CICATRICES VICIEUSES

diriger le traitement de façon a en diminuer le plus possible l'importance. Ce précepte doit être suivi surtout dans le traitement des larges pertes de substance qui succèdent à des brûlures. 11 ne faut pas craindre de faire porter aux malades un appareil orthopédique qui maintienne la tête inclinée du côté opposé à celui vers lequel elle se laisserait entraîner, et ne pas oublier que le tissu de cicatrice conserve sa propriété rétractilc plusieurs mois après que toute trace de plaie a disparu.

Lorsque la cicatrice est établie, la conduite du chirurgien doit varier suivant qu'elle est simplement difforme ou vicieuse. Lorsqu'il s'agit de cicatrices difformes et qui ne sont plus assez récentes pour qu'un appareil orthopédique suffise à en neutraliser l'effet, on peut encore recourir à l'excision. Celle-ci doit être faite de façon à permettre la réunion immédiate des bords de la plaie. Cette opération de complaisance est excusable en ce qu'elle est sans danger et qu'elle peut rendre de grands services, surtout chez les jeunes filles.

Lorsqu'il s'agit de cicatrices vicieuses, on a recours à l'extension, à l'excision, à l'autoplastie.

L'extension graduelle, manuelle ou mécanique, est applicable lorsque la difformité est récente; elle doit être pratiquée avec circonspection, afin d'éviter la rupture de la cicatrice. Coote, à l'aide de ce procédé, a obtenu un beau résultat chez un enfant de neuf ans, dans un cas de cicatrice vicieuse du cou, accompagnée de traction en bas de la lèvre et de la bouche.

L'incision, combinée avec l'extension, se pratique à ciel ouvert ou suivant la méthode sous-cutanée. L'incision à ciel ouvert a été pratiquée un grand nombre de fois et a -donné de nombreux succès. Elle consiste à pratiquer une ou plusieurs sections transversales complètes de la cicatrice, et à étendre ensuite, à l'aide de minerves ou d'appareils spéciaux, les parties dans une direction opposée à celle qu'avait déterminée la cicatrice. Ces incisions devant être parfois assez profondes, il peut en résulter une inflammation suppurative qui n'est pas sans danger. Pour éviter cet accident, Décès a imaginé un procédé, dit des coupes ondulées, qui consiste à sectionner la bride, non plus transversalement, mais par des incisions multiples disposées en V, imbriquées ou alternes (incisions en zigzag), qui ont pour effet de détruire le parallélisme des fibres du tissu inodulaire et d'affaiblir ainsi la force rétraefile qui leur est propre. Quoi qu'il en soit, l'incision, simple ou multiple, ne suffit pas toujours pour mettre à l'abri des récidives, et dans bon nombre de cas il est préférable d'avoir recours d'emblée à l'autoplastie par la méthode française ou par la méthode indienne. Grâce à ces procédés, on peut également conserver le tissu de cicatrice pour servir à combler la perte de substance. On le cir-

conscrit à l'aide d'une incision curviligne, brisée, hexagonale ou en V, dans un lambeau qui est ensuite disséqué et mobilisé jusqu'à ce que la tête puisse reprendre sa position normale.

La méthode indienne a été appliquée également avec succès au traitement des cicatrices du cou. Les lambeaux autoplastiques ont été pris sur le cou, la face ou le thorax. Les lambeaux pris sur les parties latérales du cou ont donné de très-beaux résultats entre les mains de Carden, Teale, Courty. Deux lambeaux pris sur la face par M. Richet ont été moins favorables. Leur base supérieure et leur sommet inférieur constituaient une sorte de sangle élastique sous-maxillaire qui, en se relâchant, avait fait remonter la lèvre supérieure qui avait été fortement abaissée par le tissu inodulaire.

Le lambeau thoracique nous a permis, ainsi qu'à Mutter (de Philadelphie), à Teale et à Hancock, de faire disparaître des difformités cicatricielles considérables du cou, avec inclinaison du menton sur le sternum.

Voici les règles que nous avons posées à ce sujet dans la brochure que nous avons publiée en 1868 : Les brides doivent être détachées avec soin, de façon à assurer leur mobilité et leur vitalité. Bien que moins favorable à la restauration anaplastique que les téguments sains, elles peuvent être utilisées. Il faut avoir soin de les disposer de la façon la plus favorable pour l'adhésion, en s'aidant de sutures métalliques et d'un bandage légèrement compressif, et pourqu'elles puissent s'élargir en se déplissant sous l'influence de la rétraction du tissu cicatriciel environnant.

Voici comment nous avons procédé chez un enfant de douze ans qui, huit mois auparavant, avait eu, à la face, un érysipèle à marche suraiguë et à forme gangreneuse , ayant laissé une large perte de substance des téguments de la région cervicale antérieure : Après la cicatrisation de cette vaste plaie, la tête avait été attirée en bas, en avant et à droite et était enfouie entre les deux épaules relevées; le menton abaissé était immobilisé sur la face antérieure du sternum par trois brides cicatricielles courtes, épaisses, irrégulières; une de ces brides était médiane, les autres latérales. Ces deux dernières, à leur extrémité inférieure, se confondaient, au niveau de la fourchette sternale, avec la ligne médiane; en haut les trois brides saillantes et exubérantes offraient l'aspect de digitations dont les extrémités libres se perdaient vers les parties supérieures et latérales du cou, au milieu des téguments restés sains. La tête ainsi fixée avait l'immobilité de celle d'une statue; des troubles fonctionnels graves, troubles de la déglutition, de la respiration et de la phonation, s'étaient produits. Après avoir endormi le jeune malade nous comprenons les trois brides entre trois incisions en forme de V renversé à sommet supérieur; chacune de ces