ÉCRASEMENT DES DOIGTS

mement importants, surtout s'il s'agit du pouce, et si l'on suppute tous les dangers inhérents aux amputations, si l'on tient compte de la plus grande étendue de la mutilation, on comprendra qu'il est du devoir du chirurgien de chercher à éviter l'opération. Il se conduira donc de la manière suivante :

Immédiatement après l'accident, les parties blessées seront lavées convenablement, puis on appliquera des cataplasmes frais, lesquels seront assez fréquemment renouvelés, ou l'irrigation continue ; lorsque les eschares seront détachées, que les esquilles auront disparu avec elles, on s'occupera de rendre au doigt sa forme normale. Quand des désordres très étendus l'ont modifié dans sa configuration, il est utile d'appliquer deux petites attelles de carton très mince que l'on maintient à l'aide de bandelettes de diachylon médiocrement serrées, puis de continuer les émollients jusqu'à ce que les parties fibreuses soient détachées, que les phalanges nécrosées soient tombées. Il faut se garder de porter la scie sur une phalange saillante, ou de pénétrer avec le bistouri dans une articulation; on n'obtiendrait aucun bénéfice d'une semblable opération, et l'on exposerait le blessé à des inflammations dangereuses.

Telle était la pratique généralement suivie, lorsque Ghassaignac préconisa le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylon pour les plaies graves des doigts. Depuis la généralisation de ce pansement on ne compte plus le nombre de doigts qui ont été conservés et que l'on amputait autrefois. J'ai publié des cas de plaies graves des doigts et de la main par écrasement par des scies circulaires, par des balles de revolver, guéris par première et par seconde intention (1). C'est avec cet excellent pansement que l'on guérit sans accident des plaies extrêmement graves, qu'il y ait des os brisés ou des articulations ouvertes ou luxées.

On enveloppe le doigt, sans le serrer, avec plusieurs couches de bandelettes de diachylon qui environnent le doigt au delà des parties blessées. Pendant les quatre premiers jours, si les malades souffrent, ils arrosent avec de l'eau froide leur pansement. On laisse le premier pansement en place pendant vingt jours. Au bout de ce temps, si la plaie n'est pas compliquée de mortification de tissus et de nécrose, le mal est guéri. Dans le cas contraire, il faut encore panser la blessure avec le pansement simple pendant vingt à trente jours.

Quelquefois, lorsque les malades continuent à vaquer à leurs occupations, il se forme un abcès angioleucitique sur le dos de la main, que l'on ouvre et qui guérit rapidement.

(1) Després, Chirurgie journalière, 2' édit., p. 21. — Bullet. et Mém. Soc. de chirurg.,l8S'2,p. 183 et 453.

Avec le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylon, on peut le dire encore avec plus de vérité, les amputations des doigls sont désormais inutiles, et l'on peut poser ce principe : Tout ce qui reste d'une main blessée est bon. N'enlevez jamais rien que ce qui doit tomber; et si vous avez des doutes sur la vitalité des tissus, laissezles, ils tomberont seuls et sans danger sous le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachvlon.

§ IV. — Affections inflammatoires des doigts. Panaris.

On désigne sous ce nom les inflammations aiguës des parties qui entrent dans la structure des doigts. Il y a phlegmons du tissu cellulaire, synovites, périostites ou ostéites. Cette affection ne se rencontre pas avec une égale fréquence à tous les doigts ; l'observation a démontré que le panaris était plus fréquent à la main droite qu'à la main gauche, que le pouce et l'index étaient plus souvent affectés que les autres doigts, et que l'inflammation du doigt auriculaire était de beaucoup la plus rare. Cela tient à ce que les panaris ont presque toujours pour origine une blessure.

Le panaris peut se montrer à divers degrés. Les chirurgiens décrivaient généralement autrefois trois espèces de panaris : \°]e panaris superficiel, 2° le panaris sous-cutané, 3° le panaris profond. A cette dernière appartiennent les deux espèces de Roux, désignées sous les noms de panaris de la gaine des tendons et de panaris dû à l'inflammation du périoste. Qn?int slu panaris osseux, c'est une périostite des phalanges.

1" Panaris superficiel, angioleucite péri-unguéale. — • C'est dans cette catégorie que l'on a rangé toutes les inflammations superficielles des doigts qui n'ont d'autre rapport que celui du siège avec le véritable panaris. Doit-on donner en efTet le nom àe panaris érythémateux à cette légère rougeur, à ce léger gonflement que l'on observe au doigt à la suite de piqûres, d'écorchures, et qui disparaissent au bout de quelques jours par le repos, par des lotions émollientes et par des bains? Cependant cette inflammation, très peu grave en apparence, est souvent la première période d'une affection plus sérieuse : c'est en réalité l'angioleucite du doigt.

Le panaris vésiculeux ou phlycténoïde est une phase de l'érysipèle du doigt. Ce panaris vésiculeux ou phlycténoïde a été décrit par les auteurs sous le nom de tourniole, de panaris sous-épidermique.

La tourniole se présente sous des aspects distincts, suivant le point où elle se développe ; elle offre en effet un caractère de gravité tout

spécial lorsqu'eLe se montre autour de l'ongle. On la désigne quelquefois sous le nom (\e panaris unguéal.

