INFLAMMATIONS

Les affections inflammatoires dont le cou peut être le siège, sont le furoncle, V anthrax, le zona, la pustule maligne, Yérysipele, le phlegmon et Yabcès.

"Le furoncle, le zona et Yèrysipèle n'offrent rien de particulier, ils se comportent au cou comme dans les autres régions. Nous dirons seulement que le zona peut s'étendre au bras, comme dans un cas rapporté par Handfield Jones.

La pustule maligne se rencontre au cou aussi souvent qu'à la face; elle y donne lieu d'ailleurs aux mêmes symptômes et réclame le même traitement.

L'anthrax s'observe rarement sur les régions antéro-latérales du cou. Marjolin, Ledran, etc., en ont cependant cité des exemples. II est bien autrement fréquent à la partie postérieure et surtout au voisinage de la nuque, ce qui paraît tenir plus spécialement au frottement des cols, aux éruptions acnéiques si communes dans cette région, à la résistance des téguments.

Outre les symptômes communs aux autres régions, l'anthrax des régions antéro-latérales entraîne du côté des voies respiratoires certains troubles parfois inquiétants, tels que la toux, la dyspnée. Ceux de la partie postérieure déterminent des douleurs très-violentes qui semblent dues au peu d'extensibilité des téguments, à la richesse des filets nerveux de la région. Abandonné à lui-même, l'anthrax de la nuque est susceptible de s'étendre au loin, en hauteur et en largeur, de mortifier une grande épaisseur de téguments, de déterminer la dénudation de la protubérance occipitale, l'ouverture du canal vertébral (Broca), celle des veines rachidiennes et même des sinus crâniens; de là des troubles généraux, des phlébites, etc.

Le pronostic est surtout grave chez les diabétiques.

Tandis que quelques chirurgiens conseillent, dans ces cas, Pexpectation, nous pensons, avec Nélaton, que le meilleur moyen de prévenir ces accidents est de recourir de bonne heure à l'incision cruciale faite aussi largement que possible.

Phlegmons et abcès.

On rencontre au cou, comme dans les autres régions, des phlegmons et des abcès aigus ou chroniques.

1- Phlegmons et abcès aigus. — Les causes sont locales, par propagation, ou générales; en effet, on voit ces phlegmons et ces abcès survenir à la suite d'un refroidissement brusque chez des crieurs ambulants, ou par le fait de blessures volontaires ou involontaires du cou et de la cavité buccale, des inflammations diverses de la bouche, de la gorge, du larynx, de l'œsophage. D'autres sont dus à la propagation d'une phlébite, d'une angioleucite et surtout d'une adénite; il est même à remarquer que l'adéno-phlegmon est la variété la plus fréquente dans la profondeur de la région. Enfin, il en est qui apparais-

sent dans le cours ou pendant la convalescence d'affections aiguës, telles que la fièvre typhoïde, les fièvres éruplives, ou sous l'influence de maladies constitutionnelles, comme la syphilis ou la scrofule.

Indépendamment des symptômes généraux: malaise, fièvre, frissons, agitation ou même délire, et des symptômes locaux : douleur, gonflement, rougeur, chaleur, communs aux phlegmons et aux abcès de toutes les régions, il en est au cou de particuliers qui varient suivant leur siège et leur profondeur.

Ces phlegmons, en effet, sont superficiels ou profonds, selon qu'ils se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique.

Les phlegmons superficiels offrent peu d'intérêt quand ils sont primitifs. Outre les causes générales dont nous avons parlé, il en est de locales, propres à la région : c'est ainsi qu'à la nuque ces phlegmons succèdent souvent aux anthrax, si communs à ce niveau ; aux régions sus-hyoïdienne et sous-maxillaire, aux adénites sous- cutanées, aux ostéo-périostites du maxillaire inférieur, consécutives elles-mêmes aux maladies des dents, en particulier à l'éruption vicieuse de la dent de sagesse; dans la région sous-hyoïdienne, aux inflammations de la bourse séreuse préthyroïdienne.

Lorsqu'ils se terminent par résolution, ils ne laissent pas de traces; ils se terminent par induration, ils laissent après eux une tuméfaction persistante. Enfin, lorsqu'ils viennent à suppurer, ils peuvent amener la destruction du muscle peaucier, donner lieu à des cicatrices visibles, ou à une variété de torticolis demi-cicatriciel, demi-musculaire. Aussi faut-il s'attacher, non-seulement à combattre l'inflammation et la suppuration par les moyens ordinaires, mais encore avoir soin de prévenir les cicatrices difformes et la position vicieuse de la tête et du cou.

Dans ce but, on appliquera des appareils maintenant la tête dans une bonne position.

Les phlegmons profonds tirent, du point où ils prennent naissance, des conditions spéciales qui méritent de nous arrêter. C'est pourquoi nous les étudierons successivement dans chacune des régions secondaires du cou, c'est-à-dire dans les régions sus-hyoïdienne, sous-hyoïdienne, sterno-mastoïdienne, sus-claviculaire et de la nuque.

Les abcès prof onds sus-hyoïdiens, à cause de la disposition et de la résistance des muscles, trouvent plus de facilité à se porter du côté de la bouche où ils viennent donner lieu, sur le plancher, à une saillie violacée, douloureuse, fluctuante entre les doigts placés à la fois dans la bouche et sous le menton. Plus rarement ils se portent du côté de l'épiglotte, de la trachée, du pharynx ou de l'œsophage. Les phlegmons et abcès profonds sous-hyoïdiens offrent des symptômes

différents suivant qu'ils naissent dans l'espace thyro-hyoïdien ou dans l'espace laryngo-sternal.

Les thyro-hyoïdiens situés dans le tissu cellulo-adipcux soushyoïdien, autour de la base de l'épiglotte, en avant de la membrane thyro-hyoïdienne, sont rarement idiopathiqucs; le plus souvent ils succèdent à une inflammation de la bourse séreuse sous-hyoïdienne, des cartilages et de la muqueuse du larynx, de la langue ou du corps thyroïde- Outre les symptômes apparents qui sont communs à tous les phlegmons, on voit, au laryngoscope, une tuméfaction à la base de l'épiglotte; on constate, en outre, une gêne des mouvements de la langue, de l'aphonie, de la dyspnée et même de la suffocation. Ces abcès se portent parfois du côté de la peau, mais ils tendent surtout à s'ouvrir du côté du pharynx, en avant et sur les côtés de l'épiglotte.

Ceux de l'espace laryngo-trachéal sont rarement spontanés. On les observe ordinairement à la suite de traumatismes volontaires ou involontaires, de thyroïdites, de plaies portant sur le tissu celiulo-adipeux qui entoure les muscles, les voies aériennes, l'œsophage, la thyroïde, les vaisseaux, avec ou sans complications de corps étrangers ou de tumeurs. Outre les symptômes locaux communs aux phlegmons et aux abcès en général, on constate qu'ils donnent lieu de bonne heure à des troubles fonctionnels du côté des voies aériennes et du tube digestif.

Les chirurgiens insistent, avec raison, sur la tendance qu'ils ont à descendre sur la trachée, le long des gros vaisseaux, vers les médiastins; mais ils ont également une grande tendance à se porter en arrière de la trachée et de l'œsophage, à s'étendre du côté opposé, et même à remonter sur les côtés du pharynx, vers les régions maxillaire et sous-hyoïdienne, ce qui tient surtout à la position horizontale que les malades sont obligés de garder.

Les phlegmons et abcès de la région sterno-masloïdienne dont nous allons parler sont ceux de la gaîne du sterno-mastoïdien et ceux du tissu cellulaire sous-jacent qui, comme on le sait, entoure les gros vaisseaux du cou.

Les phlegmons et les abcès de la gaîne du muscle ont été décrits pour la première fois par Velpeau; ils se reconnaissent aisément en ce que l'empâtement est plus superticiel, plus circonscrit, et suit exactement la direction du muscle.

