III. — Traitement chirurgical curatif des fibromes utérins

HYSTÉROTOMIE, HYSTÉRECTOMIE.

Bien des chirurgiens, même encore actuellement, emploient ces deux termes, kystérotomie et hystérectomie, comme synonymes. C'est à notre avis une erreur.

Far kystérotomie (Wpa, utérus ; ropvj, section) on doit entendre l'incision des parois de l'utérus. Pratiquer une incision sur le col ou sur le corps utérin, faire l'énucléation d'un fibrome siégeant dans les parois de ce corps ou de ce col, après l'avoir incisé, c'est faire une hystéro-

tomie.

Par hystérectomie (wTcpa, utérus ; ixropt, retranchement) on doit au

contraire comprendre l'excision, l'ablation d'une partie de l'organe utérin (Tillaux, Acad. de médecine, séance du 14 oct. 1879).

L'hystérotomie est toujours vaginale ; l'bystérectomie peut être ou vaginale ou abdominale; — dans ce dernier cas on a affaire à I'hystérectomie proprement dite , que Ton désigne encore assez souvent sous le nom de gastrotomie, et à tort, car cette dernière dénomination s'applique à toute ouverture de la paroi abdominale pouvant avoir, selon le cas, divers buts absolument différents.

Hystérotomie (vaginale, intra-utérine). — Enucléation des fibromes utérins. — Bien que Gzerny (1) semble préconiser l'énucléation des fibromes sous-péritonéaux du corps utérin par le vagin (myotomie vaginale), nous devons dire que tous les fibromes de cette espèce, en dehors de l'hystérectomie, dont nous parlerons plus loin, ne sont justiciables d'aucune opération chirurgicale. — En est-il de même des fibroïdes interstitiels et sous-muqueux non pédiculisés? Nous n'hésitons pas à déclarer que oui, malheureusement dans la plupart des cas ; cependant, dans ces dernières années, un certain nombre de chirurgiens ont fortement préconisé Vénucléation (Mathews Duncan). — En 1875, nous publiions dans les Annales de gynécologie (janvier, t. III) la traduction d'un travail de Mannel (de Dresde) sur V élimination natu-

Cîcrny, WUn. med. Woch., 1881, n* 18.

relie et artificielle des tumeurs fibreuses utérines sessiles intra-pariétales, et nous ne nous montrions guère partisan du gouging (action de creuser, de travailler avec la gouge) appliqué à ces tumeurs. L'incision de l'enveloppe ou capsule du fibrome (après dilatation préalable du col), conseillée par Nélaton dans l'espoir que la tumeur proéminera dans la cavité, avec l'aide de l'ergot (A. Bérard) ou des injections d'ergoline, nous paraissait bien mieux indiquée. — Malgré les quelques succès obtenus depuis par cette méthode, reprise dans ces derniers temps par Courly, nous persistons dans notre opinion, et nous ne pouvons considérer comme classique Vénucléation pratiquée déjà autrefois par Amussat (1), Velpeau, Lisfranc, Maisonneuve (2), et que d'autres chi- * rurgiens anglais ou américains, Sims (curette tranchante, énucléateurs), Gaillard Thomas (cuiller scie, 1880) et Clarke (1882) entre autres, ont cherché à vulgariser.

Toutefois nous ne devons pas généraliser à cet égard, car Vénucléa tion n'en est pas moins le seul procédé applicable aux fibromes non pédicules développés dans la paroi utérine et faisant saillie dans sa cavité ou dans le vagin; mais elle ne doit être employée que lorsque ces tumeurs compromettent l'existence par les accidents qu'elles déterminent : hémorrhagies, écoulements fétides, compression exercée sur les organes voisins, etc. (Dezanneau) (3).

L'énucléation exige presque toujours, comme premier temps, soit la dilatation préalable du col utérin avec l'éponge préparée ou la laminaire, soit le débridemenl simple ou multiple de ce col (4).

Hystérectomie abdominale (hystérectomie proprement dite). — Historique. — L'hystérectomie est une opération de date assez récente, mais ce n'est pas de propos délibéré, comme Tovariotomie, qu'elle est entrée dans le domaine de la chirurgie, où cependant bien des praticiens de nos jours lui refusent encore droit de domicile et la rejettent trop complètement et de parti pris, à tort selon nous. — Il n'est pas», je pense, de questions de thérapeutique chirurgicale sur lesquelles il y ait plus de divergences d'opinions, plus d'avis totalement opposés.

(1) Amussat, Mémoire cité, p. 15 et 36.

(2) Maisonneuve, Bull. Acad. de méd., t. XIV, p. 722.