Cette affection se remarque principalement chez les enfants et les adultes; elle est beaucoup plus rare chez les vieillards. Elle se montre assez souvent sous l'influence d'un embarras des voies digestives ; quelquefois elle est la conséquence d'une piqûre ou de toute espèce de violence extérieure. Dans l'immense majorité des cas, la réunion de ces deux causes concourt au développement de l'affection qui nous occupe; on la rencontre assez fréquemment chez les enfants lymphatiques, à l'époque de la seconde dentition.

Latourniole se montre indifféremment à l'une ou l'autre face des doigts^ mais plus souvent à la face dorsale et sur les parties latérales qu'à la face palmaire; dans le voisinage des ongles, o\x, comme nous l'avons déjà dit, elle présente un caractère de gravité tout spécial. Il est assez fréquent de la voir passer successivement d'un doigt à un autre et même envahir tous les doigts.

Le panaris sous-épidermique débute par un prurit incommode; puis la partie est plus rosée, plus chaude; elle se gonfle. A cette période, les douleurs deviennent assez vives ; bientôt l'épiderme est soulevé par un liquide troublC:, roussâtre, ou par du pus séreux. Au voisinage de l'ongle ou sous la face palmaire, la consistance de ce liquide est en général plus considérable, on trouve du véritable pus; souvent la douleur est excessivement vive.

Les phlyctènes, ouvertes spontanément ou par l'instrument tranchant, laissent écouler le liquide, qui est souvent mélangé à des flocons albumineux, qui sont des caillots de lymphe que l'on trouve étalés par plaques sur différents points du derme enflammé, mis à nu, quelquefois ulcéré, perforé même jusqu'au tissu cellulaire, surtout lorsque l'inflammation occupe la face palmaire.

Un point extrêmement curieux dans la marche de cette affection, est la propen^on incessante qu'offre le soulèvement de l'épiderme à s'étendre circulairement, malgré l'ouverture des phlyctènes et l'excision de l'épiderme décollé; c'est à cette particularité que cette espèce de panaris doit son nom de tourniole.

Au début, on aura recours aux émollients, bains locaux, cataplasmes; mais, dès que les phlyctènes seront saillantes, on les ouvrira très largement, ou mieux on fera l'excision de l'épiderme soulevé avec des oiseaux; un pansement simple suffira pour obtenir en quelques jours une guérison complèle. Si cependant la maladie s'étendait davantage, il faudrait poursuivre l'excision de l'épiderme.

On a conseillé, pour empêcher la marche envahissante de l'inflammation, de circonscrire la phlyctène en promenant sur sa limite la pointe d'un crayon d'azotate d'argent. Ce traitement est illusoire.

Le panaris ungué al, c'est-à-dire la tourniole développée au voisinage de l'ongle, ne diffère de l'espèce que nous venons de décrire que par son siège, et par conséquent par les accidents que provoque la maladie de la matrice de l'ongle ou des téguments recouverts par cette lame cornée. Nous devons faire remarquer cependant que la douleur est en général beaucoup plus vive que dans la forme précédente, qu'elle est quelquefois assez intense pour déterminer de la réaction, de la fièvre, de la perte de l'appétit, etc.

11 n'est pas très rare devoir le derme enflammé se couvrir de végétations fongueuses, saignantes, dont la base repose sur la matrice de l'ongle et dans sa racine; si l'on n'a soin de les exciser et de les cautériser avec le nitrate d'argent, l'ongle, en poussant, les comprime, les déchire; il en résulte une douleur vive, un léger écoulement sanguin et purulent, et quelquefois même ultérieurement une incarnation de l'ongle qui exige Tarrachement.

Lorsque l'inflammation a persisté pendant assez longtemps, surtout au niveau de la matrice, il est assez fréquent d'observer la chute de l'ongle.

Cette affection est peu grave, en ce sens qu'elle ne compromet pas les fonctions du doigt ; mais elle peut s'étendre au tissu cellulaire sous-cutané, alors elle devient plus sérieuse.

Le traitement est le même que celui que nous avons indiqué plus haut: lorsque l'ongle commence à vaciller, on en fera l'extirpation ; cette opération ne cause en général aucune douleur.

2° Panaris sous-cutané. — Nous décrirons dans ce paragraphe le panaris anthracoïde et le panaris sous-cutané proprement dit.

A. Panaris anthracoïde, furoncle du doigt. — Bien que limité chez quelques sujets à l'épaisseur du derme, le panaris anthracoïde se propage dans un très grand nombre de cas au tissu cellulaire sous-cutané. Il se montre sur la face dorsale des doigts et même sur la face latérale (1), mais principalement à la partie moyenne de 'la première phalange, là où l'on rencontre un petit bouquet de poils.

Dans quelques cas, sous l'influence d'une piqûre, d'une écorchure ou du contact avec un liquide irritant, plus souvent sans qu'on puisse en saisir la cause, les bulbes pileux s'enflamment; tantôt l'inflammation reste limitée aux follicules, tantôt elle est plus étendue; elle envahit le derme et les couches superficielles du tissu cellulaire souscutané. Ce panaris existe aussi sur les côtés du doigt, où il n'y a pas de poils.

