AFFECTIONS DU CORDON SPKRMAÏIQUE
Revues par le D"' Armand Després.
§ 1er. — Vices de conformation.
Les vices de conformation du canal déférent sont assez rares. On a cependant réuni quelques cas; ils présentent plusieurs variétés que nous nous contenterons d'énumérer, car ils n'offrent aucun intérêt au point de vue de la chirurgie.
Lorsque le testicule manque, le canal déférent a quelquefois son volume ordinaire ; d'autres fois il est atrophié, il se termine par un cul-de-sac. Le musée de l'hôpital Saint-Barthélémy possède une pièce dans laquelle on voit le testicule très petit arrêté près du canal inguinal ; sa structure paraît granuleuse comme celle de la glande non encore développée du fœtus, il n'y a pas d'épididyme; le canal déférent part des vésicules séminales, mais n'arrive point jusqu'au testicule, il se termine en cul-de-sac au voisinage de cet organe. Hunter a vu les canaux déférents manquer près des testicules, et se terminer à leur partie inférieure dans une vésicule séminale unique, mal conformée et sans communication avec l'urèthre. M. Gosselin a constaté sur un sujet de vingt ans l'absence du canal déférent droit depuis l'épididyme jusqu'à la partie supérieure de la vessie. Sur un sujet observé par Tenon, ce canal manquait au niveau de sa jonction avec les canaux éjaculateurs. Enfin, on a vu le canal déférent manquer sur toute sa longueur.
Il est à remarquer que l'absence de canal déférent ne s'oppose pas au développement de la glande ni à la sécrétion des spermatozoïdes. La stérilité est la conséquence obligée de ce vice de conformation.
§ II. — Affections traumatiques du cordon testiculaire.
A. — Plaies du cordon spermatique.
Elles s'observent surtout à la suite de la castration opérée par une main coupable ou par le blessé lui-même. Cependant, elles peuvent être accidentelles. Quelle que soit leur origine, ces blessures se présentent en général avec des caractères identiques; néanmoins, dans
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les lésions suite d'accident un cordon seulement est intéressé, tandis que fort souvent les deux cordons sont blessés lorsqu'on a voulu opérer une mutilation. De plus, dans ce dernier cas, les testicules sont arrachés le plus souvent, tandis que dans le premier ces organes sont encore dans le scrotum.
Nous n'avons ici rien d'important à signaler sur cette espèce de lésion qui se présen te avec tous les caractères qui appartiennent à la castration pratiquée dans un but thérapeutique. Rappelons seulement que si le cordon n'a été détruit qu'en partie, le canal déférent peut échapper quelquefois à l'instrument tranchant; le testicule conserve alors ses rapports avec les vésicules séminales. Si les nerfs et les vaisseaux ont été divisés, il peut en résulter une atrophie de l'organe.
B. — Contusions du cordon.
Les contusions du cordon spermatique sont rares. Lorsqu'elles sont légères elles ne présentent aucune gravité; mais si elles sont violentes, si surtout il existe déjà un état pathologique du cordon, un varicocèle, par exemple, on voit survenir une infiltration ou un épanchement de sang que nous décrirons sous le nom d'hématocèle funiculaire.
G. — ■ Hématocèle faniculaire.
L'hématocèle du cordon spermatique paraît avoir été observée, pour la première fois, par J. L. Petit, qui, à la suite de la castration, vit une tumeur sanguine se développer au-dessus de la ligature. Cette affection a été, depuis, observée un assez grand nombre de fois pour qu'il soit possible d'en tracer une histoire à peu près complète.
Étiologie. — Les causes les plus fréquentes de l'hématocèle du cordon spermatique sont les contusions à la région des bourses. Chez un malade observé par Jobert, la tumeur sanguine avait été produite par le choc d'un lourd marteau de forgeron. L'instrument vulnérant, dirigé de bas en haut, avait frappé la partie supérieure du périnée, de sorte que le cordon spermatique avait été comprimé entre le marteau et le corps du pubis. Une contusion à la région inguinale fut cause d'une hématocèle du cordon dans un cas observé par Bowman.
On a vu survenir Thématocèle du cordon spermatique à la suite d'efforts, soit pour soulever un fardeau, soit pour rendre les excréments.
L'hématocèle peut, à la suite de la castration, se montrer chez des individus dont le cordon était dans un état d'intégrité parfaite ; mais
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les maladies du cordon, la varicocèle, les dégénérescences encéphaloïdes, favorisent singulièrement le développement des tumeurs sanguines.
Anatomie pathologique. — La tumeur sanguine du cordon spermatique peut se présenter à deux états. Le sang est infiltré ou réuni en foyer. Dans ce dernier cas, si Tépanchement est ancien, il se forme un kyste autour de la masse hématique. On trouve donc deux formes : V hématocèle par infiltration et et Vhématocèle par épanchement.