(3) Dezanneau, Contribution à Vénucléation des fibromes intra-utérins, in Bull. Soc chir.t juin 1882.

(4) Dans les Leçons sur la chirurgie de Mar. Sims, on trouve plus de 60 cas Vénucléation de tumeurs fibreuses utérines pratiquée au moyen à% énucléateurs (tige* d'acier repliées en boucle à une extrémité) ; il y a même des faits concernant des tumeurs entièrement interstitielles, siégeant vers le fond de l'utérus et faisant saillie du côté du péritoine. — Dans ces derniers cas au moins, comme il est impossible de s* rendre un compte exact des limites précises de la masse fibreuse et de l'épaisseur de paroi qui la sépare de la séreuse, nous croyons fermement qu'il est beaucoup plus aagi, o'il y a des indications pressa r.es, de pratiquer l'hystérectomie abdominale.

En effet, les premières opérations de ce genre ont été pratiquées après des erreurs de diagnostic, alors que le chirurgien, une fois l'abdomen ouvert, n'a pas voulu laisser l'opération inachevée et a désiré, en enlevant une partie de l'utérus, faire bénéficier les malades de la gastrotoraie commencée.

Toutefois il est impossible, malgré une apparence de ressemblance entre les deux opérations, d'établir un parallèle entre l'ovariotomie et rhy stéréotomie ; car dès que, dans une gastrotomie, on est obligé de toucher à l'utérus, en quelque faible proportion que ce soit, la gravité de l'opération devient par ce seul fait beaucoup plus grande. — Il y a dix ans à peine, parmi les chirurgiens de notre époque, les uns avec Kœberlé, Sp. Wells, Atlee, J. B. Hays, Péan, Gr. Hewitt, la regardaient comme «levant être pratiquée dans un certain nombre de cas de tumeurs fibreuses; les autres, avec Demarquay, Dieffenbach, Lisars, Boinet, Courty, Simpson, Wesl, la condamnaient au contraire comme donnant des résultats déplorables.

L'hystérectomie est certainement très grave, mais cependant elle s'impose chez certaines malades, et présentant des chances de succès, elle ne doit pas être rejetée dans tous les cas et de parti pris.

C'est Gb. Glay (de Manchester) qui, en août 1843, pratiqua la première opération de ce genre en enlevant une tumeur fibreuse utérine, quand il croyait opérer un kyste ovarique ; de même pour Heath (de Manchester) 1843, et Burham, chirurgien américain, en 1853.

Les deux premiers chirurgiens qui l'exécutèrent après diagnostic exact sont Kimball (de Boston) en 1855 (1) et Kœberlé en 186ù; viennent ensuite Storer, Sp. Wells, Boinet, Péan (1869).

Aujourd'hui, en Angleterre, en Amérique, en Russie et même en Espagne et en Italie, un grand nombre de chirurgiens la pratiquent, mais en France on ne l'accepte qu'avec beaucoup plus de difficulté ; toutefois elle nous parait avoir un peu plus de tendance à s'y acclimater depuis le travail de Péan et Urdy (1873) (2), et tes thèses de S. Pozzi (3) et de T. Lelousey (4), qui résument tout ce qui a été fait sur cet important et émouvant sujet.

Grâce aux beaux résultats qui ont été présentés à l'Académie de

(Ij Kimball, in Boston Medic. and Sur gical Journal, 1855.

(i) J. Péan et L. Urdy, Hystérotomie. De V ablation partielle ou totale de tutérus par la gastrotomie. — Étude sur les tumeurs qui peuvent nécessiter cette opération. 25 flg., Adr. Delahaye, 1873.— Péan, Leçons de clinique chirurgicale, t. I et II, 1876- 79, et Bull, de VAcad. demcd., février 1880.

(3) S. Pozzi, De la valeur de V hystérotomie dans le traitement des tumeurs fibreuses de Vutérus, avec planche lilhogr. et 5 flg. Tltt'se agrég. chir. Paris, 1875.

(4) T Letousty, De l'hystérectomie sus-vaginale par la voie abdominale dans le trai-

médecine par Péan (1877), par Tillaux et Duplay (1879) et parQueirel ( de Marseille) la même année, l'hystérectomie semble vouloir se relevei de la condamnation dont elle avait été l'objet en 1872 de la part de Demarquay dans son rapport à cette société savante (1). Les chirurgiens reviennent sur cette impression défavorable ; la conversion n'est certes pas générale, mais l'hystéreclomie n'est plus complètement repoussée, et plusieurs de nos chirurgiens, qui étaient jadis ses adversaires les plus accentués, l'acceptent aujourd'hui dans certains cas exceptionnels.— Elle n'en continue pas moins à être beaucoup plus souvent pratiquée en Allemagne, en Angleterre et surtout en Amérique que chez nous, et Ton trouvera une foule d'indications, à cet égard, dans le Traité clinique de Demarquay et 0. Saint-Vel, dans les thèse> indiquées plus haut, et dans les numéros des Annales de gynécologie et ceux de la Revue des sciences médicales en France et à F étranger de G. Hayem, durant ces dix dernières années.

