ABSENCE
Elle est congénitale ou accidentelle. L'absence congénitale est rare ; c'est plutôt un arrêt de développement qu'une agénésie complète. En effet, dans la plupart des cas, la base de la langue existe, mais amoindrie et déformée. A la place que devrait occuper la langue se trouve une petite éminence mamelonnée, que l'on sent au toucher d'une manière appréciable.
Chez les enfants, ce vice de conformation doit nécessairement entraîner une grande gêne de la succion ; bien que les auteurs ne se soient pas arrêtés sur ce point, il est difficile d'admettre qu'il en puisse être autrement.
On a mieux étudié les troubles qui en sont la conséquence dans un âge plus avancé. La gêne qui en résulte pour la déglutition et la parole n'est souvent que temporaire. La déglutition finit par s'exécuter assez faci-
lement, l'expuition peut se faire comme à l'état normal, la mastication esta peine un peu plus difficile, et la parole est (elle, le plus souvenl qu'il serait impossible, en entendant parler les malades, de supposeï qu'ils fussent privés de la langue. Le peu d'intensité de ces l rouble, constatée dans les cas d'absence congénitale de la langue a été certainement l'une des raisons qui ont le plus poussé les chirurgiens à pratiquer eux-mêmes l'ablation de cet organe dans certains cas de tumeurs cancéreuses ou autres.
L'absence accidentelle est beaucoup plus fréquente ; elle est rarement totale. Indépendamment de celle qui résulte d'une opération chirurgicale, on voit l'absence de la langue succéder soit à des plaies avec perte de substance, soit à une atrophie ne portant que sur la moitié de son épaisseur (Chollet), soit à la chute d'eschares consécutives à des ulcérations de diverses natures. Cette dernière variété s'observe notamment dans le jeune âge, souvent à la suite de la variole (Louis).
Dans ces cas, la difformité consiste dans une dépression anormale du plancher buccal, qui tantôt présente une surface unie (Banon) tantôt offre vers sa partie moyenne deux saillies oblongues plus ou moins mobiles. On observe parfois, en même temps, un léger abaissement de la voûte palatine.
Ces vices de conformation sont au-dessus des ressources de l'art. Jusqu'à présent, la prothèse n'a pu rendre aucun service sérieux à ces infirmes. Peut-être un jour songera-t-on à mettre à profit l'expérience du malade d'Ambroise Paré dont nous avons parlé plus haut.
Cette disposition particulière de la langue, qui est normale chez quelques mammifères, quelques oiseaux, et chez les reptiles, se rencontre rarement chez l'homme et se lie habituellement à d'autres vices de conformation incompatibles avec la vie, Dans un cas, il s'agissait d'unmonstre qui présentait quatre membres abdominaux et portait deux langues latérales ayant deux freins réunis sur la ligne médiane en un tronc court et résistant (Pigné) ; dans un autre, c'était un enfant de quinze jours qui offrait un arrêt général de développement de la partie inférieure de la joue, avec division du maxillaire inférieur et bifîdité de la langue. Celle-ci présentait sur la ligne médiane une fente profonde à la partie antérieure, où elle séparait les bords supérieurs des génio-glosses; la division devenait de plus en plus superficielle en arrière, et elle s'arrêtait à la naissance du repli glosso-épiglottique médian. Cet enfant succomba avant qu'on pût tenter aucune opération réparatrice.
MACROGLOSSIE
Cette anomalie, également désignée sous les noms de lingua vituli, lingua vitulina, propendula, macroglossia, de prolapsus ou de procidence de la langue, a été mentionnée par Galien ; mais elle a été surtout étudiée pour la première fois par Lassus et depuis par Percy, Maisonneuve et Gayraud (th. de Montpellier, 1864).
Elle est congénitale ou acquise.
Les causes du prolapsus congénital sont peu connues; on a invoqué tour à tour une longueur trop considérable de l'organe, une trop grande élévation du larynx, une paralysie des muscles qui retiennent la langue dans sa position normale, une hypertrophie. M. Bouisson dit avoir souvent rencontré le prolapsus congénital chez des monstres, en particulier chez des anencéphales.
Les causes du prolapsus accidentel sont mieux connues ; ce sont les convulsions du jeune âge, les attaques épileptiformes, les quintes de toux et surtout la glossite.
On s'est demandé si l'hypertrophie précédait le prolapsus ou en était au contraire la conséquence. Il est à peu près généralement admis aujourd'hui que le prolapsus précède l'hypertrophie.
Au début, en effet, il n'y a pas encore d'augmentation notable de volume; la langue se trouve simplement déplacée. Son aspect, sa consistance, tous ses caractères physiques paraissent normaux. Mais, après un certain temps, elle sort de l'orifice buccal, et, dès lors, sous l'influence du contact de l'air, des corps extérieurs et de la pression des arcades dentaires, la portion qui est au dehors se gonfle, se renfle parfois en masse ou s'étale en largeur, et se recourbe de manière à recouvrir une partie du menton. Un sillon transversal, moins profond à la face supérieure qu'à la face inférieure, où existent souvent des ulcérations produites par les dents correspondantes, sépare la portion extérieure de celle qui reste dans la bouche. La muqueuse est tantôt lisse et tendue, d'autres fois hérissée de papilles hypertrophiées; elle présente parfois aussi un gonflement variqueux des veines à sa partie inférieure. Presque toujours, elle est recouverte à sa face supérieure d'une couche noirâtre formée par le mucus et la salive desséchés; dans d'autres cas, elle est dépouillée de son épiderme et le corps muqueux apparaît rouge et même excorié. Sa consistance devient ordinairement plus ferme qu'à l'état normal ; elle est quelquefois œdémateuse. Enfin, la partie restée dans la bouche ne présente aucune altération ; elle est seulement portée en avant, ainsi que les amygdales et les piliers du voile du palais. Ceux-ci ont alors une direction oblique. L'os hyoïde et le larynx ont subi un mouvement de locomotion en haut et en avant et sont venus se placer, pour ainsi dire, derrière la mâchoire inférieure.
Les dents incisives et canines de celle dernière sont dirigées en avant, dans une direction oblique, quelquefois môme horizontale, de manier*; à former une espèce de gouttière dans laquelle repose la partie inférieure de la langue. Ces dents sont le plus souvent ébranlées et vacillantes, presque toujours encroûtées de tartre ; elles tombent prématurément et la langue repose alors directement sur les gencives qui sont tuméfiées et fongueuses. Les molaires, au contraire, plus libres dans leur développement par le fait de l'écartement des mâchoires, proéminent outre mesure, en sorte qu'après l'ablation de la tumeur elles ne permettent pas aux mâchoires de se rapprocher en avant jusqu'à la rencontre l'une de l'autre. Quant au maxillaire inférieur, il est quelquefois arrêté dans son développement ; d'autres fois, on le trouve comme tordu sur lui-même ; son angle est effacé dans certains cas, en sorte que les deux branches tendent à devenir parallèles. Enfin, la lèvre supérieure est généralement peu déformée; mais il en est autrement de l'inférieure : repoussée par la tumeur, elle se recourbe en bas, présente en avant sa surface muqueuse, s'allonge, s'œdématie, s'excorie, s'ulcère même et parfois acquiert un volume si considérable, que des chirurgiens ont jugé nécessaire, après l'ablation de la langue, d'en sacrifier une partie.
Le microscope semble démontrer que, dans un grand nombre de cas, le tissu conjonctif intermusculaire, le tissu musculaire lui-même et les vaisseaux sont le siège principal de cette hypertrophie. C'est ce que nous avons surtout observé lorsque la macroglossie est consécutive à la glossite chronique. Weber (de Bonn) a noté la formation néoplasique évidente de nombreuses fibres musculaires striées. D'autres ont constaté une hypertrophie considérable des papilles de la muqueuse linguale; M. Duplay pense qu'il doit en être de même des vaisseaux et des nerfs.
Virchow et Billroth ont rencontré, dans certains cas, une ectasie des vaisseaux lymphatiques dejla langue avec stase de la lymphe; le tissu de la langue présente alors l'aspect d'un véritable tissu caverneux dont les mailles renferment un liquide jaunâtre offrant toutes les propriétés de la lymphe. Enfin, Winiwarther a rencontré un cas de macroglossie congénitale avec hygroma cystique du plancher de la bouche. La tumeur était constituée par une réunion de kystes occupant les espaces intermusculaires du plancher buccal et se prolongeant jusqu'au tissu caverneux qui formait le moignon de la langue. Ces diverses parties ne communiquaient pas entre elles, et on ne pouvait établir aucune limite entre la macroglossie et la dégénérescence cystique.
La macroglossie congénitale passe souvent inaperçue dans les premiers temps. Les enfants tètent avec facilité; la bouche est seulement entr'ouverte et la langue a une certaine tendance à se porter entre les
lèvres. La succion est parfois un peu gênée, rarement impossible ; la déglutition se fait toujours bien et la santé des enfants ne paraît pas habituellement compromise.
Vers l'âge de deux ou trois ans, dans une seconde période, la procidence devient permanente, le gonflement fait de rapides progrès. Les lèvres restent entr'ouvertes, le rapprochement des mâchoires est impossible, l'enfant ne peut plus faire rentrer sa langue dans la cavité buccale, la salivation est abondante et continuelle. Cet état peut rester stationnaire pendant un certain temps, puis l'hypertrophie augmente et la langue devient entièrement procidente. A cette période, que M. Bouisson appelle période d'état, la langue présente des dimensions énormes; elle peut atteindre un volume dix fois plus considérable qu'à l'état normal. La pointe se recourbe en bas, la portion libre s'étale au-devant du menton en présentant, suivant l'expression de Gaspard Pencer, l'aspect d'une langue de veau. Sa surface est sèche et rugueuse, sa coloration noirâtre, sa consistance plus ferme, mais sans induration. Des veines variqueuses rampent sur les côtés du frein ; on a même vu des battements artériels soulever les bords de l'organe. Tous ces symptômes s'accentuent davantage sous l'influence du froid. Le plus souvent la tumeur est indolente. Enfin, on voit survenir successivement tous les désordres que nous avons mentionnés dans l'anatomie pathologique, tant du côté de la langue ellemême que du côté des lèvres, des dents, des gencives, des maxillaires, de l'os hyoïde et du larynx.
Ces désordres constituent une hideuse difformité et entraînent des troubles fonctionnels importants : la préhension des aliments n'est plus possible par le mécanisme ordinaire; les liquides doivent être déposés à l'aide d'un biberon ou d'une cuiller sur la face supérieure de la langue ; les solides, introduits sur les grosses molaires, sont soumis à une mastication laborieuse et il faut les ramener sans cesse, avec les doigts, sur les côtés de la langue.
De toutes les dents les grosses molaires seules agissent, et non sans exposer la langue à des morsures douloureuses, si bien que beaucoup de malades doivent se réduire à l'usage exclusif des aliments liquides. Il en résulte que l'alimentation et la nutrition se font d'une manière incomplète. L'émaciation qui en est la conséquence est encore augmentée par l'écoulement incessant d'une salive abondante, qui a aussi pour effet de déterminer une soif ardente, très-pénible pour les malades. La phonation est généralement altérée. La respiration se fait à peu près normalement 'par le nez et par la bouche largement ouverte; mais on a vu plusieurs fois survenir un commencement d'asphyxie à la suite de tentatives de réduction.
Le diagnostic est trop facile pour que nous nous y arrêtions.
La marche de cette affection est essentiellement lente cl. progressive ; arrivée à sa période d'état, elle reste à peu près stationnaire jusqu'au moment où elle entraîne la mort si l'art n'intervient pas.
Le pronostic est donc grave, contrairement à l'assertion de beaucoup d'auteurs, et celte gravité justifie complètement toutes les tentatives que l'on peut faire pour obtenir la guérison de cette redoutable difformité.
Traitement. — Il varie suivant les périodes delà maladie. Au début, on cherchera pour l'enfant une nourrice dont le mamelon sera long et volumineux ou bien on relèvera au biberon, en ayant soin de projeter le lait, dans la bouche. Dans l'intervalle des repas, on maintiendra la bouche fermée à l'aide d'une bande en percale. On a conseillé, chez l'adulte, l'emploi des purgatifs répétés, des lotions émollientes, des saignées locales; ces divers moyens, parfaitement indiqués dans les cas de gonflement inflammatoire, sont insuffisants dans îa véritable hypertrophie et le chirurgien doit recourir à des moyens plus énergiques, tels que la compression ou l'excision de la partie procidente.
La compression a été tentée pour la première fois par Leblanc (d'Orléans) en 1772. Elle a depuis donné de nombreux succès. Elle peut se faire par deux procédés : soit par compression indirecte ou rétropulsion (Leblanc), soit par compression directe (Preteau). La compression indirecte consiste à enfermer la tumeur dans un sachet de toile qu'on attire en arrière à l'aide de cordons fixés à la nuque.
La compression directe consiste à envelopper la totalité de la tumeur dans un bandage compressif méthodiquement appliqué.
Si ces moyens échouent, il faut recourir à l'excision. Celle-ci doit être partielle et se borner à l'ablation de la partie exubérante. Cette opération se fait habituellement avec les procédés qui mettent le mieux à l'abri de l'hémorrhagie, tels que la ligature, l'écrasement linéaire, le couteau rougi, ou mieux encore par l'instrument tranchant, suivant notre procédé. On sait que, dans ce cas, il est plus facile d'obtenir une opération régulière. Mais, pour s'en servir, il faut avoir soin d'appliquer au préalable les pinces hémostatiques suivant les préceptes que nous avons posés. Il suffit d'enlever la portion de l'organe qui fait saillie au dehors une fois cette ablation pratiquée, il faudra redresser les incisives et les canines déviées, enlever les molaires trop saillantes, favoriser le redressement de la mâchoire par un bandage approprié. Enfin, si la lèvre inférieure reste exubérante, on en fera l'excision suivant le procédé que nous avons décrit plus haut.
ANKYLOGLOSSE.
On décrit sous ce nom toute adhérence anormale tenant la langue fixée en un point de la cavité buccale. Cette adhérence peut être congénitale ou acquise. Elle peut exister sur la ligne médiane qui divise en deux la face inférieure de la langue, sur cette face inférieure ellemême, sur les parois latérales ou sur la face supérieure.
Lorsqu'elle existe sur la ligne médiane qui divise en deux la face inférieure de la langue, on la désigne communément sous le nom de filet, plus rarement sous celui d'ankyloglosse médian inférieur (Bouisson). Cette adhérence, toujours congénitale, est constituée par l'allongement plus ou moins considérable du repli fibro-muqueux qui fixe la portion libre de la langue à la face concave du maxillaire, et auquel on donne le nom de frein. A l'état normal, ce vice de conformation peut être plus ou moins accusé. Dans les cas les plus graves, la pointe de la langue, fixée au plancher buccal, reste derrière l'arcade alvéolaire; l'enfant se trouve alors dans l'impossibilité de téter.
Pour s'assurer de l'existence du filet, il suffit d'y regarder ou mieux de porter le doigt dans la cavité buccale; on sent aisément qu'on ne peut l'engager sous la langue et qu'il est arrêté par un repli plus court et plus résistant que le frein normal; on constate, en outre, que l'enfant, excité par le doigt, ne peut faire aucun effort de succion.
Le traitement consiste à allonger le filet en le sectionnant transversalement. L'enfant étant assis, la tête renversée sur les genoux de sa nourrice, le chirurgien soulève la langue avec la main gauche de façon à tendre le frein ; puis, à l'aide des ciseaux mousses, il fait, de la main droite, une incision d'avant en arrière, de 3 à 4 millimètres de longueur. Au lieu des doigts de la main gauche pour relever la langue, on peut se servir de la plaque fendue de la sonde cannelée des trousses. Cette petite opération, le plus souvent très-simple et sans gravité, peut cependant se compliquer de deux accidents redoutables, l'hémorrhagie et le renversement de la langue vers le pharynx.
L'hémorrhagie est due à la division involontaire des artères ou des veines ranines ou à la présence anormale de quelque vaisseau dans le frein. Les auteurs, et en particulier J.-L. Petit, ont beaucoup exagéré la gravité de ces hémorrhagies. D'ailleurs, il suffit d'appliquer une pince hémostatique pour faire disparaître le danger. Ce moyen est beaucoup plus sûr et plus facilement applicable que la compression ou la cautérisation au nitrate d'argent ou au fer rouge, qui ont été conseillés par la plupart des auteur.
Le renversement de la langue vers le pharynx a été observé plusieurs fois et, dans certains cas, a déterminé la mort par asphyxie. Il est causé par les efforts de succion que fait l'enfant pour exprimer
le sang qui résulte de l'incision du filet. J.-L. Petit conseille, comme moyen préventif en pareil cas, d'avoir une nourrice présente pou: que l'enfant se mette à téter immédiatement après l'opération. Si, malgré toutes ces précautions, le renversement se produit, il faut aussitôt ramener la langue dans sa position normale aven les doigts ou une de nos pinces introduite dans la bouche.
Les adhérences qui portent sur la face|inférieure elle-même [ankylo ■ gîosse inférieur) fixent cette face de la langue au plancher buccal. Elles sont de forme et d'étendue variables; elles peuvent être congénitales ou accidentelles. Tantôt elles consistent en quelques brides plus ou moins épaisses, siégeant sur les côtés du frein, qu'il suffit d'inciser. Plus rarement l'adhérence est complète; elle rend impossible alors l'allaitement naturel, la langue ne pouvant faire aucun des mouvements nécessaires ni pour la succion ni pour la parole; la déglutition ellemême est très-gênée et l'enfant est exposé à mourir d'asphyxie par le passage des liquides dans le larynx et la trachée. Sermin (de Narhonne), pour prévenir cet accident dans un cas de ce genre, pratiqua avec succès l'opération suivante : après avoir introduit un bâillon entre les molaires afin de tenir la bouche largement ouverte, il releva avec l'index et le médius de la main gauche la petite extrémité de la langue et procéda ensuite à une dissection minutieuse, en évitant autant que possible de tourner le tranchant du bistouri vers le corps de l'organe.
Au lieu d'une adhérence simple, uniforme, on rencontre parfois une véritable tumeur sublinguale, comparable à uns seconde langue (Faure) ; mais ce ne sont peut-être là que des variétés de grenouillettes.
Nous terminerons ce qui a trait à l'ankyloglosse inférieur en rapportant un exemple remarquable d'ankyloglosse accidentel emprunté à M. Sédillot. A la suite d'une tentative de suicide, le maxillaire inférieur avait été brisé; la paroi inférieure de la bouche avait été traversée par une balle. Le gonflement énorme de la langue rendait la suffocation imminente. M. Sédillot n'y trouva d'autre remède que d'engager la langue au travers de la plaie et de l'y fixer. Des adhérences s'établirent et le malade guérit avec une hernie de la langue au-dessous du menton. Désespéré, il voulait de nouveau se donner la mort. On détacha alors les fragments du maxillaire; on disséqua la langue, qui fut remise en place; la plaie du cou fut réunie par quelques points de suture, la consolidation de la mâchoire inférieure s'accomplit et le malade fut ainsi débarrassé de cette difformité.
L'adhérence de la langue aux parties latérales des gencives ou à la face interne des joues {ankyloglosse latéral) est plus souvent accidentelle que congénitale et succède le plus ordinairement à une stomatite ul-
céreuse ou à une glossite. Parfois la bride cicatricielle existe des deux côtés, mais elle est plus courte d'un côté que de l'autre, ce qui se reconnaît facilement par la déviation de la langue du côté de la bride la plus courte. Quels que soient le nombre et l'étendue de ces brides cicatricielles, qu'elles soient congénitales ou accidentelles, il suffit de passer au-dessous d'elles une sonde cannelée et d'en faire la section avec des ciseaux boutonnés. Cependant, si les brides ont une certaine longueur, il est plus avantageux d'en pratiquer l'excision. Quand ces adhérences ont été divisées et que la langue revient prendre sa place, il est bon, pour bâter la cicatrisation et prévenir la récidive, de suturer la plaie de la langue et celle de la joue.
L'adhérence de la face supérieure (ankyloglosse supérieur) a été si rarement observée, qu'elle mérite à peine d'être mentionnée. Elle consiste en une application exacte de la langue contre le voile du palais auquel elle semble accolée. Les mouvements de succion et de déglutition sont absolument impossibles, et les enfants ne tarderaient pas à mourir, faute de nourriture, si l'on ne corrigeait ce vice de conformation. Il suffit, pour cela, de passer une spatule entre la langue et le voile du palais.
Des opérations qui se pratiquent sur la langue.
Nous avons décrit, chemin faisant, quelques-unes des opérations qui se pratiquent sur la langue. Nous parlerons seulement ici des diverses méthodes d'ablation partielle ou totale de cet organe.
Ces méthodes sont la cautérisation, la ligature, V écrasement linéaire et Y excision.
Elles sont dites simples ou composées, suivant qu'on attaque directement la langue ou qu'on n'y arrive qu'après avoir fait une opération préliminaire sur les parties molles ou sur le maxillaire inférieur. Nous parlerons d'abord des méthodes simples.
Méthodes simples. — La cautérisation se fait par les caustiques solides ou liquides, par le cautère actuel, le galvano-cautère ou le thermo-cautère.
