LAME OUVERTE

Le premier passe dans le n* 7 de la filière Gharrière (il est peut-être un peu plus petit que la tige conductrice de l'uréthrotome Maisonneuve), l'olive correspond au n" 10 de la filière, et lorsque la lame est ouverte au n° 11,

Manuel opératoire. — On commence par faire pénétrer la bougie conductrice sur laquelle on visse l'uréthrotome que l'on introduit dans

RÉTRÉCISSEMKNTS DE l'uRÈTURE. 339

l'urèthre; si le canal est libre, l'olive ne rencontre aucune résistance; si au contraire il existe un rétrécissement l'olive est arrêtée. Le chirurgien introduit l'index et le médius dans les deux anneaux B et le pouce dans l'anneau A, il pousse la tige qui fait sortir la laine E. Il rentre la lame dans la gaine, et poussant en avant tout l'instrument il sent que la boule, retenue tout à l'heure parle rétrécissement, peut le franchir. On retire l'uréthrotome, on le dévisse de la bougie conductrice laissée dans le rétrécissement, et on le remplace par l'uréthrotome n" 2 dont l'olive vient s'arrêter sur le rétrécissement ou le franchit si le débridement a été suffisant.

Si l'olive est arrêtée, on fait un nouveau débridement qui permet à l'olive de franchir le rétrécissement; si au contraire l'olive de l'uréthrotome n" 2 a pu dépasser le rétrécissement, on essaye avec le n'' 3 et ensuite avec le n° 4.

Un grave inconvénient de cet instrument est d'exiger le passage successif de plusieurs instruments et par conséquent d'en rendre Tusage un peu compliqué ; mais cet inconvénient, qui se rencontre dans toute méthode de dilatation, est certainement bien contre-balancé par la sécurité que donne l'instrument. Ainsi, jamais la lame ne touche que le point malade; de plus, par son mode d'action directement de dedans en dehors, il ne fait subir aucun déplacement à la masse inodulaire, et enfin il n'incise que l'épaisseur du rétrécissement, ce qui est nécessaire pour rendre au canal son calibre.

Ce qui prouve bien ces avantages, c'est ce que nous avons nombre de fois constaté, à l'hôpital du Midi, dans le service du docteur Horteloup. On opère un rétrécissement qui ne permet que le passage du n° 1 ; le débridement fait, on introduit le n° 2, dont l'olive passe si facilement qu'il n'est pas utile de faire saillir la lame, de même pour le n" 3 et le n" 4 : voici donc un rétrécissement contre lequel un débridement de 2 millimètres a suffi pour rendre au canal un calibre acceptant une bougie du n° 20, puisque c'est le numéro de la filière auquel répond l'olive de l'uréthrotome n" 4', Dans d^autres cas, on débride avec le n° 1, mais il faut encore débrider avec le n" 4, parce que les olives des n° 2 et 3 ont passé facilement, tandis que celle du n° 4 éprouve une résistance qui indique qu'il persiste encore une bride extérieure ; enfin, dans d'autres rétrécissemerxts tout à fait résistants, il est nécessaire de débrider avec les quatre uréthrotomes successi- ^ vement (1).

(I) Dans une séance de la Société de médecine de Paris où le docteur Horteloup exposait son uréthrotome, un des grands partisans de celui de M. Maisonneuve a rapporté une observation dans laquelle il fut obligé d'employer successivement trois lames de dimensions différentes avant de pouvoir faire passer la lame dont il se* sert habituellem.ent.

340 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

D'après ce que nous avons vu plus haut, M. Alph. Guérin, dans des recherches très intéressantes sur la structure et le mode de formation des rétrécissements, a montré que bien souvent le tissu inodulaire du rétrécissement siège dans le tissu sous-rauqueux et que la muqueuse pouvait être considérée comme intacte. On trouvera dans la thèse de M. Peynaud (1), des expériences qui prouvent qu'avec l'uréthrotome à lame mousse de M. Horteloup, on peut, si la muqueuse est intacte comme l'a dit M. A. Guérin, sectionner toute la portion fibreuse du rétrécissement sans inciser la muqueuse. Si au contraire la muqueuse fait corps avec le tissu inflammatoire sousmuqueux, la section doit certainement porter sur la muqueuse.

Soins consécutifs à Vuréthrotomie interne. — Avec l'uréthrotomie interne peut-on espérer guérir radicalement un rétrécissement et surtout prévenir la récidive? Nullement. Tout chirurgien en pratiquant l'uréthrotomie ne doit et ne peut avoir qu'un but : obtenir en une séance le résultat que donne en plusieurs la dilatation ; il faut donc mettre d'abord la plaie dans de bonnes conditions pour se cicatriser, et ensuite entretenir le calibre obtenu et même l'augmenter à l'aide de cathétérismes successifs.

Pour réaliser le premier point, les chirurgiens ont admis qu'il était nécessaire d'empêcher l'urine de se mettre en contact avec la plaie, aussi conseille-t-on d'introduire une bougie en gomme que l'on doit laisser de vingt-quatre à quarante-huit heures. M. Guyon se sert d'une bougie n" 16, tandis que Gaudmont emploie le n° 21.

