ULCÉRATIONS DU COL DE L' UTÉRUS

Au point de vue anatomique, Després (1) admet quatre catégories : 1* Y ulcère érythémateux, qui est sans élevure ni excavation ; 2° Yulcère glandulaire, qui est un degré plus avancé et qui intéresse le derme et les glandules ; 3° Y ulcère chancreux (chancre, chancre pbagédénique, plaque muqueuse); 4° Vulcère cancéreux. — De 1849 à 1870 plus de trente thèses inaugurales passées à la Faculté de Paris sur ce sujet ont reproduit, en les interprétant de manières diverses, les idées théoriques émises par chaque chef de service et le mode de thérapeutique préconisé par lui. — Nous décrirons surtout ici les ulcérations de nature inflammatoire.

Anatomib pathologique. — Les ulcérations de l'utérus présentent des différences très tranchées quant à leur profondeur et à leur marche.

Les unes, superficielles, sont désignées sous le nom d'érosions: plus profondes, elles constituent les ulcérations simples proprement dites ; d'autres se couvrent de petites granulations : ce sont les ulcérations granuleuses. À une troisième catégorie appartiennent les ulcérations fongueuses.

1° Érosions et ulcérations simples. — La membrane muqueuse de l'utérus est détruite dans une certaine étendue; quelquefois l'ulcéra-» tion est tellement superficielle, qu'on ne constate qu'une simple rougeur mal limitée : — cet état constitue le premier degré de l'ulcération. Bientôt celle-ci gagne en profondeur et envahit la membrane muqueuse dans son épaisseur ; mais il est rare que celte membrane soit détruite en entier. Les bords de l'ulcération sont souvent gonflés, hypertrophiés, disposition qui peut faire croire à la destruction d'une grande partie des tissus. — On rencontre particulièrement cette variété au pourtour de l'orifice externe du col sur Tune des deux lèvres, et plutôt la lèvre postérieure; elle peut s'étendre à la cavité du col, mais il est extrêmement rare de la voir dépasser l'orifice interne et gagner le corps de l'utérus. — Cette ulcération est ordinairement unique.

Quand la lésion est très superficielle, le col est simplement dépoli et un peu plus rouge qu'à l'état normal ; le doigt ne constate ni différence de niveau, ni changement dans la densité du col. Hais lorsque l'ulcération est ancienne, la surface est légèrement déprimée, inégale, avec saillies dues à des follicules enflammés (Huguier) et elle présente une teinte d'un rouge violacé.

La surface ulcérée est couverte d'une couche de muco-pus, quelquefois extrêmement adhérente ; le col est plus mou. Lorsque l'ulcération a envahi la cavité du col, cet organe reste entr'ouvert (Aran).

(1) A. Després, Traité iconographique detulcèration et des ulcères du col de l 'utérus ,

§ IV. — Ulcérations du col de l'utérus.

On désigne sous le nom d'ulcération de V utérus toute espèce de solution de continuité non traumatique du col utérin, s'étendant en surface et en profondeur et entretenue par une cause générale ou locale.

Envisagée d'une manière aussi générale, cette affection présente une foule de variétés bien différentes quant à leur siège, leur étendue et surtout leur origine ; — de là un grand nombre de classifications.

Les ulcérations du col ne constituent pas en effet une entité morbide spéciale et elles ne doivent être considérées que comme un symptôme (1) : ou bien elles sont consécutives] à la métrite chronique, on bien elles sont sous la dépendance d'un état général, d'une diathèse (herpès, eczéma, psoriasis, syphilis, néoplasmes).

Au môme titre que la leucorrhée, le catarrhe utérin, les granulations ou les fongosités du col, ces ulcérations représentent donc le plus sotvent un processus , une terminaison particulière de la métrite chronique(l).

Parmi les gynécologistes qui ont le plus contribué au développement de nos connaissances sur cette matière, nous devons citer.Lisfranc, J. H. Bennet (3), Aran, Huguier, G. Mayer, Tyler Smith, Emmet, Ruge et Veit, Després, de Sinety, Courty, Scanzoni, Gai lard, etc. — Obled, dans sa thèse sur V étude des ulcères simples du col utérin t en a fait l'exposé nosologîque (1878).