Les caustiques solides ou liquides sont peu employés pour la langue; leur application est difficile ; elle n'est pas sans danger et exige de grandes précautions à cause du siège de l'organe et de la propriété vénéneuse de plusieurs d'entre eux. Ils ne seraient indiqués que dans les cas de cancer superficiel. Le cautère actuel est également très-peu employé quand il s'agit de la langue. Le galvano-cautère et le thermocautère peuvent rendre de réels services en permettant de faire plus facilement la section des tissus qu'avec le cautère actuel et en exposant moins que lui au rayonnement calorique. Le thermo-cautère a
l'avantage d'être moins coûteux, le galvano -cautère celui de permettre la section des tissus avec l'anse galvanique, Toutefois, la section faite à l'aide de ces instruments est lente et ne met pas à l'abri des hémorrhagies.
La ligature était souvent employée autrefois de préférence à l'excision, parce qu'elle est d'une application généralement facile et qu'elle met assez sûrement à l'abri de l'hémorrhagie. Mais elle a l'inconvénient d'être suivie d'un gonflement de la base de la langue qui gêne la déglutition et parfois même la respiration, tant parce que l'inflammation se propage à la partie supérieure du larynx que par l'obstacle mécanique qu'il apporte au passage de l'air. En outre, elle expose plus que les autres méthodes à des accidents d'empoisonnement putride.
Elle se fait avec des fils de chanvre ordinaire ou des fds élastiques. Voici comment on la pratique avec des fils résistants de chanvre ou de soie :
S'agit-il d'enlever une tumeur pédiculée? il est facile d'étrangler son pédicule avec un fil ; on pourra même exciser la tumeur dès que cette constriction sera opérée, afin d'épargner au malade les inconvénients de la putréfaction de la partie qui doit être retranchée. Si la tumeur n'a pas de pédicule, on peut lui en créer un artificiel au moyen de deux épingles passées en croix au-dessous d'elle; ou bien on pourra la comprendre dans une double ligature. S'il s'agit d'une tumeur occupant la pointe de la langue, on traverse celle-ci sur la ligne médiane, derrière la production morbide, avec une longue aiguille armée d'un fil double, puis on ramène chacun de ces fils sur les côtés et l'on étrangle l'organe dans une double ligature. Enfin, si c'est le corps ou la base de la langue qui est affecté, on doit faire la ligature-en masse de l'organe ou comprendre la partie malade dans plusieurs ligatures. Nélaton pratiquait cette dernière opération à l'aide d'une longue aiguille légèrement recourbée et échancrée vers sa pointe. Si l'on veut comprendre, par exemple, la partie libre de la langue entre trois ligatures , voici comment on s'y prend : l'aiguille traverse les tissus de bas en haut; on engage alors un fil dans Téchancrure et, en retirant l'aiguille, l'anse de fil suivant cette dernière, on a deux fils à la partie supérieure de l'organe et deux également à la partie inférieure, une fois que l'anse a été coupée. On porte sur un côté de la langue un des fils supérieurs et le fil inférieur correspondant et on fait la ligature de la portion comprise entre le bord de l'organe et le point qui a été traversé. Reste donc un fil engagé dans l'ouverture; alors, aune distance égale de cette ouverture et de l'autre bord de la langue, l'aiguille est de nouveau engagée et retirée avec un fil. Un des chefs de celte anse nouvelle, noué avec le fil qui restait dans la première ouverture, sert
à étreindreia portion médiane, et le dernier fil est lié sur le bord de la langue, comme le premier.
On peut, de cette manière, faire trois, quatre, cinq ligatures, et même davantage au besoin ; de plus, avec cette aiguille, dont la longueur varie suivant les cas, on peut facilement porter la ligature à une grande profondeur.
11 est un autre procédé, applicable seulement aux tumeurs de la base de la langue, qui consiste à passer par une incision faite à la région sushyoïdienne, entre les muscles génio-byoïdiens, une grande aiguille courbe qui traverse la langue à la base et sur la ligne médiane ; cette aiguille sort par la bouche; on la replonge de haut en bas par cette dernière issue, en suivant l'un des bords de la langue pour la faire ressortir par la plaie du cou. Une moitié de la langue est alors comprise entre deux fils, et il est facile de Fétreindre.
La ligature élastique se fait avec des fils de caoutchouc. Ces fils ont sur les fils ordinaires l'avantage d'exercer une compression active pendant les jours qui suivent leur application et même après que la section des tissus est commencée. Les procédés ne diffèrent pas de ceux delà ligature ordinaire.
Pour éviter les dangers d'infection putride auxquels expose la ligature simple des portions de la langue qu'il s'agit de retrancher, M. Chassaignac a imaginé de lier les tissus avec un fil ou une chaîne métallique adaptée à un instrument qu'il nomme écraseur. La ligature faite avec cet instrument permet d'exercer une constriction tellement forte sur les tissus étreints, qu'elle les coupe à la manière d'un instrument tranchant, tout en offrant les avantages des plaies contuses qui exposent moins que celles par instruments tranchants aux hémorrhagies.
La chaîne métallique se passe au moyen d'une aiguille munie d'un fil ordinaire qui l'entraîne à sa suite, comme nous l'avons indiqué plus haut. Le tissu de la langue, grâce à sa mollesse, se laisse facilement traverser par la chaîne. S'agit-il uniquement de passer le lien sur la ligne médiane ou transversalement par la voie buccale? rien n'est plus simple, et, de la sorte, la moitié antérieure ou la moitié latérale de la langue peut être étreinte avec un seul ou avec deux ligateurs et retranchée en prenant la seule précaution de faire manœuvrer lentement l'instrument pour se mettre plus sûrement à l'abri des hémorrhagies. Il est un peu plus difficile d'enlever par cette voie la totalité de l'organe ; il faut, dans ce cas, choisir la voie sus-hyoïdienne, comme nous l'avons dit plus haut.
Pour les amputations partielles, au lieu dépasser des fils pour diriger la chaîne de l'écraseur, nous nous contentons souvent d'embrocher la langue au delà des parties à enlever, avec des trocarts à brusque
courbure et à mandrins articulés que nous avons l'ait construire à cet effet, il y a un grand nombre d'années, par M.Mathieu. La chaîne est portée en arrière de ces instruments, qui servent de point d'appui pour la fixer pendant qu'elle coupe.
L'excision se pratique de la façon suivante : après avoir attiré la langue en dehors, à l'aide d'un crochet ou de pinces de Museux, on enlève, avec le bistouri ou les ciseaux, toute la partie malade. Tantôt on sectionne transversalement derrière la tumeur (procédé de Louis); tantôt on fait deux incisions antéro-postéricures formant un V à sommet dirigé en arrière et dont les branches circonscrivent la tumeur; puis, on réunit la surface de section par quelques points de suture (procédé de Boyer). L'excision est une méthode d'une application facile et rapide, mais qui a l'inconvénient d'exposer à des hémorrhagies graves. De tous temps, les chirurgiens ont cherché à les prévenir ouàles arrêter par divers moyens ; les uns ont proposé de cautériser la plaie avec le fer rouge; d'autres, avec Flaubert et Roux, conseillent de pratiquer la ligature préalable de la linguale. Ces divers moyens sont devenus inutiles depuis l'application de l'hémostasie préventive par le pincement des gros vaisseaux, que nous avons, le premier, érigé en méthode générale.
S'agit-il d'une amputation partielle de la langue? deux éponges montées sur deux pinces à arrêt sont préalablement placées entre les joues et l'arcade dentaire, comme nous le faisons toujours dans ces sortes d'opérations, afin d'empêcher le sang de pénétrer dans le larynx. Nous plaçons ensuite transversalement une longue pince hémostatique qui saisit la langue près du bord postérieur de la tumeur; une seconde pince est placée longitudinalement sur la partie médiane de l'organe; enfin une troisième est appliquée sur le plancher buccal (voy. de la Forcipressure , p. 30, fig. 7, et du Pincement des vaisseaux, p. 42). Ces pinces ainsi disposées permettent d'exciser facilement la tumeur avec les ciseaux ou le bistouri. On enlève ensuite l'une après l'autre ces trois pinces et l'on place successivement des petites pinces hémostatiques sur les différentes branches artérielles qui donnent du sang.
S'agit-il d'enlever les deux tiers ou la totalité de l'organe, nous prenons les pinces les plus fortes pour faire l'hémostasie préventive comme précédemment, et, à mesure que nous excisons, si quelque vaisseau saigne, nous le saisissons immédiatement avec de petites pinces qui sont laissées en place pendant vingt-quatre heures.
Méthodes composées. — Les procédés que nous venons de décrire suffisent habituellement pour amputer la langue en partie ou en totalité toutes les fois qu'il y a indication. Cependant, lorsque la tumeur est maligne, lorsqu'elle s'étend au loin vers la base de la
langue et surtout lorsqu'elle envahit le plancher de la bouche, la présence des arcades dentaires peut rendre difficile le manuel opératoire et empêcher le chirurgien de bien savoir s'il n'a pas laissé au milieu des tissus sains quelques parcelles de la production morbide. C'est pour rendre,, dans ces cas, l'opération plus complète, plus facile et plus avantageuse que quelques chirurgiens n'ont pas craint de proposer des opérations préliminaires ayant pour but d'ouvrir une plus large voie aux instruments. Ces opérations consistent à inciser les parties molles qui limitent la cavité buccale, à sectionner le maxillaire inférieur. De là, plusieurs procédés que nous allons rapidement passer en revue.
Procédé de Rœger. — Il consiste à fendre largement la joue depuis la commissure labiale jusqu'au bord antérieur du masséter, puis à pratiquer l'excision de la tumeur linguale.
Procédé de Regnoli. — Il a surtout pour but de rendre plus facile la ligature des artères de la langue ; il consiste à faire à la région sushyoïdienne une première incision antéro-postérieure s'étendant du bord inférieur du maxillaire inférieur à l'os hyoïde, puis une seconde incision parallèle à la courbe du maxillaire inférieur, le long de son bord inférieur ; à couper ensuite les attaches antérieures des muscles digastrique, mylo-hyoïdiens, génio-hyoïdiens, génio-glosse ; à renverser de chaque côté les deux lambeaux triangulaires ainsi obtenus ; ceci fait, on saisit la langue avec des pinces de Museux et on l'attire en bas entre les lèvres de la plaie, puis on excise couches par couches la tumeur et on lie ou on pince les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent; on peut aussi, avant de commencer l'excision, lier en masse la base de la langue.
Dans ces procédés, le chirurgien n'atteint que les parties molles ; dans ceux qui suivent, on fait la section ou la résection du maxillaire inférieur.
Procédé de Roux. — Ce chirurgien met à nu la face antérieure du maxillaire par une incision verticale depuis le milieu de la lèvre inférieure jusqu'à deux centimètres au-dessous du bord inférieur de l'os. Puis il divise l'os verticalement, à l'aide d'une scie à chaîne passée derrière son bord inférieur, au niveau de l'une des deux incisives médianes, préalablement arrachée. Ceci fait, il écarte les deux moitiés du maxillaire et procède à l'excision de la tumeur. Mais, après cette opération, Roux se contentait de rapprocher les deux fragments de l'os et I de les maintenir uniquement par la suture des parties molles. Il en résultait un défaut de consolidation qui rendait la mastication impossible. C'est pour remédier à cet inconvénient que M. Sédillot imagina le procédé suivant.
Procédé de Sédillot. — Ce chirurgien, au lieu de diviser verticalement
le maxillaire, fait deux incisions obliques, dont l'une pari du bord supérieur de l'os, l'autre du bord inférieur, et qui se rencontrent toutes deux, à angle aigu, vers le milieu de la hauteur de l'os en formant un < renversé sur le côté. La consolidation, dans ce cas, s'obtient par le simple rapprochement des deux moitiés de l'os.
Procédé de Billroth. —Il repose sur la résection temporaire du maxillaire inférieur. Il fut employé, pour la première fois, dans un cas de. cancer de la langue récidivé occupant le plancher buccal et s'éten-
I dant jusque derrière l'angle gauche de la mâchoire. Voici en quoi il
; consiste :
Une première incision part du point de la lèvre inférieure corres-
j pondant à la canine inférieure droite et descend verticalement au-dessous du bord inférieur du maxillaire ; une deuxième, partie du même
! point et dirigée de droite à gauche, passe horizontalement au-
i dessous du bord libre de la lèvre et gagne l'angle de la mâchoire.
I Arrivée là, elle descend verticalement en bas. Le lambeau de parties molles ainsi circonscrit est laissé en contact avec le maxillaire. On arrache alors la canine droite et l'avant-dernière molaire gauche, de façon à faire, dans les deux points correspondants, la section verticale de l'os. On détache les parties molles qui adhèrent à la face interne du maxillaire et l'on rabat cet os en dehors avec le lambeau situé sur sa face externe. Une fois les parties malades enlevées, ce lambeau est remis en place, de façon que les surfaces de section du maxillaire se correspondent exactement. Billroth plaça un fd de platine en arrière et rapprocha les fragments en avant à l'aide d'un fd métallique fixé aux dents. Mais ce procédé a l'inconvénient de favoriser l'abaissement du lambeau médian, qui se trouve entraîné par les muscles sus-hyoïdiens. Aussi le chirurgien fut-il obligé, au bout d'un mois, de combattre cette fâcheuse tendance par la suture osseuse.
Quel que soit le procédé mis en usage pour pratiquer l'amputation de la langue, les suites sont habituellement favorables, surtout si l'on a soin de combattre la tendance aux phlegmons et aux hémorrhagies. Le phlegmon apparaît généralement dans les premiers jours et tend à se limiter au plancher de la bouche. Si les pansements sont faits avec des liquides favorables, tels que l'eau rougie ou légèrement alcoolisée, si on applique, au besoin, quelques cataplasmes émollients dans la région sous-maxillaire, si le repos absolu de la région opérée est bien observé, l'inflammation se termine le plus souvent par résolution.
Quel que soit le procédé opératoire que l'on emploie, il faut se défier des hémorrhagies qui peuvent survenir dans les premiers jours. La ligature, qui coupe trop facilement ces tissus, l'excision par le cautère rougi, l'écrasement linéaire, qui constituent de véritables progrès, sont
loin cependant de mettre sûrement à l'abri des hémorrhagies. Mais, si auprès du malade on place un aide capable d'appliquer des pinces hémostatiques sur les orifices des vaisseaux saignants, tout danger est facile à éviter.
ARTICLE IX
Nous étudierons successivement les inflammations, les affections syphilitiques et tuberculeuses puis les tumeurs.
Inflammations.
Les inflammations du plancher de la bouche ont généralement pour siège la muqueuse, le tissu cellulaire ou les glandes salivaires de la région.
L'inflammation de la muqueuse est habituellement produite par les mômes causes que celle de la muqueuse buccale. Celle du tissu cellulaire est rarement spontanée, elle succède le plus souvent au traumatisme, aux inflammations des organes voisins. L'inflammation des glandes salivaires est encore plus rare ; on ne l'observe guère qu'à la suite de la production de concrétions calcaires dans leurs canaux excréteurs ou par propagation d'une stomatite, d'un phlegmon ou d'une adénite de voisinage.
Il est habituellement facile de différencier ces diverses sortes d'inflammations lorsqu'elles sont simples; il n'en est pas de même lorsque l'inflammation participe à celle des organes voisins : généralement alors elle passe inaperçue, l'attention du chirurgien se trouvant plus spécialement appelée vers ces organes.
Lorsqu'il y a de la suppuration, si elle est peu aiguë et limitée à la région, les symptômes locaux offrent peu d'intensité. Quand, au contraire, la suppuration suit une marche aiguë à travers le tissu cellulaire, elle peut s'étendre vers la région maxillaire et même vers la base de la langue, jusqu'à l'épiglotte, et nécessiter une intervention active.
Lorsque l'inflammation de la glande sublinguale est due à la présence d'un corps étranger ou d'un petit calcul, il en résulte une tumeur particulière, à laquelle on donne le nom de grenouillette ; nous en parlerons plus loin (voy. ce mot).
L'inflammation simple a beaucoup de tendance à se terminer par résolution, surtout si le traitement médical est bien dirigé. Lorsqu'elle
est complexe et frappe à la fois le tissu cellulaire et les glandes sali' vaires de la région, il faut agir énergiquement pour combattre la suppuration, si on n'a pu la prévenir, et donner de bonne heure issue au pus, soit par la bouche, soit du côté de la peau, pour empêcher l'infiltration phlegmoncuse des régions voisines.
Affections syphilitiques et tuberculeuses.
Les gommes du plancher de la bouche siègent ordinairement dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Elles sont rares ; elles donnent lieu à une tuméfaction livide, œdémateuse caractéristique, et produisent les mêmes troubles que le phlegmon subaigu. Pendant le cours de leur évolution elles s'ulcèrent sur un ou plusieurs points. Le fond grisâtre de ces ulcérations, leurs bords taillés à pic simulent un de ces cancers à forme épithéliale qu'on rencontre si fréquemment dans la région. Nous avons vu des cas de ce genre dans lesquels il fallut recourir au traitement antisyphilitique pour assurer le diagnostic (voy. tome 1er de nos Cliniques chirurgicales).
Il n'est pas rare de trouver sur le plancher de la bouche des ulcérations tuberculeuses, comme celles qu'on rencontre sur la muqueuse linguale. Au bout d'un certain temps elles s'étendent aux muqueuses voisines. Elles sont facilement reconnaissables aux caractères que nous avons décrits en parlant de celles de la langue et exigent le même traitement.
Tumeurs.
Les tumeurs sont généralement celles qu'on rencontre dans les muqueuses, dans le tissu cellulaire et dans les glandes. Pour la muqueuse ce sont les papillomes et les épit hé Homes ; pour le tissu cellulaire et les vaisseaux., les lipomes, les kystes séreux ou hydatiques, les hématomes et les tumeurs érectiles ; pour les glandes salivaires, les kystes, les hypertrophies, les enchondromes et les cancers.
Les papillomes se comportent comme sur les autres points de la muqueuse buccale (voy. Tumeurs de la langue et tome Ier des Cliniques de l'hôpital Saint-Louis, p. 10).
lien est de même des épit hé Homes ; cependant il esta remarquer qu'en s'étendant ils se propagent assez rapidement aux gencives et au maxillaire inférieur. Voilà pourquoi il importe de les enlever de bonne heure, aussi largement que possible. Tant qu'ils n'ont pas envahi les ganglions, ils sont opérables avec quelques chances de succès pourvu qu'on ait soin de pratiquer largement la résection du bord alvéolaire et du corps du maxillaire toutes les fois que ces os se trouvent envahis.
La plupart des autres tumeurs ont été décrites sous le nom impropre de grenoiiillettes.
L'origine de ce nom est diversement interprétée par les auteurs : les uns prétendent qu'il vient de ce qu'on a trouvé quelque ressemblance entre cette affection et les goitres aériens de la grenouille ; d'autres de ce que le malade, lorsqu'il parle, imite le croassement de cet animal. D'autres admettent aussi, avec Blasius, que ce nom leur a été donné par analogie à celui des veines ranines ainsi nommées parce qu'elles occupent, comme la grenouille, un endroit profond et humide. Enfin, Giraldès croit que la grenouillette doit son nom à ce que la membrane qui la recouvre, sillonnée par des veines dilatées, rappelle la peau des grenouilles. Quoi qu'il en soit, le nom de grenouillette était autrefois exclusivement réservé aux kystes salivaires du plancher de la bouche. De nos jours, quelques chirurgiens ont également donné ce nom à la plupart des autres tumeurs de la région. Pour éviter la confusion, ils ont dû ajouter au nom de grenouillette une expression indiquant sa nature kystique, érectile ou lipomateuse. Suivant nous, ce sont là des expressions impropres que nous ne voyons aucune raison de conserver dans la science ; nous décrirons donc successivement, au plancher de la bouche les kystes, les tumeurs érectiles, les lipomes, et nous terminerons par les maladies des glandes et des canaux salivaires.
Kystes. — Il faut distinguer les kystes en congénitaux, dermoïdes, séreux, hydatiques et sanguins.
Les kystes congénitaux, qui sont fréquents dans les régions voisines du cou, sont rares au plancher de la bouche. Cependant Hawkins, Denonvilliers, Richet en citent des exemples. Presque toujours ils sont volumineux, lorsqu'on est appelé à les observer dans les premiers mois de la naissance, et ils ne sont pas limités à la région qui nous occupe. Chez le malade observé par Hawkins, la tumeur qui était lisse, globuleuse, et formait sous la muqueuse buccale deux kystes brunâtres, refoulait en haut la langue, en bas les parties sous-jacentes au menton jusqu'au cartilage cricoïde et s'étendait latéralement jusqu'à l'apophyse mastoïde.
Quand ces kystes sont volumineux, nous préférons les ponctions répétées, chez les très-jeunes enfants, aux ponctions suivies d'injections iodées, aux incisions, aux excisions et surtout aux extirpations, en raison des phlegmons qui pourraient succéder à ces dernières méthodes et surpasser les forces des petits malades.'
