ARTICLE NI KM 1ER

Nous étudierons successivement dans cet article les affections traumaiiques, et les inflammations.

AFFECTIONS TRAUMATIQUES.

Les affections traumatiques du cou sont les plaies, les contusions, les épanchements sanguins, les fistules, les ruptures musculaires et les brûlures.

Plaies.

Les plaies du cou ont été, de la part des auteurs, l'objet de divisions variées, suivant la nature des instruments qui les produisent, suivant leur étendue, leur profondeur, leur siège, leur gravité, suivant qu'elles sont accidentelles, volontaires (suicides), ou chirurgicales (trachéotomie, laryngotomie, séton, etc.).

Nous étudierons successivement les plaies superficielles ou non pénétrantes qui intéressent la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier, et qui ne dépassent pas les limites de l'aponévrose cervicale; puis les plaies profondes qui pénètrent dans les autres organes.

Plaies superficielles ou non pénétrantes. — Comme dans les autres régions, elles sont produites par des instruments piquants, tranchants et contondants; elles sont longitudinales, transversales ou obliques; elles n'offrent guère plus d'importance que celles des autres régions. Cependant celles des parties antéro-latérales peuvent se compliquer de plaies des veines jugulaires superficielles qui nécessitent le pincement temporaire de ces vaisseaux, du renversement en dedans du bord de la plaie, particularité que l'on a voulu rattacher à la rétraction des muscles peauciers et à la flexion habituelle de la tête. En outre, Dieffenbach a réuni un certain nombre d'observations pour démontrer que des plaies superficielles du cou, n'intéressant que la peau, donnent lieu parfois à un phlegmon gangreneux sous-cutané qui, au lieu de se limiter, peut s'étendre au tissu cellulaire profond et jusque dans le médiastin antérieur. Ces accidents s'expliquent aisément à la suite des plaies contuses, à la suite de la strangulation volontaire ou involontaire; mais, dans ces cas, il y a des désordres qui retentissent aussi bien sur les couches profondes que sur les couches sous-cutanées.

Dans le but de prévenir les phlegmons sous-cutanés et les fusées purulentes par suite de la rétention du liquide de la plaie^ quelques chirurgiens, à l'instar de Dieffenbach, rejettent d'une manière générale la suture dans les plaies superficielles du cou, d'autant mieux que ces plaies guérissent rarement par première intention. Cette règle de conduite doit s'appliquer surtout aux plaies contuses; mais quand il s'agit de plaies nettes et volontairement ou involontairement produites par

des instruments tranchants, on peut les suturer, surtout quand elles sont longues, à l'aide de fils métalliques ou de bandelettes collodionnées; sauf à la partie déclive où, comme pour les autres régions, on laisse une petite ouverture pour favoriser l'écoulement des liquides sepliques.

Plaies profondes. — Elles doivent être étudiées dans les régions postérieure, antérieure et latérales.

Les plaies de la région 'postérieure offrent peu d'intérêt; celles qui sont étroites et simples guérissent facilement. Il n'en est pas de même de celles qui sont produites par des instruments contondants et qui sont compliquées; elles s'accompagnent rarement d'hémorrhagies, mais elles donnent facilement lieu au phlegmon, dont nous parlerons plus loin.

Les 'plaies de la région antérieure comprennent celles des régions sushyoïdienne, hyo-thyroïdienne, et celles du larynx, de la trachée et des vaisseaux.

Les plaies profondes de la région sus-hyoïdienne sont plus rares que celles de la région sous-hyoïdienne, à cause de la saillie du menton. Elles sont produites par un coup, une chute sur le menton, ou par un instrument tranchant manié par le chirurgien, par le malade lui-même dans un but de suicide, ou par un meurtrier. Elles sont souvent produites aussi par des projectiles de guerre. Ceux-ci peuvent rester cachés dans la région pendant un certain temps.

Ces plaies différent suivant la cause qui les produit et suivant le nombre et l'importance des organes intéressés. Celles que pratique le chirurgien pour ouvrir un abcès, enlever une tumeur, lier la linguale par la voie cutanée ou par la voie buccale, seront décrites ailleurs en parlant de ces opérations.

Celles qui méritent de nous arrêter ici sont les plaies qui occupent à la fois une grande épaisseur de tissus, et surtout celles qui traversent toute l'épaisseur de la région, qui intéressent des vaisseaux importants, qui font communiquer la bouche avec l'extérieur, qu'elles soient causées par un instrument tranchant ou par un projectile.

Il faut alors combattre leshémorrhagies. Il n'est pas toujours facile, dms cette région, de déterminer quelle est l'artère lésée. Les auteurs conseillent, en pareiTcas, de tenter directement la ligature de cette artère au fond de la plaie suffisamment élargie. Mais cela n'est généralement pas nécessaire; il suffit, en effet, d'appliquer des pinces hémostatiques directement sur les vaisseaux divisés : c'est là un moyen qui n'offre aucune difficulté et qui donne au chirurgien une grande sécurité.

Il faut s'attacher également à prévenir les phlegmons qui, comme nous le verrons plus loin, tendraient à s'étendre aux régions voisines, et pour cela il ne faut pas craindre de faire quelques débridements. La section des muscles dans cette région offre également quelque gra-

vite. Lorsqu'ils sont largement coupés, en même temps que les parties molles superficielles, on voit au fond de la plaie les glandes salivaires et la muqueuse buccale.

Mais lorsque cette muqueuse elle-même est coupée, comme cela se voit à la suite des plaies par armes à feu, il n'est pas toujours facile de savoir si un projectile a traversé la région, s'y est arrêté ou est allé se perdre dans les régions voisines, même lorsqu'il a un assez grand volume. Si la recherche de ces projectiles est facile, il est bon de les extraire; mais s'ils sont petits, profondément cachés vers la partie postérieure de la région, il faut s'abstenir d'explorations qui pourraient être dangereuses, tout en surveillant la cicatrisation.

Les plaies de la région sous-hyoïdienne peuvent intéresser séparément ou simultanément la région hyo-thyroïdienne, le larynx, la trachée, les vaisseaux.

Plaies de la ré g ion hyo-thyroïdienne. — Elles reconnaissent les mêmes causes que les précédentes; elles sont souvent le résultat d'une tentative de suicide.

Ces plaies varient suivant le sens dans lequel l'agent vulnérant est dirigé. S'il s'agit d'un instrument tranchant porté en haut et en arrière, les cavités buccale ou pharyngienne pourront être ouvertes ; si l'instrument est porté en bas, au contraire, l'épiglotte pourra être coupée, soit à sa base, soit au milieu. Dans un cas, rapporté par Gooch dans son Traité des plaies, l'épiglotte divisée à sa base produisit la suffocation en tombant sur l'ouverture supérieure du larynx. Houston rapporte un fait semblable dans le Dublin s Hospital Reports (vol. V, p. 315). Gh. Bell cite un cas où le cartilage aryténoïde se trouvait divisé et suspendu seulement par un faible lambeau de membrane muqueuse; il glissa à travers l'ouverture de la glotte et causa la suffocation. Sam. Cooper a vu des portions détachées de la membrane muqueuse causer le même accident.

