OVARIOTOMIE

Ce sont- deux modestes chirurgiens de province, dont les deux observations sont peu connues, qui essayent d'introduire l'ovariotomie dans notre pays.

Le 29 avril i 844, Woyerkousky, médecin àQuingey (Doubs), enlève avec succès une tumeur ovarique (1) pesant 6 livres et demie et compliquée d'une ascite considérable. La môme année, Rigaud pratiqua la même opération, avec mort (2).

Le 15 septembre 1847, Vaullégéard (de Condé-sur-Noireau) fait une nouvelle ovariotomie suivie de guérison en vingt-cinq jours, pour un kyste de 18 livres qui avait été ponctionné déjà 52 fois (3).

Puis Maisonneuve (1849), Back (1852), Jobert, de Lamballe (1856), Hergott, de Strasbourg (1858), Boinet (1859), A. Richard (1862) (4), opèrent, mais sans résultat heureux.

En 1861, Worms produit un travail sur cette importante question, et en 1862 Demarquay sans succès, Rœberlé avec guérison (c'est sa première opération) font deux tentatives.

C'est à cette époque que notre maître, Nélaton (1862), après avoir pratiqué une première ovariotomie (mort par tétanos) le vingt et unième jour, puis une seconde deux mois après avec succès, va assister à Londres à plusieurs de ces opérations faites par Baker Brown et Spencer Wells, dont plusieurs cas heureux avaient remis ces tentatives en vigueur : il contribue alors à populariser cette opération en France avec Rœberlé, Boinet, Péan, L. Labbé, etc., et à la relever de l'arrêt fatal qui avait été posé en 1856 par l'Académie de médecine.

Depuis 1860, l'ovariotomie a fait de rapides progrès dans tous les pays : c'est par milliers qu'aujourd'hui on compte ces opérations, comme le prouve la belle statistique récente de Spencer Wells, et dont les résultats heureux sont attribués par plusieurs chirurgiens à la vulgarisation de l'emploi du pansement de Lister. — Ainsi, dans l'ouvrage deGallez(5), il est donné une statistique qui s'arrête en 1870 et qui fournit un nombre de 2187 opérations, dont 1331 guérisons (58,60 pour 100). — Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements apportés au manuel opératoire et aux méthodes de pansement, ce chiffre s'est beaucoup accru, et nous pouvons dire que de 58 pour 100 il est arrivé à 75 et même 80 pour 100. — Spencer Wells (6), jusqu'à au-

(1) Woyerkousky, Revue méd.-chir., p. 359, et Journal de méd. et de chir.prat., 1847.

(2) Rigaud, Gai. méd. de Strasbourg, 1852.

(3 Vautlégéard. Journ. des conn. méd.-chir., p. 224, et Gai. des hôp., 1848, t. X, p. 484.

(4) L'opération fut faite à Bellevue. P. Gillette, alors interne de Nélaton, remplacé par Richard à l'hôpital des Cliniques, assista à l'opération et veilla la malade, qui succomba en vingt-quatre heures.

(5) GaUez, Histoire des kystes de V ovaire, loc. cit., 1873.

(6) Spencer Wells, Tumeurs de l'ovaire et de F utérus. ln-8°, 530 pages. Londres,

jourd'hui, a fait 1072 opérations d*ovariotomie, avec 235 morts et 837 guérisons. Il a enlevé les deux ovaires dans plus de 80 cas, et opéré pour la seconde fois sur la même malade dans 13 cas. — La moyenne de mortalité obtenue dans ces dernières années n'a été que de 10 pour 100. — Chirurgiens des villes et môme des campagnes la pratiquent sur une grande échelle, et il n'est pas rare de voir, de temps à autre, surgir des statistiques de 15, 20, 22 opérations sans mort, ou seulement avec deux ou trois insuccès.

