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opère; de 15° à 18° quand la malade sera replacée dans son lit définitif: il faut éviter en effet toute espèce de cause de refroidissement, relever l'état moral de la femme, l'encourager, et ne pas relarder le jour de l'opération lorsqu'il est décidé. Ce dernier point est important. Nous nous souvenons qu'en 1876 une de nos malades (i), chez laquelle je fus obligé de différer l'opération jusqu'au surlendemain, en éprouva une si vive contrariété, que son pouls s'éleva à 120 et sa température à 38°.

L'état de santé de la femme doit être aussi bon que le comporte sa situation. L'époque mensuelle sera finie depuis sept ou huit jours. Elle se trouvera à jeun depuis le matin.

Plusieurs chirurgiens donnent des bains chauds, un principalement la veille de l'opération (Baker Brown), pour régulariser les fonctions de la peau. En France nous n'avons pas cette coutume d'une façon générale. Il est bon de purger la malade quelques jours auparavant, puis de lui donner pendant deux ou trois jours une dose de 30 à 40 centigrammes de sulfate de quinine, et d'administrer un lavement laxatif la veille (je préfère le lavement i la glycérine neutre, 4 cuillerées à bouche).

Kœberlé a l'habitude de faire prendre, la veille de l'opération, deux grammes de sous-nitrate de bismuth en six paquets, dans le but de décomposer les gaz ou les liquides hydrosulfurés contenus dans le tube digestif.

Nous croyons qu'immédiatement avant et même la veille de l'opération, il faut s'abstenir de toute ponction exploratrice; mais nous la conseillons toujours huit ou dix jours auparavant, à l'exemple de Kœberlé, Courty, Churchill, Gaillard Thomas, Boinet, Péan, Labbé et de bien d'autres chirurgiens. Il en est cependant encore qui s'en abstiennent complètement. Tout ce traitement préparatoire a été bien exposé par Bozeman et Williamson (2).

B. Lit, Instruments. — Aides. — Antisepsie. — Lit-table. — La position donnée à la malade varie suivant les opérateurs. Les uns préfèrent un lit ordinaire, de hauteur convenable, pour que le chirurgien, se tenant de côté, ne soit pas gêné, et assez étroit pour permettre aux aides d'agir librement : ils placent l'opérée dans la position horizontale, la tête légèrement relevée.

Sp. Wells opère en se mettant du côté droit, la malade étendue sur une table étroite ; de même pour Butcher, qui laisse pendre les jambes à angle droit sur les cuisses, les pieds étant appuyés soit sur une tablette, soit sur une chaise; il met aussi un coussin sous la région lombaire. Hutchinson met la femme dans le décubitus latéral

(1) Deux opérations d'ovariotomie pratiquées avec succès par le docteur P. Gillette, in Union méd.y fr série, 12 et 27 février 1877.

(2) Bozeman et Williamson, in The med. Record Netv-Yorkt janvier 1880.

HÉLATOH. — PATB. CH1B. Vf. — 42

(pour faciliter la sortie de la tumeur et l'écoulement des liquides), de côté opposé à celui où s'est développée la masse.

Les autres chirurgiens disposent la patiente en situation demi-assise ou demi-couchée dans un fauteuil à dos renversé, et se placent assis pour opérer entre les jambes de la malade. C'est cette position que la plupart d'entre nous adoptons à Paris, en nous servant du lit-table mobile construit sur les indications de Péan, qui comprend : 1* un cadre de bois où vient se poser, 3° une plate-forme (composée de deux parties à dossier mobile, isolables et réunies par une tige transversale) sur laquelle repose le tronc; 3° une table antérieure, qui s'enlève quand la malade anesthésiée est mise en place, et qui est remplacée: 4° par deux gouttières de fils de laiton supportant les membres inférieurs.

Les deux membres inférieurs de la malade sont entourés d'ouate maintenue à l'aide de serviettes de flanelle, dans le double but d'éviter le refroidissement et la souillure par les divers liquides.

Objets nécessaires. Instruments. — Il nous est impossible de passer complètement en revue tous les objets nécessaires, tous les instruments qui ont été imaginés et dont le nombre s'accroît chaque année avec les modifications que chaque chirurgien apporte à l'opération : qu'il nous suffise de donner une énumération succincte des pièces ou instruments indispensables.

