de bonne heure. En raison même de son indolence , les malades conservent cette affection jusqu'à douze, quinze et quelquefois vingt ans, avant de réclamer les secours de la chirurgie. Arrivés à une certaine période de leur développement, ils s'accroissent rapidement et prennent, en peu de temps, des proportions considérables. Plus rarement, cette poussée rapide fait défaut, et l'accroissement ne cesse d'être lent et graduel ; enfin, dans quelques cas , ces kystes restent indéfiniment sfationnaires.

L'ouverture spontanée, quand elle a lieu, se fait par excès de distension, par inflammation ou par suppuration.

L'absence d'une dent au bord alvéolaire est un caractère d'une grande importance pour le diagnostic des kystes folliculaires. Quant aux kystes périostiques, ils se développent le plus souvent à la suite d'une carie dentaire ou d'une opération pratiquée sur les dents, et leur formation s'accompagne presque toujours des symptômes de la périostite alvéolo-denlaire.

Il est difficile au début de distinguer un kyste sous-périostique d'un abcès péridentaire enkysté; mais la marche ultérieure de la maladie ne tarde pas à lever tous les doutes.

Le jeune âge des sujets, la marche lente de la tumeur, son indolence, la présence à sa surface d'une coque osseuse qui s'est graduellement amincie de manière à donner d'abord la sensation d'une crépitation fine, puis celle d'une fluctuation uniforme, l'absence de tuméfaction ganglionnaire, tels sont les caractères qui permettent de distinguer facilement un kyste simple des autres tumeurs des mâchoires.

Le traitement consiste à donner issue au liquide et à favoriser l'oblitération du kyste. Si celui-ci est petit, s'il occupe l'arcade alvéolaire au niveau d'une dent caricp, il suffit ordinairement d'arracher cette dent, au besoin, d'agrandir l'alvéole pour donner issue au liquide et pour obtenir la guérison définitive; s'il est volumineux, si la membrane kystique offre un plus grand degré d'organisation, on peut, au moyen d'une large ouverture, modifier la surface interne à l'aide de liquides caustiques, tels que le nitrate d'argent. Pour éviter la récidive, il est bon d'introduire une mèche à la partie déclive. Le passage d'un tube élastique fenêtre à travers la tumeur nous a également donné de bons résultats; mais nous préférons l'incision faite assez largement pour voir s'il n'y a pas sur un des points du sac une portion de dent qui fait saillie, car alors il faut l'extraire et, s'il y a lieu, cautériser son point d'implantation.

Même quand le traitement est bien fait la récidive est possible, et non-seulement cette récidive peut se faire dans la même poche, mais elle peut aussi avoir lieu dans une nouvelle poche formée dans le voisinage.

Fibromes. — Les fibromes des maxillaires sont rares. Ils apparaissent à tous les âges, mais plus particulièrement dans la jeunesse, à l'époque où a lieu l'éruption des dernières molaires.

Au point de vue du siège, on les, distingue en sous-périostiques et en intra-osseux. Les sous-périostiques naissent le plus souvent sur le bord alvéolaire, dans l'intervalle des dents, très-rarement sur les autres points. Les intra-osseux sont ordinairement centraux ou médullaires. En se développant ils refoulent progressivement les lames osseuses qui les recouvrent et qui leur forment une véritable coque, surtout à la mâchoire inférieure.

Leur structure est la même que celle des fibromes des autres régions. Ils semblent dériver du tissu conjonctif qui forme la couche profonde du périoste, ou de celui qui entre dans la composition du tissu médullaire de l'os. Ils sont habituellement fascicules, c'est-à-dire formés de faisceaux fibreux entrecroisés en sens divers. Ils ont une certaine tendance à subir la transformation calcaire; plus rarement ils sont le siège de transformations cartilagineuse, osseuse ou kystique. Quand ils contiennent une grande proportion d'éléments fibro-plastiques, on dit qu'ils sont mixtes ou sarcomateux. Pendant le cours de leur développement, on trouve parfois à leur surface ou dans leur épaisseur des points d'ulcération ou de petits foyers purulents.

Les fibromes sous-périostiques sont faciles à reconnaître. Dès le début, ils apparaissent sous forme d'une petite saillie qui vient proéminer entre deux dents qu'ils ébranlent et dévient; peu à peu ils débordent, entourent l'arcade alvéolaire et les deux faces de la ma-

choire. Pendant longtemps la muqueuse qui les recouvre reste lisse, saine et mobile, mais peu à peu elle subit l'empreinte des dents et des parties voisines. Au toucher ils sont d'une dureté fibreuse, caractéristique.

Les fibromes intra-osseux ne deviennent apparents qu'au moment où déjà ils ont refoulé la lame osseuse qui les recouvre et formé une légère saillie sur l'une des faces de l'os ou vers le bord alvéolaire. A cette époque, la tumeur est lisse, d'une dureté osseuse homogène. Plus tard, lorsque la lame osseuse est amincie et distendue, surtout au maxillaire inférieur, on perçoit une sensation de parchemin.

Les symptômes fonctionnels, nuls au début, acquièrent d'autant plus d'importance que le volume de la tumeur est plus considérable. Quand celle-ci se développe du côté de la joue, on constate seulement un peu de gêne de la parole et de la mastication; quand au contraire elle fait saillie du côté de la cavité buccale, la mastication, la parole et la respiration elle-même peuvent être assez gênées pour que l'opération soit urgente. Si elle vient faire saillie entre les lèvres et qu'elle empêche, par son volume, le rapprochement des mâchoires, la salive s'écoule continuellement par la bouche entr'ouverte, ce qui est une cause de dépérissement pour le malade. Enfin, si la tumeur siège au maxillaire supérieur et se développe du côté du sinus maxillaire au point de combler cette cavité, on observe alors tous les symptômes que nous avons fait connaître en parlant des tumeurs du sinus maxillaire.

La marche est ordinairement très-lente. Quelquefois peu active au début, elle devient rapide, par la suite, sous l'influence d'un coup, de la gestation, ou même sans cause appréciable. La tumeur peut acquérir un volume considérable. Dans un cas cité par Luton, elle cachait toute une moitié du visage, débordait la ligne médiane du côté du nez, atteignait en haut le niveau de l'arcade orbitaire, descendait sur le cou, mesurait, en un mot, 21 centimètres de haut en bas et de droite à gauche.

Ces tumeurs ne sont pas habituellement très-graves, en ce sens qu'après leur ablation complète elles ont peu de tendance à se reproduire. Cependant nous les avons vues récidiver sous forme de sarcomes, malgré les précautions prises par le chirurgien, et même au bout de quelques mois. La tumeur revêt alors les caractères des tumeurs fibro-plastiques (voy. Sarcomes). Il faut avoir soin d'enlever largement ces productions morbides en dépassant leurs limites, et même, dans les cas suspects, de cautériser la surface d'implantation.

Chondromes. — Ils sont rares. Ils apparaissent chez des sujets jeunes, sans cause appréciable. C'est sur le maxillaire inférieur qu'ils se développent de préférence. Ils prennent naissance tantôt sous le pé-

rioste (périchondromes), tantôt dans l'épaisseur môme de l'os (enchondromes).

Les périchondromes se développent par de petits noyaux cartilagineux aplatis, qui se réunissent les uns aux autres, à mesure qu'ils augmentent de volume, pour ne former qu'une seule tumeur. Celle-ci s'étale à la surface de l'os avec lequel elle adhère et finit par se confondre par l'ossification de ses couches profondes. Elle peut atteindre un volume considérable, s'étendre à la plus grande partie ou à la totalité de l'os, et même le déborder en haut et en bas. Les périchondromes du maxillaire supérieur se portent facilement vers le sinus dent ils finissent presque toujours par résorber la paroi antérieure et par combler la cavité. Ils ont généralement pour point de départ la fossette canine, l'apophyse montante ou le bord alvéolaire.

\J enchondrome , beaucoup plus rare que le périchondrome, n'a jamais été observé que sur le maxillaire inférieur. Né dans l'épaisseur môme de l'os, il repousse, amincit et détruit ses parois. Rarement constitué par du cartilage pur, il est tantôt fibro-cartilagineux, tantôt en partie cartilagineux, en partie charnu, de consistance molle ou même gélatineuse. Ce tissu mou, suivant les Allemands, serait du sarcome (chondro-sarcome) ; suivant lianvier, au contraire, ce ne serait qu'un tissu transitoire destiné à devenir plus tard du tissu cartilagineux par transformation des éléments embryonnaires qui le constituent. De même que le fibrome, le chondrome peut, dans le cours de son évolution, subir certaines transformations : il peut se vasculariser, s'ossifier (chondrome ossifiant), devenir kystique, sarcomateux ou granulograisseux; il peut aussi se charger de tissu mou, friable, identique aux tubercules jaunes.

Quelle que soit la période à laquelle on l'examine, il est le plus souvent impossible de distinguer, à moins qu'on ne l'opère, un enchondrome d'un périchondrome. Au début ils apparaissent dans un des points que nous avons indiqués sous la forme d'une tumeur circonscrite., dure, élastique, rénitente, non adhérente aux téguments, par- Ibis accompagnée d'un sentiment de gêne, ou de névralgies dentaires. Les troubles fonctionnels et la difformité varient suivant le volume et la direction de la tumeur. Peu marqués lorsqu'elle est limitée à une portion de maxillaire et qu'elle s'étend du côté de la joue, ils sont, au contraire, considérables quand elle occupe le maxillaire supérieur tout entier et envahit les arrière-cavités de la face. Celle-ci, du côté correspondant, est alors élargie, saillante ; la commissure labiale est attirée en bas, en dehors et repoussée en avant; la narine du côté correspondant, parfois même les deux narines sont obstruées; le nez est repoussé du côté opposé; le canal nasal est comprimé; l'œil, dévié en hautet en dehors, peut même être chassé de l'orbite. On conçoit com-

bien, dans ces cas, la phonation, la mastication et la respiration ellemême peuvent être gênées.

La marche des chondromes est habituellement lente comme celle des kystes et des fibromes. Quand ils prennent la forme kystique, on pourrait croire à un kyste simple si l'on n'était pas prévenu, mais il suffit d'un peu d'attention pour éviter l'erreur. C'est avec les fibromes qu'ils offrent le plus d'analogie : ils s'en distinguent par leur élasticité, par leur marche un peu moins lente, et sont susceptibles d'acquérir un volume plus considérable. Très-rarement ils grossissent assez rapidement pour faire croire à un cancer; d'ailleurs l'absence habituelle de douleurs, d'adhérences à la peau et à la muqueuse, qui sont simplement distendues et amincies sans perdre leur coloration normale, l'intégrité des ganglions du voisinage, l'âge du malade et la conservation d'un bon état général, quel que soit le volume de la tumeur, servent à les en différencier.

Bien que leur nature soit bénigne, les chondromes des mâchoires et surtout du maxillaire supérieur sont susceptibles de récidiver sur place après leur ablation ; mais ils n'ont aucune tendance à se généraliser. Pour éviter la récidive, il faut donc les enlever largement, ruginer et cautériser profondément la surface d'implantation. Lorsque la tumeur est considérable, qu'elle envoie des prolongements dans les cavités de la face, qu'elle altère les os, le chirurgien ne doit pas hésiter à réséquer, suivant les cas, une partie ou la totalité du maxillaire.

Ostéomes. — Les ostéomes primitifs des mâchoires sont centraux ou périphériques.

Les ostéomes centraux du maxillaire supérieur ont été décrits parmi les affections du sinus maxillaire (voy. t. III, p. 800); nous n'y reviendrons pas. Ceux du maxillaire inférieur sont très-rares. Ils sont confondus par beaucoup d'auteurs avec les fibromes ou sarcomes ossifiants, et même avec les odonlomes que nous avons décrits plus haut.

Les ostéomes périphériques ou sous-périostiques sont plus fréquents. Ils débutent dans la lame superficielle de l'os et contractent des adhé rences intimes avec le périoste épaissi ; ils sont habituellement éburnés. C'est au maxillaire inférieur qu'on les observe de préférence, sur la face externe, au niveau de la branche montante ou de l'angle de la mâchoire; au maxillaire supérieur, c'est dans la portion nasale ou palatine : nous en avons parlé en décrivant les tumeurs du sinus maxillaire.

Comme dans les autres régions, ces tumeurs reconnaissent habituellement pour cause le traumatisme, la syphilis, l'irritation dentaire.

Elles se distinguent également par leur dureté, leur surface lisse, arrondie, bien circonscrite, leur indolence habituelle, l'absence de

retentissement sur les ganglions et sur le reste de l'organisme. Quand elles succèdent à un processus inflammatoire qui a pris naissance dans l'os ou le périoste, elles sont généralement douloureuses. Les troubles fonctionnels et les difformités auxquels elles donnent lieu sont à peu près les mômes que ceux des fibromes et des chondromes ; nous n'y insisterons pas.

Toutes les fois qu'il y a du doute sur l'origine syphilitique des tumeurs osseuses, il faut prescrire le traitement spécifique pour compléter le diagnostic. Si ce traitement ne donne aucun résultat, il faut pratiquer l'ablation de la tumeur et au besoin la résection de l'os avant qu'elle ait atteint un volume considérable.

Myéloplaxomes ou sarcomes myéloïdes. — Nousavonsdit en décrivant les myéloplaxomes des os (t. II, p. 531) que ces tumeurs étaient fréquentes aux mâchoires. Nous ne reviendrons pas sur l'anatomie pathologique; nous rappellerons seulement qu'on les distingue en superficielles et profondes, et que ces dernières diffèrent sensiblement suivant qu'elles sont enkystées ou infiltrées.

