RÊLATON. — PATI. OU*. VI

hoses des veines fémorales, consécutives à la propagation du néoplasme au tissu conjonctif pelvien et qui occasionnent des œdèmes du membre inférieur. — La. péritonite, qui n'arrive le plus souvent que lorsque les désordres sont très accentués, mais qu'on a vue se montrer cependant de bonne heure dans quelques cas. Le cancer du corps détermine plus de manifestations du côté du péritoine et du rectum que le cancer du col. — Les perforations vésicales, rectales, recto-vaginales, etc.

Dans le cancer utérin, la mort peut aussi survenir par suite d'oMtération des uretères (urémie à forme gastrique), et non par suite de la cachexie cancéreuse (Lasègue, Wannbrucq de Lille, Dujardin-Beaumetz). Dans ces cas alors, bien que les lésions soient très avancées. les malades peuvent n'être ni émaciées ni cachectiques, mais présenter encore un certain degré d'embonpoint. — Dans sa thèse, Garrère (1) a insisté sur cette hydronéphrose unilatérale ou double déterminée par l'extension du cancer au bas-fond de la vessie, et par la compression des uretères déterminant des accidents urémiques mortels. Martin (de Berlin) a rencontré cette complication 57 fois sur 93 autopsies. — J. Hué (2), Féré et Garon (3), ont passé en revue les principales complications qui peuvent survenir chez les femmes atteintes de cancer du col utérin, et Roumieu a étudié dans sa thèse (1875) tous les différents modes de terminaison du cancer épithélial de cet organe.

Diagnostic — A la deuxième et àia troisième période, le diagnostic du cancer du col est facile ; il n'en est pas de même au début de la maladie et môme, dans certains cas, lorsqu'il existe déjà une ulcération à la surface ou à la profondeur de l'organe.

On peut surtout le confondre avec la métrite chronique; mais dan* cette dernière affection c'est le corps de l'utérus qui est très développé, alors que le col est encore intact, et si l'inflammation occupe le col, l'induration est plus uniforme, la coloration plus égale, l'état général reste satisfaisant, la leucorrhée n'est point fétide, les douleurs sont moins vives et se calment facilement par la position horiiontale.

La vaginite chronique de certaines femmes âgées, chez lesquelles il se produit une sorte de rétrécissement atrophique9 a pu en imposer pour le carcinome de l'utérus (R. Barnes) (4).

Les ulcérations simples du col de r utérus sont toujours moins profondes, moins anfractueuses; il existe d'ailleurs dans le cancer desbo*-

(1) Carrère, Quelques considérations sur le cancer utérin, us complications tt «"* son traitement en particulier, thèse. Paris, 1874.

(2) J. Hué, Thèse inaug. Paris, 1880, n* 237.

(3) Féré et Caron, Etude statistique sur les complications du cancer de fvlerw d'après 51 autopsies faites à la Salpctrière dans les années 1881-82-83, in le Pro§ro médical, 29 septembre 1883.

(i) R. Baroes, Traité clinique des maladies des femmes, p. 727, trad. par A. Corde*. iii-8-, 1876.

salures résistantes au toucher, des noyaux durs n'offrant aucun des caractères de l'engorgement qui accompagne ces ulcérations simples.

Le diagnostic de la forme tubéreuse (nodosités dures) ne présente pas de difficultés; mais c'est surtout la forme ulcéreuse qui peut donner le change et laisser croire i des ulcérations, érosions ou fongosités de nature bénigne. La sensation de dureté est certainement un bon élément de diagnostic, mais non pas absolu. — Ainsi G. Huge et Veit, sur 33 cols utérins tous suspects, n'ont rencontré que 10 cols véritablement démontrés cancéreux par le microscope, et ils sont d'avis qu'il n'y a pas de symptômes qui permettent au début d'établir le diagnostic différentiel avec les autres érosions du col.

Nous dirons plus : nous croyons que bien des cols utérins amputés comme cancéreux chez des femmes dont la guérison s'est maintenue sans aucune récidive n'étaient en réalité que le siège de tumeurs papillaires utérines ou autres simulant le néoplasme malin, et cela d'autant plus que l'examen histologique avait donné un résultat en faveur de l'existence d'une production maligne.