Au début, on constate une tuméfaction circonscrite, d'un rouge violacé, douloureuse à la pression, dure à sa base; sur la tumeur on

(1) Després, Chirurgie journalière, XVMeçon, p. 197.

aperçoit quelques points plus bruns, plus saillants, surmontés de poils. Cette affection marche en général assez lentement : au bout de trois jours seulement, les points saillants se ramollissent, l'épiderme se fendille et permet de voir de petites masses blanchâtres qui ne sont autre chose que des bourbillons; puis l'inflammation fait des progrès, et, loi'squ'elle est très intense, la peau se détruit entre les points où existaient les petites ulcérations, et l'on trouve une large ouverture au fond de laquelle on voit une masse grisâtre, qui offre tous les caractères du bourbillon du furoncle ou de l'anthrax; enfin le bourbillon se détache et la plaie marche vers la cicatrisation.

Cette affection n'est pas grave; quand l'inflammation se propage au tissu cellulaire sous-cutané, elle devient plus sérieuse et quelquefois elle se prolonge pendant un temps assez long. Il n'est pas rare de la voir passer successivement d'un doigt à un autre.

Le traitement est le même que celui de l'anthrax développé dans les autres parties du corps; au début, on appliquera des cataplasmes émoUients, on ne fera une incision que si la peau tarde à se sphacéler. A l'aide d'applications émollientes, on favorisera l'élimination du bourbillon, puis on fera des pansements simples avec un linge fin enduit de cérat.

B. Panaris sous-cutané proprement dit. — Ce panaris est déterminé par l'inflammation du tissu cellulaire sous-cutané. Dolbeau l'a localisé dans les vaisseaux lymphatiques. Dans les cas les moins graves, l'affection est limitée aux couches les plus superficielles; mais en général elle s'étend jusqu'au voisinage des gaines fibreuses dans lesquelles sont renfermés les tendons. On l'observe presque toujours à la face palmaire des doigts.

Cette affectiun se développe sous l'influence des mêmes causes que le panaris superficiel, contusions, plaies confuses, piqûres, écorchure des doigts ; quelquefois elle survient spontanément à la suite de travaux pénibles; enfin, dans certains cas, elle succède au panaris superficiel; souvent c'est au-dessous d'un durillon que le panaris débute.

SyiMPTOMatologie. — Les malades accusent une douleur plus ou moins vive, de la gêne dans les mouvements du doigt ; bientôt cet organe rougit, se gonfle, et la tuméfaction ne tarde pas à s'étendre de la face palmaire à la face dorsale, où elle est plus diffuse et occupe le doigt dans toute sa longueur. On sait, en effet, que le tissu cellulaire est là lâche, séreux, tandis qu'à la face palmaire il est sillonné par des brides qui mettent obstacle à la propagation du gonflement. Peu à peu la gêne dans les mouvements des doigts augmente, la douleur devient extrêmement vive et même intolérable; des symptômes généraux, fièvre, céphalalgie, insomnie, délire même, se manifestent.

Bientôt la tumeur se ramollit, devient fluctuante, et si Tartn'inter-,

vient pas, la peau se perfore, le pus sort au dehors. Cependant si l'inflammation s'est montrée dans des points oii l'épiderme présente une grande épaisseur, le pus s'accumule sous la couche épidermique et forme ces abcès en bouton de chemise tout à fait semblables à ceux dont il a été question en décrivant les abcès de la paume de la main, et le pus ne sort que sur les parties latérales, quelquefois sur la face dorsale et au niveau des plis articulaires, c'est-à-dire dans les points où les téguments ne présentent pas de callosités. Lorsque le pus est sorti, le foyer se déterge, et, à moins de complications, la cicatrisation est complète du deuxième au troisième septénaire.

Il n'est pas très rare, lorsque cette espèce de panaris est abandonnée à elle-même, devoir l'inflammation sepropager à la gaine des tendons, qui peut elle-même être perforée; on a alors aff'aire à un panaris^rofond, affection dont nous aurons à nous occuper tout à l'heure.

Le panaris sous-cutané sans complication n'est pas une afl"ection grave si le chirurgien intervient en temps utile; on n'observe aucun désordre sérieux; le doigt n'est point déformé, il recouvre après la guérison toutes ses fonctions; mais si la maladie est abandonnée à elle-même, on doit craindre la propagation de l'inflammation aux gaines tendineuses et tous les accidents qui résultent d'une semblable complication. Passé huit jours sans traitement, le panaris entraîne souvent la perte d'un doigt.

Telle est en général la marche du panaris sous-cutané, lorsqu'il occupe la première ou la seconde phalange. Le pana?ns de la phalangette en diff'ère d'une manière notable; en efl'et, il n'existe pas de gaines synoviales, le tissu cellulaire est immédiatement en contact avec le tissu osseux; il est donc très fréquent, à la suite d'une affection de ce genre, lorsque l'inflammation n'a pas été arrêtée dans sa marche, d'observer la nécrose de la troisième phalange. Nous devons encore faire remarquer que l'inflammation gagne facilement le tissu cellulaire delà face dorsale, et que la densité de ce tissu cellulaire, la pression exercée par l'ongle, empêchent la tuméfaction de se développer; de là desdouleurs très violentes.

On comprend que la durée du panaris de la phalangette est fort longue; il faut en effet attendre que toutes les parties nécrosées soient éliminées, et il n'est pas rare de voir des fistules persister pendant deux mois.

Diagnostic. — Le panaris ne peut être confondu qu'avec l'angioleucite du doigt. Mais on se rappellera que dans celte angioleucite le doigt entier et le dos de la main sont rouges, tandis que dans le panaris une portion seule du doigt est rouge.

