MALADIES DE L'APPAREIL SALIVAIRE

On sait que l'appareil salivaire se compose de trois glandes principales : les glandes parotide, so .s-maxillaire, sublinguale, et d'un grand nombre de glandules siégeant sur la muqueuse des lèvres, des joues, de la cavité buccale, du plancher de la bouche, de la langue et du voile du palais. Toutes ces glandes sont susceptibles d'être le point de départ d'un certain nombre d'affections chirurgicales; nous ne reviendrons pas ici sur celles de la parotide, qui ont été précédemment décrites. Les maladies des autres glandes ont été peu étudiées au point de vue chirurgical; cependant, en parlant des lèvres, des joues, de la langue, du plancher de la bouche et du voile du palais, nous avons décrit un certain nombre de tumeurs, telles que les kystes, les hypertrophies, la grenouillelte ou la dilatation kystique du canal deSténon, sur lesquelles nous nous sommes suffisamment étendu pour n'y pas revenir. Il nous reste donc à dire seulement quelques mots de la glande sous-maxillaire et de son canai excréteur, le canal de Warthon, ainsi que de la glande sublinguale.

Les affections primitives de la glande sous-maxillaire sont rares et ont été jusqu'ici très-peu étudiées.

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Inflammation. — Elle coïncide souvent avec une parotidite et reconnaît les mômes causes, ou succède par propagation aux adénites et aux phlegmons de voisinage. Quelquefois elle reconnaît pour cause un corps étranger du canal de Warthon ou un traumatisme. Lorsqu'elle est prononcée, la glande se tuméfie; cette tuméfaction s'étend surtout ùu côté de la langue; elle est parfois assez considérable pour refouler cet organe en haut et en arrière et peut gêner la déglutition. Si la suppuration s'établit, le pus se fait jour dans la cavité buccale plus facilement que par la région sus-hyoïdienne, ou dans le tissu cellulaire du eou(voy. Phlegmon du cou). Lorsque l'inflammation est consécutive à celle des glandes lymphatiques ou du tissu cellulaire voisin, elle siège plutôt dans les parties environnantes que dans la glande elle-même. 11 ne faut pas croire, en effet, que l'adénite et le phlegmon qui apparaissent autour de la glande entraînent nécessairement l'inflammation de cette dernière. Dans des cas semblables, il n'est pas rare de la trouver intacte (Weber). Cette inflammation peut atteindre une trèsgrande intensité et s'accompagner rapidement d'une tuméfaction de la région sus-hyoïdienne avec infiltration purulente et phlegmon gangreneux du cou {cynanche sublinguale ou angine de Ludwig).

Hypertrophie. — La glande sous-maxillaire, sous l'influence de causes répétées qui excitent la sécrétion de la salive, est susceptible de s'hypertrophier comme les glandes sublinguale et parotide. Cette hypertrophie s'observe surtout chez les femmes. Elle offre d'ailleurs trop peu d'importance pour qu'il y ait lieu de s'en préoccuper.

Tumeurs. — Les tumeurs primitives de la glande sous-maxillaire sont très-rares. Talazac cite un exemple d'adénome ; Schultz et Virchovv, chacun un exemple d'enehondrome, et Gluze un cas de carcinome.

Ces tumeurs passent inaperçues pendant assez longtemps, et ce n'est que lorsqu'elles ont acquis le volume d'une noix que les malades viennent consulter le chirurgien. On sent, à ce moment, clans la région sous-maxillaire, une tumeur dure, résistante, quelquefois douloureuse à la pression, disparaissant lorsque le malade penche la tête, devenant au contraire proéminente lorsqu'il la renverse; mobile sous la peau qui est saine. Peu à peu survient une gêne dans la déglutition; les adhérences s'établissent, les tissus voisins s'altèrent, dans quelques cas la peau s'amincit et s'ulcère, et la tumeur s'élimine par une mortification progressive, mais plus souvent elle s'enveloppe d'une membrane dure résistante qui s'oppose à cette élimination.

Il est souvent difficile, avant l'ablation, de reconnaître à quelle variété de tumeur on a affaire. Cependant les adénomes se distinguent en ce qu'ils se limitent à un ou plusieurs lobes de la glande et s'enveloppent d'une membrane fibreuse résistante; les enchondromes

par leurs bosselures, leur consistance; les carcinomes par leur marche plus rapide, leur tendance à envahir les tissus voisins.

Pour distinguer ces tumeurs de la glande sous-maxillaire des tumeurs ganglionnaires, il suffit d'introduire un stylet d'Anel dans le canal de Warthon, et en même temps d'imprimer des mouvements à la tumeur dans tous les sens; si ces mouvements sont communiqués au stylet, cela prouve que c'est la glande qui est atteinte; dans le cas contraire, ce sont les ganglions.

