ARTICLE X

DE l'ANEYLOSE.

On désigne sous le nom à'ankylose (do àyxûÀo;, courbé, plié) un état des articulations mobiles qui ne permet plus le libre exercice de tous les mouvements, ou qui s'accompagne d'une immobilité quelquefois complète. Plusieurs maladies peuvent déterminer l'ankylose : ainsi toutes les affections qui attaquent les articulations sont dans ce cas; il faut y joindre un certain nombre d'autres articulations ayant leur siège en dehors des jointures, telles que les anévrysmes, les tumeurs de toute espèce, qui, en gênant les mouvements, finissent par déterminer une impossibilité plus ou moins complète de la flexion, de l'extension ou du glissement. Il suit de là que l'ankylose, n'étant qu'un symptôme de ces maladies, présente des variétés nombreuses, sous le rapport des

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causes qui les font naître, et sous celui des lésions pathologiques qui les caractérisent; aussi faut-il établir plusieurs espèces d'ankyloses, fondées sur rétiologie d'une part, sur les caractères anatomiques d'autre part.

1° Ankyloses caractérisées par soudure osseuse. — Cette soudure osseuse peut s'établir de deux manières : tantôt il y a fusion des surfaces articulaires les unes avec les autres, tantôt les extrémités osseuses sont unies par des stalactites ou des végétations qui forment comme des jetées ou des arcs-boutants qui immobilisent la jointure.

Dans le premier cas voici ce qu'on observe : les cartilages diarlhrodiaux et la lamelle compacte qui les supporte se résorbent, soit en totalité, soit partiellement; le tissu spongieux des deux os se trouve alors en contact; ceux-ci s'envoient réciproquement des vaisseaux qui finissent par amener une fusion complète. Si, longtemps après, on examine une articulation ainsi soudée, on constate, après avoir fait une coupe perpendiculaire aux anciennes surfaces de la jointure, que le canal médullaire des deux os s'est prolongé jusque dans leur tissu spongieux, qu'il n'y a plus de traces de la séparation qui existait autrefois entre eux, qu'en un mot ils ne font plus qu'un seul et même os. M. Lacroix (Mémoire sur l'ankylose, Annal, de la chir.) a donné, d'après des pièces conservées au musée Dupuytren, la figure de coupes d'articulations soudées, représentant cette disposition. Toutefois, ce n'est point là le cas le plus ordinaire; presque toujours, dit M. Gloquet, on retrouve la trace des limites qui séparaient autrefois les deux os.

Ce travail peut s'établir à la suite des maladies qui ont détruit les cartilages et la lamelle compacte, mais il peut aussi se produire sans qu'il y ait eu inflammation préalable de l'articulation : ainsi, lorsqu'un membre reste longtemps dans un repos absolu, la synoviale devient comme rugueuse ou tomenteuse; sa surface libre contient des adhérences, la synovie n'est plus sécrétée pour lubrifier les surfaces séreuses. Suivant Teissier (de Lyon), on trouve quelquefois une exhalation sérosanguinolente dans l'articulation. Les cartilages se transforment en tissus fibreux et peuvent même s'ossifier suivant M. Billroth, ou bien s'amincissent et se résorbent; après leur disparition survient celle de la lamelle qui recouvre le tissu spongieux, puis enfin la fusion des deux extrémités osseuses par le mécanisme que nous avons précédemment indiqué. A aucune époque on ne trouve de rougeur ou d'injection, ce qui prouve que tout ceci se passe comme dans un acte physiologique. Est-ce à dire que toutes les articulations immobilisées subiront les mômes conséquences? Non, sans doute. Ainsi M. Cruveilhier cite l'exemple d'un individu qui avait depuis un grand nombre d'années une soudure complète d'une articulation temporo-maxillaire, et chez lequel l'autre jointure, quoique condamnée au repos le plus absolu, ne

s'était pas ankylosée, et nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'immobiliser, pendant plusieurs mois et même pendant plus d'une année, au moyen d'appareils de Burgraeve, des jointures affectées de tumeur blanche, sans qu'il se soit produit autre chose qu'une simple roideur articulaire. Kùnholz et M. Ollier citent des faits semblables; mais M. Gloquetet Teissier (de Lyon) ont vu et démontré des faits qui prouvent que dans certains cas l'ankylose par soudure des os peut survenir par le seul fait de l'immobilité, lorsque les os ont été malades, qu'ils ont suppuré, perforé la lamelle compacte et les cartilages, que des bourgeons charnus sont sortis à travers ces érosions (voy. Tumeurs Blanches, Anat.patholog .). Ces bourgeons, s'ils viennent à se rencontrer et que la maladie s'amende d'ailleurs, vont contracter adhérence, puis s'encroûteront de phosphate calcaire, et établiront ainsi entre les deux os un cal analogue à celui qui réunit les fragments d'une fracture qui a suppuré.

Dans le cas où l'ankylose s'établit à l'aide de jetées osseuses, les choses ne se passent plus de la même manière. En dehors des surfaces encroûtées de cartilages, on voit s'élever comme des arcs ou des stalactites qui ont la forme de la direction des ligaments qui primitivement maintenaient les rapports entre les os; quelquefois ils sont si nombreux, que l'articulation en est entourée de tous les côtés; mais les surfaces articulaires ne sont pasj soudées entre elles, les cartilages diarthrodiaux les séparent encore, de sorte que l'immobilité n'est due qu'à ces prolongements osseux.

