CANCER DU COUPS THYROÏDE

Symptomatologie. — Les signes physiques appellent d'abord L'attention. H existe au niveau du corps thyroïde une tumeur ou plusieurs tumeurs, tantôt très-dures, tantôt, au contraire, mollasses et fluctuantes; elles suivent les mouvements du larynx dans la déglutition. Si la tumeur est vasculaire, on y perçoit un bruit de souffle, tantôt simple, tantôt systolique cl diastolique, comme dans les goitres anévrysmàux. Les signes fonctionnels du début consistent en douleurs, quelquefois extrêmement vives, en élancements qui se font sentir sur les parties latérales du cou et jusque dans la tête, en troubles du côté de la déglutition, de la respiration et de la phonation. Plus que les goitres et que les kystes, les tumeurs malignes du corps thyroïde compriment et déforment la trachée. Dans le cas présenté à la Société analomique par Doléris, il existait une paralysie de la corde vocale et une aphonie complète ; cependant la tumeur était assez peu évidente pour passer complètement inaperçue et n'être reconnue qu'à l'autopsie.

A une période plus avancée, les phénomènes fonctionnels prennent un haut caractère de gravité: des accès de suffocation se montrent qui peuvent emporter subitement le malade. D'autres fois, les accidents asphyxiques augmentent graduellement d'intensité sans paroxysmes. La tumeur peut cependant évoluer jusqu'à l'ulcération, soit de la trachée, soit des téguments. Dans le premier cas, on voit survenir un redoublement de la dyspnée et de la toux, une expectoration de détritus grisâtres ou de liquides mucoso-purulents; si la peau est envahie, il peut en résulter un véritable ulcère cancéreux présentant des fongosilés exubérantes de mauvais aspect et laissant suinter un ichor fétide. Alors les ganglions voisins s'engorgent dans la région cervicale, souvent aussi dans le médiastin, et, au bout de peu de temps, l'individu succombe à la cachexie.

La marche du cancer du corps thyroïde est rapide; l'affection se termine par la mort en quelques mois, cinq ou six quelquefois. Dans des cas exceptionnels, elle a pu durer plusieurs années. La tumeur observée par nous et citée dans la thèse de Jaupitre datait de quatre ans.

Diagnostic. — C'est surtout d'après l'âge du malade et la marche rapide de la tumeur que l'on reconnaîtra la tumeur maligne du corps thyroïde. Le goitre débute ordinairement pendant la jeunesse, ce n'est que dans des cas très-rares qu'il détermine des phénomènes de suffocation. Les kystes du corps thyroïde peuvent se développer dans l'âge adulte, mais ils n'amèneront pas fatalement des phénomènes asphyxiques comme le cancer, ils ne s'accompagnent pas de la débilité du malade et de cet aspect spécial de la face qu'amènent toujours en peu de temps les progrès de la cachexie. Le diagnostic deviendra fort incertain si le cancer prend naissance dans une glande

hypertrophiée, car, naturellement, en voyant le goitre se développer d'une façon anormale en un point, on pensera tout d'abord à un kyste. Si les phénomènes généraux ne suffisent pas à faire la distinction, on pourra recourir à une ponction exploratice à l'aide d'un trocart capillaire. Un anévrysme de la carotide pourrait en imposer pour un cancer vasculaire de la thyroïde; mais, comme toutes les tumeurs du corps thyroïde, le cancer suit les mouvements d'élévation et d'abaissement du larynx pendant la déglutition. Il sera plus difficile de faire la distinction entre un goitre anévrysmal et une de ces tumeurs. En dehors de la marche, il n'existe aucun caractère différentiel.

Traitement. — A part, l'extirpation totale du corps thyroïde, il n'existe aucun moyen d'enrayer l'affection dans sa marche. Encore l'extirpation présente-t-elle les plus grandes difficultés à cause des rapports vasculaires de la tumeur et de sa propagation aux tissus voisins, et elle doit être, la plupart du temps, inutile par suite de l'envahissement précoce des ganglions du médiastin, des altérations des veines et de la généralisation viscérale.

Un traitement palliatif consiste dans la trachéotomie, et il y faudra y avoir recours dès que la gêne de la respiration déterminera des phénomènes d'asphyxie.

ARTICLE V

DES GOITRES SUFFOCANTS ET DES TUMEURS DÉPENDANT DU CORPS THYROÏDE QUI AMENENT LA SUFFOCATION.

Nous avons à dessein dans les chapitres précédents passé rapidement sur les phénomènes de suffocation déterminés par la tumeur du corps thyroïde afin d'éviter d'inutiles répétitions. Nous allons y revenir ici et traiter en détail ce point important. Les auteurs qui s'en sont occupés sont très-nombreux, et l'on pourrait citer tous ceux qui ont écrit sur le goitre. M. le docteur Berger a donné un excellent résumé de la question {Archives de médecine, 187-4, p. 219). j

Anatomie et physiologie pathologiques. — Quelle que soitla tumeur : thyroïdite, goitre, kyste, cancer, elle, peut amener à un moment donné des accès de suffocation, et il importe d'en bien déterminer les causes.

La première idée qui se présente à l'esprit est que la tumeur amène par son volume une compression de la trachée de manière à ne pas laisser pénétrer une quantité suffisante d'air jusqu'au poumon. Ce mécanisme est absolument exceptionnel et en voici deux preuves. Ce n'est pas dans les cas de goitres volumineux que survient la suffocation, et la plupart du temps ceux qui en sont porteurs n'ont pas même

DES G0ÎTRES SUFFOCANTS. 8G4

d'altération de la voix. Les phénomènes sont souvent déterminés par un goître insignifiant en tant ([ne tumeur, et parfois môme, tel goitre a produit de la suffocation au début de son évolution qui, devenu plus volumineux, laisse la respiration tout à fait normale.