Hématocèle par infiltration. — Nous ne connaissons pas de cas d'autopsie à la suite de l'hématocèle par infiltration. Nous ne pouvons donc affirmer d'une manière exacte quelle est la position relative des différents éléments qui constituent le cordon spermatiqiie. Mais il est permis de supposer que tous les éléments du cordon réunis par un tissu cellulaire lâche sont dissociés et plus ou moins éloignés les uns des autres.
Hématocèle par épanchement. — Nous ne nous arrêterons pas à décrire les parois du foyer sanguin, ni le liquide contenu dans leur cavité. Nous ne pourrions, comme dans le cas précédent, que nous livrer à des hypothèses. Mais nous possédons quelques observations de kystes hématiques du cordon spermatique.
Dans un cas décrit et figuré par Scarpa, le kyste, recouvert par la gaine musculo-aponévrotique du crémaster et la tunique fibreuse du cordon spermatique, devenue avec le temps dure et compacte, était gros et dur; il en sortit une humeur de couleur de rouille de fer et de la consistance du miel.
On observe, au muséum pathologique de l'hôpital Saint-Barthélemy, une préparation d'hématocèle enkystée du cordon. Le kyste est vide; sa paroi est profondément imprégnée d'une couleur de sang en partie décomposé. Sa membrane interne est ridée et couverte de volumineuses granulations. Les tissus environnants sont épais, coriaces et adhérents les uns aux autres,
L'hématocèle du cordon spermatique peut se compliquer d'une hématocèle de la tunique vaginale. Jamain a rapporté deux cas extrêmement curieux, observés par Malgaigne et Velpeau (1).
Symptomatologie. — Quelle que soit la cause qui ait déterminé l'hématocèle, le malade éprouve dans la région inguinale une douleur vive, une sensation de déchirement, et immédiatement apparaît une tumeur. Celle-ci est quelquefois d'un faible volume et augmente graduellement ; d'autres fois elle acquiert d'emblée le développement qu'elle doit conserver.
(1) A. JaiHain, Hématocèle ilu sciolttm. TUc&e jjour le concours de l'agrégation, 1853, p. \\±
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La tumeur est dure, allongée, de forme variable; le cordon tout entier est tuméfié. Malgaigne compare son aspect à celui d'un gros boudin, comparaison fort juste, et que nous avons parfaitement vérifiée.
Les limites delà tumeur sont tranchées en bas; elle descend jusqu'à l'épididyme; en haut, elle remonte plus ou moins jusqu'à l'anneau abdominal, et peut être sentie quelquefois jusque dans la fosse iliaque correspondante. Cette tumeur est recouverte par les téguments qui parfois ont conservé leur coloration normale, d'autres fois ils sont ecchymoses; l'infiltration sanguine peut se propager à la verge, à tout le scrotum, à la peau des cuisses.
Si l'on palpe la tumeur, on sent au début une fluctuation obscure qui ne tarde pas à disparaître à cause de l'absorption des parties les plus fluides du sang ; la pression détermine peu ou point de douleur ; la tumeur est irréductible, elle n'augmente pas quand le malade fait un effort ou quand il tousse; elle donne un son mata la percussion.
Si le sang s'amasse dans une poche qu'il se creuse au milieu des éléments du cordon, la tumeur est plus circonscrite, la fluctuation est moins obscure.
Si l'on cherche à déterminer la position du testicule et de ses annexes, on sent le testicule et l'épididyme parfaitement libres ; quant au canal déférent, il est impossible de le trouver au milieu de la masse sanguine.
La marche et la terminaison de cette maladie sont celles de tous les épanchements sanguins en général, savoir: 4° absorption complète de tout le sang épanché ; 2" résorption graduelle des parties les plus fluides du sang; formation de caillots plus ou moins consistants, plus ou moins durs ; 3° formation d'un kyste ; 4° inflammation de la tumeur ; formation d'abcès.
Ces terminaisons ne sont pas toutes également fréquentes : ainsi parmi les faits que nous avons recueillis, nous n'avons pas rencontré un seul cas de terminaison par suppuration; nous devons dire toutefois que la violence de la contusion, la quantité de sang épanché, l'état général du malade sont autant de considérations dont il faudra tenir compte.
La tumeur prend quelquefois des dimensions extrêmement considérables; les parois du foyer sanguin deviennent épaisses, et si l'on pratique la ponction, celles-ci ne revenant plus sur elles-mêmes, l'air s'introduit dans la poche sanguine, on observe une suppuration fétide et le malade succombe à tous les symptômes de l'infection putride. Bowman rapporte un cas de ce genre. J'en ai ouvert une et l'ai guérie avec l'injection iodée.
Diagnostic, — L'hématocèle du cordon spermatique pourrait être
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confondue avec une hernie. L'apparition subite de la tumeur avec une sensation de déchirement, et surtout après un effort, fait parfaitement comprendre que ce genre d'erreur puisse être commis. Ainsi, dans un cas rapporté par Polt, un chirurgien voulut, malgré l'avis contraire, faire pour une hématocèle une opération de hernie étranglée qui n'existait réellement pas. Dans une autre, un médicastre fît des tentatives naturellement infructueuses de réduction et appliqua un bandage herniaire (1).
