NÊLATOS. — PATH. CHIB. VI

Pendant un certain temps, Péan et d'autres chirurgiens se sont servis pour cette suture profonde d'épingles d'acier fortes, à tête de verre, dont les pointes sont coiffées dans de petits tubes ou étuis de verre (suture entortillée). — C'est surtout lorsqu'on laisse le pédicule à l'extérieur qu'une de ces grosses épingles peut rendre service! appliquée immédiatement au-dessus de ce pédicule. — La peau doit être complètement affrontée, et chacun des points de suture doit se correspondre exactement, pour que la réunion puisse s'effectuer d'une façon exacte.

Les sutures superficielles, intermédiaires aux précédentes, sont aussi en nombre variable et se font à l'aide d'aiguilles courbes ordinaires et de fils d'argent plus fins : nous avons l'habitude de nous servir de l'aiguille si commode de Reverdin.

A ce moment, doivent être suspendus la chloroformisation et le spray, et Ton procède au pansement antiseptique (protective, gaie phéniquée, etc.) ou collodionné : c'est ce dernier que nous avons employé avec avantage dans nos ovariotomies, conjointement aveo l'antisepsie pratiquée pendant le cours de l'opération.

Léon LShlein (1) fait usage de Viodoforme dans l'ovariotomie : il en recouvre le tronçon du pédicule, les ligatures, toutes les parties du péritoine pariétal ou viscéral mises en contact avec les doigts et les instruments, et enfin la plaie extérieure. D'autres chirurgiens Pont imité et avec succès.

Si le pédicule est laissé à l'extérieur, on doit bien s'assurer de la solidité de sa fixation entre les lèvres de la plaie, et Kœberlé conseille de le toucher avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer à 30 degrés, qui en détermine le dessèchement ou la momification : aujourd'hui, comme nous l'avons dit, on n'a plus guère à se préoccuper de ce temps, grâce à la méthode du pédicule perdu qui est mise le plus sou* vent en usage*

De petites bandelettes de linge fin sont interposées entre la peau et les tètes et pointes des épingles, et entre elles et les broches, si l'on a employé pour le pédicule la méthode eitrapéritonéale; on vide sur toute la ligne de sutures un ou deux flacons de collodion riciné, qui la déborde de 4 ou & centimètres, et l'on applique une couche très épaisse d'ouate phéniquée. Le ventre est serré et bien maintenu à l'aide d'un bandage de corps de flanelle, et le cathétérisme vésical de la fin ayant été pratiqué, la malade est rapportée dans son lit préalablement bassiné et chauffé par des boules d'eau chaude : ce transport s'effectue sans secousse, si l'on se sert du lit de Péan, dont les deux côtés de

(1) L. LOhlein, in CentrMlatt fur Chir.t 1889, n° 2, et in Ann. de gynécol., avril 1882, p. 316,

ovariotokii. 675

la plate-forme se détachent facilement an moment où la tète de la malade est placée aussi haut que possible sur les oreillers. • Soins consécutifs. — La malade se trouvant pour quelques jours dans le décubitus dorsal et dans l'immobilité, on lui fléchit légèrement les membres inférieurs en plaçant un traversin sous les jarrets; un cerceau, pas trop haut, protège la région abdominale contre le poids des draps et couvertures. On donne à l'opérée en petite quantité et froid un cordial (vin de Xérès, vin de Champagne, grog froid, etc.) pour la tirer du collapsus dans lequel elle se trouve; certaines malades se réveillent au contraire très bien et vous parlent distinctement.

Il faut toutefois se mettre en garde sur l'exagération de l'emploi des liquides alcooliques, qui peut faire monter la température et induire le chirurgien en erreur. — Chez une de nos malades opérée avec succès à la maison de santé des Augustines, nous avons observé, durant les deux premiers jours, une température de plus de 39 degrés, qui ne s'expliquait par aucun accident local : elle était due à ce que la garde, ne comprenant pas bien les instructions, avait donné presque régulièrement, tous les trois quarts d'heure, une cuillerée à bouche de Champagne : la suppression de l'alcool amena un abaissement immédiat de la température.

' Une garde-malade expérimentée est installée auprès d'elle ; on recommande la plus grande tranquillité et Ton proscrit absolument tout bruit, toute émotion, toute espèce de visite.

Durant les premiers jours, si tout marche bien, le traitement est très simple, presque nul. Sans réveiller l'opérée, si elle s'endort après l'opération, on se contente de calmer les envies de vomir avec quelques morceaux de glace concassée et en recommandant à la malade de soutenir elle-même son ventre avec les deux mains chaque fois que se produit le vomissement ; la tète devra être aussi inclinée fortement de côté, de peur que les matières vomies ne tombent dans les voies aériennes : nous avons observé une fois cet accident suivi de mort à la Maison municipale de santé. — Quelques cuillerées de vin, d'eau rotigie, de lait, de bouillon toujours froid, seront administrées ; le tout répété, varié et donné en très petite quantité à la fois. — L'opium (pilules de 1 centigramme), que certains chirurgiens ont coutume de donner dans le but d'immobiliser les intestins, est souvent mal toléré et provoque parfois des vomissements. On le remplace par le sirop de codéine, par l'acétate de morphine (Kœberlé), par les in* jections hypodermiques de chlorhydrate de morphine, qui peuvent réussir mieux. On suivra, en un mot, les indications variables fournies par la malade elle-même et l'on prendra régulièrement (matin et soir) les courbes de la température et du pouls.

Le cathétérisme vésical doit être pratiqué tous les quatre ou cinq heures. Les premières évacuations d'urine peuvent être mêlées aune petite proportion de sang, mais il n'y a guère lieu de s'en préoccuper. Nous avons vu chez plusieurs malades le libre cours de l'urine ne reprendre spontanément que vers le huitième jour. Au bout de deux ou trois jours elles urinent ordinairement seules, quelquefois plus tôt.

Des gaz intestinaux se développent, en général, le troisième et le quatrième jour, sans qu'il y ait péritonite (dans bien des cas c'est la troisième nuit qui est décisive) ; il est bon alors d'introduire dans le rectum une sonde uréthrale de gomme élastique qu'on y laisse à demeure pendant quelques heures ; on répétera cette manœuvre plusieurs fois durant la journée et la nuit.

Une nourriture un peu plus substantielle ne peut guère être supportée que vers le quatrième, cinquième, sixième jour. Les selles, qui arrivent quelquefois seules dès le deuxième ou le troisième jour, ce qui est d'un pronostic défavorable, doivent être provoquées et avec beaucoup de ménagement vers le sixième jour. Un bon moyen qui nous a fourni d'excellents résultats, est de donner dans la première cuillerée de potage une ou deux cuillerées à café d'huile de ricin et de faire manger la malade après ; d'autres chirurgiens font usage de lavements glycérines ou huileux. Péan donne un quart de lavement émollient additionné de trois cuillerées à bouche de fiel de bœuf, qui ne provoque aucune colique (1).

Nous avons aussi employé avec bons effets la glycérine neutre prise, à l'intérieur et à demi-heure d'intervalle, à la dose de deux ou trois petites cuillerées à café. Ce moyen nous a réussi chez une malade de l'hôpital Tenon en 1879, pour calmer des vomissements incoercibles qui n'étaient dus qu'à un état de péritonisme ayant duré prés de quatorze jours.

Le premier pansement, à moins d'indications spéciales, ne sera fait et les sutures ne seront retirées que du cinquième au huitième jour. On choisit celles qui doivent être enlevées plus tôt que d'autres, suivant le tiraillement des lèvres de la plaie. On peut se contenter même tout d'abord de couper les fils d'argent en les laissant en place et de les retirer un ou deux jours après. — Pansement phéniqué.

Nous devons faire remarquer ici la rapidité extraordinaire, même lorsqu'il survient des complications, avec laquelle se font la réunion et l'adhérence des feuillets séreux du péritoine correspondant à la suture. Sur deux ou trois de nos opérées, mortes le deuxième ou troisième jour et chez lesquelles nous avons pratiqué l'autopsie, l'adhé-

(1) Ovion, Du manuel opératoire de ïovariotomie pratiquée par la voie abdominale dan* le cm de tumeur kystique de t ovaire. Thèse de Paris, 1880.

OVAR10T0MIB. 677

rence des lèvres de la plaie était déjà tellement solide, qu'il nous a fallu exercer sur ces bords une traction assez forte pour arriver à les séparer l'un de l'autre. Ort ne doit guère craindre, par conséquent, de voir Tincision abdominale se rouvrir au moment où Ton enlève les sutures dès le sixième jour; ce terrible accident a été cependant consigné plusieurs fois par des opérateurs.

Si Ton a employé la méthode de traitement extrapéritonéal pour le pédicule, ce dernier est laissé en place jusqu'à ce qu'il se détache; on le cautérise avec le perchlorure de fer pour restreindre la suppuration, et Ton fait un pansement simple phéniqué ou glycérine : il tombe avec les broches; qui quelquefois se détachent plus tôt, du neuvième au vingtième jour. Sur une de nos premières opérées, alors que nous n'employions pas, comme aujourd'hui, le traitement du pédicule perdu, ce dernier ne s'est détaché que le vingt-troisième jour. On cautérise la surface granuleuse.

Les malades doivent rester au lit au moins un mois, et nous ne les faisons lever qu'en soutenant le ventre par une ceinture abdominale, avec plaque médiane pour parer à Yéventration.