L'inflammation du tissu cellulaire profond a été décrite parDupuytren et Velpeau sous le nom de phlegmon large du cou, surtout en raison de la facilité avec laquelle elle s'étend dans les régions profondes par suite des communications qui s'établissent entré les régions voisines, soit directement, soit indirectement, par les orifices dont les aponévroses sont criblées. Ce genre de phlegmons offre ceci de

particulier qu'il envahit d'emblée tout le tissu cellulaire qui s'étend de l'apophyse mastoïde au sternum, et qu'il se propage aux régions voisines en revêtant les caractères du phlegmon diffus. Parmi les causes qui peuvent lui donner naissance, il faut citer le froid, certaines professions qui fatiguent la voix, comme celle de chanteur ambulant, de crieur public, les laryngites, les angines et les adénites. Il s'annonce par des douleurs pulsatives dans les profondeurs du cou, par une routeur et un empâtement dur, profond, sans limites précises, masquant les saillies et les dépressions du cou. Il n'est pas rare de le voir atteindre les ganglions, les vaisseaux lymphatiques, les muscles. Quand la suppuration s'établit, elle envahit les régions voisines sur une grande étendue, passe entre les feuillets aponévrotiques, amène l'inclinaison de la tête et le resserrement douloureux des mâchoires, des troubles du côté des organes voisins, et des phénomènes généraux graves, du délire, le coma.

Les phlegmons sus-claviculaires reconnaissent les mêmes causes que les précédents auxquels ils succèdent par propagation. Ils offrent ceci de particulier dans leur marche qu'ils s'étendent plus facilement sous l'aisselle que vers le médiastin, et que les abcès auxquels ils donnent lieu, lorsqu'ils sont soulevés par l'artère sous-clavière, simulent quelquefois des anévrysmes.

Les phlegmons et les abcès profonds de la nuque sont plus rares que les précédents, ce qui tient à la structure même de la région. Pour peu qu'ils s'étendent dans les interstices musculaires, ils donnent lieu à des douleurs vives et à une tuméfaction dure, rénitente, qui s'explique par l'obstacle que leur opposent les plans charnus qui les recouvrent. Ils franchissent facilement la ligne médiane, et ont plus de tendance à se porter sur les côtés qu'en haut vers la tête, en bas vers la région dorsale du thorax ou vers l'épaule, en passant au-dessus du trapèze.

Quelle que soit la région dans laquelle ils se développent, ces phlegmons et ces abcès, au lieu de rester circonscrits, peuvent s'étendre au loin, passer à la partie supérieure où ils viennent s'ouvrir dans la bouche; à la partie inférieure du côté de l'aisselle, dans le médiastin; vers la région externe, sous le trapèze, les muscles de l'épaule; vers les parties profondes du côté du pharynx, de l'œsophage ou de la trachée qu'ils ulcèrent et perforent. Quelquefois ils se terminent par gangrène et donnent lieu à des destructions plus ou moins étendues. S'ils se propagent du côté des vaisseaux, ils peuvent se compliquer d'hémorrhagies, en ulcérant ou même en perforant la thyroïdienne inférieure, comme nous l'avons observé dans un casa l'hôpital Saint- Antoine, la carotide oulajugulaire interne. Parfois aussi ils déterminent des coagulations dans le système veineux du cou et de la tête, et pro-

(luisent ainsi des accidents de phlébite, de thrombose et d'embolie. Enfin, ils se compliquent, chez certains malades, de pleurésies purulentes avec engouement, hépatisation ou môme embolie pulmonaire.

Le diagnostic d'un phlegmon du cou ne présente habituellement pas de difficultés; cependant, s'il est aisé le plus souvent de reconnaître sa cause, son siège, et môme sa profondeur, il est parfois trèsdifficile, pour les phlegmons profonds, de déterminer exactement le moment où se forme la suppuration; car la fluctuation, dans ces cas, est loin d'être nette par suite de l'absence de plans résistants; il faudra tenir bien compte alors de l'oedème inflammatoire, et surtout de l'époque à laquelle est parvenue la maladie. C'est, en effet, après six ou huit jours que la suppuration apparaît, lorsque ces phlegmons ne se terminent pas par résolution ou par induration.

2° Abcès chroniques. — Il n'est pas rare d'en'trouver d'idiopathiques, surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané postéro-latéral du cou. Très-souvent ils succèdent à une adénite chronique suppurée, ou à une affection des os du voisinage, occipitaux, mâchoires, sternum, clavicule, côtes, etc.

Les superficiels ou sous-cutanés sont généralement circonscrits. Les profonds suivent habituellement les interstices musculaires ou aponévrotiques, les gros vaisseaux et l'œsophage.

Les profonds, à la région sus-hyoïdienne, restent très-longtemps circonscrits et se portent tantôt du côté de la bouche, tantôt du côté de la peau. Les sous-hyoïdiens, de même que les précédents, sont rarement idiopathiques. Quand ils proviennent des cartilages du larynx et de Fos hyoïde, ils demeurent circonscrits dans le voisinage de leur point de départ. Ceux qui naissent du sternum ou de l'extrémité interne de la clavicule tendent à remonter en avant de la trachée plutôt qu'à redescendre en avant du sternum. Ceux de la région mastoïdienne font saillie en avant ou en arrière de ce muscle; en se développant ils descendent le long de la trachée et de l'œsophage. Ceux des occipitaux restent longtemps circonscrits à la nuque. Ceux de la région sus-claviculaire ont plus de tendance à se porter vers l'aisselle et souvent vers le médiastin. Rarement ils s'ouvrent dans la plèvre. Lorsque cette ouverture a lieu, presque toujours elle est l'indice qu'une tuberculose de la plèvre s'est propagée à un ganglion, et qu'il existe en même temps une caverne dans la plèvre et dans le poumon.

Le traitement des phlegmons aigus du cou doit être actif. Dès le début il faut prescrire des purgatifs, des onctions mercurielles, des vésicatoires volants, et surtout des émissions sanguines locales et même générales, si la santé du malade le permet. Lorsque l'inflammation est tellement aiguë qu'elle menace de s'étendre et de produire

des troubles fonctionnels graves du côté des organes voisins, il ne faut pas hésiter à faire des incisions préventives aux lieux d'élection, c'est-à-dire à la région sus-hyoïdienne, sur la ligne médiane, vers l'angle de la mâchoire ; à la région sous-hyoïdienne, au niveau du bord postérieur du sterno-cléido- mastoïdien ; à la région sus-claviculaire, au-dessus de la clavicule; à la région postérieure vers le bord antérieur du trapèze, auprès de la ligne médiane. Toutes les fois que le phlegmon est profond, on pourra se servir des points de repère en usage pour la ligature des gros vaisseaux, et inciser couche par couche en s'aidant de la sonde cannelée. Une autre précaution non moins importante à prendre quand il s'agit de pratiquer ces incisions, c'est de les tracer dans les points où elles seront le moins apparentes. Mais c'est surtout lorsque la suppuration est établie qu'il faut se hâter de les pratiquer pour empêcher le pus de fuser, d'ulcérer les canaux voisins. Si les clapiers sont profonds, anfractueux, étendus, multiples, il faudra tâcher de ne pas multiplier inutilement les incisions, s'aider au besoin du séton et du drainage, qui laissent des cicatrices moins apparentes, qui exposent moins aux complications des plaies. Lorsque l'abcès est circonscrit et surtout lorsque c'est un abcès à marche chronique, comme autour des abcès froids, ou autour des adénites chroniques suppurées et scrofuleuses, il faudra, si Fon est consulté en temps opportun, empêcher à tout prix l'abcès de s'ouvrir spontanément et d'amener une cicatrice difforme. Dans ce cas, on peut, se servir des ponctions capillaires vantées par Velpeau et par Voillemier, des ponctions sous-cutanées faites avec les aspirateurs. Mais c'est surtout au séton ou mieux encore au drainage qu'il faut recourir. Darby, Bonnafont, ont proposé d'appliquer des sétonsavec des fils simples; Muguet, Créan, de Saint-Germain, préfèrent le fil métallique. Ces fils suffisent en effet pour les collections petites qu'on observe chez les jeunes enfants; mais pour peu que la collection soit profonde et les téguments résistants, le drainage pratiqué suivant les indications de Chassaignac est plus avantageux, en ce qu'il permet, non-seulement de donner au pus une facile issue, mais encore de faire dans la cavité de l'abcès des injections détersives ou substitutives.

