KYSTES DU CORPS THYROÏDE. <S

nique. Rarement les kystes suppurent et s'ouvrent au dehors ou dans la trachée. La mort pourrait être déterminée par des phénomènes de suffocation qui surviennent parfois inopinément et surtout au début de la tumeur, alors qu'elle est peu volumineuse encore.

FiG. 183. — Kyste du corps thyroïde.

Diagnostic. — - Les kystes du corps thyroïde seront distingués d'avec les tumeurs liquides ou fluctuantes de voisinage : abcès froids, kystes du cou, anévrysmes, lipomes, par ce fait que, comme toutes les tumeurs dépandant du corps thyroïde, ils suivent les mouvements d'abaissement et d'élévation de la trachée pendant la déglutition.

La distinction d'avec un goître solide est plus difficile, et tous les auteurs citent à ce propos l'erreur de Delpech qui croyait être en présence d'une tumeur solide alors qu'il s'agissait d'un kyste dont il relirai kilogramme de liquide. La transparence ou une fluctuation évidente constituent les seuls éléments certains de diagnostic. Or, ces deux signes manquent ordinairement dans les kystes anciens et même au début, un goître colloïde peut donner une sensation de fausse fluctuation qui en impose à l'observateur. Une ponction exploratrice est souvent nécessaire pour lever les doutes. 11 est bon de connaître un phénomène singulier qui a été remarqué plusieurs fois à la suite de ces ponctions. Lorsque la canule est plongée, dans la poche elle donne d'abord issue au liquide qui y est contenu, et celui-ci peut se présenter

avec les caractères que nous avons indiqués: c'est tantôt de la sérosité limpide, tantôt un liquide plus ou moins teinté par le sang. Mais bientôt ces caractères changent; la sérosité prend une teinte légèrement rosée qui indique son mélange avec une petite quantité de sang; peu à peu la proportion du sang devient plus considérable, enfin, lorsque le kyste est presque vide, on voit s'écouler par la canule un liquide semblable à du sang artériel qui se coagule promptement. Cet écoulement qui persiste tant que la canule est en place, peut être attribué à une exhalation rapide du sang artériel à l'intérieur de la poche. îl nous paraît reconnaître pour cause la soustraction de la pression excentrique qui était exercée sur le liquide par les parois du kyste. On conçoit que ce phénomène est de nature à faire naître dans l'esprit du chirurgien l'incertitude la plus profonde : il a été observé dans tous les kystes de la région cervicale. Ce sont des faits de cette nature que M. Michaux a décrits sous le nom d'hématocèles du cou.

Traitement. — Les révulsifs, les fondants, la médication interne par l'iode, n'ont ici aucune influence, et il faut avoir recours au traitement chirurgical.

Il est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif consiste dans la ponction simple du kyste. Cette méthode, dans le cas de suffocation, a pour avantage de procurer un soulagement immédiat, mais elle expose aux mêmes accidents que les méthodes plus radicales. Pitha rapporte des exemples de mort à la suite de cette pratique; trois mécanismes peuvent être invoqués pour l'expliquer: l'hémorrhagie externe; l'hémorrhagïe dans la cavité du kyste et sa distension, d'où compression de la trachée; la suppuration de l'épanchement sanguin. Gurlt et Binet ont également rapporté des exemples de ces diverses complications. Du reste, au point de vue de la cure du kyste, cette opération est ordinairement inutile, seul le professeur Gosselin enregistre un succès à l'aide de l'aspirateur de Dieulafoy, mais dans un cas de kyste suppuré.

Le traitement curatif peut être tenté au moyen des injections interstitielles de teinture dïode, de la ponction suivie d'injections de teinture d'iode, d'alcool, de perchlorure de fer, du séton, du drainage, de l'incision, de la cautérisation du kyste.