Les myéloplaxomes superficiels débutent au-dessous du périoste, sous la forme d'une pet;te tumeur violacée qui a pour siège de prédilection, au maxillaire supérieur, l'arcade alvéolaire ou le tissu spongieux qui entoure les racines de la deuxième incisive et qui correspond antérieurement à un point situé au-dessous et en dehors de l'échancrure nasale, sur les limites de la fossette incisive et de la fosse canine, précisément au-devant de l'angle antéro-inférieur du sinus maxillaire (E. Nélaton). De là elles peuvent s'étendre du côté des gencives ou plus souvent encore du côté du sinus, soit en refoulant, soit en perforant la lame postérieure du tissu compacte. Au maxillaire inférieur elles prennent également leur point de départ dans le tissu spongieux de la portion alvéolaire; puis elles se portent rapidement du côté des gencives et donnent lieu à une production morbide semblable à celles que nous avons décrites plus haut (voy. Myéloplaxomes des gencives). Mais il n'est pas rare en même temps de les voir se porter vers l'intérieur de l'os. Les myéloplaxomes profonds ou intra-osseux s'observent également aux deux maxillaires.

A part la coloration spéciale de la muqueuse qui les recouvre, ces tumeurs ressemblent beaucoup, à leur début, aux fibromes. Plus tard , lorsqu'elles prennent la forme enkystée , c'est encore cette coloration spéciale qui permet le mieux de les différencier des kystes simples. Quant à la forme infiltrée, elle se distingue de la forme enkystée en ce qu'elle donne rarement, comme elle, la sensation de parchemin. Quelle que soit la variété, ces tumeurs sont susceptibles d'acquérir un volume considérable, depuis celui d'un marron jusqu'à celui d'un œuf de poule et même davantage, de donner lieu aux

mêmes troubles fonctionnels et aux mêmes difformités que les fibromes. Quand elles sont franches, elles ont, comme ces dernières, une marche excessivement lente, mais elles ont plus qu'elles de la tendance à s'ulcérer et à donner lieu à des hémorrhagies. Quand elles suppurent, elles peuvent être confondues avec les kystes purulents et, dans tous ces cas, l'examen histologique seul peut éclairer le diagnostic.

Ce que nous avons dit en parlant des myéloplaxomes en général nous dispense d'insister plus longuement sur le diagnostic et le pronostic de ces sortes de tumeurs. Nous rappellerons seulement que la forme mixte, dans laquelle on trouve un grand nombre d'éléments fibro-plastiques, se distingue de la forme franche par la rapidité de sa marche et la facilité avec laquelle elle récidive après l'ablation; nous rappellerons encore que ces tumeurs ne peuvent guérir que par une opération faite largement. Si donc dans la forme enkystée l'excision et la cautérisation de la cavité kystique ont suffi dans quelques cas pour amener la guérison, dans le plus grand nombre des cas, il ne faut pas hésiter à pratiquer en même temps la résection. Celle-ci doit être encore faite plus largement dans la forme, infiltrée, parce qu'il est souvent difficile, même après l'ablation de la portion d'os voisine de la tumeur, de dire s'il ne reste pas dans le diploé quelques parcelles de tissu malade qui ait échappé.

Fibroplaxomes ou sarcomes. — Les fibroplaxomes sont susceptibles de revêtir aux mâchoires les quatre variétés que nous avons décrites en parlant des tumeurs des os. Ces quatre variétés, comme nous l'avons démontré autrefois, avec Ordonez, méritent d'être conservées sous la forme typique aussi bien pour les os que pour les parties molles; il est donc inutile de décrire sous d'autres noms, tels que ceux de fibromes récidivants, degliosarcomes, etc., ces tumeurs, pour les différencier suivant qu'elles sont constituées en majeure partie par un tissu embryonnaire, ou par un tissu parvenu en presque totalité à l'état fibreux. Il importe également, comme nous l'avons fait pour les tumeurs des os en général, de décrire à part les myéloplaxomes types qui ont une prédilection toute spéciale pour les mâchoires, et de ne pas les confondre avec les sarcomes, comme le font quelques auteurs modernes. Quand, au contraire, les éléments fibroplastiques prédominent dans la tumeur et qu'il y a une proportion incomparablement moindre de myéloplaxes, nous continuerons à les décrire sous le nom de sarcomes myéloïdes ou de myéloplaxomes mixtes.

Comme nous avons décrit précédemment les tumeurs fibro-plastiques ou sarcomateuses des gencives, il ne nous reste maintenant qu'à décrire, suivant le siège qu'ils affectent par rapport aux mâchoires,

les sarcomes centraux ou intra-osseux et les sarcomes sous-périostiques ou superficiels.

Les sarcomes centraux de môme que les sous-p6riostiques appartiennent le plus ordinairement à la variété fasciculée, c'est-à-dire à celle dans laquelle l'élément affecte la forme fibre (sarcome fibroïde ou fascicule) ; mais on peut y rencontrer aussi les autres variétés, celle, par exemple, dans laquelle l'élément embryoplastique ou l'élément fusiforme prédomine (sarcome encéphaloïdc). Il n'est pas rare également de les voir subir la calcification ou même l'ossification véritable.

Les signes de ces tumeurs sont à peu près les mêmes que ceux des fibromes et des myéloplaxomes, surtout à la première période de leur évolution et lorsqu'elles sont intra-osseuses; mais lorsqu'elles font saillie sous le périoste primitivement ou secondairement, elles forment dans la cavité buccale une tumeur arrondie peu colorée, légèrement aplatie, qui au maxillaire inférieur s'étend assez rapidement de l'une à l'autre de ses faces en contournant la branche montante ou la branche horizontale et le bord alvéolaire. Non-seulement elles distendent le périoste, mais encore elles le détruisent de même que la muqueuse qui les recouvre, et cette dernière ne tarde pas à s'ulcérer. Dans la forme intra-osseuse les nerfs dentaires sont habituellement respectés. La consistance diffère suivant que la variété fibre ou la variété cellule prédomine. Dans le premier cas, elle rappelle, au début, celle des fibromes oudeschondromes, c'est-à-dire qu'elle est dure, assez homogène, hormis les cas où il y a quelque complication kystique ou calcaire. Quand, au contraire, la variété cellule prédomine, la tumeur est plus molle et rappelle la consistance des encéphaloïdes. La sensation parcheminée n'existe que dans les tumeurs intra-osseuses à une certaine période de leur développement.

La marche est habituellement plus rapide que celle des tumeurs que nous avons précédemment décrites, et c'est cette rapidité même qui constitue la gravité du pronostic. C'est dans la variété embryonnaire (sarcome à petites cellules) que cette marche prompte est surtout dangereuse et qu'il y a lieu de craindre, même après l'ablation, la récidive. En effet cette variété présente avec le cancer une telle analogie qu'il esta peu près impossible de l'en distinguer.

Au maxillaire supérieur, le diagnostic offre un peu plus de difficultés qu'à l'inférieur, car souvent, avant d'avoir les pièces en mains, il est .difficile de dire si la tumeur n'a pas débuté dans le sinus, et l'on peut la confondre avec un épithélioma de la pituitaire ou des gencives. Les antécédents seuls peuvent, dans les cas douteux, jeter quelque lumière sur lediagnostic.il est également à remarquer que le sarcome du maxillaire supérieur est plus grave que celui du maxillaire inférieur.

Le traitement est le même que pour les fibromes, les enchondromes et les myéloplaxomes. L'opération doit être faite encore plus largement.

Myxomes. — On sait que ce sont des tumeurs molles, comme gélatineuses, contenant un liquide transparent, plus ou moins vasculaires, principalement formées par du tissu muqueux, et dans lesquelles le microscope montre, au milieu d'une trame cellulaire, vascularisée, des cellules pâles, anastomosées entre elles, quelques fibres élastiques et des cellules adipeuses.

Ces tumeurs prennent naissance, soit au centre de l'os, soit à la face profonde du périoste, aux dépens de la moelle intra-osseuse ou souspériostique, Le myxome est rarement pur, le plus souvent il est contenu dans des tumeurs fibreuses, cartilagineuses, sarcomateuses ou kystiques.

Au point de vue des symptômes, ces tumeurs se comportent comme l'enchondrome ou le sarcome, dont elles ne sont souvent qu'une dépendance. Comme eux, elles diffèrent des tumeurs cancéreuses par une marche plus lente, par l'absence de douleurs, d'ulcération de la peau et d'engorgement ganglionnaire.

Le pronostic est d'autant moins grave que le myxome est mélangé au chondrome et au fibrome ; mais la gravité augmente quand il est mélangé au tissu fibro-plastique et surtout à la forme embryonnaire.

L'ablation complète est également nécessaire pour obtenir la guérison.

Cancer. — Le cancer des mâchoires est fréquent. Il se montre sous la forme de carcinome ou d'épithéliome.

Le carcinome débute habituellement dans le tissu spongieux, plus ou moins près du bord alvéolaire, plus rarement sous le périoste. A la coupe il se présente généralement à l'état médullaire ou encéphaloïde. Il peut, comme le sarcome, subir la dégénérescence kystique.

L' épithéliome n'est presque jamais primitif; il a le plus souvent son point de départ dans les muqueuses qui recouvrent l'un des maxillaires et les téguments voisins de la bouche, des fosses nasales, du sinus maxillaire ou de la face.

Les symptômes sont à peu près les mêmes pour ces deux affections, car s'il est vrai que le carcinome débute dans le tissu médullaire de l'os, il ne tarde pas à le détruire et à faire saillie dans les cavités buccale ou nasale. Dans certains cas, leur vascularité est telle qu'on y constate des battements et un bruit de souffle comme dans les anévrysmes. C'est dans ces affections que l'on voit les gencives se vasculariser, devenir saignantes, s'ulcérer rapidement, les dents s'ébranler et tomber, laissant de bonne heure leurs alvéoles se remplir de fongosités molles, violacées, saignantes.

Les troubles fonctionnels communs à toutes les tumeurs de cette région, tels que la gêne de la phonation, de la déglutition, de la mastication, de la respiration, les douleurs lancinantes qui s'irradient vers le tragus, s'il s'agit du maxillaire inférieur, l'orbite ou la tempe, s'il s'agit du supérieur, plus rarement vers le cou ou l'épaule, surviennent et s'accroissent rapidement. La cachexie elle-même apparaît d'autant plus vite qu'il s'agit de la mâchoire inférieure, et que l'ulcération et les hémorrhagies ont suivi une marche plus active. Enfin les ganglions sous-maxillaires, sous-hyoïdiens ou cervicaux, suivant le siège de la tumeur, ne tardent pas à augmenter de volume et à s'indurer.

Dans les cas douteux le microscope permet facilement de distinguer l'une de l'autre ces deux variétés de cancer.

Il n'y a guère que les tumeurs embryoplastiques qui, en raison de la rapidité de leur marche, puissent les simuler, et plus spécialement le carcinome. Mais les antécédents, l'âge du malade, l'hérédité, les douleurs lancinantes, la vascularisation, les adhérences avec la peau, l'infection ganglionnaire, quand elles existent, permettent de lever les doutes et de reconnaître le cancer.

En raison de la gravité de cette maladie, il ne faut pas hésiter à opérer, plus largement encore que pour les autres tumeurs dont nous avons parlé, en coupant à travers les parties molles et les parties dures encore saines qui entourent le mal; il faut surtout procéder à cette ablation avant que l'infection ganglionnaire et la cachexie aient rendu toute intervention chirurgicale inutile.

Constriction des mâchoires.

Nous ne décrirons sous ce nom que le ressei^rement permanent, complet ou incomplet, qui empêche la mâchoire inférieure de s'abaisser volontairement. Par conséquent nous ne comprenons pas sous ce titre le resserrement passager qui s'observe dans les cas de contracture idiopathique ou symptomatique des muscles élévateurs de la mâchoire inférieure et, plus spécialement, des massélers. Cette contracture, qui a lieu chez les hystériques, les tétaniques, ou dans quelques cas de carie dentaire, d'éruption difficile de quelques dents, d'inclusions dentaires, d'arthrite temporo-maxillaire ou de corps étrangers, disparaît avec la cause qui l'a produite et ne donne lieu à aucune description spéciale.

La constriction permanente, au contraire, nécessite l'intervention du chirurgien et mérite de nous arrêter.

Tantôt elle se lie à des brides cicatricielles consécutives à des plaies, des brûlures, des ulcérations, des corps étrangers, des stomatites

aiguës ou gangreneuses, et ce tissu cicatriciel est d'une étendue plus ou moins considérable ; tantôt elle se lie à la contracture ou à la rétraction des muscles masséter, temporal, ptérygoïdien ou buccinateur, d'un seul ou des deux côtés; tantôt à des stalactites osseuses étendues des maxillaires inférieur ou supérieur; tantôt enfin à une ankylose vraie de l'articulation temporo-maxillaire, suite d'arthrite, de rhumatisme ou de fracture. Cette variété de causes explique la diversité des travaux qui ont été publiés sur ce sujet.

Il est habituellement facile de reconnaître quelle est la nature de l'obstacle qui s'oppose à l'écartement volontaire ou involontaire des mâchoires. S'agit-il d'une bride cicatricielle? Sans parler des commémoratifs, on la découvre facilement vers la face interne des joues, sous la forme d'un cordon fibreux rigide, dépourvu d'élasticité, allant de la face interne de l'un à la face externe de l'autre des maxillaires. S'agit-il d'une contracture musculaire? Il est aisé de sentir que les muscles sont tendus, durs et rigides. Ces caractères disparaissent sous l'influence du chloroforme, ce qui n'a pas lieu lorsqu'il s'agit d'une bride cicatricielle.

S'agit-il d'une ankylose fausse ou vraie, fibreuse ou osseuse? On ne constate aucun des signes qui précèdent, on observe seulement l'impossibilité ou tout au moins une grande difficulté dans les mouvements communiqués à la mâchoire. Si ceux-ci sont encore possibles à un faible degré, il s'agit d'une ankylose fibreuse ou incomplète; s'ils sont absolument impossibles, il s'agit d'une ankylose osseuse ou complète.

