DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS

Contrairement à l'assertion des gynécologistes français, Macdonald croit que jamais le col ne prend part au retournement de l'utérus: pour lui, le lieu de la coarctation ne siège pas au niveau du col, mais au-dessus et à la jonction du col et du corps de l'utérus. — Entre ce degré extrême (très rare à la vérité) et le degré le moins prononcé de l'inversion incomplète ou partielle, viennent se ranger tous les degrés intermédiaires.

Dans l'inversion, l'utérus présente donc une dépression dont la profondeur est en rapport avec le degré du renversement. Les trompes et les ovaires attirés en bas, et les anses d'intestins, s'engagent plus ou moins dans l'entonnoir que forme l'utérus du côté de la cavité abdo minale.

Le lissu utérin est congestionné, et presque toujours le siège d'une inflammation chronique. La muqueuse, desséchée et rugueuse, se couvre d'un épiderme plus ou moins épais, et irritée par les frottements et par le contact de l'urine, cette membrane offre souvent des ulcérations. Chez certaines malades, la tumeur, étranglée par le col, porte même des traces de gangrène. — Il n'y a pas toujours amincissement des parois de l'organe ; on rencontre au contraire parfois leur hypertrophie.

Symftohatologie. — Lorsque le renversement est brusque et considérable, les malades ressentent des douleurs vives; quand au contraire il s'est opéré avec lenteur, il n'existe qu'un sentimentde tiraillement, de pesanteur.

Se produisant à la. suite d'accouchement, l'inversion donne lieu à des hémorrhagies abondantes susceptibles même quelquefois de faire succomber les malades.

Si l'on voit chez certains malades la douleur s'atténuer peu à peu, il reste un écoulement sanguin continuel, qui devient plus abondant à l'époque de la menstruation et ne tarde pas à altérer profondément la santé; il existe aussi une leucorrhée très prononcée. A ces désordres il faut joindre les troubles de la miction ou de la défécation, et souvent une dépression profonde du système nerveux, la marche est très pénible.

Les symptômes se bornent parfois à une dyspepsie plus ou moins opiniâtre ; chez d'autres, on voit survenir tous les accidents de la péritonite, et la vie des malades se trouve compromise.

Mais d'une façon générale, les symptômes fonctionnels sont peu marqués. L'hémorrhagie persistante peut en faire soupçonner l'existence après la délivrance, et c'est aussi l'écoulement sanguin qui devient le signe prédominant quand la cause est uu corps fibreux, même petit et sessile, au fond de la cavité. — On comprend du reste que les symptômes doivent varier suivant que l'inversion est aiguë, survenue

au moment de l'accouchement ou de la délivrance (1), ou bien chronique, c'est-à-dire produite lentement et progressivement.

Cet accident est plutôt grave par les complications qu'il entraîne : hémorrhagie, étranglement subi par les intestins ou la matrice ellemême, impossibilité ou grandes difficultés de réduction. En effet, si la tumeur est étranglée, elle se trouve gorgée de sang, et, avantde chercher à la repousser, on doit lui faire subir certaines manipulations qui assouplissent ses tissus et en produisent le dégorgement

Lorsque le renversement est un peu prononcé, la palpation abdominale sans déterminer de douleur, permet de sentir une dépression à la place occupée normalement par l'utérus. — Le toucher vaginal trouve le canal raccourci, et Ton sent une tumeur convexe à une profondeur qui varie avec le degré du renversement. — Au spéculum, on constate que le col a conservé à peu près ses caractères normaux dans le premier degré; dans le second, on aperçoit une masse globuleuse arrondie, rouge&tre, qui se présente entre ses lèvres écartées; dans le troisième, le col forme un bourrelet circulaire qui étrangle la tumeur constituée par le fond de l'utérus ; dans le quatrième, enfin, la tumeur pend en dehors de la vulve : elle est bilobée et ses deux lobes sont séparés par le bourrelet circulaire du col.

Etiologie. — Le renversement de la matrice est le plus souvent consécutif à un accouchement : — la brièveté du cordon, son enroulement autour du cou du fœtus, les contractions trop vives au moment de l'expulsion, l'accouchement dans la position verticale, les tractions violentes et prématurées d'un placenta encore adhérent, peuvent être cause de cet accident Souvent l'inversion utérine est due à la forme du placenta, qui couvre toute la face interne de l'utérus; — dans ces cas, le col étant trop largement ouvert, et les tissus utérins participant à la flaccidité générale des chairs de la parturiente, la pression des muscles abdominaux suffit à produire l'inversion (2).