Ces plaies peuvent présenter une étendue considérable, dans le sens transversal; Coindet rapporte l'exemple d'un berger arabe qui eut le cou transversalement coupé. Il y avait division de l'épiglotte, et l'on pouvait, par un vaste hiatus, introduire deux doigts dans la cavité pharyngienne, et voir l'intérieur du larynx; le blessé n'en a pas moins bien guéri.

Les troubles fonctionnels que déterminent les plaies de la région hyo-thyroïdienne ne diffèrent pas notablement de ceux que produisent les plaies de la région sus-hyoïdienne : issue des mucosités buccales et des boissons entre les lèvres de la plaie; troubles clans la déglutition et dans la phonation ; accidents de suffocation lorsque l'épiglotte obstrue l'orifice supérieur du larynx.

Suivant Boyer, la plupart des malades atteints de semblables plaies

sont tourmentés par une soif dévorante, et quelques-uns meurent en peu de jours avec une disposition gangreneuse du fond de la plaie devenue sèche et aride. L'écartement des bords de la solution de continuité, par suite de la rétraction musculaire, peut être considérable.

Ces plaies sont graves, non pas tant à cause des accidents immédiats qui peuvent en être la conséquence, que par suite de l'inflammation qui se développe du troisième au quatrième jour, et se propage au larynx, aux replis aryténo-épigloltiques, aux cordes vocales, et amène la mort par suffocation. Les malades peuvent aussi succombera la fièvre traumatique.

Pour remédier à l'écartement des bords delà plaie, on avait recours autrefois à la suture; mais depuis que Sabatier et Dieifenbach ont reproché à cette pratique d'être plus grave que le mal lui-même, ou tout au moins d'être le plus souvent insuffisante, parce que les fils divisent les parties qu'ils étreignent, la plupart des chirurgiens l'ont abandonnée. Quelques-uns cependant ont cru pouvoir en appeler de cette décision : Quissac, par exemple, en 1836, sur un aliéné qui s'était fait dans la région thyro-hyoïdienne une plaie transversale, remarquable par son étendue et l'écartement de ses bords, rapprocha les parties à l'aide de trois points de suture, dont les anses inférieures étaient passées dans le cartilage thyroïde, à 8 millimètres de son bord supérieur, tandis que les anses supérieures embrassaient l'os hyoïde; puis, pour protéger cette première suture contre les tiraillements résultant des mouvements désordonnés auxquels se livrait le malade, il réunit également par trois points de suture les lèvres de la plaie tégumentaire. Le malade fut promptement guéri. Cette conduite a été imitée, en 1852, par un chirurgien qui se borna à faire la suture thyro-hyoïdienne. Son malade succomba le sixième jour, et l'autopsie fit découvrir une infiltration purulente qui se propageait jusque dans la poitrine. Sans doute, en comprenant dans les anses des fils l'os hyoïde et une partie du cartilage thyroïde, on a des points d'appui plus solides. Mais ce moyen de réunion n'est pas infaillible car, dans une observation de M. Chassaignac, les fils avaient coupé le cartilage vers le cinquième jour. Remarquons, en outre, que le rapprochement immédiat des bords de la plaie n'est pas sans danger : Quissac crut son malade mort au moment où il terminait la suture, et pendant une heure il fut sur le point d'expirer. Le malade de M. Chassaignac parut suffoquer lorsqu'on rapprocha l'os hyoïde du cartilage, et, pour prévenir l'asphyxie, ce chirurgien se décida à pratiquer la trachéotomie.

En résumé, à moins de circonstances exceptionnelles, nous adoptons la pratique de Sabatier. Mais si le blessé est en proie à une agitation extrême, si les lèvres de la plaie présentent un écartement très-considérable, on peut placer un point de suture vers chacun

de ses angles pour en diminuer];! longueur, en laissant, vers le milieu, un libre passage à l'air, au sang et aux mucosités ; enfin nous pensons qu'après avoir traversé la période caractérisée par la tuméfaction inflammatoire, alors que les parties molles sont complètement dégorgées et que la plaie est recouverte par une membrane granuleuse, on peut avec avantage appliquer quelques points de suture et fermer la plaie, ou la rétrécir assez pour n'avoir point à redouter la persistance d'une fistule.

Pour prévenir les accidents inflammatoires qui pourraient occasionner la suffocation, il faut user d'un traitement antipblogïslique énergique. La trachéotomie, comme opération préventive, nous paraît devoir être rejetée. Cette opération ne serait indiquée que s'il existait vers la partie supérieure des voies aériennes un obstacle capable de produire l'asphyxie.

Dans le cas où l'épiglotte viendrait obturer l'orifice supérieur du larynx, on pourrait saisir avec une de nos pinces longues et courbes la partie détachée et la remettre en place; si elle retombait on devrait la maintenir en passant dans son bord libre un fil que l'on attirerait et qu'on fixerait au dehors de la plaie. Si cette portion d'épiglotte ne tenait plus que par un pédicule très-étroit et manifestement incapable d'y entretenir la vie, on pourrait la retrancher en coupant ce pédicule. Dans tous ces cas, pour prévenir l'entrée des boissons dans les voies aériennes on aura recours à la sonde œsophagienne.

Plaies du larynx. — Elles sont chirurgicales ou accidentelles. Les premières sonthabituellement simples, longitudinales et ne présentent rien de particulier. Les plaies accidentelles offrent un grand nombre de variétés. Elles sont produites de dehors en dedans, et sont le plus souvent le résultat d'un duel, d'un homicide, d'un suicide. Plus rarement elles sont produites de dedans en dehors par suite de rupture ou de déchirure du conduit laryngo-trachéal, mais ces dernières se rencontrent plutôt à la trachée qu'au larynx, où il n'en existe pas d'exemple bien authentique. Nous y reviendrons en parlant des plaies de la trachée.

Les plaies de dedans en dehors sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants, ou par des projectiles de guerre. Ces instruments vulnérants offrent de très-nombreuses variétés : tantôt ils sont seulement piquants, tantôt ils sont à la fois piquants et tranchants, ou piquants et contondants, ou seulement tranchants. Legouest et Horteloup signalent un mode de suicide assez fréquent chez les aliénés, qui consiste à user sur une pierre un manche de cuiller et à s'en servir comme d'un couteau.