Quelle que soit la variété, on observe des troubles fonctionnels, en particulier une grande gêne dans la phonation et dans la mastication. Souvent même ces deux fonctions se trouvent complètement abolies.

Traitement. — Le traitement préventif consiste à empêcher, au moyen de la dilatation, le resserrement de se produire ou d'augmenter, ou bien de se reproduire quand on lutte contre la maladie qui en est la cause. C'est ainsi que l'on combat la contracture par les révulsifs et les résolutifs, quand elle est d'origine inflammatoire ; par la faradisation des muscles, quand il y a tendance à la rétraction par suite de contracture; par l'introduction, entre les arcades dentaires, d'instruments propres à entretenir la dilatation ou même à l'augmenter progressivement.

Le traitement palliatif consiste dans l'avulsion d'une ou de plusieurs dents, pour donner passage aux aliments.

Le traitement curatif a pour but, lorsque la lésion est définitive nient produite, de la faire disparaître ou tout au moins de rendre à la mâchoire inférieure assez de mobilité pour qu'elle puisse être utile. Ce

traitement comprend : 1° les moyens mécaniques; 2° la section di parties molles; .3" l'anaplaslie; 1" la section osseuse.

Les moyens mécaniques diffèrent suivant que leur action est lente ou instantanée. Cette action peut être singulièrement facilitée par l'anesthésie chloroformiquc. Les instruments et appareils destinés à cet usage sont des plus variés : les plus puissants sont la queue de cochon en forme de vis conique, le dilatateur à plaque de Mathieu.

(Jue l'action de ces instruments soit brusque ou progressive, il est essentiel, quand on les applique, de leur donner entre les dents un point d'appui aussi large que possible, au besoin de protéger la couronne à l'aide d'un coussinet en cuir, en gutta-percha, en plomb, de façon à ne pas ébranler les dents.

Ces moyens mécaniques sont applicables à certaines variétés de brides encore récentes, de contracture et de rétraction musculaires, d'origine peu ancienne, de fausse ankylose de l'articulation temporomaxillaire.

La section des parties molles comprend la section des brides cicatricielles et celle des muscles. La première est surtout indiquée dans les cas où les brides sont verticales et où il n'existe pas d'adhérences entre la face interne des joues et la face correspondante des maxillaires. La section des muscles, pratiquée pour la première fois par Dieulafoy (de Toulouse) en 1838, a été reconnue depuis inutile ou au moins insuffisante, la rétraction musculaire s'accompagnant presque toujours soit d'une constriction cicatricielle, soit d'une ankylose fibreuse ou osseuse.

L'autoplastie combinée avec la section des muscles a été proposée par Kizzoli. Cette méthode consiste à déplacer la cicatrice et à s'en servir, au besoin, pour combler les pertes de substance de la joue ; elle n'est applicable que clans les cas de constriction cicatricielle sans adhérences de la face interne de la joue.

La section osseuse a pour but d'établir une pseudarthroseen avant des adhérences et de rendre la mobilité à la portion non ankylosée du maxillaire inférieur.

Cette méthode comprend deux procédés, celui de Rizzoli et celui d'Esmarch.

Procédé de Rizzoli. — Ce chirurgien, après avoir écarté la commissure des lèvres, incise la muqueuse dans le sillon gingivo-buccal pour mettre à nu le maxillaire, glisse ensuite la branche non coupante d'un ostéotome le long de la face interne de cet os, jusqu'au-dessous de son bord inférieur, puis, appliquant la branche coupante de l'instrument sur la face antérieure de l'os, il. le sectionne d'un seul coup, d'avant en arrière. Au lieu d'un ostéotome spécial, on peut se servir de la scie à chaîne, d'une pince de Liston, ou, mieux encore, de la pince que

nous avons fait construire par M. Mathieu et qui est représentée à la page 756 du tome III.

Procédé d'Esmarch. — Au lieu d'une simple section, Esmarch fait une résection de l'os à l'aide de deux traits de scie verticaux et parallèles, et enlève un segment quadrilatère du maxillaire inférieur.

Bruns, Wagner et Heat, au lieu d'un fragment quadrilatère, circonscrivent un segment triangulaire à base inférieure ou supérieure.

Cette opération, quel que soit le procédé auquel on ait recours, section ou résection, donne lieu généralement à une réaction immédiate très-modérée; on constate seulement un peu de gonflement et de douleur. Quant à son résultat définitif il varie quelque peu suivant le procédé employé: celui de Rizzoli paraît mieux assurer le rétablissement des mouvements que celui d'Esmarch.

Des opérations qui se pratiquent sur les maxillaires.

Nous avons vu, en parlant des affections de la face et de la bouche, que le chirurgien est souvent obligé d'enlever une portion ou la totalité des maxillaires. Nous ne reviendrons pas ici sur les nombreuses indications qui nécessitent cette opération; nous rappellerons seulement qu'elle varie suivant qu'il s'agit de couper, de réséquer ou d'enlever une portion ou la totalité d'un maxillaire sain, en ménageant le plus possible les parties molles qui le recouvrent, pour aller à la recherche de tumeurs profondément situées ; ou bien qu'il s'agit d'exciser une portion de l'os pour atteindre une tumeur liquide ou solide contenue dans son épaisseur; ou enfin qu'il s'agit d'enlever seulement une portion d'os nécrosé ou d'extraire en même temps une portion plus ou moins importante de parties molles dégénérées, comme cela arrive à la suite des affections malignes d'abord limitées à l'os et aux parties molles, et qui, pendant le cours de leur évolution, les ont affectés simultanément dans une plus ou moins grande étendue.

Les procédés opératoires sont nécessairement variables suivant ces divers cas. Dans les cas les plus simples comme dans les maladies bien circonscrites des bords alvéolaires, on peut facilement enlever par la voie buccale une portion d'os nécrosé ou dégénéré avec des pinces hémostatiques ou des pinces coupantes, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer dans les parties molles voisines une ouverture artificielle. Mais lorsqu'il faut atteindre des portions plus profondément placées, il est presque toujours indispensable de se créer une voie préliminaire dont l'étendue varie nécessairement avec l'importance des parties à extraire.

Pour ce qui est du maxillaire supérieur, nous avons décrit, à propos

MALADIES DES MAXILLAlllES. 06

de l'extirpation des polypes naso-pharyngiens, les divers points de la face, des cavités de la bouche et des fosses nasales, sur lesquels ces opérations préliminaires doivent être pratiquées ; nous avons môme décrit avec détails la manière dont plusieurs chirurgiens ont enlevé une portion ou la totalité de cet os. Nous avons fait connaître également un certain nombre d'autres procédés à propos des cavités nasale, maxillaire et buccale. Ces descriptions nous permettront d'être bref sur ce qui nous reste à ajouter dans cet article.

Pour le maxillaire inférieur, nous nous étendrons un peu plus longuement, bien que nous ayons déjà décrit quelques procédés à l'occasion des affections qui le concernent.

Maxillaire supérieur. — Ablation totale d'un seul maxillaire. Opérations préliminaires. — Pour mettre à nu le maxillaire supérieur de façon à l'enlever en totalité, il faut disposer les incisions le plus favorablement possible pour détacher aisément ses quatre insertions principales, palatine, naso-orbitaire, orbito-malaire et ptérygomaxillaire. La palatine est facile à atteindre par les voies normales ; elle exige tout au plus l'incision de la lèvre supérieure, qu'il faut pratiquer, bien entendu de préférence sur la ligne médiane. L'orbitonasale pourrait être facilement sectionnée en prolongeant cette incision vers la ligne médiane du nez, en passant parla sous-cloison, ou en contournant l'aile du nez et le sillon naso-jugal, c'est-à-dire dans les lieux où ces incisions sont le moins apparentes (voy. fîg. 164). La première de ces incisions est celle que nous préférons, parce que, le maxillaire enlevé, la cicatrice de la plaie ne se laisse pas déprimer et la joue paraît moins enfoncée. La seconde incision était préférée par Nélaton. Pour aller à la recherche de l'insertion orbito-malaire, rien de plus simple que de faire partir de l'extrémité de l'une ou de l'autre de ces incisions une autre incision transversale passant à travers la base de la paupière et venant en dehors se rendre au niveau de la suture orbito-malaire.

Lorsque le maxillaire supérieur est détaché au niveau de ces trois articulations principales, il suffit de le saisir avec un fort davier et de le faire basculer au niveau de l'articulation ptérygoïdienne pour que celle-ci cède. Cependant, pour enlever le maxillaire par ce procédé, il a fallu prendre quelques précautions, telles que détacher les muqueuses pituitaire, buccale et les parties molles qui entrent dans la composition du voile du palais, de la face et de l'orbite, tout autour de l'os, en conservant, toutes les fois qu'il est sain, le périoste, pour ne pas couper inutilement les troncs vasculaires et nerveux situés en dehors de lui.

Au lieu de faire ces incisions préliminaires, Velpeau préférait couper la joue transversalement, en prolongeant, au niveau de la com-

missure du côté correspondant, l'orifice des lèvres, pour détacher toutes les parties molles de la joue dont il faisait un lambeau flottant (voy. fig. 165); il ne lui restait plus qu'à couper les muqueuses nasale et buccale au niveau des articulations. Langenbeck fait sur la joue une incision curviligne, convexe en bas, allant du grand angle de l'œil à la région malaire (voy. fig. 166). Maisonneuve incise le nez et la lèvre

Fig. 164.

Fig. 165.

supérieure sur la ligne médiane, et prolonge en haut son incision un peu au-dessous de la paupière inférieure (voy. fig. 167). Fergusson, outre l'incision de Velpeau, coupe la lèvre sur la ligne médiane et contourne l'aile du nez jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus du grand angle de l'œil.

Fig. 166.

Fig. 167.

Section de l'os. — Les sutures qui relient le maxillaire supérieur avec les os voisins sont, sauf les ptérygoïdiennes, tellement serrées, que le chirurgien ne doit pas s'attacher à les désengrener; le mieux est de les couper en empiétant même sur les os adjacents si quelque prolongement de tumeur l'exige. On se sert habituellement de la scie

à chaîne; on la conduit aisément par les cavités nasale et buccale pour couper la voûte palatine, par la cavité nasale et l'incision pour couper l'orbito-nasale. Il est un peu plus difficile de la passer par la fente sphéno-maxillaire pour couper l'orbilo-malairc; on y parvient en se servant d'une grande aiguille munie d'un (il et dont la courbure rappelle celle de l'aiguille de Deschamps. Mais nous avons supprimé ces temps en nous servant, pour couper toutes ces attaches, d'une pince longue et puissante dont la forme rappelle celle de Liston (voy. tome IÏI, fïg. 139).

Ablation totale des deux maxillaires supérieurs. — S'il s'agit d'enlever en môme temps l'autre maxillaire en totalité, ce qui comprend nécessairement l'ablation simultanée, partielle ou totale de la cloison des fosses nasales, il suffit de faire partir de l'extrémité supérieure de l'incision nasale une autre ligne transversale qui descend sur les côtés du nez et à la base de la paupière inférieure, vers l'os malaire. Le reste de l'opération est continué de même.

Toutes ces opérations ne peuvent se faire, bien entendu, sans que le malade souffre et sans qu'il y ait un grand nombre de vaisseaux divisés. Nous verrons plus loin comment on pare à ces deux inconvénients à l'aide de l'anesthésie et de l'hémostasie préventive, temporaire et définitive par le pincement.

Résection partielle du maxillaire supérieur. — Résection du bord alvéolaire. • — Rien de plus simple que d'enlever une portion ou la totalité du bord alvéolaire, pourvu que l'ouverture de la bouche soit agrandie par des rétracteurs spéciaux qui servent en même temps à maintenir les dents écartées, comme l'écarteur de Luër ou celui de Mathieu. Le chirurgien peut alors exciser facilement les parties osseuses avec des pinces coupantes, des emporte-pièces, des scies spéciales, ou la gouge et le maillet ; il a soin seulement de décoller au préalable la fibro-muqueuse et le périoste, s'il y a avantage à les conserver.

Il est tout aussi facile de réséquer, en partie ou en totalité, la portion palatine du maxillaire; il faut seulement avoir la précaution de détacher avec la rugine la fibro-muqueuse qui la tapisse, de perforer l'os sur les extrémités des parties à réséquer de façon à permettre d'engager par ces ouvertures les petites pinces de Liston, comme nous l'avons dit à propos du procédé de Nélaton pour l'ablation des polypes naso-pharyngiens.

Lorsqu'il s'agit d'enlever une portion de la face antérieure, de la face interne, de la tubérosilé postérieure, en même temps qu'une portion du bord alvéolaire et de la voûte palatine, nous avons l'habitude de faire à travers la lèvre supérieure une incision médiane et verticale se prolongeant au besoin sur la ligne médiane de la cloison et du nez.

de façon à pouvoir détacher librement la joue avec le périoste, l'aile et les côtés du nez, la fibro-muqueuse palatine, et de pouvoir réséquer avec de fortes pinces de Liston les parties osseuses que l'on a mises à découvert.

Pour saisir avec la pince de Liston les parties à extraire, il suffit d'enlever une dent. Du côté des fosses nasales, il suffit de pincer le maxillaire en engageant une branche de la pince dans la cavité nasale, l'autre sur la face externe de l'os ; par cette double voie on prolonge aussi loin qu'il faut dans le sens vertical ou oblique la section osseuse, sans qu'il soit nécessaire de comprendre la portion correspondante à la tubérosité maxillaire, que nous avons l'habitude d'enlever en la saisissant avec un fort davier et en imprimant un mouvement de torsion autour de son insertion ptérygoïdienne.