Les kystes séreux existent-ils en dehors des glandes salivaires et peuvent-ils se développer dans le tissu cellulaire, comme Dupuytren et Breschet en citent des exemples, ou dans la bourse séreuse de Fleischmann, comme le prétendent quelques chirurgiens? Nous
sommes disposé à l'admettre, bien que nous n'ayons pas eu l'occasion de le constater analogiquement. Les mouvements incessants de la langue, dans les divers actes qu'elle remplit, doivent faciliter la production de ces kystes. Ceux que nous avons observes dans celte couche et que nous avons cru devoir différencier des kystes salivaircs s'en distinguent par leur position plus superficielle, leur contenu plus transparent, moins visqueux, la minceur de leurs parois, leur extrême facilité à se rompre, leur tendance moindre à la récidive à la suite de leur ouverture spontanée ou de la ponction. Dans tous les cas, ceux qui ne siégeaient pas dans la bourse de Fleischmann offraient surtout les caractères dont nous venons de parler. Ils étaient presque toujours bilatéraux avec peu de tendance à envoyer un prolongement vers le frein de la langue ou du côté opposé. C'est plutôt avec les kystes développés dans les petites glandes salivaires sous-muqueuses ou dans les acini les plus superficiels de la glande sublinguale qu'avec ceux développés dans le canal de Warthon qu'ils pourraient être confondus.
La ponction simple suffit quelquefois pour obtenir leur guérison, mais il vaut mieux., pour éviter la récidive, la faire suivre d'une injection légèrement alcoolisée, ou mieux encore passer un tube à drainage comme nous l'indiquerons' plus loin en parlant du traitement des kystes salivaires.
Les kystes dermoïdes étaient à peine mentionnés, en 1862, lorsque Denonvilliers opéra, dans son service à l'hôpital Saint-Louis, une malade que nous lui avions présentée. M. Landeta, alors interne, assistait à l'opération et fit de ce cas le sujet de sa thèse inaugurale. Il réunit en même temps toutes les observations de ce genre qu'il put rencontrer. Depuis lors M. Paquet a publié sur le même sujet un travail dans les Archives de médecine (1867), ce qui porte à une vingtaine le nombre d'observations recueillies par ces auteurs. La structure de ces kystes est analogue à celle des kystes dermoïdes en général ; leur tunique externe est épaisse de 1 millimètre, blanche, résistante et fibreuse, séparée par une couche lamineuse assez lâche de la tunique interne qui est légèrement lisse, peu vasculaire, adhérente à des poils peu développés, munis de leur follicule et tapissée par un épithélium pavimenteux à couches stratifiées. Leur contenu est jaunâtre, d'aspect graisseux. La matière qui le constitue est formée : 1° de cellules épithétiales pavimenteuses contenant ou non des noyaux, avec ou sans infiltration graisseuse ; 2° de granulations jaunes libres et de corpuscules granuleux.
Les signes physiques et les troubles fonctionnels offrent avec ceux des kystes séreux beaucoup d'analogies ; cependant ils diffèrent de ces kystes et des kystes salivaires par leur plus grande fréquence chez
l'homme que chez la femme, par leur début qui remonte aux premières années de la vie, par leur siège qui correspond habituellement à la ligne médiane, parleur marche lente, leur indolence, leur aspect jaunâtre, ocreux, et leur défaut de transparence. Enfin, dans le cas que nous avons observé, il y avait une déformation des arcades alvéolaires et des dents, qui n'existe pas habituellement dans les kystes salivaires.
Le traitement le plus favorable et qui expose le moins à la récidive et aux inflammations de voisinage est l'extirpation
Les kystes hydatiques du plancher de la bouche sont rares. M. Maurice Laugier en a recueilli un exemple dans le service de M. Gosselin. Il s'agissait d'un homme de soixante et un ans, qui commença par présenter une petite saillie dans la moitié gauche du plancher buccal, saillie qui ne tarda pas à augmenter de volume et à devenir assez gênante pour que cet homme réclamât les secours de la chirurgie. Cette tumeur fut ouverte, et il en sortit une grande quantité de pus, dans lequel se trouva une membrane blanchâtre. Cette membrane, qui était une poche du volume d'une noix, à parois tremblotantes, ressemblant à de l'albumine coagulée, offrait au microscope tous les caractères d'une hydatide; elle était constituée par du tissu amorphe transparent, régulièrement stratifié. Le liquide présentait tous les caractères d'un pus graisseux et blanchâtre (granulations graisseuses, cristaux d'hématoïdine, de cholestérine, crochets d'échinocoques, échinocoques entiers).
Les symptômes sont les mêmes que ceux des autres kystes. La membrane d'enveloppe étant plus dure, plus résistante, plus épaisse, la fluctuation est plus profonde. La tumeur dont nous venons de parler donnait en outre lieu à un frémissement particulier. Enfin, la ponction exploratrice, en cas de cloute, permettrait de distinguer facilement cette variété de kyste de celles que nous avons précédemment décrites.
Comme le traitement est le même que celui des kystes salivaires, nous décrirons le manuel opératoire en parlant de ces derniers qui sont les plus communs dans la région.
Les tumeurs érectiles du plancher delà bouche, qui simulent également des grenouillettes, sont congénitales et sans cause connue. Elles sont constituées par des veines de la région devenues variqueuses, qui tantôt sont simplement dilatées, soit dans leur totalité, soit d'un seul côté, tantôt sont oblitérées dans certains points et distendues dans les portions restées libres, tantôt, enfin s'ulcèrent ou se rompent en donnant lieu à un épanchement de sang dans les tissus. Ces vaisseaux distendus adhèrent les uns aux autres et communiquent entre eux par plusieurs orifices contenant ou non clans leurs intervalles un ou plusieurs kystes
remplis de sérosité sanguinolente ou de concrétions fîbrineuses. C'est ce qui eut lieu chez une malade opérée par Nélaton en 1854. La tumeur, située à gauche entre la paroi de la langue et la mâchoire, formait sur le plancher de la bouche plusieurs bosselures manifestement veineuses, sauf l'une d'entre elles molle, fluctuante, plus transparente que les autres et qui avait fait croire à une grenouilletle coïncidant avec une tumeur éreclile, Fne ponction donna lieu à une hémorrhagie difficile à arrêter, à une phlébite suppurée et à une infection purulente mortelle. M. Dolbeau, qui présenta cette pièce à la Société anatomique, voulut donner à ces tumeurs le nom de grenouillettes sanguines. Depuis lors quelques observations semblables ont été publiées. Il suffit d'être prévenu de leur existence pour ne pas les confondre avec d'autres tumeurs de la région.
Les lipomes se rencontrent très-rarement sur le plancher de la bouche, à peine pourrait-on en réunir quelques exemples. Leur aspect et leur structure sont les mêmes que dans les autres régions. Dans un cas de Dupuytren, la tumeur était bilobée et la portion buccale était beaucoup moins développée que la portion cervicale. Ils forment des tumeurs molles, bosselées, jaunâtres, indolentes, et donnent lieu à une fausse fluctuation. Leur marche est très-lente. L'extirpation est le seul mode de traitement qui convienne à ces tumeurs.
ARTICLE X
Nous décrirons successivement les lésions traumatiques, les inflammations, les tumeurs, les affections syphilitiques et les perforations; puis nous parlerons, en terminant, de la palatoplastie.
Lésions tsraumatiques.
Les lésions traumatiques de la voûte palatine portent sur la fibromuqueuse seule, ou intéressent en même temps le squelette sousjacent.
Les plaies et les contusions de la fibro-muqueuse ont peu de gravité ; elles n'exigent aucun traitement particulier.
Les blessures du squelette osseux du palais varient depuis les fractures et perforations simples jusqu'aux grandes destructions produites par les projectiles de guerre.
Nous avons déjà parlé des fractures du maxillaire supérieur, nous n'y reviendrons pas. Celles des os palatins ne méritent pas de nous
arrêter. Nous nous contenterons donc de rappeler que ces fractures et ces perforations se produisent habituellement chez des individus qui tombent sur la face en tenant dans la bouche un corps rigide quelconque, une canne, une pipe, une tige de métal, etc. Si l'impulsion donnée au corps vulnérant est plus violente, celui-ci, après avoir pénétré dans les fosses nasales, peut entrer dans le crâne. Cette complication s'observe fréquemment lorsqu'il s'agit de projectiles lancés volontairement ou involontairement par les armes à feu. Nous avons suffisamment insisté, au début de ce chapitre, sur cet ordre de lésions pour n'y pas revenir ici (voy. Plaies de la bouche par armes à feu, p. 473).
Inflammations.
Les inflammations de la muqueuse palatine donnent lieu aux mêmes considérations que celles des autres parties de la muqueuse buccale.
Celles qui portent sur le squelette de la voûte palatine sont rarement de cause traumatique; plus souvent elles sont produites par la scrofule ou la syphilis. Il est fréquent de les voir succéder par propagation à une périostite alvéolo-dentaire ou nasale.
Quoi qu'il en soit, l'ostéo-périostite s'annonce à la voûte palatine par une douleur, une tuméfaction, une rougeur plus ou moins diffuses. Lorsqu'elle est d'origine scrofuleuse, elle débute sur un point quelconque de la voûte, tandis que celle de cause syphilitique survient plus souvent auprès de la ligne' médiane, et celle qui est consécutive à fostéo-périostite alvéolo-dentaire au voisinage de l'arcade, La suppuration ne tarde pas à apparaître; le pus se fait jour à Fextétérieur, soit spontanément, soit par les soins du chirurgien, et il est aisé de constater à l'aide du stylet que l'os sous-jacentest dénudé dans une certaine étendue.
Lorsque la maladie est d'origine traumatique ou consécutive à une affection alvéolo-dentaire, elle guérit spontanément et sans laisser de traces. Au contraire, lorsqu'elle est d'origine scrofuleuse ou syphilitique, elle se termine habituellement par carie ou nécrose. L'ouverture palatine reste alors fistuleuse, une portion de l'os nécrosé s'élimine par la bouche ou par la narine, et, pour peu que la perte de substance soit considérable, elle laisse une perforation permanente.
Au début, il convient de prescrire des gargarismes émollients et aromatiques; quand un abcès existe, il faut l'ouvrir aussitôt que possible, et s'il reste une perforation, dès que la maladie qui lui a donné naissance est complètement guérie, il faut la combler par l'un des moyens que nous indiquerons plus loin (voy. Palaloplastie).
Tumeurs.
On trouve à 'la voûte des tumeurs qui y prennent primitivement naissance. D'autres y apparaissent après avoir débute dans le voile du palais, les gencives, les fosses nasales , les sinus ou le maxillaire supérieur. Nous ne décrirons ici que les premières, les autres ayant été séparément décrites.
Les tumeurs primitives de la voûte palatine sont des gommes et des exostoses syphilitiques. Plus rarement, on y rencontre des tumeurs érectiles, des anévrysmes, des kystes, des adénomes, des fibromes, des myxomes et des cancers.
Les gommes et les exostoses syphilitiques seront décrites plus loin.
Les tumeurs érectiles sont rares. M. Fano, dans sa thèse de concours, n'a pu en réunir que huit observations. Elles sont arrondies, molles, non fluctuantes; leur surface est sillonnée par des veines dilatées. On les a vues acquérir un volume considérable et remplir toute la cavité buccale. Le traitement consiste à les inciser largement et ensuite aies cautériser avec le fer rouge ou le thermo-cautère.
Nous ne connaissons que deux exemples d'anévrysmes des artères palatines postérieures, l'un dû à Teirling, l'autre à Gross. Ils formaient des tumeurs molles, sphériques, rénitentes, pulsatiles, réductibles et animées de mouvements d'expansion. La tumeur de Gross avait le volume d'un pois, occupait la palatine droite et avait été causée par un coup de couteau. Le chirurgien ouvrit le sac et lia les deux bouts de l'artère. La tumeur de Teirling occupait également la palatine postérieure droite. La guérison fut obtenue par la cautérisation au fer rouge.
On cite un seul exemple de kyste sous-muqueux à la voûte palatine : il appartient à Saucerotte (de Lunéville). Il avait le volume d'un demiœuf de pigeon et contenait une sérosité jaunâtre. La guérison fut obtenue par la ponction suivie d'une injection iodée.
Les kystes osseux sont plus fréquents. Ils forment des tumeurs à surface unie, régulière, et sont facilement reconnaissables à la sensation de parchemin qu'ils donnent sous la pression du doigt. Le traitement consiste à les ouvrir largement, à ruginer la membrane interne et à la cautériser.
Les adénomes qui, comme nous le verrons, sont fréquents au voile, sont rares à la voûte du palais. On en connaît un seul exemple vu par Letenneur (de Nantes), et publié par M. Python dans sa thèse inaugurale. La tumeur, qui remontait à quatorze ans, était arrondie, occupait tout le côté droit de la voûte palatine, semblait se confondre en avant avec les gencives qui cependant n'étaient pas envahies ; en arrière elle dépassait la voûte osseuse; en dedans elle recouvrait la
ligne médiane et empiétait sur le côté gauche. Elle était unie, lisse, sans bosselures, et la muqueuse qui la recouvrait était blanchâtre. Au toucher elle était dure, non fluctuante, sans élasticité, complètement indolente. Elle fut énucléée facilement à l'aide d'une double incision circonscrivant un lambeau elliptique. Au microscope, elle présentait les caractères des adénomes du voile que nous décrirons plus loin.
Les fibromes sont très-rares à la voûte palatine. Elie Politis et M. Panas en ont rapporté chacun un exemple.
Affections syphilitiques.
Les accidents syphilitiques que l'on rencontre à la voûte palatine sont des plaques muqueuses, des gommes, des ostéo-périostites et des exostoses.
Les plaques muqueuses, qui sont les plus fréquentes, se comporlent comme sur les autres points de la cavité buccale.
Les ostéo-périostites ont été décrites plus haut; nous parlerons donc seulement des gommes et des exostoses.
Gommes. — Il n'est pas rare de voir, à la période tertiaire de la syphilis, apparaître à la voûte palatine, sur la ligne médiane, plus rarement, sur un des côtés, une tumeur molle, arrondie, indolente même à la pression, et paraissant adhérente aux parties sous-jacentes à la muqueuse, qui gêne la mastication, acquiert peu à peu le volume d'une noisette ou d'une noix. Cette tumeur offre tous les caractères des gommes et finit par s'ulcérer. Cette ulcération, qui marque une seconde période, est habituellement précédée d'un peu de rougeur; elle commence par une solution de continuité étroite qui laisse échapper de la sérosité sanguinolente, plus rarement un peu de pus, et ensuite une matière gommeuse, grisâtre, mollasse. L'ulcération s'étend peu à peu, la partie mortifiée qu'elle contient s'élimine par fragments qui sortent par la bouche ou qui sont déglutis avec les aliments. Elle est indolente, sauf au moment de la mastication, où le passage des aliments donne lieu à quelques souffrances. A cette période, il devient facile, à l'aide du stylet, de sentir l'os sous-jacent dénudé sur une certaine étendue, et de voir se former, dans l'espace de quelques mois, deux ou trois séquestres provenant de la voûte palatine seule ou en même temps de cette dernière et de la cloison nasale. Dès lors, on découvre entre la bouche et les fosses nasales une communication, et l'on voit apparaître le nasonnement de la voix et le passage des aliments liquides de la bouche dans la cavité nasale.
Après deux, trois ou quatre mois au plus, commence la troisième période, ou période dite de réparation. Si la perte de substance a été peu considérable et n'a pas dépassé l'étendue d'une pièce de 20 cen-
times, l'oblitération se fait complètement. Si elle est plus étendue, la muqueuse se cicatrise sur tout son pourtour, et il reste une perforation permanente de largeur variable.
Malgré les caractères que présentent ces tumeurs gommeuses et qui sont communs à celles que l'on observe dans d'autres points du squelette à la période tertiaire de la syphilis, on ne peut méconnaître qu'elles offrent une certaine analogie avec l'ostéite ou l'ostéo-périostite primitive ou par propagation, dont nous avons donné plus haut la description en parlant de la voûte et du plancher des fosses nasales. Surtout chez les sujets scrofuleux, la marche et la terminaison sont les mêmes à une certaine période ; toutefois le traitement antisyphilitique permet seul de bien démontrer la nature delà cause productrice de la maladie. C'est plutôt à la période de début, alors qu'un traitement médical approprié a seul suffi pour enrayer l'affection, et qu'il a été plus aisé de tenir compte de l'état de la muqueuse et du squelette, qu'on a pu, analysant les symptômes, supposer qu'il s'agissait uniquement d'une gomme et non d'une ostéite.
Au point de vue de la nature, le traitement est le même, quelle que soit la couche primitivement envahie par la syphilis. Comme traitement chirurgical, il importe, à la période d'ulcération et de nécrose, de faciliter l'écoulement du pus et de l'empêcher de séjourner dans le périoste buccal ou nasal: c'est dans ce but qu'il convient de pousser par la bouche ou par les narines des injections d'eau pure ou additionnée de liquides antiseptiques, de toucher les bords de l'ulcération avec le crayon de nitrate d'argent, et d'extraire de bonne heure les séquestres quand ils sont mobiles. Il faut bien se garder de faire porter un obturateur ou de pratiquer la palatoplastie avant que le malade soit complètement guéri.
Exostoses. — Les exostoses de la voûte offrent ce caractère particulier qu'elles se développent presque toujours sur la ligne médiane en formant sur les deux maxillaires une saillie antéro-postérieure. Chassaignac, quia tenu compte de cette particularité, lui a donné, pour ce motif, le nom d'exostose médio-palatine. Bien que ces exostoses se rencontrent quelquefois chez des personnes non syphilitiques, il n'en est pas moins vrai qu'elles constituent un excellent indice du début de la période tertiaire. La forme, la coloration blanchâtre, la dureté, l'indolence de ces .exostoses, permettent aisément d'en faire le diagnostic. Le traitement antisyphilitique longtemps continué permet d'ailleurs, en l'absence d'antécédents, de démontrer si elles se lient uniquement à un vice de conformation ou si, au contraire, elles sont susceptibles de disparaître sous l'influence du mercure et de Fiodure de potassium.
Division osseuse congénitale avec intégrité de la muqueuse.
Plusieurs auteurs, MM. Trélat, Langenbeck, Roltenslein entre autres, ont rapporté des exemples de fente congénitale de la partie osseuse du palais avec intégrité de la muqueuse correspondante. Cette affection, quoique rare, mérite de fixer l'attention du chirurgien; elle se traduit, en effet, par du nasonnement de la voix et de la difficulté dans la prononciation, comme dans les cas où. la fibro-muqueuse est comprise dans la tissure. Si l'on examine avec soin la région palatine, on ne constate à la vue aucune lésion appréciable ; mais au toucher il est facile de sentir sur la ligne médiane, en arrière, une échancrure parfois assez considérable pour que le palais, au lieu de 6 centimètres, n'en mesure plus que k.
Le traitement consiste à remédier aux troubles de la phonation par des appareils prothétiques.
Perforations.
On donne le nom de perforations de la voûte palatine à des ouvertures anormales, devenues permanentes, qui établissent une communication congénitale ou accidentelle entre les cavités buccale et nasale.
Les perforations congénitales coïncident le plus souvent avec le becde-lièvre, que nous avons étudié plus haut. Nous nous sommes suffisamment étendu, à cette occasion, sur les causes productrices de ce vice de conformation pour n'y pas revenir (voy. p. 486). Nous rappellerons seulement que la perforation est en forme de fissure, qu'elle est unilatérale, bilatérale ou médiane, qu'elle occupe une partie seulement ou la totalité de la voûte, et qu'elle est souvent compliquée d'une division partielle ou totale du voile du palais.
Les perforations accidentelles diffèrent suivant qu'elles sont de cause traumatique, comme on l'observe à la suite de coups de feu, de certaines opérations, telles que la résection du maxillaire supérieur, l'ablation d'une tumeur palatine ou d'un polype naso-pharyngien par la méthode deNélaton, ou de cause spontanée, comme celles qui surviennent pendant le développement d'une tumeur du sinus maxillaire, des fosses nasales, de la voûte elle-même, ou bien à la suite d'une nécrose syphilitique ou scrofuleuse. Nous avons dit que de toutes ces causes la syphilis était la plus fréquente.
Ces perforations accidentelles occupent indifféremment les parties latérales ou la ligne médiane, sauf pourtant lorsqu'elles sont provoquées par le chirurgien, ou bien quand elles sont d'origine syphilitique. Nous avons vu, en effet, pour ce dernier cas, qu'elles occupent habi-
tuellement la portion de la voûte qui répond aux apophyses palatines, soit sur le milieu, soit sur les côtés. Quand elles sont spontanées, elles ont une forme ovalaire, elliptique ou circulaire, tandis que les traumatiques sont plus irrégulières; il en est qui présentent la forme d'un entonnoir dont l'orifice étroit serait du côté des fosses nasales et l'orifice évasé du côté de la bouche. Leurs bords sont généralement amincis, adhèrent aux os ; dans certains cas de carie ou de nécrose, ils apparaissent, au contraire, décollés et recouverts de i'ongosités saignantes.