Les plaies du larynx sont longitudinales, transversales ou obliques, simples ou multiples, incomplètes ou complètes, et s'accompagnent

fréquemment de lésions de la trachée, rarement de lésions du pharynx ou de l'œsophage, et cette rareté se comprend, eu égard, d'une part, à la saillie considérable des cartilages laryngiens, d'autre part, à la profondeur que l'instrument vulnérant devrait atteindre pour arriver jusqu'au pharynx. Cependant quelques chirurgiens, M, Fine entre autres, ont constaté cette double lésion.

Les plaies longitudinales sont rarement accidentelles ; elles sont presque toujours produites par la main du chirurgien. Les incisions transversales ou obliques résultent, au contraire, généralement d'une tentative de suicide ou d'homicide.

Le larynx peut être divisé en un ou plusieurs points ; la solution de continuité porte tantôt sur la portion sus-glottique, tantôt sur la portion sous-glottique. La membrane crico-lhyroïdienne peut être intéressée avec ou sans les cartilages auquels elle s'insère. On trouve dans les Mémoires de V Académie de chirurgie, l'histoire d'un homme qui s'était ouvert le larynx en deux endroits au moyen d'un rasoir. Une partie du cartilage thyroïde était presque entièrement séparée ; elle était poussée sur la plaie des téguments par l'air .qui sortait du larynx et subissait des mouvements de ballottement.

L'ossification presque complète du larynx, à un âge avancé, ne fait, dans les cas de suicide, que redoubler la fureur des malheureux qui se portent des coup de couteaux ou de rasoirs avec plus de violence, sectionnant tous les tissus de la région antérieure du cou, sauf les artères carotides qui sont repoussées par. l'instrument tranchant luimême ; d'où il résulte que ces plaies ne sont habituellement pas mortelles et guérissent en peu de jours.

Toutes ces blessures s'accompagnent de lésions des téguments plus ou moins considérables, mais la lésion des parties molles extérieures et celle du larynx lui-même peuvent présenter des dimensions trèsvariables : ainsi la plaie des parties molles peut être très-étendue alors que celle du conduit laryngo-trachéal est insignifiante, et réciproquement. Il en est de même des plaies par armes à feu : une balle, par exemple, en pénétrant dans le larynx peut ne produire aux parties molles qu'un orifice de petite dimension, tandis qu'elle occasionne des désordres fort graves dans le larynx lui-même, qu'elle le fracture comminutivement ; désordres pouvant donner lieu à une mort immédiate par suffocation.

Les troubles auxquels donnent lieu les plaies du larynx varient en raison des circonstances que nous venons d'énumérer. Lorsque la plaie a été produite par un instrument piquant, qu'elle est étroite et qu'elle ne se complique de l'ouverture d'aucun vaisseau volumineux, elle n'offre pas de dangers immédiats. Au contraire, lorsque la plaie est large et qu'un vaisseau important a été ouvert, on a surtout à redouter

la pénétration du sang dans les voies aériennes et une suffocation à laquelle on ne peut remédier que lorsqu'on est appelé au moment même de l'accident. Nous reviendrons sur ce fait en parlant des plaies de la trachée.

Dans les plaies du larynx, on observe, au moment de l'expiration ou lorsque le malade essaye de parler, que l'air sort avec sifflement par l'ouverture faite à l'organe. La phonation est abolie lorsque la lésion siège au-dessous des cordes vocales; elle persiste lorsqu'elle est audessus de ce point II est un autre accident qui est commun au plaies du larynx et de la trachée que nous examinerons ici : nous voulons parler de l'emphysème. C'est surtout dans les plaies par instruments piquants qu'on remarque ce phénomène; les plaies par instruments tranchants et contondants le présentent aussi, mais plus rarement. Le mécanisme de la production de l'emphysème est facile à concevoir : toutes les fois qu'il existe un défaut de parallélisme entre la plaie du •larynx et la plaie des téguments, l'air qui est poussé pendant l'expiration à travers la solution de continuité du tube aérien s'infiltre dans le tissu cellulaire; il s'étend de proche en proche dans toutes les régions du cou. Ce gonflement peut ainsi gagner les autres parties du corps.

Pour prévenir cet emphysème on maintiendra écartées les lèvres de la plaie des téguments, et si la tuméfaction est assez considérable pour mettre obstacle à la respiration, pour comprimer les vaisseaux du cou et gêner la circulation céphalique, on fera des scarifications sur les parties distendues par les gaz.

Les plaies du larynx donnent lieu à une inflammation dé la membrane muqueuse des voies aériennes; cette inflammation se propage parfois jusqu'aux poumons et devient menaçante; on l'a vue entraîner la mort des malades. Il est donc urgent d'avoir recours à un traitement antiphlogistique actif pour prévenir une pareille terminaison.

Enfin, pour empêcher la suffocation résultant du gonflement des parties moites extérieures et des muqueuses laryngienne et trachéale, on aura recours à l'introduction d'une sonde, d'une canule à trachéotomie ou à la trachéotomie elle-même.

Plaies de la trachée. — Elles sont accidentelles ou chirurgicales. Nous parlerons de ces dernières à propos de la trachéotomie. Les plaies accidentelles reconnaissent les mêmes causes que celles du larynx. Elles diffèrent suivant leur nombre, leur étendue etleurs complications.

Lorsqu'elles sont petites, les lésions de la peau et des parties molles sous-jacentes peuvent être elles-mêmes petites ou, au contraire, trèsétendues. Lorsqu'elles sont grandes, la plaie des téguments peut être encore relativement petite ou considérable. Ces particularités influent sur l'aspect que présente la blessure et sur les complications qui surviennent les jours suivants.

Lorsque la plaie de la trachée et des parties molles qui la recouvrent est petite, verticale et n'intéresse aucun vaisseau important, les désordres peuvent passer inaperçus ; mais si la plaie de la trachée est grande, transversale, si en même temps la plaie des parties molles sous-jacentes est étroite, il peut en résulter un écartement permanent des lèvres de la plaie de la trachée, et, par suite, de l'emphysème, des troubles de la voix, de la dyspnée et même de la suffocation, suivant le mécanisme dont nous avons parlé à propos des plaies du larynx.

Lorsque la plaie des parties molles et de la trachée est très-étendue, qu'elle intéresse une grande partie ou la totalité du diamètre transversal de ce conduit aérien, comme cela s'observe chez des aliénés déjà âgés chez lesquels les cerceaux de la trachée épaissis opposent au couteau une grande résistance, les désordres qui en résultent sont surtout Fhémorrhagie, l'écartement des lèvres de la plaie, la formation d'hématomes dans le tissu cellulaire, la chute du sang dans les voies aériennes, l'issue avec sifflement par la plaie de l'air, de spume et de matières alimentaires, l'aphonie, quelquefois même la section concomitante de l'œsophage. L'hémorrhagie provient presque toujours des petites branches de la carotide; il est presque sans exemple qu'elle vienne de la carotide elle-même ou de la jugulaire, et dans ces cas, d'ailleurs, les blessés meurent avant qu'il soit possible de leur porter aucun secours.