Maxillaire inférieur. — L'ablation du maxillaire inférieur a été pratiquée pour la première fois en 1812 par Dupuytren. Se fondant sur l'observation des mutilations produites par des projectiles de guerre, ce chirurgien songea à faire régulièrement et méthodiquement ce qu'une force aveugle avait opéré sans entraîner la mort. Cette opération a reçu depuis une extension considérable.

Nous avons dit, en parlant des maladies de cet os, de la bouche et des joues, dans quelles circonstances le chirurgien sera appelé à pratiquer son ablation partielle ou totale. Tantôt c'est une inflammation primitive qui nécessite la mise à nu d'une portion plus ou moins étendue du corps ou de la branche montante qu'il s'agit d'extraire, comme dans le cas de nécrose ou de tumeur enkystée; tantôt c'est une maladie limitée au bord alvéolaire qui, pour peu qu'elle soit de nature maligne, envahit en même temps les gencives et les alvéoles ; tantôt c'est une tumeur maligne de la langue, du plancher de la bouche, des piliers du voile du palais, de la joue, des lèvres, qui envahit une portion de l'os, et qui nécessite, en même temps que l'ablation des parties molles, celle d'une portion du maxillaire. Enfin dans les cas les plus graves, le chirurgien est obligé d'enlever la totalité de cet os, quelquefois même une certaine épaisseur des parties molles voisines qui sont atteintes en même temps que lui.

Ablation totale. — Il est rare que l'os soit nécrosé dans sa totalité ; nous avons cependant vu un fait semblable dans le service de M. Maisonneuve. Il est rare également qu'une tumeur maligne de l'os soit assez étendue pour nécessiter son ablation en totalité; si, cependant, ce fait se produit, il suffit habituellement de circonscrire le bord inférieur de l'os et de remonter légèrement un peu au-dessous de son angle, en coupant toutes les parties molles, de façon à bien mettre à nu ce bord inférieur; par cette voie, de dénuder à l'aide de la rugine les deux faces du maxillaire, du périoste et des muscles qui le recou-

vrent, de relever à la manière d'un lambeau les lèvres et les joues de bas en haut, en ayant soin de mettre des pinces hémostatiques sur les vaisseaux qui saignent, et de ne pas ouvrir le vestibule de la bouche avant d'avoir coupe sur la ligne médiane la branche horizontale avec nos fortes pinces incisives, avec la scie à chaîne, ou avec une de nos scies tournantes. Gela fait, on détache rapidement l'os de la portion alvéolaire du reste des parties molles, placées au-dessus du vestibule de la bouche; on saisit ensuite la branche montante avec un fort davier, de façon à l'attirer a l'extérieur, pendant qu'un aide relève fortement la joue ; on abaisse, en le reclinant en avant, le bord antérieur de la branche montante, jusqu'à ce qu'on voie bien l'apophyse coronoïde, sur laquelle on détache ou on coupe les tendons du temporal, puis on imprime à l'os un fort mouvement de rotation au niveau du condyle pour l'entraîner au dehors, suivant le conseil de Maisonneuve. Ce mouvement de torsion suffit à le détacher de ses ligaments. On pince aussitôt les vaisseaux des régions temporale et ptérygoïdienne.

Ablation partielle. Incisions préliminaires. — Pour mettre à découvert une portion ou la totalité de l'os, il est nécessaire de faire une incision préliminaire ; nous en exceptons cependant la résection de la portion alvéolaire qui, au moyen des instruments spéciaux que nous possédons, peut se faire aisément par l'ouverture buccale.

Les incisions préliminaires doivent être peu nombreuses et laisser des cicatrices aussi peu apparentes que possible. C'est pourquoi, au lieu de faire des incisions à travers les lèvres, les joues, le cou, la région paroiidienne jusqu'à l'arcade zygomatique, nous préférons suivre la conduite de ceux qui font une incision au-dessous du bord inférieur du maxillaire, parallèlement à ce bord. S'agit-il de faire l'ablation totale de l'os, cette incision doit suivre toute la largeur de son bord inférieur et remonter même un peu au delà de ses angles. S'agit-il d'enlever une moitié, on fera la même incision du côté correspondant, en dépassant seulement un peu la ligne médiane. S'agit-il d'extraire seulement une portion médiane ou latérale du bord inférieur, on se contentera également d'une incision faite au niveau de la partie à extraire, mais dépassant toujours un peu sur les deux côtés les limites de cette partie. S'agit-il enfin d'extraire une des branches montantes, nécrosée ou malade, l'incision au niveau de l'angle delà mâchoire, un peu plus prolongée en avant et en arrière, devra encore suffire. Malgré l'épaisseur un peu plus grande des parties molles qui recouvrent cette portion du squelette, cette incision doit être pratiquée d'emblée jusqu'à l'os et de façon à ménager le plus possible les filets du nerf facial. Lorsqu'elle est achevée, si le périoste et les parties molles adjacentes méritent d'être conservées, il suffit de les dénuder avec la rugine sur les deux faces de l'os. Cette dénudation, tout particulièrement facile

sur la branche horizontale où le périoste est peu adhérent, le sera un peu moins sur les portions malaire, massétérine et ptérygoïdienne ; mais avec un peu d'attention on parvient encore assez aisément à détacher les insertions musculaires qui se trouvent sur ces parties.

L'incision préliminaire à laquelle nous donnons la préférence offre cet avantage qu'elle permet de dénuder la plus grande partie de l'os de bas en haut, à partir de la peau, sans ouvrir le vestibule de la bouche; on arrive ainsi facilement jusqu'au sommet des gencives avant de sectionner l'os; lorsque cette section est faite, on coupe la portion gingivale.

Dès que l'incision préliminaire et la dissection des parties molles sont terminées, il ne reste plus qu'à couper l'os et à l'extraire. Rien n'est plus simple pour une portion ou pour la totalité du corps. Lorsque la partie à extraire est suffisamment dénudée, on la saisit sur ses deux faces avec de fortes pinces et on la coupe, ou bien on passe de dehors en dedans dans la bouche, au moyen d'une aiguille courbe, un fil qui conduit une scie à chaîne que l'on retire par la bouche, au dehors, au niveau d'une dent préalablement arrachée au lieu voulu. Pour faciliter cette section, il est bon de fixer l'os mobile avec un fort davier, au besoin avec les mains des aides.

S'il s'agit d'enlever la totalité ou seulement une moitié de la mâchoire en y comprenant la branche montante, il faut commencer encore par faire la section au niveau de la ligne médiane; au besoin même nous en ferions une deuxième au niveau de la branche montante et du corps de l'os. Il semble, à priori, que pour extraire la branche montante le chirurgien éprouvera de grandes difficultés; il suffit de la saisir sur ses deux faces avec un fort davier, de l'attirer en bas et en avant par l'ouverture que donnent les lèvres de l'incision fortement rétractées par des aides; dès qu'on le voit, de couper le tendon du temporal sur l'apophyse coronoïde, de saisir la portion de cette apopuyse qui donne attache au tendon, si elle est saine, pour, suivant le conseil de Maisonneuve, imprimer à la branche montante un mouvement de torsion autour de son condyle. Cela est infiniment préférable à la manière d'agir de ceux qui veulent que l'on détache avec un bistouri, glissé à plat, les parties molles qui adhèrent à la face interne de l'os, qu'ensuite avec un bistouri boutonné, concave, on coupe de dedans en dehors, derrière l'apophyse coronoïde, le tendon du temporal, et que l'on désarticule enfin le condyle en coupant d'abord le ligament latéral interne, la capsule articulaire et le muscle ptérygoïdien externe.

Lorsqu'il s'agit seulement d'enlever le bord alvéolaire, sans incision préliminaire, nous nous servons de pinces à mors transversaux ou à emporte-pièce que nous conduisons par la bouche. Nous extrayons au

préalable toutes les dents mobiles, et nous détachons le périoste siif les deux faces, si nous voulons le conserver. Cette manière d'agir est plus longue que celle qui consiste à couper la lèvre et à réséquer l'os par deux sections à l'aide d'une scie à chaîne, mais elle évite des délabrements inutiles.

De l'anesthésie et de l'iiémosïasie dans les opérations qui se pratiquent sur les maxillaires.

L'ablation des maxillaires, de même que toutes les opérations sanglantes qui se font sur la face et sur la bouche, nécessitent, au point de vue de l'anesthésie et de l'hémostasie, certaines précautions, sur lesquelles nous avons insisté depuis longues années dans nos cliniques.

Pour ce qui est de l'anesthésie, nous commençons par endormir les malades aussi complètement que possible, puis, lorsque la sensibilité générale a été profondément modifiée, nous faisons les incisions préliminaires, s'il en est besoin, et lorsque l'opération est arrivée au moment où le chirurgien ne peut plus empêcher le sang de couler dans la bouche, nous laissons le malade se réveiller assez pour que la sensibilité du larynx et de la trachée entre en jeu, si des mucosités ou du sang pénétraient dans leurs cavitéset pourqu'ils puissent être expulsés par la toux. Le malade doit être couché de façon que sa tête soit maintenue dans une position intermédiaire à l'horizontale et à la verticale; cette position nous a paru d'ailleurs être la plus favorable pour empêcher le sang de passer dans le larynx.

L'hémostasie doit être faite suivant les principes que nous avons posés ; c'est-à-dire que, pour les opérations préliminaires, nous faisons le pincement préventif en dehors et en dedans des lignes d'incisions, en ayant soin de faire porter surtout le pincement sur le trajet des vaisseaux les plus importants des lèvres, des joues, du nez, du palais, du plancher de la bouche. L'incision commencée, nous faisons le pincement temporaire de chaque vaisseau divisé. Ce pincement peut être fait même sur les os, dès l'instant où l'on peut les embrasser sur les deux faces, sur certains points des alvéoles ou des maxillaires supérieurs. On peut, à l'aide d'un tampon de cire, arrêter les hémorrhagies de l'artère maxillaire inférieure dont le pincement n'est pas possible à cause de l'épaisseur de la tranche osseuse. Pendant ce temps, des aides maintiennent au fond du vestibule de la bouche, près des piliers, des éponges montées sur de longues pinces qu'on renouvelle aussi souvent que l'écoulement sanguin l'exige. L'opération terminée, on peut successivement retirer toutes les pinces qui ont été appliquées, ou, pour plus de sûreté, on peut en laisser quelques-unes pendant

vingt-quatre ou quarante-huit heures, en ayant soin de faire sortir leurs anneaux par la bouche ou par l'incision.

La fermeture de ces plaies doit être faite à l'aide d'épingles à suture ou de petits fils métalliques, et, si les pansements sont faits avec soin, la réunion par première intention est facile à obtenir. Si la suppuration s'établit dans la bouche, il en résulte pour le malade une gêne d'autant plus grande que la respiration est plus difficile ; il faut alors, avec des éponges montées, nettoyer souvent le fond de la gorge. S'il y a des difficultés de déglutition, on donnera de préférence des aliments liquides fortifiants, tels que du bouillon, des boissons alcooliques, de l'eau rougie, etc. Les injections dans la bouche sont également utiles pour empêcher le dessèchement des surfaces, et l'eau rougie doit être préférée à tout autre liquide pour les pratiquer.

ARTICLE VIII

Nous étudierons successivement les affections traumatiques, l'inflammation, les ulcérations, Y hypertrophie, les tumeurs, les vices de conformation, et nous terminerons en décrivant les opérations qui se pratiquent sur la langue.

Affections traumatiques.

Plaies et morsures. — Les plaies sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants.

Les piqûres sont rares et présentent d'ailleurs si peu de gravité, que les chirurgiens ne craignent pas, pour faciliter certaines opérations sur la base de la langue, de la traverser d'une longue aiguille et d'un fil destiné à la maintenir le plus possible en dehors. Mais c'est là un procédé devenu inutile depuis que nous avons fait connaître l'emploi des pinces hémostatiques. Lorsque, par exemple, pendant Tanesthésie par le chloroforme, on craint la chute de la langue dans l'arrière-gorge, il suffit, pour la maintenir au dehors, de la pincer entre les mors d'une pince hémostatique ordinaire ou mieux encore d'une pince spéciale munie de deux plaques, que nous avons fait construire pour cet usage.

Les plaies par instruments tranchants, tels que ciseaux, couteaux, etc., à moins qu'elles ne soient volontairement produites par le chirurgien, sont assez rares. Mais les dents peuvent être considérées comme des instruments tranchants ou contondants; on doit donc comprendre parmi ces plaies les morsures produites par le rapprochement brusque des mâchoires pendant que la langue est avancée entre les arcades dentaires, soit pendant les efforts d'une mastication

précipitée, soit pendant une attaque de tétanos ou d'épilepsie, soit conséculivemenl à un coup ou à une chute sur le menton.

Les morsures qui se produisent pendant la mastication sont généralement desimpies contusions sans gravité, ou de petites plaies superficielles plus ou moins irrégulières, s'accompagnant d'un très-léger écoulement de sang, donnant lieu tout d'abord à une douleur assez vive puis à un peu de gène de la mastication. Ces plaies guérissent rapidement sans exiger aucun traitement spécial.

Les morsures produites pendant une attaque tétanique ou épileptique sont plus graves. Dans ces accès convulsifs, la contraction spasmodique est telle, que la langue est brusquement saisie et comme écrasée entre les arcades dentaires, et qu'il en résulte une plaie irrégulière, portant à la fois sur les deux bords et les deux faces de l'organe. Dans quelques cas même, la partie antérieure peut être entièrement séparée du reste de la langue.

Les plaies qui résultent d'un coup ou d'une chute sur le menton peuvent intéresser une partie seulement ou toute l'épaisseur des tissus saisis entre les arcades dentaires. Dans certains cas (Wilkes, Branca), la partie antérieure de la langue constitue un véritable lambeau flottant qui, du reste, peut être facilement réuni au reste de l'organe par deux ou trois points de suture.