— Seaux, cuvettes, eau froide et chaude ; linges, couvertures de laine, caoutchouc, ouate phéniquée ; serviettes ordinaires, dont quatre doivent être pliées en cravate pour attacher les membres inférieurs aux gouttières de fil de laiton ; serviettes de tissu éponge ; une vingtaine de linges de flanelle taillés en carré et trempés dans la solution phéniquée forte (1/30).

— Panier réchaud où se disposent en haut les flanelles mouillées pour en entretenir la chaleur, et plus bas, tout autour, le linge dont on a besoin.

— Eponge*, en quantité considérable, neuves, demi-fines, ayant trempé quarante-huit heures dans la solution phéniquée forte. — Eponges montées, 150 environ, fixées solidement sur de petites tiges d'osier assez résistantes et également phéniquées.

— Bistouris, ciseaux, sondes cannelées, ténaculum, pinces à disse* quer et à verrous. Pinces hémostatiques ou à forci*pressure, 20 i 30, i mors droits, triangulaires ou en T. — Pinces de Muàeux. Pince* i kystes destinées à saisir la paroi et attirer la tumeur au dehors : ce sont de grandes pinces à arrêt, à mors plats et à pointes, plutôt fenêtres, circulaires ou triangulaires de Nélaton, de Péan*

Reverdin, trouvant que ces pinces à mors plats déchirent ou glissent, vient d'en imaginer d'autres à mors ovalaires, dont l'an, mors femelle, est évidé au centre et reçoit l'autre, mors mâle, portant une saillie en

OVARIOTOMIB. 659

forme de cœur. Quand la pince se ferme, les deux cœurs s'emboîtent, ne jouent pas le rôle d'emporte-pièce, et la membrane saisie se trouve déprimée circulai rement et maintenue plus solidement. (Revue midicale de la Suisse romande, 1882.)

— Gros trocarts de diverses sortes, à soupape. Trocarl de Kœberlé, muni d'une tubulure latérale à laquelle est adapté un long tube de caoutchouc.

Aspirateur (modèle Potain) de très grandes dimensions, muni d'un gros tube de caoutchouc fixé latéralement au trocart précédent.

— Ecarleurs. Réfracteurs en crochets larges et plats pour saisir comme les doigts en crochet et écarter les bords de la plaie.

— Divers clamps. Divers serre-nœuds (Cintrât, Kœberlé). — Broche de fer. Écraseur. Spatules à adhérences.

— Aiguilles droites, courbes (à chas, Boinet); aiguille de Reverdin. Chasse-fils.

— Grosses épingles longues à tôte de verre, avec petit étui de verre destiné à protéger la pointe, une fois l'épingle en place près du pédicule.

— Fils ordinaires, lin, soie, argent, platine, fer. Catgut de divers numéros. Crin de Florence ; soie de Chine phéniquée.

— Drains. Collodion. Pièces du pansement de Lister. Thermo«cautère de Paquelin.

Beaucoup de ces instruments peuvent ne point servir, mais il vaut mieux les avoir sous la main en cas de besoin, car on doit toujours penser à l'imprévu quand on commence une ovariotomie.

La plupart des chirurgiens, les uns en y attachant une importance capitale, les autres, plus sceptiques, par excès de précaution, dont on ne peut que les louer, font aujourd'hui usage du spray à l'aide d'un ou deux appareils à pulvérisation à vapeur, dont le récipient contient une solution phéniquée au vingtième.

Anesthisie. — Sp. Wells emploie le bi chlorure de méthylène, qui produirait, selon lui, moins de nausées et de vomissements que le chloroforme; d'autres chirurgiens se servent d'éther (Desgranges, de Lyon). Mais c'est à Yanestkésie chloroformique que Ton ar le plus souvent recours; elle doit être confiée de toute nécessité k un aide (placé derrière la tête de la malade) en qui on a la plus grande confiance et qui doit s'en occuper d'une façon exclusive. Cette anesthésie doit être profonde, longtemps continuée, et produite à l'aide de petites doses de chloroforme étendues sur le centre d'un mouchoir que Ton fait respirer k la malade d'une manière intermittente.

Si des vomissements surviennent dans le cours de l'anesthésie, les parois abdominales seront bien maintenues pour éviter la sortie des viscères. L'opérateur s'arrêtera quelques secondes, par ces vomisse'

ments disparaissent par l'administration d'une nouvelle dose de chloroforme.