Alors même qu'aucun vaisseau important n'a été divisé, il peut se produire des hémorrhagies inquiétantes qui sont dues aux vaisseaux mêmes des parois du conduit aérien, et qui peuvent être mortelles chez des enfants ou des personnes affaiblies. Dans ces cas, l'asphyxie résulte, soit de caillots obstruant l'orifice supérieur du larynx, soit d'une infiltration sanguine de la muqueuse de l'épiglotte, des ligaments ary-épiglottiques ou glosso-épigiottiques. On a même cité quelques faits d'hématomes vrais qui coexistaient avec une muqueuse intacte.

Que faut-il faire pour prévenir l'entrée du sang dans les voies aériennes? Il faut se garder de réunir la plaie extérieure par la suture, chercher quelle peut être la source de l'hémorrhagie et y appliquer des pinces hémostatiques ; si l'on était appelé au moment même où les accidents de suffocation se manifestent, il faudrait, à l'exemple de Roux, aspirer avec une sonde le sang tombé dans la trachée.

L'écartement des lèvres de la plaie se produit lorsque la trachée a été divisée dans le sens transversal et que la section a été complète. On voit alors le fragment inférieur suivre les mouvements respiratoires, s'abaisser et tendre à disparaître dans la profondeur du cou à chaque inspiration, puis s'élever pendant l'expiration. Cet écartement ne tient pas seulement à la rétraction propre des deux fragments du conduit divisé, mais encore à la rétraction des muscles, aux mouve-

ments de la respiration et à la position de la tête; il est en rapport avec l'étendue de l'incision extérieure. Dans ces cas l'asphyxie est imminente.

Pour conjurer ces terribles accidents, on pourra, à l'exemple de Habicot, introduire une canule dans la trachée et l'y laisser à demeure jusqu'à ce que les premiers phénomènes inflammatoires étant passés, les deux bouts de la trachée aient contracté avec les parties voisines des adhérences qui laissent un libre passage à l'air. Richet tenta, mais en vain, dans un cas de ce genre, de maintenir en place le bout inférieur de la trachée au moyen de deux fils; ce moyen ne réussit pas, et il l'ut obligé d'introduire une canule à deux tubes, l'un supérieur, l'autre inférieur, destinés à assurer la respiration, en même temps qu'à s'opposer au rétrécissement ultérieur de la trachée.

L'issue de l'air, de spume et de matières alimentaires, avec un bruit de sifflement par des plaies de la trachée, sont des phénomènes sans gravité, et que nous nous contenterons de mentionner comme symptômes caractéristiques de l'ouverture du conduit laryngo-trachéal.

Les troubles de la voix sont très-variables suivant l'étendue de la plaie trachéale. Si la plaie extérieure est petite, la voix n'est guère modifiée au moment de l'accident parce que, quelle que soit l'étendue de la solution de continuité du conduit aérien, les téguments extérieurs forment opercule. Si la plaie est large, au contraire, il y a aphonie complète. Mais on peut rendre momentanément la parole au blessé en rapprochant les deux lèvres de la plaie, ce qui peut avoir une très-grande importance au point de vue des expertises médico-légales.

Les phénomènes consécutifs des plaies de la trachée ne sont pas moins graves que les phénomènes immédiats dont nous venons de parler. L'une des complications les plus redoutables à la suite de ces blessures, est ^'inflammation qui, se propageant à la muqueuse des voies aériennes, peut devenir extrêmement dangereuse. Il se produit souvent un œdème inflammatoire sous-muqueux qui, s'il remonte jusqu'à l'orifice supérieur du larynx, est d'autant plus à craindre que la blessure est plus étroite. D'autre part, il peut se former des abcès, des fusées purulentes, qui, suivant les gaines celluleuses cervicales, peuvent descendre jusque dans les médiastins et devenir mortels. A ces dangers viennent souvent s'ajouter ceux d'une bronchite ou d'une broncho-pneumonie consécutives.

Enfin, en supposant que le blessé ait pu résister à toute la série des accidents que nous venons de passer en revue, il peut encore se produire, à une époque assez éloignée du traumatisme, d'autres phénomènes tels que des fistules, des rétrécissements ou des adhérences de la trachée avec les téguments. Ces accidents seront décrits à part.

En présence d'une plaie de la trachée, les premières indications

sont de ne jamais pratiquer la suture, de conjurer Fhémorrhagie et de prévenir l'asphyxie.

Jl est souvent difficilede reconnaître exactement la source de l'hémorrhagie; il faut nettoyer rapidement et avec précaution la profondeur de la plaie et rechercher l'endroit d'où vient le sang : s'il provient d'une artère ou d'une veine visibles, on appliquera sur ces vaisseaux des pinces hémostatiques; si le sang continue à s'écouler il faut, comme dans l'opération de la trachéotomie, introduire dans la plaie trachéale la plus grosse canule que l'on ait sous la main; on pare ainsi à ce prix à l'hémorrhagie et à l'asphyxie par suffocation.

Il est de la plus haute importance de prévenir les accidents inflammatoires et de les combattre par un traitement approprié lorsqu'ils se sont développés. Cette remarque est applicable à plus forte raison aux plaies de la trachée par armes à feu. Pour empêcher la suffocation à laquelle peut donner lieu, dans ces sortes de plaies, le gonflement inflammatoire consécutif, on peut, à l'exemple de Habicot, introduire une canule de plomb dans la trachée.

Les plaies de la trachée, comme celles du larynx, ne se réunissent presque jamais par première intention, la cicatrisation ne se fait qu'au bout de 20 à 30 jours. Celles qui sont accompagnées d'une vaste perte de substance guérissent plus lentement encore, et beaucoup d'entre elles laissent à leur suite une véritable fistule aérienne.

Plaies des vaisseaux. — Le cou est riche en vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques. Les branches artérielles et veineuses que l'on rencontre à la région postérieure donnent lieu à des hémorrhagies peu importantes et faciles à arrêter. Il n'en est pas de même dans les parties antéro-latérales ou les troncs des carotides, des jugulaires, des sous-clavières, ainsi que leurs branches dont quelques-unes, comme les vertébrales, atteignent un volume considérable, méritent tout spécialement l'attention du chirurgien, à cause des hémorrhagies graves, rapidement mortelles, auxquelles elles donnent lieu.

Ces plaies sont plus rarement produites par des instruments piquants que par des instruments tranchants; elles peuvent être également produites par des instruments contondants ou par des projectiles de guerre.

Nous commencerons par décrire les plaies artérielles.