Indications de l'hystérectomie, dans les cas de fibromes utérins. — Nélaton, dans l'édition que nous annotons ici, le disait lui-même : « L'acuité des douleurs, l'abondance des hémorrhagies, la perte inces- » santé des forces, en un mot la menace d'une mort certaine, alors » que rien ne peut retarder la terminaison fatale, peuvent seules justifier » une opération pratiquée pour enlever une tumeur interstitielle. *

En effet, chaque fois qu'une masse fibreuse utérine met h bref délai la vie de la malade en danger; qu'on a essayé pendant longtemps le traitement interne, principalement l'ergot et l'ergotine; qu'il est impossible de pratiquer une autre opération moins dangereuse, et que l'état local, non plus que l'état général, ne donne pas lieu à des contreindications formelles, l'hystérectomie est indiquée, comme ressource ultime il est vrai, mais comme chance dont nous n'aurions même pas le droit de priver les malades, en supposant que l'opération fût bien plus grav: encore qu'elle ne l'est en réalité.

Les fibromes sous-muqueux ne réclament pas l'hystérectomie, car elles sont justiciables d'une intervention moins dangereuse; cependant Letousey dit à ce propos qu'il vaut mieux, même dans ce cas, avoir recours à l'hystérectomie abdominale qu'à l'hystérectomie par la voie vaginale conseillée par certains chirurgiens, entre les mains desquels l'énucléation, c'est-à-dire l'hystérotomie intra-utérine, ne parait pas avoir donné de résultats satisfaisants. Toutefois, dans cette variété,

temenl des tumeurs utérines en dehors de la grossesse, thèse inaug. Paris, octobrv»

(1) Demarquay, in Bull, de VAcad. de méd.t S* série, p. 1062 (Rapport sur deux observations de Kœberlé adressées en 1869 et sur un mémoire de Boinet : Gastrotom* dans les cas de tumeurs fibreuses interstitielles péri-utérines et dans les tumeur% fibro-cystiques, 1872).

TUMEURS DE i/UTÉRUS. — FIBROMES. 791

à moins de pertes très abondantes et incessantes qui font que la malade s'achemine progressivement vers une fin prochaine malgré l'essai de tous les moyens ordinaires, l'hystérectomie ne doit pas être employée selon nous, ou tout au moins ne doit l'être que d'une façon tout à fait exceptionnelle.

Les fibromes sous-péritonéauxy étant presque étrangers à l'utérus, ne sont pas, comme les interstitiels, une cause d'excitation permanente pour la muqueuse de cet organe, et produisent plus rarement des métrorrhagies graves et des compressions pelviennes inquiétantes. Ils sont donc, en raison d'indications moins pressantes, moins justiciables de l'hystérectomie. — Cependant on aura recours à cette opération en cas de rapidité extrême de leur développement, de volume énorme causant de la dyspnée pouvant aller jusqu'à la cyanose : de même si Yascite dont ils s'accompagnent fréquemment se reproduit aussitôt qu'on en a fait la ponction (Péan). — Kœberlé pense au contraire que l'ascite est une contre-indication, car elle est l'indice de la présence d'une tumeur maligne et doit faire beaucoup plus redouter la péritonite après l'intervention.

Ce sont les fibromes interstitiels qui, de tous, nécessitent le plus souvent l'hystérectomie abdominale, et les indications se tirent toujours des accidents que ces tumeurs provoquent. Si ces accidents sont de médiocre intensité et si la malade est d'un âge où Ton suppose que la ménopause est proche, on temporisera; si au contraire la femme est jeune et les accidents pressants, on inclinera du côté de l'intervention, car plus tôt on aura opéré, moins de chance on aura de rencontrer des adhérences intimes et étendues.

Ces indications sont mixtes et on les trouve :

i° Dans la rapidité extrême du développement de la masse et le volume considérable qu'elle a acquis en peu de temps (cas de Tait, Werneck, Routh, Périer, etc.).

2° Dans l'abondance et la fréquence des hémotrhagies, métrorrhagies incoercibles (cas de Tillaux, Billroth, Hégar, Duplay, etc.).

