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Depuis 1878, Sp. Wells et ses élèves, Gr. Bantock el Thornton, en font usage, et en France comme ailleurs, c'est à cette manière de faire que nous avons le plus souvent recours, car son efficacité a reçu sa consécration dans l'exposé des statistiques de ces dernières années.

Cette méthode, en effet, qui est extrêmement commode et des plus simples, a pour résultat d'abréger singulièrement la guérison et de permettre aux malades de se lever plus tôt; d'éviter les tiraillements, surtout pendant les grossesses ultérieures (1) ; de supprimer une plaie suppurante et se sphacélant, qui élève la courbe thermométrique, expose les malades à des accidents graves de pyohémie ou de septicémie, et détermine parfois des fistules fort longues à se cicatriser.

Dans cette méthode, un gros fil de catgut ou un fil de soie de Chine (préférable au catgut, qui est un peu élastique et peut se relâcher) étreint énergiquement le pédicule, et si ce dernier est large et épais, il est bon de le transpercer avec une grosse aiguille à sommet un peu mousse et d'opérer la ligature de chacune des deux moitiés isolément. On peut ainsi en appliquer même trois, quatre et plus, de façon à se mettre à l'abri de toute hémorrhagie ultérieure.

Le ou les pédicules une fois liés en masse ou en segments, on coupe les chefs du ou des fils à une petite distance ; puis, à l'aide d'un bistouri, on sectionne le tronçon du pédicule tenant à la masse à 1 centimètre et demi environ et en maintenant au-dessous une éponge pour éviter la chute du sang dans le péritoine : le pédicule rentre alors et reste perdu dans la cavité abdominale, où le chirurgien s'assure à nouveau qu'il ne donne lieu à aucun écoulement sanguin.

La ligature du pédicule effectuée, on examine l'état de l'autre ovaire, dont il est indispensable de pratiquer l'ablation, s'il est le siège de kyste en voie de formation (2) (certains praticiens ont même prescrit de l'enlever quoiqu'il fût sain; mais nous rejetons cette manière d'agir); on procède à l'hémostase définitive, et l'on pratique la toi' lette du péritoine.

Toilette du péritoine. — Ce temps est d'une grande importance pour assurer le succès de l'ovariotomie : il consiste à débarrasser la cavité péritonéale du liquide sanguinolent et des caillots qui peuvent s'y trouver. A cet effet, on se sert d'épongés fines (phéniquées ej exprimées), serrées entre les mors de pinces hémostatiques ou portées par la main elle-même profondément dans la cavité pelvienne ; de linges de flanelle humide» ou de petites éponges montées sur un manche

(1) Walter F. Atlee, Dyttocie causée par la brièveté du pédicule retenu par un clamp après Vovariotomie; mort de la mère et de l'enfant (Americ. Journal ofthe Med. Se, avril 1880).

(2) L'ovariotomie peut être en effet double : 5 p. 100, Kctth; 0 p. 100, Sp. Wells; 10 p. 100, C. Bantock; \t p. 100, Kœberlé.

d'osier, dont il faut avoir une quantité considérable, car chacune d'elles ne doit servir qu'une fois : cette éponge est plongée au niveau de l'angle inférieur de la plaie dans la cavité du bassin, dont la main de l'opérateur lui fait explorer tous les points avec douceur, mats ce» pendant avec une certaine persistance. Ce n'est que lorsque ces éponges reviennent non humectées de sang et sans le moindre petit caillot que la toilette péritonéale peut être considérée comme terminée et qu'on procède à la suture de la plaie abdominale.

L'importance de la toilette de la séreuse à la fin de l'opération a été un peu contestée par Kœberlé, et à cet égard nous ne pouvons partager l'avis du célèbre ovariotomiste de Strasbourg : nous croyons toutefois qu'il ne faut pas pousser trop loin ce nettoyage du péritoine, car même après avoir épongé très longtemps la séreuse, on voit les éponges revenir toujours imprégnées d'un liquide légèrement rosé qui ne présente pas de danger. Il est impossible, comme le prétendent certains chirurgiens, d'obtenir le dessèchement absolu de la cavité abdominale, et il faut éviter, & notre avis, de trop prolonger l'opération. Dans presque toutes nos ovariotomies, nous avons vu la sérosité se reproduire en quelque sorte sous nos yeux, et les dernières éponges revenir toujours légèrement teintées en rouge ; nous sommes donc persuadé d'avoir laissé, au moment où nous avons procédé à la suture, une petite quantité de liquide séreux, même un peu coloré, qui pourtant n'a jamais déterminé aucun accident sérieux. Nous insistons avec intention sur ce dernier point, car nous inclinons à penser, avec Sp. Wells, Terrier et d'autres, que l'on peut établir une certaine relation entre la gravité du pronostic opératoire et la durée de l'opération : il faut opérer, autant que les conditions le permettent, le plus rapidement possible.

