DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS

vers appareils contentifs employés dans le traitement du prolapsus utérin.

Traitement curatif. — D'une façon générale, le traitement chirurgical ne doit être employé que dans les cas de prolapsus complet, gênant beaucoup les malades, qui viennent elles-mêmes réclamer l'intervention ; car, toutes ces tentatives, outre qu'elles exposent les femmes à un danger, échouent souvent et nécessitent parfois plusieurs opérations successives (1).

Ces opérations, qui ont pour but unique le rétrécissement ou l'obstruction du lieu de passage qui donne issue à la chute de la matrice, peuvent porter :

1° Sur le ^é,v\T\è&, périnéorrhaphie.

2° Sur le vagin, élytrorrhaphie ou eolporrhaphie.

3" Sur la vulve, vulvorrhaphie ou épisiorrhapliie, ou bien, simultanément sur tous ces organes à la fois.

V élytrorrhaphie, qui a pour résultat le rétrécissement du vagin, s'obtient :

\° Par la cautérisation (Gérardin 4823, Laugier, Velpeau) à l'aide de l'acide nitrique, du fer rouge, du chlorure de zinc. — Desgranges (de Lyon) emploie, ou bien de grosses serres-fines qu'il place sur les parois antérieure et postérieure du vagin et qu'il laisse tomber d'elles-mêmes, ou bien sa pince élytro-caustique^ dont les mors, longs et creusés d'une gouttière remplie de chlorure de zinc, pincent une bande plus ou moins large de muqueuse vaginale. — Ce procédé est douloureux, long, infidèle, et peut exposer à des dangers.

2° Par Vinslrument tranchant. Bien des procédés ont été préconisés, nous ne ferons que les énumérer :

a. Excision linéaire d'un, de deux ou de trois lambeaux plissés du vagin (Heunig, 1831; Dieflenbach, 1836; Marshal-Hall, Hirland, Velpeau, A. Bérard, Scanzoni).

b. Excision sur la paroi vaginale antérieure de deux lambeaux de muqueuse séparés par un intervalle et réunis par la suture (Jobert de Lamballe); ce qui le préoccupe est surtout la cystocèle.

c. Sorte de V taillé dans la muqueuse vaginale antérieure, à pointe dirigée près du col vésical, et dont les bras se prolongent jusque sur les côtés du col utérin ; sutures d'argent : il se forme un pli longitudinal cicatriciel rétrécissant le vagin et refoulant le col en arrière (Sims) (2). Emmet et Panas ajoutent l'avivement transversal de la base du V (élytrorrhaphie antérieure).

d. Dissection d'une longue bande delà paroi muqueuse vaginale pos-

(1) Legendre, De la chute de Vutérus. Thèse agrégat, chir., concours de 1860. (:2) Sims, Notes sur la chir. utérine, 1866, p. 365.

térieure (élytrorrhaphie postérieure); réunion des bords avec les sutures métalliques (Simon, de Heidelberg; Héger , Bischoif, A. Martin).

e. Incision médiane, dissection de chaque côté d'un lambeau triangulaire de muqueuse ; réunion par suture de ces deux feuillets vaginaux, et application d'un clamp à valves dentelées, puis excision des lambeaux dépassant le clamp (Gaillard Thomas).

f. Le procédé de Le Port, dit cloisonnement du vagin, date de 1877(1). Exécuté depuis, et avec succès, par Panas, Tillaux, Duplay, Zancarol (d'Alexandrie) (2), Hicquet (de Liège) (3), il consiste à déterminer une adhérence entre les deux parois vaginales, et par conséquent à établir une cloison verticale médiane repoussant l'utérus, tout en permettant le coït.

Eustache a modifié le procédé de cloisonnement du vagin par Le Fort en pratiquant non plus un avivement linéaire de 2 centimètres de long, mais un de 4 centimètres au moins : au lieu de fils métalliques, il se sert de catgut.

Dans sa thèse récente, Brunet (4) passe en revue tous les détails opératoires de ce procédé.

Cette opération autoplastique a donné de bons résultats; reste à Savoir si elle met complètement les malades à l'abri d'une récidive : c'est là ce que l'avenir nous apprendra. — Nous aurions plus de tendance, avec Tillaux, à adopter la vulvorrhaphie.

