ARTICLE XI

TUMEURS BLANCHES DES ARTICULATIONS OCCIPITO-ATLOÏDIENNE ET ATLOÏDO-AXOÏDIENNE.

Les articulations des deux premières vertèbres entre elles et de l'atlas avec l'occipital diffèrent beaucoup de celles des autres vertèbres : aussi les altérations qu'on y observe, bien que semblables jusqu'à un certain point à celles qu'on rencontre dans le mal de Pott, donnent-elles lieu à des phénomènes pathologiques bien différents de ceux que nous avons exposés. C'est cette raison qui nous a engagé à les décrire à part.

Le déplacement des vertèbres est un fait presque constant, lorsque les articulations qui unissent ces os ont éprouvé une altération profonde : c'est ce qui a fait imposer à la maladie qui nous occupe le nom de luxation spontanée, sous lequel Schupke en donna la première des^ cription (1). Depuis cette époque, l'histoire de cette maladie a été éclaircie par des publications importantes, parmi lesquelles il faut citer: la thèse de A. Bérard (2), première monographie qui ait paru en France sur ce sujet; l'article d'Ollivier (d'Angers) , publié dans le

(1) De luxatione spontanea^ atlantis et epislrophœi, 1816.

(2) De la luxation spontanée de l'occipital sur l'atlas., ?t de l'atlas sur l'axis. Paris,

Dictionnaire en 30 volumes (1), la thèse de Teissier (de Lyon) (2), un mémoire de Schœnfeld (3) ; la leçon que M. Bouvier a publiée sur ce sujet dans son Traité des maladies chroniques de l'appareil locomoteur. Et je dois prévenir, pour éviter toute confusion, que, dans la description qui va suivre, je supposerai toujours que c'est Fos le plus élevé qui se luxe sur celui qui est situé au-dessous de lui; en d'autres termes, que c'est l'occipital qui se luxe sur l'atlas et l'atlas sur Taxis.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les altérations qu'on remarque dans les articulations des deux premières vertèbres sont les mêmes que celles qu'on observe dans les autres articulations diarthrodiales : ainsi des fongosités de la membrane synoviale, un ramol- "issement ou la destruction des ligaments, une ostéite, une carie, une nécrose, une altération tuberculeuse des os. Mais ces diverses altérations ne présentent ici rien de particulier, nous renvoyons à ce que nous avons dit (p. 732 et suiv.).

Il est bon de savoir cependant, pour ce qui concerne les altérations des os, que celles-ci sont généralement plus prononcées sur la partie antérieure des vertèbres ou du trou occipital que sur leur moitié postérieure, et que certaines portions de ces os, telles que l'arc antérieur de l'atlas, une des masses épiphysaires, disparaissent quelquefois complètement; on parle même d'une destruction complète de l'atlas, de telle sorte que l'axis était en contact immédiat avec l'occipital. Il n'est pas rare de voir l'apophyse odontoïde complètement séparée du corps de Taxis ; on comprend aisément combien une semblable disposition doit rendre facile le déplacement des surfaces articulaires.

Ce qui doit spécialement fixer notre attention, ce sont : 1° les déplacements plus ou moins complets des surfaces articulaires qui se montrent comme une conséquence de ces divers états pathologiques; 2° les altérations de la moelle épinière et des méninges.

1° a. Déplacements de l'occipital. — Cet os peut se déplacer directement en avant, en arrière ou latéralement; mais il se luxe très-rarement par rotation, ce qui se conçoit aisément, puisque les mouvements de rotation se passent presque exclusivement entre la première et la seconde vertèbre.

La luxation de l'occipital en arrière est la plus commune ; viennent ensuite les luxations obliques, ou latérales, dans lesquelles l'occipital

(1) Art. Atlas: Luxation spontanée (1833, t. IV, p. 305).

(2) De la tumeur blanche des articulations occipito-altoïdienne et atloïdo-axoïdienne. Paris, 1841.