Quant aux grandes incisions, il faudra s'en abstenir autant que possible, dans le but d'éviter des cicatrices qui dans cette région sont très-apparentes, ou tout au moins de n'y recourir qu'en cas d'absolue nécessité.

Phlegmons et abcès des parties latérales et postérieure du pharynx.

Il est rare de les voir survenir spontanément, cependant on a noté l'influence du froid et de la diathèse rhumatismale, il en est qui surviennent par propagation d'une inflammation de voisinage, comme on

Fa vu à la suite d'une adénite, d'une ostéite et môme de la rétrocession d'un érysipèle de la face. Le plus souvent ils sont de cause Iraumatique, comme Nélaton en a observé un cas. L'abcès avait eu pour origine une blessure du pharynx causée par un os qui s'y était arrêté momentanément.

Enfin, chez quelques malades, ces abcès ont eu pour cause un rétrécissement de l'œsophage : dans ces cas, sous l'influence des efforts de déglutition les muscles du pharynx avaient subi une hypertrophie à forme inflammatoire, et l'irritation s'était propagée avec trop d'intensité à la couche cellulaire lâche qui unit ces muscles aux parties situées en arrière.

Ces abcès se rencontrent le plus souvent chez des adultes; on les a aussi observés chez des enfants au-dessous de quatre ans.

Les symptômes, la marche et le traitement diffèrent suivant que la phlegmasie est aiguë ou chronique, nous les étudierons donc séparément.

Le phlegmon aigu s'annonce quelquefois à la manière d'une angine violente : douleur au fond de la gorge s'étendant à toute la région cervicale, rougeur et tuméfaction de la muqueuse plus ou moins vive et circonscrite. D'autres fois la maladie débute subitement par de la dysphagie et de la dyspnée, sans que l'inspection du fond de la gorge révèle encore rien d'anormal. En même temps que ces troubles fonctionnels s'aggravent, la douleur se fait sentir de plus en plus vive. Tous ces troubles augmentent encore dans la position horizontale, au point que le malade ne peut plus avaler et se trouve en proie à une oppression inquiétante. Au moment où la suppuration se forme, on voit apparaître les signes ordinaires qui l'annoncent, frissons irréguliers, redoublement de la fièvre et quelquefois tuméfaction œdémateuse sur l'un des côtés du cou. A ce moment, si l'on examine le fond de la gorge, on aperçoit sur la paroi postérieure du pharynx une saillie lisse, arrondie, fluctuante, qui s'avance quelquefois jusqua la base de la langue. La dyspnée et la dysphagie deviennent tellement prononcées que les liquides refluent par les fosses nasales et que la respiration devient bruyante, stertoreuse; les malades accusent la sensation d'un corps flottant dans la cavité pharyngienne, et tombent quelquefois dans un état de somnolence et de délire dû à la gêne apportée à la circulation cérébrale par la compression qu'exerce l'abcès sur les vaisseaux du cou.

Tels sont les principaux symptômes des abcès rétro-pharyngiens aigus; il en est quelques autres qui ont été signalés dans diverses observations, mais qui ne se rencontrent pas d'une manière constante : ce sont le déplacement du larynx en avant, un gonflement œdémateux de l'épiglotte, l'épaississement de cet organe et le dépôt à sa surface

d'une couche de lymphe plastique, la présence sur la muqueuse pharyngienne d'un mucus épais et visqueux qui la recouvre et empêche de voir la saillie formée par l'accumulation du pus, etc. On a signalé dans quelques cas un gonflement indolent et considérable du cou; enfin on a vu des malades être pris d'un hoquet très-fatigant et tellement opiniâtre qu'il a persisté jusqu'à la mort.

La rapidité avec laquelle apparaissent les accès de suffocation peut faire croire à l'existence d'un œdème de la glotte ou d'un croup, surtout chez les enfants. L'abcès rétro-pharyngien se distingue du croup en ce que les accidents ne présentent pas d'exacerbations, en ce que la dysphagie va toujours croissant, tandis que dans le croup et dans l'œdème de la glotte la déglutition est à peine gênée; en ce qu'une compression exercée sur le larynx augmente la dyspnée et l'agitation de l'enfant; en ce qu'enfin l'examen du fond de la gorge permet de voir et de sentir une tumeur fluctuante qui ne se rencontre ni dans le croup ni dans l'œdème de la glotte.

Le pronostic est des plus graves lorsque l'abcès est méconnu,, et il est fréquent de voir les malades mourir par suffocation, par épanchement de pus dans le thorax, ou par l'extension de l'infiltration purulente. La première indication est donc de prévenir, au début, par tous les moyens possibles, la formation du pus. Dans ce but on aura recours aux antiphlogistiques généraux et locaux, aux émollients, aux dérivatifs sur le tube intestinal et les membres inférieurs. Une "fois l'abcès formé, il faut donner issue au pus : l'incision doit être faite largement et autant que possible du côté de la bouche ; l'opération est alors beaucoup plus simple, mais par cette voie on doit redouter l'introduction des boissons dans l'intérieur du foyer rétro-pharyngien qui forme un cul-de-sac entre la colonne vertébrale et le pharynx. Cette disposition peu favorable au recollement des parois du foyer, a paru dans un cas malheureux, avoir causé la mort. Pour prévenir cet accident, il suffit de conduire les boissons dans l'estomac à l'aide d'une sonde œsophagienne.

S'il est difficile d'apercevoir l'abcès au delà de l'isthme du gosier, on pourrait, à l'exemple de Petrunti, inciser le cou, de dehors en dedans, sur les parties latérales. Voici comment ce chirurgien pratiqua l'opération : Il fit sur la peau une incision verticale au niveau du gonflement œdémateux, dans l'étendue d'un pouce et demi, sur le bord externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien, continua couche par couche avec une extrême lenteur et arriva ainsi jusqu'à l'œsophage, en ayant soin d'éviter les vaisseaux et les nerfs importants. Parvenu à cette profondeur, il remplaça le bistouri par un petit couteau d'ivoire dont il se sert également pour opérer les kystes et les anévrysmes. L'œsophage était tuméfié et fluctuant; il le fixa avec l'extrémité du

doigt indicateur et sur son ongle fit glisser la pointe d'un bistouri étroit; il ne s'écoula pas moins de 300 grammes de pus. Immédiatement le malade ouvrit la bouche, fit un grand soupir et put avaler et respirer librement. Une bandelette en forme de mèche fut portée au fond de la plaie pour faciliter l'écoulement du pus au dehors et la guérison fut prompte.

Au lieu de porter l'incision à bipartie postérieure du muscle sternomastoïdien, on pourrait la pratiquer le long de son bord antérieur; la voie serait plus directe pour arriver à l'œsophage. C'est la voie que suivit M. Prioux (deNantes) pour ouvrir un abcès rétro-pharyngien consécutif à une angine érysipélateusc qui avait produit un demi-litre de pus.

Les abcès chroniques sont tellement rares que l'on en cite à peine quelques exemples: l'un est dû à Desault, un autre à Dupuytren, un troisième est publié dans un journal de Dublin.

Ces abcès donnent lieu aux. mêmes accidents que ceux qui succèdent aux phlegmons aigus. Cependant, comme leur marche est plus lente, les organes s'habituent peu à peu à la compression; il en résulte qu'ils peuvent acquérir un développement plus considérable que les abcès aigus. Aussi s'étendent-ils sur les parties latérales du cou, vers les angles de la mâchoire inférieure où ils viennent former une tumeur quelquefois énorme.

La ponction est le meilleur traitement. Si les parois du foyer se recollent difficilement, on pratique avec avantage l'injection iodée.

ARTICLE II

Il est peu de régions où les ganglions lymphatiques se rencontrent en plus grand nombre qu'à celle du cou. Dans la région sus-hyoïdienne, on trouve plusieurs ganglions, en arrière, en dehors et en avant des artères carotides; d'autres entourent la glande sous-maxillaire; quelques-uns sont situés au-dessus de cette glande, sur le trajet de l'artère et de la veine faciales; d'autres encore se rencontrent entre le muscle mylo-hyoïdien, la mâchoire, le digastrique et l'aponévrose . cervicale. Tous ces ganglions reçoivent les lymphatiques du pharynx, de Tintérieur de îa bouche et de la face.