3* Dans la compression que la tumeur exerce sur les organes voisins, œdème y obstruction intestinale (Tait, Robert et Guéniot, Julliard).

4° Dans les névralgies très pénibles et très tenaces, intolérables, qu'elle occasionne; les douleurs qui sont dues au tiraillement du plexus hypogastrique, surtout quapd il y a enclavement dans le petit bassin (Péan, Terrier, Billroth, Kleberg, Horteloup, etc.).

Ces indications se résument en deux mots : — Evolution rapide, galopante et accidents graves menaçant l'existence de la malade. — Dans tout autre cas, s'abstenir, car on sait que ces tumeurs tendent à s'amoindrir, s'atrophier, je n'ose dire disparaître, avec le temps et avec l'âge, — ou du moins sont-ils tolérés par l'organisme et ne produisent-ils

plus d'accidents sérieux. — Ajoutons que, si dans le cours d'une gastrotomie il reconnaît une erreur de diagnostic, le chirurgien doit toujours se tenir prêt à terminer, si la chose est possible, l'opération (hystérectomie non pratiquée de propos délibéré, Letousey) ; il vaut mieux en effet, en ce cas, enlever l'utérus (Sp. Wells, Krassowski, Kimball, Tillaux, Pozzi). — L'état local des parties vous met, du reste, immédiatement sur la voie des difficultés opératoires plus ou moins grandes, et indique, séance tenante, la marche à suivre.

Manuel opératoire de l'hystérectomie. — Les soins préliminaires que nécessite l'hystérectomie sont les mêmes que ceux de Fovariotomie, nous n'y insisterons pas. — Disons seulement qu'on doit préparer la malade de longue main, relever le plus possible ses forces vitales (rég. tonique préalable, bromure de potassium donné comme sédatif de l'utérus, R. Simpson) ; ne l'opérer que trois ou quatre jours après la cessation des règles; soutenir son énergie morale et ne rien décider avant qu'elle demande elle-même l'intervention. — Duplay lui cache le jour qu'il va l'opérer; d'autres malades désirent au contraire être prévenues d'avance. — Il faut aussi choisir un milieu convenable (température de 18 à 20 degrés) et s'entourer de toutes les minutieuses précautions qui ont été déjà mentionnées pour la malade, le chirurgien, et les aides. — Schrœder va jusqu'à prendre un grand bain en se levant avant d'opérer, revêt des habits propres, et suit en tout point la méthode de Lister.

Pour tout ce qui concerne la dispositiou des aides, les instruments, le lit, l'emploi de la méthode antiseptique, nous renvoyons également aux détails exposés dans la description de Fovariotomie.

Durant le cours d'une hystérectomie, le chirurgien doit faire appel à toute son expérience personnelle, à tout son sang-froid, à toute sa dextérité, élre à la fois hardi et prudent, en un mot tout prévoir; car, ainsi que l'a dit Kœberlé, «dans l'extirpation des tumeurs abdominales « il faut compter avec l'imprévu et l'inconnu ».

Anesthésie. — Les chirurgiens anglais et américains se servent d'éther; — Sp. Wells, du bichlorure de méthylène, — Billroth, d'un mélange (chloroforme, 100 grammes; éther et alcool pur, de chaque 30 grammes) qui lui parait éviter les vomissements et certains troubles nerveux consécutifs généralement propres à l'anesthésie. — Nous employons en France le chloroforme.

Les divers temps de l'hystérectomie sont les mêmes que ceux de i'ovariotomie, — pour l'incision abdominale, dont la longueur est souvent plus grande, — pour Y hémostase, — pour la manière de se comporter avec les adhérences, — pour les ligatures perdues et les soins immédiats ou consécutifs à l'opération : nous n'avons pas à y revenir; ils ne diffèrent que sur les deux points suivants :

TUMEURS DE i/UTÉRCS. — FJBBOHES. 793

1° La réduction de la masse et V extraction de la tumeur; 2° sa pédiculisation.

A. Réduction de la masse, extraction y morcellement. — Pour i'ovariotomie, le kyste ou les kystes sont ponctionnés, la tumeur diminue de volume, et l'extraction se fait alors plus aisément. — Il n'en est plus de môme dans l'hystérectomie, et c'est là ce qui rend en grande partie l'opération beaucoup plus grave. — Pour aider à la sortie de cette masse fibreuse , le chirurgien n'a que trois choses à sa disposition : Y agrandissement de Vincisiony la traction qu'il exerce sur la tumeur, soit avec des pinces à griffes, soit avec les deux mains, le morcellement.

