IX. — Polypes de l'utérus

On désigne sous le nom de polypes de C utérus toutes les tumeur> pédiculées provenant de la surface interne du col ou du corps de l'utérus et faisant saillie dans la cavité de cet organe.

TUMEURS DE i/ UTÉRUS. — POLYPES. 799

Classification. — Tenant compte de la consistance et surtout de la structure intime de ces productions, nous les diviserons :

1° En polypes mous, provenant de la muqueuse utérine, et improprement dénommés par les auteurs P. muqueux (1).

2* En polypes durs, provenant du tissu utérin, ou polypes fibreux, qui ne sont pour beaucoup qu'un mode d'évolution des fibromes déjà étudiés.

1° Les premiers se subdivisent en : P. vasculaires, cellulo-vasculaires, papilhires (prédominance de l'élément conjonctifvasculaire), en uterofolliculaires (prédominance de l'élément glandulaire), en fibrineux (caillot ou débris placentaire). — Quant aux polypes dits cancéreux, ils ne sont qu'une des phases de l'évolution de la dégénérescence carcinomateuse de l'utérus, et nous n'avons pas à nous en occuper ici.

Anatohie pathologique. — Les polypes vasculaires, que de Montfuraat (2) semble mettre en doute, sont du moins très rares (Courty). Us sont petits, mous, fongueux, pédicules, constitués par des vaisseaux sanguins hypertrophiés et pelotonnés (noyau érectile, R. Barnes), et ils se congestionnent, au moment des règles, comme les hémorrhoïdes (Courty) (3). — Ils sont primitifs ou consécutifs : dans ce dernier cas, on ne doit les considérer que comme des polypes muqueux dont l'élément vasculaire s'est hypertrophié et est devenu fongueux (polypes fongueux ou vivaces, Levret).

Les polypes cellulo-vasculaires naissent de la surface des lèvres du museau de tanche et de la cavité du col utérin, et leur tissu est sillonné par un grand nombre de vaisseaux qui leur donnent une teinte foncée : — ou bien ces tumeurs sont uniques, allongées, lisses, lobulées, séparées par des sillons, assez volumineuses, et offrant à leur surface des traînées celluleuses d'un blanc laiteux convergeant vers le point d'insertion de la tumeur ; leur pédicule est très long et très grêle ; — ou bien elles sont multiples, plus petites, arrondies et moins allongées.

Certains auteurs ont décrit des tumeurs papillaires analogues, comme structure, aux papilles de la muqueuse du col (4) ; elles seraient ramifiées, framboisées et très riches en capillaires sanguins.

Sous le nom de polypes utero- folliculaires, Huguier (5) a décrit une

(1) Dcmarquay et 0. Saint- Vel, Des polypes de Vutérus (kystes folliculaires, tumeurs folliculaires hypertrophiques, polypes glandulaires, polypes utéro-folliculaires, polypes fibro-ccllulcux, acné hyperplasique du col utérin, endométrite chronique, cystique polypeusc), in Traité cliniaue des maladies de Vutérus, 1876, p. 337.

(t) De Monttomat, Etude sur les polypes de Vutérus, thèse inaug. Paris, 1867.

(3) Courty, Traité pratique des maladies de Vutérus, 2* édit., p. 693. Paris, 1872.

(4) Plusieurs anatomtstes, Sappcy entre autres, mettent en doute l'existence de ces papilles à l'état normal.

fo Huguier, Mém. de la Soc. de chir., 1. 1, p. 35, et Diego Roblcr, Despolypes utérofolliculaire», thèse. Paris, 1879, n* 549.

800 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX Dli LA FEMME.

espèce de polype qu'il a comparée justement a l'ovaire et dont les caractères an atomiques sont les suivants : c La tumeur est ovalaire, à » petite extrémité supérieure, c'est-à-dire dirigée vers le pédicule ; sa d surface est lisse, polie, tapissée par In membrane muqueuse, saine, » et parcourue par des vaisseaux assez nombreux et dont les plus » volumineux ont environ 1 millimètre de diamètre. Sur cette surface ii on trouve quelques petites saillies hémisphériques du volume d'un m grain de millet ou de chènevis, et qui correspondent à des cavités Té

Pic 80. — Polype de l'uicruj pédicule.

