X. — Cancer de l'utérus

L'utérus est, avec la mamelle, un des organes le plus fréquemment affectés de cancer.

Anatomie pathologique. — Le cancer utérin constitue un groupe d'états morbides complexes, sur la nature desquels les idées admises jusqu'ici ont été singulièrement modifiées par l'étude microscopique dont ils ont été l'objet depuis une vingtaine d'années. — Autrefois on se contentait de dire que toutes les formes de cancer s'observaient à l'utérus, que les plus communes étaient l'encéphaloïde et le squirrhe, et que le cancer colloïde et le cancer épithélial étaient beaucoup moins fréquents. — H n'en est plus de môme aujourd'hui.

Depuis les résumés statistiques et études histologiques sur ce sujet, faits en commun par Becquerel et Luys (1), de très nombreux travaux ont été produits. — Lebert considérait le cancer vrai comme bien plus fréquent que le cancroïde (39 fois sur 45); avec Clark et Gooch, au contraire, Cornil, Rlob, Forster, regardent V épithéliome comme la forme usuelle — épithéliome pavimenteux, épithéliome cylindrique — (4 fois sur 5 environ). En 1863, Cornil lisait un mémoire sur les productions hétéradéniques du col utérin à la Société de biologie (2), et un an plus tard il publiait un travail très étendu sur les tumeurs épithéliales du col de l'utérus (3); même avant Tbiersch, cet anatomo-pathologiste français, en étudiant le développement des tumeurs utérines, a pu suivre les transformations qui se passent dans les glandes du col utérin, lors du développement de l'épithéliome de cet organe, et décrire V épithéliome glandulaire, forme des plus malignes qui se généralise avec une grande rapidité.

Veit (4) a écrit avec G. Rugc un travail sur l'origine du cancer du

(1) Becquerel» Traité de» malad. de r utérus, 1859.

(2) Cornil, in Complet rendit» de cette Société, 1863, p. 182.

(3j Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, p. 262 et suiv.;— et Cornil, Mémoire sur la production des tumeurs épithéliales dans les nerfs, in Journal d' anatomie, etc., 1864, p. T.I6.

(1) Veit, in Berliner Klin. Woch., 10 oc t. 1881.

col utérin. Selon ces auteurs, il débute soit par le tissu muqueux, on a alors le cancer sarcomateux ou alvéolaire, soit par les glandes du cal, cancer glandulaire, c'est l'épithéliome.

Nous n'avons pas à passer en revue ici les caractères anatomiques de ces différentes espèces de cancer, ces détails sont exposés dans les généralités; nous nous contenterons de signaler les particularités que ces dégénérescences affectent dans le tissu de l'utérus et les désordres qu'elles provoquent du côté de la matrice et des organes voisins.

L'anatomie pathologique nous présente trois formes principales : le cancer vrai ou carcinome, avec ses deux périodes, état tubéreux, état ulcéré ; Yépithéliome végétant le plus souvent et débutant par la muqueuse (excroissance en chou-fleur, Clark, Gooch); le sarcome. — R. Simpson (1), après Virchow et Gusserow (2), a publié un travail sur le sarcome de Vutérus (cellules, substance intercellulaire, grand nombre de vaisseaux), dans lequel les quatre observations qu'il publie confirment ce que la plupart des pathologistes avaient admis, à savoir: que le sarcome, qui se développe surtout aux dépens de la muqueuse du corps de l'utérus, est une affection à issue toujours fatale, un peu moins rapidement que le carcinome vrai. — G. Thomas (3) distingue également le sarcome du cancer, et West (4) décrit comme fibro-sarcomes ou fibroïdes récurrents une sorte de tumeurs fibreuses ramollies et infiltrées de noyaux, récidivant après leur ablation et se généralisant. Raymond (5) a publié un cas qui montre à quel point peut se faire cette généralisation. — Toutes ces divisions ne nous paraissent pas devoir offrir d'intérêt clinique, car il est impossible de les reconnaître au lit du malade : ce qui est constaté est cette trinité pathologique, induration, infiltration, ulcération, qui se rencontre toujours, quelle que soit la forme du néoplasme.