Injections interstitielles. — Plusieurs succès sont notés dans la thèse de Lévêque, et au dire de Luton le liquide du kyste serait un excellent véhicule pour la teinture d'iode. Le manuel opératoire est le même que pour l'injection des goitres solides.

Ponction suivie d'injections iodées. — CJest la méthode classique. Billroth, Fleury (de Clermont-Ferrand), Gosselin, lui doivent de nombreux succès. Billroth sur 20 cas a 18 guérisons, 2 résultats nuls. Cosselin sur 15 opérations enregistrée guérisons durables après une

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seule injection, .'» guérisons à peu près complètes, 2 récidives, plusieurs cas de suppuration et de fistules consécutives, une mort. Celte méthode est surtout avantageuse dans les cas où la poche est mince, unique, fluctuante.

Le manuel opératoire ne diffère pas de celui qui est employé pour les injections dans la tunique vaginale. On peut se servir d'un trocart ordinaire avec la seringue à hydrocèle, ou d'un trocart capillaire et de l'appareil de Dieulafoy. M. Gosselin, au lieu de pousser immédiatement la teinture d'iode, lave le kyste par plusieurs irrigations d'eau tiède, puis il injecte le mélange d'iode et l'y laisse cinq minutes. Si du sang coulait, il faudrait renouveler deux ou trois fois l'injection, parce t[ue la teinture d'iode serait affaiblie par son mélange avec le sang.

Après cette opération, les choses se passent comme à la suite de l'hydrocèle vaginale: le kyste s'enflamme, il se fait une exhalation séro-sanguinolenle dans la cavité, puis si la guérison doit survenir, au bout de quelques jours les phénomènes inflammatoires disparaissent et le liquide se résorbe graduellement.

Ponctions et injections d'alcool.— Schvvalbe (de Zurich) attribue à l'alcool de la teinture et non à l'iode les effets curatifs et recommande l'emploi de l'alcool seul. MM. Danet et Monod employèrent cette méthode pour un kyste rebelle et après trois ans la guérison persistait.

Le docteur Luton croit aussi que dans les goitres cystiques un liquide irritant quelconque peut suffire. Gosselin a employé les injections vineuses.

Ponctions et injections de perchlorure de fer.—*- Morell-Mackcnsie préfère à la solution iodée une solution aqueuse de perchlorure de fer. Voici comment il procède: Au lieu de vider le kyste tout entier par la ponction, il ne retire qu'une partie du liquide et y introduit 4 à 6 grammes de perchlorure, en ayant soin d'éviter l'entrée de l'air. Après l'injection la canule est laissée à demeure. On l'ouvre au bout de soixante douze heures et on évacue le liquide. S'il contient beaucoup de sang ou d'albumine, on fait une nouvelle injection. Dès que l'inflammation est produite et que le sang ne s'écoule plus, on se contente de laisser la canule en place et on applique des cataplasmes sur la tumeur. La suppuration s'établit et on ouvre de temps en temps la canule pour laisser écouler les liquides qui se sont formés dans la poche. Le traitement dure de trois semaines h quatre mois. Sur 59 kystes ainsi traités, 58 ont été guéris, la mort n'est survenue qu'une seule fois par introduction de l'air dans les veines, au dire de l'auteur.

Séton. — Le traitement par le séton a été préconisé d'abord par Maunoir; voici son procédé; On pratique une ponction à la partie supérieure du kyste, et on traverse celui-ci de haut en bas avec une sonde mousse de manière à faire saillir l'extrémité de l'instrument sous la peau.

On pratique sur ce conducteur une incision vers la partie inférieure et externe du kyste; on retire par l'ouverture la sonde qui entraine avec elle un fil qu'on laisse dans le trajet. Au bout de quelques jours, on substitue au fil une bandelette effilée enduite de cérat. Lorsque la tumeur est presque entièrement disparue, on diminue le volume de la bandelette, que bientôt on remplace par un fil, puis on ne laisse plus rien dans le trajet qui ne tarde pas à s'oblitérer. Cette opération n'est pas exempte de dangers: la présence du séton dans le kyste y détermine souvent une inflammation violente qui se propage aux parties voisines; des abcès se développent; chez d'autres malades on voit apparaître des symptômes de septicémie qui peuvent entraîner lamort.