» siculaires situées dans l'épaisseur de la tumeur ; ailleurs on trouve » de petites ouvertures plus ou moins régulières, aboutissant chacune, » par un conduit plus ou moins étroit, h une cavité distincte située » dans l'épaisseur du polype.

» La tumeur est constituée par un tissu d'un blanc jaunâtre, dense, » serré, qui rappelle par sa consistance le tissu de l'utérus. Dans ce » tissu, on trouve un grand nombre de vésicules de volume variable,

> renfermant un liquide muqueux, épais, filant comme du blanc

> d'œuf; quelques-unes de ces vésicules communiquent avec l'eilé-

> rieur par les ouvertures que nous venons de signaler. Le centre de » la tumeur ne renferme aucun vaisseau. Dans quelques cas, la cavité » du polype est très considérable, au point que quelques chirurgiens

» paraissent avoir pris une tumeur de ce genre pour la matrice elle- » même, même après l'ablation du polype. »

Ces polypes, comme on Je voit, résultent de l'hypertrophie des éléments de la muqueuse et plus spécialement des glandes; — ils sont donc glandulaires, et se rencontrent surtout dans le col, mais non pas exclusivement : on peut en trouver dans le corps de l'utérus (de Monlfumal). — Ils sont recouverts d'une enveloppe épidermique, ou mieux épithéliale, à cellules cylindriques; — leur masse est formée de tubes (à dilatations multiples) remplis de mucus visqueux et dont les extrémités sont munies d'un grand nombre de vésicules glandulaires. — On y rencontre parfois de véritables kystes ou canaux (P. kystiques ou canaliculés) remplis de mucus. On constate aussi dans leur structure du tissu conjonctif, des éléments cellules et parfois des fibres-cellules lisses. — Ils sont le plus souvent multiples, et leur pédicule peut s'allonger à tel point que nous en avons opérés qui faisaient saillie hors de la vulve et descendaient comme un battant de cloche jusqu'au milieu du tiers supérieur de la cuisse. — A côté de cette variété nous mentionnerons Yadénome polypeux, ou polype folliculaire y décrit par C. Schrœder (1). Il en a rapporté deux cas : — dans l'un, le polype, du volume du poing d'un enfant, ressemblait à un petit kyste de l'ovaire; — dans l'autre, il avait l'aspect d'un doigt. Ils étaient constitués de deux parties, Tune centrale, formée par le tissu utérin, c'est-à-dire par du tissu conjonctif et musculaire ; l'autre par des kystes dus à la dilatation excessive des glandes utérines (2).

Les polypes fibrineux (Velpeau, Kiwisch), tout à fait différents des polypes rnuqueux, sont des masses pédiculées, mollasses, friables et spongieuses, dont la consistance rappelle un peu celle de l'épiploon, blanchâtre à l'extérieur, rouge ou d'un brun foncé à l'intérieur. — Ces productions sont encore imparfaitement connues et l'on n'est pas d'accord sur leur nature intime. Les uns les considèrent comme un caillot sanguin plus ou moins organisé, qui s'est greffé sur la muqueuse et a subi diverses métamorphoses (3) dans un utérus préalablement dilaté (apoplexie utérine, Kiwisch); d'autres affirment qu'ils proviennent toujours d'un avortement, et n'y voient que des débris placentaires où se sont produites des hémorrhagies (Scanzoni, Aran, Ch. Robin). Cette dernière opinion est beaucoup trop exclusive, car ces polypes peuvent se montrer en dehors de tout avortement (Ma-

(I; C. Schrœder, Dos Adenom des utérus, in Revue des scienc. méd. en France et à r étranger de G. Hayem. S- fasc, oct. 1878, 1. XII, p. 502.

(£/ Lunn, Des kystes folliculaires de la matrice, thèse inaug. Paris, 1852. — Caudrou, Des adénomes de V utérus et de leur traitement, thèse. Paris, 1873.

(3) Ch. West en a vu devenir le siège d'une organisation analogue à celle des hé? morrhagies de l'arachnoïde.

KLLAT05. — l'Aï II. CIliK. VI. — 51

thews Duncan) (1). Virchow a une opinion mixte, et les décrit sous le nom d'hématomes polypeux libres de P utérus, mais il range dans cette catégorie tout ce qui est écrit sous le nom de rétention placentaire. — Ils occasionnent toujours des hémorrhagies très abondantes.

2° Les polypes fibreux sont très fréquents : ils ont la même structure que celle des fibro-myomes du corps que nous venons d'étudier, et proviennent très souvent d'une période avancée d'évolution des fibromes interstitiels ou sous-muqueux.