Cette variété d'ankylose est surtout commune chez les animaux, elle porte, en médecine vétérinaire, le nom d'ankylose cerclée. A-t-on affaire ici à une ossification des ligaments? M. Cloquet le pense, et cette supposition est d'autant plus vraisemblable, que l'on a vu quelquefois les muscles subir, j comme les ligaments, cette transformation. Ainsi M. Pigné a déposé au musée Dupuytren une ankylose du coude occasionnée par l'ossification du brachial antérieur. Cette ankylose par ponts osseux se remarque surtout aux vertèbres lombaires et dorsales; elle est tantôt le résultat des maladies inflammatoires; d'autres fois, et c'est le cas le plus fréquent, elle ne paraît due qu'à l'action de causes physiologiques, puisqu'elle survient chez un grand nombre de vieillards sans qu'aucun symptôme, autre que la roideur, ait annoncé sa présence pendant la vie.

A la suite de fractures dans les articulations, de luxations non réduites ou réduites incomplètement , on voit souvent une arthrite survenir, des végétations osseuses s'élever en dehors des surfaces articulaires, puis gêner et enfin abolir complètement les mouvements articulaires. Ces végétations, qui ressemblent aux stalactites que nous venons de mentionner, en diffèrent cependant en ce qu'elles ne parais-

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sent pas se développer dans les ligaments. Aussi J. L. Petit les croyaitil dues à l'extravasation du suc osseux dans le tissu cellulaire à la suite des fractures. Cette explication, comme le fait remarquer M. Cloquet, ne cadre plus avec nos connaissances actuelles sur le cal., mais le fait d'observation n'en reste pas moins.

Chez les goutteux, les concrétions tophacées qui se déposent autour des articulations du métacarpe, du métatarse et des phalanges, amènent des résultats analogues aux précédents, en se soudant plus tard aux extrémités articulaires.

2° Ankyloses caractérisées par l'induration des tissus fibreux normaux ou par la création d'adhérences fibreuses. — Ces ankyloses, auxquelles on a donné le nom d' ankyloses fausses, pour les distinguer des précédentes, que plusieurs chirurgiens, à l'instar de J. L. Petit, ont désignées sous le nom d'ankyloses vraies, sont certainement de toutes les plus communes; elles constituent la classe des ankyloses dites incomplètes, comme les précédentes constituaient celle des ankyloses dites complètes. Elles peuvent être le résultat de l'immobilité des surfaces articulaires, comme aussi elles sont souvent la terminaison des maladies qui atteignent les articulations.

Lorsqu'une jointure , par suite d'une maladie , quelle qu'elle soit d'ailleurs, comme une fracture, une tumeur développée dans le voisinage, etc., etc., est maintenue dans une immobilité plus ou moins complète, les ligaments articulaires, ou, pour parler plus exactement, tous les tissus fibreux qui entourent la jointure, s'accoutument, qu'on nous passe l'expression, à cette position toujours la même, ils s'indurent, s'épaississent et perdent leur souplesse; de sorte que lorsqu'on veut imprimer quelques mouvements au membre, alors que la maladie qui avait causé l'immobilité a disparu, on éprouve une difficulté d'autant plus grande dans l'accomplissement de ces mouvements que l'articulation en a été plus longtemps privée, et l'on provoque une douleur aussi violente que celle qui survient dans les ligaments qui ont été tendus ou tiraillés à la suite d'une entorse. En même temps, la synoviale se dessèche ; la synovie n'est plus versée qu'en petite quantité dans la cavité séreuse, qui devient inutile puisqu'il n'y a plus de frottements; les cartilages s'amincissent et se résorbent; en un mot, on a tous les phénomènes qui préparent l'ankylose par soudure osseuse que nous avons précédemment décrite.

Lorsque l'ankylose succède à une suppuration de la synoviale ou des parties molles environnantes, outre ces désordres, on constate que les muscles, les tendons et les ligaments et tissus fibreux péri-articulaires, sont frappés de la même altération, c'est-à-dire qu'ils s'indurent et se rétractent, et si la maladie dure depuis longtemps, on voit qu'il se forme de toul es pièces entre les extrémités osseuses, des adhérences

fibreuses, solides, résistantes, qui non-seulement font adhérer entre elles les surfaces articulaires, mais qui, en se portant de la synoviale aux tissus osseux, oblitèrent la cavité séreuse, et rendent très-difficile^ sinon impossible, le retour des mouvements. Béclard et M. Cloquet ont plusieurs fois trouvé ces sortes d'adhérences. En outre, il n'est pas rare de voir le tissu cellulaire périphérique, qui le plus souvent a suppuré, et dans lequel se sont formés des trajets fistuleux, passer à l'état fibreux, et ce tissu inodulaire constitue un des obstacles les plus puissants à vaincre lorsque l'on veut guérir ces ankyloses.

Enfin, si l'articulation a été pliée dans le sens de la flexion, les surfaces se déforment par leur pression réciproque et finissent à la longue par changer de rapports. Les muscles fléchisseurs se rétractent peu à peu, et tendent à produire une subluxation. Ces déplacements secondaires sont observés surtout dans les articulations diarthrodiales et se prononcent d'autant plus qu'ils sont plus favorisés par la configuration des surfaces, La peau elle-même s'habitue à cette position, elle se rétracte; de sorte que si l'on veut redresser brusquement le membre, peut la rompre et la déchirer. Les nerfs eux-mêmes perdent de leur longueur; quant aux vaisseaux sanguins, veines et artères, ils décrivent des flexuosités pour s'accommoder à la brièveté du trajet qu'ils ont à parcourir : toutefois on comprend que dans une brusque extension ils puissent aussi être rompus.

Les changements de rapports des surfaces osseuses expliquent pourquoi il se forme habituellement à la peau des callosités et, audessous de ces callosités, des bourses séreuses accidentelles, au niveau des points qui sont le siège de frottements dans les mouvements du membre.

Telles sont les variétés anatomiques que l'on observe dans les diverses ankyloses. On comprend que la première espèce, c'est-à-dire l'ankylose par soudure osseuse, entraîne nécessairement la deuxième; il n'en est pas de même de celle-ci, puisque nous avons cité des cas dans lesquels, après un très-long laps de temps, on avait trouvé les extrémités articulaires encore parfaitement distinctes et séparées par leur cartilage d'encroûtement.