II nous est impossible de citer toutes les statistiques particulières,où malheureusement on a plus de tendance à consigner les faits heureux que les insuccès obtenus ; qu'il nous suffise de dire que si l'ovariotomie n'a pas encore reçu une unanime adhésion, elle a pris droit de domicile dans la pratique courante, et que bien peu de chirurgiens contestent maintenant son utilité. Elle rentre certainement dans le cadre des opérations graves, telles que l'amputation de la cuisse, la cystotomie, etc. ; niais nous croyons personnellement que, comme dans bien des cas, le kyste ovarique conduisant fatalement la malade à la mort n'est qu'une affection locale et non générale, l'ovariotomie donne des résultats de guérison absolue et doit être considérée définitivement comme une excellente opération.

Indications et contre-indications de l'ovariotomie. — Ces indications, qui doivent avant tout préoccuper le chirurgien, se basent sur deux points principaux : — I'état local : diagnostic précis de la présence du kyste, de sa nature, de ses complications, et I'état général de la malade.

S. Duplay a groupé dans un mémoire (1) ces indications, dont nous résumons ici les conclusions suivantes :

1° Le chirurgien doit établir un diagnostic aussi rigoureux que possible et pratiquer une ponction exploratrice.

2° Relativement à l'époque où il convient d'opérer, l'opération précoce doit être formellement rejetée. L'ovariotomie est seulement indiquée lorsque le kyste est devenu par son volume un motif de gêne excessive pour la malade, ou, par les accidents locaux ou généraux qu'il détermine, une cause imminente de danger pour la vie.

3° L'ovariotomie tardive, quoique ne devant pas être adoptée comme règle générale, n'est cependant pas contre-indiquée par l'existence des complications locales ou générales les plus graves, telles que péritonite, inflammation, suppuration, gangrène du kyste.

4* Les diverses conditions locales dépendant de l'état du kyste (parois et contenu), de ses connexions (adhérences), de l'état du péri-

(1) S. Duplay, Des indications et des contre-indications de l'ovariotomie dans traitement des kystes de l'ovaire (Bull, de VAcad. de méd. , janvier 1879).

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toine, ne sont que de peu d'importance au point de vue des indications et des contre-indications de l'ovariotomie.

5° L'ovariotomie est absolument contre-indiquée dans les cas de kystes de l'ovaire compliqués de maladies générales ou locales indépendantes de la présence du kyste, et capables d'entraîner par leur évolution ultérieure la mort des malades.

A-t-on affaire à un kyste? — Ce premier point qu'il semblerait presque superflu d'indiquer, mais qui est cependant capital, est d'établir d'une façon indubitable si Ton a bien affaireà un kyste. Il est arrivé souvent en effet, il arrive encore aujourd'hui, moins souvent il est vrai, de commettre des erreurs déplorables, et d'ouviir l'abdomen pour de simples ascites ou pour des tumeurs malignes du péritoine ou d'un des viscères : à cet égard, les touchers vaginal et rectal, la palpation, la percussion, la ponction exploratrice, devront être mis en pratique et môme répétés à plusieurs reprises.

Nature du kyste. — Bon nombre de chirurgiens, principalement les Anglais, pratiquent l'ovariotomie pour les kystes uniloculaires à contenu séreux : — nous pensons qu'en pareil cas l'opération précoce doit être le plus souvent rejetée ; — la ponction seule de kystes séreux simples ou de kystes paraovariens a donné plusieurs fois une guérison absolue, et nous devons par conséquent temporiser. Entre les mains de Boinet et d'autres chirurgiens, l'injection iodée a également produit de bons résultats, et elle ne contre-indiquerait môme pas, selon eux, l'ovariotomie ultérieure si cette première intervention avait été infructueuse : — nous ne partageons pas tout à fait cette opinion relative à la bénignité des injections iodées pour les kystes ovariques.