(3) Recherches sur Vostéomtj élite cervicale (Gand, 1841). L'auteur insiste principalement sur le trouble des fonctions respiratoires qui résulte de l'altération de la moelle et des vertèbres. — On trouve à la suite de son mémoire dix-sept observations.

se porte en avant ou en arrière, plus souvent à droite qu'à gauche.

L'étude de toutes les observations publiées sur ce sujet a fait voir à M. Teissier que ces luxations de l'occipital ne sont presque jamais accompagnées d'un rétrécissement du canal vertébral assez considérable pour comprimer la moelle et anéantir ses fonctions : on ne connaît que le cas cité par Bertin dans lequel l'occipital était luxé en arrière, de telle sorte que l'arc postérieur de la vertèbre correspondait à la moitié du trou occipital.

b. Déplacements de l'atlas. — L'atlas se luxe plus fréquemment que l'occipital. Trois variétés de déplacement ont été observées : 1° en avant ; V sur les côtés; 3° par rotation (1).

On ne connaît qu'un exemple authentique de luxation de l'atlas en arrière; il appartient à M. Nichet. On se rend facilement compte de ce fait, par l'obstacle qu'oppose l'apophyse odontoïde à un déplacement dans ce sens ; mais comme le fait remarquer M. Teissier, souvent l'arc antérieur de l'atlas est détruit, ou bien encore l'apophyse odontoïde est détachée de l'axis et n'oppose plus aucune résistance. Dans le cas de M. Nichet, l'arc antérieur de l'atlas avait été d'abord élevé au-dessus de l'apophyse odontoïde, et la masse latérale gauche, écartée de l'axis de cinq à six lignes, était portée en arrière, de telle sorte que cet arc comprimait la moelle par son côté droit.

Gomment se fait-il qu'on n'ait observé qu'un seul exemple de luxation de l'atlas en arrière? M. Teissier trouve l'explication de ce fait dans le siège même du mal, qui, ayant détruit la partie antérieure des vertèbres, force la tête à se pencher en avant. Cette explication peut sans doute être invoquée pour certains cas ; mais nous pensons que la cause la plus ordinaire de ce déplacement de l'atlas en avant se trouve dans la tendance qu'a la tête à se fléchir dans ce sens, si le tronc est dans la position verticale; et dans le cas où le malade garde le lit et se tient dans le décubitus dorsal, il est probable que la tête se trouve graduellement repoussée en avant parles oreillers qui servent de support à l'occiput, tandis que le cou, présentant en arrière une excavation, se trouve moins bien soutenu et tend à se porter en sens inverse. Le mécanisme de ce déplacement est facile à comprendre : l'atlas, ayant perdu ses moyens d'union avec l'axis, suit l'occipital dans tous ses mouvements.

Ce déplacement de l'atlas en avant présente d'ailleurs deux variétés. Tantôt les articulations latérales n'étant point altérées, ou ne l'étant

(1) Nous conservons ces dénominations en avant, sur les côtés, et par rotation, de préférence à celles de subluxation par inclinaison, de luxation bilatérale ou par glissement, et de luxation unilatérale, qui ont été adoptées par Malgaigne pour caractériser ces trois variétés de luxations.

qu'à un faible degré, les ligaments occipilo-odontoïdiens et transverse sont détruits; l'arc antérieur de l'atlas s'éloigne de l'apophyse odontoïde par une sorte de mouvement de bascule; dans ce cas, le canal vertébral n'éprouve point un rétrécissement bien considérable. Tantôt, au contraire, les articulations latérales sont envahies, les ligaments détruits; Fatlas exécute alors un mouvement de déplacement en totalité, et le canal vertébral se trouve rétréci au point de faire éprouver à la moelle une forte compression. Après ce déplacement vient, par ordre de fréquence, celui qui consiste dans un mouvement exagéré de rotation de l'atlas sur l'axis ; celui-ci ne diminue que fort peu le diamètre du canal rachidien.