Hermann Lossen (5) a publié en 1879 neuf cas de prolapsus utérovaginal, dans lesquels l'élytrorrhaphie antérieure et la postérieure furent exécutées dans la même séance. D'après le dessin donné par l'auteur, les contours de l'avivement représentent assez bien un chapeau pointu dont les ailes correspondent au périnée et le fond au tiers supérieur du vagin. — En 1881, Fritsch a conseillé aussi, contre le prolapsus utérin, la résection, à l'aide d'un clamp, de la paroi postérieure du vagin. — Nous ne citons guère ce procédé que pour mémoire, car il a le grand danger d'intéresser le cul-de-sac de Douglas.

La vulvorrhaphie consiste dans l'occlusion de la vulve : complète, elle porte le nom d'm^ÔM/a^e'on; incomplète, celui d' épisiorrhaphie.T)Rns ce

, (Ij Le Fort, Bullet. de la Soc. de chir., et m Manuel de méd. opérât, de Malgaigne et L. Le Fort, 8» édit., 1877, t. II, p. 729.

(2) Zancarol (d'Alexandrie), Bulletins et Mém. de la [Soc. de chirurgie Rapport de Panas, 1879, t. V, p. 928.

(3) Hicquet (de Liège), Trois cas de prolapsus utérins traités par le procédé Le Fort. — Rapport de Le Fort, Bullet. et Mém. de la Soc. de chir., 1879, t. V, p. 978.

(i) Brunet, Du traitement de ta chute de la matrice par le cloisonnement du vagin. Paris, 10 février 1883.

(5) Hermann Lossen, Revue des sciences méd. de G. Hayeni, 1880, t. XVI, 2" fasc., p. 565.

DÉPLACEMENTS DE l'UTÉRUS. 719

cas, pour être sûr d'obtenir un rétrécissement vulvaire, il est bon de pratiquer préalablement la périnéorrhaphie .

Frickc (de Hambourg), puis Baker Brown, ont pratiqué l'avivement de la face postérieure des grandes lèvres ou de la fourchette, et en môme temps des parties voisines du périnée (occlusion incomplète).

Kuchler (de Darmsiadt) et Th. Anger ont préféré l'occlusion à peu près complète de la vulve. Nous l'avons également pratiquée, à Beaujon, à Bicêtre et à l'hôpital Tenon dans trois cas, où un large avivement de la face interne des grandes lèvres et la suture encheviilée nous ont donné un résultat aussi parfait que possible, sans que nous ayons eu besoin d'avoir recours à l'élytrorrhaphie : — les malades n'ont même pas été obligées de porter une pelote périnéale.

Després (1) reconnaît qu'il est des cas oh la suture partielle de la vulve est applicable, mais surtout pour faciliter l'application d'un appareil à pelote périnéale.

Dans sa thèse (1877) sur le traitement du prolapsus utérin par les opérations chirurgicales. Dard a surtout préconisé, à l'instigation de Tillaux, la vulvorrhaphie. ~ Nous pensons que, dans bien des cas, c'est là une excellente méthode et qui n'offre aucun danger.

B. — DÉVIATIONS UTÉRINES {en général).

Il y a déviation toutes les fois que l'axe de l'utérus ne correspond plus à celui du détroit supérieur du bassin. — Ces déviations constituent-elles des états pathologiques? — Il est certain que chez un nombre considérable de malades elles passent complètement inaperçues ; c'est seulement lorsqu'il existe quelques troubles du côté de l'utérus que l'on constate ces changements de situation, et l'on ne manque pas alors d'attribuer à la déviation elle-même les inflammations chroniques et les engorgements auxquels on est appelé à remédier. — D'autres praticiens, voyant la question sous un sens tout à fait opposé, pensent que laphlegmasieet l'engorgement ont pour résultat de dévier l'utérus de sa direction normale»

Si l'on étudie, d'autre part, les rapports de l'utérus avec les organes contenus dans le petit bassin, et si l'on se rend bien compte de l'état de fixité de cet organe, on verra que, dans bon nombre de cir-

(1) Després, in Chirurgie journalière, etc., p. Adl. ....„

constances, des déplacements qui ont été considérés comme états pathologiques ne sont souvent autrechose que des conséquencespurement physiologiques, et par conséquent ne sauraient conserver le nom de maladie.

