CHAPITRE X

LARYNGOSCOPIE.

Nous n'entreprendrons pas l'historique complet de la laryngoscopie qui nous entraînerait au delà des limites d'un traité de pathologie, nous nous contenterons de le résumer rapidement, renvoyant pour les détails aux ouvrages spéciaux (1).

L'idée d'éclairer le larynx, tout en rendant son image accessible à l'œil, est due, paraît-il, à Levret, accoucheur français (1743). Bozzini, Senn, Babington,Bennati, àl'aide d'appareils divers cherchèrent, mais

(1) On trouve ces détails très-intéressants, ainsi qu'une étude très-complète de la laryngoscopie, dans le Traiiè des maladies du larynx de M. Cli. Fauvel. Paris, I87C.

LATIYNGOSCOPIE. 867

sans y parvenir, à. réaliser ce but. Liston (1840) fut plus heureux, et parlant d'un œdème de la glotte, il s'exprime ainsi : « La vue des » parties peut être obtenue à l'aide d'un spéculum tel. que le miroir » des dentistes fixé au bout d'une longue tige, préalablement chauffe )> dans l'eau chaude, et introduit la surface réfléchissante tournée en » bas, et très-profondément dans la gorge. »

Avery, de Londres (1848), et surtout Manuel Garcia (1855), professeur de chant dans la même ville, paraissent être les premiers qui aient pu examiner facilement l'intérieur du larynx. Il fut même permis à Garcia, à l'aide de son instrument qui n'était autre qu'un miroir de dentiste et avec la lumière solaire, d'étudier l'action des cordes vocales dans le chant, et il publia dans un mémoire à la Société royale de Londres le résultat de ses expériences. Mais ce n'est que depuis les recherches de Tiirck, de Vienne, et en particulier de Gzermak, dePesth (1858), que, grâce à de nouveaux perfectionnements du miroir et de l'éclairage, il devint possible de recourir facilement à l'examen de la cavité laryngienne.

La clinique, à partir de ce moment^ est enrichie d'un précieux moyen d'investigation qui ne tarde pas à se vulgariser et qui apporte bientôt les données les plus précises d'ans la pathologie laryngée. La laryngoscopie rentre maintenant dans la pratique courante et tout médecin ou chirurgien doit être à môme de l'employer. Elle constitue souvent, comme nous le verrons plus tard, le seul moyen d'arriver au diagnostic d'un grand nombre de maladies du larynx à leur début.

Pour examiner la cavité laryngienne il faut : 1° un laryngoscope, c'est-à-dire un miroir laryngien; 2Ù un système d'éclairage.

Laryngoscopes. — Ce sont de petits miroirs plans, de différentes formes, portés sur une tige avec laquelle ils forment un certain angle.

Ils peuvent être ronds, ovales, ou rectangulaires à angles arrondis. Cette dernière forme, adoptée par Czermak, est celle que préfèrent les laryngoscopistes français: en Angleterre et en Allemagne on se sert vulgairement de miroirs arrondis ou ovaks.

Ils sont faits de métal poli ou plus vulgairement de verre étamé enchâssé dans une monture de métal. Les premiers ont l'inconvénient de nécessiter des nettoyages fréquents à cause de la facilité avec laquelle ils se ternissent ; ils ne sont jamais, du reste, aussi nets que les miroirs de verre qui, pour cette raison, leur ont été préférés. Ceux-ci ne sont pourtant pas encore à l'abri de toute critique, rétamage se dissout rapidement au contact de l'eau qui s'introduit entre le verre et le métal.

Les dimensions ne doivent pas dépasser 30 millimètres. Il convient d'en avoir de diverses grandeurs à cause des difficultés que créent par-

fois certains obstacles, les amygdales par exemple, ou à cause de la largeur du pharynx qui est en rapport avec l'âge du sujet. La tige est de métal flexible, est longue de 15 centimètres en moyenne, elle se fixe dans un manche de bois ou d'ivoire. L'angle d'inclinaison du miroir sur la tige doit être, au dire des auteurs les plus compétents, de 12 degrés environ.

L'ensemble de l'instrument est représenté dans la figure 184.

Fig. 184. — Miroir laryngoscopique.

Fig. 185. — Lampe disposée pour l'examen du larynx, (Fauvel.)

Sources d'éclairage. — Elles peuvent être très-diverses. On peut se servir d'un faisceau de lumière solaire que l'on dirige à l'aide d'un miroir fixé à la paroi d'une chambre noire comme pour le microscope, ou d'un héliostat, ce qui serait plus commode encore. Les appareils à lumière Drummond fabriqués par Molténi, tels qu'ils fonctionnent dans les cliniques laryngoscopiques, fournissent un magnifique faisceau de lumière qui facilite beaucoup l'examen.

Dans la pratique journalière, on fait ordinairement usage d'une bonne lampe à modérateur. Toutefois l'intensité de la lumière serait insuffisante si l'on ne prenait pas soin de la concentrer, soit à l'aide d'un miroir concave, soit à l'aide d'une lentille.

