IV. — Cystite chronique. — Catarrhe de la vessie

Nous renfermerons dans la môme description le catarrhe de la vessie et la cystite chronique qui succède à la cystite aiguë, ces deux affections ofî'rant entre elles la plus grande analogie, si elles ne sont identiques.

Anatomie pathologique. — La membrane muqueuse de la vessie présente des plaques d'un rouge plus ou moins foncé, quelquefois violettes, en général assez mal circonscrites ; plus tard, lorsque la maladie est plus avancée, on trouve des ulcérations plus ou moins étendues, en nombre variable, masquées fort souvent par le boursouflement de la membrane muqueuse, et par des concrétions puriformes très adhérentes ; quelquefois ces ulcérations sont très larges; chez quelques sujets même, la membrane muqueuse est détruite, la tunique musculaire est complètement à nu. Lorsque le catarrhe dure depuis longtemps, la membrane muqueuse est parsemée de taches, le plus souvent noirâtres, les unes plus larges, les autres plus petites et très rapprochées ; la face interne de la vessie présente alors l'aspect d'un morceau de granit ; dans les catarrhes anciens et peu intenses, surtout lorsqu'il y a paralysie de la vessie, la membrane muqueuse est presque complètement décolorée ; dans d'autres cas, elle est tapissée par une couche grise, comme pseudo-membraneuse, qui peut, dans

CYSTITE CHRONIQUE. 177

certains cas, s'éliminer et être chassée au dehors avec l'urine. On a décrit ces, cystites sous le nom de cystite pseudo-membraneuse (Gérard, thèse 1877). Il ne faut pas confondre cette sorte de cystite avec les cystites diphthéritiques dont Civiale a donné une bonne observation dans son traité (1) ; le malade qui présentait une fausse membrane que l'on voyait au méat, avait la bouche tapissée également par des fausses membranes et mourut de diphthérite. Dans la cystite pseudo-membraneuse dont nous parlons, il s'agit d'un exsudât formé, d'après les recherches de Dolbeau^ de fibrine fibrillaire, mais il est probable que dans certains cas cet exsudât n'est autre qu'une portion de la muqueuse dénudée, car on y a trouvé de l'épithélium pavimenteux, des fibres lamineuses, et même des fibres musculaires lisses.

Les pseudo-membranes gris verdâtre siègent surtout au bas-fond de la vessie.

Lorsque le catarrhe a duré très longtemps, on trouve de véritables ulcères de la vessie ; non seulement la membrane muqueuse, mais encore les fibres musculaires sont détruites par l'ulcération ; dans ces cas, la vessie peut être perforée, et l'on observe des épanchements d'urine ou des fistules urinaires; assez souvent on voit alors la vessie communiquer avec le rectum.

Dans un certain nombre de cystites chroniques, on trouve une notable hypertrophie des parois vésicales, surtout lorsque l'affection a duré un certain temps. Cette hypertrophie, qui peut aller jusqu'à un centimètre et demi, ne porte pas seulement sur la muqueuse, mais sur tous les tissus qui forment les parois, couche musculaire et même tissu cellulaire. Ces lésions ont été bien étudiées par M. Jean dans sa thèse de 1879; les faisceaux de fibres musculaires ressemblent à du tissu strié, tant ils sont hypertrophiés; de plus, ils sont séparés par un véritable tissu conjonctif presque fibreux. Dans une observation publiée par M. Duplay (1880), l'hypertrophie considérable ne portait que sur ce tissu cellulaire. Cette altération des parois vésicales donne l'explication des phénomènes de rétraction que l'on rencontre quelquefois à la suite des cystites chroniques, il se produit un travail analogue à celui des cicatrices, et l'on voit alors de petites vessies racornies que l'on ne peut plus dilater.

Les altérations anatomiques ne sont pas toujours limitées à la vessie et, sans parler des reins dont l'inflammation est très souvent consécutive à celle de la vessie, on voit souvent le péritoine être envahi,

(1) Civiale, Traité prat. des malacl. des org. génito-urin., 3'= v^rt-'-Mauid de la vessie, p. 394. Paris, 1842.

178 AFFECTIONS BE l' APPAREIL URINAIRE.

et il se produit alors des dépôts fibrineux formant adhérences entre les organes pelviens, pouvant amener des troubles rappelant ceux que l'on constate après les inflammations du petit bassin chez les femmes.