La sonde à demeure a pour but de permettre à la plaie de se recouvrir d'une couche de lymphe plastique avant d'être en contact avec l'urine, aussi plusieurs chirurgiens considèrent-ils son emploi comme indispensable pour éviter l'infiltration d'urine et les accidents de résorption urineuse.

Nous ne partageons pas entièrement cette opinion, car il est rare qu'après douze heures de séjour delà sonde dans l'urèthre, l'urine ne coule pasf entre la sonde et le canal de l'urèthre, par conséquent on n'évite pas le contact de l'urine avec la plaie pendant un temps assez long pour que la plaie puisse se couvrir d'un tissu protecteur; en outre, la sonde à demeure nous paraît être un des meilleurs moyens pour irriter la plaie et le col de la vessie. Aussi sommes-nous en théorie peu partisan de la sonde à demeure et, pour appuyer cette conduite, nous dirons que M. Horteloup, après les uréthrotomies pratiquées avec son instrument, ne laisse jamais de sonde à demeure ; il introduit une bougie n° 20, qu'il laisse pendant quelques minutes «;eulement, puis le malade retourne à son lit.

(\) De Vuréthrotomie interne à l'hôpital du Midi. Th. Peynaud, 1876.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTIIRE. 341

On doit, après l'uréthrolomic, prescrire h l'opéré le séjour au lit et exiger un grand calme; le matin tiu jour oîi l'on doit faire l'opération, il faut avoir eu soin de débarrasser l'intestin par un lavement, et plusieurs chirurgiens ne manquent pas de faire administrer une dose de sulfate de quinine (GO centigrammes).

Comme nous l'avons dit, l'uréthrotomie interne n'est que la première partie du traitement que l'on doit instituer contre le rétrécissement, il faut ensuite soumettre le malade à la dilatation pour conserver d'abord les dimensions obtenues par l'incision et augmenter ensuite ce calibre.

Nous avons l'habitude, si l'état du malade n'est pas une contre-indication, de commencer le passage des bougies quinze jours après l'opération; nous débutons par une bougie en gomme du n" 18 et nous montons jusqu'au :23, arrivé à ce numéro, nous nous servons de bougies Béniqué que nous employons, suivant la dimension du méat, jusqu'au 54 ou 56. Pour arriver à ces numéros, il faut en général de quatre à cinq séances, espacées de quarante-huit heures; nous avons soin d'apprendre alors au malade à se sonder et nous lui conseillons de passer tous les huit jours une bougie en gomme du n° 24 ou 25.

Les suites de l'uréthrotomie interne sont, dans la majorité des cas, extrêmement bénignes et simples, et il faut souvent empêcher les opérés de se lever trop tôt, car ils ne veulent pas comprendre qu'ils ont subi une opération tant leur état est excellent. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'infection purulente et l'infection urinaire peuvent enlever l'opéré; d'après les recherches de Grégory {Méthode sanglante dans les rétrécissements de Vurethre^ 1879), il y aurait une mortalité de 5 pour 100. Nous croyons, en nous appuyant sur notre pratique particulière (67 uréthrotomies faites avec l'uréthrotome d'Horteloup, sans un cas de mort), que ce chiffre est trop élevé, mais il y a souvent des accidents assez graves, et dans notre première édition, nous écrivions : « Les accidents que l'on observe à la suite de l'incision de l'urèthre sont fréquents et souvent fort graves, » nous nous étendions longuement sur Vhémorrhagie, sur Vaccumulation du sang dans les urines, le dépôt de caillots dans Vurèthre, V infiltration d'wnne, enfin sur les douleurs que cause la miction et sur les accidents fébriles qui suivent Turéthrotomie.

Il est certain que tous ces accidents sont à redouter, mais, surtout, lorsqu'on employait les uréthrotomes faisant de grandes incisions qui s'étendaient dans les tissus sains et dont l'action était souvent aveugle.

Avec l'uréthrotome de Maisonneuve à sommet non coupant et avec celui d Horteloup à lame mousse, maniés avec prudence, les accidents sont exceptionnels; l'écoulement de sang, lorsqu'il existe, se

342 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

réduit à une quantité insignifiante, et, quant à l'infiltration d'urine, nous n'en avons jamais vu.

Indications de Vuréthrotomie interne. — On doit recourir à l'uréthrotoraie interne lorsqu'on rencontre un rétrécissement qui ne peut pas supporter la dilatation^ circonstance qui peut tenir à plusieurs raisons :

1° Le rétrécissement n'est pas extensible, soit par la nature, le volume de son tissu, soit par son siège, comme, par exemple, ceux de la région pénienne.

2° Le rétrécissement a supporté une dilatation modérée; mais, arrivée à un certain numéro, il a été impossible de la dépasser.

3" La dilatation est au contraire très facile, mais la rétraction est tellement rapide que d'une séance de dilatation à la suivante, on a perdu tout ce que l'on avait gagné.

4° Chaque séance de dilatation est suivie de frissons, de douleurs très vives, de cystite ou d'accidents du côté des reins.