Tout ce que nous avons dit au point de vue de l'anatomie 'pathologique des corps fibreux leur est applicable, nous n'y reviendrons pas. Généralement ils sont piriformes, — tantôt intra-utérins, — tantôt extra-utérins , — et peuvent avoir occupé à diverses phases de leur évolution l'une et l'autre de ces situations. Cependant il est assez rare de les voir s'insérer sur le col lui-même, et ils occupent souvent le fond de l'utérus. — Leur pédicule est variable en grosseur, en longueur, en nombre: en général unique, il peut présenter deux ou trois racines courtes et alors assez épaisses. Tl est très peu vasculaire. Ces polypes sont fréquemment multiples. Kidt (2) en a enlevé neuf dans la même séance.

Symptomatologie. — Les polypes mous, cellulo-vasculaires ou Tabulaires et surtout fihrineux, donnent lieu, comme symptômes subjectifs, à des métrorrhagies parfois répétées, en disproportion avec leur volume, et surtout abondantes quand la production, n'a pas encore franchi le col ; à une leucorrhée rebelle, et quelquefois à des coliques utérines; mais en général ils sont indolents. Les symptômes pkysiques(toucher% spéculum) en révèlent facilement l'existence.

Les polypes fibreux se caractérisent par les mômes symptômes subjectifs que les corps fibreux utérins, troubles fonctionnels, douleurs (lombaires, inguinales, crurales), gêne et pesanteur, ténesme rectal et vésical, coliques utérines d'expulsion, irrégularité de' la menstruation, fréquence d'écoulement sanguin, hémorrhagies , leucorrhée. —Ces phénomènes sont variables suivant que le polype est extra-ou intrautérin.

Les tumeurs qui se sont développées sur la face interne de l'utérus font d'abord saillie dans la cavité de l'organe, recouvertes par la membrane muqueuse. Bientôt repoussé par les fibres utérines, le corps fibreux s'échappe de la loge dans laquelle il était en-

(1) MathewB Duncan, On intra-utérine menstrual Coagula, in ObtUtricalJourMi 15 mars 1880.

iî) Lombo Atthill (de Dublin), Des polypes muqueix et fibreux (opération, —*r§*> tage du fil d'acier, — application de la canule de Gooch, — polypes fibreux et plate*taires). Extrait, traduction de Lavoie (de Montréal), in Ann. de gynécologie, t XVU, I>. 116 et suiv., février 1882.

TUMEURS DE i/UTÉRUS. — POLYPES. 803

chassé, devient de plus en plus saillant, et ne se trouve plus attaché à la paroi de l'utérus que par un pédicule à épaisseur et longueur variables.

Après avoir rempli la cavité utérine, la tumeur se présentée l'orifice interne du col, dilate cet organe, se montre à l'ouverture du museau de tanche (polype oblitérant, Vidal) et ne tarde pas à proéminer dans le vagin (polype flottant).

Le col résiste quelquefois, soit à cause de sa rigidité, soit à cause du volume du corps fibreux, qui ne peut agir à la manière d'un coin pour sortir de la cavité utérine ; dans ces cas, on voit la matrice augmenter de volume, comme dans la grossesse, et faire saillie au-dessus du pubis. Il n'est pas rare de voir des efforts d'expulsion se montrer à chaque époque menstruelle et provoquer des hémorrhagies extrêmement abondantes; d'autres fois, au moment de ces époques, le col s'entr'ouvre, le corps fibreux s'y engage, puis il se referme, et l'on ne peut plus constater la présence du corps étranger (polypes intermittents) ; on peut voir le col utérin étrangler la tumeur dans un point autre que le pédicule.

Parvenues dans le vagin, ces tumeurs augmentent rapidement de volume ; leur propre poids et les efforts les poussent constamment en bas, de sorte qu'elles finissent par arriver à l'orifice de la vulve et pendent même au dehors, entraînant avec elles l'utérus, qui se trouve abaissé et qui, lorsque la tumeur est implantée au fond de la matrice, se retourne incomplètement. — Exposée au contact de l'air, la tumeur s'enflamme et la membrane muqueuse qui la recouvre devient adhé. rente. Le vagin se trouve à son tour irrité par la présence de ce corps étranger, et des adhérences peuvent aussi s'établir entre la muqueuse de la tumeur et celle du vagin ; on a observé des ulcérations telles, que ces masses avaient perforé la cloison recto-vaginale et faisaient saillie dans le rectum.