Drainage. — Nous nous sommes bien trouvé de l'usage de ce procédé. Pour éviter l'hémorrhagie de la paroi interne du kyste, nous nous servions d'abord d'un tube de caoutchouc non fenêtre que nous faisions passer dans la canule du trocart. Lorsque la suppuration était établie et que tout danger d'hémorrhagie était passé, nous remplacions le tube primitif par un tube fenêtre, et nous modifiions la paroi de la poche à l'aide de la teinture d'iode ou du perchlorure de fer. Toutefois le sang pouvait encore au début s'infiltrer entre les parois de la glande et le tube élastique. Pour éviter cet inconvénient, nous remplaçons maintenant le tube de caoutchouc par un tube de métal dont l'idée revient à notre ami M. Fauvel. C'est une canule de trocart courbe, munie d'un orifice à sa partie moyenne et aux deux extrémités de deux embouts, sur chacun desquels on peut placer un fausset. L'un de ces embouts est fixe, l'autre se dévisse au moment où le tube doit servir de canule au trocart. L'orifice central permet de laisser écouler le liquide, et les faussets au contraire permettent d'empêcher un écoulement de sang trop abondant. De plus, on peut par cette disposition, dès le début, modifier facilement la paroi du kyste à l'aide de teinture d'iode ou de perchlorure de fer, comme clans les procédés de Luton et de Mackensie.

Nous n'avons jamais eu d'accident grave par ce procédé, cependant il n'est pas sans danger. On peut voir survenir l'inflammation des parties voisines et des collections purulentes dans les organes adjacents. C'est ce qui arriva dans un cas cité par Rémy {Bulletins de la Société anatomique, avril 1873). La mort survint par le fait d'un phlegmon disséquant du cou, qui fusa dans le médiastin.

Incision. — Sur 10 cas où elle fut pratiquée par Billroth, 8 fois la guérison survint, 2 fois elle entraîna la mort. C'est une opération radicale qu'on ne pourra guère employer que si le kyste détermine des accidents graves et nécessite une intervention chirurgicale prompte et efficace. Elle expose à l'hémorrhagie primitive et consécutive et aussi à la septicémie.

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Cautérisation. — Au lieu d'inciser largement la paroi du kyste, on peut y déterminer une ouverture à l'aide de la potasse caustique ou de la pâte de Vienne. Les accidents à redouter sont les mômes que pour l'incision.

Enfin on a préconisé l'ouverture du kyste par l'incision ou la cautérisation, et la cautérisation consécutive de la paroi interne du kyste à l'aide du chlorure de zinc. Dans deux observations, cette méthode a pu arrêter les symptômes locaux et généraux qui avaient été le résultat delà décomposition putride des parties contenues dans le kyste. Cette opération est loin d'être exempte de danger ; elle provoque une inflammation extrêmement violente. Dans un cas il y eut une hémurrhagie mortelle.

ARTICLE IV

CANCER DU CORPS TUYR0ÏDE.

Depuis la première édition de ce livre, les cas observés de cancer du corps thyroïde se sont multipliés tant en France qu'à l'étranger, et l'histoire de cette affection, que nous avons esquissée un des premiers, a été l'objet de plusieurs travaux importants que nous aurons l'occasion de citer.

Étiologie. — Le cancer du corps thyroïde peut être primitif ou secondaire.

Le cancer primitif, contesté autrefois par Scarpa, n'est plus douteux maintenant. Il se développe tantôt dans une glande saine, tantôt dans une glande malade. Virchow cite- quatre cas de tumeurs malignes développées dans le corps thyroïde de goitreux. Les causes sont celles de la diathèse cancéreuse, et la tumeur débute d'ordinaire à un âge assez avancé : quarante à soixante ans. Pourquoi l'affection se développe-t-elle plus souvent dans les pays à goitres? C'est une question à laquelle répond la pathologie générale et les recherches modernes : la diathèse choisit pour évoluer un tissu déjà malade et en voie de transformation.