Certains chirurgiens conseillent d'employer l'uréthrotomie contre des rétrécissements compliqués d'infiltration d'urine, de fistules urinaires multiples ou de tumeur urineuse, nous pensons que dans ces cas compliqués on obtiendra des résultats beaucoup plus rapides et plus durables avec l'uréthrotomie externe.

Résultats de Vui-éthrotomie interne. — On a reproché à l'uréthrotomie interne d'être suivie de récidive; mais la récidive est la règle pour tout rétrécissement traité soit par la dilatation (quelle que soit la méthode);, soit par l'uréthotromie quel que soit l'instrument, la nature du tissu qui forme le rétrécissement en est la cause.

Maintenant la récidive est-elie plus rapide à la suite de l'uréthrotomie qu'après la dilatation? En aucune façon, si les opérés ont soin, comme après la dilatation, d'entretenir le calibre de leur canal de l'urèthre. Mais on a, en général, une très grande difficulté à faire accepter ce traitement consécutif; le résultat a été obtenu si rapidement et si facilement que les opérés se croient complètement et définitivement guéris, ils oublient les recommandations et ne se soumettent pas aux cathélérismes consécutifs qui sont tout aussi nécessaires après l'uréthrotomie interne qu'après la dilatation lente. 2° Uréthrotomie externe. — Ainsi que nous l'avons dit^ sous le nom d'uréthrotomie externe on entend l'incision du rétrécissement pratiquée de dehors en dedans. Cette opération diffère complètement de ce qu'on a décrit sous le nom de boutonnière uréthrale. La boutonnière, connue de tout temps, n'est qu'une opération palliative, on ouvre le canal en arrière de l'obstacle et on donne ainsi passage à l'urine; dans l'uréthrotomie externe on incise l'obstacle et on met en communication directe les deux portions du canal de l'urèthre.

llÉTitÉCISSEMENTS DE l"uRÈTIIRE. 343

L'iiréthrotomiepeut se pratiquer : 1" avec un conducteur qui traverse le rétrécissement, 2" sans conducteur. L'urélhrolomie avec conducteur a été préconisée, vers 1844, par Syme (d'Edimbourg) qui la conseilla comme méthode générale des rétrécissements ; l'uréthrolomie sans conducteur a eu surtout pour défenseur M. Sédillot.

Ces deux procédés sont impossibles à comparer, ils répondent à des indications distinctes ; autant le premier est facile à exécuter, autant le second est difficile et exige presque des méthodes de circonstance variables pour chaque opéré.

Uréthrotomie avec conducteur. — On place le malade comme pour la taille, en faisant plier avec soin les cuisses sur le bassin, après avoir introduit dans le rétrécissement le conducteur qui peut être très variable suivant les cas. Syme avait des cathéters métalliques de différentes grosseurs, mais, dans certains cas, il faut se contenter d'une bougie presque filiforme, qui est parfaitement suffisante pour guider le bistouri du chirurgien.

Le conducteur introduit dans le rétrécissement, le malade placé comme nous l'avons dit, le chirurgien fait sur le raphé médian une incision de 4 à 5 centimètres (plus l'incision sera longue et plus elle descendra bas, mieux cela vaudra) comprenant l'épaisseur de la peau; puis, lentement, il incise les tissus qui le séparent du canal, en ayant soin de guider la pointe du bistouri avec le doigt indicateur de la main gauche. Lorsque avec le doigt il reconnaît qu'il arrive sur le canal, il fait saillir le conducteur et plonge la pointe du bistouri dans la rainure du conducteur, puis allant de haut en bas il incise tout le rétrécissement.

Si le conducteur introduit dans le rétrécissement n'est pas métallique et qu'il ait fallu se contenter d'une simple bougie filiforme molle, il y a certaines précautions à prendre pour Tincision du rétrécissement, car on n'a plus un plan fixe et résistant pour l'exécuter. Nous conseillons alors d'introduire jusqu'au rétrécissement un cathéter sur lequel on fait la ponction de l'urèthre, puis, avec des petits crochets, nous écartons les deux lèvres de Tincision uréthrale et à coups de bistouri donnés avec lenteur nous incisons petit à petit toute la portion rétrécie, sans perdre de vue la bougie.

Une fois l'incision du rétrécissement pratiquée, l'uréthrolomie est terminée, mais il y a encore à examiner le pansement que l'on doit employer^, nous nous en occuperons plus loin après avoir décrit l'uréthrolomie sans conducteur, car il est semblable.

Uréthrotomie sans conducteur, — La position du malade est celle que nous avons indiquée plus haut, l'incision de la peau et des tissus profonds est pratiquée de la même manière, le chirurgien, arrivé sur le cathéter que l'on a introduit jusqu'au niveau du rétrécissement,

344 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

ponctionne et incise la paroi inférieure de la portion antérieure du canal. C'est là le premier temps de l'opération pour lequel M. Horteloup a proposé une nriodification à laquelle nous nous rallions complètement. Au lieu d'une seule incision médiane, M. Horteloup fait deux incisions courbes qui, partant du raphé médian à la partie supérieure, viennent se réunir au point que l'on a indiqué pour limite postérieure de l'incision et circonscrivent ainsi une portion de la peau ; de ces deux incisions superficielles, partent en se dirigeant de dehors en dedans deux sections profondes, qui viennent se réunir presque au niveau du canal de l'urèthre. Cette double section permet d'enlever ainsi une partie du périnée, ayant la forme d'une tranche de fruit. Pour tout chirurgien qui a pratiqué des uréthrotomies externes avec ou sans conducteur, et qui connaît les difficultés que présente la recherche du canal à travers un périnée induré et lardacé, il sera facile d'apprécier les avantages de cette modification.