La forme de la tumeur a plus d'importance. Elle peut entourer entièrement la trachée, s'insinuer entre elle et l'œsophage : il s'agit alors de ce que Chassaignac appelait le goître constricteur. Le sarcome fascicule, le carcinome fibreux ou squirrhe, le goitre fibreux (Bach) qui succède souvent aux apoplexies thyroïdiennes, réalisent cette disposition. Le tissu conjonctif qui se rétracte est comparable à un garrot qui resserre de plus en plus le conduit trachéal.

11 est une disposition anatomique à laquelle on a fait jouer un rôle plus considérable encore: nous voulons parler du goître en dedans ou rétro-sternal (Tùrck, Demme, Paul Sick, Ghaboureau, Bonnet, Cruveilhier, Gosselin, Chassaignac, Labbée, etc.). La tumeur s'enfonce profondément derrière le sternum où elle est poussée par la contraction musculaire et l'effort de l'air dans l'inspiration. Elle est alors retenue en avant par le sternum, en haut par les muscles et les aponévroses de la région sous-hyoïdienne. Si elle augmente de volume, il faut nécessairement qu'elle se développe en arrière, et elle ne peut le faire qu'en aplatissant la trachée contre la colonne vertébrale, et en rétrécissant le passage de l'air. Cette forme est d'autant plus grave, dit Virchow, qu'elle se présente quelquefois sans qu'il existe à l'extérieur de tuméfaction considérable ou appréciable, de telle sorte que la cause des troubles respiratoires, qui en sont la conséquence, peut être méconnue quand on ne fait que considérer superficiellement les accidents.

Les nerfs, par leur compression ou leur irritation jouent-ils un rôle clans les phénomènes de suffocation? C'est un point que nous examinerons plus longuement à propos des compressions de la trachée étudiées en général ; disons seulement ici que le système nerveux nous paraît surtout jouer un rôle dans les phénomènes de suffocation subite qui se montrent parfois au cours des tumeurs du corps thyroïde ; la dyspnée progressive serait due plutôt à l'obstacle mécanique.

Rose, dans un article récent, n'accepte aucune des théories que nous venons d'invoquer chez l'adulte. La compression de la trachée sans lésion du conduit n'est possible, à son avis, que chez l'enfant où les anneaux sont très-flexibles. La seule cause de la suffocation et de l'asphyxie consiste dans le ramollissement aigu ou chronique de la trachée qui se transforme en un tissu aussi malléable qu'un tube de caoutchouc. L'autopsie des sujets morts à la suite de goître le démontre. La trachée subit des inflexions sous la seule influence de la pesanteur; si l'on fléchit le canal, le calibre disparaît entièrement au

niveau des eoudures. Cette dégénérescence n'entraîne pas fatalement la mort, parce que le corps thyroïde hypertrophié sert pour ainsi dire d'atelle au conduit, et que le malade en étendant la tête donne de la rigidité à la paroi. Que le corps thyroïde revienne sur lui-même ou qu'il soit extirpé, que, d'un autre côté, l'individu ne tienne pas la tête dans l'extension, la trachée s'aplatira, l'air cessera de pénétrer dans la poitrine, et les phénomènes de l'asphyxie ne tarderont pas à se montrer. Cette théorie inventée pour expliquer la mort à la suite de l'ablation du corps thyroïde ne peut, quoi qu'en dise Rose, s'appliquer à tous les cas de goitres suffocants.

Yirchow a mis en lumière une autre cause d'asphyxie : il s'agit du goitre perforant. Supposons une tumeur quelconque, un kyste par exemple, au voisinage de la trachée: les cartilages de la trachée subissent peu à peu dans les endroits comprimés une métamorphose et un ramollissement. La poche liquide fait ainsi dans la trachée une saillie iluctuante qui rétrécit d'autant le calibre de l'organe; à une période plus avancée, elle peut se rompre dans le conduit aérien et amener tous les accidents de la pénétration des liquides dans les voies aériennes.

Symptomatologie. — Le début est ordinairement insidieux. Pendant plusieurs années, les malades présentent simplement des troubles de la voix qui est sourde et rauque, un peu de cornage, et dans certains cas de la dysphagie. En même temps se montrent quelquefois des douleurs irradiées vers le cou et la poitrine, l'épaule, un affaiblissement de la mobilité dans les membres supérieurs : tous phénomènes dus à la compression des plexus par la tumeur. A l'occasion d'un effort, d'une laryngite, la dyspnée apparait, tantôt continue, tantôt paroxystique. Le patient a la face et les lèvres cyanosées, il respire bruyamment et avec effort. Tous les muscles du thorax entrent en action pour faire pénétrer l'air jusqu'au poumon. Une toux fatigante, quinteuse, augmente les souffrances du malade. Au bout de quelques moments, il se fait une rémission ordinairement de courte durée, et bientôt les mêmes phénomènes de suffocation se reproduisent. Si l'asphyxie doit survenir, les extrémités se refroidissent et se couvrent d'une sueur froide, la connaissance se perd et l'individu succombe dans le coma.

Au lieu d'avoir une marche progressive, les accidents peuvent débuter brusquement et amener la mort subite. Tel est le cas de Bœkel qui vit un jeune homme de dix-neuf ans succomber à la suite d'un seul accès de suffocation. Tel est encore le cas d'Hanuschke raconté par Yirchow. Il s'agissait d'une femme enceinte qui le fit appeler persuadée qu'elle allait succomber dans le prochain accès, le priant de sauver son enfant après sa mort. Le chirurgien ne la