Il n'en est pas moins vrai que souvent le chirurgien, même après l'examen le plus attentif fait avec le spéculum, les touchers vaginal et rectal et l'exploration abdominale, est obligé de douter, de ne poser aucun diagnostic trop afflrmatif, et de s'en rapporter à la marche ultérieure de l'affection pour se prononcer entre une métrite chronique et un cancer. Nous ne conseillons pas l'emploi de l'hystéromètre.

Le cancer du corps détermine plus do troubles utérins quand il apparaît chez les jeunes femmes. Son diagnostic est un peu plus difficile A établir; mais quand, après la ménopause, les autres causes de maladies étant écartées, on trouve un écoulement sanieux avec odeur et des

troubles utérins inexplicables, on doit songer à son existence.

Nous avons déjà parlé de la possibilité qu'il y a de confondre le cancer avec les fongosités utérines, et des moyens qui sont à notre disposition pour éviter l'erreur.

Les polypes, les corps fibreux, les kystes de l'utérus, peuvent être pris, à la rigueur, pour une tumeur maligne de cet organe. On constate en effet, dans ces néoplasmes, des hémorrhagies abondantes, de la leucorrhée, mais la marche de la maladie est différente : elle est bien plus lente, et ces néoplasmes n'impriment pas à la constitution des malades des traces aussi profondes que la dégénérescence cancéreuse ; cependant la teinte pâle des sujets anémiques affectés d'une de ces tumeurs réputées bénignes peut être confondue avec la teinte jaune-paille propre à la cachexie. Les affections précédentes, ou bien débutent par le corps de l'utérus, or nous avons vu que c'était l'exception dans le cancer; ou bien elles se montrent sur le col, et l'on peut alors les reconnaître facilement à l'aide du toucher et du spéculum. Un corps

fibreux faisant saillie dans le vagin et ulcéré peut faire croire à un cancer utérin ; mais rien n'a été semblable dans révolution de la maladie, et l'état local est loin d'être le môme, puisque d'un côté on trouve des ulcérations sur une tumeur dure, résistante, bien limitée et régulière, et que de l'autre on observe une masse fongueuse, irrégulière, friable, saignant facilement.

On a confondu plusieurs fois le cancer du col avec des débris placentaires greffes sur le col (i). Le toucher, les écoulements, le retentissement sur Péconomie entière, ont pu prolonger l'erreur pendant assez longtemps ; mais cependant les commémoratifs, l'examen direct an spéculum et l'étude histologique d'une parcelle de la masse sont de nature à faciliter le diagnostic en pareil cas.

Pronostic. — Les malades affectées de cancer sont vouées à une mort certaine : on a bien cité, à la vérité, quelques exemples de gué* rison à la suite de l'amputation du col utérin, par des médicaments internes ou par la cure des eaux; mais, dans ces cas, on a eu affaire à des erreurs de diagnostic, ou tout au moins à une des formes épithéliales qui, bien qu'excessivement grave, parait dans quelques circonstances marcher avec plus de lenteur que les autres formes, parce qu'elle est susceptible d'être enlevée plus complètement et de récidiver plus tardivement.

Le pronostic ne doit donc pas être posé au point de vue de la gué* rison, mais de la durée probable du cancer, et c'est là une considération importante, car le chirurgien ne laisse pas que d'être fort souvent interrogé sur celte durée probable de la maladie. Une certaine divergence règne, à ce sujet, parmi les auteurs. Ainsi Lebert, West, pensent que cette durée moyenne est de 15 à 16 mois. Pour Simpson, elle serait un peu plus longue, de deux ans à deux ans et demi. Barker (2) la porterait à trois ans et huit mois. Pichot (3) dit qu'elle est différente pour le col et le corps : pour le premier, la durée serait en moyenne de 17 mois. Le cancer du col serait donc plus rapidement mortel que celui du corpsy qui, lui, peut se prolonger environ 31 mois.

Barker, Gourly, etc., citent des cas à marche 1res lente où l'affection peut durer un assez grand nombre d'années avant de déterminer la mort. Toute chose égale d'ailleurs, il y a lieu d'espérer voir la vie se prolonger plus longtemps lorsque les douleurs ne sont pas assez vives pour agir d'une manière funeste sur le système nerveux, lorsque les hémorrhagies ne sont pas trop abondantes et que les fonctions digestives s'exécutent bien.