On trouvera dans le livre III (Des dégénérescences et des hémorrkagies de rutérus) du traité de Demarquay et 0. Saint- Vel une étude histologique des différents cancers de la matrice faite par Chouppe et résumant très bien cette question en ce qui concerne la micrographie.

Le cancer de l'utérus se montre d'abord, dans l'immense majorité des cas, au col. Le cancer primitif du corps de l'utérus est excessivement rare : il peut cependant attaquer primitivement cet organe, à l'exclusion du col, qui reste même sain jusqu'à la fin ; mais il forme un

(1) R. Simpson, in Edinburgh Mtd. Journ., janv. 1876.

(2) Gusserow, Du sarcome utérin, in Arch. fur Gynœcol., 1870, et DU Xeubildungtn lier Utérus (Traité des tumeurs de l'utérus), p. 141. Stuttgard, 1878.

(3) Gaillard Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, trad. de SouUod. Paris, 1879, p. 484.

(4) Ch. West. Leçons, etc., traduct. de Ch. Mauriac, p. 385.

(5) Raymond, in Progrès médic, 10 sept. 1881.

TUMEURS DE L'UTÉRUS. — CAftCER. 813

type clinique tout à fait particulier. — Dans une statistique de 100 cas de cancer de l'utérus, sans distinction du segment, il s'en rencontre environ 6, limités au corps seulement (Pichot) (1). — Plus récemment trois cas de cancer du corps sans altération du col ont été publiés par Mathews Duncan, Robert Barnes et Godson (2), et plus récemment encore G. Ruge et J. Yeit (3) ont publié un mémoire sur le cancer utérin, dont la première partie est consacrée à l'histoire du carcinome primitif du corps et rédigée d'après 43 cas. Il a constamment son point de départ dans la muqueuse, où il reste la plupart du temps limité, de sorte que la présence de noyaux cancéreux dans l'épaisseur de la paroi utérine est un fait rare.

Si Ton trouve assez souvent le corps de l'utérus envahi par la dégénérescence, ce n'est donc que consécutivement. Dans quelques cas, le cancer débute par la partie supérieure du vagin et gagne, par voie de propagation, le tissu du col et celui de l'utérus.

Au début, avant que le cancer soit ulcéré, le col a déjà subi des altérations : il est augmenté de volume ; sa surface est inégale, bosselée, dure dans certains points, molle dans d'autres. Si la malade succombe à cette période, le tissu dégénéré du col est, à la coupe, d'un blanc brillant ou rosé, fibreux, filamenteux dans certains points, mou et pulpeux ailleurs.

A une période plus avancée, les fibres propres du col utérin ont disparu et sont remplacées par des ulcérations plus ou moins profondes, qui se couvrent de végétations saignant au moindre contact. Peu à peu la dégénérescence marche en profondeur, l'ulcération devient anfractueuse et se prolonge jusque dans le tissu de la matrice ; les bords en sont épais, durs, calleux, recouverts de granulations rouges et violettes ; cette surface ulcérée, irrégulière, est tapissée d'une couche pulpeuse grisâtre qui prend une couleur chocolat lorsque le sang s'infiltre dans son épaisseur.

Au bout d'un certain temps, on voit la dégénérescence envahir les tissus circon voisins; elle atteint les parois du vagin, le rectum et la vessie : ces deux derniers organes peuvent communiquer alors avec le vagin, et l'utérus lui-même est détruit par les progrès du mal.

En môme temps que l'élément cancéreux creuse le tissu utérin, on voit se développer sur la surface du col de nouvelles bosselures. Tantôt périphériques, ce sont des saillies tabulaires, inégales et dures ; tantôt du fond de l'ulcère s'élève un énorme champignon, mou, pulpeux,

( I ) Pichot, Etude clinique tur le cancer du corps et de la cavité de Vutèru$, thèse inaug. Paris, 1876.