En effet, si le corps de l'utérus est maintenu en position par les ligaments ronds, utéro-vésicaux, utéro-sacrés, etc., qui constituent pour lui une espèce d'axe de suspension, par le conduit vaginal et par les organes qui l'entourent, il est loin d'être fixe (à l'état normal) au même titre que le col utérin, sur lequel il jouit d'une mobilité très accentuée (1).

En dehors de tout état morbide, il est sujet à de nombreux déplacements qui tiennent, soit à des conditions propres de congestion menstruelle ou de grossesse, soit à l'état de réplétion ou de vacuité d'organes environnants (vessie , rectum) ; mais ces déviations ne constituent pas un état pathologique : ce sont simplement des déplacements physiologiques qui n'affectent jamais une grande étendue, et disparaissent plus ou moins d'eux-mêmes, dès qu'ils ne sont plus entretenus par la cause physiologique qui leur a donné naissance. — On peut donc dire que l'utérus est en quelque sorte dans un état ^'équilibre instable qui le prédispose à subir l'action des moindres influences mécaniques portant sur lui ou autour de lui (Eustache) (2).

« Cependant, dit Aran (3), on décrit des déviations morbides de l'utérus. Il est difficile de tracer la limite qui existe entre la déviation physiologique et la déviation pathologique de la matrice. En effet, prendra-t-on pour point de départ les troubles fonctionnels, les souffrances accusées par les malades? Il est incontestable que dans la plupart des cas, sinon toujours, Télat phlegmasique de l'organe de la gestation est la cause des désordres que l'on observe. Prendra-t-on le degré de la déviation? On sait encore que celle-ci peut être portée très loin, sans pour cela constituer un état morbide. Nous pensons plutôt que l'on devrait principalement s'appuyer sur l'état de permanence de la déviation. »

Ces réserves faites, nous décrirons |avec les auteurs trois espèces principales de déviations : 1° Yantéversion, 2° la rétroversion, 3° les latéro-versions.

Symptomatologie. — En nous plaçant à un point de vue général et d'après ce que nous avons dit plus haut de la fréquence des engor-

, (1) Lala, Essai sur les déplacements de Vutérus. Thèse inaug., n° 253, Paris, 1857.

(i) G. Eustache, Manuel pratique des maladies des femmes (médecine et chirurg.), 1881, p. 309.

(3) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, p. 30. Paris, 1858.

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gements utérins comme complications des déviations utérines, il est dilfîcile de faire exactement la part des symptômes propres à chacune de ces affections.

Si l'on cherche avec attention à déterminer les symptômes propres aux déviations, et en étudiant les désordres que l'on observe dans les cas où la déviation semble être le seul état morbide, on trouve que ces symptômes sont si peu saillants et si fugaces, que beaucoup de praticiens en nient l'existence (1). — D'après Aran, parmi les femmes atteintes de déviations utérines, les unes n'éprouvent aucune espèce d'accident; d'autres au contraire accusent de vives douleurs, et il expliiiue celte différence par l'inégalité individuelle de la sensibilité.

Quoi qu'il en soit.les symptômes fonctionnels assignés aux déviations utérines sont les suivants: désordres plus ou moins prononcés de la menstruation, troubles de la miction ou de la défécation, pesanteur au périnée, douleur s'exaspérant par la marche et par la fatigue, tous symptômes qui peuvent aussi appartenir à l'inflammation chronique de l'utérus. — Comme conséquences, nous devons aussi mentionner la stérilité.

L'examen direct par les touchers, par le spéculum et le cathétérisme de l'utérus, sur lequel nous allons revenir à propos de chaque variété, fournit des notions précises d'une grande valeur sur les caractères anatomiques de ces déplacements.

Étiologie. — Les déviations utérines s'observent principalement de vingt à trente ans, 55 fois sur 103 cas, et 87 de vingt à quarante ans (Aran). — Comme caufies pi^édisposantes , nous signalerons la mobilité et le poids de l'utérus, la longueur et l'insuffisance des divers ligaments de l'utérus, la pression exercée par la vessie ou le rectum distendus, la fréquence des accouchements ou des avortements, les inilammations et les tumeurs de la matrice. — Les déviations consécutives à une lésion de l'utérus ou à une affection d'un des organes environnants sont dites deutéropalhiques. — L'excès de coït a été considéré comme une cause importante de ces affections par Becquerel et Aran, principalement quand il y a disproportion entre les organes sexuels.