Les accidents pendant r opération ont été signalés dans le cours de cette description, nous ne ferons que les énumérer. Ce sont : la syncope, les vomissements, l'issue des intestins et les hémorrhagies dues à la lésion des divers organes de l'abdomen. — Eustache (1) a réuni dans un mémoire les principaux faits délestons des organes urinaires pendant l'ovariotomie, et il a montré que, grâce à une suture immédiate bien faite et aux précautions antiseptiques, bon nombre de ces accidents peuvent avoir une issue favorable. — Nussbaum (de Munich), ayant vu la blessure de l'uretère pendant le cours d'une ovariotomie,put rétablir artificiellement la communication de ce conduit avec la vessie.

Accidents et complications après l'opération. — Ces accidents sont nombreux ; nous les classerons sous trois chefs principaux :

l'Les accidents nerveux; 2° les accidents hémorrhagiques ; 3° les accidents inflammatoires; 4° les complications par altération du sang (septicémie, pyohémie).

Accidents nerveux. — Le shock (collapsus, épuisement nerveux, commotion nerveuse) peut entraîner la mort en quelques heures et est attribué à une hémorrhagie abondante, à la durée très grande de l'opération, au refroidissement des intestins (stimulants et antispasmodiques).

Le Dentu a décrit sous le nom de péritonisme cet état nerveux abdominal dans lequel, par suite des manœuvres prolongées sur la séreuse, il survient des vomissements incessants et une sensibilité toute parti-

(1) C. Eustache, De la lésion de* organe» nrtnairen pendant l'opération de Vovartotomie (Arch. de tocoi, 1880).

culière du ventre, qui peuvent faire croire à une péritonite; mais, dans ce cas, bien qu'il y ait accélération du pouls, le thermomètre ne suit pas une marche ascendante. Nous avons observé nettement cet état sur l'une de nos malades dont les vomissements durèrent pendant plus de quatorze jours. — On a vu le hoquet se prolonger très longtemps (chloroforme). — Notons aussi les crampes utérines ou tranchées avec ténesme anal et uréthral, qui sont parfois très rebelles, très douloureuses, provoquant de l'insomnie et pouvant faire croire encore à de la péritonite du petit bassin. Une de nos malades a présenté ces phénomènes à un degré si prononcé, que le médecin qui la soignait après l'opération soupçonna la péritonite à plusieurs reprises. (Antispasmodiques, lavements opiacés, cataplasmes laudanisés, frictions.)

Le tétanos, complication mortelle et heureusement rare, a été observé plusieurs fois par Nélaton, Sp. Wells, Bennett, Péan, Duplay, Murray : sur 141 opérations, 3 fois (Boinet) ; sur 184 ovariotomies, 5 fois (Glay, Negroni) : une malade (Sp. Wells) a guéri par le curare.

Accidents hémorrhagiques. — L'hémorrhagie provient, ou bien du pédicule, ou bien des adhérences péritonéales, et elle peut survenir soit immédiatement après l'ovariotoraie, soit plus tard. Boinet dit que Bayles (d'Amérique) perdit une malade à la suite d'hémorrhagie ayant eu lieu par l'incision de la paroi abdominale ; nous ne pouvons guère attribuer , en ce cas, le dénouement fatal qu'à la négligence ou la maladresse de l'opérateur. — Si l'hémorrhagie dépend du pédicule, et que celui-ci soit à l'extérieur (c'est au moment de sa chute) ; la gravité est un peu moindre, car on a prise sur le lieu de l'hémorrhagie : généralement c'est vers le dixième ou douzième jour qu'elle se manifeste, souvent à la suite d'efforts de garde-robe. — Si le pédicule a été rejeté dans le ventre et que l'hémorrhagie ait lieu peu de temps après l'opération, elle est constamment mortelle : doit-on, en pareil cas, suivre la conduite de Kœberlé, qui put sauver deux de ses malades en rouvrant le ventre et en arrêtant l'écoulement sanguin par la compression et la forci-pressure?

Accidents inflammatoires. — La tympanite est souvent le premier signe de la péritonite; cependant si cette production de gaz (pneumatose stomacale ou intestinale) se manifeste sans fièvre, on peut éloigner l'idée d'une inflammation de la séreuse. — Très souvent, en effet» on observe ce météorisme chez des malades qui guérissent, et il peut même par son développement exagéré refouler le diaphragme et apporter une gêne notable à la respiration (sonde ou canule dans le rectum, sonde œsophagienne, Kœberlé). On a conseillé aussi les ponctions capillaires de l'estomac et des intestins (Boinet), mais nous ne pensons pas que cette méthode ait grandes chances de donner de bons résultats.

OVAHIOTOMIK. 679

La péritonite traumatique est une cause très fréquente de la mort après l'ovariotomie (48,2 pour 100) : elle se manifeste du deuxième au quatrième jour et peut être générale ou limitée au petit bassin ; dans ce dernier cas on Ta vue souvent guérir sans se terminer par suppuration. Avant qu'on employât la méthode de traitement du pédicule perdu, elle était beaucoup plus fréquemment observée.

in respiration gênée, anxieuse, avec resserrement de la poitrine, est le premier symptôme qui, joint aux vomissements bilieux, doit mettre en éveil, car souvent la péritonite après l'ovariotomie ne donne lieu à aucun phénomène douloureux de l'abdomen, soit spontané, soit provoqué. Elle a certainement une marche insidieuse, et nous croyons que bien des cas de mort, dont on n'a pas fait l'autopsie, et qui sont consignés dans nos feuilles périodiques sous la rubrique tpas de péritonite*, ont eu pour cause cette terrible complication, ne se traduisant par aucun des symptômes caractéristiques qui lui sont propres [opium, calomel et opium (T. Smith), glace sur le ventre (K. Thornton)].

Parmi les accidents inflammatoires locaux, nous mentionnerons ces petits abcès presque furonculeux, un peu plus prononcés parfois, qui surviennent quelques jours après l'opération, le long de la ligne d'incision et surtout au niveau des piqûres des fils ou des épingles. Ils n'offrent en général rien d'inquiétant, bien qu'ils élèvent momentanément la température en raison de leur répétition et du temps assez long qu'ils mettent à se cicatriser. Ils peuvent être plus étendus, produire des décollements et amener Yérysipèle. — Nous avons remarqué plusieurs fois derrière la paroi abdominale, et siégeant très probablement dans la profondeur de cette paroi et sur la séreuse pariétale (lorsqu'il y avait des adhérences étendues), nous avons remarqué, dis-je, l'existence d'une plaque inflammatoire assez large, dure et douloureuse, limitée, ne suppurant pas, et se terminant avec lenteur par une induration qui allait peu à peu en décroissant à la suite d'applications émoliientes et de frictions belladonnées. Tant que cette plaque persistait, la température et le pouls restaient élevés.

Notons encore les abcès du petit bassin, les fistules purulentes consécutives, l'embolie, la fistule stercorale (Polaillon), les abcès ouverts dans l'intestin (Miln. Moore), laphlegmatia alba dolens (Atlee), etc.

Comme complications du côté des organes thoraciques, bronchite

(sur une de nos malades guérie, nous l'avons observée le deuxième

jour, et nous craignions une terminaison fatale en raison des secousses

imprimées à la paroi abdom'mdile) y'pleurésietpneumonie (Van den Bosch).

R. Môsicke (1) a publié plusieurs cas de parotidite suppurée à la suite

(1) R. Môsicke, Zeit. fur Geburls. und Gynœk., Band V, Hcfl 2, et Rev. des scitnc. méd. de G. Haye m, 15 avril 1882, p. 587.

de rovariotomie, complication fort grave, puisque deux malades ont succombé aux phénomènes de cette inflammation parotidienne.

Complications par altération du sang. — Grâce aux perfectionnements apportés à rovariotomie, comme manuel opératoire et comme pansements bien faits et antiseptiques, la pyohémie et la septicémie sont devenues certainement moins fréquentes. Toutefois cette dernière complication s'observe encore trop souvent, et nous n'avons, pour nous mettre en garde contre elle, que les soins presque méticuleux apportés au cours de l'opération, la minutie avec laquelle nous devons faire la toilette du péritoine et le drainage, que quelques ovariotomistes adoptent comme méthode générale, mais que nous réserverions aux cas où ce dernier temps de l'opération ne peut s'effectuer avec un résultat très satisfaisant.

Menstruation. — Résultats éloignés de Vovariotomie. — Il est fréquent de voir les menstrues, après l'ovariotomie, réapparaître plus tôt : c'est môme là un symptôme qui doit être considéré comme favorable. Nélaton, Sp. Wells, Bryant, Boinet et d'autres observateurs ont même vu à ce moment le sang suinter à la fois par les organes génitaux et au niveau du pédicule. Le rappel des règles, qui se produisent alors normalement, est un fait mentionné souvent (Sp. Wells, Lebec) (1). On a vu aussi (Kœberlé, Clay, Atlee, Baker Brown, Horer, G. Thomas, Tillaux, Terrier) les menstrues continuer après l'ablation des deux ovaires : c'est là un fait intéressant, que je signale en passant, et de nature à attirer l'attention des physiologistes qui se sont occupés de la théorie de l'ovulation. On consultera, à ce sujet, la thèse de d'Ormiens (2) et le mémoire de Terrillon (3) sur les troubles de la menstruation après les lésions chirurgicales ou traumatiques et après Vovariotomie.