(i) Godfon, in London Obstetric., 1879, vol. XX, p. 27, 28, 29. (3) Yeit, in Zcttschr. fur Geburts und Gynctk., Band VI, Hefl 2, et Bd. VU, H. 1, 1882.

friable, remplissant la partie supérieure du vagin. — Chez quelques malades, la cavité utérine se remplit de tissu néoplasique développé sur le fond de l'organe ; chez d'autres, enfin, on trouve des masses que Lebert (1) désigne improprement sous le nom de tumeurs pa pilla ires, de consistance intermédiaire, et qui, au lieu de lobules, présentent de petites saillies ayant quelques millimètres de longueur : ces tumeurs ne s'ulcèrent pas profondément et se détachent quelquefois par fragments assez volumineux. — Ou bien le corps de l'utérus conserve son volume, malgré une destruction fort étendue du col ; ou bien il y a augmentation considérable de cet organe, dont le tissu est souvent ramolli et facile à déchirer. La cavité utérine est élargie, remplie d'une bouillie jaune verdâtre, couleur chocolat; on trouve quelquefois de petits foyers purulents disséminés dans l'épaisseur du tissu utérin.

Le vagin est diminué de longueur; sa membrane muqueuse est épaissie, ramollie, d'un rouge foncé ou d'un blanc jaunâtre; elle est ulcérée autour du col. Ce travail de désorganisation peut même s'étendre à toute la longueur du canal.

La vessie est quelquefois plus petite qu'à l'état normal; sa muqueuse, ramollie et d'un rouge violet, accuse un certain degré de cystite; elle est assez souvent envahie par le cancer. De même pour le rectum, qui, englobé dans les masses néoplasiques, fusionne avec tou> les organes contenus dans le petit bassin. Cette dernière disposition ne s'observe que lorsque, la maladie est arrivée à une période très avancée.

Les ganglions lymphatiques participent souvent à l'altération; les premiers pris sont ceux qui avoisinent l'utérus; de là la maladie se propage très loin dans le bassin, sur les côtés de la colonne vertébrale, en longeant les gros vaisseaux, principalement les veines. Lorsque le cancer envahit le vagin, les gauglions inguinaux participent à la dégénérescence.

Il est enfin assez fréquent de trouver des masses cancéreuses dans d'autres points de l'économie (foie, ganglions mésentériques, poumons, reins); très rarement se rencontrent simultanément le fibrome et le cancer : bien des exemples publiés sous ce titre n'ont été que le résultat de recherches histologiques mal conduites. Nicaise cependant semble en avoir rencontré un fait bien authentique (2).

Symptomatologie. — l9 Un des premiers symptômes est V irrégularité de la menstruation; les malades éprouvent des pertes sanguines eo dehors des époques normales; elles ressentent des douleurs vagues * l'hypogastre, à la base du sacrum, et elles accusent un sentiment de

(1) Lebert, Traité des affection» cancéreuses, p. 224.

[i) Nicaise, Coïncidence rare de deux tumeurs fibreuses du corps de rutérus et sTun cancer végétant du col, in (hu. des hâpit., 1881 , n* 128.

pesanteur au fondement. — Aux phénomènes du début appartiennent les écoulements muco-purulents, Yhydrorrkée^ et ce n'est que plus tard qu'ils prennent le caractère sanieux et fétide (1). Peu à peu les forces diminuent, la face p&lit; il y a déjà de l'amaigrissement.

Par le toucher, on trouve souvent un léger abaissement de l'utérus ; le col utérin est plus volumineux, bosselé, dur dans certains points, plus mou dans d'autres. A l'examen par le spéculum, on constate une coloration inégale de la membrane muqueuse, qui est rouge sur des endroits et beaucoup plus pâle ailleurs. Tous ces signes, à cette première période, ne sont que de présomption; on penche vers la métrite chronique, car il est impossible encore d'établir un diagnostic exact.