Dans sa thèse de concours de 1848, Robert (4) les a divisées en deux grandes classes : 1° ulcérations de nature inflammatoire; 2* ulcérations spécifiques. — Nous ne décrirons pas toutes les espèces qui s'y trouvent indiquées ; en effet, les ulcérations cancéreuses, syphilitique*, diphthéritiques du col utérin ne diffèrent que par leur siège des affections de même nature observées dans les autres parties du corps. — Quant aux ulcérations décrites sous le nom d'ulcérations scrofuleuses, herpétiques 9 scorbutiques^ leur existence, dit Velpeau, est loin d'être démontrée.

(1) Gosselin, De la valeur symptomatique des ulcérations du coi utérin, in Art* génér. de méd., 4» sér., 1845, t. II, p. 129, et Clinique chirurgicale de la Chant*. 3* édit., Paris, 1878.

(2) Guénard, Des ulcérations du col dans la métrite chronique, thèse inaug . n' 11» Paris, 1862.

(3) Bennet, Traitement pratique de Vin/lammation de Vutérus, tradoit par Peter,

(4) Robert, Des affections granuleuses, ulcéreuses et carcinomateuses de tutinu, thèse de concours de clin. chir. Paris, 1848.

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Au point de vue anatomique, Després (1) admet quatre catégories : 4* Y ulcère érythémateux, qui est sans élevure ni excavation ; 2° Y ulcère glandulaire, qui est un degré plus avancé et qui intéresse le derme et les glandules ; 3° Yulcère chancreux (chancre, chancre phagédénique, plaque muqueuse); 4° Yulcère cancéreux. — De 1849 à 1870 plus de trente thèses inaugurales passées à la Faculté de Paris sur ce sujet ont reproduit, en les interprétant de manières diverses, les idées théoriques émises par chaque chef de service et le mode de thérapeutique préconisé par lui. — Nous décrirons surtout ici les ulcérations de nature inflammatoire.

Anatomib pathologique. — Les ulcérations de l'utérus présentent des différences très tranchées quant à leur profondeur et à leur marche.

Les unes, superficielles, sont désignées sous le nom d'érosions: plus profondes, elles constituent les ulcérations simples proprement dites; d'autres se couvrent de petites granulations : ce sont les ulcérations granuleuses. À une troisième catégorie appartiennent les ulcérations fongueuses.

1° Érosions et ulcérations simples. — La membrane muqueuse de l'utérus est détruite dans une certaine étendue; quelquefois l'ulcération est tellement superficielle, qu'on ne constate qu'une simple rougeur mal limitée : — cet état constitue le premier degré de l'ulcération. Bientôt celle-ci gagne en profondeur et envahit la membrane muqueuse dans son épaisseur ; mais il est rare que celte membrane soit détruite en entier. Les bords de l'ulcération sont souvent gonflés, hypertrophiés, disposition qui peut faire croire à la destruction d'une grande partie des tissus. — On rencontre particulièrement cette variété au pourtour de l'orifice externe du col sur l'une des deux lèvres, et plutôt la lèvre postérieure; elle peut s'étendre à la cavité du col, mais il est extrêmement rare de la voir dépasser l'orifice interne et gagner le corps de l'utérus. — Cette ulcération est ordinairement unique.

(1) A. Després, Traité iconographique de l'ulcération et des ulcères du col de ? utérus,

2° Ulcérations granuleuses. — Si les saillies indiquées plus haut prennent un développement assez considérable sur de l'ulcération, on a Y ulcération granuleuse. — Celle-ci est plusexcavée que dans l'espèce précédente ; ses bords sont proéminents ; les bourgeons charnus qui la recouvrent font saillie et saignent au moindre contact; la surface de l'ulcère est d'un rouge violacé. — Le col est plus déformé que dans l'ulcération simple et perd ses dimensions anatomiques normales, que Guyon (1) a bien étudiées ; les lèvres sont gonflées, écartées; le museau de tanche est entr'ouvert.