Les symptômes objectifs fournis par le toucher vaginal et le spéculum varient suivant que le polype siège dans la matrice ou s'est engagé dans l'orifice du col. — Si le polype est très petit et intra-utérin, il n'existe aucun signe physique évident, Vhystérométrie seule indique un élargissement de la cavité utérine ; mais ce symptôme peut se rencontrer pour d'autres affections. Dans le cas où l'on suppose l'existence d'un polype, on peut dilater le col pour pratiquer le toucher utérin profond et reconnaître son point d'implantation.

Si le polype a acquis une plus grande dimension tout en restant intra-utérin, les phénomènes s'accentuent davantage.Lc col utérin se dilate, et aux troubles déjà signalés se joignent des douleurs de reins très vives et des contractions utérines rappelant celles de l'accouchement ; si le col résiste, et si la tumeur fait peu de progrès, ces acci-

dénis cessent pour reparaître sous le coup d'une nouvelle augmentation de volume du polype ; — mais le plus souvent le col cède et la tumeur apparaît à l'extérieur : le toucher vaginal alors constate la dilatation cervicale, et entre les lèvres la tumeur qui les écarte. — Lorsque le fibrome arrive dans le vagin, la pesanteur dans les aines, dans les lombes, augmente ; les hémorrhagies deviennent plus fréquentes, les troubles de la défécation et de la miction sont plus accentués et en rapport avec le volume de la tumeur.

Le doigt introduit dans le vagin perçoit une tumeur lisse, ovoïde, à grosse extrémité dirigée en bas ; le sommet est entouré par le col utérin, qui l'embrasse, la rétrécit et lui forme comme un pédicule qu'il faut bien se garder de confondre avec le pédicule réel, qui, dans quelques cas, se trouve beaucoup plus loin dans la cavité utérine : la tumeur est constituée alors par deux lobes superposés (forme de gourde).

Enfin, si le néoplasme franchit l'orifice vulvaire, il pend entre les cuisses, et le fond de l'utérus, si le point d'implantation est très haut, peut se trouver renversé, entraînant en bas avec lui la paroi vaginale et le canal de l'urèthre dévié.

Marche, Terminaisons. — Les polypes fibreux de l'utérus ont en général une marche assez lente et un développement graduel; cependant ils peuvent, comme les corps fibreux déjà décrits, subir un arrêt même définitif au moment de la ménopause et une régression de leurs éléments : on y observe la dégénérescence graisseuse, crétacée, etc. Une question intéressante, au point de vue de la marche de ces produits, est leur expulsion ou élimination spontanée, dont nous avons retrouvé un grand nombre de faits dans la science quand nous nous proposions de publier, il y a une dizaine d'années, un mémoire sur ce sujet; car il n'existe pas, à proprement parler, de travail d'ensemble sur ce point de chirurgie, il n'y a que des cas isolés et épars. — Dans Levret (1) on trouve quelques exemples suffisamment détaillés pour prouver que le fait d'expulsion spontanée des fibroïdes de l'utérus a déjà été observé, bien que l'explication qu'il en donne ne nous pa raisse pas satisfaisante. — Dance (2), Dupuytren (3), Boyer (4), Roche et Sanson (5), en disent quelques mots sans apporter de faits à l'appui ; mais Cruveilhier (6) en décrit particulièrement bien le mécanisme, et

(1) Levret, Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, tic Paris, 1759, 3* édit., p. 44 et suiv., 1771.

(2) J. B. Dance. Observations sur plusieurs affections de Vuiérus, etc., in Archir g en. de méd., 18*1, t. XX, p. 521, et t. XXI, p. 190.

(3) Dupuytren, Leçons de clin, chir., t. I, p. 272.

(A) Boyer, Traité malad. chir., édit. de Ph. Boyer, t. V, p. 940.

(5) Roche et Sanson, Nouv. Éléments de pathologie méd.-chirurg., t. III, p. 63.

(6j Cruveilhier, Anat. path.t t. III.