Toutes les articulations sont susceptibles de s'ankyloser. Les vertèbres, et parmi elles celles des lombes et les deux premières cervicales, se soudent assez fréquemment par jetées allant de l'une à l'autre, sans traces de maladies préalables, inflammatoires ou autres. Les articulations du bassin, et en particulier la symphyse pubienne, se soudent plus rarement : cependant on en possède des exemples.

Toutes les ankyloses du tronc se font par soudure osseuse, et sans qu'il y ait déviation (excepté dans quelques cas rares pour la colonne vertébrale), de sorte que le mot ankylose, qui veut dire courbé, plié,

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ne leur conviendrait pas. Il n'en est pas de même pour celles des articulations des membres : parmi elles, celles du genou et du coude sont le plus fréquemment attaquées d'ankylose, puis viennent celles du pied, du coude, de la hanche, du tarse et du carpe, et enfin l'articulation huméro-cubitale, de toutes la plus rebelle à ce genre d'affection, ce qui se comprend, d'une part à cause de sa grande mobilité, d'autre part à cause du peu de largeur des surfaces articulaires. Le plus ordinairement, dans les articulations des membres, l'ankylose a lieu avec flexion du membre, et tantôt cette flexion est avantageuse, comme au coude; d'autres fois elle est très-nuisible, comme au genou, et l'on doit tout tenter pour l'empêcher de se faire dans cette position.

L'ankylose entraîne encore à sa suite d'autres changements qui méritent d'être signalés. C'est ainsi que dans les articulations par symphyse, on a observé que les os ne se déforment pas lorsque les altérations sont de nature fibreuse; tandis qu'il y a hypertrophie de leur lame compacte et raréfaction de leur tissu spongieux lorsqu'ils se fusionnent entre eux. Dans les articulations diarthrodiales, on voit dans les deux cas, le diamètre transversal des épiphyses diminuer, et l'atrophie s'étendre aux apophyses et même aux diaphyses. Les muscles eux-mêmes diminuent d'épaisseur, et il en résulte que leur action est changée. Dans les ginglymes, le diamètre antéro-postérieur des os augmente.

On observe également des troubles dans l'accroissement des membres ankylosés. M. Ollier, qui a fait sur ce point des recherches importantes, a constaté que dans les os longs, l'accroissement en longueur et en épaisseur diminue d'autant plus que le membre fonctionne moins, mais que la différence est peu considérable lorsque le cartilage de conjugaison n'est pas intéressé. Par contre, lorsque celui-ci a été gravement troublé dans sa nutrition, comme on l'observe quelquefois à la suite d'arthrites suppurées, il peut en résulter un arrêt d'accroissement considérable et une inégalité choquante entre les deux membres symétriques. Dans un cas d'ankylose du genou, avec fusion du tibia et du fémur, il a vu le raccourcissement atteindre 11 centimètres. Suivant lui, la différence que présentent à cet égard les diverses articulations s'explique par la loi d'accroissement des os des membres. En effet pour les os du bras et de l'avant-bras, c'est l'extrémité qui concourt à former le coude qui s'accroît le moins, tandis que le contraire a lieu pour les os de la cuisse et de la jambe qui concourent à former le genou; c'est ce qui explique pourquoi, à la suite des lésions profondes des épiphyses, l'ankylose du genou avait occasionné dans le développement du membre inférieur un arrêt considérable, tandis que le raccourcissement était à peine sensible chez deux malades affectés, depuis plusieurs années, d'ankylose du coude.

Étiologie. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, l'ankylose n'est qu'un symptôme; par conséquent, ses causes sont les maladies qui lui ont donné naissance, telles que toutes les affections qui atteignent les jointures et les diverses sortes d'arthrites, les fractures et les plaies articulaires, les luxations non réduites ou incomplètement réduites, enfin Timmobilité, que nous avons considérée comme pouvant déterminer non-seulement l'ankylose incomplète, mais encore la soudure osseuse.

Donc toutes les maladies qui forceront à immobiliser les articulations devront être considérées comme déterminantes.

Mais est-ce à ce titre que la goutte et le rhumatisme doivent être rangés parmi les causes de l'ankylose? Non, sans doute; car, outre l'immobilité à laquelle les rhumatismes condamnent les jointures malades, en raison des douleurs que les mouvements y déterminent, il se dépose dans les ligaments des sels calcaires, formant des concrétions osseuses qui leur font perdre leur souplesse et finissent par déterminer la soudure osseuse.

Toutefois il est des cas où il faut admettre une singulière prédisposition à l'ankylose, puisque les auteurs rapportent des faits qui prouvent que toutes les articulations d'un même sujet peuvent se souder simultanément.

Tel est celui rapporté par Samuel Gooper ; un autre est relaté dans les Mémoires de V Académie des sciences (1776). Larrey (de Toulouse) a donné au musée de la Faculté de Paris le squelette d'un pêcheur dont presque toutes les articulations sont soudées. Percy a observé un malade, mort à Metz en 1802, qui succomba avec toutes ses articulations ankylosées; on avait été obligé, dans les derniers temps de sa vie, de lui arracher deux dents pour pouvoir lui donner à manger, les mouvements des articulations temporo-maxillaires étant interdits; on trouve aujourd'hui dans presque tous les musées des exemples semblables.

Ces ankyloses sont presque toujours observées chez les malades avancés en âge.*Cependant Bush a noté un cas d'ankylose générale chez un fœtus, et cet état des articulations a même été un sérieux obstacle à l'accouchement. On trouve aussi dans l'Histoire de V Académie des sciences, pour 1716, l'observation d'un enfant de deux ans affecté d'ankylose générale.