Les plaies de la langue par armes à feu s'accompagnent généralement d'autres désordres que nous avons étudiés plus haut (voy. Plaies de la bouche par armes à feu, p. 473). Ce sont elles surtout qui se compliquent d'une perte de substance plus ou moins considérable, entraînant souvent après elle des troubles de la parole, de la mastication et de la déglutition. L'altération de la parole se corrige parfois avec le temps, et, dans tous les cas, l'art dispose de moyens qui permettent d'y remédier. Ces moyens ont été trouvés par l'effet du hasard. Ainsi on lit dans Ambroise Paré : « Un quidam... eut portion de la langue coupée et demeura près de trois ans sans pouvoir par sa parolle être entendu. Advint que luy estant aux champs avec des faucheurs, beuvant en une escuelle de bois assez déliée, l'un d'eux le chatouilla, ainsi qu'il avait l'escuelle entre ses dents : et proféra quelque parolle, en sorte qu'il fut entendu. Puis derechef connoissant avoir ainsi parlé, reprint son escuelle et s'efforça à la mettre en même situation qu'elle estait auparavant, et de rechef parlait, de sorte qu'on le pouvait bien entendre avecques ladite escuelle. Puis quelque temps après s'advisa (par nécessité qui est maîtresse des arts) de faire un instrument de bois... lequel il portait pendu à son col. Et par le moyen d'iceluy faisait entendre par sa parolle tout ce qu'il voulait dire. » (A. Paré, t. II, p. 608 et 609, édit. Malgaigne.)

Ces troubles de la parole, de la mastication et de la déglutition peuvent aussi résulter de cicatrices vicieuses consécutives aux plaies en sillons produites par les balles qui traversent les joues. Quand il y a seulement perforation de la langue, la lésion, en quelque partie qu'elle siège, offre peu d'importance. Mais il faut être réservé pour le pronostic s'il s'agit d'une plaie en sillon intéressant une certaine épaisseur de l'organe, siégeant sur la portion la plus reculée et affectant une disposition plus ou moins transversale.

Les complications que peuvent entraîner les plaies de la langue sont l'hémorrhagie, la blessure des nerfs ou la présence d'un corps étranger.

L'hémorrhagie s'observe rarement dans les plaies contuses; cependant elle peut être à craindre chez l'enfant à cause des mouvements continuels de succion, et même chez l'adulte, dans les plaies par instruments tranchants, ou dans certains cas de séparation complète d'une portion de l'organe. Il n'est pas nécessaire, en pareil cas, de recourir, comme le conseillent encore aujourd'hui la plupart des chirurgiens, à la compression descarotides, ou de porter sur lesvaisseaux divisés du perchlorure de fer ou le fer rouge, ni à plus forte raison de lier la linguale; il suffit d'appliquer sur les vaisseaux ouverts une ou plusieurs pinces hémostatiques, suivant les principes que nous avon< établis dans nos leçons sur le pincement.

La blessure des nerfs n'a guère attiré l'attention des chirurgiens. Cependant il est à remarquer que, lorsqu'ils ont été coupés ou incisés, il n'est pas rare de voir persister pendant des mois, quelquefois des années, une douleur violente à la pointe de la langue, due sans doute au passage du courant nerveux par les anastomoses.

Enfin, les plaies de la langue se compliquent quelquefois de la présence d'un corps étranger, tel que balle, portion de projectile, dent ou fragment de dent, esquille, etc. Lorsque l'accident vient de se produire au moment où le chirurgien est appelé, le diagnostic est facile; l'exploration avec les doigts ou un stylet, jointe à la douleur, au gonflement, à la sensation d'un corps dur et résistant et à la gêne de la prononciation, ne peut laisser aucun doute sur la présence d'un corps étranger. Mais lorsque celui-ci séjourne depuis longtemps dans l'épaisseur même de l'organe, il forme une saillie dure, circonscrite, généralement indolente à la pression, quelquefois enkystée, dont il n'est pas toujours aisé de reconnaître la nature. Percy rapporte qu'une balle resta perdue dans la langue et ne fut extraite qu'au bout de six ans ; pendant tout ce laps de temps, le blessé avait été bègue à l'excès. Boyer fait connaître de même l'observation d'un militaire à qui il enleva une balle qui depuis quatre ans gênait les mouvements de la langue. Enfin, on trouve

dans les Bulletins de la Société de chirurgie le cas d'un homme qui conserva dans cet organe la moitié de la couronne de la première grosse molaire enlevée onze mois auparavant par un charlatan forain. Dans ces cas, il existe ordinairement une fistule qui permet d'introduire un stylet fin et de s'assurer de l'existence du corps étranger. Mais celui-ci ne reste pas toujours aussi inoffensif; il provoque parfois de la suppuration et le développement d'ulcérations fongueuses qui peuvent en imposer pour une affection de mauvaise nature.

Quoi qu'il en soit, tout corps étranger de la langue, récent ou ancien, doit être extrait. Lorsque cette extraction présente quelques difficultés, il faut débrider pour mieux le saisir avec une curette ou des pinces.

Inflammations (Glossites).

La glossite est superficielle ou profonde.

La glossite superficielle est celle qui est limitée à la muqueuse. Elle peut être spontanée ou apparaître pendant le cours d'une maladie grave, telle que les fièvres éruptives, ou par propagation d'une inflammation qui a pris naissance dans les téguments voisins : angine, érysipèle de la face, etc.; mais souvent elle reconnaît une cause directe, comme cela a lieu à la suite d'un traumatisme, d'une brûlure ou de l'application répétée d'un corps irritant: fumée ou jus de tabac, emploi fréquent de l'ammoniaque chez les ivrognes, etc. La seule énumération de ces causes montre que l'inflammation est susceptible de revêtir les formes les plus diverses. Chez les uns, la muqueuse prend une teinte d'un rouge vif, estpointillée par places et devient douloureuse; son épidémie s'exfolie sur une étendue variable, les papilles se recouvrent d'une couche grisâtre (glossite simple). Chez d'autres, l'inflammation apparaît par points isolés, arrondis; l'épidémie, au lieu de s'exfolier, se soulève, montre par transparence de petites vésicules remplies de liquide qui se rompent et laissent à leur place quelques ulcérations grisâtres, circonscrites (glossite aphtheuse). Chez d'autres, sur un point également circonscrit, l'épidémie tombe, les papilles rougissent, se dénudent, s'ulcèrent, et l'ulcération linguale reconnaît pour cause la pression d'une ou de plusieurs dents dont elle prend l'empreinte (glossite ulcéreuse circonscrite). Chez d'autres, ce sont les papilles du dos de lalangue, situées en avant du V lingual, qui rougissent, se tuméfient, se dénudent de leur épiderme, deviennent douloureuses, saignantes, présentent dans leur intervalle de véritables fissures longitudinales (glossite papillaire), affection que plusieurs auteurs ont signalée et qui se rencontre dans divers cas, en particulier chez certaines femmes hystériques (Requin), chez les fileuses de

chanvre, qui, comme on sait, pour ramasser la filasse avec leurs doigts les mouillent en les passant continuellement sur la langue (Toulmouche). Chez d'autres, l'inflammation se manifeste presque exclusivement sur les glandules placées en arrière du V lingual; ces glandes se tuméfient, rougissent, deviennent plus apparentes qu'à l'état normal, forment de petites saillies isolées sur leur pourtour; il n'est pas rare de voir les papilles caliciformes prendre part à l'inflammation. Les petites saillies auxquelles elles donnent lieu fournissent une sécrétion épaisse, verdâtre, d'aspect bilieux. Rarement cette variété d'inflammation prend la forme aphtheuse {glossite folliculaire). Chez certains malades, plus spécialement chez les fumeurs, la surface de la langue présente par places des plaques rouges, animées, à contours nets, au niveau desquelles les papilles s'hypertrophient, se recouvrent d'une couche épithéliale, épaisse, d'aspect blanchâtre, comme macéré, et d'un enduit de même couleur; un peu plus tard, ces plaques sont le point de départ d'excoriations persistantes, rebelles ; il n'est pas rare, en même temps, de voir se former sur la muqueuse des lèvres, des joues, des plaques semblables (psoiiasis lingual). Nous verrons plus loin que cet état psoriasique précède parfois l'épithélioma de la langue. Sous le nom de glossite disséquante, Wunderlich a décrit une glossite superficielle chronique qui est caractérisée par de véritables fissures qui se forment sur la langue et la brident de telle façon, que sa surface semble partagée en plusieurs compartiments distincts, de forme et d'étendue variables. Le fond de ces fissures, par suite du séjour de débris alimentaires, de lamelles épithéliales ou de produits divers de la sécrétion buccale, devient le siège d'érosions multiples qui rendent la mastication difficile et douloureuse. D'après celte description, on serait tenté de supposer que dans les observations qui lui ont servi de base il s'agissait de glossite scléreuse tertiaire de cause syphilitique.

Ce que nous venons de dire de fanatomie pathologique nous dispense de décrire les symptômes qui servent à distinguer entre elles ces diverses variétés.

Les troubles fonctionnels peuvent faire longtemps défaut lorsque l'affection est légère ou la marche très-lente ; ils acquièrent, au contraire, une certaine intensité lorsque la marche est aiguë. C'est alors que souvent apparaissent des douleurs spontanées, qui s'exagèrent par le toucher et surtout parle frottement, que la parole, la mastication et la déglutition sont gênées, que le goût lui-même est altéré. Tous ces troubles disparaissent à mesure que les troubles locaux diminuent; ils augmentent, au contraire, si la maladie suit une marche progressive.

Le pronostic est sans gravité quand il s'agit d'une glossite circon-

scrite ; l'affection disparaît aisément en quelques jours, comme cela a lieu, par exemple, pour la glossite aphtheuse ou celle qui reconnaît une cause passagère. II peut être grave, au contraire, dans les autres cas, surtout si la maladie est abandonnée à elle-même. On peut voir alors, sous l'influence des altérations dont nous avons parlé, la langue se rétracter, prendre une forme lancéolée, l'ulcération et l'inflammation se propager aux couches sous-jacentes. Dans la forme psoriasique, il nous a été donné plusieurs fois, ainsi qu'à la plupart des chirurgiens, de constater sa tendance à la dégénérescence épithéliale, ce qui est d'autant plus regrettable que cette forme est particulièrement rebelle.

La glossite profonde, à laquelle on a donné également les noms de phlegmoneuse, de par enchy materne } diffère suivant qu'elle est aiguë ou chronique. Cette dernière ne s'observe guère que chez les sujets syphilitiques à la période tertiaire, ou chez ceux qui sont affectés d'un cancer de la langue ; nous en parlerons donc en décrivant ces affections, et nous ne nous occuperons ici que de la forme aiguë.

Elle peut être générale ou partielle. Cette dernière variété est rare; elle peut occuper la moitié de l'organe etplus particulièrement le côté gauche (hémiglossite), ou seulement la base (glossite basique).

Parmi les causes, on a invoqué le traumatisme, plus rarement celui qui est produit par le chirurgien que, celui qui résulte des morsures chez les épileptiques, des projectiles, des corps étrangers, des dents cariées, des piqûres vénéneuses, des brûlures ou descautérisationsprofondes. Souvent aussi elle apparaît sous l'influence d'un refroidissement subit ou dans le cours d'une fièvre grave, de la variole, de la fièvre typhoïde. Enfin, elle est fréquemment causée par l'emploi prolongé des préparations mercurielles ; mais, dans ce dernier cas, elle s'accompagne toujours de gingivite et de stomatite (voy. Gingivite mercurielle).

Les altérations anatomiques sont celles de toute myosite (voy. t.I, p. 767). Sur une coupe, on voit que le tissu cellulaire interstitiel est injecté, infiltré de sang, de sérosité ou de pus; un exsudât fibrineux est interposé entre les fibres musculaires. Celles-ci, lorsque la maladie est ancienne, peuvent être ramollies ou même désorganisées ; lorsqu'elle s'est terminée par suppuration, on trouve un foyer bien circonscrit contenant des débris de fibres musculaires et de tissu conjonctif plus ou moins altérés.

Elle s'annonce, au début, tantôt sans fièvre ni frisson préalable, par un gonflement rapide de la langue, tantôt après un ou plusieurs jours de fièvre avec frissons, par une sensation de chaleur, de tension, de douleur dans la langue, par de la sécheresse de la bouche, une soif vive, qui précèdent le gonflement. Celui-ci, d'autres fois, apparaît d'emblée

et s'accroît très-rapidement. Dans l'espace de quarante-huit heures à trois jours, il devient tellement considérable, que la langue ne peut plus être retenue dans la bouche et qu'elle vient faire saillie au dehors en passant entre les arcades dentaires, dont elle porte les empreintes. La partie de la langue ainsi projetée au dehors est le plus souvent d'un rouge brun ou noirâtre, couverte de fuliginosités ; d'autres fois, elle est pâle, anémiée, revêtue d'un enduit blanchâtre. L'haleine est fétide, une salive épaisse et gluante découle abondamment sur les côtés de la bouche : "ces deux derniers phénomènes sont surtout marqués dans la glossite mercurielle.

Ces symptômes physiques s'accompagnent de troubles fonctionnels divers, d'une altération plus ou moins accusée parfois même d'une perte complète de la parole, d'une grande gêne dans la mastication et la déglutition, et même dans la respiration, au pointque, dans certains cas, la suffocation devient imminente.