Quand le renversement de l'utérus survient quelques jours aprip l'accouchement, il faut accuser le retard que la matrice éprouve à revenir sur elle-même, les efforts produits par la toux, la défécation, les vomissements, etc. Cette inversion consécutive est assez rare (Depaul).

On constate quelquefois le renversement de l'utérus en dehors de la parturition : par hydropisie de la matrice, par l'accumulation des menstrues, corps fibreux, etc.

(1) Depaul, Ou renversement de l'utérus qui survient au moment de l accouchement, et en particulier à l'occasion de la délivrance, in Ga*. des hâpit. de Paris, 1651, n* 135, p. 541.

(2) Kuerst (Camillo) [de Vienne], Contribution à l'étude de V etiologie de V invert ton utérine d origine puerpérale, in Arch. fur Gynœkologie, 1883, XX, S H.

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Les myomes du fond utérin peuvent donner lieu à l'introversion utérine sans qu'aucune traction ait été exercée sur la tumeur (Spiegelberg, Betschler, Scanzoni, Schwartz, Brùntzel, Farabeuf, etc.) : ce sont principalement des tumeurs sous-muqueuses et non pédiculées, et, par exception, des tumeurs intra-pariétales peu saillantes. — Le fond utérin s'atrophie généralement au niveau de la tumeur, et la paroi affaiblie est entraînée avec elle quand les contractions expulsent celleci dans le vagin. Si la tumeur est volumineuse, elle peut agir aussi par son poids.

Diagnostic. — I) est en général facile, le palper abdominal constatant l'absence du globe utérin et le toucher vaginal, quelquefois la seule inspection, suffisant à faire reconnaître la maladie. — Cependant, lorsque le renversement est produit par un polype, il n'est pas toujours facile de savoir ce qui appartient en propre à l'utérus ou à la production accidentelle. L'utérus est en général plus souple, plus sensible, d'une couleur plus foncée. — Dans le cas de doute, entre une inversion et l'existence d'un corps ou polype fibreux, Guéniot dit que V acupuncture permet d'établir le diagnostic. — En piquant l'utérus, une aiguille produit de la douleur et s'enfonce facilement; lorsqu'il s'agit d'une tumeur fibreuse, la douleur est nulle et l'aiguille pénètre difficilement.

Dans la séance du 29 mars 1882 de la Société de chirurgie, L. Le Fort signalait un cas de ce genre dans lequel le corps fibreux, coiffé complètement par les parois du col utérin considérablement allongé, avait donné lieu à cette méprise.

Dans une Revue clinique que j'ai faite dans Y Union médicale (1), j'ai rappelé plusieurs exemples dans lesquels V inversion fut prise et opérée pour un polype (A. Petit, Ségard, Bouchet, Slevogt, Boyer, Jobert de Lamballe). J'en citais un nouveau (1875) dans lequel l'opération, pratiquée à l'aide de la chaîne d'écraseur, n'avait été suivie d'aucun accident.

On ne saurait confondre le renversement avec l'abaissement ; dans celte dernière affection, il existe un orifice, celui du col, qui manque dans l'inversion.

Pbonostic. — Il est grave. Le renversement aigu rapide et complet peut faire périr les malades par hémorrhagie. D'après la statistique de Cross (loc cit.), sur 109 malades atteintes d'inversion, 80 sont mortes, 72 quelques heures après l'accouchement, 8 au bout de huit jours, 6 après un mois. Il faut remarquer, en outre, que le déplace-

(1) Gillette» Des polypes fibreux de l'utérus et de V inversion de l'utérus prise et opérée pour un polype fibreux, in Union médicale, nM 9 et 10, 1875, et in Clinique chir. des kâpit. de Paris, p. 186. J.-B.Baillière 1877.

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ment est extrêmement rebelle. Bien qu'on cite des guérisons complètes, après la réduction, les malades restent exposées à des récidives. On a vu des femmes vivre longtemps avec un renversement, mais beaucoup ont fini par succomber, soit à une débili talion progressive, soit aux accidents terminés par ce déplacement.

Traitement. — Nous n'avons pas à nous arrêter ici sur les précautions à prendre pour prévenir le renversement de la matrice à la suite des accouchements (traitement prophylactique) ; ce point se trouve exposé avec détail dans les traités d'obstétrique.

Lorsque le renversement est récent et peu accentué, les dernières contractions de la matrice suffisent quelquefois pour opérer le redressement (1). Hors de ces conditions, il faut procéder à la réduction de l'organe, et les difficultés sont généralement en rapport avec le degré de renversement et l'ancienneté de la maladie.