Toutes ces causes peuvent se résumer, avec Courty, en celles : — 1° qui augmentent le poids de la matrice (lumeurs fibreuses ou polypes, mélrite chronique avec hyperplasie des éléments utérins, congestions répétées, etc.); — 2° qui affaiblissent les moyens de fixité de l'organe et surtout les ligaments (grossesse, état anémique, amaigrissement après obésité); — 3° qui agissent mécaniquement d'une façon directe ou indi-

(1) Courty, Traité pratique des maladies de Vutérus, des ovaires et des trompes, contenant un Appendice sur les maladies du vagin et de la vulve, 3" édition, 187'J, [" partie, p. 631 et suiv.

recte sur l'utérus (traumatismes, efforts musculaires répétés dans la même position, blanchisseuses, etc., tumeurs abdominales, inflammations chroniques du péritoine suivies d'adhérences) ; — A° qui diminuent la consistance et la fermeté du tissu utérin (nutrition imparfaite, hygiène insuffisante : elles dépendent plus particulièrement d'un mauvais état général).

Traitement. — Ce désolant aphorisme posé par Yelpeau (1): « Les déviations utérines ne guérissent pas eln occasionnent pas la mort », fait voir tout au moins l'extrême difficulté de les guérir, l'inutilité de l'immense majorité des moyens thérapeutiques employés, et le grand embarras dans lequel se trouvent les praticiens, tourmentés sans cesse par les malades atteintes de ces déviations et dont le découragement s'accroît encore par le peu de succès des divers procédés mis en usage, sans cesse variés, rejetés, repris, et ne donnant, en fin de compte, aucun bon résultat. — Aussi la règle de conduite à tenir, en pareil cas, estelle bien difficile à tracer d'une façon précise.

Lorsque le déplacement ne détermine aucun accident, il faut temporiser, et l'on ne doit intervenir que dans les cas où il existe des troubles sérieux qui sont un sujet de tourment et d'inquiétude pour les malades.

Relativement à la thérapeutique de ces affections, nous nous trouvons, depuis longues années, en présence de deux groupes distincts de praticiens: — les uns, iatro-mécaniciens, qui ne voient que le déplacement, que la déviation, et qui la traitent exclusivement ; — les autres, adversaires des précédents, qui la laissent absolument de côté et ne s'adressent qu'à la cause (2). — Ce sont là, à notre avis, deux opinions exagérées, entre lesquelles nous devons garder un juste milieu. — La variété du cas que l'on a sous les yeux vous guide seule dans la voie des indications thérapeutiques et dans le choix de la méthode de traitement qui répond à chacune de ces indications.

i" Il faut traiter la cause (congestive, hypertrophique, inflammatoire) par certains moyens médicamenteux ou modificateurs locaux et généraux {véso\ui\h, fondants, antiphlogistiques, altérants, seigle ergoté, eaux minérales) ; par V électricité , par V hydrothérapie et les bains de siège, excellents moyens thérapeutiques qui ont la propriété défaire disparaître l'engorgement inflammatoire du col et agissent indirectement sur la déviation en fortifiant les ligaments de l'utérus et l'organe lui-même ; par les cautérisations du col, par la position, etc.

(1) Grimaud, Thèse inaug., n" 74, Paris, 1852.

(2) Velpeau, Leçons sur les maladies des femmes, in Gazelle des hôpitaux, p. 314, 1845, et Bull, de VAcadémie de médecine, années 1849, t. XV, et 1854, t. XIX [passim).

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La position, et en particulier le décubitus dorsal prolongé, est sans contredit un excellent moyen de combattre et môme de prévenir certaines déviations, surtout les antéversions et anléflexions, et il ne faut pas qu'une femme récemment accouchée se lève trop tôt, de peur de déterminer le développement de ces déviations : mais, par contre, plusieurs auteurs penseni, avec juste raison, que la longueur exagérée des convalescences peut être aussi regardée comme une cause favorisant singulièrement les rétroversions et les rétroflexions, si communes chez les femmes qui ont eu des enfants : ne pas prolonger outre mesure ces convalescences, c'est en quelque sorte faire de la prophylaxie de ces déviations (Tripier) (1).