Comme résultats éloignés de l'ovariotomie, Panas (4) a insisté sur ce fait que certains kystes, considérés comme tumeurs franchement kystiques et opérés avec succès, peuvent récidiver au même titre et même avec tous les caractères du cancer. Ils sont donc malins, et par conséquent récidivants; ce sont, en général, ceux qui se sont développés avec rapidité. Yerneuil, Boinet, et plus récemment Flaischlen (5), ont observé des exemples du même ordre, qui ont certainement une grande portée clinique au point de vue de l'indication opératoire.

(1) Lebec (Des suites éloignées de Vovariotomie) Arch. gêner, de méd.t juin et juillet 1882, p. 666.

(2) D'Ormiens, De la menstruation après Vovariotomie et ïhystérotomie. Th. de Paris, 1880.

(3; Terrillon, in Ann. de gynécol., sept. 1882.

(4) Panas, in Bulle t. de la Soc. de chir., 3 juin 1871.

(5) Flaischlen, in Revue des sciences méd. de G. Hnyom, 15 avril 1882, p. 583.

HÉMATOCèLB PÉRI-UTÉRINE. 681

Boinet, Sp. Wells, Duplay, Terrier, Carter (1) et d'autres chirurgiens ont pratiqué avec succès l'ovariotomie pour la seconde fois sur la môme femme.

§ II. — Hématocèle péri-utérine.

Synonymie : H. rétro-utérine (Nélaton). — H. pelvienne. — H. circum-utérine. — Pelvi-péritonite hémorrhagique (Bernulz). — Pachy-péritonite hémorrhagique (Virchow, J. Besnier). — H. cataméniale (Trousseau). — Hématome pelvien. — H. péri-utérine (2) (Gallard) (3).

On donne le nom d1 hématocèle péri-utérine à une affection complexe caractérisée par un épanchement sanguin situé, soit dans le cul-desac recto-utérin, soit dans tout autre point de l'excavation pelvienne ; épanchement enkysté, ou en dedans, ou en dehors de la cavité péritonéale.

Historique. — Cette affection n'est bien connue que depuis un petit nombre d'années, surtout depuis que Nélaton l'a signalée d'une manière toute spéciale à l'attention des praticiens. — En effet, les indications que l'on trouve dans les auteurs anciens et dans les recueils scientifiques, jusques et y compris la première moitié de ce siècle, sont extrêmement vagues.

Dans une thèse fort remarquable, A. Voisin (4) a démontré que cette affection n'avait pas échappé à Hippocrate; il cite deux observations qui ne sauraient laisser de doute. Mais ces faits étaient complètement perdus, car il n'en est même pas donné mention dans les travaux qui ont précédé cette thèse.

L'hématocèle rétro-utérine est mentionnée par lluysch (5), qui trouva simultanément du sang dans l'utérus, dans la trompe, dans l'ovaire, et supposa que le sang avait passé par la trompe dans la cavité pelvienne. Quelques médecins ont voulu voir une désignation de cette affection dans le fait suivant, cité par J.-P. Franck (6) : à l'ouverture du cadavre d'une jeune fille, il trouva un peu de sang épanché dans la cavité utérine et dans la trompe; il y en avait en outre une petite quantité qui se trouvait répandue à la surface de l'ovaire.

(1) Carier, Ovariolomy twice snccensfully performed upon Ihe same patient, in tht Lance t, 16 juin 1883.

(2) C'est cette dernière dénomination que nous adoptons, parce qu'elle a du moins le mérite d'englober tous les cas de cette nature.

(3) Bull et. de la Soc. anat, 1855.

(4) A. Voisin, De Vhématocele rétro-utérine et dei épanchemenU sanguins non enkystés de la cavité péritonéate du petit bassin. Thèse, Paris, 1858, n* 16.

(5) Ruysch, Obi. anat. chirur. centuria, obs. lxxxv, p. 110. Amsterdam, 1691

(6) J.-P. Franck, Traité de méd. pratique, 1823, t. V, p. 261.

D'autres ont pensé en avoir trouvé une indication, non moins trompeuse, dans la Clinique d'Andral ; c'est à propos de Vautopsie d'une jeune fille. Un ovaire était détruit d'un côté, l'autre était gangrené, et dans le cul-de-sac du péritoine on trouva deux onces de sang. Du reste, on ne parle ni des symptômes, ni de la marche de l'affection ; on ne fait que citer un fait brut d'autopsie.

La première mention positive de ces tumeurs se trouve dans un article de Laugier du Dictionnaire en 30 volumes (tome V), sur les tumeurs du bassin. On parle en effet d'une tumeur liquide placée derrière l'utérus, occupant la cavité du petit bassin. Une ponction donna issue à une certaine quantité de sang, et la malade guérit. H s'agit bien certainement, dans ce cas, d'une tumeur sanguine située derrière l'utérus ; mais cependant il n'est pas question du siège précis de l'affection.

- En 1841, Bourdon, dans un mémoire sur les tumeurs fluctuantes du bassin (1), rendant compte de la pratique de Récamier, parle d'une tumeur fluctuante, volumineuse, occupant la paroi postérieure du ragin : on y fit une ponction, qui ne donna issue qu'à du sang. La ma* iade guérit très bien. Récamier avait cité encore un autre fait semblable (2). Dans ces deux cas, le chirurgien croyait à un abcès, et fut fort étonné de voir sortir du sang par l'ouverture pratiquée. La maladie ne fut donc nullement reconnue à cette époque, car ces faits ne sont même pas cités dans les plus anciens traités de chirurgie. Nous devons cependant en excepter Velpeau, qui, au tome IV de sa Médecine opératoire, parle d'une femme qu'il a guérie d'une vaste tumeur sanguine du bassin par une incision pratiquée par le vagin.

En 1848, dans un mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel, Bernutz(3) publie un fait probant d'hématocèle rétro-utérine : c'est peut-être la première fois que cette affection fat bien observée.

En 1849, il se présenta dans le service de Nélaton (4), à l'hôpital Saint-Antoine, une femme pâle, anémique, comme cela est fréquent dans les affections organiques ; la tumeur contenue dans le petit bassin était volumineuse, fixe; la fluctuation n'y était pas très nette ; le diagnostic était douteux. Il avait cependant grande tendance à croire à une tumeur enôéphaloïde ; aussi, considérant cette malade comme

(1) Bourdon, Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du petit bassin, in Revue médicale, juillet, août et septembre 1841.

(2) Récamier, in Lancette française, juillet 1831, t. V, p. 96.

(3) Bernutx, Mem. sur les accident» produits par la rétention du flux menstruel^ in Arch. gén. de méd., 4* série, 1848-49, t. XVIII, p. 405, et t. XIX, p. 186.

(4) Nélaton, Leçons de clinique, in Gai. des hôpit., 1851, p. 573, 578 et 581, et 1852, p. 45 et 66.

HÉMÀTOCàlfc PÉRI-UTÉRINE, , 683

perdue, il ne voulut rien tenter, et elle sortit de son service. Dans la même semaine, une autre malade se présente dans ses salles, offrant les mêmes symptômes : mais cette fois son attention était éveillée sur ce sujet ; la malade était d'ailleurs plus jeune, la tumeur plus molle et plus fluctuante. Il se décida à pratiquer une ponction, qui donna issue à un verre de sang liquide, noirâtre. La malade fut notablement soulagée ; les symptômes généraux s'amendèrent rapidement, et la guérison fut complète au bout de quelque temps.

Bientôt un certain nombre de faits analogues s'offrirent à son observation. — Un matin, & l'hôpital Saint-Antoine, Nélaton fut appelé par M. Juteau, interne du service de Beau, pour voir une malade qui portait dans le petit bassin une vaste tumeur fluctuante que Beau pensait être un abcès. La ponction donna issue à un litre environ d'un sang noir, visqueux, filant, analogue à de la mélasse. M. Juteau, très effrayé, craignit d'avoir ouvert un des gros troncs veineux du bassin. Instruit par le fait précédent, Nélaton rassura les assistants. Le jour même, en effet, la malade éprouva un soulagement notable, et bientôt fut complètement guérie.

Un second fait, entièrement semblable, se présenta de nouveau quatre mois après, dans le service de Beau. Même traitement, même succès.

Au commencement de 1850, Nélaton vit un nouveau cas de ce genre à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de Malgaigae ; la tumeur offrait une consistance assez solide, qui avait induit Malgaigne en erreur. Il pensait à une tumeur fibreuse de l'utérus; on était du reste préoccupé, à cette époque, de la nouvelle opération que venait de tenter Maisonneuve pour l'extraction des corps fibreux des parois utérines, et Malgaigne se décida à pratiquer une incision sur chacune des commissures du museau de tanche, afin de pénétrer dans le col de l'utérus plus facilement Le doigt, introduit dans le col, fit reconnaître que la tumeur siégeait immédiatement en arrière. On incisa alors la paroi postérieure du col, et aussitôt il sortit une quantité considérable .de sang noir, visqueux, filant ; le diagnostic était évident. La tumeur ouverte, Malgaigne la vida complètement et put retirer avec une cuiller ordinaire deux livres environ de caillots sanguins, dont quelques-uns, assez durs, siégeaient à la périphérie et paraissaient surtout formés de fibrine condensée. Dans les premiers jours, la malade se sentit bien soulagée, et tout faisait espérer une guérison, lorsqu'elle fut prise d'une hémorrhagie abondante par l'une déS artères du col divisée pendant l'opération ; cet accident se renouvela à plusieurs reprises, et la malade mourut le quinzième jour.