Il est encore assez fréquent d'observer des déplacements mixtes, c'est-à-dire intermédiaires à ceux que nous avons décrits : ainsi, par exemple, un déplacement de l'occipital en avant et en même temps sur un des côtés, un mouvement de torsion uni à un déplacement latéral.

Un déplacement rare a été signalé par Lochu et Ch. Moore, chez une jeune fille de dix-sept ans. Ils constatèrent à l'autopsie que le corps des deux premières vertèbres avait pénétré dans le crâne à travers le trou occipital. Les corps de ces deux vertèbres, en partie détruits, s'étaient ankylosés avec les deux vertèbres sous-jacentes, qui étaient elles-mêmes malades. Cette ascension des vertèbres avait tellement rétréci le trou occipital, qu'il ne restait qu'un petit espace à sa partie postérieure pour la moelle allongée. Le cervelet et le côté droit de la moelle étaient légèrement comprimés par cette saillie osseuse, et le canal vertébral était lui-même quelque peu obturé.

Une pièce analogue avait été déposée au musée de Hunter par Lawrence. Chez un enfant âgé de douze ans, Lawrence trouva, à l'autopsie, l'apophyse odontoïde projetée dans la cavité du crâne et répondant au trou condylien antérieur. La plus grande partie de l'atlas avait été presque détruite.

Disons, pour terminer, qu'il existe des déplacements très-complexes, dans lesquels l'occipital se luxe sur l'atlas, en même temps que l'atlas se luxe sur l'axis.

Tous ces déplacements peuvent s'observer simultanément. Lorsque la maladie se termine par ankylose osseuse, ils deviennent persistants, comme on le voit sur la fig. 266. Dans ce cas ils ne donnent lieu, d'ailleurs, à aucune considération spéciale.

2° Etat de la moelle et des méninges. — La moelle épinière éprouve une compression plus ou moins marquée suivant l'espèce de déplacement qu'ont subi les os, et suivant l'étendue de ce déplacement. Tantôt elle conserve sa structure et sa consistance normales; tantôt elle a éprouvé un ramollissement superficiel ou profond, elle est alors presque dif-

fiuente;ses enveloppes sont aussi altérées; la dure-mère, en contact avec un foyer de suppuration, s'épaissit; elle devient fongueuse, elle

Fig. 266. — Tumeur blanche des articulations occipito-atloïdienne guérie par ankylose. (Musée Dupuytrcn.)

s'ulcère, se perfore quelquefois. L'arachnoïde s'enflamme, présente des adhérences, des fausses membranes à sa surface.

On a même vu les artères vertébrales se rompre et une hémorrhagie grave en être la conséquence.

Symptomatologie. — Le début de la maladie est annoncé par une douleur sourde, profonde, circonscrite à la partie la plus élevée de la région cervicale ; cette douleur augmente par la pression et par le moindre mouvement imprimé à la tête. Bientôt apparaissent de nouveaux symptômes; la déglutition est embarrassée, et quelquefois douloureuse, lorsque le bol alimentaire présente un certain volume. Ces troubles fonctionnels, qui apparaissent ordinairement à une période peu avancée de la maladie, dépendent alors de l'engorgement de la couche de tissu cellulaire qui unit le pharynx à la colonne vertébrale. On comprend, en effet, que ce tissu, ayant perdu sa souplesse habituelle, doit gêner les mouvements nécessaires à la progression du bol alimentaire. Cet état peut durer pendant plusieurs semaines, plusieurs mois, ce qui explique suffisamment pourquoi, depuis Hippocrate jusqu'à Van Swieten inclusivement, cette affection fut rangée parmi les angines.