L'agrandissement de l'incision, si le néoplasme est très volumineux, est souvent insuffisant; et d'autre part les tractions qu'on exerce doivent être aussi modérées que possible, car si elles sont violentes et prolongées, ce qu'il faut toujours éviter, elles exposent, soit à la déchirure d'organes profonds qui peuvent lui adhérer, soit à l'arrachement des insertions vaginales ; — de plus, si le pédicule est court, il est fortement tiraillé par ces tractions; elles abaissent alors considérablement le pouls et peuvent provoquer une syncope même mortelle par ébranlement brutal de tout le système sympathique, qui, par action réflexe, retentit sur l'innervation du cœur. C'est là un danger très grand, qui s'accroît encore en raison de la quantité de chloroforme qu'on a été obligé d'employer pour déterminer l'auesthésie, et aussi en proportion du sang que la malade a perdu durant les premières manœuvres et par la déchirure d'adhérences.

Pour épargner à la malade une perte de sang trop abondante, L. Labbé (1) recommande, après avoir fait l'incision de la paroi abdominale, de refouler dans le système circulatoire tout le sang de la tumeur, et d'en produire Yexsanguification en entourant cette dernière avec la bande d'Ësmarch ou tout autre bandage élastique, depuis le sommet du fibro-myome jusqu'à son pédicule; on fait ainsi l'opération k blanc. Ce procédé peut rendre service dans certains cas appropriés et doit être pris en considération.

Dans le but de restreindre le volume de la masse, et par conséquent d'abréger d'autant l'opération et de diminuer l'hémorrhagie, on peut employer le morcellement (Péan). Il consiste à traverser la partie la plus accessible de la tumeur par deux ou trois anses de gros fils métalliques et de les serrer à l'aide de serre-nœuds ordinaires ; une fois la circulation interrompue dans le segment de la masse située audessus des ligatures, le chirurgien excise toute cette partie, etrecom-

(1) L. Labbé, Mole relative à une modification apportée dans le manuel opératoire de Vhystérectomie appliquée aux tumeurs fibreuses utérines (Exsanguification de la tumeur), lue à l'Académie de médecine, séance du 3 août 1880.

mence la même manœuvre un peu plus bas, si ce premier morcellement n'a pas suffi à réduire suffisamment la tumeur. Cette méthode n'est pas acceptée par la majorité des chirurgiens. — Kœberlé et Hégar (de Fribourg), lui refusant môme les deux avantages qu'elle semble offrir tout d'abord, pensent qu'elle rend au contraire l'opération plus longue et expose à un choc nerveux très grave, pouvanlêtre mortel, et môme, durant son exécution, à des hémorrhagies fort sérieuses, si les serre-nœuds se relâchent ; de plus, son application est rendue parfois très difficile par la grande dureté de la masse néoplasique.

Hégar rejette donc le morcellement; mais, pour arriver à un résultat analogue, et pour permettre à la masse fibreuse de sortir plus aisément, le professeur de Fribourg lui fait éprouver le mouvement d* rotation spécial suivant : — Comme, selon lui, les fibromes utérins offrent toujours un certain degré d'aplatissement d'avant en arrière, c'est-à-dire qu'ils sont plus larges transversalement, le néoplasme se présente à l'ouverture dans les plus mauvaises conditions de passage, pour sortir par la boutonnière abdominale qui est à grand axe vertical : il faut donc saisir la tumeur aux deux extrémités de son diamètre tran$versal, et lui communiquer un mouvement de rotation autour de son axe vertical, de telle façon que son grand diamètre transverse corresponde aussi au grand axe de l'incision abdominale. — C'est là un procédé rationne! et très logique qui ne peut être comparé qu'au mécanisme de l'accouchement; mais nous pensons toutefois qu'on ne doit en user qu'avec les plus grands ménagements, car il occasionne de> tiraillements très prononcés sur les insertions vaginales et sur le pédicule de la tumeur, et va, par conséquent, au-devant des accident* dont nous avons parlé tout à l'heure et que le chirurgien doit chercher à éviter le plus possible.

B. Pédiculisation . — Traitement du pédicule. — Le pédicule est ici beaucoup plus complexe dans sa structure que celui des kystes ovariques: il comprend en effet une partie plus ou moins grande de l'organe utérin, c'est-à-dire des fibres musculaires, des artères, veines, lymphatiques, nerfs abondants, tissu conjonctif, gaines incomplètes de séreuse ; de plus, il se rattache intimement aux culs-de-sac vaginaux : aussi la façon dont le chirurgien doit se comporter avec lui est-elle de la plus haute importance.