Elles comprennent celles du tronc brachio-céphalique, des carotides primitives, interne, externe et des sous-clavières.

Les plaies du tronc brachio-céphalique sont presque immédiatement mortelles. Nous ne nous y arrêterons pas. Il en est de même des plaies de la carotide primitive, depuis son origine jusqu'au tubercule de la sixième vertèbre cervicale; elles sont le plus souvent au-dessus des ressources de Fart et entraînent la mort en quelques instants.

Sur les autres points, le danger immédiat diminue à mesure que

l'on s'approche de sa terminaison. En outre, s'il s'agit d'une simple piqûre, si l'instrument vulnérant est petit, si la plaie de l'artère et des parties molles est oblique, sans parallélisme, si les bouts de l'artère complétementsectionnée se rétractent, si le blessé tombe en syncope, on peut encore, à l'aide d'une compression bien faile, parer aux accidents immédiats et attendre l'arrivée du chirurgien.

Lorsque la blessure est faite par arme à feu et que l'hémorrhagie n'entraîne pas une mort immédiate, il ne faut pas hésiter à mettre l'artère à découvert et à faire aussitôt le pincement ou la ligature des deux bouts, afin de prévenir les hémorrhagies secondaires, rapidement mortelles, qui pourraient se produire à la chute des eschares.

Toutefois, il ne faut pas ignorer que la ligature est loin de fournir toujours des résultats favorables, puisqu'elle donne 75 pour 100 d'insuccès, suivant les statistiques relevées par M. Le Fort.

Quelques chirurgiens, se basant sur ce fait que l'hémorrhagie immédiate n'est pas la règle à la suite d'une plaie de la carotide primitive, se contentent d'applications réfrigérentes ou styptiques dont l'utilité est plus que douteuse, ou de la compression qui "aurait réussi entre les mains de Larrey, de Breschet, de Van Horne ; mais il est préférable de mettre le plus tôt possible l'artère à découvert, et de placer sur ses deux bouts des pinces hémostatiques ou des ligatures métalliques perdues. Cette manière de faire expose moins que la ligature faite uniquement sur le bout central, aux hémorrhagies secondaires. Sur 20 cas, par suite du développement de la circulation collatérale, on a vu survenir huit fois des hémorrhagies, et six furent mortelles.

En môme temps que la carotide, il n'est pas rare de voir d'autres vaisseaux lésés, surtout par les armés à feu. Tantôt c'est l'une de ses branches, tantôt c'est une des veines qui se rendent dans la jugulaire, ou même le tronc de la jugulaire interne qui l'accompagne. Cette dernière complication ajoute singulièrement à la gravité, bien qu'on ait vu des cas de guérison spontanée (Garret) et par simple compression. A la suite de blessures par instruments piquants et tranchants qui avaient intéressé en même temps l'artère et la veine, on a vu l'hémorrhagie avoir relativement peu d'importance et unanévrysme artériosoveineux se produire. Le Fort en cite huit exemples.

Les plaies de la carotide interne reconnaissent les mêmes causes que les précédentes. Toutefois, en raison de ses rapports avec la cavilé du pharynx, ce vaisseau peut être lésé de dedans en dehors par un corps étranger engagé derrière l'amygdale, ou dans le cours d'une opération pratiquée dans la cavité pharyngienne pour enlever les amygdales, ouvrir un abcès, ou extirper une tumeur.

A la suite des plaies par armes à feu, on a vu survenir après plusieurs jours, du second au dixième jour, des hémorrhagies secon-

daires rapidement mortelles. Quand l'hémorrhagie est primitive, il ne faut pas se contenter de la compresssion, à moins qu'il s'agisse d'une simple piqûre; il est indiqué de lier ou de pincer les deux bouts du vaisseau plutôt que de recourir, comme on l'a proposé, à la ligature de la carotide primitive.

Ce que nous venons de dire des plaies de la carotide interne, des accidents auxquels elles donnent lieu et de la conduite à tenir, s'applique également aux plaies de la carotide externe. Autant que possible, il faut se contenter de rechercher les bouts du vaisseau divisé afin de les pincer, plutôt que de s'en tenir à la compression, toutes les fois que l'écoulement a quelque importance.

L'artère sous-clavière, bien que protégée par la clavicule et les attaches du sterno-mastoïdien, peut être blessée comme les précédentes. Les plaies larges, comme celles qui sont produites par les instruments tranchants ou les projectiles de guerre, sont habituellement mortelles. Elles s'accompagnent en effet presque toujours d'une ouverture de la plèvre qui permet au sang de s'épancher dans la cavité thoracique.

Les plaies étroites ou par instruments piquants qui intéressent à la fois l'artère et la veine, sont quelquefois suivies d'anévrysmes.

Plaies des veines. -—Les veines du cou sont nombreuses, s'envoient de riches anastomoses, forment même en quelques points des plexus, ce qui explique la facilité avec laquelle leurs blessures donnent des hémorrhagies et leur ligature permet le rétablissement du cours du sang.

Les plaies des veines jugulaires externe et antérieure, ainsi que celles de leurs branches, sont communes en raison de la position superficielle de ces vaisseaux.

Elles reconnaissent les mêmes causes que dans les autres régions, et s'observent assez souvent dans le cours des nombreuses opérations que le chirurgien est appelé à pratiquer à leur niveau.

Si la plaie est petite, étroite, oblique, l'hémorrhagie qui en résulte est peu abondante; le sang trouve dans le peaucier un obstacle à sa sortie, s'infiltre autour des vaisseaux en formant un thrombus, ou s'écoule au dehors en bavant. Si la plaie est large, elle expose à des hémorrhagies graves ; quelquefois même la phlébite, l'infection purulente peuvent en être la conséquence.

Si une simple compression suffit pour les plaies étroites, il faut pour les plaies larges recourir au pincement pour prévenir tout danger.

Les belssures de la jugulaire interne sont beaucoup plus graves. Elles ont été bien décrites par W. Gron, de Fischer et Dussotour (Thèse de Paris). Indépendamment des hémorrhagies primitives ou secondaires, souvent mortelles, auxquelles elles donnent lieu, ces blessures, plus que d'autres, exposent aux accidents de thrombus et

d'embolies, de l'introduction de l'air dans le torrent circulatoire, de phlébite et d'infection purulente. Ces divers accidents ont été suffisamment étudiés ailleurs pour que nous n'ayons pas à nous y arrêter ici (voy. 1. 1, p. Ti et 07-4).

Il faut bien se garder, pour arrêter les hémorrhagies provenant de la jugulaire interne, de recourir au perchlorure de fer, qui peut déterminer une inflammation suppurative assez intense. La compression ne doit être employée que provisoirement et dans le but surtout d'éviter l'introduction de l'air dans les veines. C'est à la ligature ou au pincement qu'il faut avoir recours.