Symptomalologie. — Chez certains malades, le catarrhe de la vessie commence par des symptômes très légers, qui vont en augmentant d'intensité; chez d'autres, la maladie débute tout à coup, sans aucun prodrome, avec une certaine intensité. La maladie présente, dans ces circonstances, la plupart des caractères propres à la cystite aiguë ; les malades ressentent dans la région de la vessie des douleurs plus ou moins vives, qui se propagent jusqu'au gland ; il existe de la tension à l'hypogastre, de la pesanteur au périnée ; il y a rétention d'urine. D'après M. Giviale, il est une espèce de douleur qui appartient spécialement au catarrhe : c'est celle qui résulte du séjour prolongé dans l'urèthre ou dans le col de la vessie de flocons muqueux, dont le volume ou la densité rendent l'expulsion difficile.

Lorsque la maladie ne présente pas les caractères d'acuité que nous venons de signaler, elle offre à peu près les mêmes symptômes, mais ceux-ci sont beaucoup moins intenses. Les malades accusent de la douleur dans la région hypogastrique, douleur qui se montre surtout dans les etïbrts de défécation; les envies d'uriner sont fréquentes et quelquefois assez vives pour troubler le sommeil ; la miction est souvent incomplète, les malades ne peuvent rendre que quelques gouttes d'urine, en faisant un effort, ils rejettent par l'urèthre un flocon glaireux, qui offre quelque ressemblance avec une hydatide allongée, puis l'urine s'échappe à gros jet. Il n'est pas rare d'observer de l'incontinence d'urine.

Lorsque l'affection prend un certain caractère d'acuité, on observe une réaction fébrile plus ou moins intense; dans le catarrhe essentiellement chronique, il est rare d'observer de la fièvre, et, si elle existe, rarement elle est continue, elle présente des mouvements d'exacerbation en rapport d'ailleurs avec l'état de la vessie ; quelquefois on observe des frissons assez intenses. La sécrétion incessante de mucosités abondantes déterminerait, d'après Chopart, de l'amaigrissement, puis de la faiblesse; mais ces accidents sont beaucoup plus prononcés lorsque l'urine contient du pus.

L'examen des urines est d'une grande importance dans le catarrhe vésical. La quantité d'urine est variable, et s'éloigne peu de la quantité normale, la couleur en est pâle, à moins qu'il n'existe une exhalation sanguine à l'intérieur de la vessie ; le liquide est alors épais, d'un jaune brun ou noirâtre, le plus souvent il a perdu une partie de sa transparence ; l'odeur est quelquefois normale, quelquefois d'une fétidité repoussante. Il ne faudrait pas néanmoins, d'après ces carac-

CYSTITE CHRONIQUE. 179

tères, conclure à un catarrhe vésical, car toute espèce d'affection des reins, des uretères ou de la vessie, peut faire perdre ses caractères à l'urine normale. Aussi, bien que nous ayons indiqué ces caractères physiques de l'urine, n'y attachons-nous pas une grande importance, d'abord parce qu'ils peuvent manquer, et ensuite parce qu'ils peuvent induire en erreur. Mais un caractère meilleur tiré de l'examen des urines, c'est celui qui est constitué par les dépôts qui se forment au fond du vase; ces dépôts sont muqueux, puriformes ou purulents.

1" Les dépôts muqueux sont peu considérables lorsque la maladie est légère et à son début, ils forment un léger nuage suspendu au milieu des urines ; parfois on constate seulement quelques filaments à peine perceptibles. Mais, lorsque la maladie est ancienne et bien confirmée, les mucosités sont en quantité beaucoup plus grande. Dans certaines circonstances on les a vues former à peu près la moitié du liquide expulsé; Barthez parle d'un malade qui rendit une masse d'un poids de quinze livres en l'espace de trente-six heures. Il est à remarquer que la quantité de mucosité rendue avec l'urine est extrêmement variable, et qu'elle est loin d'être toujours en rapport avec l'intensité de l'inflammation. La densité de ces mucosités n'est pas toujours la môme; il est des cas dans lesquels on trouve une masse compacte, ayant l'apparence d'une fausse membrane lamelleuse, très adhérente au fond du vase. Chopart a remarqué que la viscosité du mucus diminue d'une manière notable lorsque le catarrhe s'exaspère. Ces dépôts muqueux ne se forment pas seulement au fond du vase destiné à recevoir l'urine, fort souvent ils se précipitent dans la vessie et, lorsqu'ils sont très volumineux, ils peuvent arriver à boucher le col vésical et le canal de l'urèthre; aussi la miction est-elle très incomplète; les malades rendent quelques gouttes d'urine, puis le jet s'arrête, et les efforts finissent par faire sortir un flocon épais glaireux; nous avons déjà indiqué ce phénomène.