Lorsque le chirurgien a reconnu la portion antérieure du canal et l'a incisée, il faut aller à la recherche du bout postérieur, temps délicat et difficile.

Pour y parvenir le ch irurgien fait écarter soit avec des crochets, soit avec des fils passés dans les parois du canal, les deux lèvres de l'incision, puis avec un petit stylet métallique il cherche à trouver l'orifice et le trajet du rétrécissement; cette recherche est longue et minutieuse, quelquefois très facile, d'autres fois tout à fait vaine.

Si le stylet pénètre dans un petit orifice, il faut inciser avec précaution, tout en poussant lentement le stylet qui s'enfonce souvent un peu plus et vous indique la direction du canal; si la recherche avec. le stylet ne vous donne aucune indication, il faut inciser lentement la portion dure résistante sur la partie médiane du périnée et aller ainsi à la recherche du bout postérieur. On ne doit se décider à aller à la recherche du bout postérieur à travers la masse indurée que lorsqu'on est bien certain qu'il est impossible de trouver un point indiquant l'entrée du rétrécissement. La découverte de l'urèthre à travers la masse indurée est souvent si délicate, que l'on a pu en effet regarder le succès comme un hasard : aussi doit-on aller quelquefois franchement au delà de la masse indurée, chercher le bout postérieur, temps de l'opération que l'on peut rapprocher de la boutonnière uréthrale. Demarquay a conseillé d'aller se guider sur la pointe antérieure delà prostate. Bourguet (d'Aix) a conseillé de tailler un canal collatéral et d'aller ainsi à la recherche du bout postérieur; cette opération est très ingénieuse, mais elle est un peu une vue de l'esprit, car dans l'observation publiée par l'auteur, on voit bien qu'il a incisé la masse indurée, mais il devient difficile d'affirmer qu'il l'a contournée et surtout refoulée sur une des régions latérales. Malgré cette critique,

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 345

les idées de M. Bourguet ont fait faire un grand progrès à l'uréthrotomie externe, et nous nous associons entièrement au jugement porté par M. Verneuil, lorsqu'il a écrit que M. Bourguet avait dogmatisé des manœuvres de circonstances. Lorsque le périnée est traversé par des fistules urinaires, on a proposé de se servir de ces fistules pour aller à ia recherche du bout postérieur. Après avoir dilaté un des trajets fistuleux, on y introduit une sonde qui pénètre jusque dans la vessie; celte dilatation demande souvent plusieurs séances. Lorsqu'on y est parvenu, on procède à l'uréthrotomie externe : le malade est placé dans la position que nous avons indiquée, on introduit dans la fistule la sonde cannelée, dans l'urèthre un cathéter qui arrive jusqu'au rétrécissement, on sectionne le périnée, puis, arrivé au canal de l'urèthre, on réunit par une longue incision les tissus qui séparent, le cathéter et la sonde cannelée. Hunter, pour mettre le bout antérieur de l'urèthre en rapport avec le bout postérieur, employait le cathétérisme forcé au moyen duquel il enfonçait le cathéter jusqu'à la sonde cannelée.

M. Bourguet (d'Aix) a proposé d'exciser le rétrécissement, ou plutôt toute la partie du canal oblitéré; deux très intéressantes observations ont été publiées à Tappui de cette méthode, mais elle n'a pas été très bien accueillie, et Voillemier l'a vivement combattue. Il lui reproche d'être difficile et même impossible à exécuter dans tous les cas ; il trouve que la perte de substance devra, dans certaines opérations, être beaucoup trop considérable, et enfin qu'en excisant l'urèthre dans une certaine étendue, il restera entre les deux bouts un canal qui devra se former avec des parois formées par une large cicatrice.

Les objections faites par M. Voillemier sont très réelles, si l'on veut prendre à la lettre l'opération de M. Bourguet (d'Aix). Vouloir exciser entièrement toute la masse indurée conduirait à la formation d'une véritable poche urinaire; mais en lisant avec soin les observations de M. Bourguet (d'Aix) on voit qu'il a réséqué toute la portion fibreuse qui se trouvait dans l'épaisseur du périnée. Nous croyons que c'est en se guidant sur les idées soutenues par le savant chirurgien d'Aix, qu'on peut obtenir de beaux succès avec l'uréthrotomie externe. Nous avons déjà dit plus haut que nous acceptions la double incision proposée par M. Horteloup, car on enlève ainsi déjà une masse dure résistante; lorsqu'on a découvert l'exlrémilé postérieure dn canal et que par conséquent les deux portions de l'urèthre sont perméables, il se trouve entre elles des masses dures plus ou moins résistantes que nous avons toujours soin d'exciser pour obtenir une plaie qui conduit au canal de l'urèthre avec des parois unies et non anfractueuses. Ainsi que nous l'avons recommandé, l'incision extérieure doit descendre assez bas, pour que la rigole inférieure présente un plan incliné ayant exactement la direction du bout postérieur. du canal de l'urèthre.