Le seul traitement applicable est l'extirpation, soit par la bouche, soit par la région sus-hyoïdienne.

S'il est rare de rencontrer des tumeurs primitives dans la glande sous-maxillaire, il e^t fréquent, au contraire, rie voir cette glande envahie par des tumeurs plus particulièrement carcinomateuses ou épithéliales, ou par des lymphadénomes développés dans les organes voisins. D'autres fois au contraire, elle se laisse comprimer et atrophier par elles au lieu de se laisser envahir. La question n'offre pas d'ailleurs un intérêt capital.

Au point de vue du diagnostic, en effet, que la glande soit envahie ou simplement enveloppée par la dégénérescence cancéreuse, dans les deux cas le traitement est le même, et consiste dans l'ablation aussi large que possible de la tumeur et de la glande. Il ne suffit pas, en effet, d'enlever la glande seule ; il faut enlever largement tous les prolongements qui s'étendent dans les parties voisines. Pour la mettre à découvert, on fait à la région sus-hyoïdienne, entre l'os hyoïde et le maxillaire, une incision curviligne, puis on dissèque les muscles. Il faut, dans la dissection, éviter autant que possible d'ouvrir ou de réséquer les artères faciale ou linguale. Indépendamment de ces artères, on trouve parfois dans la tumeur elle-même des vaisseaux dilatés qu'il faut se hâter de pincer suivant les préceptes que nous avons établis.

Calculs du canal de Warthon. Tumeurs salivaires concomitantes. — On rencontre parfois dans le canal de Warthon des concrétions qui y sont déposées par la salive.

Les causes qui donnent naissance à ces calculs sont à peu près inconnues. Cependant leur formation paraît être favorisée soit par un obstacle à l'écoulement de la salive, soit par une modification dans sa composition chimique. On les observe dans l'âge adulte, plus fréquemment chez des hommes que chez des femmes.

Ces concrétions siègent, en général, au voisinage de l'orifice terminal du conduit. Quelques auteurs admettent qu'elles se forment parfois au sein même de la glande sous-maxillaire, mais ce fait n'a pas toujours été bien démontré. Elles sont habituellement petites; elles dépassent rarement le volume d'un pois ou d'une olive au plus. Leur

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poids est do 1 à 3 grammes, leur forme allongée, leur couleur jaunâtre ou blanc grisâtre, leur consistance ferme et résistante, Kllessonl habituellement uniques, cependant on en a trouvé six chez le môme individu. Elles sont tantôt lisses et inégales à leur surface, tantôt creusées en forme de gouttière. Leur composition chimique est peu variable: on y a toujours trouvé une notable quantité de phosphate de chaux, une quantité un peu moindre de carbonate de chaux et des traces de matière animale.

Derrière le calcul, la muqueuse du canal est rouge, enflammée, épaissie; il est dilaté. Cette dilatation est souvent assez considérable pour former une tumeur du volume d'une noix présentant beaucoup d'analogie avec la grenouillette. Dans un certain nombre de cas la glande sous-maxillaire elle-même était le siège d'un notable gonflement.

Ces calculs peuvent passer inaperçus pendant un certain temps et ne donnent lieu à aucun trouble appréciable. Mais tôt ou tard on voit apparaître des symptômes inflammatoires tant dans le canal de Warthon que dans la glande elle-même ; on trouve un gonflement du plancher de la bouche sur le trajet du conduit et à la région sushyoïdienne; le long du bord inférieur de la mâchoire. Ce gonflement s'accompagne d'un certain embarras de la parole et de la déglutition, de douleurs apparaissant sous forme d'accès souvent d'une extrême acuité, rappelant les douleurs des coliques hépatiques ou néphrétiques.

Ces calculs entraînent souvent l'inflammation de la glande se traduisant par l'aspect purulent de la salive et la formation d'abcès et de trajets fistuleux.

Si le calcul est très-rapproehé de l'orifice du canal, il pourra être saisi avec de petites pinces ou extrait à l'aide d'une aiguille fine; s'il siège vers le milieu du canal excréteur, il faut inciser sur la tumeur elle-même, autant que possible dans la bouche et non à l'extérieur. Si le calcul siégeait dans la parotide ou la glande maxillaire, on serait alors forcé de pratiquer l'incision par l'extérieur. S'il y a une fistule, on pourra en profiter pour pratiquer l'extraction du calcul.

Glande sublinguale. — Nous avons trouvé à la glande sublinguale les mêmes affections qu'à la glande sous-maxillaire. Cependant, en raison de son petit volume, ces affections sont le plus souvent méconnues et prises pour des affections de la langue ou du plancher de la bouche. Bornons-nous à celte courte mention, en exprimant le désir que l'attention des chirurgiens soit appelée ultérieurement sur ces faits encore si peu décrits.