La couleur des dépôts muqueux est également variable : tantôt ils sont presque incolores, et on les distinguée peine de l'urine; tantôt ils sont gris ou blanchâtres ; d'autres fois ils prennent une teinte jaune, verte, rougeâtre, brune, noire. Les mucosités qui offrent une teinte claire dénotent en général une inflammation modérée et à son début; tandis que celles qui ont une coloration rougeâtre ou brune annoncent l'existence d'une exhalation sanguine, celles qui sont blanchâtres indiquent une tendance à la sécrétion puriforme, par conséquent une affection déjà ancienne et à un degré déjà avancé. Leur odeur est quelquefois nulle, mais dans les afTections anciennes elles exhalent une odeur fade, nauséeuse, bien différente de l'odeur ammoniacale que l'on observe dans certaines affections des organes urinaires.

180 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

2° Les dépôts purif ormes se rencontrent dans les catarrhes anciens de la vessie; ils ont une teinte blanc grisâtre ; ils ne forment pas comme les précédents une masse visqueuse; quand on agite le vase, ils se mêlent facilement à l'urine et lui donnent un aspect laiteux ; par le repos ils se précipitent au fond du vase, mais sans y adhérer.

3° Las dépôts purulents n'appartiennent pas en général au catarrhe de la vessie ; on les observe surtout à la suite de suppuration des reins, des bassinets, à la suite de cystite aiguë, d'abcès des parois de la vessie, etc.; ils peuvent néanmoins se rencontrer à la suite de l'inflammation chronique de la vessie, lorsqu'il y a ulcération d'une surface plus ou moins étendue de la membrane muqueuse, ou quand le catarrhe de la vessie s'exaspère. Le pus se précipite au fond du vase par le refroidissement et le repos; il est trop facile à reconnaître par ses caractères physiques pour que nous ayons besoin d'insister sur ce point; d'ailleurs les dépôts purulents sont alcalins, et l'urine qui les surmonte offre les mômes caractères chimiques : elle est quelquefois neutre, mais jamais acide.

Il nous reste à indiquer la composition chimique de l'urine chez les individus affectés de catarrhe; nous nous bornerons à consigner les résultats qui ont été observés par M. Becquerel (1). « Lorsque le mucus est louche, semi-opaque, le microscope y fait découvrir des globules muqueux ou purulents, l'urine est beaucoup plus visqueuse qu'à l'ordinaire ; cela est dû à la réaction du sous-carbonate d'ammoniaque sur lé mucus ou sur le pus, il en résulte une espèce de savon qui donne à l'urine son nouveau caractère.

» La transparence de l'urine est encore fréquemment troublée par les précipités qui constituent les sédiments des urines alcalines, c'està-dire, phosphate de chaux, sous-carbonate de chaux et de magnésie, phosphate ammoniaco-magnésien.

3S> Dans de telles urines, le plus souvent louches, sales, demi-opaques, on trouve une petite quantité d'albumine, mais cela n'est pas constant. »

L'albumine est souvent le résidu d'un peu de sang, dont la matière colorante a été délayée et entraînée par Turine. Il y a dans ce cas moins de gravité que quand l'albuminurie est le résultat d'un trouble dans les sécrétions.

« L'éther y démontre une augmentation de la matière grasse. »

Comme nous l'avons déjà dit, une des altérations les plus caractéristiques de l'urine dans le catarrhe de la vessie est sa transformation d'acide en alcaUne. Cette modification chimique a donné lieu à de

(1) Becquerel, Séméiotique des urines, p, 424. Paris, 1844, et Traité de chimie pathologique, p. 378, ia-8°, 1854.

CYSTITE CHRONIQUE. 181

nombreuses recherches ; car, s il est bien certain que cette alcalinité provient de l'urée qui, sous l'influence d'une véritable fermentation, se transforme en carbonate d'ammoniaque, il est beaucoup plus difficile d'en expliquer les raisons.