Traitement. — On cherchera au début à obtenir la résolution de l'inflammation : les applications réfrigérantes, les irrigations continues,

peuvent donner de bons résultats; il en est de même des applications de sangsues; la position élevée de la main est également favorable. Mais il ne faut pas trop insister; ces moyens doivent être abandonnés, si le deuxième ou le troisième jour on n'obtient pas d'amélioration; on prescrira des applications émollientes, des bains locaux, et l'on ne mettra aucun retard à ouvrir le foyer avec le bistouri. Cette opération doit être faite de bonne heure : il n'est pas nécessaire d'attendre que le pus soit formé; l'incision détermine une saignée locale, et surtout détruit l'étranglement qui cause des douleurs si intenses. Il faut se rappeler qne l'épiderme et le derme présentent dans cette région une épaisseur considérable, et qu'il ne faut pas hésiter à plonger profondément le bistouri, afin d'arriver au centre du foyer et d'obtenir l'écoulement facile du pus. Il faut bien retenir cette règle : Le troisième jour après le début d'un panaris il y a du pus (1) ; incisez sans crainte sur le point douloureux. Ne cherchez pas la fluctuation.

Le panaris de la phalangette devra être incisé de bonne heure, et si l'on ne peut prévenir la nécrose de la phalange, ce que l'on reconnaît facilement à la persistance de la suppuration, aux trajets fistuleux, il est indiqué d'attendre un mois ou six semaines que le travail d'élimination se fasse, puis d'extraire la phalange à travers un des trajets fistuleux élargis par une incision : cette extirpation se fait en général avec facilité et n'expose pas le malade au danger d'une amputation.

Il est une forme de panaris sous-cutané qui se présente avec des caractères particuliers et que l'on désigne sous le nom de panaris gangreneux; l'inflammation envahit d'emblée une étendue considérable de tissu, marche avec une grande rapidité; les douleurs sont extrêmement violentes; des symptômes généraux quelquefois assez graves se manifestent, puis cèdent tout à coup et sont souvent remplacés patune prostration profonde. Si l'on examine le doigt, on constate l'existence d'une rougeur violacée, livide; la chaleur est modérée; bientôt la tumeur se couvre de phlyctènes remplies de sérosité roussâtre, la peau devient noire, les eschares sejdétachent, et l'on voit au fond de la plaie les coulisses synoviales complètement dénudées.

Cette forme est extrêmement grave ; la dénudalion des gaines fibreuses détermine leur exfoliation, et conséquemment la dénudation et la destruction des tendons : le doigt est donc très sérieusement compromis. On a vu une semblableaffection causer la mort des malades. Dans les cas les moins graves, c'est-à-dire dans ceux où les gaines tendineuses ont résisté, il reste une perte de substance très étendue, dont il est facile de prévoir les conséquences sous le rapport delà déformation des doigts.

(Ij Dasprés, Chinirg. journ. loc. cit.

Ces panaris existent chez les diabétiques et en général chez les sujets cachectiques.

Traitement. — Dès le début on aura recours aux incisions; celles-ci seront profondes, étendues, multiples, puis, à l'aide de cataplasmes, on facilitera la chute des eschares ; lorsque la plaie sera détergée, on fera les pansements comme dans le panaris sous-cutané simple. La guérison est aussi rapide que dans le dernier, quand on a pu prévenir la gangrène par une incision faite à propos et qu'il n'existe pas de perte de substance; mais lorsque l'eschare est un peu étendue, il faut quelquefois attendre plusieurs mois pour obtenir une complète cicatrisation. Il faut un mois pour éliminer les tendons, deux mois pour éliminer les os.

3° Panaris profond. — On désigne sous ce nom le panaris qui siège dans les coulisses fibro-séreuses des tendons des doigts : cette espèce de panaris occupe en général la face palmaire du doigt. Plus rarement on le rencontre à la face dorsale; dans ces cas, les accidents sont moins graves, l'inflammation ne gagne pas la face palmaire. Le panaris profond ou panaris des gaines peut être : 1° spontané ; c'est alors une inflammation des gaines susceptible de résolution : c'est pour cela qu'il ne faut pas inciser les panaris spontanés des gaines; nombre de doigts ont été perdus parce que l'on a méconnu ce principe; 2" traumatique, c'est-à-dire consécutif à une plaie intéressant les gaines; 3° inflammatoire, c'est-à-dire lié à la propagation d'une inflammation sous-cutanée ou périostique, abandonnée à elle-même: c'est alors une complication d'une autre variété de panaris, le panaris sous-cutané.

Au début, les malades accusent une douleur très vive dans le doigt : cet organe est modérément gonflé ; la coloration des téguments est à peine modifiée; la tuméfaction offre ce caractère qu'elle occupe tout le doigt, à l'exception de la portion qui correspond à la troisième phalange. Ou sait en effet que là il n'existe pas de coulisse fibreuse, et que par conséquent l'espèce de panaris que nous décrivons ne saurait s'étendre jusque dans cette région. Le doigt est fléchi; les mouvements sont très pénibles, pour ne pas dire impossibles; les mouvements communiqués provoquent des douleurs extrêmement intenses; la face dorsale des doigts est modérément gonflée. Peu à peu les accidents deviennent plus sérieux, les douleurs beaucoup plus vives; la fièvre est violente, la soif ardente; parfois on observe de l'insomnie et du délire.