Drainage (péritonéo-abdominal et péritonéo-vaginal.) — Il est exceptionnel et doit être réservé seulement à certains cas particuliers : lorsqu'on n'a pu effectuer la toilette péritonéale d'une façon complète, surtout quand l'écoulement sanguin se fait en nappe et ne peut être facilement arrêté; quand il existe une ascile de mauvaise nature; quand une tumeur sarcomateuse ou autre complique la masse ovarienne et qu'il y a à craindre ultérieurement un épanchement de liquides, de la suppuration, etc.

Byfort (de l'illinois), Dunlap (de l'Ohio), Bradfort (du Kentucky), laissant le pédicule plonger dans la cavité abdominale, se servaient des 01s eux-mêmes passant par l'angle de la plaie pour faire ce drainage (mauvaise méthode) : mais c'est Kœberlé (1) {petits tubes de verre recourbés plongeant dans le fond de la cavité pelvienne) qui s'en est

(I) Mar. Sims, Th. Keith and Ovariotomiji m American Journal of obsUiric*, p. 209t avril 1880.

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montré le plus partisan depuis 1868 pour combattre les épancbemeote

consécutifs, et. fut imité par Keith, Hahn.Nussbaum (de Munich), 1874

L. Labbé (1) emploie le drainage pirtionéo-abdominal hit avec des

tubes de 8 millimètres de diamètre, combiné avec l'usage de la mè-

ne. 75. - -Salure de Kceberlii. - h, suture superficielle cnlorlillrc ; tp, tu turc profonde ne comprenant que Ici tiuui fibreux de la ligne blanche lb; lip, Hua eonjonctif Mua-periloneal; J*i péritoine l'affrontant librement; mii, rautele droit. (Kiebarlii, Itwutaa Dictionnaire de médecine, L XXV.)

tbode antiseptique, quand il existe en même temps que le kyste une ascile dont on a lieu de craindre la reproduction, et lorsqu'il y a des adhérences asseï étendues qu'on ne peut rompre qu'en produisant des déchirures donnant, après l'opération, un suintement séro-sangui noient parfois très notable — Simson {American Journal of obstetrics,

(h L. Labbe, in ButltL de VAcadimiedt mtd., 1880, t. IX, n»4».

vol. XII, p. 743) a également, en 4879, préconisé le drainage abdominal dans le traitement des kystes de l'ovaire.

D'autres chirurgiens conseillent le drainage péritonéo-vaginal. Cependant nous pensons, avec Labbé, que l'ouverture du cul-de-sac vaginal est une complication que l'on doit chercher à éviter en favorisant l'écoulement des liquides à l'aide d'un drain sus-pubien, plongeant dans la partie la plus déclive du bassin ; car la présence d'un drain dans la cavité abdominale ne détermine pas de péritonite comme on aurait pu s'y attendre, si l'écoulement des liquides se fait facilement. 6* temps. — Suture de la plaie abdominale . — Pansement et tains consécutifs.— B. Brown,Clay,etc., évitaient de prendre le péritoine dans la suture, dans la crainte de déterminer l'inflammation de celte séreuse. Kœberlé, tout d'abord, était du môme avis. En 1863(1) il employait deux sutures, l'une profonde (enchevillée), destinée à amener la coaplation et la réunion des plans fibro-musculaîres et sous-cutanés ; l'autre superficielle, qui n'affrontait que la peau. A cet effet, une longue aiguille armée d'un fil double, à l'extrémité duquel se trouvait un bout de sonde, était plongée tà 4 ou 8 centimètres en dehors de l'incision et traversait obliquement la peau, le tissu sous-cutané, les muscles et les tissus fibreux de la ligne blanche, de manière à sortir au-dessus du péritoine ; les tissus de l'autre lèvre étaient traversés dans des points symétriques, mais en sens opposé, et l'aiguille, revenue audessus de la peau, était passée au travers d'une cheville (bout de sonde), sur laquelle on nouait les deux chefs du fil de façon à maintenir l'affrontement de la paroi abdominale sans qu'il y eût traction sur la plaie.