Pour un grand nombre de chimistes, cette réaction chimique s'expliquerait par l'introduction de germes ou ferments dans la vessie; mais cette explication ne peut guère se soutenir en présence de ces cas dans lesquels on a constaté de l'alcalinité chez des malades qui n'avaient pas encore été sondés, par conséquent le germe n'avait pas pu être porté.

Il faut donc admettre que l'urine peut devenir alcaline sous l'influence de réactions chimiques provenant des altérations produites dans les éléments anatomiques par la présence de l'inflammation. Maintenant ces ferments organiques se forment-ils dans la vessie seule ou peuvent-ils avoir pris naissance dans les cellules-bassinets ? Là se trouve encore une question difficile à résoudre et les recherches faites par Smith ne l'ont pas résolue.

La durée du catarrhe vésical est en général proportionnée au degré d'intensité qu'il a présenté d'abord: s'il a débuté d'une manière franchement aiguë, sa marche est rapide, il passe rarement à l'état chronique ; d'après Boyer, la durée du catarrhe vésical aigu serait de vingt à quarante jours. Mais, si la maladie est le résultat d'une action lente et continue, la maladie peut se prolonger pendant des mois et même des années; c'est^ dit Boyer, une maladie fort longue ; chez quelques individus, elle ne cesse qu'avec la vie (1).

Le catarrhe de la vessie peut se terminer de différentes manières : quelquefois il guérit complètement et avec rapidité, soit par les seuls efforts de la nature, soit par un traitement dont le but principal a été de faire disparaître la cause de la maladie; on a vu des catarrhes chroniques passer à l'état aigu soit spontanément, soit à l'aide des agents thérapeutiques, puis disparaître entièrement.

Quelquefois le catarrhe reste à l'état chronique , les malades rendent avec les urines des masses énormes de mucosités, sans que la santé paraisse sensiblement altérée ; d'autres fois la maladie réagit sur la constitution, la santé se dérange, les forces s'épuisent, le sujet tombe dans le marasme et meurt.

La suppuration est un accident fâcheux du catarrhe vésical, on doit a redouter si les symptômes inflammatoires sont très intenses, s'il existe une fièvre continue avec exacerbation à des heures déterminées.

Enfin j la gangrène est une- terminaison des plus fâcheuses du

(1) Boyer, Maladies chir., t. IV, p. 20.

182 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

catarrhe vésical. L'état pléthorique du sujet, l'intensité de l'inflammation, son siège au col de la vessie, son développement pendant un été brûlant, seraient, d'après M. Ferrus (1), les causes prédisposantes à ce mode de terminaison.

Les complications du catarrhe vésical ne laissent pas d'avoir une certaine influence sur la marche, la durée et la terminaison de cette afFection ; l'existence d'un obstacle au col de la vessie, une maladie de la prostate, la présence d'un calcul, non seulement peuvent déterminer le catarrhe vésical, ainsi que nous le verrons en étudiant l'étiologie, mais encore apportent un obstacle souvent insurmontable aux effets du traitement le mieux dirigé ; bien plus, une fois le catarrhe développé, on voit quelquefois la maladie persister malgré la guérison de l'affection qui l'avait provoquée, on l'a même vu s'étendre à toute la vessie, c'est-à-dire qu'un catarrhe partiel a fini par devenir général.

Lorsqu'il existe une ou plusieurs tumeurs fongueuses de la vessie, la durée et la terminaison des catarrhes sont subordonnées à l'existence de ces lésions; si l'on ne peut détruire la cause, on ne peut guère compter sur la guérison.

Les cellules de la vessie rendent le catarrhe extrêmement opiniâtre et persistant, car Turine et les mucosités séjournent dans des poches qui ne possèdent pas une force d'expulsion aussi considérable que la vessie elle-même.

Étiologie. — Les causes assignées au catarrhe vésical sont extrêmement nombreuses, mais la plupart ne sont que des prédispositions éloignées qui n'agissent qu'avec une certaine lenteur, si même elles ont une action réelle sur le développement de la maladie ; tels sont : l'habitation dans un pays froid et humide, au bord de la mer ou des rivières, l'habitation sur l'eau, l'usage presque exclusif d'aliments azotés, l'abus de boissons alcooliques; toutes ces conditions ont été considérées comme favorables au développement de beaucoup d'affections autres que celle qui nous occupe, aussi, sans les laisser complètement de côté, ne croyons-nous pas devoir nous y arrêter.