L'inflammation, d'abord limitée à un doigt, envahit bientôt les parlies voisines. La marche de cette inflammation est subordonnée à la disposition anatomique des coulisses affectées. Les doigts médius, indicateur, annulaire, sont-ils envahis, l'inflammation reste d'abord limitée au niveau des articulations nïétacarpo-phalangiennes ; occupe-

t-elle le pouce ou le petit doigt, elle se propage rapidement aux éminences thénar ou hypothénar; elle gagne mêntie assez facilement ravant-bras, passant sous le ligament annulaire du carpe et suivant la direction des tendons fléchisseurs de ces deux doigts. Lorsque la gaine du pouce est isolée, l'inflammation est limitée à l'éminence thénar, et, si elle s'étend, elle ne marche que du côté de l'avant-bras; mais si cette gaine communique avec celle du petit doigt, ainsi que nous Tavons signalé lorsque nous avons décrit les affections des gaines tendineuses, l'inflammation ne tarde pas à envahir l'éminence hypothénar, puis le petit doigl. Un phénomène analogue se présente lorsque le panaris a débuté par le petit doigt. Lorsque la gaine du petit doigt communique au contraire avec la synoviale commune, l'inflammation ne tarde pas à occuper toute la paume de la main, mais ne gagne point, du moins primitivement, les doigts indicateur, médius et annulaire, à cause des cloisons qui séparent ces gaines de la grande synoviale de la paume de la main, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. Les progrès de l'inflammation, la présence du pus, détruisent quelquefois ces cloisons; on voit alors la phlegmasie s'étendre des trois doigts cités plus haut à la paume de la main, et réciproquement.

Quelle que soit d'ailleurs la marche de celte inflammation, la maladie se présente toujours avec les mêmes caractères : le gonflement et la douleur vont en augmentant jusqu'à ce que le pusse soit fait jour au dehors, après avoir envahi le tissu cellulaire sous-cutané ; on peut donc épargner au patient de grandes souffrances en faisant une incision qui ouvre au pus une issue facile. On voit alors, au fond de la plaie artificielle ou naturelle, le tendon d'un blanc grisâtre, dont les fibres dissociées, disposées en faisceaux plus ou moins considérables, se détachent plus ou moins facilement; derrière le tendon, il n'est pas rare de rencontrer l'os dénudé, enflammé, carié ou frappé de nécrose. Cet accident, qui, comme on le voit, n'est qu'une conséquence de l'inflammation et de la suppuration de la gaine tendineuse, estdécrit parquelques praticiens sous le nom de panaris pétHostique ou de panaris osseux.

Dans quelques cas, le panaris de la gaine des tendons se termine par résolution, soit spontanément, soit sous l'influence de la médication ; ce sont les panaris des goutteux et des rhumatisants qui se terminent ainsi. Les douleurs sont moins vives, lessymptômesgénérauxtombent, le gonflement diminue, et le malade guérit en conservant la raideur dans le doigt. D'autres fois l'inflammation ne s'arrête qu'après avoir frappé de mort une partie du tendon et de la phalange; laguérison ne peut être complète qu'après l'élimination des parties mortifiées, et il reste une difformité en rapport avec l'étendue des désordres

Ce panaris se développe quelquefois sans causes appréciables; sou-

vent il est consécutif à une piqûre, à une coupure, l'instrument ayant perforé la gaine; dans quelques cas, il succède à un panaris souscutané ou à un panaris gangreneux. Il est spontané, nous l'avons dit, chez les rhumatisants.

Cette espècede panaris est beaucoup plus grave que les autres; nous savons en effet qu'il détermine des accidents généraux sérieux, et il reste toujours après la guérison des traces de la maladie, puisque le doigt conserve longtemps de la raideur, même lorsque le panaris s'est terminé par résolution. La conséquence la plus fréquente est la mortification des tendons; le doigt perd alors la faculté de se fléchir, il reste toujours dans l'extension, et quelquefois il se déforme, décrit une courbe à convexité palmaire, entraîné par le tendon extenseur; qui n'a plus d'antagoniste pour lutter contre son action incessante. Il est à peine besoin d'ajouter que la nécrose d'une ou de plusieurs phalanges détermine une déformation beaucoup plus considérable; que l'ouverture d'une articulation, la propagation de l'inflammation à la paume de la main et à l'avant-bras, constituent des complications des plus graves.

Traitement. — Au début on cherchera à arrêter l'inflammation par des antiphlogistiques; des sangsues seront appliquées en assez grand nombre à la base du doigt et sur toute la surface tuméfiée ; quelquefois la compression a paru arrêter le progrès du mal; la main sera tenue en écharpe beaucoup plus élevée que le coude. Si, malgré ce traitement, on voit l'inflammation contiauer à faire des progrès, il ne faut pas hésiter à inciser profondément afin de lever l'étranglement; peut-être pourra-t-on, en agissant de bonne heure, prévenir la destruction du tendon. Si l'on est assez heureux pour obtenir ce résultat, dès que les symptômes inflammatoires auront disparu, on imprimera au doigt des mouvements dont on augmentera chaque jour Pétendue, afin, s'il est possible, de prévenir des adhérences et de conserver au doigt toutes ses fonctions.

Pour ce panaris comme pour les phlegmons en général, il faut ouvrir du troisième au quatrième jour. Ne cherchez pas la fluctuation, cherchez le point douloureux et ouvrez de confiance. Il y a du pus.

Le panaris ouvert à temps et traité par le pansement avec les cataplasmes guérit en huit jours. Chaque jour de retard dans l'incision retarde de trois jours la guérison.