Ces faits prouvent une tendance singulière de l'organisme à favoriser l'ankylose, mais pourtant ne nous autorisent point à donner à cette variété le nom d'ankylose spontanée. Ici, la maladie articulaire est encore sous la dépendance d'une cause générale; elle n'est qu'un symptôme, et si l'on voulait guérir ou empêcher l'ankylose, c'est à cette cause qu'il faudrait s'adresser. Ainsi donc, l'ankylose étant toujours symptomatique, il importe avant tout, lorsqu'on veut diriger contre elle un traitement, de s'enquérir de l'étiologie.

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S'ïmptomatologie. -— Toute ankylose se reconnaît à l'impossibilité de faire exécuter des mouvements à l'articulation malade. Toutefois, ce signe, qui paraît pathognomonique et irrécusable, pourrait induire en erreur dans quelques cas rares. On a vu des malades, craignant l'ébranlement douloureux d'une jointure, contracter avec force tous les muscles qui l'entourent, et mettre les os dans une situation fixe qui pouvait simuler l'ankylose: mais on pourra s'assurer de la réalité du phénomène en détournant l'attention du malade par une question imprévue, et mieux encore en le soumettant à l'anesthésie qui, depuis sa découverte, a rendu, pour ce genre de recherches, des services importants.

Il n'est pas toujours possible de distinguer l'ankylose complète de l'ankylose incomplète, et cependant le diagnostic serait de la plus haute importance, eu égard au traitement.

Il faut, dans l'examen anatomique d'une articulation ankylosée, procéder des parties superficielles aux parties profondes. On cherchera d'abord à savoir si la peau et les muscles sont rétractés, et, s'ils le sont, quel peut être le degré d'importance de cette rétraction dans la production de la maladie; puis, en faisant mouvoir avec douceur l'os inférieur, maintenu immobile, on constatera s'il reste quelques mouvements ; si faibles qu'ils soient, ils annoncent que l'on n'a point affaire à une soudure osseuse des surfaces articulaires.

Suivant Malgaigne, il suffirait pour établir le diagnostic de faire des efforts d'extension et de flexion au niveau de l'articulation ankylosée et d'observer le siège de la douleur produite par cette manœuvre. Si l'ankylose est fibreuse, dit-il, la douleur se produira dans l'articulation elle-même, juste au point où les adhérences fibreuses se trouvent tiraillées, tandis qu'elle ne se fera sentir que sur les points où pressent les mains de l'opérateur, lorsque l'ankylose est osseuse. L'observation clinique démontre que, dans le plus grand nombre des cas, ces signes ont peu de valeur; en effet, lorsque les adhérences sont en partie fibreuses, en partie osseuses, cette pression forcée produira une certaine douleur au niveau de l'articulation, et lors même que l'immobilité serait complète, on ne serait pas en droit d'affirmer qu'il y a fusion des os; car on a souvent, vu les adhérences fibro-membraneuses, ou l'induration des ligaments, abolir si complètement la mobilité, que, même sur le cadavre, il était difficile de trancher la question, avant que la pièce eût été disséquée et macérée.

Des mouvements supplémentaires se passent dans les articulations placées au-dessus et au-dessous de l'articulation ankylosée. C'est ainsi que dans l'ankylose de la hanche, on observe une certaine mobilité dans l'articulation sacro-iliaque et dans les articulations des vertèbres lombaires, en même temps que les articulations inférieures augmentent

de souplesse. Il en est de même pour l'ankylose de l'épaule. Cette mobilité insolite explique pourquoi il est presque impossible de fixer solidement le bassin et l'omoplate lorsqu'on veut exercer des manœuvres opératoires sur ces articulations ankylosées.

Les antécédents seront d'un grand secours pour le diagnostic. Si, en effet, la maladie à laquelle a succédé l'ankylose est une de celles qui désorganisent les os, il y aura de fortes présomptions pour qu'elle soit avec soudure de ces derniers; et d'ailleurs, dans ce cas, Fétiologie commanderait la prudence la plus absolue par rapport au traitement à mettre en usage.

Pronostic. — Il est toujours grave, non parce que la vie est en danger, mais à cause de l'incurabilité. Toutefois, dans le cas d'ankylose incomplète, on peut espérer que l'articulation récupérera plus ou moins ses mouvements, tandis que lorsque l'ankylose est complète, la maladie est incurable.

L'ankylose résultant de l'immobilité prolongée de l'article est moins grave que celle qui succède à une affection organique des tissus articulaires.

Chez les jeunes gens, la maladie est bien moins grave que chez les vieillards.

L'ankylose de la mâchoire inférieure, en raison de la perturbation qu'elle apporte aux mouvements masticateurs, est bien plus grave que celle du poignet, par exemple.

Traitement. — Souvent l'ankylose est une terminaison qu'il faut regarder comme fort heureuse, dans certaines affections, telles que les tumeurs blanches, les plaies suppurantes des articulations, les résections, etc., etc.

Aussi, loin de chercher à l'empêcher, le chirurgien doit-il tout faire pour la favoriser, et, pour que le membre ankylosé soit le moins inutile ou le moins nuisible qu'il sera possible, il faut faire tous ses efforts afin que l'ankylose s'effectue dans une position convenable. Ainsi le coude devra être maintenu fléchi, le genou étendu, ainsi que la hanche ; le pied devra être fixé de telle sorte qu'il fasse un angle avec la jambe, le poignet dans la direction de l'avant-bras, etc. Pour obtenir plus sûrement ce résultat, il faut immobiliser l'articulation au moyen de tuteurs ou d'appareils inamovibles.

Mais, par contre, dans un grand nombre de cas, il est de la plus haute importance de chercher à prévenir l'ankylose et il convient alors de recourir aux moyens appropriés. C'est ainsi qu'à la suite d'arthrites, lorsque la marche de l'inflammation fait craindre une ankylosé commençante, il faut s'attacher à combattre l'inflammation et à calmer la douleur.

