I. — Kystes du vagin

Les kystes du vagin sont assez rares ; ils ont été étudiés par Huguier (2) (1846), qui les désigne sous le nom de kystes folliculaires,

(1) Baratier. De la vaginite et de son traitement par des applications locales de copahu, thèse inaug. Paris, 22 mars ISSi-.

(2j Huguier, Maladies des appar. sécrét. des orcjanes génit. de la femme, in Mém. de L'Acad. de méd., séance du 8 sept. 1846 et 1850, t. XV, p. 527 ; et in Mém. de la Soc de chir., 1847, t. I, p. 326.

parce qu'il en place le siège dans les diverses espèces de follicules, et plus récemment par A. Guérin(l) et par Eustache (2). Citons encore les thèses inaugurales de Paris (sûr le même sujet) de Dresch (1872), de CoUardot (n" 59, 1881), et la dissertation inaugurale de Schultze (Gœttingue, 1878).

Étiologie. — Beaucoup moins fréquents que les kystes de la vulve et d'origine différente, ils sont en général uniques. — Kiwisch en a observé cinq profonds sur la même femme, — Dans un autre cas, Justus Schramm en a vu cinq ou six occupant la moitié inférieure du conduit, atteignant pour quelques-uns le volume d'une noisette et remplis d'un liquide crémeux, jaunâtre, chez une malade dont les papilles vaginales hypertrophiées faisaient des saillies en forme de villosités ; et qui, par une singulière coïncidence, offrait des productions kystiques au niveau du cuir chevelu.

Ils sont souvent de nature irritative, reconnaissent pour causes tous les traumatismes dits physiologiques dont le vagin est le siège, et ne se rencontrent que chez des femmes qui ont eu des grossesses antérieures. — Huguier cite la blessure par les seringues à injection.

Huguier, A. Guérin, Eustache, les divisent ew superficiels et profonds.

Anatomie pathologique. — Pathogénie. — Variétés. — Selon Huguier, ils seraient de deux espèces. — Les uns, formés aux dépens des follicules superficiels, kystes folliculaires superficiels ; les autres, aux dépens des follicules profonds, kystes folliculaires profonds. — D'après Eustache au contraire, ces kystes ne seraient pas d'origine glandulaire, puisque l'existence des glandes du vagin est controuvée. Ils se développeraient, selon cet auteur, aux dépens des alvéoles de la tunique fibreuse ou du tissu conjonctif sous-jacent:ce ne sont pas des kystes par rétention, mais bien de véritables tumeurs hygromateuses.

Kystes superficiels. — Ils sont situés au niveau de l'orifice du vagin, plus souvent sur la paroi antérieure, mais leur siège de prédilection est le voisinage de l'urèthre. Uniques ou multiples et agglomérés, sessiles et arrondis, ils varient de volume depuis celui d'un grain de chènevis ou d'une lentille jusqu'à celui d'une noisette.

Leur paroi externe, lisse, polie, luisante, est constituée par la membrane muqueuse distendue. En général ils sont transparents et renferment un liquide incolore. D'autres fois ils ont une teinte légèrement opaline, rosée, ou d'un gris perle, ou bien encore leur contenu est brun jaunâtre ou d'un vert glauque. — Quelle qu'en soit la couleur,

(1) A. Guérin, Traité des maladies des organes génitaux externes de la femme, kystes de la glande vulvo-vaginale, p. 430. Paris, 1864.

(2) G. Eustache, Mémoire sur les kystes du vagin {ArcJi. de tocologie, avril et mai

le liquide est muqueux, épais, visqueux et "filant ; la teinte brune est due au dépôt de globules sanguins. — Huguier y a rencontré un tissu mou, tremblotant comme la gélatine.

La paroi interne est plus vasculaire, et l'on rencontre souvent dans la cavité de petits tubercules fibrillaires qui la convertissent en une série d'alvéoles remplis du liquide précédent. Huguier, par l'examen de la face interne, a pu distinguer l'orifice du canal excréteur de la glanle altérée. — Euslache, au contraire, pense que ces petites tumeurs sont formées aux dépens de la tunique épithéliale, soit par prolifération byperplasique de ses éléments, soit par soulèvement de ses couches les plus superficielles, et n'hésite pas à les ranger dans la catégorie des myxomes.