Si le tendon est mortifié, si la phalange est nécrosée, il faut ne pas tirer sur les tissus avant le temps normal de leur chute, sous peine de provoquer une nouvelle inflammation.

Lorsque le tendon est détruit avec une ou deux phalanges, faut-il attendre leur élimination ou pratiquer l'amputation? Il est bien entendu que nous ne posons cette question que pour les cas oti les pro-

grès de l'inflammation sont arrêtés, L'expectalion devra être la règle toutes les fois qne la phleginasie occupera le pouce; en elîet, |)lus on aura conservé de longueur à ce doigt, plus de service il sera appelé à rendre, car jamais on ne pourra espérer conserver une longueur aussi grande quand on pratiquera une amputation, même en conservant toutes les parties molles, que quand on attendra la cicatrisation. A la vérité, la maladie sera longue, mais il n'y a pas à hésiter quand il s'agit d'un organe de l'importance du pouce.

Celte nécessité n'est plus aussi impérieuse lorsqu'il s'agit d'un des quatre autres doigts. Nouspensons que toutes les fois qu'il y aura destruction d'une portion du squelette du doigt, il faudra pratiquer l'opération : en effet, un doigt n'est plus aussi nécessaire que le pouce; d'ailleurs, n'en reste-t-il pas trois autres qui remplissent les mômes fonctions, et souvent le doigt déformé, fléchi en arrière, devient une cause incessante de gêne. Aussi, lorsque le doigt médius ou annulaire doivent rester droit par suite de la perte des tendons, il vaut mieux enlever tout de suite le doigt. L'indicateur et l'auriculaire droits sont moins gênants.

Angioleucite du doigt.

On a décrit à tort, sous le nom de panaris érythémateux, un érysipèle avec angioleucite du doigt, qui débute soit à la suite d'une écorchure au voisinage de l'ongle, soit à la suite d'une petite plaie de la face palmaire ou latérale du doigt. Les malades ont le doigt rouge vif, et la rougeur s'étend à la main et à l'avant-bras; ils ont peu de fièvre. Nombre de chirurgiens font des ouvertures et ne donnent point issue à du pus, et cette incision intempestive est le point de départ d'un panaris profond d'autant plus grave, que l'on a incisé des tissus enflammés. C'est surtout quand l'inflammation semble avoir débuté par la face dorsale du doigt que l'on doit se garder d'inciser.

Abandonnée à elle-même, cette inflammation se termine par un abcès sur la face latérale des doigts et parfois au poignet.

Cet abcès, termine la maladie et on le reconnaît à une persistance de la rougeur en un point avec un peu de coloration violacée : le point est douloureux à la pression et l'on y perçoit de la fluctuation. Une incision donne issue à du pus mêlé à de la lymphe, et la guérison sous les cataplasmes a lieu en huit jours, temps nécessaire pour la guérison des abcès angioleucitiques.

Il est possible de distinguer le panaris sous-cutané de cette angioleucite : ce mal en effet est moins douloureux que le panaris, qui souvent, dès le premierjour, ôte tout sommeil. La douleur est une cuisson

lOM AFFECTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS.

plutôt que des élancements; enfin la diffusion de la rougeur dans une grande étendue doit éclairer le chirurgien.

§ V. — Tumeurs des doigts.

Les espèces de tumeurs que l'on rencontre aux doigts sont assez nombreuses. La plupart d'entre elles ne sont pas spéciales à cet organe, elles y sont quelquefois un peu plus fréquentes que dans d'autres parties du corps; souvent elles déterminent une gêne spéciale, mais ies caractères de ces affections ne sont pas assez tranchés pour que nous leur consacrions un paragraphe spécial. Ainsi un anévrysme cirsoïde, affection assez rare du reste, que nous avons observé sur la face interne de la deuxième phalange du doigt indicateur de la main droite chez un enfant de quatre ans et demi, n'empruntait rien de particulier à la région dans laquelle nous l'avons rencontré. Venchondrome se rencontre assez souvent à la main; il envahit les phalanges et les métacarpiens. Mais, à part la gêne que cette dégénérescence détermine, elle n'offre rien de spécial ; la marche de la maladie, la terminaison, le traitement qu'elle exige, sont exactement les mêmes que dans les autres points de l'économie.

Il en est quelques-unes au contraire qui ne se rencontrent qu'aux doigts et qui doivent être examinées d'une manière spéciale. Tels sont :

1° Les kystes synoviaux et les tumeurs synoviales. Gelles-ci ont été étudiées avec les kystes synoviaux de la main, du poignet et de l'avant-bras; nous n'y reviendrons pas.

2" Une affection particulière de la gaine des tendons porte le nom de doigt à ressort. Nous n'avons encore rencontré, disait Nélaton, qu'un seul cas de ce genre, que nous n'avons trouvé décrit dans aucun traité de chirurgie.

M"'' X , piqueuse, âgée de quarante-cinq ans, d'un tempérament lymphatique, jouissant d'une assez bonne santé et mère de cinq enfants, entre le 6 mars à la Clinique pour se faire traiter d'une gêne dans les mouvements des doigts de la main droite. Elle raconte qu'il y a huit ans elle s'est aperçue pour la première fois que, par moments, les mouvements du doigt annulaire de la main droite n'étaient pas complètement libres, mais elle n'y a pas fait attention. Il y a six semaines environ, cette gêne a augmenté, elle s'est étendue au pouce du même côté; les mouvements de ce doigt étaient un peu douloureux. La malade consulta un médecin, qui, croyant à une affection rhumatismale, conseilla des moyens appropriés; mais ceux-ci restèrent sans résultat.

