ABCÈS DE LA CAVITÉ DE RETZIUS

sérieux et la mort rapide, surtout s'il est mélangé à une certaine quantité d'urine. Il ne serait pas impossible cependant qu'un semblable foyer, circonscrit par des adhérences, pût gagner la peau et s'ouvrir au dehors, dans ce cas on pourrait peut-être espérer la guérison.

Traitement. — Il est difficile de formuler un traitement applicable aux abcès de la vessie; si cependant l'abcès pouvait être senti parla palpation de la région hypogastrique, il serait indiqué de faire une incision dans le point le plus saillant. Chopart (1) rapporte un cas de ce genre; la malade avait le ventre tendu, douloureux, on sentait une fluctuation très marquée, surtout autour du nombril. Anthelme, chirurgien de l'hôpital de Sainte-Foi, en Dauphiné, donna issue à la matière épanchée, en pratiquant une incision le long delà ligne blanche, entre l'ombilic et le muscle droit de l'abdomen : il sortit par cette ouverture beaucoup de pus et une grande quantité d'urine; cette malade guérit.

Rien ne démontre que dans ce cas le chirurgien ait eu affaire à un abcès de la vessie et nous pensons que Chopart a eu à opérer un abcès que l'on a décrit depuis plusieurs années sous le nom d'abcès de la cavité de Retzius.

Abcès de la cavité de Retzius. — En 1856, Retzius, anatomiste suédois, appela l'attention sur la disposition particulière que présente la paroi abdominale au-dessous de l'ombilic. A ce niveau le feuillet postérieur de la gaine des muscles grands droits manque et est rem.placé par un feuillet très lâche dans lequel glisse la vessie lorsqu'elle se remplit. Retzius admet qu'à la ligne semi-circulaire de Douglas s'insérait le bord supérieur du fascia transversalis et que, de plus, partait de cette région un feuillet celluleux allant entre la vessie et le péritoine s'insérer à l'aponévrose prostato-péritonéale.

Ce feuillet celluleux n'a pas été retrouvé par d'autres anatomistes ; mais, des recherches de Retzius, il est ressorti que l'on pouvait admettre en arrière de la partie inférieure de la paroi abdominale, une cavité virtuelle ovi se distend la vessie et qui peut devenir dans certains cas le point de départ de collections purulentes.

Ces phlegmons peuvent être consécutifs à une affection de la vessie, de la prostate ou de Tutérus, mais ils peuvent survenir spontanément en dehors de toute lésion du voisinage.

Lorsque ces phlegmons sont secondaires, les phénomènes du début sont souvent marqués par les accidents de la lésion primitive, et on -constate leur développement sans que rien ait pu faire supposer leur marche.

Mais, dans les phlegmons spontanés, le début insidieux présente

^I) Chopart, Malad. des voies urin., t. I, p. 458.

Î90 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

souvent un tableau très inquiétant. Dans un cas observé par le docteur Horteloup, les premiers accidents firent croire à un début de péritonite : douleurs générales dans le ventre avec ballonnement, vomissements verdâtres, figure crispée, pouls filiforme, miction difficile plutôt que douloureuse, au troisième jour les accidents généraux s'amendèrent et la douleur, avec chaleur, se limita au niveau de la région prévésicale, puis il survint du gonflement qui permit de porter le diagnostic.

M. Guyon a observé un cas de résolution; dans le fait rapporté par M. Horteloup la résolution survint en douze heures avec accompagnement de sueur profuse.

La suppuration est cependant la règle habituelle, et l'indication d'une intervention chirurgicale se pose très nettement. Il est quelquefois nécessaire de faire plusieurs ouvertures. M. Gillette^ dans un cas observé sur une négresse, a fait une contre-ouverture [dans le vagin avec passage de drain.

Les abcès de la cavité de Retzius sont quelquefois suivis de troubles de la miction et laissent après eux des adhérences qui peuvent être le point de départ d'accidents assez sérieux.

Ulcérations de la vessie.