La chloroformisation se fait, ou bien avant de placer la patiente sur le lit d'opération, ou bien sur ce lit lui-même.

Le chloroforme doit être bien épuré. Une machine électrique sera toute prête, en prévision d'accidents.

Disposition des aides. — Nous supposons le chirurgien opérant entre les jambes de la malade. Le nombre des assistants doit être restreint autant que possible, et le chirurgien assigne à chacun de ses aides le rôle qu'il a à remplir, afin que la marche régulière de l'opération ne soit aucunement entravée. — Six au moins sont nécessaires.

Le premier aide est chargé de la chloroformisation. — Deux autres maintiennent le ventre avec les deux mains, appuyant ou relâchant, suivant les temps de l'opération et les ordres du chirurgien; ils ont encore pour fonction importante d'empêcher, a l'aide des flanelles phéniquées chaudes, les intestins et l'épiploon de s'échapper. — Les quatrième et cinquième aides se trouvent placés de chaque côté du chirurgien et assis comme lui en dehors des jambes de la patiente ; ils doivent être tout à fait au courant de l'opération et en suivre minutieusement les diverses phases ; éponger, poser les pinces hémostatiques, placer les ligatures, écarter ou relâcher les lèvres de la plaie abdominale, éclairer et avertir l'opérateur, le remplacer même au besoin pour un instant. — Le sixième aide s'occupe des instruments, les passe et les reprend pour les replonger dans l'acide phénique. — Le septième est chargé des éponges, dont il surveille l'état de propreté. — Tous les aides et le chirurgien ont trempé leurs mains dans la solution phéniquée et ont soin, pendant le cours de l'opération, de renouveler ce lavage à diverses reprises. Plusieurs infirmières sont indispensables.

C. Manuel opératoire. — L* malade étant sondée, le chirurgien commence et doit se souvenir qu'il lui faut se tenir prêt à toute éventualité, à toute surprise parfois fort désagréable ; car faire une ovariolomie est souvent marcher vers l'inconnu. C'est dire que l'opérateur doit être de sang-froid, tout prévoir, tout regarder ; se faire obéir de ses aides sans souffrir aucune discussion, mais sans les intimider ou les troubler par des paroles dures; se faire comprendre d'eux d'un simple regard, car moins on parle, mieux tout marche à souhait.

Nous diviserons l'opération en six temps principaux :

1er temps. — Incision de la paroi abdominale; ouverture du ventre.

2' temps. — Introduction de la main, exploration de la face externe du kyste.

OVAILIOTOMIE. tîfiï

3* tempi. — Réduction du volume de la masse. Ponction et évacuation du contenu liquide de la tumeur. Jeu des grandes pinces à kyste. Destruction des adhérences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures.

4' temps. — Énucléation et extraction de toute la masse solide.

5* temps. — Divers traitements du pédicule. Hémostase définitive. Toilette du péritoine.

6* temps. — Suture de la plaie abdominale-, pansement. Soins immédiats et consécutifs.

Inutile d'insister sur ce point que la succession régulière de ces divers temps n'est rigoureusement exacte que dans la description qu'on en fait, et qu'en pratique ils peuvent être changés, intervertis, supprimés même, cela se comprend de soi-même. . 1" temps. — Incisùm de la paroi du ventre; ouverture de la cavité abdominale.— Le chirurgien incise cette paroi couche par couche, tantôt

Fie. ti. — Incision île la paroi abdominale dan* l'uvariolomie.

directement, tantôt sur la sonde cannelée et en se tenant au niveau de la ligne médiane, c'est-à-dire sur la ligne blanche.