Quelle que soit leur origine, les perforations de la voûte entraînent certains troubles fonctionnels qui varient suivant l'étendue de la lésion. Chez le nouveau-né, la succion est impossible, ce qui est une cause de dépérissement. La déglutition s'accompagne du passage des boissons dans les fosses nasales ; plus tard on constate que la voix estnasonnée, que la prononciation de certaines lettres est difficile, que l'olfaction est troublée. Ajoutons que l'action de souffler est devenue impossible, ce qui empêche l'exercice de certaines professions. Enfin, celte affection s'accompagne souvent d'un coryza chronique qui a pour effet le passage constant de mucosités nasales dans la bouche et, par suite, une trèsgrande fétidité de l'haleine. Ces troubles sont plus ou moins accusés, suivant l'importance de la perforation; quelques-uns d'entre eux peuvent être corrigés par l'habitude, mais il en est, tels que le nasonnement de la voix et le reflux des liquides par le nez, qui ne peuvent être corrigés que par la prothèse ou l'anaplastie. *
Quelques malades se contentent d'appliquer eux-mêmes un morceau d'épongé, de liège, de bois, de mie de pain, de cire, de caoutchouc ou de papier mâché, qu'ils adaptent exactement à l'étendue et à la forme de la perforation. Ces moyens, si simples qu'ils soient, rendent des services ; mais ils ne sont applicables que dans les cas de perforations étroites, et ne peuvent remplacer les obturateurs proprement dits. Ces obturateurs, dont il existe de nombreux modèles, sont construits en or, en argent ou en caoutchouc vulcanisé. Ils ont reçu des noms différents, suivant leur mode de construction. L'obturateur à ailes, de Fauchard, consiste en une plaque concave munie à sa face supérieure d'une tige sur laquelle s'articulent deux ailes mobiles pouvant être relevées ou abaissées au moyen d'une vis de rappel ; on l'introduit les ailes redressées, puis, une fois en place, les ailes sont rabattues de façon que le palais soit saisi entre elles et la plaque. L'obturateur à verroux se compose d'une plaque semblable, présentant à la face supérieure deux verroux qu'on fait glisser en avant et en arrière au-dessus de la perforation, une fois que l'appareil est mis en place; l'obturateur à chapeau, de M. Sédillot, est une plaque surmontée d'un cylindre creux qui s'engage exactement dans la perfora-
tion. Cette plaque est maintenue par des fils métalliques fixés aux dents voisines. L'obturateur à plaque est formé d'une plaque palatine, soutenue par des tiges métalliques prenant un point d'appui sur les dents voisines. Les obturateurs en caoutchouc vulcanisé ont la forme d'un double bouton de chemise et se composent d'une plaque supérieure ou nasale et d'une plaque inférieure ou palatine plus large que la précédente, reliées entre elles par une tige en caoutchouc de la dimension du trajet fistuleux.
Tous ces obturateurs sont utiles ; toutefois ils ne sont pas sans inconvénients, ni même sans dangers : les obturateurs à chapeau ou à verroux entretiennent et dilatent la perforation; les obturateurs à plaques ébranlent les dents auxquelles ils sont fixés; on en a vu de petits et mal fixés, tomber dans l'œsophage ou le larynx et déterminer des accidents graves. Telles sont les raisons qui ont porté les chirurgiens à remédier à cette affection par une obturation anaplastique.
Lorsque la perforation est congénitale et qu'elle est compliquée de division du voile, quelques chirurgiens se contentent de la staphylorrhaphie, prétendant que la suture du palais suffira pour amener le rapprochement graduel des os écartés. Cette opinion est évidemment entachée d'exagération, car, s'il est vrai que chez les malades atteints de bec-de-lièvre complet ou labio-palatin la réunion par suture des lèvres et du voile du palais empêche la fente osseuse de s'élargir, elle ne peut suffire à la faire complètement disparaître. Il faut donc combler ces perforations congénitales comme les perforations accidendelles, à l'aide de l'anaplastie. Nous pensons, en effet, que la simple cautérisation d'une perforation, si petite qu'elle soit, ne peut être efficace pour combler la perte de substance que si l'on détache, comme l'a proposé Baizeau, la fibro-muqueuse dans une certaine étendue. L'anaplastie comprend plusieurs procédés que nous allons décrire sous le nom d'uranoplastie.
Uranoplastie.
Les procédés d'uranoplastie ou de palatoplastie sont basés sur les mêmes principes que pour les autres régions. Parmi les chirurgiens, les uns se contentent d'aviver les bords de l'ouverture, de décoller la fibro-muqueuse, de la faire glisser et de la suturer suivant la métbode française. Les autres, pour faciliter le glissement de la fibro-muqueuse, font des débridements à distance de l'ouverture. D'autres taillent de véritables lambeaux fibro-muqueux ou ostéo-fibro-muqueux, qu'ils disposent en double pont et qu'ils déplacent latéralement. D'autres enfin taillent des lambeaux qu'ils renversent vers l'ou-
verture qu'il s'agit de combler. Nous dirons quelques mois de ces divers procédés.
Lorsqu'on a recours à la méthode française, on se contente d'aviver la fîbro-muqueuse qui entoure la perforation, d'en disséquer les bords entre l'os et le périoste, et de les suturer. Ce procédé, employé par Roux et par Sédillot, n'est applicable qu'aux perforations très-étroites. Pour mieux affronter les bords avivés de l'ouverture, il est bon de leur donner une forme elliptique, en faisant une perte de substance en V en avant et en arrière pendant l'avivement. Larigenbeck a môme proposé, avec juste raison, de faire de chaque côté, à la distance voulue de l'orifice avivé, des incisions parallèles qui servent de débridement, permettant de mieux rapprocher les bords décollés de la fîbro-muqueuse et de comprendre le périoste clans ces débridements.
G. Simon comprend les os dans les incisions qui servent à faire des débridements; il sectionne avec la scie d'arrière en avant, détache avec un ciseau une lame osseuse, et porte vers la ligne médiane ce lambeau ostéo-muqueux à l'aide d'un ciseau enfoncé dans la fente pratiquée par la scie et faisant office de levier; puis il suture les bords I de la muqueuse limitant la perforation.
Lorsque la perte de substance est plus grande, elle ne peut être ; comblée à l'aide de ces procédés, et il faut tailler de véritables lam- ; beaux. Cette méthode comprend plusieurs procédés :
Procédé de Roux. — Ce chirurgien fait immédiatement en avant de ; la perforation une incision transversale, puis de chaque côté deux i incisions antéro-postérieures, l'une le long de son bord, l'autre à 10 | ou 15 millimètres en dehors. Ces quatre incisions longitudinales réu- ! nies à la première circonscrivent deux lambeaux quadrilatères libres ! en avant, adhérents en arrière ; chacun de ces lambeaux est disséqué d'avant en arrière à l'aide d'un petit bistouri convexe, puis ils sont { réunis par leur bord interne à l'aide de deux points de suture ; l'un I postérieur, noué par en bas, puis coupé au ras; l'autre antérieur, noué par en haut et dont les chefs, ramenés par la narine au moyen d'une sonde de Belloc, sont réunis, à l'entrée du nez, sur un petit tampon de linge, dans le but de maintenir les lambeaux contre l'os1 et sur le contours de la perforation. Avant d'appliquer les deux lambeaux sur l'orifice, Roux recommande d'aviver le pourtour de la perforation, afin que les surfaces sanglantes des lambeaux ne rencontrent que des surfaces également sanglantes, avec lesquelles elles puissent facilement s'agglutiner. Ce chirurgien se servait de fils de chanvre; on préfère aujourd'hui les fils métalliques. La première fois qu'il appliqua ce procédé, il échoua mais il eut ensuite trois succès complets.
Procédé de Botrel. — Ce procédé diffère de celui de Roux en ce qu'au lieu de faire passer seulement les deux chefs de Tune des sutures dans la fosse nasale, l'auteur y fait passer les lambeaux euxmêmes par leur extrémité antérieure, dans laquelle est engagée une anse de fil dont les bouts sortent par le nez. Ce procédé est aujourd'hui complètement abandonné.
Procédé de Mason Waren. — Ce chirurgien commence par séparer, jusque près des arcades alvéolaires, la muqueuse de la voûte palatine à l'aide d'un bistouri à deux tranchants et courbé sur le plat; il amène ensuite les parties molles jusque sur la ligne médiane, puis il avive les bords de la solution de continuité et les réunit par trois ou quatre points de suture. Si l'affrontement des deux lambeaux ainsi mobilisés ne se fait pas facilement, il divise alors les piliers postérieurs.
Procédé de Malgaigne. — Il consiste à décoller la muqueuse et à la séparer des os en avant par une incision en fer à cheval, contournant l'extrémité de la fissure à un centimètre de distance, se prolongeant de chaque côté et en arrière à égale distance de ses bords; le lambeau ainsi séparé reculerait de lui-même sur la fissure osseuse et aiderait à la recouvrir, en même temps que ses bords s'affronteraient plus aisément sur la ligne médiane. Malgaigne n'a jamais appliqué ce procédé sur le vivant. Quanta nous, nous y avons eu recours plusieurs fois, et le seul reproche que nous ayons à lui adresser, c'est la difficulté de maintenir contre la perte de substance ces lambeaux et les bords avivés sur son pourtour. Cette tendance à s'écarter de la voûte prédispose ces lambeaux au sphacèle.
Procédé de Krimer. — Il consiste à circonscrire de chaque côté de la perforation un lambeau quadrilatère au moyen de quatre incisions : une transversale antérieure, une transversale postérieure, commençant chacune à 3 millimètres en dehors de l'ouverture et se prolongeant de chaque côté dans une étendue de près de 2 centimètres ; puis deux incisions antéro-postérieures s'étendant de l'extrémité externe de la première à l'extrémité externe de la seconde. Les lambeaux ainsi obtenus sont disséqués de dehors en dedans jusqu'au voisinage de la perforation où se trouve leur bord adhérent; puis ils sont renversés et introduits dans la narine par l'ouverture anormale, de manière à se trouver en contact par leurs surfaces saignantes. Ils sont réunis dans cette position par trois points de suture.
Procédé de Velpeau. — Ce chirurgien modifie le procédé de Krimer de la façon suivante : il taille l'un des lambeaux en avant, l'autre en arrière de l'ouverture en leur donnant une forme triangulaire, les dissèque, les abaisse l'un vers l'autre, et les réunit à l'aide d'un point de suture par leur sommet.
Procédé de Pancoust. — Ce procédé diffère de celui de Krimer en -ce
que l'un des lambeaux est taillé eu avant et à droite, l'autre en arrière et à gauche. Ces deux lambeaux, qui ont leur pédicule au voisinage
de la perforation, sont infléchis l'un vers l'autre, de manière à venir se rencontrer par leur bord libre et sont réunis par deux points de suture, disposés de façon à les maintenir appliqués contre la voûte palatine. Dans ce but est engagé dans la fosse nasale, sous les anses de ces sutures, un morceau de sonde qui reste à demeure dans cette cavité. Les chefs sont ensuite noués du côté de la bouche; la sonde nasale sert de point d'appui aux sutures, et, par conséquent, de soutien au lambeau.
Ce procédé, pratiqué depuis, avec quelques modifications, par Diday, Verneuil, Verlinck, etc., a presque toujours échoué, et est aujourd'hui complètement abandonné pour le procédé par déplacement latéral.
Procédé de Baizeau ou par déplacement latéral. — Ce procédé consiste à détacher sur les côtés de la perforation deux lambeaux en forme de pont, adhérents à leurs extrémités, comprenant toute la muqueuse, et que l'on attire l'un vers l'autre. Après bien des modifications et des perfectionnements, voici comment se pratique cette opération :
On avive le pourtour de la fistule en prolongeant l'avivement en avant et en arrière d'un centimètre au delà de l'orifice; on pratique ensuite, plus en dehors, le long des arcades dentaires, parallèlement aux bords avivés de l'ouverture anormale, deux incisions se continuant aussi loin en avant et en arrière, mais sans se réunir. Cela fait, on détache de chaque côté toute la fibro-muqueuse comprise entre les incisions et la perforation, puis on rapproche sur la ligne médiane les deux lambeaux ainsi obtenus et qui, réunis par deux ou trois points de suture, forment un pont au-dessous de la perforation.
La longueur de ces incisions varie nécessairement suivant l'étendue de la perforation : on peut les prolonger en avant jusqu'à l'insertion de la gencive sur le collet des dents, et en arrière sur les côtés du voile du palais ; si, malgré cela, les lambeaux palatins n'arrivent pas facilement au contact, il faut poursuivre le décollement en arrière, détacher avec soin les insertions postérieures et supérieures du voile aux os palatins; enfin, si les lambeaux sont encore tendus, il ne faut pas hésiter à sectionner les muscles du voile du palais, comme dans le procédé de Sédillot pour la staphylorrhaphie.
Pour éviter la gangrène des lambeaux, toujours à craindre dans ces sortes d'opérations, M. Lannelongue a modifié delà façon suivante le procédé de Baizeau : Se basant sur ce fait qu'à la suite d'une plaie les vaisseaux nouveaux se développent dans chacune des lèvres de celle-ci, ce chirurgien s'est proposé d'utiliser cette disposition pour vasculariser les lambeaux latéraux et les mettre ainsi à l'abri de la gangrène ;
c'est pourquoi il pratique la restauration en deux temps : dans un premier, une incision antéro-postérieure est faite de chaque côté de la perforation, à la distance convenable, et les bords internes sont légèrement décollés. Ces deux lambeaux incomplètement décollés rougissent, se tuméfient, et ce n'est que sept jours après que M. Lannelongue termine la restauration d'après la méthode de Baizeau.
Procédé de Lannelongue . — Ce même chirurgien, dans les cas de perforation très-large et où l'étoffe manquait pour la combler par les procédés que nous venons de décrire, a imaginé, ayant remarqué dans un cas que la cloison des fosses nasales venait s'implanter sur l'un des bords de la perforation, de tailler sur cette cloison un lambeau quadrilatère aux dépens de la pituitaire, de le rabattre et de le fixer dans une position horizontale avec le bord opposé de la restauration.
Dans un cas où il s'agissait d'une division congénitale du voile et de la voûte, et où la staphylorrhaphie, pratiqué six mois auparavant, nous avait donné d'assez bons résultats sans cependant avoir pu empêcher la perforation osseuse d'augmenter, probablement par suite de la rétraction cicatricielle des parties molles réunies, nous avons eu recours, pour combler cette perforation, à l'opération suivante :
Dans un premier temps, je décollai la muqueuse dans une grande étendue à l'aide d'une incision courbe parallèle à l'arcade dentaire. Dans un deuxième temps, je plaçai trois fils métalliques à l'aide de l'aiguille chasse-fil construite par M. Mathieu et suivant le procédé que nous décrirons en parlant de la staphylorrhaphie; les fils furent rapprochés à l'aide du serre-nœud de Denonvilliers.
Les jours qui suivirent, je décollai à l'aide d'une spatule les bords de la muqueuse où le lambeau avait été pris pour éviter que la cicatrice latérale ne tirât sur les lèvres de la suture.
Quinze jours après l'opération, le malade sortait de l'hôpital complètement guéri et la guérison s'est maintenue depuis.
Nous verrons plus loin, en parlant de la staphylorrhaphie, quelles sont les précautions à prendre pour la suture.
ARTICLE XI
Nous étudierons successivement les affections traumatiques, les inflammations, les ulcérations, les tumeurs, les vices de conformation et nous terminerons par la staphylorrhaphie.
Affections traumatiques.
Les plaies sont rares dans cette région, à cause de sa situation pro-
fonde qui la met à l'abri des corps vulnérants. Cependant on y rencontre quelquefois des blessures par armes à feu dont nous avons parlé plus haut et sur lesquelles nous ne reviendrons pas, ou des plaies chez des enfants qui tombent avec violence, la bouche ouverte, en tenant à la main un corps quelconque qui pénètre dans la bouche pendant leur chute. Ces dernières diffèrent suivant que le bord libre du voile est ou non intéressé. Lorsqu'il s'agit d'une simple perforation les bords n'ont pas de tendance à s'écarter et le travail de cicatrisation en amène généralement le rapprochement parfait. 11 suffît, pour hâter la guérison, de quelques cautérisations au nitrate d'argent. Si, au contraire, le bord libre est intéressé, les deux lèvres de la plaie ont une grande tendance à s'écarter et à se cicatriser isolément. Pour éviter ces inconvénients, il faut tenter la réunion immédiate à l'aide de quelques points de suture métallique. En cas d'hémorrhagie, il suffirait d'appliquer une ou plusieurs pinces hémostatiques suivant le procédé que nous avons indiqué dans notre travail sur le pincement (voy. Du pincement des vaisseaux comme moyen d'hémostase, p. il).
Inflammations,
Nous ne parlerons pas ici des angines ni des palatites qui sont du domaine de la pathologie interne ; nous dirons seulement quelques mots des abcès.
Les abcès que l'on rencontre sur le voile ou ses piliers succèdent généralement à une carie des dernières molaires ou à une angine phlegmoneuse. Dès le début de leur formation, la voix est nasonnée, la déglutition difficile et douloureuse, la respiration gênée. Sur le voile lui- môme ou sur l'un de ses piliers se voit une voussure plus ou moins proéminente et qui offre, au toucher, une fluctuation manifeste. L'ouverture spontanée de l'abcès donne issue à un pus ordinairement fétide, et est aussitôt suivie d'un grand soulagement. Aussi vaut-il mieux ne pas attendre cette ouverture spontanée et, aussitôt que l'abcès aura été reconnu, inciser avec un bistouri dont la pointe seule est libre et dont le reste de la lame est entouré de diachylon, de façon à ne pas blesser la langue ou les lèvres.
Ulcérations.
On rencontre sur le voile du palais des ulcérations syphilitiques, scorfuleuses, tuberculeuses et cancéreuses.
Les ulcérations syphilitiques diffèrent à la période secondaire et tertiaire. Celles de la période secondaire sont les plus fréquentes. Ce sont habituellement de simples érosions, indolentes, bénignes, comme sur
les autres parties de la muqueuse buccale. Elles siègent aussi bien sur les piliers que sur le voile, guérissent sans laisser de traces, mais elles présentent une certaine tendance à la récidive. Nous avons vu ces accidents secondaires de la cavité buccale s'accompagner, chez certains malades, d'une fièvre intense continue et de phénomènes typhoïdiques graves, que M. Fournier a décrits sous le nom de fièvi-e syphilitique.
Le traitement médical qui suffit pour les autres régions ne suffit pas toujours ici; il faut, pour hâter la guérison, y joindre les cautérisations au nitrate d'argent, à la teinture d'iode, ou mieux encore au nitrate acide de mercure, suivies de gargarismes astringents.
Tandis que les ulcérations secondaires ne dépassent presque jamais la face inférieure du voile, les piliers et les amygdales, les ulcérations de la période tertiaire affectent de préférence la cavité naso-pharyngienne et la face supérieure du voile du palais, de telle sorte qu'elles peuvent longtemps passer inaperçues. Paul (de Breslau) prétend qu'on peut soupçonner leur existence sur la partie supérieure du voile par l'apparition, à sa face inférieure, d'une tache rouge située au même niveau. Quoi qu'il en soit, ces ulcérations s'étendent à la fois en surface et en profondeur, et ne tardent pas à contourner le voile ou à le perforer. Nous reviendrons plus loin sur ces perforations.
Les ulcérations scrofuleuses du voile du palais ont été surtout étudiées dans ces derniers temps par MM. Bazin, Constantin Paul et Isambert. Elles prennent généralement leur point de départ sur la paroi postérieure du pharynx et envahissent secondairement le voile. Elles affectent une forme serpigineuse, leur fond est jaunâtre, leurs bords ne sont pas relevés; elles sont entourées d'un mince liséré rouge violacé. Presque complètement indolentes, ces ulcérations s'étendent surtout en surface et non en profondeur comme les ulcérations syphilitiques. Toutefois elles peuvent, comme celles-ci, arrivera détruire une partie plus ou moins considérable du voile palatin et des piliers, y donner lieu consécutivement à des cicatrisations vicieuses, et y faire adhérer la paroi postérieure du pharynx. Aussi, malgré les caractères que nous venons d'énumérer, est-il souvent difficile de les distinguer des ulcérations syphilitiques et tuberculeuses. Il importe donc d'insister sur leurs signes différentiels. Indépendamment des antécédents et de l'état actuel des malades, qui peuvent mettre sur la voie, les caractères distinctifs que présentent les ulcérations syphilitiques sont les suivants : leur forme est plus ou moins arrondie, leurs bords taillés à pic et parfois renversés en dehors, leur fond grisâtre ; elles s'accompagnent ordinairement de phénomènes douloureux du côté de la gorge et d'engorgement ganglionnaire. Les ulcérations scrofuleuses offrent, au contraire, une forme irrégulière ; leurs bords sont peu saillants,
MALADIES mi VOILE DU PALAIS. ïd\)
coupés obliquement, et elles sont entourées d'un lisérérouge violacé ; leur fond présente une teinte jaunâtre caractéristique et se recouvre souvent de gros bourgeons charnus, pâles ou légèrement blanchâtres : enfin elles sont complètement indolentes et ne se compliquent pas d'engorgement ganglionnaire. Si, malgré ces signes, il restait quelques doutes sur la véritable nature de ces ulcérations, l'emploi du traitement antisyphilitique permettrait d'établir définitivement le diagnostic.
Le traitement consiste à soumettre le malade à une médication tonique et à cautériser les ulcérations avec la teinture d'iode ou l'acide chromique.
Les ulcérations tuberculeuses se comportent sur le voile du palais comme sur la langue.
Les ulcérations cancéreuses seront décrites plus loin avec le cancer.
Tumeurs.
On peut rencontrer sur le voile du palais des polypes muqueux, des gommes syphilitiques, des calculs, des hypertrophies glandulaires, des sarcomes et des cancers.