Boivin, Velpeau, Hervez de Chégoin, Demarquay, en produisent des observations. — Cette élimination spontanée se fait beaucoup plus au moment de la parturition qu'en dehors de ce travail ; cependant on la rencontre aussi dans ces dernières conditions. — En 1859,Notta(deLisieux) a donné lecture à la Société de chirurgie (1) d'une observation des plus bizarres d'expulsion spontanée de corps fibreux de l'utérus coïncidant avec une repullulation très remarquable de polypes muqueux sur le col; et Mac Glintock (2), en examinant dans une leçon les différents modes de guérisoi? des polypes utérins, réunit aussi en faveur de l'élimination spontanée quelques faits épars dans les annales de la science.

Cette expulsion ou élimination spontanée peut s'effectuer de trois manières :

1° Par rupture du pédicule, suivie de contractions utérines analogues à celles de l'accouchement, et le polype est expulsé au milieu d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant. — D'une façon générale, il ne survient aucun accident grave, comme dans l'exemple de Després (3), qui pense avec raison que dans bien des cas de ce genre il vaut mieux attendre que d'intervenir.

2° Par gangrène et morcellement du fibro~myome (4), dont Funck a cité récemment plusieurs observations analogues à celle que Playfair (5) avait déjà. fait connaître. — Ce mode de terminaison peut avoir lieu même pour des tumeurs de grandes dimensions. — Hybre (G) cite un cas où le fibrome pesait 2k,420.

3° Enfin cette élimination peut s'effectuer par inflammation, par usure, en quelque sorte, des parois d'organes environnants (Lîsfranc) (vessie, rectum, paroi abdominale), comme pour les fibroïdes du corps : nous avons déjà indiqué ce point de chirurgie.

Diagnostic — Le diagnostic n'offre de difficultés que lorsque le fibroldc, encore peu volumineux, se trouve renfermé dans l'utérus.

Nous devons appeler ici l'attention sur une variété connue sous le nom de polypes à apparitions intermittentes. Lisfranc (7) en a rapporté peut-être le premier fait, et 0. Larcher en a fait l'objet d'une étude

(1) Notto, in Bull. Soc. de chir.t séance du 11 mai 1859.

(2) Mac Clintock, in Dublin quarterly Journal, 1868, n« 89.

(3) Després, J'o types fibreux de C utérus, expulsion spontanée, in Bull, de la Soc. anal., séance de décembre 1874.

(4) Funck, Sur C élimination spontanée des fibro-myomes de V utérus. Société de médecine de Vienne, séance du 17 mais 1882.

(5) Playfair, Corps fibreux intra-utérin volumineux, guérison par mortification de la tumeur, in Obstétrical Journal, juin 1874, et in Annales de gynécologie, t. II, septembre

(6) Hybre, Expulsion spontanée d'un gros fibrome, in Annales de gynécologie, 1*' semestre février 1874, p. 153.

(7) Lisfranc, Clinique chir. de la Pitié, t. III, p. 106; 1840.

très intéressante (1), ainsi que Démarqua; et Saint-Vel (2). — Si les polypes fibreux intra-utérins font généralement leur apparition à l'extérieur, soit brusquement, soit d'une façon lente et graduelle, puis restent au dehors à demeure, il en est d'autres qui, une fois constatés, peuvent, quelques jours après, échapper à un nouvel examen; ils sont rentrés et le col s'est refermé sur eux. — On comprend à quelle erreur de diagnostic ce singulier phénomène peut donner lieu. — Huguiera surtout considéré cette périodicité comme liée à celle des menstrues, mais Aran et d'autres observateurs ont observé cette particularité en

Fie. 81. — Polype de l'utérus inclus dans le roi.

dehors de l'époque calamémale. Au point de vue du diagnostic, celle notion doit donc rendre très-réservé le médecin qui, ayant constaté une fois le néoplasme, ne le retrouve plus quelque temps après et * tendance à croire qu'il a disparu au dehors des voies génitales. Au point de vue thérapeutique, si le polype est facile à saisir, la présence des règles en pareil cas ne parait pat constituer un chef de contre-indication.

Quoi qu'il en soit, lorsque le polype se présente à l'orifice du col, od ne saurait conserver aucun doute sur sa nature ; la marche de la maladie, la forme de la tumeur, la feront distinguer d'un cancer utérin ou

'une inversion utérine. — En cas de doute entre un renversement parel de l'utérus et un polype fibreux de la matrice, Guéniot (3) a coo-

■eille l'acupuncture, pour établir le diagnostic, à l'aide d'une épingle insectes solidement fixée à l'extrémité d'une pince et enfoncée dan»

a masse. — Insensibilité absolue et densité de la tumeur, si l'on a if-

(I) 0. Larrher, Contribution à l'étude des polypes fibreux intra-uUrins à sppt"tions intermittente, in Areh. gin. de méd., janv. 1867, p. 39 et 193.

lij Démarqua? ci 0. Saint-Vel, foc cit. et in Ann. de gynéc, avril IH75, p. 146.