A la fin d'avril 1850, Nélaton eut l'occasion d'observer dans son service une nouvelle tumeur rétro-utérine. Il s'agissait d'une femme

de trente-six ans, d'une bonne constitution, portant une tumeur volumineuse remplissant tout le petit bassin, faisant saillie dans la région hypogastrique et atteignant presque l'ombilic. La portion de la tumeur saillante à l'hypogastre remplissait toute la fosse iliaque droite ; l'utérus, soulevé et porté en avant, faisait saillie au-dessus du pubis. Le conduit vaginal était effacé dans sa partie supérieure, et Ton reconnaissait, à un pouce et demi de son orifice vulvaire, une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, molle, dont la fluctuation se transmettait parfaitement, de la main appuyant sur la tumeur abdominale, aux doigts placés dans le vagin ; le rectum était refoulé et comprimé dans la concavité du sacrum ; les fonctions des organes contenus dans le petit bassin étaient fort gênées. — On fit d'abord avec un long trocart une ponction sur la saillie vaginale : il s'écoula un verre environ d'an sang liquide, noir, visqueux ; puis, pour rendre l'écoulement plus facile, l'ouverture faite par le trocart fut agrandie de 3 centimètres avec un lithotome simple. Il s'écoula une livre et demie de sang. Mais la tumeur ne s'était pas affaissée en totalité ; la portion abdominale ne s'était pas vidée.

Dans les premiers jours la malade fut soulagée ; bientôt l'écoulement vaginal devint fétide, et l'on vit sortir des caillots sanguins ramollis en état de putréfaction. En même temps quelques frissons, fièvre, douleurs abdominales très vives, nausées, vomissements, puis diarrhée assez abondante. Ces accidents durèrent plusieurs jours. Enfin, douze jours environ après l'opération, la malade rendit par les selles une quantité considérable d'un sang liquide, noir, visqueux, semblable à celui de la première incision vaginale, et en même temps la tumeur abdominale s'affaissa notablement. Les selles présentèrent ce même caractère plusieurs fois de suite, puis toute trace d'évacuation sanguine disparut. — Les symptômes généraux, qui avaient fait craindre pour la vie de la malade, s'amendèrent, et elle sortit complètement guérie après un mois de séjour.

Depuis cette époque, Nélaton eut l'occasion d'observer plusieurs cas analogues ; d'autres chirurgiens en ont vu aussi, et en ont communiqué la relation aux sociétés savantes. Dès lors les travaux sur Phématocèle péri-utérine se multiplièrent.

Parmi les plus importants, citons les thèses deViguès (1850),Prost, Cestan (4854), Penerly (1855), Engelhardt de Strasbourg (1856), Cassagnes, Voisin, Beaudclot, Verdet (1858) ; des observations de Tar» dieu (1), une étude de Mikschick (2), un mémoire de A. Puech (3),

(1) A. Tardieu, in Annales <T hygiène publique, *• série, juillet 18*1, t. II, p. 157.

(2) Mikschick, Etudes sur la pathologie des ovaires. Lcipiig, 185i.

(3) A.Vuech, De Chémat. péri-utérine et de ses sources. Montpellier, 1 858, cl Paris, 1861.

HÉMATOCÈLE PÊRI-UTÉûlflE. 685

une revue critique de Genouville (1) ; les travaux de Tilt (2), de Gallard (3), de A. Ferber, (4), de Virchow (5), etc.

Nous mentionnerons encore comme travaux ou thèses plus modernes ayant trait à celte question, les thèses de Perret (1864) (6), Puistienne (1867) (7), Provensal (1869) (8) ; l'article de G. Bernutz sur l'héraatocèle utérine (9), l'intéressant mémoire de J. Besnier (10) ; enfin la thèse d'agrégation de Poncct (de Lyon) sur l'hématocèle péri-utérine (1878) et la thèse inaugurale de Jousset (11).

Anatomie et physiologie pathologique. — La tumeur est constituée par un épanchement sanguin, ayant le plus souvent pour siège le culde-sac utéro-rectal ; mais comme ce cuKde-sac est largement ouvert en haut, quelles sont les parties qui forment la paroi supérieure de la cavité close contenant le sang? — La masse des intestins grêles, qui habituellement plonge dans le petit bassin, est repoussée en haut par le développement de la tumeur; ils sont accolés et réunis dans leur point de contact par des fausses membranes assez denses : il y a donc une péritonite partielle adhésive, due à l'irritation produite sur le péritoine par le sang épanché, et c'est là, du reste, un phénomène très heureux, dû aux efforts curateurs de la nature.

La tumeur se compose : 1° de la poche, 2° du contenu.

La poche est le plus souvenlformée par les organes voisins réunis par des dépôts fibrineux et des adhérences plus ou moins résistantes ; ses parois sont lisses.

Le contenu, si l'hématocèle est récente, peut n'ôtre constitué que par un caillot, isolable des parois, dont la couleur et la constitution varient suivant les points où on le considère ; ce dont on se rend compte par la dilacération. En général il est formé de plusieurs couches distinctes, stratifiées, paraissant d'autant plus organisées qu'on se rapproche de la superficie de la masse sanguine. — Ces différences de couleur et de

(1) Genouville, Sur tes hématocèles péri-utérines, revue critique in Arch. gén. méd.t 5" série, 1858, t. XII, p. 466.

(2) Tilt, Path. and Treat. of sang. pelv. Tumours, in Diseases of women, London, 1853, «• édil., p. 254.

(3) Gai lard, Théorie de Fhématocèle, in Gai. hebd.t 1858, p. 481 ; et Arch. gén. méd.t 5- série, 1860, t. XVI, p. 385, 546 et 679.

(4) A. Ferber, in Archiv. der Heilkunde, 8« année, 5* livrais., 186*.

(5) Virchow, Pathol. des tumeurs, trad. Aronssohn, t. I, p. 1 46. Paris, 1867.

(6) Perret, Tumeurs sanguines intra-pelviennes.

(7) Puistienne, Remarques et observât, sur quelques tumeurs enkystées pelviennes et abdominales chei la femme.

(8) Provensal, De l'hématocèle reiro-utérine.

(Y) G. Bernutz, in Nouv. Dictionn. de médec. et de chir. pratiq., t. XVII (1873), p. 298.

(10) J. Besnier, Contribution à Vétude des hémaloceles péri-utérines, et notamment de Chématocele par néo-membranes pelviennes : de lapachy-péritonite hémorrhagique, 1877.

(11) Jousset, Essai sur les hématocèles utérines intrapéritonéales, thèse inaug., Paris, 1883.

•86 AFFECTIONS DBS ORGARIS GÉ5ÏTAUX DB LA FEMME.

consistance démontrent que cette masse est le résultat de poussées sanguines successives, dont les plus récentes sont rougçs et vraiment cruoriques, les plus anciennes d'un brun jaunâtre, résistantes, élastisques et flbrineuses.

Le plus souvent on rencontre un liquide sirupeux brunâtre, semblable à de la mélasse, variant pour ses caractères avec l'ancienneté de la masse et même une suppuration sanieuse ; les caillots agrandissent singulièrement le cul-de-sac péritonéal, et c'est au-dessous d'eux que se trouvent, sous forme de couenne, des néomembranes.

La cavité du kyste est parfois uniloculaire, mais souvent aussi elle est traversée par des cloisons pseudo-membraneuses qui s'organisent.

Dans quelques cas on trouve les trompes dilatées, les canaux des oviductes faisant partie du kyste ; les ovaires malades, congestionnés ou môme transformés en poches sanguines ; le rectum ou le vagin perforés.

Le sang diffère peu de celui qu'on observe dans toutes les tumeurs sanguines, l'hématocèle de la tunique vaginale par exemple.

Divisions. — Nous diviserons l'hématocèle, à l'exemple de BernuU et de A. Poncet, en deux grandes variétés : 1° l'hématocèle intrapéritonéale ou hématocèle vraie, celle que les auteurs ont tour à tour nommée hématocèle péri-circum-rétro-utérine ; 2* l'hématocèle exlrapèritonéale% ou pseûdo-hématocèle d'Huguier.

Poncet a étudié, au point de vue de la quantité de sang qui peut s'épancher, la capacité moyenne du petit bassin : elle est de 400 à 450 grartimes, celle du cul-de-sac de Douglas de 300 grammes environ. Si la quantité de liquide dépasse ce chiffre, il envahit le cul-de-sac utérin, dont la capacité n'est guère à peu près que de 50 grammes. Tontes ces mensurations ont leur intérêt au point de vue du siège du développement de l'hématocèle et des signes variables auxquels elle donnera lieu.

' Maintenant pourquoi le sang s'enkyste-t-il et ne se résorbe-t-il pas jen pareil cas? Gela parait étonnant, surtout quand on voit dans les expériences faites sur les animaux la résorption se faire si prompte menL Poncet dit qu'il faut tenir compte de la quantité du sang et surfont de l'altération récente ou ancienne de la séreuse. — Toutefois la solution semble obscure et ne peut être donnée d'une façon complète, : Pathogène. — Théories de Phématocèle. — Comment se rendre compte de la production spontanée de ces épanchements de sang?

Au point de vue de la pathogénie de cette affection, nous ne devons pas aujourd'hui accepter un mécanisme unique pour expliquer le point de départ de l'hémorrhagie qui peut évidemment se trouver dans les divers organes contenus dans l'excavation pelvienne, — l'ovaire, l'utérus, la trompe, le péritoine enflammé; — cependant c'est I*o-

uiMÂTOcfcus rim>urâftufi. 6851

valre qui joue ici le principal rôle, et c'est à un trouble de T ovulation qmk\ doivent être attribuées un grand nombre tthématocèles ihtrapéritonéales.