Au bout d'un temps variable, on commence à observer une déformation de la région cervicale postérieure ; celle-ci est plus large que dans l'état naturel; le toucher y fait reconnaître un engorgement profond, dur, ordinairement sans fluctuation, quelquefois au contraire une tumeur molle, fluctuante, indice de la présence d'un abcès. Les divers déplacements que nous avons signalés impriment à la région cervicale des formes diverses : ainsi, quand l'occipital a glissé au-devant de l'atlas, la dépression qui existe normalement au-dessous de la protubérance occipitale, entre l'origine des deux muscles trapèzes et des deux splénius, disparaît, et le doigt peut sentir très- facilement l'arc postérieur de l'atlas; quand au contraire l'occipital glisse en arrière, la dépression sous-occipitale devient plus profonde, et l'épine de l'axis moins accessible au toucher. Toutefois, comme le conseille Teissier, qui a étudié avec le plus grand soin ces déformations de la région cervicale, il ne faut avoir confiance en ces signes que dans une certaine limite, car l'engorgement du tissu cellulaire peut simuler les uns et masquer les autres. Suivant le même auteur, les déplacements de l'atlas se traduisent par des déformations plus faciles à apercevoir. Quand cet os est luxé en avant, l'apophyse épineuse de l'axis forme une saillie plus proéminente et plus rapprochée de la protubérance occipitale que dans l'état normal. Cette saillie est brusquement interrompue à sa partie supérieure, et se trouve surmontée par une excavation. Quand l'atlas est déplacé latéralement, on peut reconnaître par le toucher que l'apophyse épineuse de l'axis ne se trouve plus sur le trajet d'une ligne verticale partant de la protubérance occipitale externe. Enfin il peut arriver qu'une des apophyses articulaires de l'axis vienne aussi faire saillie à la nuque, à droite ou à gauche de la ligne moyenne (Teissier).

La déformation de la région cervicale est accompagnée d'un état de rigidité qui donne à la tête une fixité remarquable. Cette rigidité tient quelquefois à l'état des articulations affectées, mais le plus souvent elle est due à une contraction des muscles sterno-mastoïdiens, trapèzes, splénius, complexus, etc., contraction volontaire destinée à fixer solidement la tête sur le cou, de manière à prévenir la douleur qui résulte de tout mouvement. Entre autres preuves, nous citerons, à l'appui de la proposition précédente, la mobilité plus grande qu'on a plusieurs fois constatée après la mort des sujets qui avaient succombé à cette affection, bien que pendant la vie on ait constaté une rigidité considérable. Quelquefois, cependant, suivant A. Bérard, quand on saisit la tête entre les mains, elle obéit à tous les mouvements que Ton cherche à lui imprimer, et l'on peut dans quelques cas percevoir une crépitation.

Cette fixité de la tête fait contracter au patient une attitude toute

particulière dans les différents mouvements qu'il exécute. Veut-il, par exemple, regarder un objet placé de côté, on voit ses yeux se diriger obliquement sans que la tête ait changé de position; et quand cet objet est placé trop en arrière pour que les yeux puissent le découvrir sans rotation de la tête, c'est le tronc qui exécute le mouvement de rotation, la tête semblant ne faire qu'une seule pièce avec lui. Le malade veut-il, étant couché, s'asseoir sur son lit, on le voit glisser avec précaution une de ses mains, souvent même les deux, sous son occiput, et se redresser ainsi en maintenant la tête immobile. Certains malades, lorsqu'ils sont dans une attitude verticale, soutiennent habituellement leur menton avec une de leurs mains. Quelques-uns ont recours, pour soutenir leur tête, à un autre moyen : ils l'inclinent vers l'un des côtés, en lui imprimant en même temps un mouvement de rotation qui porte la face du côté opposé; l'occiput vient alors à la rencontre de l'épaule, qui s'élève fortement pour lui fournir un point d'appui.