Lorsque Tankylose est accomplie et que la cause qui lui a donné lieu

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a cessé son action, que faut-il faire? La question est délicate. Avant tout il importe d'établir que les mouvements communiqués peuvent seuls rendre aux articulations la mobilité qu'elles ont perdue.

L'importance de ces mouvements est surtout évidente dans les cas de roideur articulaire, car ils permettent de rendre aux malades presque immédiatement leur liberté d'action. Pour atteindre ce résultat, il est rarement utile de recourir à l'anesthésie. Malgaigne repousse même l'usage de ce moyen, qui, suivant lui, empêche le chirurgien d'apprécier le degré de la douleur qui doit lui servir de guide; mais il faut reconnaître que l'emploi du chloroforme est utile pour éviter des souffrances violentes, et pour combattre les contractions musculaires qui empêchent de mesurer l'effort que les mains du chirurgien doivent opposer aux résistances qu'il peut rencontrer, lorsqu'il y a eu un certain degré d'arthrite ou d'inflammation périarticulaire.

Dans le cas d'ankylose incomplète , alors qu'on s'est assuré que quelques légers mouvements se passent encore entre les surfaces articulaires, il est permis de tenter la guérison. Pour obtenir ce résultat, le chirurgien doit s'attacher : 1° à faire exécuter des mouvements à l'articulation malade ; 2° à redresser le membre quand il est dans une mauvaise position.

Pour faire exécuter les mouvements, on peut se servir des mains ou des machines. Les mains peuvent suffire à rendre à l'articulation ses mouvements lorsque l'ankylose est légère, lorsque, par exemple, elle succède à une fracture intra-articulaire, à une immobilité prolongée ou à une inflammation peu intense de la synoviale survenue chez un individu bien portant. Mais leur action peut échouer si l'ankylose s'est produite dans une articulation qui est le siège de nouvelles fluxions pathologiques de nature rhumatismale ou scrofuleuse, et lorsque les malades seront sous l'influence de cette fâcheuse prédisposition qui tend à déposer sourdement des sels calcaires dans toutes les jointures. Dans ce dernier cas, il faut unir au traitement chirurgical les moyens médicaux qui sont les plus propres à lutter efficacement contre l'influence diathésique. On emploiera les douches, les frictions résolutives, les pommades, les bains d'eaux minérales, Aix, Bourbonne, Karlsbad, Saint-Nectaire, etc., etc.

Le redressement du membre ankylosé peut se faire lentement ou brusquement, et chacune de ces méthodes offre des avantages et des inconvénients qu'il faut connaître.

Le redressement lent était presque le seul employé avant la découverte de l'anesthésie. Il était généralement obtenu à l'aide des appareils fixes dont nous avons parlé. Ces appareils n'exposent pas le chirurgien à produire des désordres considérables, mais ils condamnent habituellement le malade au lit, et leur puissance est presque toujours insuffi-

santé; car, ou bien la guérison se fait trop longtemps attendre, lorsqu'on cherche à éviter la douleur, ou bien celle-ci devient intolérable lorsqu'on veut passer outre.

Déjà cependant Fabrice de Hilden avait imaginé, pour combattre la flexion anguleuse du coude, de suspendre un poids à la main du malade; c'est un excellent moyen qui mériterait d'être conservé. Nous décrirons seulement à l'article Genou le mode d'extension le plus simple pour les ankyloses de cette jointure : c'est l'extension à l'aide d'un poids suspendu à la jambe, et la contre-extension à l'aide d'un lacs passé dans l'aine. La difficulté augmente surtout lorsque la suppuration s'est emparée de la jointure; car, dans ce dernier cas, il est probable que l'ankylose est due, non-seulement à l'induration et à l'épaississementdes ligaments existants, mais aussi à la formation accidentelle

FiG. 263. — Appareil de Bonnet (de Lyon) donnant aux malades la facilité de communiquer à leurs genoux des mouvements alternatifs de flexion et d'extension.

de tissus fibreux, d'adhérences qui ne céderont point à ce traitement. Il faut alors recourir à l'emploi des machines. Celles-ci agissent lentement ou brusquement, et diffèrent selon le membre sur lequel on veut les appliquer. Fabrice de Hilden a décrit un appareil marchant à l'aide

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d'une vis à petits pas et permettant de faire une extension sans douleur,, parce qu'elle est insensible. Boyer, qui a eu plusieurs fois recours à cet appareil, s'en est très-bien trouvé; on peut l'appliquer au genou et au coude.

Ces appareils, qui ont été modifiés par d'autres chirurgiens, et en particulier par M. V. Duval et]Bonnet, sont fixes et se composent de deux demi-gouttières articulées l'une sur l'autre. Ces demi-gouttières sont destinées à recevoir les deux portions du membre qui sont au-dessus et au-dessous de l'articulation ankylosée. L'une de ces gouttières est attachée sur une planche et ne peut ni avancer ni reculer, l'autre au contraire peut être mise en mouvement, et c'est sur cette dernière que l'on adapte les moyens destinés à produire le mouvement.

Bonnet a même fait construire, pour chaque articulation, des appareils qui peuvent être manœuvres pendant un temps assez long par le malade. On a reproché à ses appareils, qui d'ailleurs sont assez coûteux, et dont la plupart pourraient être modifiés, d'être illusoires, attendu que la douleur empêcherait le malade de porter lui-même le mouvement jusqu'à la limite où il serait efficace. Il est bien vrai que Bonnet a exagéré leur puissance et que ces appareils seraient insuffisants si leur emploi n'était combiné avec des manœuvres faites par le chirurgien, car ils se bornent plutôt à entretenir le mouvement qu'à le créer. Mais, à ce point de vue, ils rendent des services réels en empêchant le retour des adhérences, et en favorisant la réparation des ligaments et des muscles qui concourent au jeu de l'articulation.