2° Au bout d'un certain temps, les hémorrhagies sont plus fréquentes, la leucorrhée plus abondante et fétide; le liquide qu'elle fournit est légèrement rosé.

La douleur est un symptôme très variable; parfois elle est presque nulle (Courty, G. West (2), Simpson). On a môme vu cette affection arriver à la période la plus extrême de désorganisation, sans avoir provoqué chez la malade de douleur bien marquée (3). Elle siège dans les lombes et dans le ventre, affecte le caractère en ceinture et est parfois intolérable, se propageant jusqu'à la partie supérieure des cuisses.

Ma ri on Sims a cru remarquer que dans le cancer utérin la douleur coïncidait presque toujours avec l'existence d'indurations. Elle serait au contraire bien moindre quand le néoplasme, en raison de la rapidité du processus, ne donne lieu à aucune cicatrisation ; les symptômes généraux s'accentuent.

Le toucher et le spéculum font facilement reconnaître les désordres, dont nous avons tracé le tableau en décrivant l'anatomie pathologique: — On constate une ulcération variable en profondeur, anfractueuse, inégale; autour de cet ulcère, des bosselures assez dures, ou des excroissances fongoïdes, de véritables champignons; si le vagin et les organes circonvoisins sont envahis, des troubles notables de la miction et de la défécation se manifestent. La première est douloureuse et difficile ; souvent il existe des émissions involontaires d'urine, et ce liquide est trouble et mélangé à des matières floconneuses; à la constipation, qui au début existe quelquefois d'une façon opiniâtre, succèdent des vomissements et de la diarrhée. — Par la palpation abdominale il est quelquefois possible de sentir une tumeur à la région hypogastrique, si le corps est largement envahi.

(1) M11* Contzaride, De Vhydrorrhée et de *a valeur séméiologique dans le cancer de ï utérus, thèse inaug., 5 juin. Paris, 1881.

(2) C We?t, Clinique obstétricale et gynécologique, p. 72(1, trad. par G. Chant rcuil, in-8\ 1874.

(3y Squire, in London Obstetric. Transact., 1879, vol. XX, p. 85.

3° A une période encore plus avancée, les symptômes locaux et généraux augmentent d'intensité; les hémorrhagies deviennent fréquentes et abondantes ; on les voit cesser parfois pendant quelque temps pour reparaître ensuite. — Quelquefois nulles, ces hémorrhagies présentent des différences très nombreuses quant à leur époque d'apparition, à leur quantité et à leurs qualités. — Le vagin laisse s'écouler un liquide roussàlre, renfermant des débris de la masse cancéreuse et exhalant une odeur extrêmement fétide, nauséabonde, que les malades respirent sans cesse et qui produit chez elles une véritable intoxication (auto-inoculation, septicémie carcinomateuse). — Si enfin la vessie ouïe rectum se perforent, le vagin n'est plus qu'un vaste cloaque qui donne passage aux fèces ou à l'urine. — Les douleurs sont extrêmement vives avec exacerbation,et les malades réclament avec insistance les piqûres (injections hypodermiques de morphine), qui peuvent seules engourdir les névralgies intolérables et procurer quelques heures de repos; — la compression des gros vaisseaux pelviens ou leur participation à l'envahissement du néoplasme donne lieu à l'œdème des membres inférieurs et de la vulve. Ces désordres, qui s'accompagnent de souffrances intolérables, peuvent s'expliquer de deux façons, soit par l'existence de poussées inflammatoires du côté du péritoine, de la vessie, des intestins, soit par la dégénérescence des organes de sensibilité et (a propagation de Vêlement cancéreux au névrilème des nerfs sciatiques ou cruraux (Broca, Cornil).