La ligature de la jugulaire, pratiquée pour la première fois en 1620 parHabicot, l'a été depuis un grand nombre de fois avec succès. Cependant, on a vu survenir quelques accidents à la suite de cette opération, tels qu'un œdème plus ou moins considérable de toute la moitié correspondante de la face, une hémiplégie passagère, des accidents cérébraux, une hémorrhagie secondaire, ou même la phlébite et l'infection purulente. Nous proposons, quant à nous, le pincement tel que nous l'avons décrit dans notre travail.

Plaies des nerfs. — Le cou est traversé par un grand nombre de nerfs importants, tels que les plexus cervical et brachial, les nerfs diaphragmatiques, grand hypoglosse, pneumogastrique, glosso-pharyngien et grand sympathique, dont la lésion entraîne des troubles fonctionnels variables.

Ces nerfs peuvent être lésés par des instruments piquants, tranchants, 'Contondants ou par des projectiles de guerre, ils peuvent être contusionnés, déchirés ou même arrachés sans qu'il y ait de plaies des parties molles; c'est ce que Ton observe surtout pour les branches du plexus brachial, soit à la suite d'une fracture de la clavicule avec enfoncement des fragments, soit dans des tentatives exagérées de réduction de luxations numérales. Parfois aussi quelques-uns de ces nerfs sont coupés dans le cours d'une opération chirurgicale.

Tantôt un seul nerf est intéressé et alors les symptômes sont assez nets; tantôt plusieurs nerfs sont lésés à la fois et il en résulte des troubles plus ou moins complexes. Nous dirons un mot des blessures du plexus cervical, du plexus brachial, du facial, du grand hypoglosse, du pneumogastrique, du glosso-pharyngien et du grand sympathique cervical.

Les branches superficielles du plexus cervical peuvent être atteintes soit accidentellement, soit dans le cours d'une opération. Londe, dans sa thèse intitulée : Des névralgies consécutives aux lésions des nerfs (Paris, 1860), cite deux cas de névralgies consécutives à la blessure de ces branches nerveuses, l'un à la suite d'une saignée de la jugulaire, l'autre de la section sous-cutanée du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

M. Gillette, de son côté, à la suite de la même opération pratiquée sur une petite fille de six ans pour un torticolis, a vu une douleur persister au niveau des régions claviculaire et acromiale correspondantes pendant plus de six semaines.

B. Cooper, en pratiquant la ligature de la sous-clavière, a blessé le nerf diaphragmatique. Le malade succomba le neuvième jour, après avoir été tourmenté par une toux continuelle.

Le plexus brachial est atteint le plus souvent sur plusieurs de ses branches, d'où il résulte une certaine irrégularité dans les symptômes observés. Tantôt le mouvement seul est paralysé et la sensibilité est intacte, ou réciproquement; tantôt la paralysie porte d'abord sur le mouvement et ensuite sur la sensibilité; tantôt, et c'est ce qu'on observe le plus souvent, en même temps qu'une paralysie musculaire à peu près complète, on constate l'existence d'une anesthésie partielle et limitée à certaines régions; tantôt enfin le membre tout entier est paralysé à la fois du mouvement et de la sensibilité. La paralysie, dans tous ces cas, peut être précédée ou suivie de douleurs névralgiques sur le.trajet de certaines branches nerveuses; on voit quelquefois aussi survenir, à la suite de ces paralysies, divers troubles trophiques, des contractures, des atrophies musculaires, des éruptions diverses ou même des ulcérations.

Le nerf facial est surtout lésé dans les opérations qui se pratiquent sur la région parotidienne. Nous avons suffisamment insisté, en parlant de cette région, sur l'hémiplégie faciale qui en résulte.

Les blessures du nerf grand hypoglosse sont rares, "Weir Mitchell cite l'observation d'un homme dont le cou fut traversé par une balle de pistolet; il en résulta une paralysie unilatérale de la langue et une atrophie musculaire consécutive avec conservation de la sensibilité, qui permirent de diagnostiquer une lésion de l'hypoglosse du même côté.

Les blessures du nerf pneumogastrique s'accompagnent généralement de blessures des gros vaisseaux auxquels ce nerf se trouve accolé. Cependant Demme, cité par Pitha et Billroth a observé trois cas où le nerf seul avait été lésé ; il en était résulté des troubles assez accusés du côté de la respiration et de la phonation, de l'enrouement, de l'aphonie, de la dyspnée, une diminution, à l'auscultation, du murmure vésiculaire, et des menaces d'asphyxie. Sur ces trois malades, deux guérirent, le troisième mourut de pneumonie le quinzième jour.

Les lésions du grand sympathique cervical ont passé longtemps inaperçues, elles n'ont pu être déterminées qu'après les célèbres expériences de Claude Bernard. Depuis, un certain nombre de cas de blessures ou de compressions de ce tronc nerveux ont été publiés, en particulier par Willebrand, Gairdner, Ogle, Mitchell, Panas, Eulenburg, Morchouse et Reen. La plupart de ces observations ont été rassem-

blées clans la thèse inaugurale de Poitcau, intitulée : Des lésions de la portion cervicale du grand sympathique (Paris, 1869).

Les blessures du grand sympathique cervical soûl produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants, ou par des projectiles de guerre; elles peuvent être faites accidentellement par la main du chirurgien dans le cours d'une opération pratiquée sur le cou.

On observe à la suite de ces blessures tous les phénomènes qui ont été produits expérimentalement sur les animaux, c'est-à-dire le resserrement de la pupille, le rétrécissement de l'ouverture palpébrale, l'enfoncement de l'œil, la rougeur et la congestion de la moitié de la face et de l'oreille correspondante, les sueurs localisées dans ces mômes régions. M. Richet attribue à la section ou à la dilacération de nombreux filets sympathiques les complications tardives qu'on observe après la ligature de la carotide primitive, en particulier une paralysie des vaso-moteurs suivie de troubles circulatoires dans le lobe correspondant du cerveau.

Contusions.

Les contusions sont fréquentes. Elles sont causées par des pressions énergiques résultant d'une chute, d'un coup, du passage d'une roue de voiture, de tentatives de strangulation ou de pendaison.

Une contusion de la nuque peut donner lieu à des phénomènes nerveux plus ou moins graves, à des étourdissements, ou même à une paralysie momentanée.

Les contusions violentes, indépendamment des lésions ordinaires qu'on observe sur les parties molles, s'accompagnent parfois de fractures de l'os hyoïde et du larynx, de fractures ou de luxations des vertèbres cervicales, d'épanchements sanguins plus ou moins profonds et plus ou moins considérables, de blessures des vaisseaux ou des nerfs importants de la région. Ces divers accidents ont été étudiés plus haut.

Epanchements sanguins.