Il est rare que la tête conserve sa rectitude normale; le plus souvent elle prend une position vicieuse : ainsi, tantôt elle est fléchie de telle sorte que le menton vient s'appuyer sur la partie supérieure du sternum; d'autres fois elle est renversée en arrière ou inclinée sur le côté. La cause de ces déplacements se trouve dans la destruction des ligaments ou de quelques portions d'os, et, en les étudiant avec soin, on pourrait à la rigueur soupçonner de quel côté s'opère la luxation; mais il faut reconnaître que souvent aussi le chirurgien serait trompé dans ses inductions.

Lorsque la maladie dure depuis un certain temps, on voit se former une ou plusieurs collections purulentes; celles-ci se montrent quelquefois à la nuque, mais le plus fréquemment elles se développent au devant de la colonne vertébrale. On peut alors constater, soit au toucher, soit à la vue, que la paroi postérieure du pharynx se trouve repoussée en avant; qu'elle s'applique à l'orifice postérieur des fosses nasales, au voile du palais; qu'elle bouche plus ou moins complètement l'isthme du gosier et l'orifice supérieur du larynx; qu'elle refoule en avant la mâchoire inférieure et la base de la langue, dont la pointe tend à sortir de la bouche.

On comprend aisément combien une tumeur :ainsi placée doit apporter d'obstacle à la déglutition, à la phonation, à l'expuition, à l'accomplissement des phénomènes respiratoires : aussi le patient est-il en proie à des souffrances continuelles. Ajoutons à cela que les douleurs propres à l'affection articulaire prennent une acuité extrême, qu'elles s'étendent dans toute la région crânienne, dans tout le cou, dans les épaules, en suivant le trajet du nerf spinal et des branches postérieures des premiers nerfs cervicaux.

Cependant, arrivée à ce point, la maladie présente quelquefois une

rémission, prélude d'une terminaison heureuse; mais le plus souvent tous les symptômes s'aggravent : les abcès s'ouvrent à la partie postérieure du cou., et le pus coule abondamment par des ouvertures qui restent fistuleuses; ou bien il se fait jour à travers le fond du pharynx, et il est alors en partie rejeté au dehors, en partie introduit dans les voies digestives.

Après Fouverture des abcès, l'os maxillaire inférieur reprend sa position normale; et si la langue faisait saillie en dehors, elle rentre dans la bouche.

Le pus peut encore s'épancher dans le canal vertébral, fuser entre les enveloppes de la moelle et même envahir la cavité arachnoïdienne. Wannebrockq a même [communiqué à la Société anatomique une observation dans laquelle le pus avait fusé jusque dans le quatrième ventricule. Ces complications sont habituellement annoncées par des symptômes d'un autre ordre qui dépendent de la compression éprouvée par la moelle épinière : telles sont des convulsions; une paralysie dans les membres supérieurs d'abord, puis dans les inférieurs; plus tard, le diaphragme et les muscles du tronc perdent aussi plus ou moins complètement leur action : la respiration est très-embarrassée; la face et les lèvres sont violacées, les conjonctives injectées; en un mot, tous les phénomènes d'une asphyxie lente se prononcent, et les malades finissent par succomber, soit parce que l'hématose ne se fait que d'une manière incomplète, soit par suite d'infection putride; quelques-uns meurent aussi de phthisie pulmonaire.

La paralysie, dans les cas dont nous venons de parler, est habituellement double, comme dans toutes les paralysies médullaires, et l'on peut considérer comme exceptionnelle l'observation recueillie par M. J. Gruveilhier chez une vieille femme qui, à la suite d'une luxation latérale de l'atlas, présentait une hémiplégie. Chez le malade du docteur Lorrhée (1), les doigts et les orteils étaient demi-fléchis et maintenus dans cette position par un spasme musculaire si persistant, qu'il fallut employer une grande force pour les étendre. Il y avait un peu d'hyperesthésie au niveau des bras et des jambes.

Il n'est pas rare de voir cette maladie se terminer autrement que nous venons de le dire; la mort arrive alors d'une manière presque instantanée. Pendant que le malade cherche à exécuter dans son lit un mouvement, pendant qu'on tâche de le soulever, un déplacement s'opère entre les premières vertèbres, la moelle éprouve une compression subite, suivie immédiatement de la mort.