1° Réduction. — La réduction de l'utérus renversé, lorsque l'accident est récent, n'offre pas en général de grandes difficultés, pourvu qu'on la tente à l'instant même ; car si l'on attend, il ne tarde pas à survenir des complications qui mettent obstacle à cette réduction. — Un point sur lequel les auteurs diffèrent d'opinion est celui de savoir s'il faut procéder à la délivrance avant ou après la réduction ; nous pensons qu'il est préférable de détacher d'abord le placenta et de remettre en place la partie déplacée, dont le volume sera diminué d'autant.

Lorsque le déplacement est ancien, les efforts de réduction causent souvent des douleurs intolérables; aussi doit-on employer Tanesthésie. Dans un cas où il put obtenir la réduction d'un renversement datant de quatorze mois, Barrier repoussa avec ses doigts le fond de l'utérus de haut en bas et d'avant eu arrière, en prenant un point d'appui sur le sacrum. — Si l'on échoue, on pourra tenter la compression permanente, afin de refouler les tissus graduellement, et essayer le galvanisme conseillé par Baudelocque. — Bakewell (1881) a pu obtenir la guérison à l'aide de la faradi$ationy dans un cas où il y eut menaces de mort par choc traumatique et hémorrhagie (2).

La réduction, qui est l'indication fondamentale du traitement à employer tout d'abord, est donc loin d'être aussi facile qu'on pourrait le croire, surtout dans les inversions anciennes et complètes. — A cet effet, on s'est servi de repoussoirs (Depaul), qui, pour agir d'une façon efficace, doivent être appliqués sur le point diamétralement opposé au col; c'est là un procédé très dangereux que nous rejetons en*

(1) Le renversement de l'utérus n'est pas une lésion dont on puisse espérer la risun tpontanée, et Ton doit considérer comme exceptionnel le fait de Saxlorpb, dans lequel une inversion partielle, survenue pendant le travail, dont il avait tenU; vainement la réduction, s'opéra spontanément deux jours après l'accouchement.

(i) Bakewell, in the Lance t, 15 octobre 1881.

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tièrement, car dans toutes ces tentatives de réduction, on ne doit se servir que des mains, — taxis du fond, faœis du corps (Pajot,Tarnier). Denucé conseille surtout le taxis par refoulement latéral.

Le pessaire à air, sphérique, de caoutchouc, a réussi quelquefois à maintenir la réduction. Bathédat (de Bayonne) a pu arriver à un bon résultat après vingt et un jours de compression (1).

Courty a réussi à obtenir la réduction spontanée après onze jours de compression par le pessaire sphérique à air, de caoutchouc, de Gariel ; une autre manière d'appliquer la compression est de se servir d'un pessaire «n forme de godet monté sur une tige métallique à courbure périnéale et s'appuyant sur le fond de l'organe. A la partie inférieure de la tige s'attachent quatre bandes élastiques dont on fixe les extrémités libres à une bande de diachylon formant ceinture (J. Williams).

A. Ëdis (2) a pu aussi obtenir le replacement d'un utérus inverti depuis cinq ans.

T. Kroner, Denucé, ont employé avec succès le pessaire à eau, ou Colpeurynter (vessie de caoutchouc dans laquelle on injecte un demilitre d'eau) ; mais si l'organe est fixé par des adhérences, ou bien s'il existe une hyperesthésie empêchant la pression de la vessie de caoutchouc, ce procédé est contre-indiqué.

Si la réduction est impossible, doit-on immédiatement avoir recours à l'opération radicale? Évidemment non, si l'affection ne s'accompagne pas d'accidents compromettant les jours de la malade, ou que les accidents soient tolérables. — On commencera donc par s'adresser au traitement palliatif, c'est-à-dire à des moyens contentifs tels que pessaire à air, coussin périnéal retenu (par un bandage en T) à une bonne ceinture, qui est un excellent moyen hémostatique; moyens généraux reconstituants, décubitus horizontal, irrigations froides, et Ton combattra les ulcérations, qui ne tardent pas à se produire. — Mais si des accidents surviennent, qui mettent la vie de la malade en danger (hémorrhagies incessantes, leucorrhée abondante, douleui s intolérables, impossibilité de marcher ou de se livrer à un travail quelconque); en un mot, si ces accidents sont intolérables, on pourra avoir recours à l'amputation de l'utérus, moyen qui jusqu'à ces dernières années paraissait condamnable, mais qui, grâce au perfectionnement dont il a été l'objet, a donné aujourd'hui un certain nombre de guérisons. — Nous devons dire toutefois que dans bien des observations publiées comme résections complètes de l'utérus, on n'a en réalité enlevé qu'une partie de l'organe*

(1) G. H. Taylor, Diseases of Womcn, their causes, prévention and radical cure, irad. par fc. Desenne, in Journal d'hygiène, n* 7, 1" jauv. 1870. (2j A. Edi», in Brit. Medic. Joum., p. 501, mars 1*83.