La main ne présente aucune altération appréciable à la vue; mais,

lorsque tous les doigts de la main droite sont fléchis, si la malade veut les étendre, le mouvement d'extension se fait bien et facilement pour tous les doigts, excepté pour l'annulaire et le pouce. Pour ces derniers, le mouvement d'extension commence d'abord à se faire jusqu'à un certain degré, puis s'arrête tout à coup. Si la malade persiste à contracter les extenseurs, ou si, avec l'autre main ou avec le doigt voisin, elle vient en aide au doigt malade, il se fait un mouveînent brusque comme s'il y avait un ressort et comme si un obstacle venait d'être franchi : l'extension devient alors complète. On observe e même phénomène pendant la flexion. Après un exercice un peu prolongé d'extension et de flexion, les mouvements brusques diminuent d'intensité et même disparaissent, pour reparaître après un instant de repos.

L'exploration attentive de la main fait constater la présence d'un corps du volume d'un petit pois, situé à la base de chacun de ces deux doigts, au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne et sur le trajet des tendons fléchisseurs. Ces corps sont lisses et présentent la consistance d'un cartilage; ils sont roulants sous le doigt qui les presse. Pendant les mouvements d'extension et de flexion, on sent ces corps s'arrêter brusquement; puis, si l'elïort continue, exécuter un mouvement brusque et rapide, comme s'ils venaient de franchir un obstacle.

Ces corps paraissent siéger dans la gaine des fléchisseurs. Nous pensons qu'ils sont analogues aux corps flottants des articulations et le résultat d'une inflammation et d'un épaississeraent du tissu cellulaire sous-synovial, qui se rétrécit sur un point et s'isole. L'obstacle que ces corps rencontrent pendant les mouvements des doigts est constitué par les arcades fibreuses qui siègent sur la face palmaire des doigts. Lorsque le doigt commence à se fléchir, le corps roulant éprouve une difficulté à passer sous l'arcade fibreuse; cependant, l'effort continuant, le corps s'engage sous cette arcade et la franchit rapidement. Pendant les mouvements d'extension, la difficulté étant plus grande (les muscles extenseurs étant moins puissants que les fléchisseurs), l'autre main et le doigt voisin interviennent pour rendre l'extension complète.

Nous avons employé dans des cas analogues des résolutifs locaux (vésicatoires volants répétés, eau-de-vie camphrée, alcool, etc.). Cette médication n'a pas donné jusqu'à présent de résultais très satisfaisants; aussi nous proposons-nous, si ces moyens ne réussissent pas, de recourir à l'incision sous-cutanée de l'arcade fibreuse palmaire.

Peut-être pourra-t-on appliquer ici le procédé que Goyrand (d'Aix) a proposé pour extraire les corps mobiles des articulations. De cette manière on débarrassera la malade de son affection, en même temps

1046 AFFECTIONS DES MEMBRliS SUPÉRIEURS.

qu'on enlèvera la nodosité qui pourrait la reproduire. Il est en effet certain que, si l'art n'intervient pas dans cette circonstance, la malade conservera une infirmité qui pour elle est des plus graves, puisqu'elle l'empêche de travailler pour subvenir à ses besoins. Telle était la description donnée par Nélaton en 1856.

D'autres exemples ont été observés depuis, et j'en ai rencontré deux cas pour ma part, et dans un cas le mal a fini par disparaître seul. Ce serait une opération sérieuse d'aller à la recherche du nodus développé sur le tendon, et je conseillerai toujours l'abstention; d'ailleurs ces nodosités du tendon paraissent aujourd'hui en relation avec la diathèse goutteuse ou avec un traumatisme, et il y aurait lieu de recîourir d'abord au traitement général de la goutte et aux révulsions locales avec la teinture d'iode ou les pointes de feu.

3° Nous avons encore observé, disait Nélaton, à la face palmaire des doigts, une tumeur d'une nature singulière, dont nous avons fait l'extirpation et qui a été examinée au microscope de M. Robin; nous enregistrons encore ce fait, qui est peut-être unique dans la science :

Un jeune Espagnol d'une quinzaine d'années, bien portant du reste, est affecté de trois petites tumeurs échelonnées sur la face palmaire de l'annulaire gauche, et dont le début remonte à quelques mois. Ces trois tumeurs sont sous-cutanées, indolentes, résistantes au toucher ; elles n'entravent pas encore les fonctions du doigt. La plus volumineuse atteint à peine la grosseur d'une noisette, et se trouve située au niveau de la première phalange : elle paraît avoir une certaine mobilité sur les parties profondes, mobilité cependant incomplète et probablement trompeuse.

Les deux autres tumeurs se trouvent, l'une au devant de la deuxième phalange, l'autre au devant de l'articulation métatarso-phalangienne, et paraissent l'une et l'autre évidemment mobiles, roulant sous la peau. Cette mobilité est indépendante des mouvements des tendons fléchisseurs.

Décidé à pratiquer l'ablation de ces singulières tumeurs, et voulant d'un autre côté rendre l'opération aussi simple que possible, éviter les délabrements trop étendus, nous nous proposâmes de la pratiquer en deux fois.