L'application du miroir concave à l'éclairage du larynx est une idée

LARYNGOSCOPIE. 869

qui appartient à Liuete; la lentille a d'abord été employée par Moura- Bourouillon.

Si l'on fait usage du miroir concave, on pourra le placer sur un pied mobile devant l'observateur. D'antres préfèrent le tenir sur le front à l'aide d'un bandeau (bandeau frontal de Kramer) ou devant l'œil ; dans ce cas le tain a été enlevé au centre du miroir comme dans celui qui sert couramment en ophtbalmoscopie. La lampe est placée en arrière ou sur les côtés du malade.

L'appareil à lentille de Moura-Bourouillou a été disposé d'une façon fort ingénieuse par le docteur Ch. Fauvel, il constitue ainsi un des systèmes d'éclairage les plus commodes pour l'examen du larynx.

Cet appareil se compose d'un collier pouvant s'adapter à toutes les lampes, quelles que soient leurs dimensions, et maintenu solidement au moyen de vis de pression latérales; sur ce collier s'adapte d'un côté une lentille dont à l'aide d'une vison peut faire varier la dislance focale, de l'autre un écran pour protéger les yeux de l'observateur contre la lumière de la lampe. Au-dessus de la lentille est un miroir qui sert pour l'auto-laryngoscopie.

Si l'on se sert de cet appareil, la lampe est placée devant la bouche du sujet à une distance de 15 à 20 centimètres, selon le foyer de la lentille; on dirige les rayons lumineux dans la bouche largement ouverte. Le médecin, placé derrière le petit écran, regarde à droite ou à gauche de la lentille. L'appareil ainsi disposé est excellent pour l'examen simple du larynx, et môme pour faire une opération délicate, comme l'extirpation d'un polype. La glace mise au-dessus de la loupe force le malade à ne pas bouger et à rester dans l'éclairage.

Ces détails connus, nous allons indiquer maintenant comment on procède à l'examen.

L'individu à examiner doit être assis sur une chaise ordinaire. Tout a été calculé de façon que les rayons du foyer lumineux puissent éclairer convenablement la cavité buccale et arrivent à peu près au niveau de la racine de la luette. C'est ce qu'on obtient en plaçant la lampe sur une table ou un support que l'on peut élever et abaisser à volonté. De la main droite l'opérateur saisit comme une plume à écrire le manche du miroir. Il doit d'abord prendre soin de le chauffer soit au-dessus de la lampe, soit en le plongeant dans l'eau tiède, de manière que la surface réfléchissante ne soit pas aussitôt ternie par l'haleine du malade. Il s'assure, en appliquant le miroir sur le dos de la main, qu'il n'est pas à une température trop élevée. Il invite le malade à tirer la langue, et de la main gauche il la saisit et la maintient hors de la bouche à l'aide d'un linge sec. Le miroir est alors introduit dans la bouche du patient, en dirigeant la surface réfléchissante parallèlement à la base de la langue. Dans un second temps,

on relève la tige en ayant soin que le bord inférieur du miroir reste parallèle à la base de langue et l'on applique le dos dumiroircontrele voile du palais. L'inclinaison du miroir sur l'horizontale doit être d'environ 45 degrés. Il faut en ce moment inviter le patient à émettre des sons aigus Sur la voyelle é dans le but d'élever le larynx et de redresser l'épiglotte. Après quelques tâtonnements, on aperçoit la cavité laryngienne et l'on peut en examiner successivement les différentes parties en inclinant la tige dans tous les sens.

Fig. 186. — Larynx pendant la respiration calme.

Explication des ligures 186 et 187. — 1, repli glosso-épiglottique. — "2, épiglolte. — o, repli glosso-épiglottiqne latéral. — 4, repli aryléno-épigluttique. — 5, saillie des cartilages aryténoïdes. — 7, gouttière des liquides. — 8, tubercule de Czerraak. — 9, fossette innommée. — 10, cordes vocales supérieures. — 11, corde vocale inférieure gauche. — 12, corde vocale inférieure droite. — 13, anneaux de la trachée.

KlG. 187. — Larynx pendant l'émission de la voyelle é.

La théorie de la formation de l'image se déduit de la théorie générale des miroirs plans. Chaque point du larynx éclaire vient se réfléchir sur le miroir en formant un angle d'incidence égal à l'angle de réllexion, et arrive à l'œil de l'observateur qui perçoit une image

LARÏNG0SC0PIE. S7 I

symétrique de l'objet, paraissant placée sur le trajet des rayons lumineux envoyés vers le miroir et derrière celui-ci.

L'image laryngoscopique est très-intéressante à étudier; seules, les données anatomiques n'en fournissent pas une idée suffisante, Les ligures l<Sf>, 1X7 en donnent la description.