Il faut éviter l'ouverture de la gaine des muscles grands droits, et dans la direction ombilico-pubienne, s'arrêlant à 3 ou 4 centimètres de l'ombilic et du pubis. Un aide, chemin faisant, place des pinces hémostatiques sur les vaisseaux sectionnés et éponge rapidement dans le sens vertical à chaque coup de bistouri. — L'incision doit être

plutôt grande que petite, car nous savons maintenant qu'une ouverture plus large n'augmente pas les dangers ultérieurs. Elle varie entre 8 et 14 centimètres, 12 centimètres en moyenne ; ces différences tien* nent au volume de la tumeur. Les exemples ne sont pas rares .où Ton est obligé d'arriver jusqu'au pubis, et en haut de prolonger l'incision en contournant l'ombilic à gauche pour ménager le ligament suspenseur du foie. On peut rencontrer une hernie ombilicale; dans ce cas il est indiqué d'ouvrir le sac, car après la suture on obtient la guérison de la hernie. — Toute incision latérale doit être rejetée*

Bonnes (de Nîmes) (1), pour un kyste tellement distendu que les parois abdominales tombaient jusqu'aux genoux, fut obligé de pratiquer l'incision entre le sternum et l'ombilic. Cette incision sua-omèilicaky qui n'était ici qu'une incision de nécessité et non de choix, a permis d'achever commodément l'opération : la malade a guéri Mais, je le répète, c'est là une incision tout à fait exceptionnelle.

Les Américains ont plus de tendance que nous à faire une très grande incision ; mais ce qu'ils ont appelé major opération^ c'est-à-dire l'énorme ouverture destinée à faire sortir le kyste sans le ponctionner, doit être absolument rejetée.

En France, comme nous ponctionnons toujours, nous faisons d'abord une incision de moyenne étendue, quitte à l'agrandir après si besoin est; c'est la pratique la plus sage. Cet agrandissement de l'incision est surtout aisément pratiqué, quand l'abdomen est ouvert, à l'aide de gros ciseaux dirigés sur l'index en supination et introduits en haut derrière l'ouverture de la paroi, comme l'indique la figure 72.

On arrive sur le péritoine, qu'il faut avoir soin de bien reconnaître et de ne pas prendre pour la paroi kystique (ce qui est arrivé souvent), surtout s'il bombe par le fait de la présence d'une certaine quantité d'ascite dans la cavité abdominale. — L'hémostase étant complète, la séreuse est soulevée avec les mors d'une pince, on y pratique une boutonnière: la sérosité ascitique s'écoule ; on introduit la sonde cannelée par celte ouverture et l'on incise le péritoine en haut, puis en bas, dans toute la longueur de l'incision. Alors parait le kyste, reconnaissable à sa paroi lisse, blanc mate ou blanc bleuâtre, parsemée de veines plus ou moins grosses.

Quand il existe un développement exagéré des veines abdominales, ce qui doit toujours faire penser à la compression du plexus pampiniforme, Howitz préfère sectionner le péritoine avec le thermo-cautère et opérer d'après la méthode de Lister. Nous ne conseillons pas cette manière d'agir.

2* temps. — Introduction de la main, exploration de la surface eztê-

(1) Bonnet (de Mm ci), Dultet. de la Soc. de chirurg., séance du 17 ooy. ISSU.

OVARIOTOWB. 603

rieure de la tumeur. — - L'incision terminée, la main droite est introduite doucement i plat entre la tumeur et la paroi, surtout à gauche, détruisant» à mesure qu'on va plus profondément dans la cavité abdominale, les adhérences pariétales qui peuvent exister. Si plusieurs d'entre elles sont très vas eu la ires, on emploie les pinces hémostatiques et même les ligatures avec le catgut); mais généralement l'écoulement sanguin s'arrête de lui-même à la suite des lavages phéniqués répétés, faits avec une éponge. Si Ton trouve des adhérences profondes très résistantes, on ne doit pas les déchirer de vive force comme celles de la paroi, qui sont très souvent assez molles ; on les respecte, pour les détruire plus aisément quand le kyste sera vidé et attiré au dehors.

Si une partie de l'épiploon se présente au devant du kyste, mais sans y adhérer, on la repousse sans force vers la région supérieure ; s'il y a des adhérences, il ne faut pas les déchirer, mais les lier avec le catgut avant de rentrer la masse graisseuse.

La main explore encore plus profondément après avoir été trempée dans la solution phéniquée, et reconnaît les rapports de la tumeur et de ses diverses bosselures entre elles et les viscères abdominaux. Mais, je le répète, cette exploration doit être pratiquée très doucement, de peur de déchirer une paroi kystique mince et friable, et l'on ne doit jamais cherchera rompre des adhérences qui présentent un peu de résistance. — Ce second temps permet alors de compléter par le toucher intra-abdominal le diagnostic ; et quelquefois même si l'on reconnaît une impossibilité matérielle d'enlever la masse, ou si malheureusement on constate une erreur de diagnostic, il constitue à lui seul toute l'opération et l'on ferme l'ouverture du ventre (1). Les deux mains des aides, placés de chaque côté, compriment uniformément le ventre, de façon à produire sans effort la saillie du kyste à travers la brèche abdominale, et des linges de flanelle chaude protègent la partie supérieure des lèvres de l'incision et les régions sous-jacentes.