La marche est extrêmement rapide. La maladie dure en moyenne de deux à huit jours. Elle se termine tantôt par résolution, et l'on voit alors les phénomènes s'amender et les fonctions de la langue se rétablir peu à peu ; tantôt par suppuration, alors, au contraire, les symptômes s'exagèrent et l'on voit apparaître sur une des faces ou sur un des bords de la langue une tuméfaction violacée, molle, fluctuante, qu'il est facile de reconnaître pour un abcès. Qu'il s'ouvre spontanément ou qu'il soit ouvert par le chirurgien, cet abcès donne issue à un pus fétide. Dans quelques cas, la maladie peut aussi se terminer par gangrène ; celle-ci se produit de préférence au niveau des points comprimés entre les arcades dentaires, et s'étend parfois à toute la partie antérieure de la langue, qui se trouve projetée hors de la bouche et peut ainsi se séparer complètement du reste de l'organe. Enfin, dans quelques cas très-rares, la maladie s'est terminée en quelques heures par asphyxie.

Le diagnostic de la glossite aiguë n'offre aucune difficulté; l'inspection seule de l'organe suffit pour l'établir. La glossite mercurielle se distingue aisément des autres variétés par la fétidité de l'haleine et par la gingivite et la stomatite concomitantes.

Le pronostic est loin d'être sans gravité : si, en effet, dans la plupart des cas, la maladie est légère et se termine heureusement, il n'est pas rare de lui voir prendre en quelques heures de telles proportions, que la vie du malade se trouve sérieusement menacée si Ton n'intervient pas promptement.

Il ne faut pas hésiter, dans ces cas, à pratiquer sur la langue de longues et profondes incisions dans le sens de sa longueur, ou même, si la suffocation est imminente, à commencer par faire la trachéotomie. Quant aux cas légers, il suffira de quelques gargarismes émollients, de

lavages répétés et de l'emploi des purgatifs et des antiphlogistiques locaux ou généraux. S'il se l'orme un abcès, il faut l'ouvrir largement.

Ulcérations.

Les ulcérations de la langue diffèrent suivant qu'elles sont de cause locale ou de cause générale.

Les premières sont des ulcérations simples ou dentaires, ainsi nommées parce qu'elles sont produites par une dent cariée ou déviée de sa direction normale. Les secondes sont d'origine syphilitique, tuberculeuse ou cancéreuse. ■ Les ulcérations cancéreuses devant être décrites plus loin, nous n'avons à parler ici que des ulcérations simples, syphilitiques et tuberculeuses.

Ulcère simple. — L'ulcère simple ou d'origine dentaire se rencontre de préférence sur les bords de la langue, au niveau des dents molaires. Il a souvent pour point de départ une légère blessure produite pendant la mastication et entretenue par les frottements répétés. Cette ulcération est habituellement longitudinale, superficielle, à bords tuméfiés, souvent indurés ou môme calleux; elle sécrète un pus peu abondant, mais fétide, est plus ou moins douloureuse, le devient surtout pendant les efforts de mastication ou de prononciation, et s'accompagne fréquemment d'engorgement ganglionnaire : ces sortes d'ulcères sont entretenus par la cause qui leur a donné naissance ; celle-ci étant supprimée, l'ulcère se cicatrise spontanément avec la plus grande facilité.

Ulcérations syphilitiques. — On rencontre sur la langue des accidents syphilitiques de toutes les périodes, depuis le chancre induré jusqu'aux gommes ulcérées. Ces dernières seront décrites avec les tumeurs de la langue. Nous ne parlerons ici que du chancre et des ulcérations de la période secondaire.

Le chancre lingual est rare : sur 824 cas de chancre, il y en a 12 de la lèvre et 3 de lalangue (Fournier). Il est habituellement unique et siège sur la pointe. 11 apparaît sous la forme d'une ulcération arrondie, superficielle, à fond grisâtre, à bords rouges, saillants, indurés, comme taillés à l'emporte-pièce ; la base présente cette induration spéciale, caractéristique de la syphilis. Les ganglions sousmaxillaires sont engorgés, volumineux, mais indolents.

Après une quinzaine de jours, le chancre entre en réparation, et des bourgeons charnus s'élèvent du fond de l'ulcère; l'engorgement ganglionnaire va en diminuant et les troubles fonctionnels disparaissent.

Quelquefois le chancre se transforme en plaque muqueuse ulcérée.

Le diagnoslic présente alors quelques difficultés : les bords de l'ulcération deviennent violacés, et le fond se recouvre d'une pellicule blanchâtre qui se développe de la périphérie au centre.

Parmi les manifestations secondaires de la syphilis que l'on rencontre sur la langue, les plaques muqueuses sont les plus fréquentes. On y rencontre quelquefois aussi des syphilides tuberculeuses et ulcéreuses. Nous décrirons successivement ces divers accidents.

Les plaques muqueuses occupent de préférence la face dorsale et les bords de la langue qui sont plus exposés aux causes d'irritation, quelquefois la pointe, rarement la face inférieure. Elles se présentent sous la forme d'ulcérations irrégulières, souvent multiples, recouvertes d'une pellicule blanchâtre, caractéristique, qui, une fois enlevée, laisse à nu un fond rougeàtre saignant facilement. Dans quelques cas les bords de la langue sont comme festonnés par une série de plaques muqueuses ulcérées, déprimées plus profondément au niveau de chaque dent. Ces ulcérations s'accompagnent d'une certaine gêne dans la mastication et dans la phonation aussi, parfois d'engorgement ganglionnaire.

En même temps que ces ulcérations linguales, on voit souvent une roséole à la surface du corps, ou des plaques muqueuses dans la gorge, l'anus ou la vulve, ce qui facilite singulièrement le diagnostic. Mais lorsque les plaques muqueuses de la langue se développent à une époque éloignée du début de la syphilis, dix-huit mois à deux ans, elles apparaissent seules. Elles sont beaucoup plus rebelles au traitement.

Les syphilides tuberculeuses apparaissent à une période tardive de la syphilis. Au début, elles forment de petites saillies multiples, à base large, indurée, faisant corps avec la muqueuse, mais n'envahissant pas la couche musculaire sous-jacente. Ces tubercules sont bientôt remplacés par des ulcérations irrégulières de 1 centimètre d'étendue environ, à fond grisâtre d'aspect pseudo-membraneux, abords rouges, œdémateux, taillés à pic. Ces ulcérations n'ont pas de tendance à s'étendre en profondeur; elles laissent après elles une cicatrice étoilée, peu profonde et non rétractile. Elles s'accompagnent moins fréquemment que les plaques muqueuses d'engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Les syphilides dites ulcéreuses sont des ulcérations primitives, non précédées d'une autre lésion élémentaire, suivant Julliard ; consécutives, au contraire, à une pustule qui aurait passé inaperçue, selon Saison. Quoi qu'il en soit, ces ulcérations, une fois établies, sont nombreuses, irrégulières, serpigineuses, indolentes, plus profondes que celles qui succèdent aux tubercules; détruisent le derme de la muqueuse et pénètrent profondément, sans toutefois entamer les fibres

musculaires. Elles coïncident parfois avec des syphilides de la peau et s'accompagnent rarement d'engorgement ganglionnaire.

Au milieu des cicatrices qui succèdent à ces diverses ulcérations syphilitiques, on observe souvent des tissures à bords indurés, constituées par des papilles hypertrophiées, d'un rouge vif, qui tranchent par leur coloration sur le tissu blanchâtre des cicatrices. L'ensemble de ces fissures donne à la langue un aspect tout particulier qui, suivant Glarke et Saison, ne se rencontre que chez les syphilitiques.

Ces diverses ulcérations se distinguent facilement de l'abcès simple, mais il n'est pas toujours aussi facile de les distinguer du cancer ou du tubercule.

Le chancre lingual se reconnaît à son siège sur la pointe, à l'induration plus considérable que dans le tubercule ou le cancer, à ses bords rouges et taillés à pic, à l'engorgement ganglionnaire, indolent et volumineux qui l'accompagne, enfin à sa marche vers la cicatrisation.

Les plaques muqueuses ulcérées se distinguent du chancre et des gommes ulcérées en ce que leur surface est toujours recouverte d'une pellicule blanchâtre, qu'elles ne présentent pas la même induration, sont superficielles, n'entament pas le derme de la muqueuse linguale, et ne s'accompagnent pas d'engorgement ganglionnaire; enfin, en même temps qu'elles, on' constate la présence de plaques semblables dans les autres parties de la bouche. Ces caractères permettent aisément de les distinguer des ulcérations cancéreuses et tuberculeuses.

Enfin, les syphilides tuberculeuses et les syphilides ulcéreuses dont nous venons de parler présentent des caractères spéciaux qui permettent de les distinguer des plaques muqueuses ulcérées et des autres ulcérations linguales.

Nous verrons plus loin en quoi les ulcérations tuberculeuses, les ulcérations cancéreuses et les gommes ulcérées diffèrent de celles que nous venons de décrire.

Le traitement de ces diverses ulcérations doit être local et général. Elles seront cautérisées avec le nitrate d'argent, ou mieux encore avec le nitrate acide de mercure; en cas d'inflammation intense, on prescrira des gargarismes émollients. A l'intérieur on donnera l'iodure de potassium associé au mercure. Mais quelques-unes de ces ulcérations sont, comme nous l'avons dit, particulièrement rebelles au traitement; il faudra recourir alors au sirop de Gibert. Les toniques seront associés à ce traitement lorsqu'il existera des symptômes de cachexie.

Ulcérations tuberculeuses. — Ces ulcérations, signalées par un grand

nombre d'auteurs, depuis Morgagni, Baumes, Franck, Bayle, décrites par Ricord sous le nom de phthisie buccale, ne sont réellement bien connues que depuis les récents travaux de Julliard (1865), de Trélat, de Gubler, de Bourcheix, de Féréol et de Pouzergues.

Ces auteurs ne sont pas d'accord sur la nature de ces ulcérations; les uns, avec Julliard et Gubler, les considèrent comme consécutives à l'inflammation et à la suppuration des glandules de la langue ; les autres, avec Trélat, Féréol, Bourcheix, les regardent comme véritablement tuberculeuses, c'est-à-dire produites par le ramollissement des tubercules. Enfin, Julliard, dans un nouveau mémoire sur le même sujet, admet deux espèces d'ulcérations tuberculeuses : les unes seraient sous la dépendance de la cachexie tuberculeuse, les autres de véritables tubercules ramollis et ulcérés.

On les trouve sur tous les points de la langue, mais plus spécialement sur la face supérieure et les bords; virement elles envahissent à la fois un des bords et les deux faces : celles de la base s'étendent parfois sur les piliers et les amygdales. Elles sont plus souvent uniques que multiples : dans ce dernier cas, elles ne tardent pas à se réunir et à former une seule ulcération.

Au début, elles apparaissent sur la surface de la langue sous forme de points jaunâtres, nettement limités, de la grosseur d'une tête d'épingle, faisant une saillie légère au-dessus de la muqueuse, ou bien sous forme de plaques larges de 1 à 4 millimètres, d'un jaune clair. Après quelques jours l'épithélium qui les recouvre se détruit et laisse à nu une surface ulcérée, en général peu profonde, lisse, rosée, avec quelques bourgeons de la grosseur d'un grain de millet. Lorsque l'ulcération est plus profonde, elle est grisâtre, jaunâtre et légèrement anfractueuse, sa base est un peu dure, les bords sont irréguliers, tantôt à peine saillants, tantôt boursouflés, d'un rouge vif, mais jamais décollés, ni taillés à pic. Tout autour la muqueuse est rouge, goni fiée et présente dans une assez grande étendue les points ou les plaques jaunâtres du début.

Les troubles fonctionnels sont, au début, une douleur locale qui persiste longtemps et qu'exagèrent le frottement des aliments ou le contact des dents. En même temps la phonation, la déglutition deviennent difficiles, d'autant plus que l'ulcération est plus étendue et le gonflement plus considérable. Les malades se plaignent d'une salivation abondante; les ganglions sous-maxillaires s'engorgent quelquefois. Enfin on constate, sinon toujours au début, au moins peu de temps après l'apparition de ces ulcérations, des signes non douteux de tubercules pulmonaires ou péritonéaux. Ces ulcérations ont une marche très-lente; le plus souvent, une fois développées, elles restent longtemps stationnaires ou augmentent progressivement,

jusqu'au moment où les malades succombent a la diathèse tuberculeuse.

Elles se distinguent des autres ulcérations de la langue par leur forme arrondie, leurs bords légèrement saillants, jamais décollés ni taillés à pic, leur fond rosé, grisâtre ou jaunâtre par places, par la présence autour d'elles de points jaunâtres caractéristiques, ainsi que par l'existence de signes non équivoques de tubercules pulmonaires, sinon au moment même où elles apparaissent, au moins à une époque peu éloignée de leur début.

Tous les traitements employés jusqu'ici, applications de teinture d'iode, cautérisations au nitrate d'argent ou même au fer rouge, sont restés sans résultat; cependant dans certains cas l'emploi du chlorate de potasse (Féréol) et de l'acide chromique (Verneuil) ont paru diminuer les douleurs et retarder la marche de l'affection.

Hypertrophie.

Dans les diverses variétés d'hypertrophies linguales il faut distinguer celle qui porte sur la totalité de l'organe et celle qui porte seulement sur la muqueuse. L'hypertrophie totale sera décrite plus loin, avec les vices de conformation, sous le nom de macroglossie.

L'hypertrophie de la muqueuse porte à la fois sur tous les éléments ou seulement sur les papilles ou les glandules. Cet état peut être congénital : à peine appréciable dans les premières années, il peut augmenter dans l'âge adulte de façon à simuler certains états spécifiques tertiaires; il se forme, en effet, des plicatures plus apparentes sur les bords que sur les faces de la langue, et qui pourraient en imposer pour la forme scléreuse de la glossite syphilitique (voy. Glossité). Les caractères qui permettent de les différencier sont la rareté de l'affection, les antécédents, la lenteur du développement, l'intégrité relative des divers éléments constitutifs, et le peu de tendance à l'inflammation et à l'ulcération.

