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absence ou de leur existence dépend la possibilité de terminer heureusement ou même d'achever l'opération. Par malheur nous devons dire qu'on ne peut avoir à ce sujet que des présomptions sur leur étendue, leur vascularité, leur solidité et sur remplacement qu'elles occupent principalement à l'égard des viscères (intestin, épiploon, rectum, foie, rate).

Un point qu'on a un peu plus de facilité à déterminer, est de savoir si ces adhérences sont nombreuses et solides dans le petit bassin, seule partie de la cavité abdominale accessible aux touchers vaginal et rectal combinés avec l'exploration de la paroi. — Si la masse est immobile ou enclavée dans le petit bassin, si les doigts sont impuissants à la soulever et à lui imprimer des mouvements latéraux, il est à craindre qu'il n'existe une grande quantité de ces brides cicatricielles et vasculaires. Toutefois cette mobilité ne doit pas faire écarter ridée d'adhérences avec les viscères, et principalement avec l'utérus et la vessie, qui peuvent se déplacer, par les mouvements imprimés, d'une seule pièce avec le kyste.

Les adhérences avec la paroi sont de toutes les plus fréquentes, et quelques auteurs leur ont donné comme signe pathognomonique une sensation particulière de crépitation ou de froissement (grincement dudoigt mouillé sur une vitre) (Kœberlé) que la main éprouve en pressant de son plat les téguments de la paroi abdominale. Il peut en être ainsi, mais combien de fois ce signe a-t-il fait défaut dans des kystes adhérents, et combien de fois a-t-il existé là où l'opération s'est terminée sans aucune difficulté. — En somme, on ne peut rien affirmer à cet égard.

Le chirurgien, pour arriver au diagnostic si délicat de ces adhérences, ne doit pas négliger de s'enquérir des diverses phases par où a passé le kyste, s'il y a eu péritonites partielles antérieures et à répétition y si elles ont été sérieuses, avec vomissements fréquents et bilieux, séjour prolongé au lit, etc. Il ne but pas cependant croire d'une façon absolue que ces péritonites donnent irrévocablement des adhérences ; de nombreux exemples nous ont prouvé le contraire.

Bien plus, nous devons dire que les adhérences môme nombreuses, parviendrait-on à les diagnostiquer complètement, ne seraient pas une contre- indication à l'ovariotomie. D'abord il en existe presque toujours (75 pour 100, B. Brown, J.Clay); d'autre part, elles sont sou* vent molles, se détachent aisément, et le chirurgien en a raison avec l'aide des moyens opératoires, qui se sont bien perfectionnés.

L'ancienneté de l'affection est un signe présomptif de ces adhérences, et pourtant encore nous les rencontrons souvent dans des tumeurs à développement rapide.

S. Wells dit que l'ombilic est déprimé quand la malade se met sur

son séant, lorsqu'il existe des adhérences entre la paroi et le kyste. — Richet affirme aussi que le ventre est aplati et étalé quand la tumeur est retenue profondément. — Boinet conseille un moyen qui lui a quelquefois réussi, pour reconnaître ces adhérences en arrière, c'est de faire placer la malade, sur son lit, appuyée sur les coudes et les genoux, la tête en bas : si le kyste n'est pas adhérent, il se détache de la cavité abdominale, fait saillir l'abdomen, qui devient plus pendant, et conserve une mobilité qui n'existe pas dans le cas d'adhérences solides. Tous ces moyens sont peut-être bons quant aux adhérence» pariétales; mais, pour les adhérences viscérales, nous n'en avons aucun de certain pour arriver à un diagnostic absolu.

État du péritoine. — Inflammation du kyste, torsion du pédicule. — L'ascite qui accompagne si souvent ces tumeurs kystiques (à moins qu'elle ne soit sanguinolente, ce qui implique l'idée de malignité) n'a que peu d'importance au point de vue des indications. Il n'en est pas de même des phlegmasies aiguës ou chroniques de cette séreuse, qui nous paraissent devoir être une contre-indication formelle, bien qu'il existe dans la science plusieurs cas d'ovariotomie pratiquée dans ces mauvaises conditions et avec réussite.

L'inflammation du kyste, sa suppuration (1) est au contraire un cas d'intervention immédiate, de même que la survenance de la torsion du pédicule, dont le diagnostic est encore bien difficile à établir.

Indications touchant les traitements antérieurs. — Question importante que Boinet, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, a traitée complètement: — l'incision, l'excision, les cautérisations, provoquant l'inflammation suppurative, et par suite des adhérences très solides, sont naturellement des contre-indications sur lesquelles nous n'avons pas besoin d'insister.

Les ponctions multiples antérieures et l'injection iodée elle-même peuvent-elles être la cause d'adhérences qui apporteraient une gêne notable à l'ovariotomie, et par cela même deviendraient une contreindication? En ce qui concerne l'injection iodée, nous faisons de grandes réserves ; mais nous pensons qu'une ponction antérieure ou môme plusieurs, qui n'ont été suivies d'aucun accident, ne sont pas du tout de nature à contre-indiquer l'ovariotomie. Cependant nous n'irons pas jusqu'à affirmer, avec Boinet, qu'elles sont plutôt d'un grand secours dans certains cas : 1° parce que favorisant le retrait du kyste et l'épaississement de ses parois, elles diminuent la tumeur, et par cela la longueur de l'incision (ce qui, pour nous, n'a pas une grande importance) ; 2° parce que les parois kystiques

(1) Eustache, Archives de tocobgie, 1879 et 1880.

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offrent alors aux instruments une résistance plus grande et empêchent la chute du contenu dans le ventre.