Les polypes muqueux sont peu fréquents ; on les trouve sur le bord libre du voile, près de la luette, implantés par un pédicule étroit tellement long qu'ils se déplacent facilement au niveau de l'isthme du gosier et qu'ils provoquent des nausées ou des accès de toux. L'arrachement de ces tumeurs et la section de leurs pédicules n'offrent d'ailleurs aucune difficulté.
Les gommes syphilitiques présentent sur le voile du palais les mêmes caractères que dans les autres points de la cavité buccale et guérissent de même par un traitement ioduré (voy. Gommes de la langue).
Quant aux calculs, on en a rapporté quelques exemples ayant pour siège les glandulcs de la muqueuse du voile du palais. Ils ne donnent lieu d'ailleurs à aucune considération particulière.
11 n'en est pas de même des hypertrophies glandulaires, des sarcomes et des cancers, qui méritent une description plus détaillée.
Hypertrophies glandulaires {adénomes). — Ces tumeurs sont rares. Depuis une trentaine d'années on en a recueilli une quinzaine de cas. C'est à Nélaton que revient le mérite, dès 1847, d'en avoir le premier reconnu la nature. C'est surtout depuis la publication, par MM. Galliet et Bauchet, d'une leçon de Nélaton sur ce sujet, que l'attention a été sérieusementappeléesurcesfaits. Depuiscetteépoque, ilenaétéobservé plusieurs exemples qui ont fait l'objet d'un intéressant mémoire publié, en 1857, dans le Moniteur des hôpitaux, par Rouyer. Michon, Velpeau, Laugier, Letenneur et Després ont rapporté depuis des cas ana-
logues qui se trouvent consignés dans la thèse de Python (1875). Enfin nous-même en avons observé, en 1872 et en 1873, deux cas qui ont fait l'objet de leçons cliniques à Saint-Louis et à Saint-Antoine.
Avant cette époque, Boyer, Velpeau, Blandin, Yidal avaient fait mention de tumeurs assez semblables, mais leurs descriptions trop incomplètes ne pouvaient servira rien préciser. Jusqu'ici la plupart de ces tumeurs ont été confondues avec le cancer, ce qui s'explique par l'insuffisance des investigations micrographiques ou de la notion exacte de la disposition qu'affecte à la voûte et au voile du palais la couche glandulaire.
On sait que cette couche forme un plan distinct et étroit, surtout aux parties latérales de la voûte et du voile. Les grains les plus gros occupent le bord supérieur ou adhérent du voile, sur chaque côté, de la ligne médiane et à son voisinage. Cette couche glandulaire est recouverte par une lame aponévrotique qui la sépare du plan musculaire ; elle est divisée en deux moitiés bien distinctes par une cloison fibreuse médiane. Nous rappellerons, pour compléter cette description, que les artères palatine ascendante et descendante viennent gagner le voile et la voûte par les parties latérales.
L'étiologie est inconnue, tout ce qu'on peut dire, c'est qu'elles apparaissent de préférence chez des sujets jeunes et bien portants.
Nélaton, la première fois qu'il eut l'occasion de rencontrer une tumeur de ce genre, fut frappé de sa ressemblance avec les glandules salivaires hypertrophiées, et avec les tumeurs adénoïdes du sein que Lebert venait de faire connaître. C'est qu'en effet leur coupe présente à l'œil nu une coloration jaune grisâtre, une surface lisse et unie, dans laquelle un examen attentif découvre des lobes, des lobules et même des acini grenus et séparés les uns des autres par des sillons peu accusés. La pression en fait sortir un- liquide blanchâtre, peu abondant, et, par places, une matière molle, d'aspect caséeux. Ce liquide et cette matière caséeuse contiennent des cellules épithéliales facilement reconnaissables au microscope. L'examen histologique permet de reconnaître dans ces tumeurs : 1° de nombreux culs-de-sac glandulaires hypertrophiés ; 2° de l'épithélium nucléaire libre ou en plaques agrégées; 3° quelques-uns de ces noyaux entourés de leurs cellule^ : i° quelques éléments fibro-plastiques et destractus; enfin, dans quelques tumeurs, de petits calculs formés de sels calcaires. Voici d'ailleurs la description histologique que donne M. Robin, d'après un cas type: Le tissu grisâtre, peu^vasculaire, de la tumeur se réduit, parle raclage, en une espèce de pulpe demi-liquide, et il reste encore une trame fibreuse assez évidente. La pulpe est composée de cellules épithéliales dissociées et irrégulières, les unes pavimenteuses, les autres prismatiques; de noyaux libres, ovoïdes, de petit volume, semblables
à ceux que renferment les cellules ; de gaines épithél iales juxlaposi i mais courtes et faciles à dissocier, et de petits calculs formés surtoul de carbonate de chaux. La trame fibreuse se compose de faisceaux de fibres très-serrées, très-minces, légèrement onduleuses, souvent parsemées de granulations moléculaires graisseuses.
Ce même tissu, dilacéré, fournit une élude plus facile de l'élément glandulaire. On peut alors isoler des culs-de-sac ramifiés cl formant des acinis dont le fond est arrondi et renflé, et qui présentent, pour la plupart, une paroi propre tapissée sur sa face interne par les épithéliums dont nous venons de parler. Dans un grand nombre de ces culsde-sac, les cellules épithéliales sont accumulées à la manière de grains de blé dans un sac, comme il arrive dans beaucoup d'hypertrophies glandulaires, celles de la mamelle par exemple. Quant aux vaisseaux qui rampent à la surface de la tumeur, ils semblent ne pas y pénétrer. car le microscope constate dans le parenchyme même l'absence presque complète de capillaires sanguins. Les calculs dont nous avons parlé et qui se trouvent, soit dans l'épaisseur des plus gros culs-de-sac, soit surtout dans leurs interstices, soit enfin dans la trame fibreuse, se présentent sous deux aspects différents. La première variété est formée de corpuscules mamelonnés, allongés, sinueux, striés, d'un diamètre de 2 a 8 centièmes de millimètre ; la seconde est formée de grains plus volumineux et qui paraissent résulter de la soudure de plusieurs des corpuscules précédents. Tous ces calculs, -remarquables par leur teinte jaunâtre, donnent les réactions des sels calcaires et sont parfaitement analogues à ceux qu'on rencontre dans les glandes salivaires normales.
Quoi qu'il en soit, les hypertrophies dont nous venons de parler sont partielles et ne portent que sur une ou plusieurs glandules de la région palatine ; parfois elles sont diffuses et déterminent un épaississement général, uniforme delà muqueuse (Gornil). C'est ainsi que dans un cas observé par Desnos, le voile du palais ne mesurait pas moins d'un centimètre d'épaisseur, et les glandes, parfaitement nettes, constituaient à elles seules cette augmentation de volume.
A côté de ces hypertrophies dans lesquelles l'élément glandulaire sert de type, il en existe trois autres variétés que l'on peut appeler mixtes et que nous avons eu l'occasion d'observer ; ce sont celles dans lesquelles les lobes hypertrophiés se chargent de kystes, de tissu fibroeartilagineux ou de tissu fibro-plastique.
Les kystes occupent une portion plus ou moins importante de la tumeur, qui perd alors en grande partie son aspect, comme les tumeurs adéno-cystiques des autres glandes, de la parotide ou de la mamelle, par exemple. Les kystes que nous avons trouvés contenaient un liquide sanguin légèrement filant.
Les tumeurs mixtes qui contiennent du fibro-cartilage conservent
mieux l'aspect des hypertrophies simples. Les noyaux fibro-cartilagineux occupent de préférence les parties centrales ; et si ce n'était la teinte grisâtre, d'un blanc légèrement bleuâtre, un certain degré de résistance et d'élasticité reconnaissable surtout à la surface de la coupe, la présence de ce fibro-cartilage pourrait même ne pas être soupçonnée. Le microscope permet aisément de comparer, comme pour la parotide, ce qui, dans la même tumeur, appartient à l'hypertrophie et au chondrome (adéno-chondrome).
Quant aux tumeurs mixtes dans lesquelles le tissu hypertrophié est mélangé d'une certaine proportion de tissu fibro-plastique, elles revêtent les caractères du fibro-sarcome, dont nous parlerons plus loin (adéno-sar corne).
Le siège primitif de ces tumeurs paraît être le bord supérieur du voile du palais, au voisinage de la ligne médiane; elles restent le plus souvent unilatérales; quand elles occupent en même temps la voûte, c'est qu'elles l'ont envahie secondairement, il est presque sans exemple qu'elles aient leur point de départ dans cette dernière. La muqueuse qui la recouvre est quelquefois un peu plus rouge, rarement plus pâle qu'à l'état normal; elle n'est pas adhérente et ne présente pas d'ulcérations.
Ces tumeurs forment sous la muqueuse un relief dont le contour est très-nettement marqué et que le palper limite très-exactement. Leur consistance rappelle la fermeté, la résistance et l'élasticité des adénomes, leur surface est manifestement mamelonnée ou lobulée. Au début, elles font peu ou point de saillie à la face supérieure du voile du palais, comme si elles en étaient empêchées par la couche musculaire aponévrotique ; mais en grossissant elles trouvent de la résistance du côté de la base de la langue et finissent par refouler en haut le voile du palais. Elles sont indolentes même à une forte pression, et les malades ne s'aperçoivent de leur présence qu'en raison de la gêne delà respiration et de la déglutition, gêne qui ne se produit que lorsqu'elles ont acquis un certain volume, celui d'un œuf de poule par exemple. Quant aux troubles de la phonation qui, eux, se produisent de bonne heure, les malades les attribuent a toute autre cause.
L'hypertrophie des glandules salivaires du voile et de la voûte suit généralement une marche lente; elle peut rester longtemps stationnaire, quelquefois pendant dix, quinze et même vingt années, et s'accroître ensuite par poussées d'une rapidité variable.
On pourrait les confondre avec certaines tumeurs cancéreuses ou syphilitiques du voile du palais, si leur début, dans le jeune âge, la lenteur de leur marche, leur mobilité, la netteté de leur contour, leur indolence même à la pression, l'absence d'engorgement ganglionnaire, n'étaient pas caractéristiques.
Le pronostic est sans gravité, ces tumeurs une fois enlevées n'ayant aucune tendance à la récidive. "
L'ablation est le seul traitement applicable ; elle devienl indispensable dès que la tumeur apporte de la gêne dans la déglutition et la respiration. Pour la pratiquer, il surfit, à l'aide du bistouri ou mieux du couteau rougi par le thermo-cautère ou l'électricité, comme nous l'avons fait plusieurs fois, d'inciser crucialement la muqueuse au niveau de la face antérieure de la tumeur : dès que celle-ci est mise à nu, il est facile d'enlever la masse morbide avec le doigt ou une spatule. S'il reste quelques fragments, on les cautérise avec le fer rouge ou avec le thermo-cautère. Grâce à ces précautions, l'opération est faite sans effusion de sang; si d'ailleurs un vaisseau divisé continu ail à saigner, le mieux serait, pour l'arrêter, de le saisir avec une pince hémostatique longue et courbe, comme celles que nous avons fait représenter dans le travail déjà cité, et de la laisser en place pendant deux ou trois heures.
Sarcomes. — Le sarcome primitif du voile du palais est plus rare que ne le pensent certains auteurs, qui ont quelque tendance à le confondre avec les hypertrophies simples que nous venons de décrire. Ce qui est plus fréquent, c'est de voirie sarcome uni à l'hypertrophie et formant une de ces variétés de tumeurs mixtes dont nous avons parlé. Il offre d'ailleurs, au début, la plus grande analogie avec ces hypertrophies. Lorsqu'il prend naissance sous la muqueuse, il est d'abord bien circonscrit, lisse, de consistance fibroïde, facilement énucléable ; plus souvent qu'elles, il revêt la forme kystique; ce qui le distingue surtout, c'est la rapidité plus grande de sa marche, la facilité avec laquelle il adhère aux organes voisins et même les envahit. comme le sarcome des autres régions , quand il est arrivé à un certain volume; à cette époque, c'est plutôt avec le cancer qu'il offre de l'analogie.
Le sarcome secondaire du voile provient plus ordinairement du squelette que du tissu cellulaire (voy. Voûte palatine, Fosses nasales).
Il faut se hâter d'opérer largement pour éviter l'envahissement des parties voisines et les dangers souvent considérables qui peuvent résulter de la propagation vers les gros vaisseaux.
Cancers. — Le cancer primitif du voile du palais est rare ; le plus souvent il est secondaire et dû. à la propagation d'un cancer de la voûte, des fosses nasales, des amygdales, de la base de la langue ou du pharynx. Il est plus rare encore de le voir apparaître simultanément sur plusieurs de ces points. La forme carcinomateuse ne mérite guère d'être décrite; on en connaît à peine quelques exemples.
C'est la forme épithéliale que revêt ordinairement le cancer primitif du voile ; c'est le plus souvent du côté de la face buccale, en dehors
de la ligne médiane, près des piliers et plus particulièrement du pilier antérieur, que nous l'avons vu commencer. Cependant plusieurs fois nous l'avons vu débuter par la face supérieure, dans une partie rapprochée des trompes d'Eustache. Lorsqu'il occupe ce siège, il est rare que le chirurgien soit appelé à en constater la présence de bonne heure, et c'est lorsque les douleurs et les symptômes du coryza chronique apparaissent, lorsque déjà l'ulcération est étendue, que le rhinoscope et le toucher digital permettent de le découvrir. Le diagnostic devient plus facile lorsque le mal se propage à la face buccale, aux parois des fosses nasales ou au pharynx. Lorsque l'épilhélioma débute à la face inférieure ou buccale, bien que cette partie soit facile à examiner, le début peut quelquefois passer inaperçu ; mais bientôt la tuméfaction à contours irréguliers, circonscrits, légèrement saillants, apparaît et soulève la muqueuse qui se vascularise. Plus tard, tandis que le mal s'étend à la périphérie, cette muqueuse s'ulcère' à la surface de la tumeur, fournit de l'ichor et devient le point de départ d'hémorrhagies. A mesure que les parties voisines sont envahies, la déglutition et la respiration deviennent de plus en plus gênées. Les ganglions cervicaux, sous-maxillaires et sous-mastoïdiens, se prennent, augmentent encore la gêne d'alimentation et l'épuisement ; et lorsque les malades ne succombent pas à la cachexie, il n'est pas rare de les voir mourir subitement d'une hémorrhagie qui provient de l'ulcération de la muqueuse buccale, des vaisseaux carotidiens ou des ganglions cervicaux. Comme dans toutes les autres régions., souvent les ganglions se prennent avant que l'épithélioma apparaisse primitivement sur le voile du palais. Nous avons eu cependant l'occasion d'observer ce fait chez un boulanger que nous avons opéré il y a quelques années, avec le docteur Meunier (de Pontoise). Chez ce malade, les abcès adénitiques avaient produit de grands ravages dans la région sous-maxillaire et sous le sterno-mastoïdien ; des ouvertures fistuleuses multiples conduisaient au-dessous des téguments décollés dans diverses directions et fournissaient du pus en abondance. La qualité de ce pus, l'aspect des téguments décollés, la dureté des couches sous-cutanées à la périphérie de l'abcès, l'aspect cachectique du malade firent soupçonner, malgré l'absence d'hérédité, que nous étions en présence d'un de ces abcès cervicaux à marche subaiguë, dus à des ganglions épithéliaux suppures.
L'opération' fut dirigée de façon à enlever aussi complètement que possible les débris de ces ganglions et toutes les parois de l'abcès, ce qui fut possible sauf au niveau de la carotide dont la tunique externe était légèrement envahie et à la surface de laquelle nous fûmes oblige d'abandonner un point suspect. Vainement nous avions cherché sur les téguments et sur la muqueuse des régions voisines, respiratoire et
digestive. la cause de cette redoutable affection dont la nature épithéliale nous fut encore mieux révélée par l'examen histologique fait par M. André (voy. Clinique chirurgicale 'de l'hôpital Saint-Louis, I. II). Le malade guérit; ce fut seulement six mois plus tard que nous vîmes apparaître sur la muqueuse de la face buccale du palais, audessus du pilier antérieur, une petite saillie du volume et de l'épaisseur d'une lentille, en même temps que de nouveaux ganglions cervicaux. En l'espace de quelques semaines la plaque épithéliale envahil toute la face correspondante du voile, l'ulcère fournit de l'ichor et un suintement sanguin. Les nouveaux ganglions suppurèrent h leur tour, et quelques mois après, le malade mourut subitement d'une ulcération spontanée de la carotide.
Le cancer secondaire présente un aspect variable suivant son point de départ. Celui qui vient, par propagation, de la muqueuse des fosses nasales, de la pituitaire, de la voûte palatine, de la langue et du pharynx, offre les mômes caractères que le cancer primitif, si bien que les commémora tifs permettent seuls, lorsque le chirurgien est appelé tardivement, de savoir sur quel point le mal a débuté. Lorsque le cancer a son point de départ sur les amygdales, il se propage d'emblée à une grande étendue du voile ; souvent même celuici est tuméfié et s'ulcère avant l'amygdale cancéreuse. Dans près» que.tous ces cas c'est encore l'épithélioma qui forme la base de la tumeur.
Mais lorsque le cancer prend naissance dans le tissu cellulaire ou dans les os voisins avant de se propager au voile du palais, il offre souvent l'aspect du sarcome ou du carcinome. Si ces dernières variétés, au lieu de refouler le palais vers la bouche, le refoulent vers les arrière-narines, de graves complications surviennent quelquefois du côté de l'oreille interne, par suite de l'obturation simultanée des arrière-narines et des trompes d'Eustache.
Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic du cancer avec les tumeurs et les ulcérations du voile que nous avons précédemment décrites.
Le pronostic offre d'autant plus de gravité que le mal est plus étendu et plus rapproché de la partie adhérente des piliers. S'il est facile, en effet, d'enlever largement et sans danger la partie flottante du voile, son bord libre, sa portion adhérente à la voûte, et même le pilier antérieur, soit avec le bistouri, soit avec le thermo-ou le galvanocautère, par contre il est dangereux de faire de larges pertes de substance du côté des piliers postérieurs, en raison du voisinage des gros vaisseaux et particulièrement de la carotide et de la jugulaire. Si le chirurgien se croyait obligé d'intervenir dans ces cas graves, si, au cours de l'opération, il rencontrait un envahissement de ces gros vais-
seaux et s'il en provoquait l'ouverture, il pourrait encore, à l'aide de nos pinces hémostatiques rapidement appliquées, conjurer le danger de mort par hémorrhagie.
Lorsque le cancer provient de la voûte ou des autres portions du maxillaire, et qu'il commence à se propager au voile du palais, il est bon, si l'on est obligé de réséquer largement les os, de laisser les portions saines du voile, et surtout celles qui confinent au bord libre, pour diminuer autant que possible la gêne de la déglutition qui ne peut manquer d'avoir lieu à la suite de ces grands délabrements (voy. Cliniq. chirurgicale de l'hôpital Saint-Louis, t. II).
Vices de conformation.
Nous étudierons successivement les adhérences anormales, l'absence totale ou partielle, et les perforations accidentelles ou congénitales du voile du palais.
Adhérences anormales. — L'adhérence du voile du palais à la paroi postérieure du pharynx s'observe à la suite d'angines, surtout chez les syphilitiques, les scrofuleux ou les tuberculeux ; plus rarement chez des malades ayant été atteints de diphthérite. C'est chez des adultes du sexe masculin qu'on les rencontre le plus fréquemment. Tantôt l'adhérence est limitée à une moitié du voile, tantôt elle est presque totale et ne respecte que quelques points du bord libre ou de la continuité du voile, tantôt enfui elle est tellement complète qu'il n'existe plus de communication entre les cavités nasale et buccale.
Les troubles fonctionnels qui résultent de cette difformité sont : l'enrouement de la voix, une certaine difficulté dans la déglutition, une altération du goût, de l'odorat, parfois même de Tome. Comment se fait-il que deux conditions aussi diamétralement opposées, l'adhérence du voile ou sa destruction partielle ou totale, produisent ce même phénomène, le nasonnement de la voix ? Paul (de Breslau) explique ce fait par le changement apporté dans les deux cas au calibre des cavités du renforcement de la voix, et, par suite, au rapport du volume d'air mis en vibration. La gêne de la déglutition résulte de la présence de cicatrices qui s'opposent au jeu régulier des muscles slaphylins, et elle s'accompagne, dans les cas où la soudure n'est pas complète, du reflux des aliments par les fosses nasales. Le goût et l'odorat sont surtout altérés dans les cas de soudure complète. Dans ces mêmes cas, la respiration nasale est impossible, et il en résulte une sécheresse du fond de la gorge souvent très-pénible. Enfin, on observe de la surdité dans
les cas où les ulcérations qui sont la cause de l'adhérence avoisinenl les orifices de la trompe d'Eustache (voy. Ulcéra/ions).
Une t'ois la difformité produite, il est presque impossible d'y remédier.
Il faut combattre, les ulcérations parles cautérisations et, à l'aide du stylet, s'appliquer à empêcher les adhérences de devenir totales el définitives.
Absence de la luette ou du voile. — La luette et le voile du palais, en partie ou en totalité, peuvent être détruits soit par un traumatisme, soit par une ulcération scrofuleuse ou syphilitique.