2% AFFECTIONS DE l'APPARETL URINAIRE.

Pour qu'une uréthrotomie externe soit dans de bonnes conditions pour guérir, il faut qu'en glissant une bougie dans l'angle inférieur, on pénètre jusque dans la vessie sans tâtonnement.

Soins consécutifs. — 'Après l'uréthrotomie externe, tous les chirurgiens sont d'avis qu'il faut placer une sonde à demeure dans l'urèthre pour empêcher les urines de prendre leur cours par la plaie. « Si la sonde ne détermine pas d'accidents, dit M. Voillemier, on doit la laisser en place jusqu'à la guérison complète de la plaie, parce qu'elle sert pour ainsi dire de moule à la cicatrice » (p. 343). On doit changer la sonde tous les deux ou trois jours, autrement elle s'incruste de matières calcaires et déchire le canal.

Nous avons depuis plusieurs années renoncé à l'emploi de la sonde à demeure après l'uréthrotomie externe (Horteloup), pour plusieurs raisons et les résultats ont été excellents.

Certains opérés ne peuvent pas supporter la sonde à demeure qui donne lieu à du ténesme vésical excessivement douloureux; de plus, la sonde à demeure n'empêche nullement l'écoulement de l'urine par la plaie; enfin, dans certains cas graves, tous les chirurgiens sont d'accord pour ne pas l'employer, « Lorsque la vessie est enflammée, elle ne supporte pas la présence de la sonde la plus molle. D'un autre côté, il est impossible d'employer le cathétérisme toutes les fois que le malade veut uriner;.... il faut se résigner à laisser couler les urines par la plaie » (Voillemier, p. 343). Or, dans ces cas vraiment très graves, l'absence de sonde à demeure n'a pas été suivie d'accident, pourquoi donc fatiguer les opérés par le séjour d'une sonde? En outre, il y a quelquefois un moment oia la sonde gêne la cicatrisation et doit être enlevée.

Toutes ces raisons nous font admettre que la présence d'une sonde à demeure n'est pas indispensable pour obtenir la reconstitution du canal. L'observation suivante, recueillie à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Horteloup, est un bel exemple de la méthode que nous conseillons : l'excision des tissus indurés et l'absence de sonde à demeure.

Joseph D..., cinquante-trois ans, passementier, entre salle 12, le 19 novembre 1881. Cet homme a eu, il y a douze ans, une blennoirhagie qui n'a jamais guéri; au moindre excès, retour des accidents. Dans le mois d'octobre dernier, la miction est devenue difficile, douloureuse. A son entrée, on constate un empâtement considérable du cordon à droite, et dans le sillon génito-scrotal se trouvent deux orifices fistuleux par lesquels sort du pus lorsque l'on comprime de bas en haut. Le cathétérisme fait constater en arrière du bulbe un obstacle que l'on ne peut franchir. Le toucher rectal indique l'existence d'indurations jusqu'au niveau de la prostate.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 347

Quelques jours après son entrée, nouvelles douleurs et formation de deux abcès siégeant, l'un sur le périnée, l'autre à la limite de la fesse {,fauche, dont l'ouverture faite au bistouri donne issue à de l'urine. A la fin de décembre, formation d'un nouvel abcès de la marge de l'anus.

Le malade ne souffrant pas beaucoup, on ne se décide pas tout de suite à intervenir; il urine par les fistules et un peu par le canal, quoiqu'on ne puisse pas y faire pénétrer môme une bougie fdiforme. On lui prescrit un traitement fortifiant et des bains de Barèges.

Dans les premiers jours de mars 1882, l'état général est bon, mais il n'a pas été possible de faire pénétrer de bougie, aussi M. Horteloup se décide à pratiquer l'uréthrotomie externe sans conducteur.

Le 8 mars, voici les lésions que l'on peut constater : les orifices fistuleux qui siégeaient à la partie droite et supérieure du scrotum sont fermés; mais les orifices de hi marge de l'anus persistent et on peut y faire pénétrer un stylet. Le testicule droit est libre, mais à gauche, il n'en est plus de même; le testicule gauche repose sur une masse indurée, adhérente en arrière à la peau du scrotum et comprenant dans son épaisseur l'épididyme que l'on ne peut isoler. Cette masse indurée pénètre dans le périnée ou, avec le doigt introduit dans le rectum, elle donne la sensation d'une cloison.

Le 9 mars, le ujalade, étant endormi, est placé dans la position de la taille, les cuisses fortement fléchies sur l'abdomen; un cathéter introduit dans l'urèthre est arrêté à la partie supérieure de cette masse indurée dont nous avons signalé l'existence.