Quoi qu'il en soit» l'hémalocèle péri-utérine, n'étant qu'une manifestation de lésions diverses de l'appareil génital interne de la femme,' n'a tout d'abord comme épanchement qu'une simple valeur sémiologique, de même que l'hémoptysie ou l'hématémèse, pour devenirmaladie principale, une fois l'enkysté ment produit. • Voici quelles sont les principales théories admises de nos jours/ qui varient suivant les conditions dans lesquelles tel ou tel praticien a observé l'hématocèle. — P. Rodet a bien étudié.dans sa thèse inaugurale (1880) cette affection au point de vue de sa genèse.

La première, celle de Nélaton, est celle qui attribue l'épanché ment à Vhémorrhagie de V ovaire se faisant au moment de la rupture de la vésicule de de Graaf , et voici comment :

Remarquons d'abord qu'il y a un rapport évident entre les organes' sexuels de la.ferame et l'affection qui nous occupe. C'est un point de pathogénie qu'une pièce de Denonvilliers, présentée à la Société de chirurgie, a parfaitement mis en lumière. On sait, en effet, qu'à chaque époque menstruelle il se fait une congestion vers l'ovaire; puis une vésicule de de Graaf se rompt, et un ovule s'engage dans la trompe.' De plus, la rupture de la vésicule de de Graaf est toujours suivie d'un certain épanchement de sang. C'est le phénomène connu sous le nom* de ponte spontanée. Si la migration de l'ovule est imparfaite, si l'hémorrbagie est un peu considérable, le sang tombe dans le cul-de-sac du péritoine, et s'y accumule; le péritoine irrité s'enflamme, une péritonite adhésive se produit, l'épanchement se circonscrit : l'hématocèle rétro-utérine se trouve alors constituée.

Du reste, si l'on examine avec attention le ligament large et les caractères anatomiques de l'aileron qui soutient l'ovaire, on comprend que l'épanchement sanguin doit nécessairement se faire dans le cul -de-sac utéro-rectal, et que c'est en vertu de cette disposition anatomiquô pormale que l'épanchement se limite en arrière de l'utérus; c'est dans ce lieu en effet que bien des hématocèles ont été observées. Peut-être/ cependant, un déplacement de l'ovaire pourrait-il amener une modification dans le siège de l'affection; mais ce n'est là qu'une vue théorique, l'expérience ne nous ayant rien appris à ce sujet (Nélaton).

Dans un remarquable mémoire iu en 1855 à l'Académie des sciences, Laugier (4) a développé cette idée. Il a cherché à démontrer, par des faits bien observés, au nombre de sept, que le début de l'affection coïncide avec la période menstruelle, et surtout avec la terminaison dtl

(1) Laugier» Mémoire »ur Vorig. de ïkématocèle rètro-utér.t in CompL rend, de VAcad. des *c, 1855, U XI, p. 455.

flux menstruel, c'est-à-dire au moment de la rupture de la vésicule de de Graaf. Ce premier point étant admis, quelles sont les causes qui ont déterminé l'épanchement sanguin à se faire dans le péritoine, et l'ont empêché de cheminer par les trompes jusque dans l'utérus? La présence d'adhérences de nature diverse empêche-t-elle le pavillon de la trompe et l'ovaire de s'appliquer l'un contre l'autre? C'est là un point qui n'est guère encore élucidé ; car si l'hématocèle tenait à cette disposition, la maladie ne guérirait pas, puisque chaque époque menstruelle viendrait apporter une nouvelle quantité de sang dans la cavité du petit bassin.

Voisin pense que l'épanchement de sang peut être produit par le mécanisme suivant : « Du sang sort de l'ovaire en plus grande quantité qu'à l'état normal ; il pénètre dans la trompe au moment où elle embrasse la glande de son pavillon et dilate le canal de l'oviducte; si la dilatation n'est pas en rapport avec la quantité de sang qui s'écoule, il se produit des éraillures de la trompe et de son pavillon, et finalement un épanchement péritonéal. »

Mais la quantité de sang que fournit l'ovaire à chaque époque menstruelle est loin d'être aussi grande que celle qui constitue la tumeur sanguine ; de plus, bien d'autres faits, observés avec soin, tendent à faire supposer que la maladie peut se manifester à un autre moment que l'époque cataméniale.

Pour les uns, le rapprochement de l'excitation sexuelle pourrait amener dans l'ovaire une congestion momentanée, capable de déterminer la rupture d'une vésicule de de Graaf et de s'accompagner d'une hémorrhagie.

D'autres, et parmi eux Ch. Robin, admettent deux sortes d'hémorragies des vésicules ovariennes : l'une qui est l'épanchement de sang périodique, s'accompagnant de la rupture de la vésicule et de la sortie de l'ovule; l'autre se formant dans une ou plusieurs vésicules à la fois, on dehors de la menstruation, sans qu'elles se soient rompues ou vidées de leur contenu : ces vésicules distendues par du sang peuvent, comme volume, dépasser celui d'une noisette et produire un kyste sanguin, dont la rupture détermine l'hématocèle péri-utérine.

D'autres auteurs encore ont pensé que le développement variqueux et la rupture d'un des vaisseaux des plexus ovariques pouvaient être le point de départ de l'hématocèle. Cette dilatation variqueuse des veine3 de l'ovaire paraît avoir été indiquée pour la première fois par Richet (t).— Regardant bien des tumeurs fluctuantes du bassin comme constituées uniquement par le varicocèle ovarien, il pense qu'un certain

(1) Richet, Traité pratique ctanatomie médico-chirurgicale, p. 735. Paris, 1857, 1 ioL in-8*, fig.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉUINE. 689

nombre d'hématocèles rétro-utérines sont déterminées par la rupture d'une de ces varices, à la suite d'un effort. Cette affection a été l'objet d'un bon travail de M. Devalz (1), basé sur les pièces intéressantes qu'il a observées pendant un concours où il avait à préparer les veines des organes génitaux de la femme.

Le varicocèle existe, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtés à la fois; il paraît être plus fréquent à gauche qu'à droite : c'est là qu'il se montre quand il est isolé ; tandis que celui du côté droit n'a pas, que nous sachions, encore été trouvé seul. La distension des veines des organes génitaux au moment des époques menstruelles, et surtout pendant la grossesse, doit-elle être considérée comme cause prédisposante de l'affection? Puech est de cet avis, mais Devalz pense qu'il faut invoquer plutôt une prédisposition constitutionnelle. En effet le varicocèle de la femme est assez rare. 11 s'observe bien, à la vérité, chez les femmes qui ont eu des enfants, mais Huguier l'a rencontré chez une jeune fille nullipare. Une cause favorable au développement du varicocèle est l'absence de valvules dans la veine utéroovarienne.

L'opinion de Bernutz, encore défendue par lui aujourd'hui, et qui consiste à faire dépendre l'épanchement du reflux du sang de Vutérus dans la trompe et le péritoine par rétention du flux menstruel, n'est guère admise que par ce praticien.

On a dit aussi que l'hématocèle pouvait être la conséquence d'une lésion traumatique, d'une rupture de l'ovaire : Tardieu en a observé des exemples, et l'on aurait vu aussi cette maladie survenir à la suite de la rupture d'une tumeur sanguine de la trompe, ou de la rupture d'un kyste constitué par une grossesse extra-utérine.

La deuxième variété, hématocèle extrapèritonéale, qui a été étudiée par Kiihn, Lacoste, Poneet, se produit, ou bien quand l'utérus est vide, ou plutôt pendant la gestation et dans le cours d'une grossesse extra-utért'we; dans ce dernier cas, l'hématocèle est le plus souvent remarquable par l'abondance et la répétition de l'hémorrhagie (Dumontpallier (2). — A la séance du 6 avril 1877, C. Leroux a présenté à la Société anatomique un cas fort remarquable d'hématocèle rétro-utérine s'étant compliquée d'accidents épileptiformes mortels, et ayant reconnu comme cause une grossesse extra-utérine de trois mois. La compression des uretères fut le point de départ de l'urémie qui entraîna la mort de la malade. Celte forme d'hématocèle est du reste assez commune.

(1) Devais, Du varicocèle ovarien. Thèse, Paris, 1858, n* 239.

(2) De Sincly, Contribution à l'élude des hématocèle* consécutives aux grossesses exv a-utérines, avec planche et examen histologique, in Ann. de gynécologie, janvier 1878, p. 1.

ftftLATOIf. — PATH. CH1R. VI. — 4i

On a aussi invoqué la rupture d'un vaisseau quelconque de la cavité abdominale; mais nous ne saurions accepter cette dernière cause, car il faudrait admettre que tous les épanchements sanguins peuvent, par suite de l'accumulation du sang dans la cavité du petit bassin, devenir une hématocèle rétro-utérine.

D'autres théories attribuent l'hématocèle, soit à une congestion chronique des ovaires, qui se rompent au moment de la menstruation par suite de la diminution de leur résistance (Gourty), soit à la rupture de kystes sanguins ovariques (Denonvilliers, Puech). — La Lancette anglaise (3 avril 1880) relate une observation, due à Rayley Owen, de rupture spontanée de la trompe deFallope ayant occasionné une mort rapide par hémorrhagie intrapéritonéale. — Gallard considère r hématocèle comme une grossesse ou une ponte extra-utérine, et croit que le sang peut provenir, soit de la rupture du kyste fœtal, soit des fausses membranes qui se sont organisées autour de ce kyste.