Il est vrai que la formation des adhérences est le plus souvent due à l'inflammation de la membrane interne du kyste, qui perd sa mobilité et ne glisse plus sur le péritoine ; mais la lésion répétée de cette séreuse par une série de ponctions peut certainement être la cause d'inflammations partielles, dont les conséquences ne laissent pas que d'être fâcheuses, et il vaut mieux les éviter si Ton a en vue la possibilité d'ovariotomiser.

Sp. Wells formule ainsi tout ce qui touche aux traitements antérieurs :

1° Une ou plusieurs ponctions antérieures n'augmentent pas la mortalité consécutive à Povariotomie.

2° La ponction peut être un heureux prélude de l'ovariotomie, soit en permettant à la malade de gagner le temps nécessaire au rétablissement de la santé générale, soit en diminuant, par l'évacuation du liquide, le kyste, dont l'extirpation deviendra plus facile.

3° Les ponctions antérieures n'augmentent pas les difficultés de l'ovariotomie et ne sont pas la cause des adhérences qu'on rencontre chez les malades qui ont été ponctionnées.

Complications diathésigues ou autres. — Il est essentiel, avant d'opérer, de rechercher si le kyste est la seule cause des accidents, ou s'il existe dans les autres organes des lésions qui rendraient l'intervention non seulement inutile, mais dangereuse, et constitueraient des contreindications formelles (poumons, cœur, estomac, foie, rein, albuminurie, centres nerveux, carcinome, etc.). Howitz pense, à tort selon nous, qu'on peut opérer les cardiaques n'ayant pas eu jusqu'alors des attaques répétées d'asystolie, et les tuberculeuses peu avancées.

Doit-on intervenir dans le cas de grossesse coïncidant avec un kyste ovarique? — Oui, mais seulement quand la vie de la mère ou de l'enfant se trouve compromise par le développement excessif de la poche et par la nécessité où l'on se trouve de pratiquer des ponctions trop répétées.— Nous repoussons absolument le conseil que Wilson[(l) donne de pratiquer l'ovariotomie surtout dans les premiers mois de la grossesse, parce qu'il croit que le développement du kyste pendant cet état expose à la torsion du pédicule et à la rupture de la poche. Wilson a beau nous fournir une statistique d'ovariotomies pendant la grossesse, dans laquelle Sp. Wells a fait, dit-il, 10 opérations avec 7 guéririsons; Schrœder, 70 opérations, 7 guérisons; Marion Sims, une opération avec guérison, etc., nous ne craignons pas d'affirmer qu'il

(1) Wilson, Ovariotomie pendant la grossesse, in Transact, of the Americ. Gyneco. Soc., 1880, vol. V (statistiques d'ovariotomies pratiquées pendant la grossesse), et in Atonale* de gynécologie, p. 398, mat 1881

est beaucoup plus sage de temporiser et de n'intervenir que s'il y a menace pour la mère ou l'enfant.

Certaines opérations d'ovariotomie pratiquées pendant la grossesse on tété faites sans que le chirurgien se doutât que l'utérus fût en état de gestation : ainsi Burd (de Salop) (1) eut un succès de ce genre, et j'ai vu vers 1872 Cruveilhier fils opérer, à la Salpôtrière, une femme chez laquelle on n'avait pu soupçonner une grossesse de deux mois, et qui succomba au bout de quarante-huit heures. Une femme opérée par Pollock (2) dans les mômes conditions mourut également quelques heures après.

Nous avons opéré avec succès en 1876 une jeune femme dont le kyste multiloculaire n'avait en rien gêné l'accouchement plusieurs mois auparavant, et nous croyons qu'en ce cas la règle est de s'abstenir, à moins d'indications formelles dépendant d'accidents très graves à craindre, soit pour la mère, soit pour l'enfant.

Opération. — A. Soins préliminaires. — Traitement préparatoire. — Il est indispensable d'entourer la malade de toutes les précautions hygiéniques minutieuses qu'on a à sa disposition, d'éviter les influences si nuisibles de l'encombrement, de choisir une chambre à la campagne si c'est possible ; cependant, dans ces dernières années, les chirurgiens français ont obtenu des succès très nombreux, même en opérant dans les établissements hospitaliers, non pas dans les salles elles-mêmes, mais dans une chambre, un baraquement ou un pavillon isolé bien disposé, bien éclairé, bien aéré et surtout assaini par les lavages antiseptiques. — Ces dernières sont de rigueur. — Il y a deux ans, j'ai lu à la Société de médecine de Paris une note (3) dans laquelle je faisais remarquer que trois de mes malades, guéries rapidement, avaient cependant été opérées dans des conditions d'apparences hygiéniques mauvaises (chez l'une d'elles, on pourrait dire détestables), Tune rue Montmartre, l'autre rue Vieille du Temple, quartiers fréquentés, populeux, bruyants, assez malsains; la troisième à Vitry, dans un endroit si exigu, qu'il pouvait à peine contenir les six personnes nécessaires à l'opération. Evidemment si nous n'avions pas à notre disposition l'anliseptie, nous ne pourrions tenter ces opérations dans de semblables conditions avec chances de succès.

La chambre oh l'on opère, aussi spacieuse que possible, doit être maintenue à une température plutôt chaude, 18° à 20*, quand on

(1) H. E. Burd (de Salop), Observation d'extirpation fune tumeur de Voouire pratiquée avec succès pendant la grossesse (in LondonMedico-chirvrgical Transact., S* série,

18i7, t. XII, et in Union médic., 1817).

(2) Pollock, Dublin Med. Press, 24 sept. 1862.

(3) P. Gillette, Cinq cas d'ovariotomie, quatre guérisons (Soc. de tnéd. de 11 mars 1882, et in Union médic,, 11 et 13 juin 1882).