Un aide relève avec peine le scrotum épaissi et M. Horteloup prenant pour limite supérieure un point situé sur le raphé à 2 centimètres de la base du scrotum, fait partir deux incisions curvilignes qui viennent se réunir en bas, au niveau de l'orifice de la fistule qui existait près de la marge de l'anus. De ces incisions, éloignées de 2 centimètres, partent, comme nous l'avons conseillé, deux sections dirigées profondément de dehors en dedans; elles se réunissent en avant du canal de l'urèthre, environ à 4 centimètres de profondeur, et permettent d'enlever ainsi une masse dure résistante ayant la forme d'un quartier de fruit.

Continuant alors son incision à la partie médiane, le chirurgien arrive sur le cathéter et ouvre le bout antérieur de l'urèthre, mais il lui est impossible de trouver i'orifice du rétrécissement et il ne peut que constater la présence d'une espèce de boyau induré d'oii partait cette cloison indurée qui traversait le périnée. A la partie inférieure de la plaie, un jet d'urine vient indiquer un trajet fistuleux par lequel on pénètre dans le bout postérieur de l'urèthre.

Pendant les incisions du périnée, le bistouri a ouvert plusieurs

348 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

anciens foyers purulents. M. Horteloup résèque toutes les lèvres de ces foyers ainsi que la portion du trajet fistuleux qui l'a conduit dans le bout postérieur du canal; il excise toute la masse indurée profonde qui se trouve entre l'orifice du bout antérieur et celui du bout postérieur. Une sonde courbe du n" 18 est introduite dans l'urèlhre et pénètre facilement dans la vessie ; on la fait glisser deux ou trois fois pour être certain qu'il n'y a plus d'obstacles et elle est ensuite retirée.

La plaie a la forme d'une cavité à parois droites unies, sans anfractuosités, ayant à son orifice extérieur un diamètre antéro-postérieur de 11 centimètres ; entre l'extrémité du bout antérieur de l'urèthre et l'orifice du bout postérieur, il existe un espace de 8 centimètres.

Pansement. — Quelques boui'donnets de charpie imbibés d'acide phénique sont placés dans la plaie.

9 mars. — Dans l'après-midi, survient une légère héraorrbagie en nappe : l'interne de service, appelé près du malade, le fait replacer dans la position prise pendant l'opération. Avec quelques seringuées d'eau fraîche, il déterge la plaie et aperçoit sur le côté gauche l'origine de l'écoulement sanguin. Une pointe de thermocautère en rend maître. — Même pansement.

10 mars. — Pas de fièvre ; le malade ne soufi're nullement; la miction s'est exécutée sans difficulté.

16 mars, — État général excellent, pas de fièvre; le malade conserve ses urines. La plaie est rose, couverte de bourgeons charnus; même pansement. Tous les jours depuis le 10 mars, la plaie est lavée à l'eau phéniquée et une injection d'eau phéniquée au 0,01 est faite par la portion antérieure du canal.

20 mars. — État général excellent. Au moment du pansement, M. Horteloup glisse dans le bout postérieur de l'urèthre une bougie n° 18 qui pénètre dans la vessie. — Même pansement.

24- mars. — La plaie est notablement rétrécie. Une bougie n° 18 introduite dans la portion antérieure du canal arrive dans la plaie et permet de constater que les parois latérales sont déjà réunies, en plusieurs endroits, par des bourgeons charnus.

Une sonde cannelée, introduite dans le bout postérieur, permet de diriger dans la vessie l'extrémité de la bougie qui se trouve dans la portion antérieure de l'urèthre. — Même pansement.

3 avril. — État général excellent; la plaie a beaucoup diminué. M. Horteloup introduit une sonde métallique de petite courbure dans tout le canal de l'urèthre ; ce cathétérisme se fait sans difficulté.

7 avril. — La plaie diminue. Cathétérisme avec la sonde que l'on a introduite le 3 avril. Injections à l'eau phéniquée.

13 avril. — Cathétérisme avec une bougie courbe en gomme^ n" 21.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÉTHRE. 349

Tous les trois jours, on fait un cathétéristne avec une bougie courbe.

20 avril. — Catbétérisme avec une bougie Béniqué, n° 34.

25 avril. — La plaie est complètement cicatrisée. 11 s'est formé, ces jours-ci, un petit abcès à la partie supérieure et antérieure du scrotum.

Pendant le mois de mai, D... reste à l'hôpital ; tous les trois jours, on lui passe soit une bougie, soit un cathéter Béniqué, et le 28 mai, il sort complètement guéri, pouvant passer facilement une bougie en gomme du n" 25.

Pour résumer les soins consécutifs à l'uréthrotomie externe, nous conseillons de ne pas mettre de sonde à demeure, de faire tous les jours des lavages phéniqués par l'extrémité antérieure du canal et par la plaie; vers le dixième jour, de passer des bougies dans les deux parties du canal de l'urèthre pour maintenir le calibre du canal. Au quinzième jour, on cherchera à faire passer la bougie du bout antérieur dans le bout postérieur ; on pourra se servir d'une bougie métallique dont on peut aisément diriger l'extrémité, mais il faut savoir que, lorsque les tissus sont encore enflammés, on éprouve une certaine difficulté à faire basculer le pavillon de la sonde, il est donc préférable d'employer une bougie en gomme dont on dirigera le bec soit avec le doigt, soit avec la cannelure de la sonde cannelée introduite dans le bout postérieur par la plaie du périnée. Tous les trois jours, on répétera ce catbétérisme que l'on devra continuer après guérison complète.