La face devient pâle, anémique; elle est d'un jaune -paille, couleur dite caractéristique de la cachexie cancéreuse; — la teinte jaune-paille n'est cependant pas un symptôme constant et vraiment caractéristique (Broca). — Quelquefois peu prononcée, elle peut être simulée par l'état anémique de certaines femmes à peau brune atteintes d'autres lésions, de polypes utérins avec hémorrhagies rebelles : dans ce cas même cette teinte est terreux jaunâtre. — Dans le cancer très avancé, avec métrorrhagies prononcées et douleurs atroces, on voit aussi les malades présenter une décoloration verdâtre de la peau, rappelant la chlorose, teint chloro-cancéreux (Schwarlz). La maigreur est excessive; des phlébiles ou phlegmatia se montrent souvent aux membres inférieurs; l'albumine apparaît dans les urines; le pouls devient petit, fréquent, faible, dépressiblc, et la mort, soit par une maladie intercurrente, soit par l'épuisement graduel, finit par mettre fin à ces longues souffrances.

La marche du cancer de l'utérus est chronique, mais toujours graduelle. 11 n'est même pas rare de voir le néoplasme évoluer avec une grande rapidité ; il l'est beaucoup plus de le voir rester stationnais et marcher avec lenteur. Quelquefois cette marche est si rapide, galopante, que la destruction du col et même du corps de l'utérus par

la production morbide a lieu d'une façon presque complète en moins d'une année. — Marion Sims, dans son mémoire (1), cite un cas, chez une femme de 40 ans, dans lequel Vutérus était entièrement détruit et remplacé par une espèce de poche caverneuse pouvant contenir la main et s* étendant à travers la masse intestinale dans la direction de l'ombilic. — La durée moyenne est de seize à vingt mois.

Étiologie. — Les causes sont aussi obscures que celles de toute affection cancéreuse.

Age. — D'une façon générale, il est rare d'observer le cancer du col avant la puberté : on le rencontre surtout entre 30 ou 40 ans, c'est-à-dire vers l'époque où la femme approche de la ménopause; celui du corps à un âge plus avancé, 45 à 60 ans (Pichot). Ahlfeld cite un cas de sarcome de l'utérus et du vagin chez une enfant de trois ans (2). Schauta l'a observé à l'âge de 17 ans (3). Glutter en a vu à 18 ans, Reigel à 19. Les accouchements laborieux, les inflammations utérines, n'ont aucune action réelle sur le développement du cancer, car nous ne pouvons plus admettre aujourd'hui que les lésions propres à la métrite chronique se transforment en carcinome.

Une menstruation anortnalement précoce et le nombre considérable d'enfants, que certains auteurs ont donné comme prédisposant à l'affection, ne sont pas non plus bien réellement justifiés : il en est de même du développement très accentué du sens génésique, car on le rencontre aussi bien chez les femmes vierges que chez celles qui ont engendré ou qui sont restées stériles. H faut, à notre avis, accorder plus d'importance aux affections morales, car on observe assez fréquemment cette maladie chez les personnes qui ont eu dans la vie de vifs et nombreux chagrins, les malheurs ayant agi, chez elles, d'une façon dépressive. Nous l'avons constatée souvent chez les femmes de campagne qui avaient eu beaucoup d'enfants (on sait combien elles se soignent mal après l'accouchement), et surtout chez des veuves. Scanzoni (4) pense au contraire que les femmes habitant les villes y seraient plus sujettes. Quant à l'hérédité, envisagée comme cause prédisposante, elle joue un rôle plus acceptable que toutes les influences précédentes. Les Américains insistent surtout sur la race : ainsi les négresses seraient beaucoup plus à l'abri du cancer, et les femmes du nouveau monde en seraient bien moins souvent atteintes que celles de l'ancien (G. Thomas).

Les complications les plus fréquentes du cancer utérin sont : les throm-

(1) Marion Sims, in Ann. de gynécol., juin et juillet 1880. (*) Ahlfeld, in Berliner Klin. Woch., 6 sept. 1880. (3) SchauU, in W'ien med. \Voch.9 n* 37, 1880.

fi) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, trad. par Dor et Socin, 1858.