2° Il faut aussi traiter, autant que possible, la déviation elle-même ; mais malheureusement ici tous les moyens que nous avons à notre disposition ne nous semblent pas contrebalancer, par leurs avantages plus apparents que réels, selon nous, les inconvénients et même les dangers qui peuvent résulter de leur application. Certes, nous sommes partisans du progrès et nous reconnaissons que, depuis plus de vingt ans, on a imaginé bien des appareils ingénieux destinés à remédier à ces déviations ; mais que voyons-nous? Chacun d'eux est prôné, employé surtout par son inventeur; il fait en quelque sorte son temps, et se trouve remplacé par un autre dont le sort est bientôt semblableà celui du précédent. — En parcourant toutes les nombreuses brochures qui ont été écrites à ce sujet, on serait bien tenté, n'était la crainte d'être taxé de pessimiste, de revenir à l'opinion que Velpeau émettait autrefois dans ses Leçons cliniques.

Quoi qu'il en soit, nous devons diviser la thérapeutique appliquée à la déviatioo elle-même en deux temps, la réduction, la contention.

Réduction. — Elle se fait, soit par V attitude spéciale donnée à la malade, soit par des manœuvres spéciales.

L'attitude varie suivant la direction de l'inclinaison. Ainsi- la situation la plus avantageuse pour réduire l'antéversion est le décubitus dorsal avec flexion forcée des membres inférieurs ou exhaussement du bassin. Pour la rétroversion, c'est la position accroupie sur les genoux et sur les coudes, ou l'attitude génu-pectorale : mais comment assujettir la malade à garder constamment cette position? Elle ne peut s'y contraindre que quelques minutes par jour, et quand elle cesse, la déviation reprend le dessus.

Les manœuvres de ré.duction peuvent se pratiquer, nous disons plus, ne doivent se pratiquer, comme manœuvres de douceur, qu'avec un, plusieurs doigts ou la main entière introduite dans le vagin, ou par la

(Ij A. Tripier, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, thérapeutique gêné» raie, etc. Paris, 0. Doin, 1883, p. 524.

palpation bi-manuelle, c'est-à-dire la combinaison du palper hypogastrique el des touchers vaginal ou rectal. — Tout levier, tout gorgeret de bois, tout porte-éponge doit être proscrit. — Il en est de même de la sonde utérine employée, non pas comme moyen explorateur, mais comme moyen redresseur. D'ailleurs si le redresseur agit momentanément d'une façon efficace, cette action cesse du moment qu'il est retiré. On est donc alors obligé de répéter cette manœuvre à de courts intervalles : — ainsi que l'a très bien dit Becquerel il y a vingtcinq ans, si le cathétérisme utérin répété donne parfois un résultat, c'est-à-dire le maintien de l'utérus dans la position qu'on lui a imprimée, c'est plutôt par le développement d'une inflammation péri-utérine provoquée que par la sonde elle-même, car aussitôt que l'instrument est retiré, l'utérus 'reprend sa position anormale, et le lendemain tout est à recommencer. — Malgré les bons résultats que l'emploi de ces manœuvres de force semble avoir fourni à Valleix (encore y avait-il renoncé dans les dernières années de savie), Aran, Simpson, Greenhalgh, etc., nous les repoussons entièrement, car elles sont dangereuses et peuvent déterminer, outre la douleur, des hémorrhagies, de la métrite, des métropéritonites, etc.

Contention. — Rejetant aussi toute opération sanglante ayant pour résultat la formation d'une bride fibreuse ou cicatricielle (Amussat) s'étendaat du col à l'une des parois vaginales, toute cautérisation répétée dans le même but, toute suture de plis du vagin (Sims), voyons en quelques mots si les moyens mécaniques et orthopédiques peuvent nous offrir plus de sécurité, plus d'avantages permanents.