3° Ulcérations fongueuses. — Dans la plupart des cas, ces ulcérations sont consécutives aux précédentes, et elles offrent la plus grande analogie avec l'affection décrite plus loin sous le nom de fongosités utérines. — Gomme elles, on les trouve dans la cavité du col et même dans l'intérieur de la matrice ; dans l'un et l'autre cas, la maladie est constituée par des saillies développées les unes contre les autres, d'un rouge sombre, avec congestion de l'utérus de la partie supérieure du vagin ; au moindre contact, elles saignent abondamment. — Ces ulcères fongueux, en choux-fleurs, en crêtes de coq, se montrent à une période avancée de la m et ri te et s'accompagnent souvent d'une turgescence veineuse du vagin et du col où rampent des veines variqueuses (Scanzoni).

Ellis (tfw Lan cet, 1862) a décrit une forme qu'il désigne sous le nom d'ulcère sentie du col, de couleur rouge, saignant facilement et très tenace ; elle s'observe entre cinquante et soixante ans, et ne disparait que par des caustiques puissants, tels que l'acide nitrique, la potasse, le fer rouge.

Les ulcérations du col s'accompagnent d'engorgement de cet organe. Cette lésion est-elle primitive, est-elle au contraire la conséquence de l'ulcère? Les uns pensent que les ulcérations ne se développent que consécutivement à l'engorgement et que ce dernier lui-même est la conséquence d'une métrite catarrhale ; cependant il n'est pas très rare de voir des ulcérations simples sans catarrhe et sans engorgement ; d'autre part, chez certaines malades, on a vu l'engorgement se manifester après.

Quoi qu'il en soit, les lésions du col concomitantes sont principalement Vinduration et Y hypertrophie, telles que le col peut acquérir jusqu'au volume du poing d'un adulte. — Cette hyperplasie occupe soit les deux lèvres, soit seulement Tune d'elles ; dans ce cas, la portion hypertrophiée forme une saillie qui dépasse de beaucoup la lèvre opposée. Chez les femmes qui ont eu des enfants, le col hypertrophié est

(1) Guyon, Étude sur Us cavités de Vulérus, thèse inaug. Paris, 1858.

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divisé en plusieurs lobes indurés qui pourraient faire croire à un cancer, si chacun d'eux n'était pas parfaitement régulier et s'ils n'étaient pas séparés par des sillons qui partent du centre de l'orifice ; enfin on voit souvent avec les ulcérations coïncider des déviations plus ou moins étendues.

L'ulcération due à la grossesse ne consiste en général qu'en une érosion assez superficielle, siégeant tout autour de l'orifice cervical et ne présentant, en somme, rien de particulier. Cependant, en pareil cas, s'il existai! antérieurement une altération du col (Gourty) l'ulcère pourra acquérir des proportions plus considérables et des caractères spéciaux : c'est ainsi qu'on le voit devenir granuleux, fongueux et mollasse, saignant avec facilité, et s'entourer de bords irréguliers dont la coloration bleuâtre témoigne d'une congestion et hypertrophie de l'organe cervical utérin.

Nature. — Histologie. — La description de la structure microscopique des ulcérations du col a été donnée en Allemagne par E. Wagner (1876), par Ruge et Veit (1879) (1), et par de Sinety (2) en France.

Toutes ces descriptions, où Ton retrouve à peu près la même division en ulcérations simples, folliculaires, papillaires, semblent prouver l'identité de structure de l'ulcère avec celle de la muqueuse cervicale, et rentrent par conséquent dans les idées émises par Guillaume Fischel.

Cari Ruge et Veit considèrent ces ulcérations comme une transformation des cellules du corps de Malpighi, qui creusent dans le derme rauqueux de véritables glandes sécrétant un liquide muqueux et mucopurulenl : c'est une hyperplasie du corps de Malpighi. — Toutes ces ulcérations, sauf celles qui sont d'origine cancéreuse, seraient des anomalies nutritives. Aussi conseillent-ils les scarifications, les incisions, et même l'amputation (Le Blond).