La vessie peut être le siège d'ulcérations produites par une inflammation de la paroi vésicale, soit d'origine traumatique, soit spontanée. Nous laissons de côté les ulcérations tuberculeuses ou cancéreuses, dont l'histoire viendra plus loin. Quant à la syphilis, dont on a voulu admettre l'influence, nous nous refusons complètement à y croire, car nous n'avons jamais lu une observation concluante ; il n'en serait pas de même pour le pus du chancre simple qui, porté par une sonde, pourrait inoculer un chancre simple sur la paroi vésicale et, dans un cas, il y a eu perforation ; mais ces faits sont trop exceptionnels pour pouvoir être compris dans l'histoire des ulcérations de la vessie.

Nous avons déjà parlé des ulcérations produites par la présence des calculs ou des corps étrangers introduits dans la vessie, ajoutons qu'un des traumatismes les plus fréquents consiste dans le contact d'une sonde à demeure.

L'inflammation spontanée aiguë peut être suivie d'ulcérations, mais l'inflammation chronique l'est beaucoup plus souvent. C'est M. Mercier qui le premier a prouvé que pour la production de ces ulcérations il n'était pas indispensable de faire intervenir l'action d'une sonde à demeure comme on l'avait admis jusque-là.

La profondeur des ulcérations est très variable, quelquefois elle ne

dépasse pas l'épaisseur de la muqueuse, mais, dans d'autres cas, elle s'étend jusqu'à la couche musculaire et même jusqu'au péritoine.

La forme est très variable, sauf dans les ulcérations produites par le contact de la sonde, oh l'ulcération présente le plus ordinairement la forme d'une gouttière en rapport avec le volume de la sonde employée, il serait difficile d'attribuer une forme spéciale.

Leur coloration, noirâtre verdâtre, comme nous l'avons dit en parlant de la cystite chronique, peut présenter des taches rouges produites par des suflfusions sanguines.

Sym'ptomatologie. — Douleurs plus ou moins vives à l'hypogastre; douleurs provoquées par le passage d'une sonde; hématurie; présence du pus dans les urines; tels sont les principaux symptômes que présentent les ulcérations de la vessie. On a noté chez les femmes atteintes de ces lésions des souffrances très vives pendant la miction.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons d'exposer ne sont pas toujours suffisants pour que l'on puisse formuler le diagnostic absolu; cependant on ne confondra pas les ulcérations primitives avec celles qui sont la conséquence de calculs ou d'un catarrhe vésical ; la présence d'un corps étranger dans le premier cas, l'existence de mucosités filantes mêlés au pus dans le second, pourront guider le praticien. Il devra se rappeler que le dépôt purulent peut tenir à l'ulcération d'une autre portion des voies urinaires; mais la douleur locale, augmentant par la miction, par la pression ouïe cathétérisme, pourra le mettre sur la voie.

Pronostic. — Il est fort grave, il est rare qu'une semblable affection puisse guérir complètement.

Traitement. — On calmera l'irritation de la vessie à l'aide de boissons émollientes, diurétiques, on pourra essayer l'usage des balsamiques. Mais nous pensons que les révulsifs sur la peau pourront être employés avec avantage, ainsi que les injections vésicales faites avec une grande lenteur.

Depuis quelques années les chirurgiens anglais ont préconisé, contre les ulcérations vésicales chez la femme, la section du col et du bas-fond de la vessie. Nous ne faisons qu'indiquer cette opération, car on pourrait se demander si dans les cas où elle a apporté l'amélioration on n'avait pas eu affaire à de simples cystites du col si douloureuses dans quelques cas. Ce débridement du col rappellerait les tailles qui ont été faites avec succès chez des hommes atteints de cystites chroniques.

Gangrène de la vessie.

Étiologie, — La gangrène de la vessie est peu commune ; tantôt

192 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

elle est une terminaison de la cystite aiguë, ce qui, comme nous l'avons vu, est excessivement rare, tantôt elle est consécutive à la rétention d'urine ; on trouve dans les Bulletins de la Société anatomique une observation de M. Tardieu (1), où il est question d'un malade dont la gangrène paraît avoir été déterminée par cette dernière cause, et peut-être par une sonde laissée à demeure dans la vessie. La présence d'un corps étranger, d'un calcul, peut, dans quelques circonstances, déterminer le sphacèle du réservoir de l'urine. Chez la femme cet accident se présente à la suite d'une rétroversion de Tutérus distendue parla gestation : Chopart en a rapporté un exemple; plus souvent elle est consécutive à la compression exercée par la tête du fœtus, dans un accouchement laborieux : cette dernière forme, qui est si fréquemment cause de fistules vésico-vaginales, sera étudiée avec les fistules urinaires.