En même temps que l'on se sert des machines, il faut surveiller l'articulation de peur qu'elle ne s'enflamme; puis, pour assouplir les parties molles, on frictionne avec les pommades résolutives dont nous avons déjà parlé.

Enfin, l'exercice, le massage et l'électricité achèveront de faire ce qu'auront commencé les appareils. Toutefois, il ne faut pas confier ce massage à des hommes inintelligents, qui pourraient réveiller la sensibilité mal éteinte par des frictions ou des mouvements trop brusques. Il faut les faire exécuter par un aide qui comprend quelles sont les indications à remplir.

FiG. 264. — Appareil destiné à rétablir la mobilité du coude.

De nos jours, on a beaucoup perfectionné ces appareils et l'on a substitué aux vis et aux crics, dont l'action est intermittente, l'usage de substances élastiques, le caoutchouc en particulier, dont la puissance est continue et beaucoup plus grande.

C'est ainsi que récemment un de mes élèves M. Th. Anger, a proposé un appareil qui se compose d'un ressort élastique G ou de tubes de caoutchouc dont le mode d'application varie avec chaque région (fig. 265).

Pour le membre inférieur, on a même remplacé les appareils fixes par quelques autres qui sont portatifs et permettent au malade de marcher. Pour obtenir ce résultat, M. Blanc, mécanicien à Lyon, a proposé de fixer solidement au-dessus et au-dessous de l'articulation, des leviers perpendiculaires qui prennent leur point d'appui sur un bracelet d'acier. L'extrémité libre de ces leviers est réunie par des anneaux de caoutchouc qui agissent sur les segments des membres qu'on veut étendre ou fléchir. On peut encore augmenter la puissance de ces appareils en appliquant une bande élastique qui presse directement sur l'articulation ankylosée elle-même.

La puissance de ces appareils s'explique par la facilité avec laquelle ils fatiguent la contractilité musculaire. et épuisent sa résistance. L'action ne se borne pas aux muscles, elle s'étend aux ligaments et à la capsule qu'elle distend à mesure que s'opère le relâchement musculaire, et lorsqu'elle est convenablement dirigée, elle tend à rendre aux surfaces articulaires leurs rapports normaux.

Ces appareils, ainsi que tous ceux qui ont le même but, ne pourraient être supportés par les malades si les segments des

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membres sur lesquels ils prennent leur point d'appui n'étaient préalablement enveloppés d'une couche épaisse de coton ou protégés par un appareil analogue à celui de Burggraeve.

Lorsque le membre est redressé, le chirurgien et le malade auront soin de faire exécuter plusieurs fois par jour des mouvements dans l'articulation pour entretenir la mobilité.

Le redressement brusque peut aussi s'exécuter soit avec les mains, soit à l'aide d'appareils ou de machines.

Depuis qu'on emploie le chloroforme , la force moyenne d'un homme suffit souvent à rendre au membre ankylosé sa position. En faisant disparaître, àl'aidede ce précieux agent, la contraction des muscles, il ne reste alors que des adhérences fibreuses dont le chirurgien peut apprécier la résistance passive et provoquer sans danger la rupture. Lorsque le malade est robuste, le chirurgien peut redresser hardiment, avec les mains, l'articulation ankylosée ; mais il doit procéder avec plus de précaution lorsqu'il agit sur des leviers puissants comme le fémur, pour l'articulation coxo-fémorale, surtout lorsque la maladie est ancienne et est survenue chez un sujet dont la constitution est profondément détériorée. Il doit également chercher à prévenir la luxation qui tend à se produire pendant qu'on cherche à redresser le membre. C'est ainsi qu'au genou on s'oppose à ce danger en plaçant une bande élastique derrière la partie supérieure de la jambe.

Le membre, ramené dans une bonne position, doit être condamné à un repos absolu , pour combattre l'inflammation , quelquefois dangereuse qui pourrait survenir à la suite de ces manœuvres. Ce sont, dans ce cas, les appareils inamovibles et les bandages ouatés qui sont les plus utiles.

Pour obtenir le redressement brusque on peut aussi employer des machines à extension brusque et rapide.

C'est surtout depuis la découverte de l'anesthésie qu'on a vanté cette méthode contre les ankyloses anciennes et fibreuses, s'accompagnant d'induration des ligaments et de rétraction musculaire. Avant cette découverte, l'application de cette méthode avait produit des résultats si désastreux, qu'elle avait été presque complètement abandonnée.

L'idée de ces appareils a dû se présenter tout naturellement à la pensée de ceux qui ont connaissance du fait suivant : Job, à Meeckren, rapporte qu'un homme affecté d'une ankylosé du coude étant tombé sur l'avant-bras, les mouvements se rétablirent.

C'est ainsi que Louvrier fit construire une machine très-ingénieuse pour briser, dans une seule séance, toutes les adhérences articulaires, qu'elles fussent osseuses ou fibreuses ; l'Académie nomma une commission pour examiner ses résultats, et voici les conclusions auxquelles arriva A. Bérard, rapporteur.

1° L'application de la machine Louvrier est suivie d'un redressement instantané du membre ankylosé.

2° Ce redressement ne donne lieu ordinairement à aucun accident grave, soit immédiat, soit consécutif.

3° Les accidents, lorsqu'ils se produisent (et il s'en produit), prennent une gravité effrayante, et sont ordinairement suivis de mort.

h° Aucun des malades opérés par cette méthode n'a recouvré entièrement la liberté des mouvements de l'articulation ankylosée. Nous ajouterons que les accidents dont parlait A. Bérard furent, dans un cas, la déchirure de la peau, une luxation du tibia en arrière, une suppuration abondante suivie de la mort; dans un second cas, une gangrène occasionnée probablement, dit-on, par la rupture de l'artère poplitée : le malade a survécu ; dans un troisième fait, une gangrène de la peau et des désordres tels que le jeune malade succomba.