Une théorie récente, qui semble rallier un grand nombre de praticiens de nos jours, est celle qui admet que l'hémorrhagie a pour origine la déchirure de vaisseaux de nouvelle formation situés dans les fausses membranes d'une pelvi-péritonite préexistante. — Virchow (4) avait déjà émis vaguement l'idée que la péritonite rétro-utérine, semblable en cela à la pachyméningile, pouvait produire des fausses membranes dont les vaisseaux donneraient lieu à un extravasat ou hématome utérin enkysté* — Plus tard Priedreich (2) publie un court article sur làpéritonite chronique hémorrhagique et V hématome du péritoine, dans lequel il assimile cette forme de péritonite chronique à la pachyméningile chronique hémorrhagique interne de Virchow, et où il dit qu'il y a analogie presque complète entre cette péritonite hémorrhagique et l'hématocèle rétro-utérine. — Mais c'est à Jules Besnier que l'on doit d'avoir bien fait connaître celte nouvelle variété d'hématocèle dans un mémoire fort original, intitulé : Contribution à l'étude des hématocèles par néomembranes pelviennes. De la pachy péritonite hémorrhagique (3). Nous ne croyons mieux faire que de rappeler ici in extenso les conclusions formulées par cet auteur :

«1* Parmi les affections comprises sous le nom d'hématocèles intrapéritonéales, il en est qui débutent par une pelvi-péritonitc primitive ou secondaire, menstruelle ou inter-menstruelle, qui est bénigne ou modérée à son apparition et va en s'aggravant progressivement ou par saccades. Dans ces hématocèles à début brusque et violent et à terminaison fatale, la tumeur hématique, signe pathognomonique del'affec-

(1) Virchow, /oc. cit.

(1) Friodrcich, in Arch. fur Anal, path., 1873, et Arch. gén. de mid.t 6* série, 1874, t. XXIII, p. 715.

(3) J. Bcsnicr, in Ann. de gynécologie, juin 1877, p. 41.

HKMÀTOCÈLE PÉHI-UTÉRINE. 691

tion, n'est constatée et ne peut être constatée que tardivement par rapport au début des accidents, et la terminaison favorable est la règle.

•2° Au point de vue des théories émises sur la formation des hématocèles, les faits qui rentrent dans le groupe précédent doivent être considérés comme des hématocèles par néomembranes pelviennes, c'està-dire dans lesquelles la tumeur hématique est engendrée par la pelvipéritonite du début, dont elle est la conséquence directe et dont elle ne représente que la seconde période. Prises dans leur ensemble, ces affections sont donc des pelvi-péritonites devenues accidentellement ou secondairement hémorrhagiques, autrement dit des pachypéritonites kémorrhagiques.

» 3° Au point de vue pratique, ces faits sont nombreux, les plus nombreux de tous, puisque ce sont pour ainsi dire les seules hématocèles qui se terminent par la guérison : il suit de là que l'hématocèle commune ordinaire, intrapéritonéale et à terminaison favorable, est dans la plupart des cas, pour ne pas dire dans tous les cas, une pachy péritonite hémorrhagique menstruelle ou intermenstruelle, mais le plus souvent menstruelle, c'est-à-dire ayant débuté à une époque cataméniale. »

Le mémoire plus récent de Bernutz (1), bien que conûrmalif du travail de J. Besnier, tend à en atténuer les conclusions, au point de vue de la fréquence de l'hématocèle bénigne consécutive à la pachypéritonite. — Pour lui, l'hématocèle consécutive à la pelvi-péritonite chronique ou fruste, Vhématocèk fruste elle-même, correspond beaucoup plus exactement à l'hémorrhagie observée dans la pachyméningite ou dans l'hématocèle vaginale du testicule : elle n'est pas péritonéale, mais intra-néomembraneuse.

Symptomatologib. — L'hématocèle péri-utérine commence le plus souvent par des troubles de la menstruation. Tantôt c'est un retard des règles, tantôt une suspension complète, quelquefois une abondance extrême; d'autres fois les règles se prolongent pendant un laps de temps fort long. — Ce sont là des phénomènes précurseurs. — Puis tout d'un coup l'écoulement sanguin se supprime; les malades sont prises de malaises, de douleurs vives aiguës, lancinantes, dans le bas-ventre, qui irradient vers le rectum, la vessie et surtout du côté des reins. En même temps le ventre devient volumineux, tendu, douloureux à la plus légère pression et au moindre mouvement; aussi gardent-elles le repos absolu. Des troubles se déclarent alors du côté des voies digestives: il y a perte de l'appétit, nausées, vomissements bilieux, qui cependant ne sont pas très opiniâtres. Les selles et la miction sont

(1) Bernutz, De l'hématocèle utérine symplomalique de pachypéritonite hémorrhagique, in Arch. de tocologie, mars, avril, mai 1880.

d'abord très difficiles ; les malades ont des frissons, de la fièvre ; le pouls est petit, peu développé ; la température s'élève ; la soif est vive, la face pâle, mate, anxieuse, les traits tirés; la peau et les muqueuses, comme chez les sujets qui ont éprouvé des pertes de sang abondantes, sont décolorées, les chairs fiasques et molles ; il y a souvent une céphalalgie marquée .

Ces symptômes aigus, indices d'une péritonite partielle qui débute brusquement, ne durent que quelques jours, et sont bientôt remplacés par un état chronique. La fièvre tombe, la céphalalgie disparaît, la chaleur devient normale ; le thermomètre descend, et les malades conservent une grande tendance au refroidissement. Le pouls reste petit, peu développé et toujours un peu fréquent. La faiblesse est extrême et la peau conserve sa pâleur mate ; l'amaigrissement est souvent considérable, et nullement en rapport. avec la durée de la maladie. Les douleurs abdominales ont beaucoup diminué, ou plutôt, changeant de caractère, elles deviennent plus sourdes ; les malades éprouvent un sentiment de compression, de pesanteur sur le fondement : il leur semble qu'un corps pesant placé dans le petit bassin tend incessamment à s'échapper quand elles font quelques mouvements.

En môme temps les symptômes graves qui s'étaient montrés du côté des voies digestives cessent : les nausées, les vomissements dis* paraissent ; l'appétit se réveille un peu, la constipation devient des plus opiniâtres et résiste surtout à l'emploi des lavements, qui aussitôt pris, sont rendus. La miction reste également très difficile, souvent même on est forcé de sonder les malades; d'autres au contraire urinent très fréquemment, quelquefois toutes les demi-heures ou même tous les quarts d'heure. L'état de compression du rectum et de la vessie par la tumeur explique suffisamment ces symptômes. En même temps l'abdomen s'est un peu affaissé, et la pression n'y réveille qu'une légère douleur : les malades, en y portant la main, peuvent y sentir une tuméfaction dont le relief est même quelquefois appréciable à l'œil dans la région hypogas trique.

Le toucher vaginal dénote, à peu de distance de l'orifice vulvaire, une tumeur du volume d'un œuf de poule, faisant une saillie arrondie; la paroi postérieure du vagin, fortement repoussée en avant et accolée à l'antérieure, vient s'appliquer contre la symphyse pubienne, de telle sorte que la cavité du conduit est complètement effacée dans ses deux tiers supérieurs.

Toutefois le doigt peut encore s'insinuer entre les deux faces accolées de l'organe, atteindre le col de l'utérus, et reconnaître que cet organe a subi un mouvement de locomotion qui Ta porté en haut et en avant, vers l'ombilic et la paroi abdominale antérieure, où il est étroitement maintenu et parfaitement reconnaissais par le palper

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 693

abdominal, au-dessus du pubis. Souvent aussi l'utérus a éprouvé une certaine déviation dans ses axes, et se trouve déjeté, soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. Quant au col lui-môme, il est normal, et les lèvres présentent leur état de mollesse, de souplesse habituel. La lèvre postérieure a souvent disparu, par le fait de la distension de la paroi postérieure du vagin, et se continue avec elle.

Le toucher rectal fait reconnaître que cet organe est refoulé dans la cavité du sacrum et que ses parois sont appliquées Tune à l'autre, à tel point que le doigt s'y trouve pressé. — Le résultat de cette double exploration par le vagin et le rectum est donc parfaitement concluant, car il nous démontre l'existence d'une tumeur développée, soit dans le cul-de-sac péritonéal utéro-rectal, soit dans tout autre point de l'excavation pelvienne autour de l'utérus. Toutefois ce n'est que lorsque le sang s'est bien enkysté que ces touchers fournissent un élément exact de diagnostic : dans la première période, quand le liquide est simplement épanché, le toucher vaginal ne donne pas de sensation spéciale.

Le palper abdominal fait reconnaître dans la région pelvienne supérieure une tumeur qui présente le volume d'un œuf de poule, d'une orange. Quelquefois on l'a vue soulever la paroi abdominale et s'étendre presque jusqu'à l'ombilic. Dans ce cas, on peut môme croire que la tumeur siège dans la paroi abdominale antérieure. Pour trancher cette question, on engage la malade à faire un effort, et la tention des muscles fait disparaître la bosselure en ta repoussant dans la cavité de l'abdomen. Si la tumeur est volumineuse, et si la palpation est faite avec soin, on peut rencontrer l'utérus avec sa forme normale et faisant relief à la face antérieure de la tumeur. Le fond surtout se détache bien de cette dernière et en est séparé par un sillon transversal.

L'emploi du spéculum peut être d'un certain secours. II fait distinguer la coloration violacée de la muqueuse du vagin au niveau de la tumeur; dans certains cas, la paroi postérieure est si amincie et distendue, qu'on peut voir par transparence la couleur du liquide de la poche; d'autres fois le sang, infiltrant les tuniques du vagin, lui donne une teinte ecchymotique qui peut aussi aider au diagnostic.