L'espèce de hernie qui pourrait être confondue avec l'hématocèle du cordon est l'épiplocèle ; car l'absence de sonorité à la percussion ferait toujours distinguer cette affection de l'entérocèle.
Malgaigne croit possible de distinguer avec assez de certitude l'hématocèle de la hernie épiploïque : « L'hématocèle survient subitement et occupe»le cordon de bas en haut, jamais l'épiplocèle ne se présente dans de telles circonstances. La seule hernie qui du premier coup arrive au testicule ou môme plus bas, serait une hernie vaginale, mais outre que la hernie vaginale est bien rarement formée par l'épiploon seul, l'épiplocèle récente n'a pas le volume et la densité de l'hématocèle. » Il faut ajouter que l'hématocèle n'a jamais un pédicule aussi apparent qu'une hernie.
L'hématocèle pourrait être confondue avec l'hydrocèle diffuse du cordon; mais les signes anamnestiques suffiront pour que le chirurgien puisse se tenir sur ses gardes. Nous ne parlons que pour mémoire de l'hydrocèle enkystée du cordon, qui sera facilement reconnue par la transparence et la limitation de la tumeur.
On ne confondra pas l'hématocèle du cordon avec celle de la tunique vaginale; dans celle-ci le testicule ne peut être senti qu'avec la plus grande difficulté, au milieu del'épanchement sanguin ou des caillots qui l'environnent de toute part; dans la première, au contraire, le testicule est toujours libre et placé à la partie inférieure de la tumeur.
Pronostic. — Il est assez grave, plus grave toutefois dans l'hématocèle par épanchement que dans l'hématocèle par infiltration. L'hémorrhagie peut être très rebelle et nécessiter la ligature d'un vaisseau. Si ce vaisseau ne pouvait être trouvé, on serait obligé, à l'exemple de Pott, d'en venir à la castration.
Traitement. — Dans le cas d'hématocèle diffuse dn cordon, une opération est rarement nécessaire; la maladie est-elle abandonnée à ellemême, le sang sera repris par l'absorption; on se bornera donc à donner au malade les soins destinés à prévenir l'inflammation. Le repos, la position, les émoUients, suffiront dans un grand nombre de cas; quelquefois on sera obligé d'y joindre les antiphlogistiques et de
(1) Pott, Œuvres chirurgicales, t, II, p. 163. Paris, 1777
légers purgatifs ; mais si rinflammation s'emparait des parties malades, il faudrait recourir à l'incision. Si le sang s'est réuni en foyer, on devra encore tenter la résolution et ne recourir à la ponction que dans les cas d'absolue nécessité. L'incision ne sera pratiquée que quand les résolutifs auront échoué.
S'il survenait une hémorrhagie, faudrait-il aller à la recherche des vaisseaux blessés et les lier? Malgaigne pense qu'on se rendrait facilement maître de l'hémorrhagie sans ligature, par une simple compression exercée sur le canal inguinal par un bandage herniaire, ou tout autre moyen équivalent, et ce serait, ajoute-t-il, un cas de haute responsabilité chirurgicale que de recourir à la castration.
D. — Jlématocèle de l épididyme .
L'épanchement sanguin de l'épididyme n'a pas encore été décrit. Dans le fait suivant, emprunté à A. Gooper, on peut voir une affection de ce genre: il y est question d'un malade qui portait au scrotum une tumeur pyriforme ayant deux fois le volume du poing, et qui existait depuis dix-sept années : cette tumeur n'avait jamais occasionné de douleurs et gênait seulement par son volume et son poids. Le malade l'attribuait à un coup qu'il avait reçu à la chasse contre le pommeau de sa selle, et qui lui avait causé une douleur vive, mais de très peu de durée. On pouvait sentir le testicule et l'épididyme à la partie inférieure de la tumeur. Plus haut on constatait la présence d'une substance solide, mélangée avec un liquide. La tumeur n'avait aucune transparence; jamais le malade n'y avait éprouvé de douleur.
J'ouvris, dit ce chirurgien, la tumeur en septembre 1822, et j'en fis sortir un sang liquide, couleur café, et une substance solide, jaune brunâtre. La tunique vaginale était épaissie et semblable au parchemin le plus dense.
Bowman pense que la collection de sang paraît avoir été formée dans la région la plus inférieure du cordon ou dans la partie la plus supérieure de l'épididyme; que l'hémorrhagie avait pris place dans le sac d'une hydrocèle enkystée du cordon, située intérieurement, ou dans un de ces kystes que Curling a signalés sous la tunique vaginale qui recouvre la tête de l'épididyme. Ce fait doit être rapproché de ceux que nous avons signalé dans les kystes de l'épididyme.
Jamain a vu dans le service de Laugier, à l'hôpital de la Pitié, une tumeur de l'épididyme déterminée par un coup porté sur la région des bourses; or, cette affection se présentait avec les mêmes caractères que chez le malade de A. Cooper (1).
(1) A. Jamain, Thèse citée, p. 123.