Les kystes profonds ou soiis-muqueux s'observent dans la moitié supérieure de la paroi antérieure du vagin' et dans le voisinage du col de l'utérus (1). Rarement multiples, à leur début ils sont sessiles, sphériques ; plus tard ils deviennent ovalaires, piriformes, se pédiculisent, s'allongent et pendent hors de la vulve. — Leur volume est plus considérable, et varie depuis la grosseur d'une noix jusqu'à celle d'une poire. Parle fait de leur accroissement, le tissu du vagin se laisse distendre et la muqueuse devient lisse. — Le kyste se présente alors sous l'aspect d'une tumeur très proéminente, rosée, dont la coloration est en rapport avec la nature du liquide qu'il renferme. Généralement ils sont opaques ; leur contenu est visqueux, filant, et rappelle le mucilage de gomme ; mais il n'est pas rare d'y rencontrer un liquide brun, couleur chocolat. — Si le liquide est séreux et transparent, on peut comparer ces kystes à de vrais ganglions ou hygromas (Eustache). — On trouve souvent dans les parois, qui ont une épaisseur variant de 1 ou 4 millimètres à 1 centimètre (G. Ruge), des vaisseaux ass.ez gros pour donner lieu à de petites hémorrhagies, quand on fait l'extirpation de ces tumeurs.

La face extérieure de la paroi kystique est constamment tapissée par V épithélium pavùnenteux stcaitifié du vagin : cette paroi est constituée par du tissu connectif, et dans les cas où elle est très épaisse, il s'y joint même des faisceaux lisses musculaires. La face interne est le plus souvent tapissée d'une couche épithéliale cylindrique, quelquefois pavimenteuse, stratifiée ou non; on trouve aussi dans le même kyste les deux variétés d'épithélium, le pavimenteux paraissant être le résultat d'une transformation de l'épithélium cylindrique (G. Ruge .

(1) Sur 61 faits: paroi antérieure, 29 cas; paroi postérieure, 21 cas; parois latérales 11 cas (Max. Grœfe.).

868 AFFECTIONS DES OilGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Vorigine des kystes du vagin a été bien étudiée par Max. Grœfe (1) , selon cet auteur, elle serait très variable :

a. Dilatation des vaisseaux lymphatiques (Klebs), très rare.

b. Œdème, contusions, épanchements sanguins dans le tissu sousmuqueux (Winckel). Cette origine s'applique aux cas peu nombreux où le revêtement épithélial interne fait complètement défaut.

c. Kystes par rétention, formés aux dépens des glandes du vagin : l'existence de ces glandes, bien qu'exceptionnelle, a été démontrée par Preuschen. Ce mode de formation s'applique aux kystes superficiels à parois minces.

d. Kystes développés aux dépens d'un débris du conduit de Mùller (Freund) ou aux dépens des canaux de Gartner (Veit). Cette hypothèse s'appliquerait surtout aux kystes à parois épaisses, qui sont généralement les plus gros.

Une variété toute particulière est celle décrite, dans ces temps derniers, sous le nom de kystes gazeux du vagin, emphysème vaginal (P. Zweifiel (2), ou colpo-hyperplasie cystique, ou colpite vésicileuse par Winckel, Nâcke, Spiegelberg, C. Ruge, Eppinger, A. Lebedeff (3) : — cette variété est spéciale à la femme enceinte, et caractérisée par la production de petits kystes ne dépassant pas le volume d'un pois^ confluents et à contenu liquide et gazeux. — Cet état cesse le plus souvent avec la grossesse. — Spiegelberg croit à une dilatation des lymphatiques, mais cette opinion n'est guère admise. Selon Eppinger, les gaz de ces kystes seraient l'air atmosphérique aspiré par le vagin et refoulé à travers de petites fissures épithéliales jusque dans le tissu conneclif. — A. Lebedeff et Zweifiel admettent au contraire le développement endogène de ces gaz : selon eux, il y a congestion passive du vagin, ectasie des veines et des capillaires, formation de thromboses veineuses et de foyers hémorrhagiques autour des capillaires ; puis développement, dans ces foyers, de gaz qui ne seraient qu'un produit de régression du sang épanché.