Ainsi, d'une part, des accidents très-graves, dont il est impossible de calculer à l'avance les conséquences; d'autre part, aucun résultat satisfaisant, même dans les cas les plus heureux, puisque les malades n'ont jamais repris la liberté des mouvements; c'est donc une méthode qui avait trouvé peu d'imitateurs et qu'il faut rejeter de la manière la plus absolue.

Nussbaum (de Munich) a relevé plus de cent cas d'extension forcée du genou. Chez un tiers des malades, il y a eu divulsion des condyles ; dans quelques cas une fracture du tibia à l'insertion du tendon rotulien, une luxation du tibia en arrière, une déchirure du nerf poplité externe ou de la peau du jarret. Quelques-uns de ces accidents ont été observés lors même qu'on avait pratiqué la ténotomie.

Un certain nombre d'insuccès, quelques cas de mort, ont rendu les chirurgiens français très-réservés pour ce genre d'opération, et les ont même conduits à la repousser toutes les fois que l'ankylose constitue une simple difformité et ne donne pas lieu à des accidents incompatibles avec la vie. En Allemagne, au contraire, les chirurgiens paraissent l'avoir accueillie avec trop de faveur, si l'on en juge d'après les statistiques qui nous ont été laissées par quelques-uns d'entre eux et en particulier par Nussbaum. S'il est vrai, en effet, que pour certaines articulations, au coude par exemple, l'opération est peu dangereuse, pour d'autres, au contraire, au genou et à la hanche par exemple, il est quelquefois difficile de prévenir les complications graves qui peuvent succéder au traumatisme. Il faut donc réserver l'application de cette méthode aux cas de première nécessité. C'est ainsi que l'opération est indispensable à la face lorsque l'articulation temporo-maxillaire est ankylosée, tandis qu'à l'épaule elle ne nous semblerait pas justifiée^ puisque l'omoplate devient habituellement le siège d'une mobilité supplémentaire;

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En résumé, si nous comparons le redressement brusque avec le redressement lent, nous trouverons à chacune de ces méthodes des inconvénients et des avantages qui, dans certains cas, pourront motiver le choix du chirurgien.

Au redressement brusque on peut reprocher de produire quelquefois des déchirures des téguments, des luxations, enfin des douleurs violentes, persistantes après l'anesthésie, et telles que M. Ollier a dû les combattre à l'aide d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. D'un autre côté, grâce à l'anesthésie, cette méthode abrège le temps de la cure, et, comme Bonnet l'a démontré, peut en certains cas diminuer les douleurs, lors même que l'inflammation articulaire n'a pas encore complètement disparu, surtout quand on a soin après l'opération d'immobiliser le membre pendant quelque temps avant de chercher à rétablir les mouvements.

Le redressement lent peut être considéré comme une méthode quelquefois trop peu rapide pour être efficace, inapplicable lorsque l'ankylose est en voie de formation et qu'il existe encore des symptômes d'arthrite. Mais aussi il présente l'avantage de ne pas faire courir aux malades les dangers auxquels exposent les redressements brusques. Cette méthode offre, du reste, une assez grande puissance depuis qu'on met en usage les substances élastiques et qu'on a recours à la section des muscles qui présentent une résistance trop considérable.

En effet, quelques auteurs, ayant remarqué la saillie considérable que font sous la peau certains muscles contractés, pensèrent qu'en coupant leur tendon on pourrait redresser plus facilement le membre ankylosé. MM. Philipps etV. Duval prétendent avoir obtenu quelques succès dans des cas d'ankylose du genou, et plusieurs chirurgiens, à l'exemple de Palasciano (de Naples), n'ont pas craint de faire des sections très-éten* dues sur la plupart des muscles qui entourent une articulation.

Il faut croire que ces manœuvres n'ont pas toujours été conduites avec prudence, puisqu'on a observé, après de pareilles opérations, des hémorrhagies, des abcès et même quelques cas de mort. Quant aux ankyloses qui ont cédé à ces moyens, il est à présumer qu'elles étaient peu prononcées, car nous avons vu, en traitant des caractères anatomiques, que la rétraction des muscles n'était pas la cause de l'immobilité de la jointure. Ces sections tendineuses peuvent bien avoir facilité le redressement; mais il est permis de croire qu'il aurait pu être effectué sans cette opération.

L'ankylose complète avec soudure des os et oblitération de la cavité articulaire a été considérée comme au-dessus des ressources de l'art; On comprend en effet combien sont grandes les difficultés, lorsqu'il s'agit de redresser une articulation maintenue de la sorte dans une mauvaise position et de lui rendre sa mobilité. Cependant les exemples

de guérison à la suite de rup.'ure accidentelle du cal, ont porté quelques chirurgiens à chercher le moyen de créer une articulation nouvelle par l'un des moyens suivants : la rupture forcée, la section ou l'excision pratiquée au voisinage ou au niveau de l'articulation ellemême. La gêne qu'apportent aux fonctions du membre certaines ankyloses est parfois si considérable, qu'elle rend aux malades la vie presque insupportable, et elle explique comment les chirurgiens ont été conduits, dans certains cas, à recourir à ces méthodes qui sont loin d'être exemptes de dangers.

La rupture forcée peut être innocente lorsque la fusion osseuse est partielle, surtout chez les jeunes sujets dont les os sont faibles et dont les parties molles n'ont pas été le siège de graves désordres. A cet âge, une fracture siégeant au niveau ou très-près de l'articulation produira souvent la divulsion de l'épiphyse, mais cet accident n'offre par luimême aucune gravité spéciale, lorsque la lésion osseuse est simple et se produit chez un sujet bien constitué. Il convient de produire cette rupture avec les mains, toutes les fois que cela sera possible, attendu que par ce moyen le chirurgien dépense une force modérée et reste à même de s'arrêter à temps.