Cette réunion avait le mérite de la solidité et rapprochait parfaitement les parois ; mais elle avait l'inconvénient de traverser une assez grande étendue de couches cellulo-graisseuses et musculaires, ce qui donnait lieu parfois à des accidents de suppuration sur le trajet du fil. — C'est ce qui détermina Kœberlé à abandonner ce mode de réunion et à lui en substituer un autre qui n'intéresse absolument que les tissus connectifs. Celte suture, faite dans les lèvres mêmes de l'incision, ne comprend de chaque côté que les tissus fibreux de la ligne blanche et n'intéresse point le péritoine, que l'on se contente de rapprocher, et qui s'affronte tout naturellement lorsqu'on vient à nouer les fils. Le nœud doit être fortement serré sur les tissus qu'il est destiné à couper et à maintenir solidement les parois abdominales. Les extrémités du fil, tordues l'une sur l'autre, sont ramenées sur la peau par le trajet le plus court, ou cheminent, suivant les circonstances, dans le sillon de l'incision jusque dans l'angle inférieur de la plaie, de

(1) Kœberlé, De rovariotomie, in àlèm. de VAcod. de mèd., 1863-1804, t. XXVI, et in Annales de gynécol., mai 1877.

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façon à servir au besoin de drain, dans le cas où [celle-ci viendrait à sécréter des liquides*

Ce mode de réunion est très simple et fort solide : les fils restent en place jusqu'à ce qu'ils tombent d'eux-mêmes, et l'on peut appliquer dès le premier jour la suture collodionnée faite de fils disposés régulièrement sur les côtés de la plaie et noués symétriquement sur la partie moyenne du ventre, qui se trouve ainsi parfaitement soutenu, en même temps que les points de réunion sont garantis contre les tiraillements, qui pourraient occasionner des vomissements ou des efforts.

Aujourd'hui, avec Spencer Wells, tous les chirurgiens ont reconnu le grand avantage de comprendre le péritoine dans la suture : cette séreuse, en effet, sert de trait d'union à toute la profondeur de la plaie; à peine quelques heures se sont-elles écoulées après l'opération, que l'abdomen se trouve fermé par adhérence simple qui va en s'affermissant les jours suivants, et empêche, par conséquent, l'entrée du pus ou d'autres sécrétions dans la cavité péritonéale.

On pratique donc maintenant des sutures profondes comprenant la séreuse, et des sutures superficielles, intermédiaires aux précédentes et n'intéressant que la peau et une portion du tissu cellulaire souscutané.

Ayant de commencer ces sutures et dans le but de protéger les intestins contre la piqûre et le contact des goutelettes de sang qui peut vent en résulter, le chirurgien interpose entre les anses intestinales et et la ligne de sutures deux ou trois éponges, suivant la longueur de l'incision, maintenues solidement chacune par une pince hémostatique (pour ne pas les oublier) et qui seront enlevées au moment de l'application de la dernière suture.

. Pour faire de haut en bas les sutures profondes, eu nombre variable (5 à 7), distantes de 3 à 4 centimètres l'une de l'autre, le chirurgien saisit de la main gauche la lèvre gauche de l'incision abdominale, en ramenant le plus possible en dedans et en avant la séreuse, pendant que l'aide déprime les parties opposées ; se servant alors (avec la main droite) soit de l'aiguille à chas (Boinet), soit de l'aiguille trocart à deux chas (Kœberlé), soit plutôt de Yaiguille tubulée légèrement courbe, il la plonge à 2 centimètres du bord cruenté, en allant de la peau au péritoine inclusivement, puis la fait ressortir à la même distance à travers la lèvre droite de l'incision, en allant du péritoine à la peau; l'aide rapproche les lèvres de la plaie, un gros fil (Forgent ou de platine chemine dans la tubulure, l'aiguille est retirée, et les deux extrémités de l'anse métallique, saisies par une pince hémostatique, sont tordues provisoirement d'abord, plus fortement et définitivement à la fin avec les doigts (suture à points séparés ou entrecoupés).