Et d'abord convient-il de comprendre dans ce pédicule les deçà ovaires et de les enlever? A cet égard, bien des chirurgiens répondent par l'affirmative, et cela dans le but d'éviter ultérieurement la congestion ovarienne qui a lieu à la suite de l'hystérectomie. — En effet, on a vu, après cette opération terminée sans toucher aux ovaires, se produire l'hématocèle rétro-utérine (Péan), l'hémorrhagie par rupture

TUMEURS DE l/ UTÉRUS. — FIBROMES. 795

des veines variqueuses du plexus o va ri que (Horteloup), la grossesse abdominale suivie de mort (Kœberlé), — tous accidents qui auraient été sans aucun doute évités, si Ton avait pratiqué l'ablation d'ovaires ne pouvant plus être utiles à la malade. Ajoutons comme considération du reste de bien médiocre importance, selon nous, que, d'après nombre d'observations, les femmes conservent l'appétit génésique, quoique ne possédant plus d'ovaires.

Comme dans l'ovariotomie, nous avons aussi deux manières de se comporter avec le pédicule, la méthode extra et intra-péritonéale (1).

1° La méthode extra-péritonéale , généralement adoptée en France, consiste à maintenir fixé dans la partie inférieure de l'incision abdominale le moignon constitué par une quantité variable de l'organe utérin, selon les cas, ou bien par le col utérin lui-môme, quand on est obligé de pratiquer l'extirpation de la totalité du corps. La surface de section du moignon est transversale ou oblique, suivant la façon dont le chirurgien a été obligé d'agir.

Pour assurer l'hémostase et fixer ce moignon, on se sert de deux sortes d'instruments, — le clamp, le serre-nœud. — Le clamp, d'après Kœberlé, produit une compression inégale, très irrégulière, et par conséquent dangereuse au point de vue des accidents nerveux et même du tétanos, dangereuse aussi au point de vue du relâchement du pé. dicule, surtout s'il est volumineux, et des hémorrhagies secondaires.

— C'est le serre-nœud (ligateur) qui est employé de préférence. Il se compose d'une vis contenue dans une gaine métallique et faisant marcher une anse de fer : le pédicule est transpercé par deux tiges ou broches de fer en croix perpendiculaires au moignon et destinées à l'empêcher de rentrer dans l'abdomen ; au-dessous de ces deux tiges se trouve le lien constricteur (anse de fer) appliqué circulairement par le serre-nœud, qui parfois est laissé lui-même en place, si le moignon est trop court, pour qu'on puisse resserrer davantage et graduellement l'anse de fer. — La tumeur est retranchée avec le bistouri, k 3 centimètres environ en avant du lien constricteur ; — toilette du péritoine,

— suture abdominale.

Cette méthode extra-péritonéale de traitement du pédicule a parfois de graves inconvénients. Immédiatement, puis les jours qui suivent, la malade peut éprouver des douleurs très vives au niveau de la construction et dans toute la région du petit bassin, même des accidents nerveux mortels; — le pouls est irrégulier ; désordonné; — de plus, par suite de la rétraction du moignon et de ses annexes, et après la chute du pédicule, on a un véritable infundibulum suppurant, restant des

(I) Amiot, Du traitement du pédicule après Vhyitcrectomie par ta voie abdominale Thèse inaug. Paris, 21 juillet 1884.

mois sans se cicatriser, malgré les pansements excitants, teinture d'iode, etc. , empêchant la malade de se lever et l' ex posa n t incessamment à de nouveaux accidents. Enfin, après la guérison, cette rétraction du moignon gêne, dans la station verticale, la malade, qui est obligée de se courber en avant; on l'a vue être la cause d'étranglement interne.

— Pour hâter la cicatrisation de ce pédicule, Hégar provoque la chute spontanée de la partie morlifiée du moignon par des cautérisations répétées; c'est là un mauvais moyen, à notre avis, car il peut être la cause d'héraorrhagies sérieuses.

Pour éviter les tiraillements du pédicule et mettre la malade à l'abri des accidents de suppuration pouvant se propager à la grande séreuse, Hoore (de Rochester) a imaginé un procédé mixte ingénieux, mais dont l'application doit singulièrement prolonger la durée de l'opération : — il dissèque le péritoine au-dessous du point où sera faite la pédiculisation de la tumeur, et attire cette séreuse au dehors en même temps que le moignon, ce qui constitue une espèce de coupe où s'épanchent ultérieurement la sérosité et le pus sans tomber dans la cavité abdominale.