On rencontre parfois des epanchements sanguins, dans les couches profondes du cou, chez les enfants nouveau-nés s'étant présentés par le siège; ils résultent des tiraillements exercés sur le cou pendant l'accouchement. C'est généralement dans l'épaisseur des muscles sterno-mastoïdiens que siègent ces hématomes. Quelques heures après la naissance, on voit apparaître au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire une tumeur bleuâtre, pâteusev pouvant acquérir le volume d'un œuf de poul et se prolongeant en haut, dans la direction du sterno-mastoï-

dien. Cette tumeur diminue peu à peu et finit par disparaître, mais la tête reste inclinée tantôt de ce côté, tantôt du côté sain, c'est là une variété de torticolis sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Fistules.

Les fistules que l'on rencontre au cou sont congénitales ou accidentelles. Les fistules congénitales, appelées aussi fistules branchiales, avaient été peu étudiées jusque dans ers dernières années. Depuis, les travaux de Djondi, Ascherson, Hensinger, Virchow, Gass, Sarazin, Georges Fischer et Duplay permettent aujourd'hui d'en donner une description assez complète.

Ces fistules.sont le résultat d'un arrêt de développement. Pour bien comprendre leur formation, il est nécessaire de rappeler en quelques mots le mode de développement normal du cou. L'embryon, dans les premiers jours, représente, comme on sait, une nacelle dont les bords se relèvent sous forme de plaques membraneuses, appelées lames viscérales ou ventrales, qui se réunissent de bonne heure sur la ligne médiane pour former la paroi antérieure de l'embryon. C'est la partie antérieure de ces lames viscérales qui devient le point de départ des parties molles et des parties dures de la face et du cou. Dans l'épaisseur de ces lames se forment des dépôts de blaslème représentant des lignes ou des arcs parallèles convergeant sur la ligne médiane. Ces dépôts de blastème sont bientôt séparés les uns des autres par suite de la résorption de la substance intermédiaire; de telle sorte que vers la fin du premier mois, il existe de chaque côté une série de quatre arcs parallèles séparés par trois fentes qui, en se réunissant, forment la partie antérieure de la cavité viscérale. Ces quatre arcs sont désignés sous les noms d'arcs branchiaux ou viscéraux, et les fentes qui les séparent, sous celui de fentes branchiales ou viscérales.

Le premier arc branchial, ou arc antérieur, apparaît dès le quatorzième jour et se soude très-rapidement, sur la ligne médiane, avec celui du côté opposé, pour former les os palatins, les apophyses ptérygoïdes et, plus tard, les maxillaires et les lèvres. Pendant ce temps, il se forme dans l'épaisseur du capuchon céphalique une vaste cavité communiquant à l'extérieur par les trois fentes branchiales; cette cavité n'est autre que le pharynx vu par sa partie postérieure. La première fente branchiale commence à s'oblitérer, seulement à sa partie interne. La partie externe sera le point de départ, ultérieurement, de. l'oreille externe, du conduit auditif, de la caisse du tympan et de la trompe d'Eustache. Le deuxième arc branchial concourt seulement à la formation de l'étrier, de l'apophyse styloïde et du ligament styloïdien. La partie antérieure se soude au troisième arc branchial pour former

l'os hyoïde dont il constitue la petite corne, le troisième arc branchial formant le corps et les grandes cornes de cet os. Enfin, le quatrième arc branchial donne naissance au larynx ainsi qu'à toutes les parlies molles du cou.

Les diverses modifications subies par les fentes et les arcs branchiaux sont terminées vers la fin du second mois. On comprend que, par suite d'un trouble quelconque pendant cette évolution, l'oblitération des fentes branchiales puisse rester incomplète et devenir ainsi le point de départ de fistules appelées pour cette raison fistules branchiales. Le mode de formation de ces fistules est donc analogue à celui des diverses variétés de bec-de-lièvre (voy. ce mot).

Nous ne parlons ici que des fistules pharyngiennes, les fistules trachéales devant être décrites plus loin.

Les fistules pharyngiennes sont rares; il n'en a été publié que trois cas en France, six en Angleterre et cinquante-huit en Allemagne. Cette excessive différence tient sans doute à ce que l'attention des Allemands a été portée sur ce sujet depuis plus longtemps qu'en France ou en Angleterre. La cause de l'arrêt de développement qui produit ces fistules est absolument inconnue; mais comme pour tous les vices de conformation de ce genre, l'hérédité paraît jouer ici un certain rôle.

Ces fistules sont bilatérales ou unilatérales ; dans ce dernier cas, elles occupent de préférence le côté droit. On en admet trois variétés qui sont : les fistules complètes, pourvues de deux orifices, l'un externe et l'autre interne; les fistules borgnes externes, pourvues d'un seul orifice cutané; et les fistules borgnes internes, pourvues d'un seul orifice s'ouvrant dans la cavité pharyngienne.

Dans les fistules complètes, l'orifice externe se trouve presque toujours sur les parties latérales du cou, à une hauteur variable, le plus souvent à quelques millimètres au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, au niveau du bord interne ou externe de la porlion sternale du sterno-cléido-mastoïdien: quelquefois plus haut, au niveau du cartilage cricoïde, un peu au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde; rarement, enfin, au-dessous de l'angle de la mâchoire. L'ouverture est placée tantôt à fleur de peau, tantôt au sommet d'un petit tubercule rosé; elle est généralement arrondie, quelquefois allongée en forme de fente et recouverte d'une sorte de valvule cutanée. Ses dimensions sont] variables : elles sont parfois si petites, qu'on ne peut y introduire le stylet le plus fin; d'autres fois, au contraire, elles sont assez larges pour qu'on puisse y introduire l'extrémité du petit doigt : sur les bords de l'ouverture, la peau conserve sa coloration normale ou prend une teinte rouge-brun. Lorsque la fistule est latérale, les deux orifices externes se trouvent au même niveau de chaque côté. L'orifice

interne s'ouvre dans le pharynx : on peut le reconnaître soit à l'aide de sondes flexibles, soit à l'aide d'injections poussées par l'orifice externe. Cet orifice interne, habituellement très-étroit, s'ouvre au sommet d'une papille située sur la paroi latérale du pharynx, tantôt en arrière de la grande corne de l'os hyoïde , tanlôt en arrière, tantôt en avant du muscle pharyngo-staphylin, au voisinage de l'amygdale. Le trajet fistuleux est, en général, étroit et flexueux; il est conslitué par deux tuniques, une externe, élastique et fibreuse, et une interne, présentant tous les caractères d'une muqueuse. Ce canal est entouré tantôt d'un tissu cellulaire lâche, tantôt d'un tissu dense et serré.