La gangrène de la vessie est quelquefois consécutive à la gangrène des tissus voisins, à celle de l'intestin, par exemple, celle du vagin et des organes génitaux de la femme.

Anatomie pathologique. — Lorsque la gangrène succède à une phlegmasie subaiguë, il se forme dans un des points de la vessie une tache pâle d'abord, puis livide, passant peu à peu au violet, aubrun, au noir, le plus ordinairement circonscrite. Au bout d'un certain temps cette eschare se détache, l'urine s'épanche, soit dans le péritoine, soit dans le tissu cellulaire du bassin, ou bien coule dans un des organes environnants, comme le vagin, le rectum.

La gangrène peut se montrer dans tous les points de la vessie, au sommet, au bas-fond, aussi bien qu'au col de cet organe; la gangrène de tout le corps de la vessie est excessivement rare; Morgagni a rapporté un exemple de sphacèle de presque toute la membrane muqueuse (2).

Symptomatologie. — Nous ne connaissons pas de symptômes locaux qui puissent même faire soupçonner la gangrène de la vessie ; ce n'est que par l'état général du malade que l'on peut soupçonner l'existence d'une semblable affection. Les accidents sont en général subordonnés à l'étendue de la partie sphacélée; lorsque la gangrène est étendue, on trouve une altération très prononcée de la face, on observe des hoquets, des lipothymies ; le pouls est petit, misérable, les membres se refroidissent, le corps se couvre d'une sueur froide, et la mort ne tarde pas à survenir.

Pronostic. — Cette affection est des plus graves, et à moins que l'affection n'ait une cause traumatique , et que la gangrène ne

(1) Bull, de la Soc. anat., U" année, 1839, p. 68.

(2) Morgagni, De sedibus et causis, epist, 41, 10.

siège dans un point tel qu'à la chute de l'eschare l'urine puisse facilement s'écouler au dehors, la mort en est la conséquence fatale.

Traitenwit. — Nous n'avons rien à dire du traitement de la gangrène de la vessie : si les eschares occupent un point tel que l'épanchement se fasse forcément dans le péritoine, il n'y a rien à faire ; si l'urine liltre dans le tissu cellulaire du bassin ou s'écoule par le vagin et le rectum, le rôle du chirurgien consiste à traiter l'infiltration urineuse ou les fistules urinaires.

ARTICLE VIT

L'hypertrophie de la vessie se présente sous deux formes distinctes : 1" hypertrophie avec épaississement des parois ; 2" hypertrophie par dilatation de la cavité.

l. — HypeiHrophie avec épaississement des parois.

Anatomie pathologique. — L'hypertrophie peut porter : 1° sur la tunique musculeuse ; 2" sur la tunique muqueuse ; 3° sur la tunique celluleuse et sur toutes les tuniques de la vessie.

A. Hypertrophie de la tunique musculeuse. — La couche des fibres musculaires de la vessie est considérablement épaissie ; en effet, dans l'état normal, cette tunique qui possède à peine deux millimètres d'épaisseur, peut acquérir dans l'état morbide dont nous nous occupons jusqu'à un centimètre et même un centimètre et demi; les faisceaux charnus deviennent saillants, et forment sur la face interne de la vessie des espèces de crêtes, de colonnes qui ont fait comparer cet organe à la face interne des cavités ventriculaires du cœur ; si l'on examine ces fibres musculaires, on voit qu'elles sont pâles comme les fibres musculaires de la vie organique, rarement elles présentent la couleur rouge des muscles de la vie animale. M. Mercier (1) aurait rencontré des exemples de cette dernière forme ; c'est lorsque la tunique muqueuse acquiert une épaisseur énorme de 15 ou 20 millimètres, et même plus, que les fibres de la vessie prendraient cette coloration. Entre ces colonnes se trouvent des poches plus ou moins volumineuses,

(1) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, 2° édit., p. 134. Paris