2° Méthode intra-péritonéale du pédicule. — Suture de la plaie utérine ou méthode de Schrœder. — Si le pédicule est très court et assez gros, il est impossible de l'attirer et de le fixer au dehors, aussi quelques chirurgiens ont-ils laissé en place le serre-nœud ou le clampsur le moignon abandonné dans la cavité abdominale avec l'instrument luimême. — C'est là une mauvaise manière de procéder; — il vaut mieux, dans ce cas, employer la réduction du moignon laissé en liberté dans le ventre, après ligature de ce pédicule ou après sutures de la surface cruentée de section de l'utérus (Schrœder) (t).

B. Kleberg, chirurgien russe d'Odessa, fait usage, à cet effet, de la ligature élastique, que plusieurs chirurgiens français ont employée également. 11 se sert de drains de caoutchouc non percés, absolument conservés dans l'eau, et qui ne peuvent pas par conséquent se rompre.

— Un trocart est enfoncé d'avant en arrière à travers le col, la canule est laissée, le trocart retiré ; il introduit alors par cette canule le drain long d'un pied et demi et d'une grosseur d'un demi-centimètre; la canule retirée, deux des drains sont conduits sous l'ovaire droit et noués, après avoir tiré aussi fortement que possible ; chaque nœud est consolidé par une ligature de soie. La même opération est répétée à gauche avec les deux autres drains, et par ce fait la tumeur, les ligaments sacrés, les ligaments ronds, les ovaires, se trouvent audessus de la ligature élastique et peuvent être enlevés avec le bistouri

[ vl) Emploi des fils ou drains élastiques, fils de catgut, crin de Florence, ou mieus

i fils de soie de Chine pheniques.

à 3 centimètres environ de cette ligature ; tous ces drains sont fixés dans l'angle inférieur de la plaie.

La réduction du moignon dans la cavité abdominale a certainement de grands avantages : elle permet la réunion immédiate et complète de la plaie; elle évite cette suppuration indéfinie du tronçon du pédicule laissé à l'extérieur, et il n'y a plus à craindre cette traction du moignon dont les accidents nerveux, si graves, peuvent être la funeste conséquence. Mais cette méthode, il faut bien le dire, a d'autres inconvénients : — le premier, et certainement le plus terrible, est V Aémorrhagie interne, qui a lieu lorsque le tassement du tissu utérin permet aux vaisseaux de cet organe de redevenir perméables : il est toujours grave, souvent mortel ; — un second inconvénient est la sérosité fournie par la surface cruentée et versée dans le péritoine, ce qui nécessite, comme dans le procédé de Kleberg, le drainage de la cavité abdominale (1), soit par la plaie (Kœberlé), soit mieux par le vagin. Ce dernier moyen n'est pas encore un moyen infaillible et de nature à conjurer tous ces accidents.

Le procédé de Schrœder (sutures des deux surfaces cruentées de section de l'utérus en Y) parait mettre le plus sûrement à l'abri de i'hémorrbagie et des accidents propres à toute plaie saignante. Il a été appliqué avec succès par Terrillon(S). — Ce procédé consiste à couper ou sculpter, dans l'épaisseur du tissu utérin lui-même, qui doit constituer le moignon, un coin de substance dont les deux lèvres à bords tranchants puissent s'adosser et s'affronter exactement ; le sommet du coin doit correspondre à la cavité du corps ou du col de l'utérus suivant la hauteur à laquelle sera faite la section; la réunion des bords de la plaie s'effectue à l'aide de sutures très rapprochées, — pour éviter le suintement du sang, — au catgut ou avec fils de soie de Chine. Sp. Wells comprend les bords du péritoine dans la suture, pour que l'affrontement soit plus exact et que les chances de l'exsudation sanguine dans la séreuse soient moindres : c'est là une bonne précaution, mais qu'il est difficile d'obtenir sans exercer de grands tiraillements sur les bords de la plaie. — Pendant toute cette partie de l'opération, on peut se mettre à l'abri de l'écoulement sanguin, soit en employant l'application de la bande de caoutchouc (Labbé), soit en appliquant à la partie inférieure un ligateur que Ton enlève à la fin, soit en faisant usage de fortes pinces hémostatiques serrées sur tous les vaisseaux qui alimentent le moignon, et qu'on retire après la suture. Il faut s'al-

(1) Schrœder, Du drainage du cul-de-sac Douglas (Société physico-médicale d'Erlangeny in New- York Med. Record, 25 septembre 1875).