Dans la région sous-hyoïdienne, les ganglions forment une chaîne autour de la carotide primitive et de la jugulaire interne; quelques-uns sont placés derrière le plexus veineux sous-thyroïdien. Dans la région sus-claviculaire existent aussi un grand nombre de ganglions dont les uns sont situés au-dessus du muscle sterno-mastoïdien, d'autres derrière la clavicule, d'autres dans l'espace triangulaire intercepté par

le sterno-mastoïdien et le trapèze. Enfin, à la nuque on trouve également quelques ganglions sur le trajet du splénius, à 3 centimètres environ au-dessous de la ligne courbe de l'occipital.

Ces ganglions peuvent être le siège (['inflammations , à.' hypertrophies, de tumeurs et de quelques dégénérescences. Leurs affections ont été l'objet d'études sérieuses dans ces dernières années. Nous en avons fait nous- même le sujet d'une leçon à l'bôpital Saint-Louis, qui est publiée dans le 2e volume de nos cliniques, et à laquelle nous empruntons les éléments de la description qui va suivre.

Inflammations (adénites).

Ce que nous avons dit plus haut (t. I, p. 751) des adénites en général nous permettra d'être bref sur l'adénite cervicale.

Elle est aiguë ou chronique. Nous étudierons successivement ces deux variétés.

Adénite aiguë. — L'adénite aiguë reconnaît des causes locales et des causes générales. Les premières sont celles que nous avons mentionnées en parlant des phlegmons et des abcès du cou. Les causes générales sont la syphilis, le lymphatisme et surtout la scrofule. On a vu aussi l'adénite aiguë survenir pendant la convalescence d'affections graves, telles que les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde. Enfin cette maladie se rencontre fréquemment chez de jeunes soldats sous l'influence de causes multiples.

L'adénite aiguë est superficielle ou profonde. Suivant la région, elle est sous-maxillaire, mylo-hyoïdienne, carotidienne, sus-claviculaire ou parotidienne. Cette dernière à été décrite plus haut (voy. Affections de la parotide).

Les désordres anatorno-pathologiques sont les mêmes que dans les autres régions (voy. t. I, p. 752). Le ganglion enflammé augmente de volume et de consistance, se vascularise, bientôt après se ramollit graduellement, passe du blanc rosé au gris rougeâtre; la vascularisation s'étend à l'enveloppe; parfois le ramollissement devient tel que le doigt s'enfonce comme dans la masse cérébrale. Dans les adénites érysipélateuses on trouve quelquefois de petits foyers hémorrhagiques.

Le microscope permet de constater une dilatation notable des capillaires sanguins et une prolifération cellulaire ; cette dernière se fait-elle aux dépens du tissu adénoïde ou des éléments lymphoïdes? C'est là un point non encore élucidé. Selon M. Robin, les cellules du réticulum grossissent et présentent des noyaux multiples. Birch- Hirschfeld, d'accord avec Billroth, prétend au contraire que le tissu adénoïde ne joue qu'un rôle passif, et que ses mailles sont simplement distendues par les cellules lymphoïdes devenues plus nombreuses et plus grosses.

Si la maladie se termine par résolution, ces désordres disparaissent peu à peu. Si elle passe à la suppuration, on trouve du pus infiltré sous forme de points jaunâtres et de petits foyers purulents qui détruisent successivement tous les follicules. L'adénite cervicale suppurée, comme celle des autres régions, a une grande tendance à se propager dans le tissu cellulaire du voisinage, d'où le nom ù'adéno-phlegmon que M. Gosselin a proposé pour mieux faire comprendre ce mode de propagation. C'est surtout lorsque la phlegmasie porte sur plusieurs ganglions et tend à suppurer que l'inflammation phlegmoneuse envahit le tissu cellulaire voisin. A la période de suppuration, l'abcès ulcère l'enveloppe et se vide dans ce tissu cellulaire; la maladie suit alors la marche des phlegmons et des abcès décrits dans le paragraphe précédent.

Lorsque, au lieu de suppurer, l'inflammation se termine par induration et passe à l'état chronique, le tissu du ganglion reste dur et rénitent. Il en est de même lorsqu'une portion des ganglions a suppuré et que l'autre portion reste dure, longtemps après que l'abcès a été évacué.

L'adénite aiguë, qu'elle soit primitive ou consécutive, débute dans l'un des points que nous avons indiqués, par une tuméfaction limitée, facile à circonscrire quand elle est superficielle et monoganglionnaire, plus diffuse quand elle est profonde et polyganglionnaire. Au toucher, on sent une masse douloureuse, habituellement bosselée, dont la consistance, sensiblement uniforme au débul, se modifie rapidement de façon que certains points semblent se ramollir lorsque les autres restent durs. Si la maladie tend à la suppuration, les téguments rougissent, les ganglions atteints deviennent de plus en plus mous et fluctuants, et si le chirurgien n'intervient pas, la peau se sphacèle et le pus s'écoule au dehors. Si elle se termine par résolution ou par induration, la tumeur conserve plus longtemps sa consistance ferme et demeure stationnaire ; la coloration des tégu ments reste normale, la résorption se fait peu à peu, d'une manière insensible, et l'induration persiste plusieurs mois encore après le début.

Les troubles généraux sont proportionnés au degré d'acuité et à l'étendue de l'adénite; le plus souvent ils sont à peine appréciables et consistent dans un peu de fièvre, de céphalalgie et des troubles digestifs passagers. D'autres fois, la fièvre et les symptômes locaux redoublent d'intensité et annoncent que l'inflammation s'étend au tissu cellulaire ambiant (voy. Phlegmons et abcès du cou).

L'adénite aiguë est facile à reconnaître aux caractères que nous venons d'énumérer.

La gravité dépend non-seulement de la cause qui la produit, mais

encore de la rapidité de sa marche et de la facilité avec laquelle elle se propage aux tissus voisins.

Dans ce cas il faut la combattre par les moyens les plus énergiques. Si le chirurgien est appelé au début, il aura recours aux émissions sanguines locales, aux frictions résolutives, aux dérivatifs locaux et intestinaux; il aura soin, s'il peut faire disparaître la cause, d'agir de bonne heure : c'est ainsi que dans l'adénite consécutive à une carie dentaire, l'avulsion de la dent malade est le meilleur traitement; il en sera de même des adénites succédant aux ulcérations labiales ou buccales. Si, malgré ces moyens, le tissu cellulaire voisin se prend rapidement, et s'il y a tendance à la suppuration, il ne faut pas hésiter à pratiquer de bonne heure une ou deux incisions dans la direction convenable et dans le lieu le moins apparent. Cette conduite est préférable à celle qui consiste à laisser ces abcès s'ouvrir d'eux-mêmes: en effet, ils décollent la peau, amènent le sphacèle et produisent des cicatrices apparentes.

Lorsque la suppuration est formée, si l'abcès est petit, superficiel, bien circonscrit, on peut recourir à un procédé opératoire qui laisse une cicatrice moins apparente que l'incision, ainsi que le passage d'un fil (Bonnafont) ou d'un tube élastique fenêtre (Ghassaignac). Ces moyens peuvent suffire dans la majorité des cas pour obtenir la guérison, surtout si l'on a soin de prévenir la stagnation du pus au niveau des trajets anfraclueux.

Adénite chronique. — Elle succède à l'adénite aiguë ou apparaît d'emblée sous l'influence d'une cause générale, telle que la scrofule, la syphilis, le cancer, le tubercule. Les auteurs ont longuement discuté pour savoir si, dans ces états diathésiques, les ganglions sont affectés primitivement et directement par suite de la viciation du sang, ou consécutivement à des manifestations de ces diathèses sur quelque point des téguments voisins. Cette dernière opinion a été surtout défendue par Velpeauen 1823. Depuis ses travaux sur ce sujet {Théorie de l'irritation des ganglions par transport de produits morbides dans les voies lymphatiques), un grand nombre d'auteurs regardent, comme lui, presque toutes les adénites chroniques comme symptomatiques d'une lésion des téguments voisins. Tout en admettant que cette théorie soit vraie pour certains cas, pour ceux où à des lésions du nez, de la bouche, des oreilles, par exemple, correspondent des engorgements ganglionnaires en rapport direct avec ces lésions, il est impossible, même dans ces cas, de ne pas faire jouer un rôle important à la diathèse dans la production de l'adénopathie. On doit admettre sans conteste les adénopathies scrofuleuses et syphilitiques primitives, même sans lésions du voisinage. Si, en effet, l'adénite cervicale syphilitique existe parfois avec un chancre induré des lèvres ou une plaque

muqueuse de la bouche, souvent aussi elle se montre loin de toute lésion muqueuse ou cutanée.