Le bord de l'épiglotte apparaît d'abord, mince à l'état normal, arrondi^ ou plus rarement présentant une échancrure à la manière d'une feuille de pourpier. La face supérieure donne naissance à. un repli (glosso-épiglottique, médian) dont la longueur varie suivant les sujels et dont la coloration est jaunâtre; à côté se trouvent les fossettes susépiglottiques quiont aussi une teinte jaune sombre. La face laryngienne est convexe et présente sur la ligne médiane une éminence, tubercule de Czermak; partout ailleurs elle est lisse et ne présente rien de particulier. De chaque côté de l'épiglotte partent trois replis, un antérieur, glosso-épiglottique latéral, un moyen pharyngo-épiglottique, un postérieur, aryténo-épiglottique, le plus important. Ce dernier est rose et épais, il forme la paroi interne de la gouttière des liquides dont la paroi externe est constituée par les bords et la face postérieure du cartilage thyroïde. Il se termine au niveau des cartilages aryténoïdes et contient dans son épaisseur les cartilages de Santorini et de Wrisberg. Les cartilages aryténoïdes apparaissent sous la forme de deux renflements piriformes de couleur rougeâtre qui, sous l'influence de l'articulation des voyelles ou des inspirations, sont animés de mouvements rapides. Plus loin, on distingue le bord des cordes vocales supérieures qui ont une coloration rosée, elles n'entrent pas en vibration dans la phonation ordinaire, mais se rapprochent l'une de l'autre dans la toux, dans l'effort et le cri. Au-dessus d'elles existe une dépression désignée sous le nom de fossette innommée. L'entrée des ventricules de Morgagni est ordinairement marquée par deux bandes noires. Enfin, nous arrivons aux cordes vocales inférieures qui forment deux rubans minces, nacrés, ressemblant pour l'aspect à celui de dents blanches et bien conservées (Isambert). Ils sont absolument rapprochés si l'on fait émettre la voyelle è\ au contraire, ils s'écartent pendant l'inspiration et permettent de voir plus loin encore, à savoir la muqueuse cricoïdienne, les anneaux de la trachée sous forme d'arcs, de cercles concentriques alternativement blancs et sombres, et même la bifurcation de la trachée.

L'examen laryngoscopique présente parfois des difficultés qui tiennent à l'intolérance des sujels, à la saillie de la langue, à l'hypertrophie des amygdales, au volume de la luette, à l'abaissement de l'épiglotte, à l'âge des malades.

L'intolérance des sujets peut être telle, qu'il est impossible d'approcher le miroir du voile du palais sans déterminer immédiatement des

efforts de vomissements qui rendent l'examen absolument impossible. Le spasme cesse quelquefois si l'on retire un peu l'instrument et sil'on fait respirer le malade. En tout cas, on pourra recourir au bromure de potassium en badigeonnages au fond du pharynx, en gargarisme ou en potion. Un moyen plus simple encore consiste à faire sucer un peu de glace avant l'examen. Au bout de quelques exercices, l'accoutumance finit ordinairement par s'établir.

La langue, au lieu d'être abaissée par le malade, est souvent, au contraire, portée contre la voûte palatine. On a inventé beaucoup d'instruments pour parer à cet inconvénient, et le meilleur est encore Tabaisse-langue ordinaire. Généralement, si le sujet s'y prête, on n'aura besoin d'aucun appareil; on lui indiquera devant une glace comment il faut faire pour mettre la gorge à découvert tout en faisant de profondes inspirations, et il suffira alors de retenir simplement la langue au dehors comme nous l'avons indiqué.

Si les amygdales sont très-volumineuses, on pourra les exciser avant de recourir à l'examen laryngoscopique; si elles sont modérément augmentées de volume, il suffira d'employer un miroir de petite dimension.

Une luette très-volumineuse cause une gêne très-considérable parce que, dès que le miroir est appliqué, elle vient se replier sur l'instrument et masque l'image du larynx. On essayera de diminuer son volume à l'aide de cautérisations au nitrate d'argent (Isambert), et si ce moyen ne suffit pas, il faudra faire l'excision de l'organe (Fauvel).

Quant à l'abaissement de l'épiglotte, c'est un inconvénient plus grave, auquel il est parfois difficile de remédier. Ordinairement, en faisant rendre au malade des sons sur un ton très-haut, le larynx s'élève et Fépiglotte se redresse; mais certains malades ne peuvent émettre les sons indiqués et l'on est obligé de se passer de leur concours. Le meilleur moyen de faire pénétrer la lumière derrière l'épiglotte consiste à renverser fortement la tête en arrière et à relever le manche du miroir de manière que celui-ci soit dans un plan de plus en plus vertical. On peut aussi relever directement l'opercule à l'aide de la pince de Tùrck ou d'une baguette de caoutchouc durci (Voltolini) . Enfin, le docteur Fauvel recommande une opération qui consiste à toucher à l'aide d'un fil de platine rougi le ligament glosso-épiglottique médian. Il se forme rapidement une cicatrice dont le tissu rétractile attire l'épiglotte en avant.

Lorsqu'on veut examiner le larynx d'un enfant, les difficultés deviennent très-grandes, car il faut agir ordinairement malgré lui. On le fait tenir solidement par un aide qui lui maintient la tète dans le rayon lumineux. L'observateur introduit alors entre les arcades dentaires son doigt armé d'un anneau d'acier, et, à l'aide d'un petit mi-