L'absence de la luette seule entraîne un nasonnement de la voix peu marqué, mais ce nasonnement ne peut être corrigé ni par un appareil prothétique, ni par une opération chirurgicale.
L'absence totale du voile se rencontre rarement : mais on voit assez souvent, sous J'influence d'ulcérations syphilitiques, toute la portion horizontale disparaître.
Il en résulte une communication d'étendue variable entre les parties supérieure et moyenne du pharynx : par suite, le nasonnement augmente. Les aliments et surtout les boissons passent dans les fosses nasales, et quelquefois on voit apparaître un coryza chronique et môme un peu de surdité.
Pour pallier ces désordres, on a proposé l'application d'appareils en caoutchouc vulcanisé, construits suivant les indications, et destinés, dans une certaine mesure, à corriger les troubles qui résultent de la perte de substance.
Divisions et perforations du voile du palais . — Les divisions et les perforations du voile du palais sont congénitales ou accidentelles,
La division congénitale, décrite par quelques auteurs sous le nom de diastématostaphylie, porte tantôt sur la luette seule, tantôt sur le tiers ou la moitié postérieure du voile, tantôt sur toute sa hauteur, avec intégrité de la voûte palatine, tantôt à la fois sur le voile et la voûte. Chacune de ces variétés peut se rencontrer avec le bec-de-lièvre. C'est toujours sur la ligne médiane qu'on l'observe.
Lorsqu'elle occupe la luette seule, ou avec elle une portion de la partie postérieure du voile, les enfants prennent le sein sans qu'il se fasse aucune régurgitation du liquide par le nez ; il en résulte que la division passe habituellement inaperçue, jusqu'au moment où les enfants commencent à parler et à nasonner.
Pour corriger ce vice de conformation, J. Cloquet s'est servi avec avantage de la cautérisation progressive : elle consiste à porter sur l'angle et les bords de la solution de continuité, en partant de cet angle, un fer rougi à blanc; aussitôt après la chute de Tescharc, il faut renouveler la cautérisation, jusqu'à cicatrisation complète. Chez
plusieurs malades, douze ou quinze cautérisations ont suffi pour amener la guérison.
Nous préférons l'avivement et la suture à points séparés faite avec, des fils métalliques très-rapprochés.
Lorsque le voile est divisé dans toute sa hauteur, la voûte étant intacte, l'enfant est gêné pour teter; souvent les boissons reviennent par le nez. Il nasonne fortement quand il commence à parler; quand il ouvre la bouche, si l'on abaisse en même temps le larynx, on voit qu'il porte une fente médiane antéro-postérieure triangulaire, dont le sommet est tourné en avant et dont les bords se confondent en arrière avec chaque moitié de la luette. Ces bords tantôt épais, tantôt minces, sont formés seulement par les deux muqueuses. Si l'on provoque un mouvement de déglutition, ces deux bords se rapprochent au point de se toucher, à moins que l'écartement soit tellement considérable, ou la contraction musculaire tellement faible, que ce rapprochement ne puisse avoir lieu.
Les moyens employés pour corriger ce vice de conformation sont la cautérisation et la staphylorrhaphie.
Si la division porte à la fois sur le voile et la voûte, la difficulté de l'allaitement chez le nouveau-né, tes troubles de la prononciation elle passage des boissons par le nez, à un âge plus avancé, sont portés au plus haut degré. Il est indiqué, clans ces cas, de pratiquer d'abord la staphylorrhaphie, puis la palatoplastie, comme, nous l'avons fait, avec succès, chez le malade dont nous avons parlé. La staphylorrhaphie pratiquée, si l'écartement de la voûte est encore trop considérable pour espérer un bon résultat de la palatoplastie, on se contentera; pour l'obturer, d'un appareil prothétique.
Nous ne pouvons terminer ce qui a trait aux divisions congénitales, sans parler de ces divisions spontanées qu'on voit apparaître dans les premières semaines ou dans les premiers mois qui suivent la naissance. Trélat en a observé un exemple chez une petite fille de trois mois. Les parents affirmaient que le voile et la voûte étaient intacts à la naissance : ce fut seulement quatre jours après qu'un pertuis gros comme une tête d'épingle se forma et s'agrandit progressivement. Quand le chirurgien que nous venons de citer la vit pour la première fois, le voile, au niveau de sa partie antérieure et médiane, était aminci, tendu, blanchâtre; au milieu de cette partie blanchâtre, d'aspect cicatriciel, en arrière du bord osseux de la voûte, il existait une fente ayant la forme et le diamètre d'un grain d'avoine, limitée par des bords très-minces. La petite malade fut suivie pendant quelque temps. Nous ne connaissons pas d'autre exemple de cette singulière affection.
Les divisions ou les perforations accidentelles sont le résultat d'un
traumatisme cl plus souvent d'une affection syphilitique; elles peuvenl se rencontrer par conséquent sur tous les points du voile.
Les piqûres bornées au voile sont sans importance. Les perforations par coupures, déchirures, coups de l'eu, peuvent, en raison de la disposition des fibres musculaires du voile du palais, se cicatriser en laissant après elles une ouverture dont les bords sonl plus ou moins écartés. Néanmoins on voit quelquefois ces solutions de continuité se réunir spontanément, surtout lorsqu'elles sont acccompagnées de contusion et suivies d'un gonflement considérable.
Les troubles résultant de ces divisions accidentelles sont les mêmes que ceux qu'entraînent les divisions congénitales et varient de mène', suivant l'étendue de la perte de substance ; ce sont : la difficulté de |;i succion, s'il s'agit d'un enfant à la mamelle; la gène delà déglutition, le passage des liquides par le nez, la gêne de la prononciation et le nasonnement de la voix à un âge plus avancé.
Si la perforation est peu étendue, on peut également obtenir le rapprochement de ses bords par des cautérisations répétées au nitrate d'argent ; si ce moyen échoue, c'est àla staphylorrhaphie qu'il faut avoir recours. Les obturateurs sont moins facilement applicables aux perforations du voile qu'à celles de la voûte. Tout au plus, dans les divisions qui portent à la fois sur le voile ec la voûte, peut-on ajouter à un obturateur du palais une sorte de voile élastique en caoutchouc vulcanisé, destiné à remplacer la portion membraneuse. On peut ainsi corriger en partie les troubles fonctionnels résultant de ce vice de conformation.
Staphylorrhaphie .
La première indication de la staphylorrhaphie se trouve dans un recueil publié par Robert, docteur-régent de la Faculté de médecine. Dans cet ouvrage, intitulé : Traité des principaux objets de médecine, ou lit à la page 8 du tome Ier : a Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives; M. Lemonnier, très-habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords de la fente; il fit d'abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés, ensuite il les rafraîchit avec un instrument tranchant. 11 y survint une inflammation qui se termina par la suppuration ; celle-ci fut suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle. L'enfant fut parfaitement guéri. »
Au dire de Velpeau, Colombe aurait, dès 1813, essayé la staphylorrhaphie sur un cadavre, et aurait tenté une opération sur le vivant deux ans plus tard, si le malade ne s'y était refusé.
Graefe la pratiqua en 4816 et en consigna les détails dans le Journal de Hufeland pour l'année 1817. 11 avait eu un insuccès.
Mais tous ces faits étaient ignorés en France, lorsque Roux, en 1819, conçut l'idée d'appliquer aux divisions du voile dupalais un traitement analogue à celui du bec-de-lièvre. L'opération réussit parfaitement. En sorte que si, en fait, Roux n'a pas réellement la priorité, on ne peut s'empêcher de reconnaître qu'il est venu, par ses succès, faire prendre rang dans la science à cette opération. Depuis lors, la slaphylorrhaphie a été modifiée heureusement par A. Bérard, Smith, Dieffenbach, Fergusson, Sédillot et autres; et de nos jours, grâce aux instruments ingénieux de Guyot, Fauraytier, Despierris, et surtout à des aiguilles qui ont été construites sur nos indications par MM. Mathieu, Gharrière et Guéride, cette opération peut être pratiquée avec autant de facilité que peut le comporter le siège de l'organe (voy. Clinique chirurgicale de V hôpital Saint- Louis, t. Ier, p. 33).
Avant de décrire lo procédé opératoire, il est quelques questions préalables qui doivent être examinées.
La staphylorrhaphie, malgré les services incontestables qu'elle a rendus et qu'elle rend tous les jours, compte encore de sérieux adversaires: c'est, dit-on, une opération extrêmement laborieuse, et les difficultés qu'elle présente rendent souvent îe succès douteux. En outre, ajoutet-on, lors même que le succès opératoire a été complet, les troubles, surtout ceux de la phonation, persistent, et le voile du palais ne remplit pas mieux ses fonctions qu'avant la réunion.
II est vrai que la staphylorrhaphie est rendue difficile par l'impossibilité de maintenir la bouche largement ouverte en abaissant la langue, par le danger de suffocation que créerait le passage du sang dans les voies respiratoires, par la situation profonde et l'extrême mobilité du voile, enfin, par la sensibilité particulière de cette région, d'où il résulte que le contact des instruments détermine des mouvements de déglutition, parfois même des vomissements qui retardent l'opération. Mais les difficultés peuvent être aisément surmontées aujourd'hui, grâce aux appareils et aux instruments dont nous disposons. Quant aux résultats définitifs de l'opération, il faut bien reconnaître que certains malades atteints de division congénitale du palais, après la staphylorrhaphie la mieux réussie, conservent encore le nasonnement delà voix, La persistance de cetrouble'de laphonationaprèslaréunion du voile a été diversement interprétée par les auteurs : Passavant l'attribue à la brièveté de la voûte et surtout du voile, qui empêchent ce dernier de venir s'appliquer exactement contre la paroi postérieure du pharynx; pour éviter cet inconvénient, il n'a pas craint de proposer une opération fort complexe, qu'il a décrite sous le nom de pharyngo-staphylorrhaphie. Julien Paul (deBresiau), combattant l'opinion de Passa-
MALADIES DU VOILE DU PALAIS. 7 il
vaut, adémonlré, clans son mémoire déjà cité, que le nasonnement de la voix se rencontre dans des cas d'adhérences du voile à la paroi posté- Heure du pharynx, et que, par conséquent, il ne saurai! pas l'attribuer uniquement à l'impossibilité d'empêcher la communication des cavités pharyngienne et nasale. Suivant nous, la persistance du nasonnement après la staphylorrhaphie ne lient pas uniquement à la malformation préexistante de la voûte palatine ou des muscles du voile; elle tient plus souvent h l'habitude acquise et n'est pas nécessairement définitive. En effet, nous avons vu la staphylorrhaphie, pratiquée de bonne heure et dans de bonnes conditions, faire disparaître le nasonnement, sinon tout de suite, du moins après un exercice méthodique et prolongé.
La conclusion de ce qui précède est qu'il faut opérer de bonne heure, afin que les malades s'habituent à corriger le nasonnement. Il est cependant des complications qui conlre-indiquent formellement la staphylorrhaphie. Telles sont les affections du système respiratoire, parce qu'elles provoquent la toux et ne permettraient pas à la réunion de se faire régulièrement ; l'engorgement aigu ou chronique des amygdales, qui non- seulement gêne l'opération, mais encore peut déterminer dans les parties opérées une inflammation très-intense, et compromettre ainsi les résultats définitifs. Il est avantageux d'habituer le malade, avant l'opération, à ouvrir largement la bouche; à subir le contact des doigts ou des instruments, et, au besoin, à supporter le cathétërisme œsophagien, pour le cas où il deviendrait nécessaire de l'alimenter par ce moyen.
Peut-on, pour la staphylorrhaphie, faire profiter le malade des avantages de l'anesthésie par le chloroforme? Il est un certain nombre de chirurgiens qui la redoutent dans ces cas, à cause du passage possible du sang dans les voies aériennes. Nous pensons, quant à nous, qu'il y a tout avantage à endormir les malades, pourvu qu'on ait soin de recourir au pincement, en cas d'hémorrhagie, suivant le procédé que nous avons décrit dans notre travail.
Doit-on opérer les nouveau-nés? C'est là une question qui a été longuement disculée. Malgré les faits publiés par Billroth, Otto Weber, Ehrman, etc., en faveur de l'affirmative, nous pensons, avec Nélalon et Thomas Smith, que c'est l'âge de six à huit ans qui est le plus favorable au succès de l'opération.
Voyons maintenant comment elle se pratique.
Si le malade est éveillé, il doit être assis en face du chirurgien, la tête maintenue renversée en arrière, entre les mains d'un aide. S'il est chloroformé, il doit être couché la tête légèrement renversée, la pointe de la langue fixée en dehors à l'aide d'une pince à arrêt. Pendant l'opération, la base de la langue est abaissée avec un abaisse-langue coudé, et les mâchoires sont maintenues ouvertes avec un bon écarteur, celui
de Luër, par exemple, ou avec le bâillon de Witthead, dont nous donnons la figure ci-contre (fig. 175). Cet appareil, qui sert à la fois d'écarteur des mâchoires et d'à baisse-langue, est composé de deux tiges métalliques réunies en bas par une plaque qui repose sur la langue. Chaque tige porte en son milieu une articulation qui permet de la redresser, et son extrémité supérieure, garnie de plomb, prend appui sur les dents. L'instrument est introduit fermé dans la bouche; puis les tiges, redressées à l'aide d'une crémaillère, écartent les mâchoires.
Ceci fait, on commence l'opération, qui comprend trois temps : 1° l'avivement simple ou avec débridement ; 2° le passage des fils; 3° leur ligature ou leur constriction. Quelques chirurgiens préfèrent
Fig. 175.
passer les fils avant de pratiquer l'avivement, afin de n'être pas gêné par l'écoulement sanguin. Mais il est bien préférable, suivant nous, de commencer par l'avivement, puisque cet inconvénient peut être évité par l'application d'une ou deux pinces hémostatiques longues et courbes.
Pour aviver les bords de la division, de la main gauche le chirurgien saisit l'un d'eux avec une pince à arrêt ou avec une dince hémostatique, l'attire et le tend, puis de la main droite, à l'aide de ciseaux recourbés ou d'un bistouri à lame étroite, il détache une bandelette du tissu sur toute la longueur de la division. 11 procède de même pour aviver l'autre bord.
Lorsque le voile du palais est assez grand, assez extensible pour mettre des fils sans tiraillement, l'avivement simple suffit; mais s'il en est autrement, il faut, pour augmenter l'extensibilité du voile, recourir au débridement. Dans ce but, Roux détachait de chaque côté la voûte palatine par une section transversale faite parallèlement au bord postérieur de la voûte osseuse du palais et immédiatement au-dessous de ce bord. Dieffenbach pratiquait une incision longitudinale à 9 milli-
mètres en dehors et de chaque côté de la fente anormale. Fergusson, pour mieux assurer encore le succès de la réunion, conseille la section des muscles péristaphylins internes et palato-staphylins. Enfin, Sédillot, érigeant en principe ces sections musculaires, commence par couper le péristaphylin interne de chaque côté, à 10 millimètres en dehors et au-dessus de la hase de la luette et des piliers antérieur et postérieur du voile, vers le milieu de leur hauteur.
Le passage des fils est le temps le plus diffieilc de l'opération. Bien des moyens ont été imaginés pour le mener à bonne fin; nous nous contenterons d'indiquer les plus importants.
Roux se servait d'une aiguille courte, plate et courbe dans toute son étendue, d'un porte-aiguille et d'une pince à anneaux. De la main gauche, avec la pince, il fixait le bord droit de la division, et, de la droite, conduisait par le pharynx le porte-aiguille armé d'une aiguille dont la pointe regardait en avant; il ramenait cette pointe à la face postérieure du voile du palais, de manière à le percer d'arrière en avant, près de son extrémité inférieure et à 8 ou 9 millimètres environ du bord de la division. Un aide saisissait avec une pince à pansement la pointe qui se présentait; un autre faisait lâcher prise au porteaiguille et ramenait dans l'intérieur de labouche l'aiguille avec son fil. Le même fil portait à l'autre extrémité une aiguille que l'on engageait de la même manière dans l'autre bord, et on laissait pendre les deux extrémités en dehors des commissures labiales.
C. Bérard a conseillé d'enfoncer l'aiguille d'avant en arrière ; la pointe vient se présenter d'ans l'intervalle des deux lèvres de la fente, où un aide la saisit pendant qu'un autre dégage le porte-aiguille. De cette manière, on a moins de peine -à enfoncer l'aiguille dans le point que l'on désire, ce qu'on n'obtient qu'après bien des tentatives, dans le procédé de Roux. Cette modification était un réel progrès; elle suggéra à plusieurs chirurgiens l'idée d'instruments fort ingénieux qui fixent le voile du palais en même temps qu'ils le traversent d'avant en arrière. Parmi ces instruments, nous citerons ceux de Sottcau, celui de Fauraylier, et surtout celui de Dépierris, qui, aux avantages des précédents, en joint un troisième fort important, qui consiste à aller chercher en arrière, pour le ramener en avant, le fil engagé d'abord d'avant en arrière à travers le voile du palais, Schmidt se sert d'une aiguille qui consiste en une tige d'acier montée dans un manche, courbée et qui porte à 5 ou G millimètres de sa pointe, au lieu de chas, une échancrure entamant un de ses bords jusqu'au milieu de sa lame. La lame de l'aiguille est plus longue en avant de l'échancrure qu'en arrière, pour que l'angle postérieur de l'échancrure ne fasse pas obstacle à la pénétration de l'instrument. La luette étant saisie avec une pince d'un côté de la division, l'aiguille la traverse d'arrière
en avant; des qu'on aperçoit le iil, on le retire avec un crochet ou la pince.
M. Trélat se sert d'une aiguille fixe montée sur un manche de longueur convenable, dont le chas se trouve aussi près que possible de la pointe, et qui est recourbée de manière à revenir parallèlement à la lige. Pour mettre les fils, l'aiguille introduite dans la solution de continuité est dirigée de telle sorte que sa pointe vienne s'appliquer sur la face supérieure de l'une des moitiés du voile, à quelques
Fie. 176.
millimètres du bord correspondant. En tirant l'aiguille à soi, on lui fait traverser le voile de haut en bas ; la pointe apparaît dans la bouche et, après avoir introduit un fil dans le chas, on ramène celui-ci audessus du lambeau; l'on fait exécuter à l'aiguille un mouvement de rotation et on amène ainsi sa pointe sur la face supérieure de l'autre moitié du voile, qu'on traverse de haut en bas en amenant dans la
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bouche la pointe armée <lu fil. Celui-ci est alors dégagé duchas et l'aiguille est retirée.
Quant à, nous, nous nous servîmes pour la première l'ois, en 1Kfi(), d'aiguilles construites par MM. Guéride cl Gharrière sur nos indications de façon que le nœud de l'anse du fi] ne lasse aucune saillie au niveau du chas (voy. fig. 177), el, pour pins de facilité, nous fîmes construire par M. Mathieu un instrument destiné en même temps à passer le lil dans toute sa largeur. Cet instrument (voy. fig. 170), qui a recule nom de chasse fil et dont nous avons étendu l'usage à d'autres opérations,
la fistule vésico-vaginale et la périnéorrhaphie par exemple, se compose d'une aiguille très-courbe, pourvue d'un canal central et montée sur un manche,- auquel est adapté un petit système de roues pressant sur le fil métallique et pouvant le faire monter ou descendre dans le canal de l'aiguille suivant qu'avec le pouce on tourne la rone dans un sens ou clans l'autre. Le fil introduit dans cet instrument, on le fait cheminer jusqu'à l'extrémité de la pointe, on le fait alors passer aussi loin que l'opération le demande, puis on le saisit avec une pince on avec les doigts, et on retire l'aiguille en prenant soin de ne pas appuyer sur la roue, qu'un ressort éloigne du fil. Depuis quelques années, on a substitué à l'usage du fil de soie ou de chanvre celui de fils d'argent très-fins. Ces fils sont très-bien supportés, ne déterminent pas d'inflammation et sont faciles à retirer.
Ligature ou constriction des points de suture. — C'est par le fil supérieur qu'il faut commencer la suture. Roux, après avoir fait d'abord un nœud simple et l'avoir suffisamment serré avec les doigts indicateurs, le faisait saisir par un aide avec des pinces à anneaux, pour qu'il ne se relâchât point, jusqu'au moment où il avait serré le second
nœud. Les ligatures supérieures étaient faites de même, et il retranchait près du nœud, avec les ciseaux, les deux bouts désormais inutiles. Plusieurs instruments ont été imaginés dans le but de faciliter cette ligature. De Graefe et Galli ont même tenté de la supprimer, en engageant les deux extrémités du fil dans un petit tube de plomb qu'on fait glisser jusqu'au voisinage des bords affrontés du voile du palais; ce tube, écrasé et aplati avec des pinces, fixe la ligature aussi solidement que les nœuds. Nous préférons à l'emploi de cet instrument la torsion simple du fil, soit avec une pince, soit à l'aide du serre-nœud de Denonvilliers (flg. 178).
Il est plusieurs conditions essentielles au succès qui portent sur l'application de ces points de suture: tout d'abord, il faut avoir soin de ne comprendre que la muqueuse, et de laisser, au moins en partie, les muscles intacts. Il faut que les fils soient placés à la même hauteur sur chaque moitié de la division, et qu'ils soient également espacés. Dans le premier cas, il ne faut pas qu'ils soient placés trop près ni trop loin du point avivé, car ils couperaient les tissus; dans le second, ils ne pourraient tenir les deux lèvres en contact qu'en exerçant une traction excessive et les ligatures agiraient avec beaucoup moins de précision.