Le développement spontané des engorgements ganglionnaires du eou s'observe également chez de jeunes soldats. On peut invoquer plusieurs causes pour cette adénite des soldats : les unes directes, telles que le frottement du col roide des tuniques, l'action du courant d'air froid des guérites percées de lucarnes losangiques; d'autres générales, telles que le changement de vie et d'habitudes, l'encombrement, les mauvaises conditions hygiéniques des casernes ; d'autres enfin de voisinage, telles que les irritations de la muqueuse buccale par le tabac à fumer ou à chiquer.

Les caractères anatomiques de l'adénite cervicale chronique varient suivant qu'elle est simple, granulo-graisseuse ou tuberculeuse.

Les adénites chroniques simples, qu'elles soient primitives comme l'adénite des jeunes soldats, qu'elles succèdent à des adénites aiguës ou à une autre affection chronique, sont caractérisées anatomiquement par des lésions similaires, qui consistent dans son induration, par hyperplasie des éléments conjonctifs, ou dans la suppuration lente d'une partie ou de la totalité du ganglion.

Quand elles se terminent par induration, outre qu'elles sont presque toujours consécutives à une adénite aiguë, elles sont caractérisées par une dureté fibreuse, un peu d'augmentation de volume du ganglion et l'épaississement de sa capsule. A la coupe, il est dur et crie sous le scalpel; sa surface est uniformément blanchâtre et nacrée. Au microscope, on reconnaît:une sclérose véritable accompagnée d'une disparition presque complète des follicules et des sinus lymphatiques.

Quand elles se terminent par suppuration, à part l'augmentation de volume, qui est à peu près la même, les lésions diffèrent de celles de l'adénite aiguë. La vascularisation est moins marquée et la prolifération cellulaire fait défaut. Si l'on enlève un ganglion atteint d'adénite chronique suppurée, on constate, à la vue, que sa forme est peu régulière. Au toucher, la consistance est inégale; en certains points la mollesse et la fluctuation sont manifestes; en d'autres on éprouve une résistance exagérée comparable à celle du tissu fibreux; à la coupe, mêmes caractères. Il est rare, quand il suppure, que le ganglion soit transformé en un kyste purulent; le plus souvent, à côté des follicules parfaitement sains, on voit des foyers suppures entourés d'une coque fibreuse et qui n'ont parfois aucune communication les uns avec les autres. Ces adénites suppurées ont quelque analogie avec les abcès froids. Le microscope montre que le tissu des ganglions chronique ment enflammés contient une prolifération notable du tissu conjonclif, ainsi qu'une diminution peu régulière des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

A la suite de la suppuration, on trouve quelquefois des fongosités ou une large perte de substance dont l'orifice est comblé par une masse rougeâtre, arrondie, inégale, humide, véritable amas de granulations inflammatoires, comme celles que l'on trouve à la suite de toutes les suppurations.

Lorsque la suppuration a détruit l'enveloppe propre du ganglion, elle attaque souvent aussi les tissus ambiants, et donne lieu à des trajets et à des orifices fistuleux habituellement multiples, sinueux et irréguliers. Autour de ces trajets le tissu cellulaire ambiant s'agglomère, se feutre et s'indure.

Cette terminaison est la règle chez les scrofuleux. Les adénites chroniques à forme granulo-graisseuse, présentent d'autres caractères. Les ganglions sont généralement moins tuméfiés que les précédents; leur enveloppe reste normale, leur tissu acquiert la dureté des fibro-lipomes. A la coupe, ce tissu induré paraît lardacé en certains points, plus mou dans d'autres. Les cloisons périphériques épaissies ont une résistance insolite; leur aspect est nacré; entre elles on voit des îlots de tissu graisseux normal, nombreux à la périphérie, tandis qu'au centre le tissu est fibreux ou fibroïde. Au microscope, on ne trouve que des cellules adipeuses et du tissu conjonctif plus avancé en organisation qu'à l'état normal; les sinus lymphatiques et le tissu adénoïde ont en grande partie disparu; enfin les vaisseaux sanguins sont grêles et peu nombreux. Cette variété s'observe le plus souvent chez des individus lymphatiques. On pourrait peut-être rattacher à cette forme certaines adénopathies de la syphilis, de lïmpaludisme ou même de la peste. C'est ainsi que M. Auspitz a désigné sous le nom à.' adénopathies de l'infection syphilitique généralisée certains bubons qui surviennent spontanément dans la période secondaire de la syphilis, longtemps après que les accidents locaux ont disparu, et que M. Naranzi décrit sous le nom de typhus lœmoïde non contagieux, certaines adénopathies multiples, primitives de pays où règne la peste, qui ont peu de tendance à la résorption, et qui ne s'accompagnent d'aucun des accidents ordinaires de la peste, sauf l'état fébrile, enfin que d'autres ont décrit une forme d'adénite palustre.

Les adénites chroniques tuberculeuses ou caséeuses présentent, dans leur évolution, une série de poussées aiguës se terminant par des suppurations prolongées qui laissent des trajets fistuleux.

Bien des discussions se sont élevées depuis Laennec sur la question de savoir si ces phlegmasies devaient être regardées comme consécutives aux tubercules (Laennec) ou comme d'origine scrofuleuse, et décrites, à ce titre, à côté du lymphome granuleux (Virchow). Les récents travaux sur ce sujet ont remis en faveur la théorie de Laennec, et il est admis aujourd'hui que les ganglions qui subissent la transfor-

malion caséeuse présentent à la fois les caractères de l'inflammation et de la tuberculose chronique.

A côté des ganglions primitivement tuberculeux, on trouve souvent chez des malades arrivés à une période avancée de la phthisie pulmonaire, plusieurs ganglions sus-claviculaires augmentés de volume et indurés; quelques-uns s'enflamment et suppurent, d'autres restent stationnaires depuis leur apparition jusqu'à la mort. Ces adénopathies sont secondaires ou consécutives.

Lorsque l'adénite revêt d'emblée la marche chronique, elle a un début insidieux, en quelque sorte latent, pendant lequel on observe seulement un peu de gêne dans les mouvements du cou, un gonflement léger des ganglions qui sont indolents et de consistance inégale. Ces ganglions restent durs et élastiques pendant des mois et des années, ou bien ils se ramollissent en partie ou en totalité, auquel cas l'inflammation déborde facilement l'enveloppe du ganglion, s'étend au tissu cellulaire périphérique (périadénite, périganglionite), et s'accompagne de douleurs subaiguës ; ou bien ils finissent par suppurer et par devenir fluctuants. D'autres fois, surtout chez les scrofuleux et dans le jeune âge, l'adénite chronique revêt d'emblée la forme suppurative : tout à coup, sans cause appréciable, plusieurs ganglions sous-maxillaires grossissent et s'abcèdent avec rapidité, sans chaleur ni douleur locales et sans qu'aucun travail fébrile l'ait annoncé. Ces abcès acquièrent parfois des dimensions énormes, s'accolent les uns aux autres, et constituent un chapelet qui se continue sous le muscle sterno-mastoïdien avec les ganglions carotidiens et sus-claviculaires. Quand ils suivent une marche chronique d'emblée, ils inquiètent si peu les malades, que le plus souvent ils laissent s'établir des trajets fistuleux et même de nombreuses cicatrices avant de réclamer l'intervention du chirurgien.

Les adénites chroniques à forme granulo-graisseuse sont, de même que les précédentes, caractérisées par la faible intensité des symptômes primordiaux. Les ganglions augmentent de volume, mais en restant indolents; la peau conserve ses caractères normaux et ne présente aucune tendance à l'ulcération ; plusieurs ganglions se prennent ainsi successivement, mais les malades ne s'inquiètent que quand les tumeurs sont assez grosses pour causer une asymétrie choquante. Au toucher, ces tumeurs sont dures, mobiles sur les parties profondes ; elles ne s'accompagnent ni d'empâtement, ni d'œdème de voisinage.