(3) lluûniot, De l'acupuncture considérée comme moyen de diagnostic iiffèrenti'l mtre certains polypes fibreux (le la matrice et le renversement partiel de cet orjtx'n Arck. gin. de méd-, avril 1868, p. 385.

TUMEURS DE i/UTÉRUS. — POLYPES. 807

faire à un fibrome ; sensibilité et pénétration facile de l'épingle, s'il existe une inversion. Par malheur, ces deux lésions peuvent exister d'une façon simultanée.

Pronostic. — Les polypes mous sont cause d'hémorrhagies incessantes, et s'ils sont très petits, méconnus, ils peuvent donner lieu à des accidents. Les polypes fibreux très volumineux, insérés profondément, sont sérieux, car ils ne sont justiciables que d'une intervention qui n'est pas sans gravité ; de plus, une seule opération n'est pas toujours suffisante, — non pas qu'il y ait récidive dans le sens strict du mot*, — mais on sait que ces tumeurs sont souvent multiples. D'autre part, lorsqu'on excise le pédicule, est- on bien sûr d'avoir enlevé toute la tumeur? En effet, la constriction exercée par le col peut rétrécir la tumeur au point que l'on croit avoir tout enlevé, alors qu'une portion de la masse fibreuse reste encore dans la cavité utérine. Il ne faut pas toutefois exagérer la gravité qu'il y a à laisser une petite portion du pédicule ou môme de tumeur, car on sait maintenant qu'une atrophie de ce segment abandonné sur place suit généralement l'opération.

Traitement. — La nature du polype doit être prise en sérieuse considération avant de décider quel procédé on choisira (1).

a. Polypes mous. — C'est la torsion et l'arrachement suivi de cautérisation du point d'implantation qui sont les deux procédés mis le plus souvent en usage. Dans certains cas, au lieu d'employer Yexision simple, qui peut être cause d'hémorrhagie, il est bon de choisir la ligature fuite soit avec un fil de soie ou un fil élastique, soit avec un petit serrenœud plutôt qu'avec l'écraseur. — Pour les polypes vasculaires de petit volume, situés dans la cavité, le raclage à l'aide de la curette de Récamier a été conseillé.

b. Polypes fibreux. — Règle générale, il faut toujours intervenir pour (es polypes extra-utérins % à moins de contre-indications d'âge,de ménopause et d'absence complète d'accidents. — Pour les P. intra-utérins, s'ils ne donnent pas lieu à des phénomènes sérieux, hémorrhagies répétées, leucorrhée abondante, douleurs expulsives internes, etc., on a l'habitude d'attendre qu'ils aient franchi le col, et pendant cette expectation on ne négligera pas l'emploi des préparations d'ergot (2) : cependant Guéniot (3), dans ces derniers temps, a préconisé Y intervention hâtive, même en dehors d'accidents sérieux. Nous croyons qu'à moins d'indications à intervenir promptement, il vaut mieux attendre.

(1) Guéniot, Méthodes opératoires applicables à l'ablation des polypes de l'utérus. — Procédé d'extraction à l'aide du serre-nœud. Mémoire lu à l'Acad. de médec, in Annales de gynécologie, novembre 1881, t. XV, p. 331 et suiv. (avec réflexions du professeur Pajot).

{i) Duclos, De l'utilité du seigle ergoté dans l'expulsion des polypes utérins, in Bull, thérap. et Ab. médic., p. 307; 1863.

(2) Guéniot, Bulletins de la Soc. de chirurgie, 1875, t. I.

Au point de vue thérapeutique, il y a une différence très grande à établir entre les polypes pédicules et les polypes sessiles (pour arriver à bien distinguer ces cas, il faut que le col soit dilaté), et entre un polype descendu tout entier dans le vagin et ceux qui ne font que peu de saillie au-dessous du col. — Toutes ces questions cliniques doivent être étudiées avec le plus grand soin avant de faire choix d'une méthode thérapeutique : elles ont été exposées, ainsi que les difficultés de diagnostic, dans la thèse de Brault (1).