(1) Richel, in Journal l'École de médecine, 2 février 1871.

{i) Barker, in Transact. of New-York Acad. of Med., vol. III, 17 févr. 1870.

(3) Loc. cit.

Le cancer exerce-t-il une influence fâcheuse sur les fonctions de l'utérus, et réciproquement ?

Il est démontré que là fécondation peut encore avoir lieu chez des femmes atteintes de cancer, mais le plus souvent le produit de la conception n'arrive point à terme lorsque la dégénérescence a envahi le corps de l'utérus (avortement (1), accouchement prématuré).

Dans quelques cas, on a vu le cancer ralenti dans sa marche par le fait de la grossesse, souvent aussi la maladie marche avec plus de rapidité; mais, d'une façon générale, l'influence de la grossesse sur la marche du cancer utérin et son développement est assez mal connue.

La rigidité du col peut apporter un obstacle invincible à l'accouchement, c'est alors que l'on voit des femmes succomber épuisées par la douleur; ou bien il peut, dans le cas de ramollissement ulcéreux, survenir des ruptures de l'utérus au moment du passage du fœtus, en raison de la friabilité des parois de cet organe (Simpson, Churchill) (2).

On peut en somme considérer la grossesse et l'accouchement comme des conditions très fâcheuses pour la mère et pour l'enfant.

Nous citerons, entre autres thèses inaugurales de Paris passées sur ce sujet, celles de Mathieu (3) et de Laborde (4).

Le cancer utérin est-il susceptible, non pas de se transmettre par la cohabitation, mais de s'inoculer par le fait du coït au membre viril? Nélaton ne le croit pas, et dit que l'homme pourra tout au plus contracter un écoulement bénin ou une inflammation du prépuce. — Nous avons observé, à l'hôpital Saint-Antoine et à Necker, deux hommes ayant dépassé la soixantaine, qui portaient un épithélioma du gland et des corps caverneux, et qui nous ont affirmé l'existence de carcinome utérin chez leur femme morte de cachexie; mais nous ne voulons tirer aucune conclusion précise de ces deux faits, qui ne sont peutêtre que des coïncidences. Nous nous souvenons avoir lu dans une feuille périodique un cas analogue au précédent.

Traitement. — îl n'existe pas de spécifique du cancer. — Nous n'accordons aucune valeur à tous les prétendus spécifiques préconisés •contre cette affection : préparations d'or, de mercure, de phosphore, de brome, de belladone, d'arsenic, du souci officinal, de térébenthine de Chio (5), etc.

(1) Chan treuil, Du cancer de V utérus au point de vue de la conception, de la gro$sesse et de V accouchement, 1872.

(i) Churchill, Traité pratique de» maladie» de» femme», p. 397, trad. de Wieland et Dubrisav, 1866.

(3) Mathieu, Essai sur le cancer de. V utérus compliquant la grossesse, Vaccouchement et la puerpèralité, thèse inaug. Paris, 1872.

(4) Laborde, Etude »ur le cancer de l'utérus dan» tes rapport» avec la fécondation, la grossesse et Vaccouchement, thèse Inaug. Paris, 1874.

(5) Clay (de Birmingham), in The Lancet, mars 1880.

Parmi ces médicaments, nous devons surtout signaler la ciguë, qui a été longtemps considérée, bien à tort, comme un anticancéreux ; elle agit simplement comme narcotique. — Quant aux préparations d'iode et d'iodure de potassium, on ne peut pas davantage leur reconnaître une efficacité réelle ; car si, dans quelques circonstances, on a cru voir la tumeur céder sous l'influence de ces agents, il faut plutôt croire à une diminution de l'engorgement congestif des parties saines autour des masses carcinomateuses qu'à celle de ces masses ellesmêmes.

Se contenter, par un traitement palliatif, de combattre les accidents de chaque jour, en s'at ta chant surtout à calmer les souffrance» si rebelles et à modifier la fétidité de l'écoulement, et à l'aide d'une opération, improprement dite curative (aussi radicale que possible), chercher à détruire le néoplasme ou plutôt à le modifier en entravant sa marche envahissante, s'il est limité et non généralisé, de façon à prolonger la vie de la malade, telles sont les deux seules indications à remplir et dont nous allons exposer les principaux moyens.