3* temps. — Ponction et évacuation du kyste. Destruction des adhérences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures. — La ponction ou les ponctions, s'il existe plusieurs loges, ont pour effet de réduire le volume de la masse et de faciliter sa sortie* Avant de la pratiquer, il est bon, pour éviter l'introduction du liquide kystique qui peut baver audessous du trocarf, de placer à demeure une grosse éponge phéniquée dans l'angle inférieur de la plaie et de l'y maintenir appliquée sur la paroi de la tumeur.

(1) Cazin, Contribution à Vanatomie des ovariotomies incomplètes, in Arch. de tocologie, mare 1881.

On a imagina bien ries trocarts, surtout dans le bat d'empêcher le liquide kystique de s'échapper en dehors de la canule, ce qui est très difficile d'éviter (en raison du volume considérable de l'instrument que l'on est obligé d'employer), parce qu'il déchire le tissu de la paroi du kyste au lieu de la refouler.

Le trocart de Thompson est muni d'une poignée creuse fixée a la canule et destinée à maintenir caché le poinçon quand il est relire ;

Fie. 73. — Trocart évacualeur (kyiles de l'ovaire).

est muni d'un tube latéral se détachant a angle droit de la canule et par lequel s'écoule le liquide. Nélaton a introduit une modification consistant en une soupape fermant d'elle-même l'extrémité du tube quand on retire le poinçon, et Robert et Collin y ont ajouté une rondelle en spirale destinée à fixer le kyste sur le trocart.

Nous nous servons plutôt aujourd'hui des trocaris à tiphm, soit celui de Spencer Wells, à biseau acéré, fonctionnant sans poinçon, soit de celui de Kœberlé, à tubulure latérale oblique (jusqu'au niveau de laquelle se retire le poinçon), mise en communication par un gros tube de caoutchouc avec un appareil aspirateur de grand calibre (système Potain).

Le trocart est plongé dans le point le plus fluctuant ; le liquide s'écoule, et, à mesure que la poche se vide, les aides chargés de la contention de la paroi du ventre redoublent de précaution et doivent exercer une eompreuion graduée et douce, de façon à suivre le mouvement de retrait de la poche et à empêcher l'issue des anses inlesti-

OVARI0T0M1E. 665

nales et de l'épiploon el l'entrée du liquide dans le ventre, les lèvres de l'incision ne devant pas quitter le contact de la surface externe du kyste.

Si d'autres poches se présentent, on pousse de nouveau le poinçon pour les ponctionner et diminuer d'autant la masse : quelques chirurgiens les ouvrent avec le bistouri, surtout si le conlenu de ces poches est épais et visqueux (Labbé).

Lorsqu'on juge que la réduction du volume du kyste est suffisante, il est inutile de porter l'évacuation jusqu'à ses dernières limites. On saisit alors les parois de la poche à l'aide des grandes pinces à arrêt à mors plats et à pointes (pinces à kystes), dont Tune est rapidement placée sur l'ouverture du trocart que Ton retire brusquement en serrant la pince : — ces pinces servent elles-mêmes de moyen de trac* tion pour ébranler, mobiliser la masse et l'attirer déjà au dehors. Certains opérateurs se servent plutôt à cet effet du trocart lui-même, sur l'extrémité duquel la paroi kystique attenante est liée et solidement fixée. La main est de nouveau introduite dans la cavité abdominale pour reconnaître les connexions du kyste et s'assurer de la position et de la solidité des adhérences profondes viscérales.

Un aide soutenant la poche, déjà près de s'échapper par la grande boutonnière abdominale, le chirurgien, libre de ses deux ipains, s'occupe de détruire les adhérences, et c'est incontestablement là le temps le plus long, le plus délicat, qui nécessite le plus d'adresse et de sangfroid, et dont il est impossible de tracer un tableau exact, car la ligne de conduite n'est presque jamais la même, chaque cas présentant des particularités différentes.