Les ganglions caséeux tiennent des deux variétés précédentes : ils ont le début insidieux et la dureté des adénites chroniques simples, non suppurées, mais ils sont plus volumineux et forment des masses conglomérées, de consistance inégale, souvent bosselées. Leur marche est irrégulière et caractéristique. Tout à coup, sous l'influence d'une

irritation légère ou même sans cause appréciable, ils deviennent douloureux, la peau qui les recouvre rougit, se perfore et il en sort un pus mal lié, mêlé à de la matière caséeuse. Cette évacuation n'est point suivie de la disparition de la tumeur ; il peut se faire que l'orifice se referme, que la suppuration se tarisse, tandis que la déformation persiste avec la plupart des caractères qu'elle avait auparavant. Les choses resteront dans cet état jusqu'à la prochaine poussée; celle-ci se fera de la même manière. Dans bien des cas, l'évacuation du foyer est suivie de fistules persistantes qui donnent issue à du pus, à des grumeaux caséeux, et il est rare qu'on réussisse à en obtenir l'occlusion autrement qu'en enlevant complètement la tumeur.

La périadénite, que nous avons précédemment signalée, se montre de même à la suite de ces phlegmasies caséeuses. Enfin, l'état général est mauvais : il est rare, en effet, que la tuberculose se fixe sur les ganglions, et il est toujours prudent d'explorer avec soin les organes qu'elle affecte de préférence.

Nous verrons plus loin, après avoir étudié les hypertrophies, les tumeurs et les diverses dégénérescences des ganglions cervicaux, par quels signes les adénites se distinguent de ces affections.

Les adénites chroniques sont peu graves quand elles sont simples et uniques. Mais celles qui sont multiples, et surtout celles qui sont caséeuses, en raison des complications auxquelles elles donnent lieu, nécessitent de bonne heure un traitement médical et même l'ablation.

Pour le traitement des adénites chroniques simples arrivées à la période de suppuration, il faut recourir à l'incision ou mieux au drainage suivi d'injections iodées. En même temps il faut prescrire un traitement général actif: huile de foie de morue, sirop de fer, soins hygiéniques et bonne nourriture, pour faciliter la guérison.

Quand les collections purulentes se sont ouvertes et ont laissé des fistules, il est désormais impossible d'éviter les cicatrices, et tous les efforts du chirurgien doivent tendre à arrêter le plus tôt possible la suppuration et à oblitérer les trajets ; les injections iodées, les badigeonnages des orifices avec le nitrate d'argent, suffisent habituellement. Si les ouvertures sont multiples, les trajets sinueux et profonds, il faut les débrider pour rendre l'accès du foyer plus facile.

Pour les adénites chroniques, à forme granulo-graisseuse ou indurative, la conduite du chirurgien est plus délicate. Une opération n'est indiquée que dans les cas où les tumeurs acquièrent un volume énorme, comme nous avons eu plusieurs fois l'occasion de l'observer. En général, on doit se borner à l'emploi de l'iodure de fer et aux bains de mer.

Quant aux adénites caséeuses, la première indication à remplir est de combattre les diathèses par un régime alimentaire substantiel, une

hygiène rigoureuse, l'huile de foie de morue, le quinquina, etc. Si les ganglions tuberculeux sont peu volumineux et restent stationnaires, il n'y a pas lieu de les traiter localement ; s'ils suppurent, il faut les traiter comme les adénites simples suppurées ; de plus, si l'adénite ne guérit point, si la suppuration persiste, si plusieurs ganglions se prennent successivement et s'il se forme des trajets fistuleux, il ne" reste plus que l'ouverture suivie de cautérisation, ou même encore l'extirpation des ganglions malades dont nous avons discuté les avantages et les inconvénients dans nos leçons cliniques (t. II, p. 240).

Adénites péripharyngiennes. — Sous ce titre nous décrirons les inflammations des ganglions qui sont adossés à la paroi postérieure et aux parois latérales du pharynx. Leur étude rentre assez directement dans celle des autres inflammations des ganglions du cou pour ne pas avoir à en faire ici une description détaillée. Nous nous contenterons de dire qu'elles sont rarement primitives, et qu'elles nous ont paru succéder le plus ordinairement aux inflammations et aux ulcérations aiguës ou chroniques de la pituitaire et de la muqueuse pharyngienne. C'est à tort qu'elles n'ont pas été suffisamment mentionnées par les auteurs qui se sont occupés des inflammations rétro-pharyngiennes et qu'elles ont été méconnues par ceux qui ont décrit les abcès de cette région. Nous avons déjà insisté sur ce point en parlant des lymphatiques de la pituitaire dont nous avons donné le dessin à la page 729 du tome III.

Le diagnostic avec les abcès simples, aigus ou chroniques, serait assez difficile à porter si l'on était appelé seulement à la période de suppuration. C'est surtout en se basant sur le point de départ de la maladie qui est la cause de l'adénite, et aussi sur la présence d'autres ganglions voisins également pris, qu'on peut arriver à diagnostiquer le siège de l'inflammation dans un ganglion.

Le traitement local est le môme que celui des abcès rétro-pharyngiens dont nous venons de parler. Quant au traitement général, nous en parlerons à propos des autres adénites cervicales.

Hypertrophies,

Parfois, sans cause appréciable, chez des individus nonscrofuleux et non syphilitiques, les ganglions du cou grossissent et prennent des dimensions considérables. Cette hypertrophie primitive peut être partielle ou généralisée. L'hypertrophie partielle est décrite par quelques auteurs sous les noms de lymphome ou de lymphadénome, lorsqu'elle est bénigne, de lymphosarcome lorsqu'elle est maligne, et l'hypertrophie généralisée sous les noms à'adénie et de lymphadénie. Nous ne

nous servirons pas dans la description qui va suivre de ces appellations nouvelles, parce qu'elles ont été employées pour désigner des affections différentes et il en est résulté une certaine confusion.

Nous décrirons d'abord l'hypertrophie ganglionnaire partielle et l'hypertrophie généralisée, dont Nélaton parlait souvent dans ces cliniques, et nous décrirons à la suite les tumeurs malignes des ganglions (sarcomes, épithéliotnes, carcinomes), comme nous l'avons fait dans le tome II de nos cliniques de l'hôpital Saint-Louis (voy. Tumeurs ganglionnaires du cou).

L'hypertrophie généralisée ne débute pas nécessairement par les ganglions du cou, elle affecte aussi bien d'emblée ceux de l'aisselle, de l'aine et des autres parties du corps (adénie, lymphadénie).

Elle peut s'accompagner d'un état leucémique du sang caractérisé par une proportion exagérée de globules blancs (leucémie). Mais cette complication fait défaut chez un certain nombre de malades, de telle sorte que la leucémie elle-même ne serait qu'un des symptômes de la maladie; c'est ce qui a lieu pour certaines adénopathies symptomatiques de la scrofule et de la syphilis.

\J hypertrophie partielle porte sur un seul ganglion ou sur plusieurs ganglions d'un même groupe.

Ceux-ci conservent pendant plus longtemps que les précédents leurs caractères normaux, grossissent régulièrement et sans soubresauts, ont peu de tendance à s'enflammer ou à s'ulcérer, et ne déterminent de troubles que parleur volume qui devient parfois considérable.

Anatomiquement, toutes ces hypertrophies se rattachent à deux variétés principales, la forme dure et la forme molle.

Dans la première, les ganglions, quel que soit leur volume, paraissent, à l'extérieur, normaux; leur capsule ne semble pas altérée. A la coupe, on voit qu'ils sont formés d'un tissu blanc grisâtre vascularisé, offrant l'aspect du ris de veau et qui résiste au doigt. En certains points, la coloration est plus pâle, plus nacrée, en d'autres points, jaunâtre. Sur les parties où les vaisseaux sont nombreux, la coloration est plus foncée et la consistance plus molle.

Lorsque tout un groupe de ganglions est envahi, ce qui a lieu dans les cas où la maladie est ancienne, au lieu d'une tumeur isolée et sphéroïdale, on a une masse mamelonnée, tubéreuse, composée de ganglions entourés d'une enveloppe commune, tandis qu'au point où ils sont en contact leurs enveloppes propres sont résorbées.