Mais l'indication par excellence de l'ovariotomie est pour les kystes multi/oculatres ou uniloculaires, à liquide épais (1), visqueux, huileux, coloré, et surtout les kystes à développement rapide, dans lesquels les ponctions doivent se répéter à bref délai, et qui menacent d'épuiser promptement les malades par suite de la reproduction incessante du contenu.

Volume du kyste. — Marche de la maladie. — État général. — Nélaton (2) a divisé cette marche progressive, qui influe tant sur l'état général, en trois phases successives :

Dans h période du début, la santé est très bonne, la tumeur n'est pas grosse et ne s'accroît que lentement : il repousse alors l'opération, contrairementà ce que veulent Stilling et Baker Brown. Spencer Wells

(1) Cet kystes ne sont le plus souvent que pseudo-uni loculaires, c'est-à-dire composés d'une grande poche principale pouvant donner le change au premier abord, mais dans la paroi de laquelle ou rencontre toujours des plaques ou gâteaux formés par l'agglo~ mératiun de petits kystes en nombre variable.

(2) Nélaton, Leçons sur l'ovariotomie (Ga*. des hôpit.t 11 février 1862).

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et les chirurgiens américains conseillent môme de ne pas attendre. En France, nous suivons généralement le précepte formulé par Nélaton, et nous repoussons l'intervention précoce.

Dans la deuxième phase du développement, la tumeur est plus volumineuse ou s'accroît plus rapidement, la santé commence à s'altérer: il se produit de la gêne de la respiration ou de la circulation, de l'œdème des extrémités. Il n'y a pas à hésiter, l'intervention est la seule chance de sauver la malade, et l'on doit opérer, surtout si le kyste est multiloculaire.

Dans la troisième phase du développement (période ultime), Nélaton ne conseille pas l'opération en raison du mauvais état général et de l'épuisement complet des fonctions, qui ne lui permettraient pas de supporter le choc.

Certainement on ne doit pas attendre trop longtemps, et, d'autre part, si à l'état de faiblesse extrême se joint un anéantissement absolu des fonctions organiques, on doit plutôt s'abstenir; mais cependant combien avons-nous vu de malades émaciées presque au dernier point, faibles, ne se nourrissant presque plus, avec troubles anémiques accentués, en un mot sous la dépendance de la cachexie ovarique, combien en avons-nous vu, dis -je, guérir parfaitement par l'o variotomie !

— nous en avons opéré nous- même plusieurs arrivées à ce dernier degré de cachexie bien différente de celle du cancer, c'est-à-dire à la troisième période de Nélaton, et cela avec succès. — Ajoutons que le volume très considérable de la tumeur, bien loin d'être une contre-indication, doit porter, en raison des troubles rapides qu'il occasionne, à proposer l'intervention le plus vite possible. De plus, c'est dans tous ces cas que le péritoine, en contact permanent avec la tumeur, a acquis, au point de vue de l'acte opératoire, une diminution de sensibilité incontestable et est devenu réfractaire à cette inflammation que l'on redoutait tant autrefois.

Age. — L'âge doit être pris en considération. C'est de 20 k 40 ans que les chances sont certainement les plus nombreuses (42 pour 100 de 20 à 40; 47 pour 100 de 40 à 60); — mais cependant on cite des cas de guérison dans le très jeune Age et aussi dans un âge avancé. — Ainsi Schwarlz (Revue des se méd. de G. Hayem, 15 avril 1881), p. 608 a enlevé avec succès un kyste colloïde de l'ovaire chez une enfant de k ans : il fait remarquer, à ce sujet, que 5 cas seulement d'ovariotomie sur des enfants de 2 à 12 ans ont été publiés, 3 ont réussi.

— J'ai opéré et guéri une femme de 63 ans, qui, dégoûtée de la vie, avait tenté de se suicider, et Périer en a opéré une autre de 72 ans avec bon résultat Spiegelberg a opéré également avec succès une femme de 73 ans, vierge.

Adhérences. — Cette question est du plus haut intérêt, carde leur