Le nombre de ces points de suture varie suivant l'étendue de la division: un seul suffit dans les cas de simple bifidité de la luette; deux quand la moitié du voile est divisée ; enfin trois sont nécessaires quand la solution de continuité occupe toute la hauteur de l'organe.
L'opération étant terminée, il n'y a nul pansement à faire : le malade doit garder le silence le plus absolu, ne prendre ni aliments ni boissons, s'abstenir même d'avaler sa salive, éviter avec soin de rire, de cracher, d'éternuer, en un mot tout ce qui imprime un ébranlement au voile du palais. On a conseillé de nourrir les malades en leur injectant dans l'estomac, à l'aide de la sonde œsophagienne, du bouillon ou du lait; le mieux est de s'abstenir. Si le malade était tourmenté d'une soif trop vive, on pourrait, à l'exemple d'A. Bérard, lui faire prendre des lavements, soit à l'eau, soit avec du bouillon, qu'il garderait le plus longtemps possible : de cette manière, la faim serait en même temps rendue supportable.
Vers le quatrième jour, on enlève le point de suture supérieur; le lendemain, celui du milieu; enfin l'inférieur le jour suivant. La réunion est rarement complète du premier coup : c'est la partie inférieure qui reste ordinairement bifide. Dans d'autres cas, il reste en haut un intervalle qui se resserre insensiblement, surtout si on l'avive de temps en temps avec le crayon de nitrate d'argent; s'il persistait, et surtout s'il gênait notablement les fonctions de l'organe, il faudrait le fermer avec un obturateur ou recourir à l'autoplastie.
ARTICLE XI î
Les affections limitées à la luette sont rares; nous avons déjà parlé de son absence et de ses divisions; il nous reste à dire quelques mots des engorgements et à parler de l'excision.
Les engorgements de la luette sont produits par une inflammation ou par un simple œdème
Les engorgements inflammatoires existent rarement isolés; h; plus souvent ils accompagnent une angine ou une palatite. Une rougeur plus ou moins vive et une augmentation notable de volume, avec une sensation de chaleur et de sécheresse au fond de la gorge, en sont les signes ordinaires. S'il s'agit d'une angine couenneusc, la luette se trouve elle-même recouverte d'une couche pseudo-membraneuse qui s'en détache en affectant la forme d'un doigt de gant. Cet engorgement sera combattu comme une angine ordinaire : s'il résistait aux moyens qu'on emploie contre cette dernière affection, on aurait recours aux topiques astringents ou à la cautérisation avec le nitrate d'argent.
Les engorgements séreux, désignés aussi sous les noms de relâchement, de chute, de prolapsus de la luette, portent tantôt sur toute la luette, dont toutes les dimensions, quelquefois la longueur seulement, se trouvent augmentées, tantôt sur la pointe seule, qui est allongée et renflée par accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Dans ces deux cas, il n'y a ni rougeur, ni chaleur, ni douleur; mais si l'extrémité de la luette vient toucher la base de la langue, elle détermine une irritation incessante, un agacement qui provoquent des efforts continuels pour avaler et pour cracher, souvent même des nausées. On a vu ces engorgements séreux entretenir une véritable inflammation au fond de la gorge. Dans quelques cas, la longueur de la luette est telle, qu'elle peut atteindre la partie supérieure du larynx, et donner lieu à une toux continuelle qui pourrait en imposer pour une affection pulmonaire grave, si l'auscultation ne permettait de constater l'absence de toute lésion pulmonaire. Quelques auteurs ont été jusqu'à prétendre que l'arrivée de la luette à l'entrée du larynx pouvait déterminer de la suffocation, de l'œdème pulmonaire, etc. Ce sont là des exagérations dont il ne faut pas tenir compte.
Au début, cet œdème peut être avantageusement combattu par des gargarismes astringents, par de la poudre très-fine de poivre et de gingembre, par la poudre d'alun qu'on va déposer avec une cuillère sur l'organe affecté, par le contact du crayon de nitrate d'argent, ou par l'administration, à l'intérieur, du chlorate de potasse. Lorsque l'affection est ancienne, il faut pratiquer l'excision de la luette.
La luette est quelquefois indurée, comme squirrheuse. Alors, si le mal se trouve parfaitement délimité, on doit également recourir à l'excision des parties affectées. Dans le cas contraire, il faut s'abstenir et s'en tenir aux palliatifs.
Excision.
Pour pratiquer l'excision de la luette, le malade étant assis sur une chaise, en face d'une fenêtre bien éclairée, la tête un peu renversée en arrière, le chirurgien saisit de la main gauche, avec une pince hémostatique courbe de notre modèle, la luette au-dessus de la section, l'incline un peu en avant et à droite, et, de la main droite, armée de ciseaux mousses et courbes sur le platj il l'excise, d'un seul trait, sans perte de sang. Il suffit de placer une pince hémostatique pendant quelques minutes pour assurer l'hémostase.
En raison de l'extrême facilité avec laquelle les instruments glissent sur la luette, M. Chassaignac avait conseillé de pédiculiser la partie à enlever au moyen d'un fil et d'un serre-nœud et de se servir de l'écraseur. Grâce à nos pinces, il est facile de saisir la luette à quelque hauteur que ce soit et de la maintenir a la portée du chirurgien.
ARTICLE XIII
Nous étudierons V inflammation, V hypertrophie , les ulcérations, les corps étrangers et les tumeurs ; nous terminerons par l'excision.
Inflammation (amygdalite).
L'inflammation des amygdales, désignée sous les noms ({'amygdalite, ù'esquincmcie, à' angine 'tonsillaire, , de cynanche, de mal de gorge, est une affection des plus communes, surtout chez les enfants et les adultes, de cinq à vingt-cinq ans. Le lymphatisme, la scrofule, un tempérament faible en sont les causes prédisposantes ; l'influence du froid humide, une excitation directe ou l'action topique de vapeurs irritantes, d'aliments épicés, de boissons acres, alcooliques, de corps étrangers, etc., en sont les causes occasionnelles. On l'observe à l'état endémique ou même énidémique dans certaines localités. Elle atteint presque toujours les deux amygdales simultanément. Il est très-rare qu'elle se limite à un seul côté. Elle est aiguë ou chronique; nous ne décrirons ici que l'amygdalite aiguë.
Elle varie suivant qu'elle est érythémateuse ou phlegmoneuse.
V amygdalite érythémateuse débute souvent sans prodromes, par
une douleur de gorge. D'autres luis elle s'annonce par les caraclèi habituels de toute phlegmasie, auxquels viennenl se joindre ceux de l'embarras gastrique ; puis, après quelques jours, les amygdales deviennent le siège de picotements, de chaleur, de sécheresse, qui pr > voquent un besoin incessant d'avaler. La douleur augmente rapidement et s'irradie parfois vers l'angle des mâchoires; la voix est nasonnée, la toux gutturale; le malade t'ait de fréquents efforts d'expuition et rend des mucosités visqueuses et lilantes. On lui fait ouvrir la bouche, on voit que les amygdales sont rouges, tuméfiées; que la rougeur s'étend aux piliers et au voile du palais. Celte coloration rouge ne tarde pas à devenir plus foncée; en même temps la tuméfaction augmente au point que les deux amygdales se rapprochent jusqu'au contact, et il en résulte des accès de suffocation. Luisantes et sèches au début, elles sont bientôt lubrifiées par un mucus visqueux, opalin, jaunâtre, parfois strié de sang: d'autres fois elles se recouvrent d'une matière pultacée, d'un détritus épithélial, caséiforme (amygdalite pultacée); ou bien on y voit des taches jaunâtres, superficielles, formées par une mince couche de pus, et dont la destruction rapide laisse après elle plusieurs exulcérations (amygdalite ulcéreuse).
Ces phénomènes, après deux ou trois jours, s'amendent, la sécheresse de la gorge diminue, la déglutition devient plus facile, et la maladie se termine, après une quinzaine de jours au plus, par résolution- D'autres fois, l'inflammation, continuant ses progrès, parvient à la période de suppuration.
L'amygdalite phlegmoneuse n'est le plus souvent qu'un mode de terminaison de l'amygdalite simple ou érythémateuse ; mais elle peut aussi apparaître d'emblée chez des individus prédisposés. Dès le début, la rougeur est alors plus intense que dans l'amygdalite érythémateuse ; on constate un gonflement œdémateux de la luette et des piliers du voile du palais ; la douleur est sourde, gravative; les phénomènes généraux sont également plus accusés; la fièvre est quelquefois intense et s'accompagne de frissons; l'anxiété des malades est extrême, la face vultueuse, la tête congestionnée; chez quelques-uns, la céphalalgie s'accompagne d'agitation ou même de délire. La respiration est bruyante, la voix rauque et nasonnée, la soif ardente ; la déglutition est presque impossible, et les quelques gorgées de liquide que les malades parviennent à avaler, avec beaucoup de peine, refluent par le nez. Assis sur leur lit, la tête penchée en avant, la bouche entr'ouverte, les malades laissent s'écouler continuellement une salive abondante, visqueuse, filante et des mucosités dont ils ne peuvent se débarrasser par Texpuition. Dans quelques cas apparaissent des paroxysmes de suffocation, déterminés par le gonflement de la luette et des amygdales, qui obstruent presque complètement l'isthme du gosier. Les articula-
tions temporo-maxillaires sont douloureuses, et le plus souvent les mâchoires sont assez serrées pour qu'il soit impossible de faire ouvrir la bouche. C'est à peine si l'on peut introduire le doigt et constater, par le toucher, le gonflement de l'amygdale et la fluctuation. Les ganglions de l'angle de la mâchoire sont souvent engorgés; parfois aussi, soit que la trompe d'Eustache soit comprimée par le pilier postérieur, soit que sa muqueuse soit congestionnée par propagation, les malades accusent des douleurs d'oreille, des bourdonnements et même de la surdité.
Le phlegmon n'occupe le plus souvent qu'une seule amygdale; lorsqu'il occupe les deux, il ne s'y développe que successivement. Le phlegmon une fois ouvert, le soulagement est immédiat; tous les symptômes s'apaisent aussitôt et l'ulcération anfractueuse du foyer purulent se cicatrise très-rapidement : quelquefois il se forme plusieurs abcès dans les cavités amygdaliennes et dans le tissu cellulaire qui les sépare; très-rarement il s'en forme dans le tissu cellulaire profond ; on comprend alors que le pus puisse se frayer un passage à travers les piliers ou le voile du palais, ou bien se porter en dehors, décoller les muscles et passer dans la région sus-hyoïdienne jusqu'audessus de la clavicule.
Le pus tend habituellement â se faire jour au dehors vers le septième ou huitième jour.
Il est rare qu'un phlegmon de l'amygdale se termine par gangrène : cette terminaison n'offrirait pas d'ailleurs les dangers de l'angine gangreneuse proprement dite. Quelques auteurs ont signalé des cas de mort subite, soit par le fait de la suffocation, soit par celui de l'ulcération de la carotide.
Le traitement varie suivant qu'on a affaire à la forme érythémateuse ou à la forme phlegmoneuse. Dans le premier cas, il suffit de moyens médicaux, bains de pieds sinapisés, gargarismes émollients au début, astringents dans la période de déclin, aidés du repos. Si les malades ne peuvent se gargariser, on se contentera de porter sur les amygdales un pinceau imbibé d'un glycérolé calmant.
On a cherché, pendant longtemps, à prévenir l'amygdalite phlegmoneuse par des émissions sanguines locales ou générales. Ce moyen est aujourd'hui abandonné. Quelques chirurgiens ont proposé l'emploi des topiques astringents, en particulier de l'alun et du nitrate d'argent; mais ces médications sont absolument sans effet sur la marche de l'amygdalite phlegmoneuse. L'administration d'un vomitif, au début, est seule indiquée. Le rôle du chirurgien, jusqu'à ce que l'abcès soit formé, doit se borner à se tenir prêt à pratiquer des incisions sur les amygdales pour en diminuer le gonflement, ou même à pratiquer la trachéotomie en cas de suffocation. Enfin, lorsque le pus
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est collecté, s'il tarde à se l'aire jour, il pratiquera une ponction dans le point le plus saillant et le plus fluctuant, avec un bistouri droit donl la lame aura élé entourée de sparadrap jusqu'à une petite distance de la pointe, afin de ne pas blesser les joues ou la langue. Le bistouri sent conduit sur l'index de la main gauche, porté dans la bouche et dirigé plutôt parallèlement à l'axe de la bouche, afin de ne pas risquer d'atteindre la carotide.
Hypertrophie.
L'hypertrophie des amygdales, décrite par quelques auteurs sous le nom d'amygdalite chronique, s'observe le plus souvent chez des enfants ou des adolescents prédisposés par une diathèse scrofuleuseou lymphatique, ou par une tendance héréditaire. Chez l'adulte, elle reconnaît parfois pour cause la syphilis ; mais elle n'occupe alors qu'une seule amygdale, contrairement à ce qui a lieu pour l'hypertrophie d'origine scrofuleuse. Celle-ci, qui est toujours double, succède habituellement à l'amygdalite aiguë, et sous l'influence des moindres causes occasionnelles s'accompagne des poussées aiguës ou suraiguës, de la forme érythémateuse, à la suite desquelles l'hypertrophie augmente.
Elle porte sur tous les éléments de la glande. On voit, à l'œil nu, en faisant durcir par l'acide chromique ces amygdales hypertrophiées, les follicules clos, ou glandes lymphoïdes, augmentés de nombre et de volume; ils ressemblent à des grains de semoule et acquièrent même celui d'un grain de millet. Ils sont retenus dans un tissu conjonctif épais. Les vaisseaux seuls sont petits et rares, ce qui donne à la surface de section une teinte rouge pâle. Les papilles de la muqueuse sont hypertrophiées; les orifices des cryptes sont élargis, et entre leurs bords épaissis, on voit souvent des concrétions calculeuses (voy. Calculs, Corps étrangers des amygdales).
Il suffit, pour reconnaître cette hypertropbie, de faire ouvrir la bouche au malade : on voit alors que les deux amygdales sont atteintes simultanément. Le volume qu'elles présentent est très-variable: tantôt, en effet, elles dépassent à peine les limites de la loge que leur forment les piliers, ou y sont môme enchatonnées; tantôt elles acquièrent le volume d'une noix ou d'un œuf de poule, et se rapprochent l'une de l'autre au point que l'isthme du gosier n'est plus représenté que par une fente irrégulière, verticale ou oblique. Dans ces cas, le voile du palais est immobilisé et refoulé en haut au point de devenir horizontal, et la luette, gonflée, allongée, est repoussée en avant. Elles conservent habituellement leur coloration normale; d'autres fois elles sont d'un rouge plus ou moins vif; leur surface est lisse ou chagrinée, lobulée et criblée de trous qui ne sont autres que les orifices des
lacunes élargies, et au niveau desquels on aperçoit quelquefois des points jaunâtres qui sont constitués par des amas de matière caséeuse accumulée dans les cryptes ; leur consistance est molle, friable ; d'autres fois elle est dense, fibreuse. Les malades accusent plutôt un sentiment de gêne qu'une véritable douleur.
L'hypertrophie des amygdales, lorsqu'elle est arrivée à un certain degré ou qu'elle se prolonge, peut entraînera sa suite une série d'accidents dont quelques-uns, surtout chez l'enfant, sont d'une réelle gravité.
Nous ne ferons que mentionner le nasillement de la voix, dont la tonalité devient en même temps plus élevée, un certain degré de surdité, due non pas à l'obstruction des trompes d'Eustache, comme on l'a cru jusqu'ici, mais bien au gonflement de la muqueuse qui tapisse ces conduits, un peu de dysphagies'accompagnant parfois du reflux des liquides par le nez.
Mais c'est surtout du côté de la respiration qu'il se produit des troubles importants, particulièrement chez l'enfant, et qui méritent de nous arrêter.
Par suite de la difficulté que l'air éprouve à traverser l'isthme du gosier et les fosses nasales plus ou moins oblitérées par le voile palatin refoulé, les enfants respirent la bouche entr'ouverte pendant le sommeil; la respiration devient bruyante et râlante, et les enfants, menacés de suffocation, se réveillent en sursaut, en laissant échapper de leur bouche des mucosités épaisses et parfois teintes de sang. Cette gêne de la respiration et ces menaces de suffocation sont encore plus accusées dans les cas où l'hypertrophie des amygdales coïncide avec une disposition en ogive de la voûte palatine.
Lorsqu'elle se montre dès le premier âge ou lorsqu'elle dure depuis longtemps, elle peut amener des déformations spéciales du thorax sur lesquelles Dupuytren a, le premier, appelé l'attention en 1828, mais dont la véritable cause a été déterminée par Lambron. Par suite de leur peu de résistance, les côtes de l'enfant, sollicitées par les contractions exagérées du diaphragme, ou par la pression de l'air extérieur, qui n'est plus suffisamment contre-balancée par celle de l'air inspiré, s'affaissent de telle sorte que la poitrine offre une dépression dans le sens transversal, un peu au-dessous de la partie moyenne du thorax. Cette déformation se distingue aisément de celle qui est causée par le rachitisme, qui consiste en dépressions verticales au niveau des régions latérales du thorax, et qui s'accompagnent d'ailleurs d'autres caractères pathognomoniques (voy. Rachitisme). Nous mentionnerons encore, comme conséquence fâcheuse de l'hypertrophie des amygdales, les poussées aiguës d'angine glanduleuse, les coryzas et les bronchites dont ces enfants sont fréquemment atteints.
Lorsque ces troubles fonctionnels, surdité, dysphagie et dyspnée, sont accusés, les malheureux enfants, pâles, chétifs, amaigris, la bouche entr'ouverte, la tête penchée en avant et inclinée du côté de l'oreille la moins sourde, offrent une physionomie spéciale caractéristique, un faciès hébété traduisant un arrêt de développement intellectuel. Mais il faut savoir apprécier, dans cet état, ce qui appartient à. l'hypertrophie des amygdales ou à la diathèse dont celle hypertrophie elle-même est une manifestation. Ajoutons, en terminant, que tous ces troubles sont beaucoup moins accusés chez l'adulte, et que les déformations de la cage thoracique, en particulier, ne sont pins a craindre chez lui.
Nous n'insisterons pas sur le diagnostic de l'hypertrophie, qui n'offre guère de difficultés qu'avec le cancer des amygdales dont nous parlerons plus loin.
Le pronostic, sans aucune gravité chez l'adulte, peut devenir trèssérieux chez l'enfant, par suite des complications que nous avons fait connaître.
Le traitement consiste à combattre tout d'abord l'état diathésique par une médication générale, en particulier par les toniques, les eaux sulfureuses et l'iodure de potassium. On aura recours en même temps à des applications locales astringentes de poudre d'alun, de teinture d'iode, ou d'une solution concentrée de nitrate d'argent, ainsi qu'à des douches pharyngiennes sulfureuses. Si ces moyens restent sans effet ou ne donnent que des résultats insuffisants, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'excision des amygdales. Nous décrirons plus loin cette opération.
Ulcérations.
On peut rencontrer sur les amygdales, comme sur les autres parties de la muqueuse buccale, des ulcérations scrofuleuses, tuberculeuses, syphilitiques et cancéreuses. Ces dernières seront décrites plus loin. Les autres se comportent ici comme sur la langue. Disons seulement, à propos des ulcérations syphilitiques, qu'on peut rencontrer sur les amygdales les accidents des trois périodes ; que le chancre infectant y est extrêmement rare ; que les érosions et les plaques muqueuses de la période secondaire y sont plus communes; et que ce sont surtout les manifestations de la période tertiaire, les gommes ulcérées ou non, qu'il est fréquent de rencontrer. Le diagnostic, le pronostic et le traitement sont les mêmes que pour les autres parties de la bouche.
Corps étrangers.
Les corps étrangers que l'on peut rencontrer sur les amygdales sont des débris alimentaires, des fragments d'os, des arêtes de pois-
son et des concrétions calculeuses. Ces dernières sont les plus fréquentes. Elles sont formées par une matière d'un blanc grisâtre, pulpeuse, s'écrasant facilement sous le doigt, exhalant une odeur fétide, ou par de véritables calculs. Les premières sont ordinairement produites par l'inflammation; elles se détachent d'elles-mêmes pendant les efforts d'expuition et disparaissent avec l'amygdalite. Quand elles persistent, il suffit de les toucher avec un pinceau trempé dans un mélange d'acide chlorhydrique et de miel rosat.
Les calculs sont des corps blancs, opaques, jaunâtres au centre, grisâtres à la périphérie; formés de couches concentriques plus blanches, visibles à la coupe, sans noyau central. A la loupe et au microscope, on voit qu'ils sont composés d'un grand nombre de petits grains agglomérés. Chimiquement, ils contiennent surtout de l'albumine, du phosphate et du carbonate de chaux ; on y trouve aussi quelquefois de la cholestérine.
Ces calculs n'ont guère d'autre inconvénient que celui de déterminer un peu de gêne quand ils sont volumineux ; cependant ils peuvent devenir le point de départ de suppurations prolongées qui ne cèdent qu'après leur extraction (Monro). Il faut donc les extraire à l'aide d'une curette ou avec la pointe d'une spatule; ou bien, s'ils ne font pas saillie dans la bouche, les mettre à nu par une incision et les enlever.