2° Cure radicale. — Amputation ou résection de Vutérus. — Eystérotomie externe (1). — La simple excision avec le bistouri (Velpeau) ou avec les ciseaux, et l'emploi du serre-nœud (2), de Vécraseur linéaire, de Y anse galvanique, ou de la ligature simple, ne peuvent être ici utilisés avec sécurité, parce qu'où court grand risque, en agissant ainsi, d'ouvrir la cavité péritonéale avant l'établissement d'adhérences solides au [niveau de la section.— Il en est de môme, quoique avec un degré moindre de danger, du procédé de Valette, de Lyon (3), qui est une combinaison de la ligature et de la cautérisation avec le chlorure de zinc.

C'est à la ligature élastique que l'on a recours aujourd'hui (Denucé), car ce procédé parait offrir, d'après les observations publiées récemment, moins de dangers que tout autre. C'est Courty qui le premier l'a mis en usage et en a décrit longuement le manuel opératoire dans son traité (1" partie, p. 136).

Périer (4) a eu plus récemment deux succès au moyen de la ligature pratiquée à l'aide d'un fil de soie sur lequel il exerçait des tractions élastiques au moyen d'un anneau de caoutchouc; la disposition des fils est telle que la traction peut être augmentée à volonté tous les deux ou trois jours. — Poinsol s'est également servi du même procédé (5), et dans la thèse d'Adrien Simon (4880), plusieurs cas de ligature élastique appliquée à l'utérus inversé ont été aussi relatés.

L'opération est des plus simples. — Elle consiste à attirer doucement l'utérus à l'aide d'une pince de Museux et à placer le lien élastique, énergiquement serré, à la base de la tumeur. Courty conseille de tracer le sillon du fil au préalable avec le fer rouge ou le thermo -cautère, ce qui abrège et facilite l'opération en la rendant moins douloureux; on serrera modérément d'abord, puis énergiquement le lendemain. La chute se fait assez rapidement. — Dans cinq opérations dues à Courty (6) (1875), Arles (7), Bue et Chauvel (8), la guérison a été oh-

(1) Denucé, De Yhystérotomie externe appliquée au traitement de l'inversion utérine, in Bull.de VAcad. deméd., 9 novembre 1875.

(2) Gaz in, Ablation de Vutérus inversé au moyen du serre-nœud, in Bull, de ta Soc de chir.y 1879. Chute de l'utérus neuf jours après,

(3) Valette, Clinique chirurgicale de V Hôtel- Dieu de Lyon, p. 190. Paris, 1876.

(4) Périer, Sur deux observations d'inversion utérine traitée par la ligature arec tractions élastiques, in Bull, et Mémoires de la Soc. de chir., séance du 16 juin, u' 6, p. 379 et suiv., avec discussion. 1880.

(5) Poinsot, Inversion utérine, amputation de l'organe au moyen de la ligature éUttique, in Bulle t. et Mèm. de la Société de chirurgie, 1880, p. 424.

(6) Courty, Mémoire lu à l'Association française, in Ga*. hebd > il octobre 1878.

(7) Arles, Association française, pour V avancement des sciences, session de Clermont-Ferrand, 1876, p. 763.

(8) Hue, Contribution à l'étude du traitement de l'inversion totale ancienne ée Vutérus. Rapport de Guéniot, in Bull, et Mèm. de la Soc. de chir., Il juin 1879. — Chute de 1a tumeur au bout de quarante-deux jours seulement.

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tenue : — ce sont là certainement des résultats très encourageants, mais nous faisons néanmoins de grandes réserves au sujet de l'efficacité de cette méthode; nous en dirons autant de la méthode suivante.

Dans les cas d'ulérus inversé, ayant résisté à toute tentative de réduction, Gaillard Thomas (1), de New-York, procède ainsi : Il fait repousser par un aide l'utérus dans le vagin; il incise la paroi abdominale comme pour l'ovariolomie, pénètre dans l'abdomen, va au col, et introduit dans l'utérus retourné une pince divergente pour dilater ce dernier. Cette dilatation supprime l'obstacle au retour de l'utérus à sa forme normale et les pressions par le vagin le réduisent. On agit pour le reste comme dans toute gastrotomie. — Il a traité deux cas de cette manière avec un succès et une mort. Il pense même que cette opération bien réglée serait moins meurtrière que l'amputation de l'utérus inversé.