Symptômes. — Les kystes du vagin forment, dans l'intérieur de ce conduit, une tumeur dont le volume varie avec le degré de développement du kyste et avec son siège. Cette tumeur est indolente, molle, élastique ou fluctuante. Le doigt, appliqué fortement sur la partie saillante, repousse le liquide et vient toucher la paroi profonde du kyste. Si la tumeur est pédiculée, pendante et rattachée à la paroi

(1) Max. Grœfe, Zehn Falle von Vaginalkysten (dix cas de kystes vaginaux), in Zeifschrift fur Geburtshïdfe und Gynœkologie, Band VIII, Heft 2, et Revue des sciences méd. de G. Hayem, 15 oct. 1883, n° U, t. XXII, 2"= fasc, p. 581.

(2) P. Sweifiel, De r emphysème vaginal et de la présence de la triméthylammine dans le vagin, in Revue des se. méd. de G. Hayem, 15 juillet 1883, p. 247.

(3) A. Ledebeff, Arch. fur Gynœkol, 1881, Band XVIII, Heft 4, p. 132, et Contribution a Vétude des kystes du vagin, in Revue de G. Hayem, 15 juillet 1883, p. 248.

vaginale postérieure, on peut la prendre pour un polype utéro-folliculaire; en saisissant le pédicule entre les doigts, on applique les deux parois l'une contre l'autre, le liquide fuyant vers la partie la plus saillante du kyste, qui devient alors plus dure et souvent plus transparente.

Les malades accusent seulement un peu de gêne dans les rapports sexuels et dans la marche : quand ces kystes sont pédicules, le frottement sur les cuisses peut déterminer une inflammation suppurative. Ces tumeurs ne se développent qu'avec une extrême lenteur et ne disparaissent jamais d'elles-mêmes.

On a observé la rupture spontanée de ces kystes, surtout pour les superficiels ; — quelquefois, à la suite d'une violence extérieure ou du travail de l'accouchement, ils se vident, mais la cavité ne tarde pas à se remplir de nouveau, à moins que l'ouverture ne soit très large et que l'inflammation ne se soit emparée des parois de la poche : la guérison peut alors avoir lieu spontanément. Ces kystes sont en effet susceptibles de se transformer d'eux-mêmes, par inflammation, en véritable abcès, absolument comme les kystes de la glande de Bartholin, avec lesquels ils peuvent être confondus.

La coloration d'un blanc bleuâtre de la poche peut en imposer au premier abord pour une rectocèle, si la tumeur siège en arrière, et pour une cystocèle, si elle siège en avant. Mais une exploration attentive, l'examen au spéculum et les touchers rectal et vaginal combinés permettront d'éviter les erreurs de ce genre.

Traitement. — Il est essentiellement chirurgical, mais ne doit être mis en usage que si la tumeur, par son volume ou sa situation, apporte une gêne aux fonctions de l'organe. — Eustache a vu un cas où l'ablation d'un kyste de cette nature avait amené la guérison de la stérilité, qui était due à une déviation consécutive de l'utérus. — Jobert(l) employait la ponction et Vinjection iodée; il avait été frappé de la grande quantiié de vaisseaux développés dans la paroi, et craignait d'avoir à la suite de l'excision des hémorrhagies graves. Si la tumeur n'est pas pédiculée, les injections peuvent en efl"et être essayées; mais en cas de récidive, ce qui est très fréquent, on pratique Vexcision, ou mieux Vincision cruciale suivie de cautérisation avec la teinture d'iode, le nitrate d'argent ou la solution de chlorure de zinc au 1/5. — Schrœder (2), après avoir excisé la plus grande partie du kyste, laisse le fond de la plaie tapissé par le reste de la paroi kystique, qu'il réunit à la muqueuse vaginale avec laquelle elle ne tarde pas à se confondre. Si la tumeur est pédiculée, on en pratiquera la ligature, l'écrasement linéaire ou l'extirpation, en ayant soin de bien ménager la mu-

(1) Jobert (de Lamballej, Gaz. des hôpit., 1862.

<2) Sclirœdcr, Revue des se. méd. de G. Hayem, 1881, t. XVII, p. 171.

queuse du rectum, qui peut être compromise durant la dissection de la poche.