Suites et résultats de l'urét/u'otomie exte?'ne. — Si nous ne nous basions que sur notre pratique personnelle, nous dirions hautement que l'uréthrotomie externe est peu grave, parce que, en suivant la méthode que nous conseillons, le trajet large et direct permet l'écoulement facile de l'urine et évite les infiltrations et la rétention d'urine. Les lavages fréquents par la plaie et par le bout antérieur de l'urèthre font bénéficier des avantages de la méthode antiseptique qui éloigne beaucoup les chances d'infection purulente. Mais tous les chirurgiens ne partagent pas cette opinion et considèrent l'uréthrotomie externe comme une opération grave et surtout plus grave que l'uréthrotomie interne. Si l'on prend la statistique brutale, on trouve en effet une mortalité considérable <S,87 pour 100, mais, comme l'a très bien démontré M. Grégory (thèse), ce chiffre n'est pas exact, car si on élimine tous les cas de morts causées par des lésions avancées des reins ou de la vessie, on trouve que la mortalité n'est plus que de 3,03 pour 100. Nous croyons que ce chiffre est la vérité et qu'il est appelé à diminuer, car plus nous employons les pansements antiseptiques, plus nous voyons diminuer l'infection purulente, et quant à l'érysipèle oula gan-

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grène, qui n'ont rien de particulier dans l'uréthrotomie externe, ils tendent à disparaître.. Un accident plus fréquent est l'hémorrhagie secondaire; on la voit survenir dans les vingt-quatre ou trente-six heures qui suivent l'opération. Elle cède facilement soit h la glace, soit à une pointe de thermocautère, ou à une compression faite méthodiquement comme après la taille.

Quant aux résultats détinitifs, nous croyons que non seulement ils ne sont pas inférieurs à ceux de l'uréthrotomie interne, mais qu'ils sont peut-être supérieurs , et nous ne pouvons en donner une preuve plus convaincante qu'en rapportant l'observation suivante qui a été communiquée par le docteur Horteloup à la Société de chirurgie, le 21 juin 1882.

Alberto..., qui avait subi l'uréthrotomie externe en octobre 1878, était rentré à Thôpital du Midi en aoi!it 1879 et on avait pu lui passer une bougie Béniqué n" 42 sans aucune difficulté, quoiqu^il n'eût pas fait usage de bougie depuis sa sortie de l'hôpital. Cet homme resta à l'hôpital jusqu'à sa mort, qui survint le 17 juin 1882. Pendant son séjour à l'hôpital, on ne lui passa aucune sonde, ne voulant pas le tourmenter, mais, le matin même de sa mort, on voulut explorer son canal etl'on put sans difficulté introduire le n" 20 de la filière Gharrière. A l'autopsie, on put constater : « La cicatrice du périnée est très souple ; il est impossible de sentir un noyau ou une ligne résistante pouvant faire reconnaître le trajet que l'on avait dû se frayer pour arriver au canal. En ouvrant l'urèthre par sa paroi antérieure; on découvre une région membraneuse intacte ; il n'est pas possible de faire une différence entre la muqueuse des parties spongieuses et prostatiques. La paroi est souple, unie, luisante, et ne permet pas de constater la trace d'une cicatrice.» (T. VII, p. 508.)

Indications de Vuréthrotomie externe. — Tous les chirurgiens considèrent qu'en présence d'un rétrécissement infranchissable s'accompagnant soit d'induration, soit d'infiltration plus ou moins étendue du périnée et de la région scroto-pénienne, soit de fistules périnéales avec ou sans complication de rétention d'urine, il faut employer l'uréthrotomie externe.

Mais dès que l'on peut franchir le rétrécissement, beaucoup d^e chirurgiens repoussent l'uréthrotomie externe et affirment qu'avec de la patience et en ayant recours à tous les moyens que peut donner la thérapeutique, soit comme traitement local, soit comme traitement antiphlogistique, on pourra éviter l'uréthrotomie externe.

Nous ne partageons pas ces idées; pour nous, l'uréthrotomie externe est une opération que l'on devrait employer plus souvent. Elle est, quelquefois, longue à exécuter; elle demande, il est vrai, une certaine habitude qui n'appartient pas à tous, et il faut pour la mener à

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE, 351

bien, posséder les qualités du vrai chirurgien. Tout cela nous le reconnaissons; mais lorsqu'on met en parallèle les i-ésullats que donnent, dans les cas compliqués de rétrécissement, i'uréthrotomie interne et l'uréthrotomic externe, nous pensons que l'avantage sera certainement pour cette dernière. Giviale, qui ne faisait pas V(jlontiers I'uréthrotomie externe, a cependant donné des indications plus larges qui nous paraissent plus cUniques :

1° Lors(ju'il existe une oblitération plus ou moins complète du canal avec fistules et induration du périnée; 2" lorsqu'en présence d'un rétrécissement, avec rétention d'urine, il n'y a d'autres ressources que de ponctionner la vessie ou de faire le cathétérisme forcé; 3° lorsqu'il existe des fausses routes, des fistules ou des calculs en arrière d'un rétrécissement très étroit.