Les hypertrophies à forme molle diffèrent des précédentes, surtout par leur consistance; leur enveloppe, peu résistante à la pression du doigt, laisse sourdre la substance butyreuse qu'elle renferme. La mollesse de ce tissu, plus appréciable encore à la coupe, l'a fait comparer à celle de la laitance de poisson, des émulsions féculentes, épaisses.

La vascularité est moindre que dans les hypertrophies dures. Dans la tumeur polyganglionnaire, il n'est pas rare de trouver la forme dure sur un petit nombre de points, tandis que la forme molle domine dans les antres.

L'examen microscopique montre que la substance fondamentale du tissu des ganglions hypertrophiés diffère uniquement dans l'une ou l'autre forme, en ce que la prolifération porte sur le réliculum, sur les éléments lymphoïdes, ou sur les deux en même temps.

Dans certains tissus les cellules adénoïdes sont plus grosses, plus nombreuses qu'à l'état sain; dans d'autres elles sont normales, mais plus abondantes et distendent les mailles du réticulum.

Il est encore impossible, dans l'état actuel de nos connaissances, de dire si l'hypertrophie dure est toujours caractérisée historiquement par de grosses cellules lymphatiques avec un réticulnm, et si, dans l'hypertrophie molle, c'est l'inverse qu'on observe. Nous pensons qu'on doit tenir compte d'un troisième élément que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater : la présence d'une proportion notable de substance amorphe plus ou moins liquide. On s'explique ainsi comment des tumeurs présentant la même structure peuvent avoir une consistance absolument différente.

Au début, l'augmentation de volume, l'indolence, l'absence d'inflammation d'un ou de plusieurs ganglions, sont les seuls symptômes, et la maladie peut arrivera un degré avancé sans que la tumeur change de caractère. 11 n'en est pas de même de l'état général et des troubles fonctionnels : lors même que la santé n'est pas profondément altérée, il n'est pas rare de trouver une anémie prononcée; quant aux troubles fonctionnels, ils sont dus tout spécialement au soulèvement et à la compression des organes voisins.

L'hypertrophie partielle est habituellement unilatérale et s'étend de haut en bas dans le sens du courant lymphatique. Lorsqu'elle est bilatérale, elle n'est pas loin de se généraliser; aussi le chirurgien doit-il immédiatement explorer les régions axillaire et inguinale, ainsi que les cavités splanchniques, en particulier le médiastin et le mésentère, pour voir s'il n'y a pas déjà quelque tumeur apparente de ce côté; il ne faut pas non plus négliger de rechercher la proportion de leucocytes que contient le sang.

Le pronostic est peu grave tant que l'hypertrophie est partielle et peu volumineuse. Mais quand la tumeur a acquis un grand volume elle produit une déformation et des troubles fonctionnels avec lesquels il faut compter. Il en est de même de l'hypertrophie généralisée dont la marche est habituellement plus rapide; c'est surtout lorsqu'elle s'accompagne de leucémie et d'une anémie profonde qu'elle expose les malades à succomber.

La marche des hypertrophies simples est plus lente et plus régulière que celle des hypertrophies généralisées; elles s'accompagnent moins souvent de troubles dans l'état général du malade. 11 est rare également de voir survenir des complications inflammatoires pendant le cours de cette affection; mais arrivée à un certain volume, la tumeur peut perdre sa bénignité et prendre tout à coup les caractères du sarcome ou du cancer dont nous parlerons plus loin.

Le traitement médical dans ces sortes d'affections est presque toujours impuissant: l'iode, l'arsenic, les toniques, si vantés par quelques médecins, échouent ordinairement, surtout si la maladie est de date ancienne et généralisée. Tant que les ganglions sont petits et peu gênants, le chirurgien doit les respecter, mais quand ils produisent des déformations ou des troubles fonctionnels considérables, il doit intervenir.

Lorsque la tumeur est partielle et facilement accessible, l'ablation totale est facile et peu dangereuse ; lorsque la maladie se généralise, le chirurgien doit se contenter d'enlever les ganglions les plus gros et surtout, quand cela est possible, ceux qui exercent sur les organes voisins des compressions dangereuses.

Tumeurs fibro-plastiques. — Sarcomes des ganglions.

Longtemps confondus avec l'hypertrophie et le cancer, les ganglions sarcomateux du cou sont aujourd'hui assez connus pour mériter une description spéciale.

Anatomiquement, les ganglions envahis paraissent simplement hypertrophiés; plus tard on voit disparaître le tissu réticulé et la structure glanduleuse pour faire place à un tissu fibro-plastique d'un blanc grisâtre. Tantôt le tissu nouveau est mou (forme molle) : la prolifération porte alors sur l'élément glandulaire ou sur les éléments embryonnaires du tissu cellulaire; tantôt il est dur, c'est alors l'élément réticulé ou les éléments plus complets du tissu conjonctif (forme dure). La grosseur de ces éléments est très-variable (Ranvier et Malassez).

Ces deux formes, molle et dure, ne seraient, d'après la plupart des auteurs, qu'une transformation de l'une dans l'autre. Suivant AYiniwarter, la forme dure, qu'il appelle le lymphome dur ou lymphome malin, présente l'aspect du corps fibreux de l'utérus : la capsule est épaisse, et l'on ne peut la séparer qu'avec peine ; au microscope, on voit que le tissu glandulaire a été remplacé par du tissu fibreux qui occupe les couches superficielles, tandis que le centre contient des globules blancs accumulés et séparés par des trabécules fibreux. Cette double disposition anatomique représenterait, suivant le même auteur,

deux degrés différents, mais successifs, de la même évolution morbide. Par exception, le ganglion sarcomateux peut être méhmique, soit primitivement, soit par propagation. Un malade présenté en 1802 à l'hôpital des Cliniques par Nélaton, avait été opéré, dix ans auparavant, par Gosselin, d'un sarcome mélanique de la région sus-claviculaire droite. Cette tumeur récidiva, et deux mois après, Giraldès l'opérait de nouveau. Six mois plus tard, nouvelle récidive, nouvelle opération pratiquée cette fois par Jarjavay. 11 y eut une troisième récidive en 1852, et la tumeur présentait alors les plus mauvais caractères (ulcération, écoulements sanguins, etc.): Nélaton l'enleva aussi largement que possible, et dix ans après, il n'y avait pas eu encore de récidive. Depuis, plusieurs exemples analogues ont été publiés ; nous en avons, pour notre part, observé plusieurs cas, l'un, entre autres, où il y avait des kystes sanguins et dont nous avons donné le dessin dans le second volume de nos cliniques (p. 213, fîg. 56).

Au début, ces tumeurs sont insidieuses et ressemblent à des ganglions hypertrophiés; elles sont unilatérales; on les observe souvent à l'angle de la mâchoire, près de l'apophyse mastoïde, sous le sternomastoïdien ou dans le creux sus-claviculaire ; elles ont le volume et la forme d'un petit œuf de poule, offrent une consistance et une élasticité spéciales, sont indolentes et mobiles sur les parties profondes. La peau qui les recouvre conserve sa coloration normale; souvent elles restent stationnaires ou elles s'accroissent très-lentement pendant plusieurs mois ou même plus d'une année, en simulant une simple hypertrophie; puis tout à coup elles grossissent rapidement ; elles présentent alors des bosselures distinctes, contractent des adhérences avec les vaisseaux et les muscles voisins qu'elles détruisent, et se propagent aux ganglions voisins. A une période plus avancée, il n'est pas rare de les voir ulcérer la peau qui les recouvre, ce qui n'a pas lieu pour la simple hypertrophie.

En raison de leur nature maligne, ces tumeurs doivent être opérées largement et dès que la marche de la maladie aura permis au chirurgien de porter un diagnostic précis.

Tumeurs cancéreuses.

Les tumeurs cancéreuses des ganglions du cou sont primitives ou secondaires.

Les cancers primitifs, niés encore aujourd'hui par quelques auteurs, sont rares. Cependant nous en avons observé plusieurs exemples (voy. tome II de nos cliniques chirurgicales).