Dans les fistules borgnes externes, le canal se termine en cul-de-sac placé au voisinage de la grande corne de l'os hyoïde, quelquefois dilaté en forme d'ampoule. Hensinger le premier, et plusieurs auteurs après lui, ont parfois constaté la présence à la partie postérieure du trajet fistuleux, ou même en l'absence de toute fistule, de productionsosseuses particulières qui ne sont autres que des vestiges d'un arc branchial anormalement développé.

Les fistules borgnes internes ont été jusqu'ici très-rarement observées. Hensinger n'en rapporte que trois faits dans lesquels il s'agit de diverticules, doublés d'une muqueuse, s'ouvrant à la partie inférieure et latérale du pharynx, vers la base de la langue.

Indépendamment des caractères objectifs que nous venons de faire connaître, les fistules branchiales complètes ou borgnes externes entraînent des troubles locaux et fonctionnels que nous allons énumérer. La vue seule permet de reconnaître aisément l'existence de l'orifice extérieur; au toucher on sent, à partir de cet orifice, à travers la peau, un cordon dur et résistant se dirigeant vers l'os hyoïde. Quelquefois, pendant les mouvements de déglutition, l'orifice s'élève en prenant la forme d'un entonnoir. Ces fistules sont le plus souvent indolentes; mais elles deviennent parfois le point de départ de légers picotements. L'introduction d'un stylet dans le trajet détermine, chez quelques malades, de vives douleurs, une sensation de picotement dans le pharynx, et parfois même des accès de toux, ce qui n'indique nullement, comme on l'a cru pendant longtemps, une communication des voies aériennes avec l'air extérieur; ce phénomène, en elfet, s'observe aussi bien dans les fistules borgnes externes que dans les fistules complètes. Tant que la sonde est eu place, les malades sont enroués et ne peuvent parler à haute voix ; mais celle-ci redevient normale aussitôt que la sonde est retirée. On voit sourdre par l'orifice un liquide analogue au mucus buccal, tantôt clair, limpide, filant et sans odeur, tantôt jaunâtre et purulent. Cetécoulement, dans certains cas, est très-peu abondant et se fait d'une manière intermittente; d'autres fois, au contraire, il est continu et assez abondant pour que

les parties qui «voisinent l'ouverture fistuleusc soient toujours humectées. Il augmente d'ailleurs sous l'influence de certaines circonstances, telles que les mouvements de déglutition, l'absorption des boissons chaudes, l'époque de la menstruation, l'action du froid extérieur, les impressions morales.

Dans les fistules borgnes externes, l'orifice est souvent obstrué par des croûtes de telle sorte que le liquide s'accumule dans le trajet fistuleux et forme une petite tumeur sous la peau. C'est une erreur de croire que dans les fistules complotes, les aliments et les boissons passent à l'extérieur.

Il n'est pas rare de voir les fistules branchiales s'accompagner de vices de conformation de l'oreille et de surdité. Le diagnostic est habituellement facile : le siège, l'écoulement d'un liquide analogue au mucus buccal, l'origine congénitale, permettent de distinguer les fistules branchiales des fistules salivaires et trachéales. Il est facile, à l'aide du cathétérisme ou d'injections de liquides colorés, de déterminer si la fistule est complète ou seulement borgne externe. En cas de doute, il faut recourir au laryngoscope, qui permettra de découvrir l'orifice interne. Quant aux fistules borgnes internes, c'est l'examen laryngoscopique seul qui permettra d'en déterminer l'existence.

Le pronostic n'offre pas de gravité. Cependant quelques malades affectés de fistules branchiales paraissent présenter une certaine tendance auxaffections pulmonaires ou aux troubles de la déglutition. Enfin la guénson est extrêmement difficile à obtenir. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a vu le trajet s'oblitérer spontanément, ou bien une fistule complète se transformer en une fistule borgne externe.

Au point de vue du traitement, nous ne parlerons pas des fistules borgnes internes, dont l'existence est à peine démontrée. Quant aux fistules complètes, quelques chirurgiens ont tenté de fermer l'ouverture extérieure par la cautérisation. Dans un certain nombre de cas, ce traitement est resté sans résultat; dans d'autres, il a donné lieu à des douleurs vives, à des gonflements et à des troubles de ladéglutition; aussi est-il préférable de ne pas intervenir. Pour les fistules borgnes externes, il faut tenter leur guérison soit par les injections irritantes, soit par la cautérisation, soit enfin, si ces moyens ont échoué, par l'excision complète du trajet fistuleux.

Les fistules accidentelles varient suivant leur siège, leur point de départ et la nature des matières auxquelles elles donnent passage. En effet, elles peuvent occuper les parties latérales ou la ligne médiane du cou, et donner issue à un liquide séreux muqueux ou purulent, à de la salive, à des gaz, ou à des parcelles alimentaires. Les fistules salivaires ont été décrites avec les maladies de la glande parotide. Les fistules gazeuses ou alimentaires seront décrites avec les maladies

de la trachée, du larynx et de l'œsophage. Quant aux fistules purulentes, elles succèdent à des adénites ou à des hygromas suppures qui seront également décrits plus loin.

Ruptures musculaires.

Quelques auteurs ont observé la rupture des muscles sterno-mastoïdiens (Traisnel en a rassemblé dans sa thèse quelques observations, Paris, 1876). Cette rupture se produit, sans lésion du tégument externe, sous l'influence d'une contraction énergique d'un de ces muscles dans une chute sur le côté, ou dans une brusque inclinaison de la tête vers le côté opposé. Elle est généralement incomplète; on la reconnaît à une douleur vive, instantanée, que les malades comparent à un coup de fouet ou de pierre, qui augmente par la pression ou par la contraction spontanée ou provoquée du muscle, à tel point que les mouvements de flexion et de rotation de la tête deviennent impossibles. Peu de temps après apparaissent du gonflement et tous les signes d'un épanchement sanguin ou même d'une inflammation plus ou moins vive.

Le traitement consiste à immobiliser le muscle rompu, dans le relâchement, à l'aide d'une plaque de gutta-percha ou d'un appareil plâtré ou silicate, moulé sur le côté opposé, en maintenant la tète inclinée vers le muscle lésé.

Brûlures.

Elles sont superficielles ou profondes.

On a décrit des insolations chez les gens de la campagne ou chez des soldats qui s'exposent trop directement aux rayons d'un soleil ardent.

Quand elles sont limitées, elles offrent peu de gravité; il n'en est pas de même quand elles occupent en même temps le cuir chevelu. On sait que dans ces cas elles peuvent s'accompagner de méningite.

Les brûlures profondes reconnaissent les mêmes causes que dans les autres régions et ne méritent de nous arrêter qu'au point de vue des cicatrices vicieuses. Il faut, dans le traitement, s'attacher à prévenir les fâcheux effets de ces cicatrices, et nous verrons plus loin comment il faut agir quand on est appelé à les faire disparaître.