Nous ne pouvons nous associer à cette manière de voir, et nous n'hésitons pas à lui préférer, encore dans des cas spéciaux, l'ablation de l'utérus inversé à l'aide de la ligature élastique.

Nous résumerons donc, avec Courty, le traitement général le plus rationnel del 'inversion utérine dans les conclusions suivantes :

4° Inversion récente : réduction artificielle par le (axis fait avec les doigts et en rejetant tout instrument spécial, repoussoir ou autre. Le procédé de Courty est le meilleur, et consiste à mettre deux doigts de la main gauche qui se courbent en crochet pour retenir le col, tandis que les doigts de la main droite refoulent l'utérus en commençant par les parties sorties les dernières.

2° Plus tard) essai de la réduction spontanée par la compression exercée à l'aide du pessaire à air de Gariel. — Combattre les accidents.

3° Si Yutérus résiste et si les accidents continuent (hémorrhagie abondante, etc.), on tenteraencore la réduction artificiel le par le taxis, avec le secours de deux doigts courbés en crochet dans le rectum, taxis aidé de l'aneslhésie et au besoin de débridements pas trop multiples (Courty).

4° Si l'utérus résiste encore et si le danger d'épuisement par hémorrhagie devient pressant, faire l'ablation du corps de l'utérus par la ligature élastique. Courty applique cette dernière dans un sillon tracé par le thermo-cautère. — Après celte opération, il reste une petite portion vaginale du col, ne différant pas sensiblement de celle qui se voit normalement dans le vagin.

(I) Gaillard Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, trad. Lutaud, t I, 1879, p. 730.

§ IV. — Ulcérations du col do l'utérus.

On désigne sous le nom d'ulcération de Vutérus toute espèce de solution de continuité non traumatique du col utérin, s'étendant en surface et en profondeur et entretenue par une cause générale ou locale.

Envisagée d'une manière aussi générale, cette affection présente une foule de variétés bien différentes quant à leur siège, leur étendue et surtout leur origine; — delà un grand nombre de classifications.

Les ulcérations du col ne constituent pas en effet une entité morbide spéciale et elles ne doivent être considérées que comme un symptôme (1) : ou bien elles sont consécutives] à la métrite chronique, ou bien elles sont sous la dépendance d'un état général, d'une diatbèse (herpès, eczéma, psoriasis, syphilis, néoplasmes).

Au même titre que la leucorrhée, le catarrhe utérin, les granulations ou les fongosités du col, ces ulcérations représentent donc le plus souvent un processus, une terminaison particulière de la métrite chronique(î).

Parmi les gynécologistes qui ont le plus contribué au développement de nos connaissances sur cette matière, nous devonsciter.Lisfranc, J. H. Bennet (3), Aran, Huguier, G. Mayer, Tyler Smith, Emmet, Ruge et Veit, Després, de Sinety, Courty, Scanzoni, Gallard, etc. — Obled, dans sa thèse sur Y étude des ulcères simples du col utérin, en a fait l'exposé nosologique (1878).

Dans sa thèse de concours de 1848, Robert (4) les a divisées en deux grandes classes : 1° ulcérations de nature inflammatoire; 2* ulcérations spécifiques. — Nous ne décrirons pas toutes les espèces qui s'y trouvent indiquées ; en effet, les ulcérations cancéreuses, syphilitiques, diphthéritiques du col utérin ne diffèrent que par leur siège des affections de même nature observées dans les autres parties du corps. — Quant aux ulcérations décrites sous le nom d'ulcérations scrofuleum, herpétiques, scorbutiques, leur existence, dit Velpeau, est loin d* être démontrée.

(1) Gosselin, De la valeur tymptomatique des ulcérations du col utérm, in Anà génér. de méd., V sér., 1845, t. II, p. 129, el Clinique chirurgicale de la CktnU, 3* édit., Paris, 1878.

(t) Guénard, Des ulcérations du col dans la métrite chronique, thèse ioang . o* Il . Paris, 1862.

(3) Bennet, Traitement pratique de Vin/lammation de Vulirus, inàmi par Peler.

(4) Robert, Des affections granuleuses, ulcéreuses et carcinomateutes de tnièrms. thèse de concours de clin. chir. Parts, 1848.