1° Traitement palliatif. — Au début, les seuls conseils hygiéniques que Ton doit donner aux malades sont de garder le repos, d'éviter la constipation, et de suivre un bon régime fortifiant, et non excitant. Mais lorsque le cancer est ulcéré (1), il est indiqué de combattre les accidents à l'aide des moyens suivants : — Contre les hémorrhagies* on administrera à l'intérieur des médicaments astringents, l'extrait de ratanhia, le perchlorure de fer à la dose de 12 à 20 gouttes dans une potion de 100 grammes, l'eau de Rabel, etc. Parfois l'hémorrhagie est telle que l'on doit avoir recours au tamponnement. En même temps on prescrira des injections astringentes, l'eau glacée, le tannin, etc. On portera, sur la surface ulcérée et sur les fongosités, diverses substances astringentes ou caustiques, un tampon d'ouate imbibé de créosote, de perchlorure de fer, de chlorure de zinc, etc.; mais il est inutile d'exciser les fongosités saillantes et pédiculées, dans le but de diminuer l'étendue des surfaces malades.

Contre les écoulements vaginaux et la leucorrhée fétide 9 on prescrira des lavages fréquents et des injections, poussées sans force, faites avec une solution désinfectante (phéniquée au 1/1000* ou au 1/100*, boratée à saturation ; chloral, acide sali cyli que, permanganate de potasse, alcoolature d'eucalyptus, etc.). Le vinaigre antiseptique de Pennés nous a rendu dans ces cas de bons services. On conseillera les astringents, le tannin, l'alun, l'acétate de plomb, etc.

Un pansement désinfectant qui réussit assez bien à combattre les émanations fétides du carcinome utérin, consiste à toucher les parties

(1) Leudet, Étude sur Vulcère rongeant du col de r utérus f thèse inaug., n* tfî. Paris, 1857.

TUMEUHS DE i/UTÉRUS. — CANCER. 823

ulcérées avec un pinceau trempé dans une solution saturée d'alumine et de zinc (Horaolle) ; on panse après avec de la cbarpie enduite d'une pommade au sulfate d'alumine et de zinc, 10 grammes pour 100 de cérat et 10 d'huile d'amandes douces.

V hydrate de ckloral et Yiodoforme sont deux substances qui, dans le traitement palliatif de l'épithéliome, ont été employées avec avantage.

L'hydrate de chloral au 1/1000' ou 2/l°°0° est un bon désinfectant et fait prendre à la plaie végétante une coloration presque de bonne nature; mais il a l'inconvénient d'être un peu trop excitant et peut même faire réapparaître l'écoulement sanguin.

LHodo forme nous a donné d'excellents résultats dans les formes de cancer végétant ayant envahi les culs-de-sac, et pour lesquels il n'y a à songer à aucune intervention. Calmant la douleur utérine et lombaire, il est donc anesthésique; il est de plus un bon antiseptique, prévient les hémorrhagîes en combattant l'état fongueux et en ratatinant, momifiant (qu'on nous passe l'expression) le tissu néoplasique : il est donc aussi anti-hémorrhagique et cicatrisant. — Nous l'employons ainsi : — après une injection antiseptique (permanganate de potasse, hydrate de chloral, acide phénique ou salicylique), nous essuyons le col et nous introduisons profondément un tampon d'ouate enduit de vaseline, sur lequel a été préalablement versée une cuiller à café de poudre d'iodoforme. — Nous avons fait préparer de Yiodoforme désinfecté (au charbon, sulfate de quinine et essence de menthe), qui peut être regardé comme ayant perdu presque entièrement cette odeur, si désagréable aux malades et aux praticiens, sans que les propriétés du produit soient en rien modifiées.