Tumeurs.
Les tumeurs des amygdales ont été jusqu'ici très-peu étudiées. Indépendamment des gommes qui y sont assez fréquentes, et s'y comportent comme sur la langue, on peut y rencontrer des kystes, des fibromes, des fibro-plaxomes, des lymphadénomes, des lymphosarcom.es et des cancers.
Kystes. — On ne connaît que deux observations de kystes hydatiques de l'amygdale. La première a été recueillie par Vidal chez une femme lymphatique qui avait habité des lieux humides. Croyant avoir affaire à une hypertrophie simple, Dupuytren pratiqua l'excision et s'aperçut que dans le fragment de glande enlevé existait une moitié de kyste acéphalocyste; il lui fut facile d'enlever l'autre moitié, car le kyste n'était pas adhérent. Cette femme souffrant des reins, Dupuytren diagnostiqua un kyste hydatique du rein, diagnostic qui put être confirmé par l'autopsie.
L'autre exemple, rapporté par M. Davaine, appartient à Alph. Robert. Il s'agit d'un homme qui, par suite d'une tumeur de l'amygdale gauche, éprouvait une grande gêne de la déglutition, de la phonation et même delà respiration. Cette tumeur s'était développée lentement; on crut à un abcès chronique, on fit une large incision et aussitôt s'échappa.
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avec un flot de liquide transparent, une membrane blanche, élastique, en forme de poche, qui présentait tons les caractères d'une acéphalocyste. Cet homme ayant succombé aux suites de l'opération, on trouva une cavité au niveau de l'amygdale disparue. En outre, il existait dans le ventre une tumeur semblable.
Fibromes. — On en connaît à peine quelques exemples. Passaguay, dans sa thèse, en cite un seul cas qui a été opère, eu 1872, par M. Verne uil.
Fibro-plaxomes. — Nous ne citerons pour mémoire que l'exemple observé par M. Duchaussoy : c'était une tumeur dure, bosselée, du volume d'une noix, adhérente au pilier antérieur du voile du palais, qui était le siège de douleurs lancinantes et causait de la surdité. Au microscope on reconnut qu'elle était tihro-plastique.
Lymphadénomes. — On a donné ce nom à des tumeurs de l'amygdale qui, au point de vue de la structure, offrent les mêmes caractères que l'hypertrophie simple. Cette analogie s'explique, quand on sait que la structure des amygdales se rapproche sensiblement de celle du tissu lymphatique; c'est ainsi qu'on a cherché à expliquer pourquoi ces glandes sont susceptibles, en s'hypertrophiant, de revêtir les caractères propres aux tumeurs lymphoïdes. Cette variété d'hypertrophie ne s'observe guère que dans la maladie générale décrite sous le nom d'adénie ou de lymphadénie, qui s'accompagne ou non de leucocythémie.
A la loupe et au microscope, l'aspect de ces tumeurs est complètement analogue à celui de l'hypertrophie simple. Les vaisseaux et surtout les veines en diffèrent cependant par la difficulté qu'on éprouve à isoler leurs tuniques. C'est surtout la marche qui permet de faire le diagnostic : en effet, ces tumeurs non-seulement coïncident avec un état général mauvais, un état particulier des globules sanguins , mais encore elles tendent à envahir de proche en proche les parties voisines et coïncident avec l'apparition de masses ganglionnaires parfois nombreuses et volumineuses sur d'autres points du corps. Duplay prétend que dans un cas semblable, la tumeur avait ulcéré la carotide et produit un anévrysme consécutif de cette artère ; le chirurgien croyant qu'il s'agissait simplement d'un phlegmon, ouvrit la tumeur qui sans nid doute était cancéreuse.
Le traitement consiste à combattre l'état générai. L'intervention chirurgicale n'est pas indiquée.
Lymphosarcome. — Nous nous contenterons de mentionner le lymphosarcome de l'amygdale qui s'accompagne toujours d'une dégénérescence de même nature des ganglions cervicaux ; son histoire sera décrite en même temps que celle du sarcome de ces ganglions.
Cancer. — Le cancer des amygdales est assez rare pour que, jusqu'à ces dernières années, les auteurs en aient fait à peine mention.
Il est primitif ou secondaire.
Ce dernier, qui est fréquent, revêt habituellement la forme d'épithélioma et succède, par propagation, au cancer de la langue, du plancher de la bouche, des piliers, du voile ou de la voûte du palais. Le cancer primitif est, au contraire, rarement épithélial ; presque toujours il revêt la forme squirrheuse ou encéphaloïde.
Le squirrhe, lorsqu'on l'observe, apparaît ordinairement sous la forme d'une tumeur excavée, ulcérée, à base dure, et qui,ens'uleérant, sécrète un ichor fétide et très-abondant.
L 'encéphaloïde, qui est la forme la plus fréquente du cancer primitif, donne lieu à une tumeur d'un gris jaunâtre, lobulée, friable, et qui fournit une sécrétion molle et laiteuse.
Le cancer primitif ne reste pas longtemps limité à l'amygdale ou à une de ses parties; lorsqu'on l'observe, il a presque toujours envahi les régions voisines, en particulier le voile du palais. Nous l'avons vu débuter simultanément dans les deux amygdales.
Dès qu'elle apparaît, la tumeur produit à la gorge une sensation de gêne et de douleur; lorsqu'elle a acquis un certain volume, elle donne lieu aux troubles fonctionnels communs à toutes les tumeurs de la gorge.
La marche est variable. Le squirrhe reste longtemps à l'état de nodule induré, a peu de tendance à s'étendre aux parties voisines et aux ganglions cervicaux, détermine rarement de la suffocation, et n'entraîne la mort que par inanition ou cachexie. L'encéphaloïde, au contraire, offre une marche exceptionnellement rapide, envahit promptement les ganglions sous-maxillaires et les autres ganglions cervicaux, qu'on voit se dessiner sous la peau sous forme de chapelet. Quand il occupe les deux amygdales, il s'accroît toujours beaucoup plus rapidement sur l'une que sur l'autre. L'augmentation du volume de la tumeur et des ganglions entraîne des douleurs aiguës, des troubles fonctionnels intenses, la cachexie et une mort prompte, le plus souvent subite, dans un accès de suffocation.
Au début, il serait aisé de confondre le cancer des amygdales avec une hypertrophie simple, en raison de la fréquence de cette dernière, et mieux encore avec un lymphosarcome ; mais avec un peu d'attention, on est frappé du début brusque de la tumeur, de l'état et de la coloration particulière de la muqueuse qui la recouvre. Plusieurs fois, lorsque le diagnostic était douteux et que la tumeur n'avait pas encore un volume plus considérable que les amygdales fortement hypertrophiées, nous avons vu l'excision pratiquée sans perte de sang. Dans ce cas, la section trouvait moins de résistance et la surface de la coupe était jaunâtre, ocreuse, et n'avait aucune tendance à revenir sur elle-même, comme si le tissu morbide était entièrement dépourvu
d'élasticité. A une période plus avancée, le doute n'est plus permis; l'envahissement des tissus voisins et des ganglions, sans parler de l'aspect des ulcérations, met aisément sur la voie <\u diagnostic. Pendant la première période, on pourrait égalemenl être tenté de con fondre le squirrhe avec une syphilide ulcérée de la deuxième ou de la troisième période; mais en examinant avec soin l'aspect sanieux de l'ulcération, le renversement de ses bords, sa fétidité caractéristique, et surtout en tenant compte de l'inefficacité du traitement antisyphililique, on ne tarde pas à reconnaître la véritable nature de l'affection.
Par son siège le cancer des amygdales offre un pronostic ex I reniement grave, mais ce qu'il n'importe pas moins de connaître, c'est la marche suraiguë de certains encéphaloïdes; nous l'avons vu, en deux ou trois mois, de la période du début arriver à la période d'envahissement général des ganglions du cou, de cachexie et de suffocation.
L'intervention chirurgicale serait donc indiquée dès le début, mais, d'un autre côté, la possibilité d'une erreur de diagnostic oblige le chirurgien à recourir d'abord au traitement antisyphilitique, et à n'opérer que lorsqu'il sera convaincu de l'inefficacité de ce traitement ; mais autant que possible avant que les ganglions soient atteints.
Plusieurs méthodes ont été proposées pour l'ablation de ces tumeurs, ce sont : Yamygdalotomie, la cautérisation, la ligature graduelle, Vécrasement linéaire, Vexcïsion, soit par la bouche, soit par une ouverture pratiquée au niveau de l'angle de la mâchoire.
L'amygdalotomie est le plus souvent impossible à cause du volume de la tumeur. Elle ne serait applicable que dans les cas où celle-ci serait d'un très-petit volume. Les caustiques, outre qu'ils sont d'une application douloureuse, sont insuffisants. La ligature graduelle, proposée par Waren, expose à des accidents graves de dyspnée ou même de suffocation.
L'ablation à l'aide du bistouri ou de l'écraseur linéaire, par la voie buccale, exposerait à la blessure de la jugulaire, delà carotide ou du pneumogastrique, c'est pourquoi Blandin et Demarquay, pour faciliter la ligature extemporanée, n'ont pas craint de faire au cou, le long du sterno-mastoïdien, une incision pour mettre à nu l'amygdale, le voile du palais et la base de la langue et conduire avec certitude la chaîne de l'écraseur. Cheever (de Boston), pour mieux pratiquer la dissection avec l'instrument tranchant, a fait également à la partie externe du cou une incision préliminaire ; voici son procédé : En arrière de l'angle de la mâchoire, parallèlement au sterno-mastoïdien, il fait une incision de l'extrémité inférieure de laquelle il en fait partir une autre le long
du bord inférieur du maxillaire, Je point de jonction de ces deux incisions correspondant à la partie la plus saillante de la tumeur qu'il met à nu en avant et en arrière par une légère dissection. Il recherche, pour les enlever, les ganglions voisins dégénérés, coupe successivement les muscles digastrique, sus-hyoïdiens, respectant le stylo-pharyngien à cause de ses connexions avec le nerf glosso-pharyngien. Arrivé sur l'amygdale, il coupe sur la sonde cannelée le constricteur supérieur du pharynx, découvre complètement l'arrière-gorge et peut facilement énucléer l'amygdale avec le doigt. Ce procédé sanglant n'est guère applicable qu'aux cas de cancers encore peu avancés, et chez des malades qui ne sont pas trop affaiblis; mais on sait que malheureusement il est loin d'en être toujours ainsi lorsque le chirurgien est appelé. Quoi qu'il en soit, s'il est obligé d'intervenir, ce procédé, s'il était appliqué de bonne heure, exposerait moins que les autres à la récidive, et ne ferait pas courir aux malades les dangers d'une hémorrhagie grave, surtout s'il avait eu soin d'opérer en quelque sorte à sec, en se servant de nos pinces hémostatiques.
Velpeau était tellement préoccupé du danger de l'hémorrhagie par la carotide, qu'il ne craignait pas de disséquer à l'avance cette artère et de placer autour d'elle une ligature d'attente. Vous avons trop souvent fait connaître le danger qu'il y a à décoller circulairement les gros vaisseaux afin de les entourer d'un fil à ligature, et la supériorité, surtout dans ces cas, du pincement, pour qu'il y ait lieu d'y revenir ici.
Il serait à désirer que l'intervention chirurgicale, au moins au début, permît d'enrayer la marche de l'affection. L'ablation faite aussi largement que possible, en s'aidant des pinces hémostatiques, de l'anse galvanique ou du thermo-cautère, pourrait seule donner des chances de guérison ; mais dès que le mal envoie des prolongements du côté des gros vaisseaux qui sont adossés à la carotide, alors même que les ganglions ne seraient pas encore envahis, l'opération devient inutile autant que dangereuse.
Ablation des amygdales (amygdalotomie).
L'ablation des amygdales est une opération qui remonte à une haute antiquité, puisque Gelse lui-même en fait la description. Plusieurs méthodes ont été proposées pour la pratiquer: telles sont, pour ne parler que des plus importantes, la ligature, la cautérisation, Yénucléation et Yexcision. De toutes ces méthodes, l'excision seule est appliquée de nos jours, bien que dans ces dernières années Maisonneuve ait tenté de remettre en faveur la cautérisation à l'aide des flèches., et Ghassaignac la ligature extemporanée à l'aide de l'écraseur.
L'excision des amygdales se fait à l'aide du bistouri, des ciseaux, ou d'instruments spéciaux auxquels on donne le nom d'amygdalotomes.
Voici comment on procède pour exciser les amygdales avec le bistouri. Le malade est assis en face du jour; un aide lui tient la tête renversée en arrière; la bouche est maintenue béante au moyen d'un écarteur spécial placé entre les mâchoires. Cette précaution n'est pas nécessaire lorsqu'on a affaire à des personnes dociles, tandis que pour les enfants il faut les forcer à tenir la bouche ouverte. La langue doit être abaissée avec une cuiller ou un abaisse-langue, et la commissure labiale est attirée en dehors. Cela fait, le chirurgien saisit l'amygdale avec une pince de Museux, et l'accroche avec une érigne simple, double ou à trois branches, qu'il enfonce à la partie postérieure de la glande, à l'union de son tiers externe avec les deux tiers internes. L'amygdale étant saisie, il la dégage d'entre les piliers par un léger mouvement de traction ; puis, tenant l'érigne ou la pince de la main gauche pour l'amygdale gauche, de la droite pour l'amygdale droite, il prend, de l'autre main, un bistouri droit, boutonné, dont la lame a été préalablement enveloppée d'une bandelette de sparadrap, jusqu'à 25 ou 30 centimètres de son extrémité boutonnée. Le bistouri boutonné de Blandin est commode pour cette opération. On le passe entre l'érigne et la langue, sous la base de l'amygdale, le tranchant tourné en haut, et par des mouvements de scie on coupe de bas en haut la portion saillante de la tumeur. Quelques chirurgiens conseillent d'inciser de haut en bas afin de ne pas léser le voile du palais; mais il est à craindre, en procédant ainsi, que la langue soit blessée et que l'amygdale tombe plus facilement dans l'orifice épiglottique avant môme d'être complètement coupée.
J. Cloquet préfère au bistouri des ciseaux courbés sur le plat, et qui se terminent par deux demi-lunes se regardant par deux bords concaves et tranchants.
Ces instruments sont à peu près abandonnés depuis l'invention de Tamygdalotome.
Cet instrument, dont l'idée première appartient à Uesault, fut imaginé parFahnestock, chirurgien américain; il était composé primitivement d'une canule terminée à sa partie supérieure par une lunette circulaire; dans cette canule se porte une tige terminée elle-même par un anneau circulaire dont le bord concentrique est tranchant; cet anneau est reçu dans une fente pratiquée dans la lunette, qui se trouve ainsi dédoublée, et c'est dans cette lunette que l'amygdale est d'abord engagée. La tige qui supporte l'anneau tranchant est fixée sur le manche de l'instrument. L'amygdale une fois engagée, le chirurgien fixe d'une main la canule au moyen de deux doigts introduits dans deux anneaux situés à la partie inférieure, et de la main droite il
tire à lui le manche, de telle sorte que l'anneau tranchant parcourt toute l'étendue de la lunette d'arrière en avant en coupant l'amygdale.
Cet instrument a subi de nombreuses modifications : Velpeau y ajouta une petite broche lancéolée, fixée sur la canule et destinée à bien faire sortir l'amygdale de sa loge. Guersant fit l'anneau elliptique et, au lieu d'une broche lancéolée, y fixa une petite fourchette à deux dents.
Bien que déjà perfectionné par ces modifications, l'instrument de Fahnestock exigeait toujours l'emploi des deux mains; aussi s'est-on efforcé de construire des arnygdalotomes pouvant être manœuvres d'une seule main. Maisonneuve, le premier, en fit construire un par Charrière, qui consiste en un manche horizontal, en crosse de pistolet,. par lequel on le saisit avec l'auriculaire et l'annulaire, tandis que
l'index et le médius recourbés sous l'instrument s'appliquent sur une détente analogue à la gâchette d'une arme à feu; ces deux doigts, en pressant sur cette détente, attirent à eux l'anneau tranchant pendant que le pouce appuie sur une plaque concave située sur le haut de l'instrument. Luer a modifié cet instrument de telle façon que tous les doigts, hormis le pouce, saisissent le manche. Au-dessus de l'instrument se trouve un croissant; le pouce appuyant sur ce croissant pousse en avant la fourchette qui embroche l'amygdale. Pour en pratiquer la section, il suffit de presser davantage avec le pouce, de façon à rapprocher le croissant de la tige de l'instrument, et la lunette tranchante est aussitôt mise en mouvement. Nous préférons à cet instrument celui qui a été perfectionné par Mathieu père, de telle sorte que l'index et le médius, passés dans deux anneaux, ramènent d'arrière en avant la lame circulaire préalablement glissée autour de l'amygdale, tandis que le pouce, passé dans un troisième anneau et brusquement rapproché des deux autres doigts, embroche et sectionne la tumeur (voy. fig. 179).
M. Aubry a modifié l'amygdalotome de M. Mathieu en faisant décrire à la lame sectionnante un arc de cercle qui fait qu'elle coupe comme une lame de bistouri à laquelle on imprime un mouvement de scie.
Malgré les avantages que présente l'amygdalotome sur le bistouri, quelques chirurgiens prêtèrent encore ce dernier. M. de Saint-Germain considère qu'il est moins douloureux que l'amygdalotome. Dans les cas où l'amygdale est volumineuse et enchatonnée, d'une façon générale, on admet aujourd'hui que l'amygdalotome expose moins à la lésion du voile du palais, de ses piliers et surtout1'' j la carotide interne, qu'il est plus facile à manœuvrer, surtout quand la bouche est étroite, l'isthme du gosier exigu et la base de la langue large; enfin qu'il abrège beaucoup plus la durée de l'opération, et que dans les cas d'enchatonnement il est d'une application avantageuse. Il est bon, suivant l'âge et le volume des amygdales, d'avoir des instruments de plusieurs grandeurs, car les mêmes ne peuvent servir dans tous les cas, et de prendre quand on les emploie quelques précautions. Si, par exemple, on veut enlever une partie assez grande de l'amygdale, il faut exercer sur les piliers un certain degré de pression et s'assurer, avant de faire la section, que l'amygdale a été convenablement saisie par les griffes. Si l'on veut, à l'instar de Chassaignac, enlever simultanément les deux amygdales, voici comment on procède : Une amygdale étant saisie et maintenue dans un amygdalotome, le chirurgien confie cet instrument à un aide, tandis qu'il pratique l'ablation de l'autre amygdale suivant le procédé ordinaire; celle-ci enlevée, il ne lui reste plus pour enlever la première qu'à faire manœuvrer l'instrument qui se trouve tout placé. Ce procédé, de tous le plus expéditif, est trèsavantageux chez les malades pusillanimes qu'il faut endormir, et surtout chez les enfants. Quand les amygdales sont très-grosses et les sujets faibles, nous faisons de préférence la section de chaque amygdale à quelques jours de distance, pour nous mettre le mieux possible à l'abri de l'hémorrhagie.
Cet accident est heureusement rare. Depuis la découverte de l'amygdalotome, on ne le voit plus succéder à l'ouverture de la carotide interne, comme dans les exemples cités par Béclard, Tenon, Burns, ou les cas d'hémorrhagie foudroyante rapportés par Champion et Thompson. Il ne s'observe guère que chez des malades hémophyliques ou chez ceux dont les vaisseaux amygdaliens sont trop développés. Il a lieu, soit immédiatement, soit plusieurs heures ou même seulement plusieurs jours après l'opération, et l'hémorrhagie est quelquefois considérable. Nous avons eu récemment l'occasion d'observer un cas de ce genre: il s'agissait d'un jeune homme de 27 ans qui était atteint d'une hypertrophie considérable des deux amygdales; nous les excisâmes sans perdre de sang, avec l'amygdalotome de Mathieu. Une
heure après l'opération, une hémorrhagie apparut, abondante, et qui aurait eu les conséquences les plus graves, si nous n'avions appliqué sur chaque amygdale deux pinces hémostatiques longues et courbes de notre modèle, qui furent laissées à demeure pendant douze heures. D'autres moyens ont été proposés pour arrêter ou prévenir ces hémorrhagies : ce sont des gargarismes glacés ou acidulés, l'application autour du cou d'un collier de baudruche ou de caoutchouc rempli de glace, l'application directe sur la surface saignante d'un morceau de glace maintenu avec la pince de Museux, la compression avec le doigt introduit dans la bouche, ou la compression de la carotide, des injections d'eau perchlorurée, ou enfin l'application du cautère actuel ou du thermo-cautère. MM. Hervez de Chégoin et Hatin ont imaginé chacun une pince spéciale : ces instruments se composent de deux branches articulées en forme de compas ; les deux extrémités sont matelassées avec de l'agaric; l'une d'elles, imbibée de perchlorure de fer, est appliquée sur l'amygdale; l'autre sur la partie latérale du cou : il est facile, en rapprochant les deux branches de la pince, d'exercer sur l'amygdale une pression suffisante pour se rendre maître de l"hémorrhagie. Tous ces moyens sont avantageusement remplacés par le pincement.
ARTICLE XIV