L'immobilité dans la station assise, surtout chez les gens de lettres que la tension d'esprit rend insensibles aux plus pressants besoins, a une influence plus immédiate sur le catarrhe vésical. La distension de la vessie et l'irritation de la membrane muqueuse en contactavec •de l'urine quelquefois altérée, sont souvent causes de catarrhe.

Les vieillards sont beaucoup plus fréquemment atteints de catarrhe •vésical que les adultes; cette affection n'est pas extrêmement rare -chez les enfants scrofuleux ou rachitiques ; l'homme y est beaucoup

(1) DicHonn. en 30 vol., t. IX, p. 57-4.

■* CYSTITE CHRONIQUE. 183

plus exposé que la femme : la largeur et la brièveté du canal de l'urèthre chez cette dernière expliquent ces différences. Néanmoins toutes les causes qui peuvent amener le catarrhe vésical existent aussi bien chez les personnes du sexe que chez l'homme ; nous dirons plus, on trouve chez elles des conditions spéciales qui peuvent le provoquer. C'est un point sur lequel nous reviendrons en examinant les causes déterminantes de cette maladie. Parmi les causes prédisposantes, nous devons encore signaler l'étroitesse du méat urinaire, les rétrécissements du canal, les hypertrophies de la prostate; en un mot, toutes les dispositions congénitales ou acquises qui peuvent empêcher l'urine de s'écouler facilement. Nous dirons la môme chose de l'atonie, et à plus forte raison de la paralysie de la vessie.

Causes déterminantes. — On a considéré comme cause du catarrhe vésical : les changements subits de température, la suppression brusque d'une transpiration habituelle, la répercussion de la goutte, du rhumatisme, la disparition d'une affection psorique, les névralgies du col de la vessie et de l'urèthre. S'il est quelques observations dans lesquelles ces causes ont eu une influence réelle, il en est d'autres dans lesquelles elles nous semblent avoir été invoquées, faute de pouvoir expliquer autrement l'origine de la maladie.

Le séjour forcé de l'urine dans la vessie, la présence d'un corps étranger ou d'un calcul dans le réservoir de l'urine, doivent être considérés comme des causes plus certaines du catarrhe vésical ; il est de même des diverses tumeurs qui se développent dans la vessie ou dans son voisinage.

Enfin, on a vu le catarrhe vésical se montrer après la guérison ou pendant la convalescence de l'inflammation d'une autre membrane muqueuse, à la suite de coryza, d'une angine, d'une pneumonie, etc.

Les causes qui peuvent provoquer le catarrhe vésical chez la femme sont souvent les mêmes que chez l'homme. Mais Laugier a, dans le Dictionnaire en 30 volumes, attiré le premier l'attention sur la relation fréquente qui existe entre la cystite chronique elles affections utérines.

La dysménorrhée, les excès de coït, les affections utérines, l'époque de la ménopause sont des causes fréquentes de cystite.

Il ne faudrait pas croire que tous les troubles de la miction que l'on peut observer chez les femmes enceintes fussent produits par la cystite; très souvent il n'y a là que des phénomènes réflexes agissant sur la vessie (Churchill), ou seulement un résultat de la congestion physiologique de la matrice (Le Dentu).

Terrillon a cité des cas dans lesquels les phénomènes vésicaux avaient présenté une telle acuité au début de la grossesse qu'il a cru pouvoir admettre une véritable cystite.

A la fin de la grossesse les accidents vésicaux qui se présentent

184 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

peuvent s'expliquer par la compression de la vessie par l'utérus dévié. Cette compression amène un véritable traumatisme, de plus elle gêne la sortie de l'urine et occasionne une stagnation qui devient le point de départ d'inflammation vésicale.

Diagnostic. — Le diagnostic du catarrhe vésical n'est pas toujours facile; cependant l'existence d'un dépôt muqueux dans l'urine est un caractère qui peut le plus souvent mettre à l'abri de toute espèce d'erreurs, seulement il ne faut pas le confondre avec le dépôt purulent^ qui est presque toujours le signe de la suppuration des reins ou de l'ulcération de la vessie. Nous avons dit plus haut quels étaient les caractères des divers dépôts que l'on pouvait rencontrer dans l'urine.