Un grand nombre de procédés opératoires ont été conseillés : la cautérisation, le broiement, l'arrachement du pédicule, &ont aujourd'hui abandonnés ; — la torsion a été appliquée assez souvent avec succès dans les cas de pédicule assez grêle ; mais quand ce dernier est court et gros, il est à craindre qu'on ne déchire et qu'on n'arrache une portion de tissu utérin. Qnand on emploie ce procédé, il faut que la tumeur cède presque sans effort : si l'on est obligé d'employer une grande force, il vaut mieux l'abandonner et avoir recours à l'une des trois méthodes par excellence : la ligature, Yécrasement linéaire ou l'excision.

La ligature lente, telle qu'elle était pratiquée autrefois, a des inconvénients, car elle est douloureuse et force, si l'on fait usage d'un serre* nœud (double canule de Lèvre t, canule porte fil de Desault, canule de Gooch), à laisser dans le vagin, et quelquefois dans le col utérin, un instrument toujours gênant. De plus, la tumeur se flétrit et tombe en gangrène ; de là une odeur fétide qui n'est pas sans inconvénient pour la malade.

Aujourd'hui ce procédé a été perfectionné et bien simplifié, grâce à la méthode par ligature extemporanée (section du pédicule en quelques minutes): elle est pratiquée à l'aide du serre-nœud de Maisonneuve, de Cintrât, de Braxton Hicks, ou bien de la chaîne de fécrasemr droit ou courbe de Chassaignac, ou mieux de celle modifiée par Despretx (de Saint- Quentin), ou bien encore de l'écraseur intra-utérin de Marion Simsou de l'écraseur d'Althill, qui n'est qu'une modification de la canule de Gooch.

On se sert, soit du fil de fer, soit du fil d'acier, fil de fer analogue à celui dont on fait les cordes de piano; nous avons plusieurs fois employé avec avantage le gros fil de laiton dont se servent les serruriers pour poser les sonnettes dans les appartements : il est très malléable et n'a pas l'inconvénient de se briser par la torsion comme le fil de fer simple.

La cbatne de l'écraseur offrant quelquefois assez de difficultés pour placer l'anse autour du pédicule, le serre-nœud lui est dans bien des

(1) Brault, Difficultés du diagnostic et dangers de l'intervention chirurgicale dans le* cas de polypes latents de V utérus y thèse inaug. Paris, 1880, n* 183.

TUMEURS DE L'UTÉRCft. — P0LYPBS. 809

cas préférable. 11 faut autant que possible opérer l'utérus étant laissé en place et éviter de l'abaisser après avoir saisi le polype avec des pinces de Museux. Chaque cas, du reste, présente des indications particulières.

D. Belli a pratiqué la ligature élastique h l'aide de deux sondes de femme, à chacune des extrémités desquelles était fixé un bout de 5 centimètres de tube à drainage de la grosseur de ces sondes : le fibrome se détacha le cinquième jour.

On peut également, si le polype est bien pédicule, aller le lier au fond ou sur une des parois utérines à l'aide d'une cordelette portée dans la cavité au moyen d'une double canule ; laissant l'une des canules en place, on fait accomplir à l'autre un cercle complet, de façon à circonscrire le pédicule avec la corde ; on passe les deux bouts dans un serre-nœud, et l'on exerce chaque jour une constriction de plus en plus considérable.

On s'est servi du forceps pour extraire un polype fort volumineux, l'amener en dehors de la cavité vaginale, aûn de sectionner son pédicule à la sortie de la vulve avec l'écraseur linéaire (Monteils, de Mende) (1).

Dans tous les faits de cette nature (volume considérable du polype) et quand le fibrome est profondément implanté, par une base assez large, sur un des points du fond de l'utérus, le chirurgien doit agir avec beaucoup de circonspection. La chaîne de Fécrasevr% dans ce cas, ne se manie qu'avec difficulté, et si Ton exerce des tractions un peu fortes sur le polype à l'aide de la pince de Museux, il y aura tendance au renversement de l'utérus, et la chaîne alors pourrait intéresser le fond de l'organe et déterminer l'ouverture de la grande séreuse abdominale : c'est l'accident qui est arrivé à l'un de nos chirurgiens les plus prudents ; il en a donné à la Société de chirurgie (2) une relation qui lui fait le plus grand honneur et qui doit nous mettre en garde contre l'emploi de l'écraseur en pareille circonstance : j'avais assisté (Lariboisière) à cette malheureuse opération. — C'est dans ces exemples que le morcellement de la masse ou sa section en tranches, pour atteindre son point d'implantation, olfre plus de sécurité au point de vue du résultat opératoire; laisserait-on môme un fragment de la tumeur, le fait aurait peu d'importance et la guérison certainement n'en serait pas entravée. — On pourra consulter à cet égard la thèse de Bronkillo (3).