Langenbeck (de Hanovre) prétend avoir guéri plusieurs ankylose» osseuses du genou, en aidant à l'action des mains par une machine fixant la jambe et la cuisse et munie d'un appareil à vis qui presse sur le genou. Nous avons pu nous-même obtenir quelques résultats heureux dans les cas où l'articulation de la hanche s'était ankylosée dans une mauvaise position. Par contre, on a vu des accidents formidables se produire lorsqu'on agissait sur des articulations qui se trouvaient dans des conditions mauvaises et opposées à celles dont nous avons parlé.

La section de l'os, ou ostéotomie, a été pratiquée pour la première fois par un chirurgien américain Rhéa-Barton. Dans un mémoire publié en 1827, il proposa, dans les casd'ankylose complète, de faire une incision à la peau, de découvrir un des os ankylosés, puis le scier, espérant ainsi rétablir les mouvements à l'aide d'une fausse articulation. A l'appui de son opinion, il rapporta un cas d'ankylose de l'articulation coxo-fémorale guéri de cette manière.

Au col du fémur cette section a eu pour avantage, non-seulement de redresser le membre, mais encore de lui rendre une néarthrose douée d'une assez grande mobilité. Les mêmes avantages ne peuvent être espérés pour chaque jointure, c'est ainsi qu'après la section du fémur au-dessus des condyles on ne parvient presque jamais à redresser le membre convenablement, parce que les surfaces de section se correspondent mal lorsqu'on place le membre dans une position rectiligne.

C'est ce qui explique pourquoi Rhéa-Barton a modifié son procédé opératoire pour l'articulation fémoro-tibiale.

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Il fait à la partie antérieure du fémur deux incisions qui se rejoignent en forme de V à base supérieure; puis, à l'aide de deux traits de scie obliques en sens inverse, il enlève une portion cunéiforme du fémur, en ayant soin de conserver une épaisseur de 7 millimètres à la partie postérieure de cet os : alors il réunit les chairs, puis achève par une fracture la solution de continuité du fémur ; cette lamelle osseuse, qu'on fracture ensuite, est conservée dans le but de ne pas blesser l'artère poplitée.

Depuis, cette opération a été appliquée à d'autres articulations. C'est ainsi que Berbend, en enlevant une tranche cunéiforme sur le tibia et le péroné, a pu faire marcher un malade chez lequel une ankylose tibio-tarsienne s'était accompagnée d'un pied équin. Suivant Velpeau, qui depuis longtemps déjà a vanté cette méthode, celle-ci serait plus utile au membre supérieur qu'à l'inférieur. Lorsqu'on l'applique, on peut agir sur le corps môme des os ou sur l'articulation elle-même, parce que dans le cas d'ankylose osseuse, la fusion des os fait disparaître l'articulation malade. Quoi qu'il en soit, cette méthode est loin d'offrir les dangers qu'on attribue aux ouvertures des articulations.

La résection articulaire offre sur l'ostéotomie simple l'avantage de permettre au chirurgien de donner aux fragments une situation plus favorable. Butcher, Fergusson, Langenbeck, Erichsen, et quelques autres chirurgiens l'ont appliquée avec succès à l'articulation du coude. Au genou, elle a réussi une fois entre les mains de M. Fergusson, tandis que Price aurait eu un cas de mort. Cette méthode paraît avoir été réservée pour les cas où l'articulation ankylosée était en même temps le siège d'une carie.

Cette opération, pratiquée depuis par Gibson, et plus récemment par MM. Platt Burr (the American Journal, oct. 1844), Maisonneuve, Rooss, Textor, Weber et Birhend {Application de l'ostéotomie à l'orthopédie, Berlin, 1862), paraît avoir déjà réussi plusieurs fois.

Lorsqu'on a pratiqué l'ostéotomie ou la résection, il convient, dans certains cas, de chercher à entretenir la mobilité au niveau de la néarthrose qu'on vient de pratiquer. Les moyens qu'on a proposés dans ce but sont les mouvements répétés pendant longtemps, le maintien à distance des surfaces de section, l'interposition, entre les fragments, d'un tissu vivant non ossifiable, tel qu'un lambeau de muscle ou de muqueuse, moyens qui paraissent avoir été favorables dans quelques cas d'ankylose temporo-maxillaire, mais qui sont souvent impuissants pour lutter contre la tendance à la réunion osseuse, qu'il est difficile d'entraver.

Quoi qu'il en soit, nous ne pouvons approuver cette méthode de traitement des ankyloses. Sans aucun doute, et les faits le prouvent, elle peut réussir; mais ses avantages ne sont pas assez grands, les dan-

gers auxquels elle expose sont trop graves pour qu'il soit permis de la tenter, dans le cas surtout où le malade a dû s'estimer bien heureux de guérir son mal par ankylose. A-t-on fait d'ailleurs connaître les faits dans lesquels l'opération a été tentée sans succès et ceux qui ont entraîné la mort des malades? Il doit y en avoir. Que fait-on, en effet, par l'opération de Rhea Barton? On produit une fracture compliquée de plaie; or, on sait que ces sortes de lésions sont dangereuses, à ce point qu'elles nécessitent parfois l'amputation; puis, dans le cas de réussite, on espère obtenir une pseudarthrose qui rendra au membre sa mobilité. Mais, nous le demandons, une semblable articulation peut-elle être au malade d'une grande utilité? Ne vaudrait-il pas mieux qu'il eût une jambe mécanique, qui serait plus sodide et lui rendrait plus de services?

Alors même que l'opération ne serait faite que dans le but de redresser le membre et de le faire ankyloser dans cette position après avoir effectué la fracture de l'os, nous la repousserions encore comme dangereuse et compromettant sans compensation les jours du malade.