Il est extrêmement important de combattre les douleurs, souvent atroces, qui ne laissent point le moindre répit aux malades et réagissent de la manière la plus fâcheuse sur leur état général. Les injections sous-cutanées de morphine, et surtout V opium à l'intérieur, produisent de bons effets; mais bientôt l'action de ce médicament s'épuise par l'habitude (1) : il peut être avantageusement remplacé par la ciguë, qui elle-même n'agit aussi que d'une manière temporaire. — Le? applications topiques sur le col, les injections narcotiques, les applications locales de poudre de morphine, d'extrait d'opium, de belladone, de chloroforme, de liqueur des Hollandais (Aran), etc., procurent aussi parfois du soulagement. — Par contre, il arrive malheureusement trop souvent qu'elles ne produisent aucun effet. — On a aussi préconisé les douches d'acide carbonique; c'est un moyen qui,

(1) L'opium est prescrit A hautes doses et d'une façon continue par les chirurgiens anglais ou américains : leurs malades deviennent, comme ils le disent, des mangeuse* d'opium {opium eu 1er»).

au point de vue de l'atténuation des douleurs, a paru donner quelques résultats favorables et qu'il ne faut pas négliger.

En résumé, le traitement palliatif doit s'adresser aux trois symptômes principaux de la maladie : écoulements, hémorrhagies, douleurs (1).

Pour les écoulements aqueux, muqueux ou rauco-purulents : injections vaginales au chlorure de chaux, au sulfate de fer, au borate de soude, à l'alumine, au sulfate de cuivre, etc. S'ils deviennent fétides : permanganate de potasse, chlore, créosote, tannin, acide phénique, thymique, teinture d'eucalyptus, chlorate de potasse, iodoforme surtout.

Pour les hémorrhagies : injections froides de tannin, de créosote, tampons imbibés de tannin, de perchlorure de fer.

Pour les douleurs : chloral, morphine en injections, opium.

Enfin, le chirurgien devra chercher à soutenir le plus possible tes forces de la malade à l'aide d'un régime réparateur ; or la chose n'est pas facile, car les femmes atteintes de cancer utérin ont le plus sonvent une répugnance très grande pour les aliments, la viande en particulier. On variera donc l'alimentation (beef-tea9 jus de viande concentré), bouillon, gelée, amers, potions alcooliques et de quinquina, etc.

2° Traitement radical, dit curatif. — Il peut être tenté lorsque le cancer est limité à la portion vaginale du col, qu'il est possible de l'enlever entièrement, et que la santé de la malade n'a pas subi encore d'atteintes profondes ; peut-être est-il permis dans ces cas d'espérer que la récidive se fera attendre et que les jours de la malade seront prolongés .

Trois méthodes sont employées : 1° les cautérisations; 2* V amputation; 3° les procédés mixtes.

1° Cautérisations. — Cette méthode, d'une certaine efficacité pour détruire en partie les fongosités et pour arrêter les hémorrhagies, ne saurait être conseillée comme moyen d'extirpation radicale ; le fer rouge, en effet, le cautère à gaz, le galvano-cautère (2) ou le thermocautère de Paquelin, ne produisent que des eschares superficielles et nécessitent des applications beaucoup trop nombreuses. Nous croyons même que ce moyen est beaucoup plus nuisible qu'utile ; car, après son application, les fongosités se reproduisent avec plus d'intensité : il donne en quelque sorte un coup de fouet à la maladie.

Péan conseille, pour agir plus profondément et entamer plus aisé-

(1) A. Vuillemin, Du traitement palliatif du cancer utérin, thèse inaug. Montpellier, 1882, n* 25.

(2) A. Guérin, Maladies des organes génitaux interne» de la femme, 1878, p. 5&

ment le tissu du col, l'usage des cautères coupants, petites pelles tranchantes et creuses.

La cautérisation potentielle est préférable. — Le eaustique Filhos agit avec plus d'énergie, c'est-à-dire pénètre plus profondément; mais sait-on toujours où il s'arrête? Par conséquent il peut produire des accidents. Il en est de même du nitrate acide de mercure, de l'acide nitrique fumant et de l'acide chromique; ce dernier surtout nous a donné de bons effets pour détruire des fongosités fort saignantes et combattre les hémorrhagies. Quelques chirurgiens emploient la cautérisation interstitielle du col (chlorure de zinc, nitrate acide, etc.).

De tous les caustiques puissants, celui que nous préférons de beaucoup est la pâte de Canquoin (chlorure de zinc), qui, disposée en forme de flèches assez aiguës et assez raides enfoncées dans le col (une seule suffit), agit moins comme agent destructeur que comme déterminant une suspension prolongée des hémorrhagies et un arrêt marqué dans la marche de l'affection. — Demarquay avait mis en vogue ce procédé, en avait peut-être exagéré l'efficacité; mais il n'en est pas moins vrai qu'il a donné, entre les mains de bon nombre de chirurgiens, des résultats satisfaisants (Polaillon, Gillette).