(1) Monteils) in Bull. Soc. chir.t rapp. de Després, 25 nov. 1874.

(2) Tillaux, Des corps fibreux (flbroïdes) de l'utérus, in Bull. Soc. du chir., séance <lu t décembre 1874.

(3) Bronkillo, De r extirpation partielle des polypes utérins volumineux à large vedkule, thèse. Paris, 1881, n9 397.

Boissarie (1) a publié un travail intéressant sur les excisions partielles des fibroïdes intra-utérins sessiles à base large, qu'il considère à juste titre comme un moyen thérapeutique faisant bien moins courir de danger à la malade.

L. Labbé (2) rejette d'une façon peut-être trop absolue l'écraseur; Verneuil s'en montre au contraire trop partisan, à notre avis.

Guéniol (3), qui n'accepte pas, comme Hervezde Chégoin, une trop longue expectation pour les fibromes opérables, croit qu'il y a avantage, pourvu que le col le permette, à aller les chercher dans la cavité du corps et indique un procédé consistant : i° dans la suppression de l'abaissement préalable, soit de la tumeur, soit de la matrice; 2* dans l'application, sur l'extrémité adhérente du polype, d'une anse métallique solide que l'on porte à l'aide du constricteur de Maisonneuve jusque dans la matrice, en suivant, à cet effet, le mode d'introduction des branches du forceps dans la cavité de cet organe.

L'excision est une méthode très simple, très rapide, mais exposet-elle à des hémorrhagies ? Les vaisseaux renfermés dans le pédicule sont généralement très grêles, aussi croyons-nous les hémorrhagies rares ; cependant on en a observé plusieurs exemples (Velpeau) : deux fois Dupuytren fut obligé de recourir au tamponnement — Cette excision ou section du pédicule se pratique,après avoir saisi la tumeur avec une pince de Museux, à l'aide d'un long bistouri droit ou courbe, ou de ciseaux courbes et longs ou de polypotomes (Simpson, Sims, Avelind).

L'emploi de la section du pédicule à l'aide de ciseaux, lorsque celuici est de moyenne dimension et facilement accessible, est un excellent moyen que nous avons mis très souvent en usage, et qui ne donne pas lieu de craindre, comme certains chirurgiens l'ont répété, des hémorrhagies, considérables; car c'est surtout par la surface que vit le fibrome et le pédicule lui-même n'est que peu vasculaire. — Gosselin recommande cette méthode qui lui a fourni de bons résultats.

Richet (4), en vue d'éviter l'écoulement sanguin, a fait construire une pince-écraseur pour opérer les polypes utérins; et A. Bardeaux (3), dans les cas où les hémorrhagies sont à craindre, emploie Y anse galvano-caustique (batterie zinc-fer). L. Labbé préconise également cette méthode depuis plusieurs années.

(1) Boissarie, Ann. de gynécoL, sept. 1876, p. 168.

(2) L. Labbé, Verneuil, etc., Ùiscuss. Acad. de méd.t 25 ocU 1881, et Urnon méd., 27 oct. 188t.

(3) Gucniot, Sur une simplification opératoire applicable à rablation de certeins polypes de r utérus y in Bull, et Mém. de la Soc. de chir.t 1. 1, n° 1, 1875.

(4) Richet, in Bull, de la Soc. de chir., 2* série, t. V, p. 169.

(5) A. Bardeaux, in Ann. de g y née, août 1875, p. 155.

Nous pensons donc qu'en résumé, l'excision, la ligature extemporanée, l'écrasement linéaire, ou l'anse gai vano-caus tique, sont les méthodes auxquelles on devra avoir recours en faisant son choix suivant les indications.

Aussitôt après l'opération, la malade sera surveillée avec soin, et le chirurgien se tiendra prêta combattre les accidents inflammatoires qui peuvent survenir.