(2) Terri lion, Tumeur (ibro-cystique de l'utérus; sutures multiples de Vulérus; réduction du moignon dans V abdomen. Guérison. — In Bull, et Mém. de la Soc. de chir.f séance du 0 mai 1883.

espèce de polype qu'il a comparée justement a l'ovaire et dont les caractères analomiques sont les suivants : c La tumeur est ovalaire, i ■ petite extrémité supérieure, c'est-à-dire dirigée vers le pédicule ; s» » surface est tisse, polie, tapissée par la membrane muqueuse, saine. » et parcourue par des vaisseaux assez nombreux et demi les «la* » volumineux ont environ 1 millimètre de diamètre. Sur celte surface d on trouve quelques petites saillies hémisphériques du volume doc » grain de millet ou dechènevis.el qui correspondent à des cavités v+

Fie. 80. — Poljpe de Vuitrui pédicule.

» siculaires situées dans l'épaisseur de la tumeur; ailleurs on trouv*

> de petites ouvertures plus ou moins régulières, aboutissant chacune. » par un conduit plus ou moins étroit, a une cavité distincte située » dans l'épaisseur du polype.

» La tumeur est constituée par un tissu d'un blanc jaunâtre, dense,

> serré, qui rappelle par sa consistance le tissu de l'utérus. Dans et

> tissu, on trouve un grand nombre de vésicules de volume variable. » renfermant un liquide muqueux, épais, (liant comme du blanc » d'œuf; quelques-unes de ces vésicules communiquent avec i'eite- » rieur par les ouvertures que nous venons de signaler. Le centre d> » la tumeur ne renferme aucun vaisseau. Dans quelques cas, la carit' i du polype est très considérable, au point que quelques chirurgien»

» paraissent avoir pris une tumeur de ce genre pour la matrice elle- » même, même après l'ablation du polype. »

Ces polypes, comme on Je voit, résultent de l'hypertrophie des éléments de la muqueuse et plus spécialement des glandes; — ils sont donc glandulaires, et se rencontrent surtout dans le col, mais non pas exclusivement : on peut en trouver dans le corps de l'utérus (de Monlfumat). — Ils sont recouverts d'une enveloppe épidermique, ou mieux épithéliale, à cellules cylindriques; — leur masse est formée de tubes (à dilatations multiples) remplis de mucus visqueux et dont les extrémités sont munies d'un grand nombre de vésicules glandulaires. — On y rencontre parfois de véritables kystes ou canaux (P. kystiques ou canal iculés) remplis de mucus. On constate aussi dans leur structure du tissu conjonctif, des éléments cellules et parfois des fibres-cellules lisses. — Us sont le plus souvent multiples, et leur pédicule peut s'allonger à tel point que nous en avons opérés qui faisaient saillie hors de la vulve et descendaient comme un battant de cloche jusqu'au milieu du tiers supérieur de la cuisse. — A côté de cette variété nous mentionnerons l'adénome polypeux, ou polype folliculaire, décrit par G. Schrœder (i). II en a rapporté deux cas : — dans l'un, le polype, du volume du poing d'un enfant, ressemblait à un petit kyste de l'ovaire; — dans l'autre, il avait l'aspect d'un doigt. Ils étaient constitués de deux parties, Tune centrale, formée par le tissu utérin, c'est-à-dire par du tissu conjonctif et musculaire; l'autre par des kystes dus à la dilatation excessive des glandes utérines (2).

Les polypes fibrineux (Velpeau, Kiwisch), tout à fait différents des polypes muqueux, sont des masses pédiculées, mollasses, friables et spongieuses, dont la consistance rappelle un peu celle de l'épiploon, blanchâtre à l'extérieur, rouge ou d'un brun foncé à l'intérieur. — Ces productions sont encore imparfaitement connues et Ton n'est pas d'accord sur leur nature intime. Les uns les considèrent comme un caillot sanguin plus ou moins organisé, qui s'est greffé sur la muqueuse et a subi diverses métamorphoses (3) dans un utérus préalablement dilaté (apoplexie utérine , Kiwisch) ; d'autres affirment qu'ils proviennent toujours d'uu avortement, et n'y voient que des débris placentaires où se sont produites des hémorrhagies (Scanzoni, Aran, Ch. Robin). Cette dernière opinion est beaucoup trop exclusive, car ces polypes peuvent se montrer en dehors de tout avortement (Ma-

(I) C. Schrœder, Dos Adenom des utérus, in Revue des scienc. mid. en France et à r étranger de G. Hayem. 2* fuse, oct. 1878, t. XII, p. 562.

it) Luna, Des kyste» folliculaires de la matrice, thèse inaug. Paris, 1852. — Caudroti, Des adénomes de l'utérus et de leur traitement, thèse. Paris, 1873.

(3) Ch. West en a vu devenir le siège d'une organisation analogue à celle des hé-» morrhagies de l'arachnoïde.