On ne confondra certainement pas le catarrhe vésical avec la blennorrhagieou les pertes séminales; le caractère du liquide excrété, l'époque de son écoulement au dehors, mettront facilement sur la voie.

Mais une erreur qui est fréquente, et dont les conséquences sont très fâcheuses, est celle qui consiste à prendre un catarrhe vésical pour une affection calculeuse, et réciproquement. Nous ne nous arrêterons pas sur ce point ; avec de l'attention, on peut toujours arriver à un diagnostic certain, car les symptômes de l'affection calculeuse diffèrent essentiellement de ceux du catarrhe simple; d'ailleurs lecathétérisme et l'exploration du bas-fond de la vessie à l'aide du doigt introduit dans le rectum, permettront d'établir le diagnostic.

Pronostic. — Il est grave ; non seulement la maladie est extrêmement rebelle, mais encore elle finit, dans beaucoup de circonstances, par amener la mort des malades. « En général, dit M. Ferrus (1), on peut dire que le catarrhe vésical est une maladie grave, puisqu'à l'état aigu il peut amener la mort, et en passant à l'état chronique se prolonger pendant plusieurs années, et même tourmenter jusqu'à la dernière heure l'individu qu'elle affecte, après l'avoir jeté longtemps avant dans le marasme le plus affreux.

Traitement. — Le chirurgien s'attachera avant tout, si cela est possible, à détruire la cause de l'affection catarrhale; ainsi, existe-t-il une pierre ou un corps étranger, on le fera disparaître; l'affection est-elle provoquée par la présence d'une sonde dans la vessie, on enlèvera cet instrument, et, s'il n'est pas besoin de faire uriner le malade, on pratiquera le cathétérisme aussi souvent que la nécessité s'en fera sentir. Suppose-t-on que l'inflammation a été produite par la disparition d'une affection dartreuse, de la goutte, du rhumatisme, d'une sueur habituelle, on cherchera, à l'aide des dérivatifs, à rappeler l'irritation dans les points primitivement affectés.

(i) Loc. cit., p. 575.

CYSTITE CHRONIQUE. 185

, Mais ce n'est pas tout, le chirurgien devra diriger ses soins vers le catarrhe lui-même. Nous avons vu plus haut que cette affection était extrêmement rebelle, et c'est assez dire que les médicalions qui ont été dirigées contre elles sont extrêmemenl nombreuses et sont, dans beaucoup de cas, complètement inefficaces. Nous allons passer en revue les remèdes qui paraissent avoir donné les meilleurs résultats dans le traitement de la cystite chronique.

Les antiphlogistiques sont surtout indiqués lorsque le catarrhe débute avec une certaine acuité ou qu'il devient aigu dans le cours d'une affection chronique ; on pratiquera des émissions sanguines générales ou locales, les premières sont surtout utiles lorsque l'exacerbalion est très vive, qu'il existe une fièvre intense ; dans les cas contraires, on se bornera à des applications de sangsues au périnée, à l'hypogastre. M. Ferrus repousse les applications de sangsues au périnée, il préfère de beaucoup celles qu'on ferait à l'hypogastre ; il craint que l'appel du sang vers i'extrémilé inférieure du rectum ne détermine une fluxion hémorrhoïdale, complication qu'il regarde comme fâcheuse. Ces craintes nous semblent exagérées. Des bains de siège, des lavements, des applications émollientes, compléteront ce mode de traitement que l'on voit toutefois triompher de la cystite à l'état aigu, mais qui ne saurait convenir dès que la maladie prend un caractère chronique.

Les révulsifs à la peau peuvent rendre des services réels, non seulement dans les cas où la cystite paraît être le résultat d'une répercussion, mais encore dans toutes les espèces d'inflammations chroniques de la vessie. On a conseillé les vésicatoires appliqués à la partie interne des cuisses, à la région hypogastrique; quelques auteurs ont paru redouter l'action des cantharides sur la vessie: nous ne pensons pas que l'irritation produite par ces applications puisse déterminer des accidents funestes, peut-être même l'action descantharidessur la face interne delà vessie pourrait avoir une heureuse influence sur la marche de la maladie. Nous sommes d'autant plus autorisés à formuler cette opinion, que C. Broussais (l) a publié deux observations de catarrhes de la vessie guéris par la teinture de cantharides. On a conseillé, en outre, des frictions sur la région hypogastrique avec la pommade stibiée, les sétons à la région hypogastrique; ces moyens, aidés d'un régime adoucissant et du repos, peuvent amener une amélioration sensible.