194 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

plus OU moins profondes, assez larges quelquefois pour admettre l'extrémité du doigt. En général, la capacité de ces petites poches est en raison inverse de leur nombre, aussi n'est-il pas rare de rencontrer une ou deux poches très grandes qui peuvent faire croire à une vessie supplémentaire, ou de trouver un grand nombre de dépressions très petites. Ces poches ont très rarement leurs parois épaisses, elles sont formées par la membrane muqueuse qui s'engage entre les colonnes charnues et forme comme une espèce de hernie. Les ruptures de ces diverticules ne sont pas rares à la suite de contusions de la région hypogastrique, ou de contraction très énergique du réservoir de l'urine, ils peuvent être également perforés par le bec de la sonde qui viendrait presser trop fortement sur leurs parois.

Les vessies qui présentent ce genre d'altération sont désignées sous le nom de vessies à colonnes, de vessies à cellules. Les circonstances dans lesquelles se développe celle curieuse disposition ont été fort bien étudiées dans la thèse de M. Jean, intitulée : De la rétention incomplète d'urine (1879),

Dans ce travail, fait sous l'inspiration de notre savant collègue M. le professeur Guyon, M. Jean a montré que les colonnes vésicales pouvaient présenter deux dispositions : une horizontale, l'autre longitudinale.

Les colonnes horirontales dépendraient du développement exagéré de la couche profonde circulaire et plexiforme des fibres musculaires internes, les colonnes longitudinales du développement des fibres longitudinales de la couche externe. Comme nous le verrons plus loin, les colonnes horizontales seraient surtout occasionnées par les altérations prostatiques, et les longitudinales, par les altérations uréthrales.

Cette distinction n'a pas été acceptée d'une façon absolue, car MM. Voillemier et Le Dentu ont recueilli des pièces dans lesquelles des colonnes horizontales étaient certainement sous la dépendance de rétrécissement urélhral.

Les colonnes vésicales dépendent histologiquementde l'hypertrophie des fibres musculaires qui ressemblent à du tissu strié. Entre ces fibres hypertrophiées on trouve une véritable cystite interstitielle qui altère les fonctions des fibres musculaires.

Assez souvent les cellules vésicales contiennent des calculs : on a prétendu que le nombre des cellules était en rapport avec le nombre des calculs, la proposition inverse ne serait-elle pas plutôt l'expression de la vérité? D'après M. Civiale, ces cellules sont susceptibles de s'enflammer isolément, on aurait affaire alors à une cystite partielle. Quelquefois la matière purulente s'accumule dans une de ces poches, s'écoule tout à coup et l'on peut croire à un abcès de la vessie. Lapey-

ronic (l) a observé un fait de ce genre ; il trouva dans la vessie quatre poches pleines d'une matière purulente. Lorsque ces poches se vidaient, le malade rendait beaucoup de pus avec ses urines; il était ensuite longtemps sans en rendre, et pour mieux dire, le pus ne recommençait à couler que lorsque ces cellules ou poches étaient remplies.

Les cellules vésicales occupent habituellement le bas-fond de l'organe, ou la partie postérieure, plus rarement on les a rencontrées vers le sommet.

L'hypertrophie musculaire de la vessie est tantôt accompagnée d'une augmentation de la cavité de l'organe, ce genre de lésion sera étudié plus loin ; tantôt la capacité du viscère diminue, s'efface au point d'embrasser exactement le calcul, la vessie peut alors contenir à peine quelques gouttes d'urine; elle semble, dit M. Giviale, se mouler sur le corps étranger. La diminution de la capacité de la vessie peut exister sans calcul.

B. Épaississement de la membrane muqueuse. — Cette hypertrophie est beaucoup plus rare que la précédente; la membrane muqueuse change de couleur, elle est généralement beaucoup plus brune, elle prend même quelquefois une teinte noirâtre, soit générale, soit partielle ; dans ce dernier cas, la coloration foncée occupe le plus souvent le voisinage du col ; il faut bien se garder de confondre cet épaississement avec les dégénérescences de la membrane muqueuse.