Un précepte dont on ne doit jamais se départir, en ce qui concerne les adhérences, est :

0 De les décoller doucement sans faire de dissection, et d'agir à cet effet avec la pulpe des doigts, les ongles, les spatules à adhérences, le manche d'un scalpel, les extrémités de ciseaux mousses, etc.

2° De ne jamais les déchirer *\ te violence, car souvent ces adhérences sont vasculaires. On applique sur les points saignants des pinces hémostatiques, qui suffisent souvent à amener l'hémostase. Si l'hémorrhagie se reproduit, on pratique des ligatures.

3* Si ces adhérences résistent, de ne pas les sectionner d'emblée avec le bistouri ou les ciseaux , mais de ne les couper qu'entre deux ligatures fai tes soit avec le catgut, soit avec le crin de Florence, soit mieux encore, si elles sont assez épaisses, avec la soie de Chine phéniquée, qui est sans mélange de coton. Nous nous sommes servi dans ces derniers temps, comme moyen de ligature, de petits tendons de baleine phéniqués, qui ne laissent rien à désirer comme résistance et qui nous paraissent se résorber aussi facilement que le catgut.

En agissant de cette manière, on évitera l'arrachement d'une portion de tissu d'an viscère, foie, rate, utérus, ou la déchirure, soit d'une anse intestinale, soit de la vessie, de l'uretère, du rectum, etc.

Le chirurgien, en thèse générale, ne quittera jamais un endroit où il a agi sur des adhérences un peu résistantes, sans s'assurer que tout écoulement sanguin est arrêté ; alors il passera à un autre segment péritonéal, et ainsi de suite. C'est à ce moment que les pinces hémostatiques, principalement celles en T, rendent de grands services, surtout si après avoir essuyé un grand nombre de fois avec une éponge, on voit que l'hémorrhagie en nappe continue : les pinces sont appliquées, laissées quelques instants, retirées ensuite, réappliquées encore ai l'écoulement reprend, puis remplacées en dernier lieu, et si faire se peut, par de petites ligatures multiples de catgut fin ou moyen.

Les cautérisations au fer rouge, adoptées depuis longtemps par les chirurgiens anglais dans le cas de persistance d'hémorrhagie pour les adhérences très vasculaires, sont peu employées en France, cependant plusieurs opérateurs en font aussi usage.

Les adhérences qui sont les plus fréquentes sont les épiplolques; ce sont celles dont nous avons le plus facilement raison et qui présentent heureusement le moins de danger ultérieur, si elles n'existent pas sur une large surface. Autrefois, après avoir pratiqué la ligature de ces franges épiplolques, nous maintenions chacune des masses au niveau de la suture abdominale, et par conséquent à l'extérieur; aujourd'hui l'emploi du catgut ou d'autres fils se résorbant comme lui, nous permet de faire les ligatures perdues, en les laissant en liberté dans le ventre sans aucun inconvénient pour les suites.

Si sur un point l'adhérence est trop intime et complètement insurmontable, principalement au niveau d'un viscère plein ou creux, il est préférable de réséquer la partie kystique correspondante et, au moment de la suture du ventre, de la fixer à la paroi abdominale pour la faire suppurer extérieurement. Enfin, si dans le cours de l'opération, et malgré toutes les précautions qu'on a prises, une cavité (vessie, rectum, iléon) se trouve déchirée, on devra pratiquer séance tenante une suture de la déchirure avec le catgut, couper les anses de ce dernier au ras, et les abandonner dans la cavité péritonéale.

4* temps. — Enucléation et extraction de la masse solide. — Les adhérences sont détruites, l'énucléation s'effectue, car de nouvelles tractions en bas se faisant cette fois sans éprouver de résistance, achèvent par réclinaison de faciliter la sortie complète du kyste hors de la cavité abdominale. A ce moment critique, les deux aides chargés du main* tien de la paroi du ventre doivent régler la pression qu'ils exercent sur le degré de rapidité avec lequel sort la masse, car c'est alors que

OVAaiOTOWE.

les intestins ont le plus de tendance & s'éohapper : si cet accident arrive, il suffira de les repousser doucement du plat de la main munie d'une flanelle humide chaude et de bien les Taire maintenir de nouveau.