Les narcotiques seront plutôt employés comme moyens palliatifs que comme moyens curatifs; ils sont administrés, soit à l'intérieur par la bouche, soit en lavements, soit en applications topiques, locales, lorsque les douleurs seront très vives ; la ciguë a été préconisée, non seu-

(1) Journ. hebclom., octobre 1835.

186 AFFECTIONS DE l'aPPARËIL UllINAIRE.

lement comme palliatif, mais encore comme curatif. Nauche (1) cite, deux observations de guérison obtenue par ce moyen.

Les balsamiques, térébenthine de Venise, baumes de la Mecque, de copahu, administrés à l'intérieur, en lavements, en injections dans la vessie, ont été préconisés contre le catarrhe vésical ; ces préparations ont une action qui ne laisse pas d'avoir son utilité. Néanmoins, il est rare que seules elles puissent conduire à la guérison d'un catarrhe vésical chronique. La tisane de bourgeons de sapin, l'eau de goudron, agissent de la même manière que les autres balsamiques. Les balsamiques, et surtout le baume de copahu, ont l'inconvénient de ne pouvoir être supportés par un grand nombre de malades; chez quelques-uns leur administration a été suivie d'une exacerbation de la maladie; peut-être n'y a-t-il là qu'une simple coïncidence.

Les toniques ne seraient indiqués que dans les cas d'adynamie chez les sujets trop faibles.

Les eaux minérales sulfureuses, celles de Conù'exéville, ont une action assez énergique, soit en modifiant la surface de la membrane muqueuse, soit la contractilité du réservoir urinaire. Il faut avouer, au reste, que fort souvent cette médication n'agit que comme les diverses boissons diurétiques ou les boissons émollientes prises en grande quantité ; elles augmentent la quantité d'urine qui, plus claire, plus limpide, entraîne plus facilement les mucosités accumulées dans la vessie.

Les injections émollientes sont utiles pour délayer l'urine et enlever les dépôts muqueux qui se trouvent dans la vessie ; elles apaisent, en outre, l'excès de sensibilité de la membrane muqueuse; les injections narcotiques agissent dans ce dernier cas avec plus d'énergie. Cette médication est réellement utile; malheureusement elle n'est pas toujours applicable à cause de l'excessive sensibilité de la vessie et de la douleur que détermine l'introduction de la sonde.

Les injections de baume de copahu^ d'eau de goudi'on, de térébenthine, d'eau de suie, d'eau d'orge mélangée à une certaine quantité de vin rouge, entêté préconisées; on cite quelques succès obtenus par ces injections ei surtout par celles de baume de copahu. Nous pensons qu'on a exagéré considérablement la propriété de ce médicament ; il ne nous semble pas avoir une action spécifique sur la membrane muqueuse de la vessie; il ne peut être utile que comme excitant, et comme tous les agents de la même classe, il ne doit être employé qu'avec une grande réserve.

Les injections caustiques, composées d'azotate d'argent en dissolution dans l'eau distillée, ont été conseillées par Lallemand et con-

(1) Nauche, Des maladies delà vessie, 1818, p. 53.

stituent un puissant modificateur delà surface interne de la vessie; on commence par habituer la vessie en faisant quelques injections d'eau froide, puis on pousse une injection composée de2à 3 centigrammes d'azotate d'argent pour 125 grammes d'eau distillée, après avoir fait préalablement des injections d'eau pure, afin de débarrasser la vessie des mucosités qu'elle renferme. On continue cette médication en augmentant successivement la dose de sel caustique. Sous l'influence de cette médication, les urines s'éclaircissent, la sécrétion muqueuse diminue; elle peut provoquer cependant une inflammation plus intense de la vessie ; néanmoins ces exacerbations n'ont pas j usqu'à présent paru avoir déterminé de graves accidents.

M. Giviale recommande la plus grande circonspection lorsqu'il existe des vessies à cellules ; il craint que le liquide caustique ne séjourne dans quelques-unes de ses poches et ne cause des symptômes fâcheux, aussi conseille-t-il de faire après l'injection caustique une ou deux injections d'eau pure.