C. Épaississement de la tunique celluleuse et de toutes les tuniques de la vessie. — Dans ces cas, les parois de la vessie forment une masse homogène, à tel point qu'il devient presque impossible de distinguer, même avec le scalpel, les diverses tuniques de l'organe malade. D'après M. Civiale, cette altération serait le plus souvent limitée à une région seulement de la vessie, principalement au point oii les uretères se terminent, et à ceux où la vessie est en rapport avec le rectum. M. Andral a indiqué la cloison recto-vésicale comme siège d'épaississements, d'indurations qui diminuent la capacité de la vessie et du rectum. M. Civiale désigne cette altération sous le nom àliypertrophie partielle de la vessie.

Symptomatoloffie. — Nous avons peu de chose à dire des svmptômes d'une semblable affection, car elle est déterminée par une maladie qui offre elle-même des symptômes qui lui sont propres ; nous ferons seulement remarquer que cet état de la vessie ne permet point la distension régulière de cet organe, et qu'alors, ne pouvant contenir qu'une petite quantité d'urine, le malade se trouve dans l'obligation d'uriner beaucoup plus souvent. D'après M. Mercier, l'hypertrophie de

(1) Houstel, Obs. sur les pierres enkystées ou adhérentes de la vessie, in Mém. de VAc. dechir.,t. I, p. 401, in-4°, nouv. édit. Paris, 1787.

la couche charnue de la vessie consécutive à un obstacle au cours de l'urine, compenserait pendant quelque temps la résistance que l'urine éprouve, et retarderait le moment où la dysurie doit devenir complète ; mais elle a l'inconvénient, lorsqu'on a fait disparaître l'obstacle, de ne plus permettre à la vessie de se dilater, et de condamner le malade à uriner plus souvent que dans l'ordre physiologique (1).

Si l'on introduit une sonde dans la vessje d'un sujet affecté d'hypertrophie musculaire, si les cellules ne sont pas profondes, le bec de la sonde frotte sur les colonnes charnues, et l'on sent des rugosités, des saillies qui peuvent faire croire à l'existence d'un calcul ; par contre, si l'instrument pénètre dans une poche assez vaste, on peut croire à une dilatation générale de l'organe, et, si l'on continue l'exploration d'une manière un peu brusque, on peut perforer la cellule.

Étiologie. — Tout obstacle qui s'opposera à la sortie de l'urine doit être regardé comme cause d'hypertrophie de la vessie, que cet obstacle tienne à la présence d'un calcul, à un rétrécissement del'urèthre, à une valvule du col de la vessie, à un gonflement de la prostate ; dans ce cas, l'hypertrophie porte sur la tunique musculeuse.

L'hypertrophie de la membrane muqueuse et de la tunique celluleuse, au contraire, serait surtout déterminée par l'inflammation chronique de la vessie. Chopart a observé un épaississement considérable chez une femme qui avait une perte de substance au bas-fond de la vessie ; cet organe communiquait largement avec le vagin, ses parois étaient très épaisses et d'une dureté comme squirrheuse ; l'ouverture de la fistule était entourée de bourrelets calleux et incrustés de matière calculeuse.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette affection est assez difficile; le chirurgien ne peut avoir que de simples présomptions tirées des envies fréquentes d'uriner, de l'ancienneté de la maladie qui aurait pu déterminer l'hypertrophie ; cependant la constatation avec la sonde des saillies formées par les colonnes charnues des cellules de la vessie peut mettre sur la voie. Il faut, nous le rappelons, ne pas confondre la saillie des colonnes charnues avec une aff'ection calculeuse, et les poches vésicales avec la dilatation de la vessie.

Pronostic. — H est sérieux, car même après la disparition de la cause qui a déterminé l'hypertrophie, cet état persiste et avec lui l'incommodité qui y est attachée.

Traitement. — Il ne nous paraît pas possible de guérir la vessie hypertrophiée, lorsque cet état est complètement confirmé. Le chirurgien, après avoir fait disparaître la cause delà maladie, pourra engager les malades à retenir leur urine le plus longtemps possible, afin de dis-

(1) Mercier, loc. cit., p. '134.

HYrERTUOÎ'niES DE LA VESSIE, 107

tendre les parois du réservoir; il pourra, dans le môme but, conseiller des injections, mais il est rare qu'il obtienne un élargissement suffisant.