Nous ne croyons pas en effet qu'il faille^ comme l'a écrit Voillemier, regarder I'uréthrotomie externe comme contre-indiquée lorsqu'il est possible d'introduire dans l'urèthre une bougie si petite qu'elle soit. Nous pensons qu'il faut aussi tenir grand compte de l'état des parties environnantes du rétrécissement. Par I'uréthrotomie externe faite comme nous la conseillons avec excision des tissus indurés, débridement aes trajets fistuleux, on guérit non seulement le rétrécissement, mais des complications qui demanderaient souvent un temps considérable pour être améliorées.

Arrivé à la fin des différentes méthodes proposées pour la cure des rétrécissements du canal de l'urèthre, est-il nécessaire de faire un parallèle entre ces différentes méthodes. Nous ne le croyons pas ; chaque méthode à, ainsi qu'on a pu le voir, ses indications et ses contre-indications. La dilatation reste et restera toujours, lorsqu'on pourra l'employer, la véritable méthode du traitement du rétrécissement; elle est efficace, elle n'est pas douloureuse, elle ne demande pas l'interruption des occupations, et lorsqu'elle est faite avec soin, elle est sans dangers. Mais il y a des cas où il est impossible de lui demander toutes les garanties et où on doit l'abandonner en demandant le succès à I'uréthrotomie interne ou à I'uréthrotomie externe.

Accidents fébriles à formes intermittentes à la suite du cathétérisme.

A la suite de toutes les opérations qui se pratiquent sur le canal de l'urèthre et sur la vessie, et même du simple cathétérisme, on observe des accidents fébriles à forme intermittente, qui souvent se présentent avec la plus grande gravité et môme font périr les malades; nous ne croyons pouvoir mieux placer cet article qu'après l'histoire des

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rétrécissements, car c'est souvent pendant leur traitement que l'on a l'occasion d'observer des accidents de cette nature. Cette affection a été, de la part de M. Perdrigeon, l'objet d'un tra^ail qui sera lu avec intérêt (1).

A la suite du cathétérisme de l'urèthre, quel qu'ait été du reste le motif de cette opération, que le canal soit sain ou malade, libre ou rétréci, on voit survenir des frissons suivis de fièvre: ou bien ces frissons disparaîtront d'eux-mêmes par le repos ou par l'emploi de légers antiphlogistiques; ou bien, ces accidents persistant malgré un traitement actif, une douleur se fait sentir dans un point quelconque de l'organisme, dans les membres, etc. ; ou bien enfin le malade succombe au deuxième ou troisième accès, comme emporté par une fièvre intermittente pernicieuse.

Examinons chacun de ces trois états.

1° Immédiatement après le cathétérisme, le malade éprouve un sentiment de malaise, de lassitude, puis on voit apparaître du frisson; celui-ci est parfois tellement léger qu'il passe inaperçu: souvent il est très violent; tantôt il dure à peine quelques minutes; quelquefois il se prolonge pendant plus d'une heure. La chaleur succède au frisson, mais n'est pas en rapport avec lui ; un frisson très violent peut être suivi d'une chaleur modérée, de même une chaleur excessive peut suivre un frisson appréciable; enfin, la peau devient moite et se couvre d'une sueur plus ou moins abondante. L'urine est ordinairement jaunâtre, peu abondante, et répand une odeur ammoniacale. Si, lorsque l'accès est terminé, on interroge le pouls, on le trouve presque toujours plus fréquent qu'il ne l'est à cette période chez les malades atteints d'une fièvre intermittente paludéenne; souvent même la fièvre continue jusqu'au lendemain. « Ordinairement, dit M. Velpeau (2), cet accès est unique, et le lendemain il n'y paraît plus, le malade est dans le même état qu'avant l'opération. » Cela est surtout vrai quand les trois stades ont été parfaitement caractérisés et lorsque l'accès s'est terminé par des sueurs abondantes ; mais lorsque la période de sueur manque totalement ou est à peine sensible, presque toujours, le lendemain et le surlendemain même du cathétérisme qui a causé l'accès, il reste de la fréquence du pouls et quelques légers frissons suivis d'un peu de chaleur et de sueur; puis tout rentre dans l'état normaL Lorsque les accidents fébriles durent plusieurs jours, ils vont en général en diminuant d'intensité. Rappelons qu'il faut bien se garder de confondre cet accès avec la fièvre qui résulterait d'un gonflement

(1) Perdrigeon, Des accidents fébriles à formes intermittentes qui surviennent à la suite du cathétérisme de Uurèlhre. Thèse, Paris, 1853.

(2) Clinique chirurgicale, t. III, p. 328.