La consistance de la tumeur est loin d'être toujours la même, et ces différences tiennent surtout à la période où on l'examine. Dans les premiers temps, elle présente cette consistance molle et fluctuante, spéciale à tout épanchement sanguin ; la fluctuation se perçoit surtout en exerçant une pression brusque sur la portion de la tumeur saillante à l'hypogastre, tandis que deux doigts de l'autre main appuient sur la saillie vaginale. Elle peut aussi se sentir de l'hypogastre au rectum.

Lorsque l'bématocèle existe depuis plusieurs semaines, le sang s*étant coagulé et ayant acquis une consistance plus grande, la tumeur cesse de présenter de la fluctuation et offre une dureté plus on moins grande. Quelquefois, si l'épanchement sanguin reste liquide, au moihs dans une grande étendue, la fluctuation ne disparaît pas; elle est seulement plus appréciable en certains points que dans d'autres, en raison des caillots fibrineux qui existent au milieu des matériaux liquides de la masse.

La tumeur étant enclavée dans le petit bassin, si l'on essaye de la repousser soit en baut, soit latéralement, à l'aide d'un ou de deux doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum, ses parois se laissentdéprimer, puis reviennent sur elles-mêmes aussitôt que la pression cesse ; mais on ne peut lui imprimer aucun mouvement de totalité. Marche, Terminaison. — Les hématocèles péri-utérines, parvenues à leur état de développement, peuvent présenter des terminaisons va* riables. Dans les cas les plus favorables, l'état général s'améliore, on voit les malades reprendre peu à peu leurs forces, l'appétit renaître et le faciès se colorer; les douleurs hypogastriques s'apaisent et les malades conservent seulement une sensation de pesanteur dans le bassin, qui ne disparaît que peu à peu. Les selles deviennent moins rares, plus faciles, la miction moins fréquente.

Pendant ce temps la tumeur prend de la consistance, devient même assez dure, et la fluctuation cesse d'être perçue. Puis la masse, éprouvant un reirait assez considérable, diminue lentement, et finit enfin par disparaître sans laisser aucune trace. Cette résolution est toujours assez longue, et d'autant plus, que la tumeur est plus volumineuse. Souvent, pendant cette période, les malades présentent encore quelques malaises, surtout au moment de l'époque menstruelle; mais ils ne sont que passagers. Quant aux règles, si l'affection est ancienne et si ta résolution de la tumeur est très avancée, elles peuvent redevenir normales.

D'autres fois la tumeur devient, sans cause connue, le siège de douleurs vives, lancinantes, que la plus légère pression exaspère; elle conserve sa consistance liquide au moins dans la plus grande partie de son étendue et ne semble pas augmenter de volume. La malade est prise de frissons, de fièvre, de nausées, de vomissements. Après plusieurs jours, ces accidents locaux et généraux, qui souvent inspirent des craintes sérieuses, cessent rapidement, et Ton voit s'écouler par une ouverture spontanée un sang noir, épais, visqueux, semblable à de la mélasse. Il peut se faire une transformation purulente des catï/0/*(Troquart)(l). Le vagin et le rectum étant en rapport direct

(1) Troquart, in Journ. de mèd. de Bordeaux, 3 juillet 1880.

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avec la tumeur, c'est généralement par l'un ou l'autre de ces deux conduits que se font ces perforations spontanées. Sur 23 cas collectés par Voisin, dans lesquels l'art n'est pas intervenu, on a vu la perforation se faire quatre fois par le rectum, et dans deux cas par le vagin. Elles sont donc plus rares par cet organe que par l'autre; peutêtre la cause de cette différence est-elle due à la densité de la paroi vaginale plus grande que celle du rectum. — Dans 52 cas (Gourty) où l'hématocèle a été livrée à elle-même, on a constaté 26 fois la résorption, 6 fois la perforation dans le péritoine, 13 fois l'évacuation par le rectum, 7 fois par le vagin.

Les symptômes généraux diminuent alors à mesure que la poche s'affaisse et se vide; puis, au bout de quelques jours, elle revient complètement sur elle-même : la malade est guérie. Si la poche se vide dans le rectum, la constipation fait place à un flux assez abondant ; pendant quelque temps les selles sont mélangées d'un sang noir, visqueux, épais, puis elles reprennent peu à peu leur caractère normal.

Si la tumeur se vide dans le vagin, la malade, à l'occasion d'un effort, pendant la défécation par exemple, voit s'écouler par la vulve le contenu de la tumeur; celle-ci s'affaisse rapidement et finit par disparaître comme dans le cas précédent.

Le rectum et le vagin ne sont pas les seuls organes par lesquels le sang puisse s'échapper au dehors. Simpson (1) a vu un cas d'héraalocèle pelvienne se terminer d'une façon fatale à la suite de perforation simultanée dans l'intestin et l'utérus. Enfin on a observé la perforation dans la grande cavité séreuse péritonéale. Voisin en cite 4 exemples. Dans tous les cas de ce genre la mort par péritonite est la conséquence.

Lorsque le chirurgien est intervenu et a vidé la tumeur par une ponction pratiquée dans le vagin, on voit s'écouler les parties liquides, mais il reste les coagula ; aussi la vaste cavité qui persiste se vide mal, peut s'enflammer, et donner lieu à des phénomènes de septicémie, que le chirurgien doit toujours redouter et combattre le plus vite possible par les injections et lavages antiseptiques. On voit alors sortir, par les lèvres de la plaie, du pus sanieux mélangé souvent de caillots sanguins et fibrineux. Cet écoulement, après un mois ou six semaines environ, diminue, puis cesse tout à fait, et alors la cicatrisation est complète.

Nous voyons donc par cet exposé que si la mort arrive, ce n'est pas par le fait même de la maladie ; c'est par suite de quelque complication. Dans un cas, la mort a été causée par une hémorrhagie, suite

(1) Simpson, in Obstetr. Journal, janvier 1879.

de la lésion d'une artère volumineuse du col utérin; dans d'autres, la malade est morte de péritonite, de septicémie, etc.

Étiologie. — Il est difficile de déterminer quelles sont les causes précises de Thématocèle. L'époque de la menstruation est certainement favorable à la production de la maladie, mais cela ne suffit pas ; et bien souvent la cause déterminante échappe. Voisin invoque le rapprochement sexuel pendant la période menstruelle et surtout à la fin de celte époque. On a pensé aussi que le célibat, le veuvage, les coups, les chutes, l'impression du froid, pouvaient la déterminer.

La Bleynie (1881) a observé à Limoges un cas d'hématocèlc souspérilonéo-pelvienne chez une jeune fille de 17 ans; mais en général celte affection se montre principalement à l'âge de 25 à 35 ans, chez les femmes souvent d'une bonne constitution, chez celles dont la menstruation est irrégulière et très abondante, et qui présentent diverses lésions pathologiques antérieures des organes génitaux internes (ovarite, péritonite chronique, rétrécissement du col, poussées congestives, etc.).

On Ta rencontrée aussi dans les fièvres pernicieuses, la fièvre typhoïde (Marius Guyot) (1), chez des femmes affectées de scorbut, de purpura.

Les hématocèles cachectiques (suite de fièvres infectieuses) seraient le résultat, selon Trousseau, d'une hémorrhagie de la trompe, et sont désignées sous la dénomination de cataméniales ou tubaires.

Dans un article sur Thématocèle rétro-utérine (2), Marrotte émet une opinion dont nous lui laissons l'entière responsabilité. Il aurait fortemenl tendance à croire que la névralgie lombo-abdominale, si fréquente en pareil cas, engendrerait comme épiphénomène la congestion et l'hémorrhagie des organes génitaux.

Diagnostic. — Les symptômes de Thématocèle péri-utérine offrent assurément dans leur ensemble une netteté satisfaisante, et la maladie qu'ils caractérisent, lorsqu'on peut suivre sa marche, ne peut laisser de doute au chirurgien ; cependant il existe telles maladies de l'utérus et de ses annexes qui, par leur siège dans le petit bassin et par leurs symptômes, pourraient l'induire en erreur.

La grossesse extra-utérine, et surtout la variété dans laquelle l'ovule vient se greffer sur le péritoine du cul-de-sac utéro-rectal, pourraient causer quelque embarras. En effet, lorsque l'œuf, après avoir rempli le petit bassin, se développera du côté de la cavité abdominale, le rectum et l'utérus se trouveront écartés par une tumeur volumineuse

(1) Mar. Guyot, in Union médic, tî mars 1871), p. 475.

(2) Marrotte, Considérations nouvelles sur la paUtogénie de VhématocèU, in «Art*. gén. de méd., 1873, t. II, p. 26.

HÉMATOCKLE PÉRl-UTÉEINE. "^ 697

et comprimés contre les surfaces osseuses correspondantes ; enfin, ce dernier organe sera, dans un état de vacuité complet, porté vers la paroi abdominale et vers l'ombilic. Mais la rareté de cette variété de grossesse doit être prise en considération. — En outre la marche de la grossesse extra-utérine est précisément l'inverse de ce qui se passe dans Thématocèle. Ainsi, dans la grossesse, le ventre se développe lentement et d'une manière graduelle; peu à peu le rectum, l'utérus, la vessie, sont comprimés et gênés dans leurs fonctions ; les règles sont supprimées, mais l'état général reste très satisfaisant. Dans Thématocèle au contraire, après quelques troubles de la menstruation, apparition de symptômes généraux graves, puis formation rapide d'une tumeur volumineuse; au bout de quelques jours, les symptômes généraux cèdent, mais la tumeur reste pour disparaître très lentement. Plus tard, la confusion n'est plus possible.