Nous avons dit précédemment que cette maladie se termine quelque-

(1) The Lancel, 23 novembre 1867.

fois d'une manière heureuse : en effet, lorsque les articulations ne sont point profondément altérées, la résolution de l'engorgement des parties molles peut être obtenue, et la guérison se faire alors complètement. Lorsque les altérations sont plus avancées, les os se soudent, et le malade peut guérir avec une ankylose. Cette terminaison s'observe plus souvent dans l'articulation atloïdo-occipitale, sans doute parce qu'elle possède une mobilité moins grande que l'atloïdo-axoïdienne. Elle n'est même pas aussi rare qu'on pourrait le supposer pour une affection aussi grave; en effet, M. Teissier, dont nous avons déjà cité l'excellente thèse, a pu en rassembler vingt-six cas bien authentiques.

Cette affection, comme toutes les tumeurs blanches, offre ordinairement une longue durée; il est rare qu'elle se termine en moins d'une année : cependant M. Teissier a vu la mort arriver vers la douzième semaine après l'invasion des premiers symptômes.

Étiologie. — On a invoqué comme cause de la tumeur blanche des premières articulations vertébrales : 1° l'enfance ou l'adolescence, le tempérament lymphatique, causes communes à toutes les tumeurs blanches; 2° les engorgements ganglionnaires cervicaux (Frank), qu'on doit plutôt considérer comme un effet de la cause qui produit la tumeur blanche que comme une cause de celle-ci; 3° la multiplicité des surfaces articulaires, l'étendue des mouvements; U° l'habitude d'exposer le cou au contact de l'air (Mauchard) et le refroidissement subit par un courant d'air froid et humide; 5° les violences extérieures, coups, chutes sur la nuque, mouvements de rotation forcée, l'habitude de porter des fardeaux sur la tête ; 6° enfin la syphilis, qui tantôt porte son action primitivement sur les os ou les articulations, tantôt ne les atteint que par suite de l'extension d'une ulcération qui s'est montrée d'abord sur la paroi postérieure du pharynx. M. Teissier a vu, à l'hospice de l'Antiquaille, une fille publique chez laquelle des ulcères syphilitiques, après avoir perforé la paroi postérieure du pharynx, amenèrent l'altération des trois premières vertèbres et de leurs articulations. Ce fait présenta une particularité assez remarquable, savoir, que, par la gorge, on pouvait toucher immédiatement les os affectés, et qu'un jour la malade expectora le corps tout entier de la troisième vertèbre. Souvent plusieurs des causes que je viens d'énumérer agissent simultanément.

Diagnostic. — Est-il possible de distinguer les affections isolées des articulations occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne? Sanson, le premier, a cherché à résoudre cette question; voici les signes qui ont été donnés comme pouvant jeter quelque jour sur ce diagnostic. Si l'altération siège exclusivement entre l'occipital et l'atlas, la douleur correspond immédiatement au-dessous de la protubérance occipitale externe ; les mouvements de flexion et d'extension de la tête sont trèsdifficiles, tandis que la rotation peut assez bien s'accomplir. Si, au con-

traire, c'est l'articulation atloïdo-axoïdienne qui est affectée, la rotation de la tête est très-douloureuse, mais les mouvements de flexion et d'extension sont conservés; la douleur est en outre circonscrite au niveau de l'axis. Quand le mal envahit les deux articulations à la fois, ce qui a lieu le plus ordinairement, la douleur occupe un espace plus étendu, et tous les mouvements sont interdits. Nous avons rapporté, d'après Sanson, les signes précédents, bien que leur valeur nous paraisse contestable; en effet, les articulations occipito-atloïdienne et atloïdoaxoïdienne sont trop rapprochées pour que la douleur se manifeste dans deux ^points différents, dans les deux cas que nous avons supposés.