De Sinety (Assoc. française pour l'avancement des sciences, session de Reims, 1880) considère ces ulcérations comme des pseudo-ulcérations. L'histologie, en effet, lui a démontré que l'altération du col commençait au-dessous de l'épithélium par une infiltration d'éléments embryonnaires, par conséquent qu'elles étaient toujours une manifestation de la métrite. — C'est ce qui l'a amené aussi à conclure que les caustiques légers, le nitrate d'argent par exemple, étaient complètement impuissants, et qu'il fallait avoir recours aux saignées locales et aux scarifications.

Dans un travail sur la structure et la signification pathologique du col

(1) J. Voit, Zur Erosions frage (Contribution à l'élude de Vèroùon), in Zcitschrifl fur Gebuntshûlfe und Gynctcoloçie, Band VIII, Hcfl 1, 1883, et in Revue det sciences médic. de G. Hayem, 15 juillet 1883, p. 225.

(2) De Sinety, in Bull, de VAcad. de méd., 8 août 1880.

utérin, Guillaume Fischel (1) a esquissé la description clinique et histologique des ulcérations qui compliquent la métrite chronique, et il est arrivé, de l'un comme de l'autre côté, à démontrer que ces ulcérations, qu'elles soient simples, folliculaires ou papi Maires, ne sont autre chose que la muqueuse cervicale devenue visible, soit par suite de la dilatation de l'orifice externe, soit par un abaissement, presque toujours congénital, de la limite des muqueuses vaginale et cervicale et de leurs épithéliums : — pour lui, l'ulcération folliculaire n'est pas autre chose que la muqueuse cervicale enflammée très riche en formations glandulaires; et l'ulcération papillaire est une muqueuse cervicale riche en papilles et enflammée.

Cornil et Rigal (1879) onl observé chacun un cas d'ulcération tuberculeuse analogue à celle de la langue. L'ulcération, dans l'un d'eux, était déprimée, taillée, à pic avec trois petits points jaunes en voie de ramollissement; dans l'autre, il existait comme sur le vagin de petites granulations plates demi- transparentes. *

Symptomatologib. — Un des symptômes les plus constants des ulcérations utérines est un écoulement mueo-purulent dont l'abondance, variable, n'est pas en rapport avec l'étendue de l'ulcération. Le liquide est tantôt du véritable pus, épais, jaunâtre; tantôt il est simplement muqueux, transparent, filant comme du blanc d'œuf; tantôt il est d'un blanc laiteux. — La nature de cet écoulement est surtout en rapport avec les inflammations concomitantes de l'utérus, de la cavité du col et du vagin. Il n'est pas rare de voir survenir un écoulement sanguin à la suite d'un effort ou du coït, ou môme sans cause appréciable.

Quelques malades portent des ulcérations très étendues et très anciennes sans ressentir aucune douleur; chez d'autres, les souffrances ne se montrent qu'au moment des règles : elles se font sentir dans les régions lombaires, iliaques, hypogastrique, ovariques, au niveau des grandes lèvres, dans les aines, les cuisses, etc.; le contact du doigt et le coït donnent lieu parfois à une certaine sensibilité, mais en général l'ulcération n'est guère douloureuse par elle-même.

Si l'ulcération s'accompagne d'un engorgement notable du col, il vient s'ajouter de la pesanteur dans le bassin, et môme du ténesme rectal et vaginal.

Presque toujours on constate des troubles de la menstruation : tantôt elle est très douloureuse, tantôt irrégulière ; les règles sont plus rapprochées ou plus éloignées. La période menstruelle offre souvent une durée plus courte, et il n'est pas rare de la voir s'interrompre pour reparaître un ou deux jours après. Enfin, chez un certain nombre de malades, l'écoulement sanguin est extrêmement abondant et

(1) Fischel, in Ann. de gynéc, p. 231, Paris, octobre 1881.