Une première fois nous enlevons avec facilité, à la faveur de deux petites incisions longitudinales, les deux tumeurs mobiles, assez éloignées l'une de l'autre.

Quelques semaines après (le 8 juillet 1856), la cicatrisation étant achevée, nous procédâmes à l'ablation de la troisième tumeur, après une incision longitudinale de la peau de 2 à 3 centimètres.

Cette seconde opération fut plus délicate et assez difficile, à cause de l'adhérence intime de la tumeur à toute la portion fibreuse de la

gaine tendineuse, qu'il fut complètement impossible d'épargner, et que Ton dut ouvrir largement en mettant à nu le tendon, sous peine de ne pas enlever toute la tumeur. On rapprocha, à l'aide du sparadrap, les deux lèvres de la plaie au-devant du tendon dénudé, et l'on soumit le doigt à une irrigation continue.

Disons tout de suite que, malgré la dénudation des tendons, la cicatrisation s'opéra en quelques jours et sans compromettre aucunement les mouvements du doigt. Plus de trois mois après l'opération, les mouvements s'opèrent facilement, les usages des tendons sont entièrement recouvrés, et il n'y a pas apparence de récidive.

La tumeur, examinée à l'œil nu, est d'un gris rosé, offre une surface lobulée bien circonscrite, nullement adhérente aux téguments, fortement adhérente au contraire à la portion de gaine synoviale qui a été enlevée avec elle, et dont la surface, parfaitement lisse, est facilement reconnaissable. Il est aisé de reconnaître également que la production morbide était tout extérieure à la gaine tendineuse, et ne pénétrait nullement dans sa cavité.

Voici quel fut le résultat de l'examen : La moitié environ de la masse du tissu est composée de noyaux libres fibro-plastiques, sans cellules proprement dites de cette espèce. Tous les noyaux étaient ovoïdes allongés; la plupart manquaient de nucléole. On trouvait avec eux quelques corps fusiformes fibro-plastiques, mais peu nombreux. Les noyaux sont disposés les uns par rapport aux autres à peu près tous dans la même direction, et enchevêtrés avec les corps fusiformes dans le sens de la longueur de ceux-ci, dont la direction est également parallèle à celle des noyaux. Ainsi ces tumeurs doivent être appelées fibro-plastiques, et seraient appelées aujourd'hui myxome.

Angiomes des doigts.

On a observé sur les doigts, principalement à la pulpe et à la face palmaire, des tumeurs d'origine traumatique, auxquels convient le nom d'angiome. Ce sont des tumeurs qui se développent après une plaie, aux dépens d'un bourgeon charnu.

La tumeur, généralement du volume d'un pois, est rouge violet; sa surface est lisse, et cependant elle saigne au moindre contact et elle est douloureuse à la pression.

Les tumeurs se détruisent quelquefois seules à la suite d'une inflammation suppuralive, mais le plus souvent elles durent en donnant lieu à des hémorrhagies jusqu'à ce qu'on les ait détruites, soit avec le fer rouge, ce qui est meilleur, soit avec la pâte de Vienne qu'on laisse en place quinze à vingt minutes.

Tophus des doigts.

Les goutteux présentent des tumeurs qui peuvent acquérir le volume d'un pois. Ces tumeurs, agminées parfois, renferment des concrétions calcaires d'urate de soude et de chaux décrites par les médecins. Ces lésions sont faciles à reconnaître; elles n'exigent aucun traitement autre que celui de la goutte. Quelquefois ces tumeurs sont situées dans l'épaisseur de lapeau, s'ouvrent seules, et l'on voit comme une petite masse de craie dans un enfoncement du tégument (1).

Kyste sébacé de la face palmaire des doigts.

On rencontre sur les côtes de la face palmaire des doigts des tumeurs sébacées qui ne sont pas toujours reconnues; le diagnostic de ces tumeurs est cependant facile : la tumeur, très ronde, mobile avec la peau, présente, non de la fluctuation, mais une dépressibilité caractéristique.

Hypertrophie éléphantiasique des doigts.

Une curieuse observation a été présentée à la Société de chirurgie

FiG. 89. — Hypertrophie éléphantiasique des doigts.

par Mirault, d'Angers (2). 11 s'agissait d'une jeune fille chez laquelle les doigts de la main droite se développaient successivement de façon à prendre la forme marquée sur la figure 89.

(1) Féréol, Bullet. Soc. méd. des hôpit., 1884.

(2) Mirault, d'Angers, Bidlet. Soc. de chiriirg., 1862, p. 261, et Verneuil, Ga^. hebd., 1863, p. 113.

L'ablation de deux doigts fut suivie de la reproduction du mal à un troisième.

Quoique la Société de chirurgie ne se soit pas prononcée sur la nature de ce lait, je pense qu'il s'agit d'une hypertrophie éléphantiasique des doigts, comme le disait Mirault, d'Angers.

L'amputation des doigts et de la main, si elle venait à se prendre, serait dans ce cas la seule opération à pratiquer; mais il ne faudrait y avoir recours que si le malade était absolument impotent.

Houel a présenté le moule d'un cas de lipome généralisé des doigts et de la main, que l'on doit rapporter à l'éléphantiasis. M. Lannelongue a présenté un enfant qui avait un éléphantiasis congénital des doigts (1).

(1) Houel et Wiaràin, Bullet. et Mém. Soc. de chirurg., 1880, p. 498; Lannelongue ibid., 1880, p. 710.