C'est surtout au point de vue du diagnostic que cette variété d'hypertrophie présente quelque intérêt, car il n'y a pas de traitement qui lui soit directement applicable.

Il est une autre variété d'hypertrophie partielle, dont nous avons rapporté plusieurs exemples, avec figures, dans nos Leçons de clinique chirurgicale (voy. t. I, p. 10), et qui est uniquement constituée par la prolifération et l'hypertrophie des éléments normaux des papilles linguales. C'est là une affection également assez rare, dont les auteurs classiques font à peine mention.

Au point de vue anatomique, on peut distinguer deux formes principales, suivant que l'hypertrophie porte au même degré sur tous le?

éléments des papilles ou que l'élément vasculaire y domine : dans un des deux cas, on voit apparaître, tantôt sur la face supérieure, tantôt sur la face inférieure de la langue, une tumeur circonscrite, de forme et de volume variables, présentant un aspect grenu et irrégulier dû à la saillie des papilles, donnant lieu à un suintement sanguin, parfois même à de véritables hémorrhagies buccales.

Cette variété d'hypertrophie papillaire partielle pourrait être con-

FiG. 168. — Hypertrophie papillaire (Notre collection.)

fondue avec une tumeur érectile, une gomme, du psoriasis ou un épithélioma. Les tumeurs érectiles en diffèrent par leur mollesse, leur réductibilité, leurs battements et l'extrême dilatation des vaisseaux qui s'y rendent; les gommes, par leur forme, leur siège, leurs dimensions, les antécédents, leur tendance à l'ulcération et l'efficacité du traitement antisyphilitique; le psoriasis, par une augmentation de volume de la totalité de l'organe, les traces de la pression des dents sur les bords, et la présence de lésions semblables sur les muqueuses voisines; l'épithélioma, aussi par sa tendance à l'ulcération, sa marche envahissante et l'engorgement des ganglions cervicaux.

Le seul traitement applicable à cette affection est l'ablation de la tumeur parl'instrument tranchant, à Laide de l'hémostasie préventive, suivant le procédé que nous avons fait connaître dans notre travail sur le pincement.

Enfin il existe une variété d'hypertrophie dans laquelle les grosses

papilles sont seules hypertrophiées. Elles forment alors de petites tumeurs isolées et disséminées, trop faciles à reconnaître et à distinguer de celles que nous venons de décrire pour que nous nous y arrêtions davantage (voy. fig. 168).

Tumeurs.

On peut rencontrer sur la langue des tumeurs vasculaires, kystiques, graisseuses, fibreuses, syphilitiques et cancéreuses. Ces deux dernières variétés y sont particulièrement fréquentes ; les autres y sont rares.

Tumeurs vasculaires. — Celles qu'on rencontre sur la langue sont les anévrysmes et les tumeurs érectiles.

Anévrysmes. — Us sont diffus ou circonscrits.

L'anévrysme diffus est rare; il en existe un exemple intéressant qui a été publié par Maisonneuve, et dans lequel il s'agit d'un jeune homme qui s'était tiré un coup de pistolet sous le menton. La balle traversa la base de la langue, en ouvrant une des artères linguales ; l'hémorrhagie s'arrêta par la formation de caillots aux deux orifices de la plaie ; mais, comme le sang continuait à s'accumuler dans le trajet de la balle, la langue acquit deux fois son volume normal; de nouvelles hémorrhagies se produisirent d'une façon intermittente.

On reconnaîtrait une tumeur semblable aux caractères suivants : à la suite d'un traumatisme, on voit apparaître une tuméfaction indolente, sans fluctuation, sans battement appréciable, offrant un frémissement cataire caractéristique, et ayant peu de tendance à rester stationnaire. En augmentant de volume, elle détermine des troubles fonctionnels, et la gravité augmente quand la tumeur vient à suppurer.

En présence d'un pareil accident, il faut bien se garder de recourir à la ligature ou à la cautérisation; le pincement des vaisseaux, des orifices vasculaires saignants ou des artères linguales, sera infiniment préférable.

L'anévrysme circonscrit, qu'il soit consécutif à un anévrysme diffus ou qu'il soit spontané, est également très-rare. Colomb en rapporte un exemple. La tumeur, située à la partie moyenne et supérieure de la langue, avait le volume d'une petite noisette, était pulsatile et frémissante ; elle augmentait pendant les efforts.

Ces caractères permettent de distinguer l'anévrysme d'une tumeur érectile artérielle, qui est congénitale et qui se confond avec la muqueuse. Celle-ci est elle-même d'un rouge vif, tandis que celle qui recouvre un anévrysme conserve sa coloration normale.

Colomb appliqua une double ligature embrassant l'artère à deux lignes au-dessus et au-dessous de la tumeur et vida le sac après y

avoir interrompu le cours du sang. La guérison put ainsi être obtenue dans l'espace de cinq jours.

Tumeurs érectiles. — Elles sont loin d'être aussi rares que les anévrysmes. Elles sont artérielles, veineuses ou mixtes. Elles apparaissent à la naissance ou à une époque peu éloignée.

Leurs caractères anatomiques sont les mêmes que pour celles des autres régions (voy. Tumeurs érectiles, t. I, p. 727). Elles occupent de préférence la base de la langue ; elles se développent soit à la surface, soit dans la profondeur de l'organe. Elles coïncident souvent avec d'autres tumeurs de même nature situées aux lèvres, à la joue ou au cou. Elles sont habituellement précédées par un naevus qui se transforme en élevure ; la muqueuse, à ce niveau, devient d'abord rosée, puis rouge vif, et ressemble à une fraise. Cette élevure, en grossissant, devient mollasse, élastique, presque fluctuante et pulsatile. Au palper on constate une sorte de frémissement. En la pressant entre ses doigts, on la fait pâlir, s'affaisser, puis on la voit reprendre son volume et sa coloration habituels aussitôt qu'on cesse la compression. On produit le même phénomène en comprimant l'artère carotide primitive. Enfin, si la tumeur vient à s'ouvrir, il s'en écoule un sang pur plus ou moins abondant.

Ces caractères sont ceux des tumeurs érectiles artérielles. Les tumeurs érectiles veineuses en diffèrent par leur teinte bleuâtre, leur plus grande mollesse, la dilatation des veines voisines, l'absence de battements et de frémissements.

Parmi les nombreux moyens de traitement qui ont été préconisés, ceux qui nous ont donné les résultats les plus satisfaisants sont la cautérisation et les injections de perchlorure de fer pratiquées après l'hémostasie préventive obtenue au moyen de pinces de forme variable que nous avons fait construire pour cet usage.

Tumeurs kystiques. — Les kystes occupent de préférence la base de la langue ou sa face inférieure, et sont presque toujours superficiels; ils apparaissent à tous les âges de la vie ; on en voit de congénitaux. Ils sont généralement arrondis, mous, légèrement élastiques, fluctuants quand leurs parois sont minces et superficielles. Us déterminent seulement de la gêne de la succion chez les nouveau-nés; chez les adultes, ils sont rarement assez volumineux pour gêner les fonctions de la langue. Ils se développent avec une extrême lenteur.

On les distingue en séreux simples, hydatiques et muqueux : on trouve même dans les Observations d'Amatus Lusitanus un exemple de kyste pileux.

Les kystes séreux simples sont les plus fréquents. Us sont presque toujours superficiels. La muqueuse qui les recouvre ne présente aucun changement de coloration. Leurs parois sont d'autant plus

épaisses qu'ils sont plus anciens. Leur surface interne est lisse, d'aspect séreux, souvent tapissée d'une couche épilhéliale. Leur liquide est clair, transparent. On n'y distingue, au microscope, que des cellules rondes, pâles, peu nombreuses, el quelques granulations moléculaires'.

Les kystes hydatiques ne diffèrent des précédents que par la présence de cysticerques dans le liquide.

Les kystes muqueux sont toujours superficiels, ce qui s'explique par ce fait qu'ils ont pour point de départ les éléments glandulaires. Leur liquide, constitué par du muco-pus, est visqueux, transparent, d'autant plus consistant que la tumeur est plus ancienne. Au microscope, on y trouve de grandes cellules rondes, pâles, souvent granuleuses par suite d'une dégénérescence graisseuse; on y trouve aussi des corpuscules sanguins et des cristaux de cholestérine.

Le diagnostic de ces kystes est facile lorsqu'ils sont superficiels; mais lorsqu'ils sont profonds, à parois et à contenu épais, l'absence de fluctuation pourrait les faire prendre pour des tumeurs solides ; leur mollesse, leur forme arrondie et, au besoin, une ponction exploratrice permettront alors de les reconnaître.

Lorsque le kyste est séreux ouhydatique, à parois minces, il suffît généralement d'une ponction, avec ou même sans injection iodée, pour en obtenir la guérison. Dans les autres variétés de kystes, il faut recourir à l'incision ou mieux à l'ablation ou à l'excision partielle. L'ablation totale est souvent rendue difficile parle fait des connexions intimes du kyste avec le tissu lingual. Quant à l'excision partielle, voici comment on la pratique : la portion libre et saillante de la tumeur étant fixée par un ténaculum, avec des ciseaux courbes on coupe toute la partie placée derrière cet instrument ; on cautérise ensuite le fond de la poche avec un crayon de nitrate d'argent.

Tumeurs graisseuses. — Les lipomes sont rares dans la langue, à ce point que les auteurs du Compendium de chirurgie en citent une seule observation qui a été publiée par M. Bastien, en 1861. Depuis, d'autres exemples ont été observés par Mason, Follin et Bouisson.

On en rencontre de sessiles, mais le plus souvent ils sont pédicules; leur volume varie d'une noisette à celui d'un œuf de poule ; ils sont indolents, lisses, arrondis ; parfois leur surface est irrégulièrement bosselée. La muqueuse qui couvre une partie de leur surface conserve sa coloration normale ; quelquefois elle est jaunâtre ou grisâtre. Au toucher, ils sont mous; ils sont parfois si nettement fluctuants, qu'il faut avoir recours à la ponction, exploratrice pour éclairer le diagnostic. Ils ne déterminent pas de gêne dans les fonctions delà langue, sauf dans le cas où ils sont volumineux ; dans ces cas aussi, ils peu vent s'enflammer et s'ulcérer.

Ces tumeurs doivent être enlevées, soit avec le bistouri et les pinces hémostatiques, soit par la ligature, soit avec le galvano-cautère ou le thermo- cautère.

Tumeurs fibreuses. — Ces tumeurs sont très-rares à la langue ; elles apparaissent sans cause appréciable, le plus souvent chez l'adulte. Elles sont parfois congénitales. Elles peuvent se développer dans toutes les parties de la langue.

Au début, elles sont quelquefois multiples, mais elles finissent toujours par former une tumeur isolée. Leurs caractères histologiques sont ceux de tous les fibromes.

On les reconnaît à leur dureté, leur élasticité, leur forme arrondie avec quelques bosselures. Elles sont presque toujours indolentes. Quand elles atteignent le volume d'une noix, elles gênent la mastication et la parole. Leur marche, habituellement lente, s'accélère parfois à la suite d'une cause accidentelle quelconque, traumatique ou autre; c'est alors qu'on les voit s'ulcérer. Chez des personnes âgées, il n'est pas rare de les trouver stationnaires.

Malgré la lenteur de leur développement, l'absence d'engorgement ganglionnaire et d'infection générale, ces tumeurs sont souvent prises pour des cancers; mais le traitement étant le même dans les deux cas, l'erreur ne serait pas préjudiciable au malade. Le pronostic seul diffère. Il y aurait plus d'inconvénients à prendre pour un fibrome une tumeur syphilitique qui guérirait par les mercuriaux et l'iodure de potassium. Nous verrons plus loin en quoi celles-ci diffèrent du fibrome.

L'opération étant la même que pour le cancer, nous la décrirons en parlant de ce dernier.

Tumeurs syphilitiques. — Nous ne parlerons ici que des tumeurs

proprement dites d'origine syphilitique, ayant décrit ailleurs les plaques muqueuses, les ulcérations et la glossite de même nature. Ces tumeurs se rattachent à la période tertiaire delasyphilis. On les rencontre plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, ce que quelques auteurs expliquent par l'influence du tabac.

Elles sont superficielles ou profondes, Fic 169 suivant qu'elles se développent aux

Gomme de la langue (Notre dépens de la couche musculaire ou aux

collection.) dépens des couches profondes du derme.

Les superficielles, tantôt occupent la ligne médiane ou la face antérieure (voy. fig. 169) et sont solitaires, tantôt se développent sur les

côtés de la langue et sont multiples. Les profondes se rencontrent de préférence à la base de la langue et sont habituellement uniques. Elles présentent les caractères anatomiques et microscopiques des gommes musculaires (voy. t. I, p. 799).

Les tumeurs uniques sont bien circonscrites. Celles qui sont multiples sont constituées par une réunion de noyaux durs, gros comme des noisettes, rapprochés de la face supérieure ou de la face inférieure de la langue. Au toucher, elles offrent une consistance spéciale qui a fait dire à M. Ricord que la langue semblait rembourrée de noisettes. Cette dureté du début diminue progressivement jusqu'au moment où la tumeur devient plus superficielle, se ramollit et offre la fausse fluctuation particulière aux gommes. C'est alors que la muqueuse qui la recouvre rougit, s'enflamme et parfois s'ulcère. Cette ulcération est caractéristique. Les bords sont tailles à pic, le fond est inégal, induré, couvert d'une sanie grisâtre, filante, adhérente au fond de l'ulcération. A la surface de la tumeur et de la langue elle-même on voit fréquemment des fissures irrégulières, profondes, qui, suivant Clarke, seraient propres à ce genre d'affection. Très-rarement les tumeurs syphilitiques de la langue s'accompagnent de l'engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Les troubles fonctionnels varient suivant le volume de la tumeur et le gonflement de la langue. Les malades se plaignent d'une salivation continuelle, fétide, de difficulté dans la mastication, la déglutition et la phonation; au niveau de la tumeur, ils accusent une grande gêne plutôt qu'une véritable douleur. L'état général demeure satisfaisant, à part des cas d'anémie spéciale à la syphilis.