Ils apparaissent de préférence chez l'adulte, mais ils peuvent aussi se développer chez l'enfant. Comme dans les autres régions, ils se présentent sous la forme d'épithélio?nes ou de carcinomes.

Les épithéliomes sont généralement durs, réguliers, à moins qu'ils ne revêtent d'emblée la forme suppurative. Dans ce dernier cas, il semble, à mesure que les épilhéliums prolifèrent à l'intérieur du gan- °lion malade, qu'il s'y trouve un corps étranger difficilement toléré et qui s'accompagne en môme temps d'une prolifération de globules purulents mélangés à du sérum qui rappelle assez bien le contenu des abcès chroniques. Sous l'influence de cette suppuration, l'intérieur des. ganglions se détruit, son enveloppe se distend, s'amincit par places ; dans d'autres, elle est tapissée à l'intérieur de bourgeons grisâtres, d'épaisseur variable, qui ne sont autre chose que des portions solides du ganglion ayant résisté au contact du pus qui les baigne. En dehors de l'enveloppe, le tissu cellulaire voisin revêt les caractères du phlegmon subaigu; des fusées purulentes s'établissent et la peau finit par se décoller, s'amincir et s'ulcérer.

Les carcinomes ont presque toujours la forme molle, encéphaloïde; ils envahissent simultanément plusieurs ganglions et forment de grosses tumeurs multilobées qui ne tardent pas à s'ulcérer. A l'autopsie des malades qui en sont affectés, on trouve souvent des noyaux dans le poumon, le foie ou la rate. Marcano en a vu jusque dans le corps optostrié.

Ces cancers, quelle que soit leur forme anatomique, ont une marche insidieuse. Après avoir présenté pendant un certain temps les caractères d'une simple hypertrophie, ils s'accroissent brusquement, et avant d'être volumineux, ils contractent avec les organes voisins de solides adhérences qui les rendent immobiles; la peau elle-même se laisse envahir, se vasculame, s'ulcère, et par cette solution de continuité sortent des bourgeons fongueux et molasses baignés par l'ichor. En même temps la cachexie fait de rapides progrès; le malade prend une coloration jaune paille caractéristique. Les ganglions peuvent envahir l'œsophage et donner lieu àdes vomissements de matière encépbaloïde.

Le pronostic est donc de la plus haute gravité. Au dire de Lodi Giovanni, le carcinome ganglionnaire serait inoculable.

Les cancers secondaires sont fréquents, ce qui tient à l'étendue et à la multiplicité des organes et des réseaux lymphatiques de la région. On les observe à la suite des cancers du crâne, de la face, du larynx, de l'œsophage, de l'aisselle, de la poitrine et du sein. Us s'annoncent par l'apparition d'une ou de plusieurs tumeurs ganglionnaires, à marche rapide, qui en se multipliant forment de véritables chapelets. D'abord mobiles, indolents et indurés, ils deviennent promptement douloureux, adhérents aux organes voisins et même à la peau qu'ils finissent par vasculariser et par ulcérer.

Le début est moins insidieux que celui des cancers primitifs, surtout quand la source est facilement reconnaissable.

Lorsque la tumeur est consécutive à un cancer de la lace ou des cavités buccale et nasale, il est facile d'en reconnaître le point de départ, l'ulcération primitive étant généralement très-étendue au moment où les ganglions se prennent. Mais il n'en est pas de même lorsque la tumeur ganglionnaire est consécutive à un cancer du larynx ou de l'œsophage.

En présence de certaines tumeurs ganglionnaires à marche rapide, l'attention du chirurgien devra donc toujours être portée, non-seulement vers les cavités buccale, nasale et pharygienne, mais aussi vers le larynx et l'œsophage ; c'est ainsi que souvent l'apparition d'une tumeur ganglionnaire du cou le mettra sur la voie du diagnostic d'un cancer laryngien ou stomacal.

Pour ce qui est du larynx, au dire de M. Ch. Fauvel {Traité des maladies du larynx), la tumeur ganglionnaire apparaîtrait le plus souvent avant la période ulcéreuse elle-même dans les ganglions sous-maxillaires; ceux-ci restent indolents, mais ils durcissent et roulent sous le doigt. Peu à peu ils augmentent de volume, les ganglions voisins se prennent, entravent les mouvements et surtout ceux de la mâchoire; ceux qui entourent la trachée, la compriment et provoquent une dyspnée qui ne doit pas être mise exclusivement sur le compte de l'œdème du larynx.

Pour ce qui est de l'œsophage, les ganglions cervicaux pouvant être pris avant qu'on observe des troubles de déglutition bien marqués ou des douleurs bien vives, il importe, dans le doute, de porter son attention vers cet organe, et de l'examiner, comme nous le dirons plus loin, avec la sonde œsophagienne; si l'on éprouve, sur un point quelconque de ce canal, une légère résistance, si l'œil de la sonde, en la retirant, contient des matières pultacées, mélangées de sang, le doute n'est plus possible.

Le pronostic, dans ces cas, est encore plus grave que lorsqu'il s'agit d'un cancer primitif des ganglions, l'opération ayant moins de chance de mettre le malade à l'abri de la récidive.

Le diagnostic du cancer des ganglions est habituellement facile, il faut en excepter cependant ceux qui prennent la forme suppurative. A vrai dire, lorsqu'un épithélioma apparaît sur un des points des téguments, lors même qu'il n'y aurait qu'une adénite chronique suppurée, le chirurgien aurait peu de tendance à croire que celte adénite n'est pas de même nature ; mais lorsqu'il s'agit d'un épithélioma primitivement né dans les ganglions, c'est alors que l'erreur serait facilement commise; il ne faut rien moins qu'une certaine expérience de ces faits pour soupçonner, à l'âge du malade, à son aspect général, à la coloration livide de la peau, à la consistance de la tumeur, liquide dans la plus grande partie de son étendue, solide en d'autres points voisins de l'enveloppe,

à la marche irrégulière du phlegmon et aussi à l'absence de causes locales ou générales d'une adénite, qu'il pourrait bien s'agir d'un abcès ganglionnaire de nature maligne; d'ailleurs, la ponction ou l'incision exploratrices, en nous permettant de recueillir le liquide et de le soumettre à l'analyse histologique, suffit pour compléter le diagnostic. Chez plusieurs malades opérés dans ces conditions, pendant ces dernières années, un examen histologique a permis à M. André de corroborer notre diagnostic.

Le traitement médical du cancer des ganglions est sans effet.

Le seul traitement applicable est l'ablation, et encore à la condition que le ganglion soit superficiel ou tout au moins mobile et qu'il n'ait pas contracté d'adhérences avec des organes trop importants. C'est surtout le cancer primitif que les chirurgiens sont conduits à opérer, alors que rien dans les organes voisins nevient les en détourner. Lorsque la tumeur est solide, elle peut être enlevée comme les sarcomes. Lorsqu'elle revêt la forme purulente, on serait tenté de la traiter comme un abcès chronique, c'est-à-dire de la ponctionner, de mettre à demeure un tube élastique fenêtre et de faire des injections substitutives. Cette méthode nous a rendu de véritables services dans les cas où la tumeur était profonde, entourait les vaisseaux et les organes importants et déterminait des troubles fonctionnels redoutables.

En évacuant le pus pour faire cesser la compression, on pare aux accidents immédiats, et les injections substitutives paraissent retarder singulièrement la marche ultérieure de l'affection. Lorsque, au contraire, la suppuration est encore circonscrite dans le ganglion et que le chirurgien peut disséquer largement et complètement en dehors de l'enveloppe, le résultat est plus satisfaisant et la réunion par première intention est obtenue en quelques jours.

ARTICLE III

Nous étudierons, dans cet article, les kystes du cou, les tumeurs diverses, les cicatrices vicieuses et le torticolis.

Kystes du cou.

On rencontre fréquemment des kystes dans la région cervicale. Ces tumeurs, signalées dès l'antiquité, ont été décrites avec soin pour la première fois, en 1825, par Maunoir (de Genève). Les travaux plus récents de Fleury et Marchessaux, de César Hawkins, de Wernher, de Gilles, de Lorain, de Voillemier, de Roux, de Bouchut, etc., ont encore éclairé leur étude.

Nous décrirons : 1° les kystes congénitaux; 2° les kystes non congénitaux