Le cancer secondaire est constitué par l'extension d'une tumeur qui a pris naissance dans la trachée, le larynx ou l'œsophage. Plus rarement il s'agit d'une infection à distance, d'une généralisation dans la glande thyroïde, au même titre qu'il en existe dans le poumon et dans le foie. Dans un cas de Virchow, huit ans auparavant, on avait pratiqué à l'individu une castration pour une tumeur du testicule, et l'autopsie révéla l'existence de dépôts cancéreux non-seulement dans le corps thyroïde, mais aussi dans le sternum et les poumons.

Anatomie pathologique. — La tumeur a pu envahir le corps thyroïde

tout entier, mais plus fréquemment elle siège sur un seul de ses lobes. Elle est arrondie, formée de plusieurs noyaux volumineux, ou bien elle forme une masse ratatinée présentant des analogiesavecle goîlre fibreux. Le volume peut en être énorme. Dans un cas observé par nous, une des masses cancéreuses avait atteint les dimensions d'une tête de fœtus de six mois (Thèse de Jaupitre. Paris, 1876). La consistance est variable : tantôt mollasse et fluctuante, d'autres fois dure, compacte et résistante. Les rapports de la tumeur avec les parties voisines sont ceux que nous avons décrits à propos du goitre et des kystes. La tumeur comprime le conduit laryngo-trachéal et peut l'entourer complètement comme d'un lien constricteur. Elle s'insinue entre le sternum et la partie antérieure de la trachée, aplatissant ainsi le conduit contre la colonne vertébrale. Les artères et les veines sont repoussées. Dans un grand nombre de cas, le cancer ne procède pas ainsi; au lieu de refouler les organes voisins, il les envahit : il se propage ainsi au larynx, ulcère la trachée et pousse des végétations dans sa cavité; il envahit également les veines. Nous avons observé par ce mécanisme un cancer secondaire du larynx. La pièce (reproduite dans le musée de M. Péan) a été présentée à la Société anatomique. Dans un cas de Legendre (Société anatomique, 1852), il s'était fait, au dire de Broca, chargé de l'examen histologique, une infiltration à travers les parois des veines, et des productions cancéreuses remplissaient la cavité du vaisseau. Dans une autre présentation faiteà la Société anatomique par Doleris (1876, p. 225), les veines thyroïdiennes dégénérées formaient une tumeur en demi-couronne autour de la trachée, d'où partait un champignon qui, après avoir perforé la paroi du conduit aérien, faisait saillie sous la muqueuse trachéale. Le récurrent gauche était englobé dans la tumeur et détruit complètement. Les muscles voisins peuvent être remplis de tissu cancéreux. Les ganglions du cou, ceux du médiastin à une période avancée de la maladie, sont volumineux et dégénérés. Enfin, on trouve des noyaux secondaires dans le poumon, le foie, la colonne vertébrale.

D'après Lûcke, les tumeurs malignes du corps thyroïde appartiennent toujours à une des trois variétés suivantes : carcinome fibreux ou squirrhe, carcinome encéphaloïde ou médullaire, épithéliome. Des examens histologiques faits en France et l'opinion de Virchow luimême nous permettent de penser que le sarcome est fréquent dans le corps thyroïde, tantôt à l'état de sarcome encéphaloïde; comme dans le cas présenté par Vallérian à la Société anatomique et examiné clans le laboratoire de M. Vulpian, tantôt à l'état de sarcome fascicule. Ces tumeurs sont souvent très-vasculaires. On peut \ trouver des dégénérescences crétacées, et dans un cas la tumeur élait environnée d'une véritable coque calcaire.