Le diagnostic est ordinairement facile. Cependant quelques-unes de ces tumeurs ont pu être prises pour des fibromes, des cancers, ou même pour un ulcère simple ou tuberculeux. Nous reviendrons plus loin sur ce diagnostic. Nous dirons seulement ici que l'étude attentive de la marche et des antécédents permettra le plus souvent d'éviter l'erreur.

Le pronostic de ces tumeurs est sans gravité lorsque leur nature a été reconnue ; soumises en effet, dès le début, au traitement antisyphilitique, elles disparaissent rapidement, sans même s'ulcérer. Toutefois, après leur résorption, la langue parait comme atrophiée, conserve longtemps des indurations et des fissures à sa surface. Les ulcérations laissent après elles des cicatrices profondes et irrégulières.

Le traitement médical approprié est seul indiqué. On prescrit tout d'abord l'iodure de potassium seul ou associé aux mercuriaux. Le chlorure d'or paraît avoir donné de bons résultats, et, dans les cas rebelles, la liqueur de Donovan, ou iodo-arsénite de mercure, à doses

graduées et croissantes, depuis 1 jusqu'à 20 gouttes, deux fois par jour, donne de bons résultats.

Tumeurs cancéreuses. — Le cancer de la langue est fréquent, et, en raison de sa gravité, il a été de tout temps l'objet de nombreux travaux. Jusqu'à ces derniers temps, les auteurs s'étaient occupés surtout du traitement chirurgical. Depuis plusieurs années, on s'est beaucoup occupé de l'anatomie pathologique.

Walshe, de Frerichs, Broca, Lebert, admettent que toutes les variétés de cancer connues se développent dans la langue. Les auteurs

FiG. 170. — Épithélioma de la langue (forme superficielle). Notre collection.

du Compendium de chirurgie et M. Bouisson, dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, partagent cette opinion ; ce dernier note l'excessive rareté des cancers mélané et colloïde, le développement assez commun du squirrhe et de l'encéphaloïde, et l'extrême fréquence de Tépithélioma ou du cancroïde.

Paget, Forster, Thiersch, Clarke, prétendent, au contraire, que l' épithélioma est la seule forme de cancer primitif de la langue. Notre

expérience nous permet d'affirmer que cette dernière opinion est la plus exacte, et que les autres variétés de cancers primitifs sont rares a la langue.

On admet deux formes d 'épithélioma : l'une superficielle ou papillaire; l'autre interstitielle, plus profonde.

U épithélioma. superficiel s'observe surtout à la face dorsale et à l'extrémité antérieure de la langue. Il débute dans la couche superficielle des papilles, le plus souvent par une verrue ou par une de ces taches épithéliales ou psoriasiques si communes chez certains fumeurs : les papilles se déforment, les unes s'effilent à leur extrémité libre, les autres se dilatent en forme de massue ; leur surface devient rugueuse au toucher; la langue en est irrégulièrement hérissée (voy. fig. 170). Chez d'autres, les papilles deviennent proéminentes et laissent entre elles des sillons plus ou moins profonds qui donnent à la surface de la langue un aspect fendillé. Au microscope, on constate que les papilles ont augmenté de volume aux dépens des éléments qui se sont multipliés ; on observe une quantité variable de cellules épithéliales, présentant

Fig. 171. — Épithélioma de la langue. [Examen histologique).

parfois l'aspect corné, surtout dans les couches superficielles. Au milieu de ces cellules plus ou moins déformées et aplaties se rencontrent quelques globes épidermiques (voy. fig. 171). Ces altérations restent longtemps localisées à une partie de la superficie de la langue, et c'est au bout d'un certain temps que l'infiltration, franchissant les limites du chorion muqueux, gagne les parties environnantes pour pénétrer dans les tissus sous-jacents.

L 'épithélioma profond ou interstitiel siège de préférence sur le bord de la langue, rarement sur la pointe, quelquefois dans le sillon qui sépare la langue de l'amygdale. Suivant Thiersch, il débute au niveau des sillons interpapillaires. Au microscope, on y trouve des cellules épithéliales et des globes épidermiques. Les cellules sont le plus sou-

vent réunies et groupées sous forme de cylindres réguliers séparés par des tractus de tissu conjonctif et renflés de distance en distance; c'est au niveau de ces renflements que se trouvent les globes épidermiques. Ces altérations gagnent les parties profondes et les interstices des fibres musculaires, sous forme de bourgeons, autour desquels se voient les tissus embryonnaires nouveaux, qui deviennent de plus en plus rares à mesure qu'on s'éloigne de la partie malade. Toutefois, on retrouve souvent ces espèces de végétations plus loin, le long des vaisseaux, ce qui explique la facilité avec laquelle récidivent ces cancers, même après une large ablation. Les fibres musculaires disparaissent, suivant Robin, par compression et par atrophie; suivant Lebert

Fig. 172. — Epithélioma de la langue (forme végétante). (Notre collection)

et Thiersch, par dégénérescence graisseuse. Les vaisseaux sont également envahis par le tissu morbide, ce qui explique les hémorrhagies fréquentes qu'on observe ; les vaisseaux lymphatiques sont de môme facilement infiltrés par les éléments épithéliaux, ce qui explique la fréquence de l'infection ganglionnaire.

L'épithélioma interstitiel respecte longtemps la muqueuse, ayant surtout de la tendance à se propager aux tissus profonds. Les glandes de la muqueuse ne sont presque jamais envahies.

Quoi qu'il en soit,répilhélioma de la langue se présente, au point de vue clinique, sous deux formes principales : l'une végétante, que les anciens décrivaient sous le nom d'encéphaloïde ; l'autre atrophique, qu'ils rapprochaient du squirrhe.

La forme végétante nous parait être l'une des formes de l'épithélioma superficiel tant qu'il est circonscrit. Pendant la plus grande partie de son développement, il forme; à la surface de la langue une saillie d'aspect fongueux, à bords irréguliers, renversés en dehors, fendillés, à base indurée, se confondant insensiblement avec les parties saines du voisinage, à surface saignante, végétante, inégale, de mauvais aspect (voy. fig. 172). A la coupe, on voit que toute la couche tégumentaire entre dans la composition de la tumeur, et que l'infiltration épithéliale descend au-dessous d'elle, dans l'épaisseur des plans musculaires, aune profondeur variable (voy. fig. M'A).

La variété squirrheuse ou atrophique appartient à la forme que nous

FlG. 173. — Coupe de lu précédente tumeur.

avons appelée interstitielle ; au lieu de former une tumeur plus ou moins circonscrite, elle n'est guère reconnaissable à l'extéurir que par l'aspec t hypertrophique et quelquefois corné des papilles, par la dépression de la muqueuse, l'induration de sa face profonde. Plus tard, à la période ulcéreuse, on voit apparaître entre ces surfaces irrégulières une ou plusieurs petites érosions qui s'étendent en profondeur bien plus qu'en surface. Si quelques fongosités se montrent au dehors, elles ont une tendance toute particulière à s'atrophier et à se détruire. C'est dans ces cas, à une période trèsavancée, au-dessous d'une muqueuse fortement altérée, mais encore reconnaissable sur la plus grande partie de son étendue, qu'on voit la langue s'atrophier complètement et se convertir en une masse d'une dureté squirrheuse dépourvue de mobilité, qui semble adhérente et paraît se confondre de toutes parts avec le plancher de la bouche et les gencives.

Outre ces deux formes que l'on pourrait appeler l'une hypertrophique, l'autre atrophique, on peut observer toutes les variétés intermédiaires.

Cette affection, abandonnée à elle-même, s'étend aux parties voisines et aux ganglions, qu'elle atteint presque toujours très-rapidement, ce

qui s'explique aisément par la richesse des vaisseaux lymphatiques de la langue (voyez fig. 174), et alors les ganglions sont tantôt indurés, tantôt suppures. Cette suppuration des ganglions est moins rare qu'on serait tenté de le supposer. Qu'ils soient indurés ou suppures, on trouve toujours dans leur épaisseur des éléments caractéristiques.

Le cancer de la langue débute donc sous deux formes principales : par une plaque rugueuse, une verrue, une crevasse superficielle située à la surface de la langue ; ou par une petite tumeur sous-muqueuse, siégeant sur l'un des côtés ou à la, base de l'organe. Rarement les malades consultent à cette première période. Quand ils se présentent,

Fig. 171. — Lymphatiques de la langue. Notre collection.

Cette figure montre que non-seulement les vaisseaux lymphatiques parcourent toute la surface de la langue, mais encore qu'il en est un certain nombre qui traversent toute l'épaisseur de l'organe.

on trouve que l'épithélioma superficiel occupe une certaine largeur, forme un relief, qu'il est recouvert de papilles saillantes, de petites croûtes épidermiques que les malades arrachent ou qui tombent d'elles-mêmes. Quand elles sont tombées, on voit à découvert les papilles dénudées et saignantes, ou la substance même de la tumeur en partie détruite par l'ulcération. S'il s'agit d'un épithélioma sousmuqueux, il a déjà acquis un certain volume et forme à la surface de la langue une saillie à bords indurés, et parfois elle-même entourée de nodosités qui finissent toujours par se réunir à la tumeur principale.

Les papilles sont bien circonscrites et plus ou moins enfoncées dans le tissu lingual ; leur sommet ne tarde .pas à s'ulcérer.

Le travail ulcératif, dans la forme superficielle, se fait à la surface des plaques indurées, sur une largeur variable. A la surface de l'ulcération, on voit apparaître des bourgeons saignants, renflés en forme de champignons, saignant facilement et séparés par des fissures nombreuses et profondes. Ces saillies irrégulières sont recouvertes à la périphérie de lamelles épidermiques blanchâtres qui donnent un aspect variqueux; la profondeur de l'ulcération est d'autant plus grande que celle-ci est plus large.

Le travail ulcératif, dans la forme interstitielle, se fait tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors : dans ce dernier cas, lorsque l'ulcération s'établit, on trouve une cavité plus ou moins large, s'étendant dans la profondeur de la langue, cavité inégale, anfractueuse, contenant de véritables bourgeons fongueux, saignant au moindre contact, au plus léger mouvement de la langue. D'autres fois, ces fongosités font saillie à la surface et acquièrent un volume tellement considérable, qu'elles arrivent à remplir en partie la cavité buccale.

Quelle que soit la forme de l'épithélioma, arrivée à une période plus avancée, ou troisième période, cette ulcération sécrète un ichor fétide, sanieux, s'écoulant constamment avec la salive sur le menton et se mêlant aux aliments. En même temps apparaissent des hémorrhagies plus ou moins fréquentes, plus ou moins abondantes, quelquefois mortelles ; puis les parties voisines, le plancher de la bouche, les amygdales, le voile du palais, sont peu à peu envahis ; les ganglions sous-maxillaires s'engorgent. En général, cet engorgement ganglionnaire se produit lentement, sans douleur. Dans les cas de récidive, il se produit au contraire très-rapidement. D'abord limité au côté correspondant à la tumeur, il envahit parfois les deux côtés du cou et constitue une tumeur considérable, irrégulière, bosselée, tantôt dure, tantôt molle et fongueuse. La peau qui recouvre cette tumeur devient adhérente, s'amincit et finit par s'ulcérer; par ces ulcérations sortent des fongosités saignantes qui présentent les mêmes caractères histologiques que la tumeur linguale.

Les troubles fonctionnels qui accompagnent ces caractères physiques sont variables suivant la période de la maladie. Au début, les malades n'éprouvent qu'une certaine gêne, rarement quelques douleurs dans les mouvements de la langue, qui est facilement froissée ou mordue et devient, pour ainsi dire, maladroite. A mesure que le mal se développe, cette gêne devient de plus en plus accentuée, les douleurs augmentent ; en même temps, la mastication, la déglutition, la phonation et la respiration sont troublées et deviennent pénibles. A

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la seconde période, ou période d'ulcération, apparaissent les douleurs spontanées, vives, lancinantes, plus accentuées la nuit crie!- iour. Par suite de l'absorption continuelle de cette sanie ichoreuse c. Ictide qui se mêle aux aliments, par suite des hémorrhagies, l'état général des malades va toujours s'affaiblissant jusqu'à ce qu'ils succombent, emportés par une hémorrhagie foudroyante, asphyxiés par suite de la propagation du cancer aux organes respiratoires ou de l'application de la tumeur sur l'ouverture du larynx, ou épuisés par la cachexie.

La marche du cancer de la langue est plus ou moins rapide : elle accomplit les trois périodes d'état, d'ulcération et de généralisation, tantôt en moins de trois mois, tantôt en cinq ans, le plus souvent en deux ans en moyenne.

Le pronostic est donc de la plus haute gravité. Een effet, même après l'ablation faite de bonne heure et aussi largement que possible, presque toujours la récidive se produit, tantôt sur place, tantôt dans les ganglions, dans un espace de temps qui varie de trois mois à deux ans. Toutefois, il n'en est pas moins indiqué d'opérer, l'opération procurant aux malades quelques mois ou même quelques années de plus et les délivrant de souffrances intolérables.

Le seul traitement applicable au cancer de la langue est l'ablation faite aussitôt et aussi largement que possible. Nous décrirons plus loin les divers procédés opératoires.

Vices de conformation.

Les vices de conformation de la langue sont l'absence, la bifidité et les adhérences anormales.