Les irrigations ont été conseillées par M. J. Gloquet. Chez un malade de soixante et dix ans, dont le catarrhe avait résisté à toute espèce de traitement, M. Gloquet obtint un succès complet : pendant la durée du traitement, il avait fait passer dans la vessie environ 2000 litres d'eau tiède (1); chez d'autres malades, il n'a pas obtenu de résultats aussi satisfaisants, quelques-uns même n'ont éprouvé qu'un très faible soulagement. On se servit pour ces irrigations d'une sonde à double courant ; l'eau entrait par un des côtés de la sonde et sortait par l'autre après avoir traversé la vessie.

hdi cautérisation de la muqueuse vésicalea été proposée contre l'afTection qui nous occupe, mais ce moyen doit être rejeté d'abord à cause de l'incertitude oii l'on se trouve de la position exacte de la surface malade et de celle que l'on touche par le caustique, et surtout à cause des accidents qu'elle peut déterminer.

Un point très important dans le catarrhe chronique de la vessie est le régime, on prescrit une alimentation douce et légère, de digestion facile; si les sujets tendent à s'affaiblir, on prescrira des toniques, de l'extrait de quinquina. On conseillera un exercice modéré en rapport avec les forces des malades, l'habitation sous un climat chaud.

Abcès de la vessie.

Nous avons déjà dit quelques mots des abcès de la vessie, lorsque nous avons décrit les calculs et les diverses espèces de cystite, néan-

(1) Arch. gén. de méd., 1823, 1'^ série, t. III, p. 304.

188 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE,

moins nous croyons devoir revenir sur cette espèce d'affection des voies urinaires, qui offre un grand intérêt au point de vue pratique.

Anatomie, pathologie. — Les abcès de la vessie se présentent sous deux formes : 1" le pus est infiltré entre les diverses tuniques de la vessie ; 2° il est réuni en foyer.

La première forme est très rare. Ruysch (1) en a rapporté un exemple : un calculeux âgé de vingt-cinq ans portait une pierre très volumineuse, il fut taillé, mais on ne put faire l'extraction du calcul. Il succomba. Les parois de la vessie avaient l'épaisseur d'un travers de doigt, et elles étaient divisées en un grand nombre de lamelles entre lesquelles il y avait une quantité considérable de pus.

Dans la seconde espèce , le pus s'accumule sous la tunique externe ou sous la tunique musculeuse : dans le premier cas, il fuse dans le tissu cellulaire ambiant; dans le second, le foyer s'ouvre dans la vessie, soit spontanément, soit artificiellement, les parois se trouvant déchirées par le bec de la sonde dans le cathétérisme. Quelquefois le pus s'ouvre un passage dans le rectum, le vagin, l'utérus ou le péritoine.'

Symptomatologie, diagnostic. — Les symptômes de cette affection sont fort obscurs, par conséquent le diagnostic est très incertain ; que penser en effet d'une douleur persistant à la région pubienne, dans le bassin, après la disparition des symptômes inflammatoires? Que penser même de l'écoulement du pus? quand on sait que celuici peut venir des reins, des uretères, de la surface interne de la vessie et même de la prostate ; on serait peut-être autorisé à diagnostiquer la présence d'un abcès lorsque le pus coule en abondance immédiatement après le cathétérisme, mais dans ce cas même le doute est encore permis, car le pus pourrait venir d'une cellule de la vessie dans laquelle le bec de la sonde aurait pénétré.

Étiologie. — Nous avons déjà indiqué les calculs, la cystite, la rétention d'urine comme causes des abcès de la vessie, il nous reste à mentionner les contusions. Une observation de ce genre est rapportée par Helwig (2), il est question d'une femme qui reçut un coup de pied de vache au-dessus du pubis, et qui un an après succomba dans le marasme ; il existait, entre autres lésions, un abcès rempli de pus fétide entre les tuniques de la vessie ; la membrane muqueuse était intacte.

Pronostic. — Le pronostic des abcès de la vessie est fort grave, ils sont en général l'indice d'une altération des plus profondes; on sait en outre que l'infiltration de pus dans le tissu cellulaire du bassin et dans le péritoine détermine rapidement les désordres les plus

(1) Ruysch, Ohs. anat. chir.,p. 82, 89.

(2) Helwig, Obs.phijs., med. j^osthumœ.