Les MOYENS intra-utérins, tuteurs utérins, redresseurs, préconisés par Valleix en Fi'ance, par Simpson en Angleterre, par Kiwi^ch en Allemagne, doivent également, selon nous, être mis de côté d'une façon absolue et dans tous les cas ; il en est de même des pessaires intra-utérins^ tuteurs ou redresseurs armés de pelote, dont Courty lui-même, qui en parle longuement et qu'il conseille, ne se porte pas garant, puisqu'il dit : — « Je suis à même de reconnaître, aussi bien que personne, le danger du pessaire intra-utérin dans quelques cas, surtout lorsqu'il est employé sans indication formelle ou d'une façon inopportune et périlleuse. » Et ailleurs : « Les dangers inhérents à l'emploi des pessaires intra-utérins les ont fait à peu près abandonner... »

Parmi les moyens extra-utérins, les pessaires vaginaux sont des ap- [)areil3 contentifs sinon toujours efficaces, du moins à peu près sans danger. Les pessaires en gimblelle, en bilboquet, et les hystérophores ne trouvent pas ici leur application, comme dans l'abaissement utérin, et ceux dont on peut se servir el dont nous ne ferons qu'énun:iérer les principaux, car le nombre en est trop considérable, sont les pessaires : triangulaire (Simpson, Prieslley), à plaque et à pétiole (Simpson), en

DÉPLACEMF.NTS DE L'UTÉRUS. 725

pelle OU raquette (Hervez de Chégoin et son imitateur Kennedy, de Liverpool), en anneau rond et d'aluminium, d'étain ou de guttapercha (Hodg); en anneau de rideau avec ressort de montre à l'intérieur et de gutta-percha (Dumontpalliei), qui nous a rendu de bons services et qui nous paraît un des mieux supportés; ceux de Schultze, de G. Thomas, de G. Hewitt, etc.

Tous ces pessaires, disons-le encore, sont souvent d'un maintien difficile, qu'ils soient libres ou retenus, occasionnent chez bien des malades une gêne, une incommodité très grande, entretiennent une leucorrhée parfois très abondante, même fétide, et peuvent aussi déterminer une métrite du col qui oblige à renoncer absolument à leur emploi. — Ils étaient tous proscrits par Becquerel ; un seul trouvait grâce auprès de lui, c'est le pesmire à réservoir d'air de Gariel. — - Cependant, malgré tous les inconvénients qui s'y rattachent, un grand nombre de praticiens s'en servent ou plutôt les conseillent, quitte à les faire mettre de côté si on les voit être la source d'accidents.

Un bon moyen contentifde voisinage et qui nous a rendu service, est un tampon d'ouate bien fait, bien tassé (nous le préférons à l'éponge) glycérine (1) ou rempli de tannin, qu'on enfonce dans un des culs-desac, soit en avant, soit en arrière, suivant la variété de version, et qu'on laisse en place environ deux jours, pour le replacer au bout de ce temps après avoir prescrit à la malade une injection astringente (eau blanche et gros vin ordinaire, 5 cuillerées, pour une injection). — Ce tampon est en général bien suppoité, surtout si l'on ajoute en môme temps une pelote pé}inéale ou coussin périnéal, et il doit être de beaucoup préféré à ces mèches de coton introduites dans le rectum, conseillées par Huguier et que nous rejetons absolument comme étant un moyen aussi répugnant qu'inutile et insupportable.

Les ceintures abdominale, hypogastrique, pelvienne, simples ou à plaque antérieure ou postérieure, seules ou associées à la pelote périnéale ou au bandage périnéal, sont de bons moyens contentifs de voisinage ; moyens palliatifs, bien entendu, surtout et presque exclusivement dans les cas d'antéversion ou flexion. — Une des meilleures, et que nous avons très souvent conseillée, est celle à armature métallique antérieure, supportant deux petites pelotes latérales mobiles pouvant se visser à des degrés de pression différente par la malade elle-même, et soutenant de chaque côté la région hypogastrique (Raspail).

Nous voyons donc que le traitement des déviations en général peut se résumer en peu de mots: application du pessaire le moins gênant et d'une ceinture appropriée à la variété de la déviation, ou même sini-

(1) Robert Bell, Z)e l'utilité des tampons glycéiinés dans le traitement des déviations utérines, in Edinb. Medic. Journ., juillet 1881, p. 28.

plement applicalion d'un bandage à pelote périnéale, jointe à l'usage de quelques modificateurs locaux et surtout généraux.