Lorsque la luxation est opérée, peut-on reconnaître l'espèce de déplacement qui s'est produit? La saillie que forme l'arc postérieur de l'atlas, l'effacement de la dépression sous-occipitale, pourront quelquefois faire reconnaître une luxation de l'occipital en avant. La saillie formée par l'apophyse épineuse de l'axis, la profondeur de la dépression sous-occipitale, indiqueront presque toujours avec certitude la luxation de l'atlas en avant.

La luxation spontanée des premières vertèbres cervicales pourrait, à la rigueur, être confondue avec une déviation congénitale, une incurvation rachitique, une position vicieuse de la tête dépendant de la myopie ou de cicatrices, une contraction convulsive ou la paralysie de l'un des muscles sterno-mastoïdiens ou de l'un des muscles peauciers. Mais il suffit d'avoir cité ces maladies pour éviter à leur égard toute méprise.

Un rhumatisme des muscles de la région cervicale, un phlegmon profond, un abcès froid développé dans le voisinage des vertèbres, seront plus difficiles à reconnaître. Cependant, dans le rhumatisme, la douleur occupe une étendue assez considérable, elle acquiert rapidement une grande acuité; les mouvements spontanés sont très-douloureux, mais il n'en est pas de même des mouvements communiqués : c'est le contraire qu'on observe dans la luxation. La pression sur un abcès froid est à peine douloureuse; les mouvements des articulations sont libres; on ne perçoit pas de crépitation. Dans les deux cas précédents, la tête n'est pas déviée; la déglutition s'exécute sans aucune gêne. Or, nous avons vu que ce signe est presque constant dans le début de l'affection des premières vertèbres. Un phlegmon profond présenterait probablement des difficultés plus grandes ; mais les signes précédents , et surtout la marche rapide de la maladie , ne laisseront pas longtemps le chirurgien dans le doute.

Nous verrons, en parlant des polypes de la base du crâne et des fongus de la dure-mère, que ces tumeurs ont pu simuler une tumeur blanche des premières articulations vertébrales, et nous indiquerons

alors les signes différentiels, (Voy„ Polypes, Tumeurs fongueuses de la dure-mère.)

Le pronostic de cette affection se trouve implicitement compris dans ce que nous avons dit de ces divers modes de terminaison. Nous n'y reviendrons pas.

Traitement. — Le traitement des tumeurs blanches des articulations occipito-vertébrales présente trois indications distinctes : 1° arrêter les progrès de l'affection articulaire; 2° prévenir les luxations spontanées; 3° remédier au déplacement quand il existe.

On satisfera à la première indication à l'aide de différents moyens :

Ces moyens doivent varier, d'après M. Bouvier, suivant l'élément prédominant dans l'état du malade. C'est ainsi que : 1° lorsque l'élément inflammatoire est bien accusé, ce qui est rare et s'observe surtout chez les sujets jeunes, robustes, sanguins, l'affection cédera surtout aux antiphlogistiques. 2° La forme rhumatismale sera jugée par un traitement approprié, tel que les bains de vapeur, l'hydrothérapie, les émollients, les dérivatifs. 3° Si, au contraire, c'est l'élément nerveux qui domine, et que l'affection offre ceci de particulier qu'elle donne lieu à des douleurs spontanées très-vives, surtout pendant le sommeil, tandis que les souffrances ne sont pas réveillées par la pression et les mouvements, on devra avoir recours aux calmants, aux antispasmodiques, aux révulsifs doux, à l'électrisation localisée. h° Enfin, quand c'est l'élément scrofuleux qui domine tous les autres par sa fréquence, on emploiera les moyens de traitement que nous avons indiqués dans nos généralités sur les tumeurs blanches (voy. Tumeurs blanches).