5* tmp8. — Traitement du pédicule, Hémottaee définitive. Toilette du péritoine. Drainage. — La manière dont on se comporte avec le pédicule varie nécessairement suivant qu'il est long, mince et étroit, ou bien qu'il est court et large, sessile, a base d'implantation plus ou moins étendue.

Laissant de côté les procédés aujourd'hui abandonnés et qui consistent :

A cautériser le pédicule (Baker Brown) ;

A le mâcher (Boiuet, Braxton, Hicks) ;

A V écraser (écraseur de Chassaignac), Atlee (de Philadelphie), 1 succès;

A faire Vacuprenure (Simpson) ;

A le tordre (Uaisonneuve), manière de faire qui est analogue au bUtonrnage (castration des animaux), nous ne parlerons ici que des deux procédés principaux suivants : le cumf et la ligature [soie

Fis. 7*. — Clarap pour éirlindre le pédicule du kjita de 1'

pbéniquée, catgut, fils de boyau de ver à soie (Granville Bantock)], qui ont donné naissance aux deux grandes méthodes de traitement du pédicule des kystes de l'ovaire (1).

(1) P. Raoul t. Du traitrmtnt du pédicule lia fiftlKHri intra-abdominalet éprit la gulrolomie. Th. iimig., Paria, 1180.

a. Méthode extrapéritonéale. — Le pédicule est amené hors de la cavité abdominale et fixé dans l'angle inférieur de la plaie, soit à l'aide du clamp (compas), soit à l'aide de serre-nœud (Kœberlé, Péan), placé au-dessus de deux grosses tiges métalliques rigides, droites et disposées en croix. C'est Martin, en 1849, qui, d'après G. Thomas (1), fixa le premier le pédicule dans la plaie.

Depuis Hutchinson, qui fit construire le premier clamp (emprunté sans doute à la chirurgie vétérinaire), bien des opérateurs en ont imaginé de nouveaux ; mais c'est celui de Spencer Wells qui a été préféré parce que, s'appliquant très commodément, il a une branche mobile qui s'articule avec facilité et permet au chirurgien de disposer isolément les branches du clamp autour du pédicule. Ce dernier est ensuite sectionné à 2 ou 3 centimètres en avant de l'instrument.

En 1876, l'Association médicale américaine (2) traite la question du clamp, et Washington Allée, John Allée, Hodge, se montrent exclusivement partisans de cette méthode. — Jusqu'en 1878 Sp. Wells, dans ses leçons mémorables au Royal Collège of Surgeons, soutient aussi que c'est le traitement du pédicule par le clamp qui donne de beaucoup les meilleurs résultats. Cependant on finit par lui reconnaître de grands inconvénients: — dangers du détachement du pédicule; tiraillements du ligament large, de l'utérus et de la vessie ; suppuration du moignon pouvant se propager à la cavité abdominale, parties sphacélées de ce moignon s'éliminant lentement et pouvant donner lieu à des accidents de septicémie ; chute tardive du clamp ou des broches, du douzième au vingt-cinquième jour (nécessité absolue pour certains chirurgiens du drainage), etc.; — aussi aujourd'hui cette méthode, qui pourtant a donné pendant bien des années d'excellents résultats, tendelle a être complètement détrônée par la méthode intrapéritonéale.

b. Méthode intrapéritonéale. Pédicule perdu; pédicule laissé en liberté. — Si Rogers (1829) et Bellington (de New- York) ont les premiers préconisé le rejet du pédicule dans la cavité abdominale, ce procédé, qui avait été vite abandonné pour faire place pendant bien des années à la méthode du clamp, ne fut réintroduit dans la pratique que par Tyler Smith et Baker Brown, qui cautérisait au fer rouge la surface du pédicule.

Laissée de nouveau de côté, celte méthode a été aujourd'hui reprise par Stilling, grâce à la découverte de substances de ligatures résorbables et antiseptiques (soie phéniquée, catgut, fils de boyau de ver à soie, tendons de baleine), et nous pouvons dire qu'elle est presque universellement employée, à moins de conditions tout à fait spéciales.

(1) Gaillard Thomas, Practical Treatise ofthe Diseases ofWomen, 3* édit., p. 363. (S) Transaction* of the American Médical Association, 1876, vol. XXVII, p. 223, el suiv.