La rétroflexion et la rétroversion donnent aussi lieu à une tumeur du cul-de-sac utéro-rectal ;mais, s'il n'existe pas de grossesse en môme temps, le diagnostic ne présente pas de difficulté sérieuse. Ainsi la palpation de l'hypogastre fera reconnaître que l'utérus n'occupe pas la position habituelle ; le toucher vaginal montrera le col à sa place, et le toucher rectal indiquera que la tumeur dont il s'agit est formée par le fond de l'utérus, présentant sa forme arrondie ordinaire. Ajoutons que le cathétérisme utérin pourra lever tous les doutes; cependant par prudence il vaut mieux s'abstenir en général de le pratiquer.

Hais si l'utérus ainsi déplacé est gravide, la difficulté est plus grande, car alors le cathétérisme utérin est absolument interdit; toutefois les signes généraux de la grossesse, les touchers rectal et vaginal combinés avec la palpation de l'hypogastre, le développement graduel et lent de la tumeur, peuvent suffire à établir le diagnostic.

Les tumeur* développées dans la cavité de r utérus, polypes, cancers, etc. , en imposent difficilement pour une hématocèle péri-utérine; le toucher permet en général d'en déterminer la nature.

Les corps fibreux développés dans les parois de cet organe peuvent au contraire donner lieu à des méprises qui ont été même commises par des praticiens ayant une grande habitude du toucher. En effet, ils remplissent le petit bassin, gênent, par la compression, les fonctions de la vessie et du rectum, effacent par distension la lèvre postérieure du museau de tanche, et font saillie quelquefois dans la cavité abdominale et à l'hypogastre. Mais dans ces cas la marche de l'affection est essentiellement chronique; très rarement elle présente des symptômes aigus dus à quelque péritonite partielle fort légère, et encore ces signes ne sont-ils que passagers ; il y a très fréquemment des pertes plus ou moins abondantes quand la tumeur tend à se porter vers la muqueuse utérine ; de plus, ces tumeurs sont mobiles avec l'utérus,

et non enclavées comme les hômatocèles; enfin leur dureté, et surtout leur tendance constante à s'accroître, ne permettent pas de les confondre avec les masses sanguines péri-utérines.

Nous venons d'observer dans notre service à l'hôpital Tenon une malade qui nous avait été adressée par le Dr Pé noyée, et chez laquelle un cancer de la portion du gros intestin intermédiaire entre l'S iliaque et le rectum formait une tumeur molle, pâteuse, située derrière l'utérus, dans le cul-de-sac et un peu à gauche et en avait imposé pour une hématocèle rétro-utérine. Cette tumeur, qui n'était en quelque sorte que l'expansion de la paroi intestinale dégénérée, était creuse et remplie de détritus néoplasique, de liquide non sanguinolent et de pépins de poire. La malade, qui était en proie à une péritonite chronique, succomba à une poussée suraiguB occasionnée par la perforation de cette poche cancéreuse, à la suite d'effort tde défécation, qui versa dans la péritoine le liquide noir toxique qu'elle renfermait et un grand nombre de ces pépins.

Les affections de r ovaire ne causent que rarement des erreurs, parce que la tumeur, en général, se développe latéralement dans l'une des fosses iliaques. Cependant l'ovaire peut se trouver fixé dans le cul-de-sac utéro-rectal par des adhérences anormales, et le développement de la tumeur se faire d'abord dans cette région : on se basera surtout, en ce cas, sur la marche lente et graduelle de la tumeur et l'absence de symptômes aigus.

Parmi les affections qui présentent le plus d'analogie avec les taématocèles péri-utérines, il faut placer les phlegmons péri-utéri$u. Courty résume, sous forme de tableau commode, les principaux signes du diagnostic différentiel de ces deux affections.

PHLEGMON ET ABCÈS PÉBI-UTÉRIH.

Lié à l'accouchement, à l'avortement ou à une inflammation quelconque de l'appareil génital.

Tumeur médiocre, ne déplaçant pas le col, souvent sur le côté.

Tumeur se formant après le début des accidents.

Tumeur dure d'abord, très sensible, se ramollissant peu à peu et devenant fluctuante.

Phénomènes généraux persistant jusqu'à l'époque où le pus se fraye une voie au dehors.

HÉMATOCÈLE.

Ne se lie à aucune de ces circonstances, et se montre a des époques autres que celles des couches.

Tumeur volumineuse refoulant le col, derrière lequel elle est située.

Tumeur formée dès le début de la maladie.

Tumeur molle d'abord, peu sensible, se durcissant avec le temps et prenant le caractère de la fluctuation.

Phénomènes généraux s'amoindrissant au bout de quelques jours, longtemps avant la terminaison de la maladie.

De plus, la thermométrie utérine peut rendre service dans le diagnostic de cette affection. Ainsi la Gazette médicale de Paris, de 1877, rapporte, d'après le MovimerUo medico<hirurgico de Naples, que l'hémato-

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 699

cèle péri-utérine 6e distingue de la cellulite pelvienne par la différence de température accusée par le thermomètre. Dans le premier cas, la température est notablement abaissée et arrive à 37°,5, 37°, 2 ; dans la cellulite au contraire, elle ne descend jamais au-dessous de 38°,2. L'hématocèle qui se complique de pelvi-péritonite n'atteint pas plus de 38% 1. Dans la métrite parenchymateuse, la température est de 39%5.

Quant au diagnostic différentiel des deux variétés xntra- elextrapéritonéale, il présente le plus souvent les plus grandes difficultés. Gourty, J. Besnier, Bernutz, indiquent pour la variété intrapéritonéale une élévation plus grande de la tumeur, avec proéminence sur les côtés et en arrière de l'utérus; tandis que pour l'extra la tumeur descend jusque dans la cloison recto-vaginale. L'utérus serait pour l'intra plus incliné dans des directions assez variables et ne pourrait être soulevé. Au contraire dans l'extra il est repoussé en haut et en avant, et il est plus distinct de la tumeur. Enfin la teinte violacée du cul-de-sac vaginal serait propre à la variété extrapéritonéale. Tous ces symptômes sont bons à noter; mais le plus souvent, au lit du malade, il est impossible d'établir ce diagnostic sur des bases solides.

Pronostic. — L'hématocèle péri-utérine est une affection sérieuse à plusieurs titres : 1° par les symptômes si inquiétants du début, l'état de prostration et de faiblesse dans lequel les malades se trouvent jetées après la période aiguë; 2* par le temps souvent si long que met la tumeur à se résorber et les récidives possibles et même fréquentes: L. Vacher (1) a eu occasion d'observer une hématocèle péri-utérine dont la marche singulière Ta engagé à lui donner la dénomination d'hématocèle à répétition; 3° surtout par les complications et les accidents graves auxquels expose l'ouverture artificielle, c'est-à-dire l'inflammation d'une vaste poche anfractueuse communiquant avec l'air extérieur, et les phénomènes septicémiques dus [à la décomposition du sang et du pus qui en sont le résultat ; 4° par les conséquences fâcheuses qu'elle entraine après la guéri son, adhérences ovariques, oblitération tubaire, déviations utérines, qui sont fort préjudiciables pour la conception à venir. Le pronostic, par conséquent, doit être très réservé.

Traitement. — Dans la période aiguë, on se bornera à l'expectation, si les accidents ne sont pas trop intenses ; sinon, on emploiera un traitement antiphlogistique en rapport avec la gravité des symptômes : saignées générales et locales, applications émollientes, glace sur le ventre, calomelà doses fractionnées; les bains doivent être proscrits au moins pendant cette période. Opiacés, boissons froides et gazeuses contre les vomissements; lavements simples et laxatifs contre la consti-

(1) L. Vacher, in Lyonmédic, 22 sept. 1878.

et non enclavées comme les bématocèles; enfin leur dureté tout leur tendance constante à s'accroître, ne permettent pi confondre avec les masses sanguines péri-utérines.

Nous venons d'observer dans notre service à l'hôpital Tei malade qui nous avait été adressée par le Dr Pénoyée, et chex un cancer de la portion du gros intestin intermédiaire entre l'i et le rectum formait une tumeur molle, pâteuse, située demi rus, dans le cul-de-sac et un peu à gauche et en avait imp une hématocèle rétro-utérine. Cette tumeur, qui n'était en sorte que l'expansion de la paroi intestinale dégénérée, était < remplie de détritus néoplasique, de liquide non sanguinoh pépins de poire. La malade, qui était en proie à une périton nique, succomba à une poussée suraiguô occasionnée par la tion de cette poche cancéreuse, à la suite d'effort tde défécal versa dans la péritoine le liquide noir toxique qu'elle renfe un grand nombre de ces pépins.

Les affections de Vovaire ne causent que rarement des parce que la tumeur, en général, se développe latéralement di des fosses iliaques. Cependant l'ovaire peut se trouver tùA cul-de-sac utéro-rectal par des adhérences anormales, et le dto ment de la tumeur se faire d'abord dans cette région : on s surtout, en ce cas, sur la marche lente, et graduelle de la tu l'absence de symptômes aigus.

Parmi les affections qui présentent le plus d'analogie avec matocèles péri-utérines, il faut placer les phlegmons péri Courty résume, sous forme de tableau commode, les principal du diagnostic différentiel de ces deux affections.