Quant à la seconde, A. Bérard, le premier, en a fait ressortir toute l'importance. En effet, ce chirurgien a prouvé qu'on peut souvent, à l'aide de machines capables de maintenir la tête immobile, calmer la douleur d'une manière complète. Suivant lui, ces machines ont plusieurs autres avantages qui sont également incontestables : 1° Si la tête a de la tendance à s'incliner vicieusement, ces instruments soulageront la force musculaire destinée à lutter contre son poids ; 2° ils s'opposeront à ce que le déplacement fasse de nouveaux progrès ; 3° ils empêcheront les déplacements brusques des os, causes fréquentes de mort instantanée; h° ils favoriseront la formation d'une ankylose.

Pour obtenir une immobilité complète, il importe de se servir d'appareils qui prennent un point d'appui à la fois, sur les épaules, sur les clavicules, sous l'occipital et sous la mâchoire inférieure; et il faut avoir soin également de les fabriquer sur un moule entièrement exact, pris sur le cou. Ceux qui nous paraissent susceptibles d'être le plus facilement supportés, sont des colliers de cuir moulé, renforcés de tiges d'acier, et semblables à ceux que nous avons employés les premiers pour l'autoplastie cervicale et pour le traitement du torticolis.

Les tentatives destinées à remédier aux déplacements ont été généralement proscrites. Schupke, Rust, A. Bérard et M. Bouvier les regardent comme dangereuses. On conçoit, en effet, que ces tentatives pourraient avoir pour résultat de rompre les liens articulaires déjà profondément altérés, d'exagérer le déplacement qu'on cherche à combattre, ou d'en produire un nouveau qui amènerait une compression subite de la moelle. Contrairement à l'opinion des chirurgiens que je viens de citer, et tout en reconnaissant cependant ce qu'il y a de fondé dans leurs objections, M. Teissier a cherché à établir que la réduction doit être tentée dans certains cas : ainsi, par exemple, lorsque l'atlas est luxé en avant sur l'axis, déplacement qu'on parvient souvent à reconnaître avec assez de précision et dans lequel la moelle épinière éprouve le plus habituellement une compression, il conseille l'emploi d'un appareil qui redresse par degrés le menton; en môme temps qu'il soutient l'occiput et qu'il presse sur l'apophyse épineuse de l'axis. A l'appui du précepte qu'il pose, l'auteur cite, en l'empruntant à la pratique de MM. Viricel, Gensoul et Milliet, une observation très-curieuse de luxation de l'atlas en avant, avec paralysie de l'un des membres supérieurs et inférieurs , de la vessie et du rectum , qui fut réduite à l'aide de l'usage d'un appareil mécanique appliqué pendant plusieurs mois. Les douleurs, les troubles fonctionnels disparurent, et la guérison eut lieu; le malade ne conserva qu'un peu de rigidité dans le cou. Dans le cas où l'espèce de déplacement ne peut être diagnostiquée d'une manière rigoureuse, il conseille de s'en tenir à un appareil contentif.

M. Dénuée fait observer avec raison que le redressement est surtout dangereux lorsqu'il est fait brusquement et lorsque la maladie est éloignée du début, tandis que le redressement progressif, exercé par des mains intelligentes ou à l'aide d'appareils spéciaux, serait beaucoup moins redoutable. Or, parmi ces appareils, ceux qui ont été employés de préférence sont connus sous le nom de minerves, et sont formés de plaques métalliques qui prennent leur point d'appui sur le menton, la nuque et les

épaules. Pour être bien supportées , ces plaques doivent être suffisamment rembourrées et construites avec soin sur des moules de

Fig. 267. — Appareil dit Minerve.

plâtre pris très-exactement sur la région. Elles peuvent être réunies par des tiges métalliques qu'on allonge ou raccourcit à l'aide de vis. Enfin, lorsque les abcès surviennent pendant le cours de la maladie, il importe de les ouvrir de bonne heure. Ce précepte est surtout utile, lorsque ces abcès viennent faire saillie du côté du pharynx et menacent de produire l'asphyxie.