2° Amputation. — L'amputation du col utérin, proposée en 1780 par Lauvariol, puis exécutée en 1801 par Ossiander, a été surtout in* troduite dans la pratique par Lisfranc (1), qui, dans une statistique objet de critiques extrêmement vives de la part de Pauly, a annoncé un très grand nombre de succès. Sans insister sur ce point, nous désirons seulement rappeler que ce que nous demandons à l'amputation du col, ce n'est pas une guérison radicale, mais bien une amélioration temporaire.

Examinons celte méthode pour le col (portion sous-vaginale) et pour le col (portion sus-vaginale) ou le corps.

Amputation du col (portion sous-vaginale) (2). — Elle se pratique de plusieurs façons : 1° à l'aide d'instruments tranchants (bistouri, ciseaux, thermo-cautère); 2° avec Vécraseur; 3° avec Y anse galvanique ou galvano-caustique thermique.

Avant de passer en revue ces différents procédés, nous devons nous poser cette question importante : Le col doit-il être amputé à la vulve ou surplace? — Bien que l'amputation à la vulve ait été préconisée au-

(1) Lisfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié, t. III, p. 633. Paris, 1843.

(2) On trouvera, sur les indication» cX le manuel opératoire relatifs à l'amputa t ion du col, de nombreux détails dans les deux travaux, suivants :

a. John Byrn (de Brooklyn), Amputation du col utérin et manuel opératoire, in Société américaine de gynécologie, du 30 mai au 1" juin 1877, et Annales de gynécologie de Paris, septembre, 1877, p. 217.

b. Lucien Picqué, De l'intervention chirurgicale dans le cancer de V utérus, thèse cooe. agrégation chirurg., 1880.

trefois par Lisfranc, Récamier, Jobert (de Lamballe), Velpeati, nou* pensons, avec A. Le Blond (1) et la plupart des chirurgiens modernes. qu'il est certainement moins commode, mais de beaucoup préférable de pratiquer Vopération sur place. — En attirant l'utérus à la vulve, on exerce sur les organes génitaux internes des tractions déjà fort préjudiciables à la malade, et Ton s'expose de plus à intéresser le cul-desac postérieur, comme cela est arrivé une fois à Robert. Cette ouverture, et par conséquent la pénétration dans la cavité péritonéale, bien que constituant un accident des plus graves, peut cependant ne pas être toujours fatalement mortelle : ainsi Marion Sims, G. Braun (de Vienne), A. Hergott (3 fois), et plus récemment Polaillon, n'ont pas vu l'ouverture du cul-de-sac rétro-utérin suivie d'accident; néanmoins il est de notre devoir de l'éviter, et il faut, autant que possible, s'abstenir d'amener le col utérin au dehors, manœuvre qui du reste est extrêmement difficile, sinon impossible, à notre avis, quand le col est ulcéré et déchiqueté.

Instrument» tranchants. — Pratiquée par Lapeyronie (1766), puis par Ossiander (de Gœttingue) (1801), et en France par Dupuytren et Récamier, l'amputation du col utérin avait surtout été préconisée par Lisfranc (1825), qui le premier en précisa entièrement les règles (2).

De nos jours elle est encore parfois employée, car elle est rapide et peu douloureuse ; mais, qu'elle soit faite avec le bistouri courbe ou avec les ciseaux, par le procédé circulaire, celui de Sims (amputation cunéiforme à deux lambeaux antérieur et postérieur), celui de Kehrer (cunéiforme à deux lambeaux latéraux), celui d'Huguier (amputation conoïde), d'Héger (amputation en entonnoir), elle expose non seulement à la fièvre traumatique et à la septicémie, mais surtout aux hémorrhagies primitives et secondaires nécessitant le tamponnement et les cautérisations répétées. — Aussi bien des chirurgiens de nos jours l'ont abandonnée (3). — Frederick Clark (de Brooklyn) (4) se sert de ciseaux courbes à mors dentelés, qui mâchent les tissu* au lieu d'opérer une section nette. — Avec le thermo-cautère à lame courbe (5) on agit comme avec le bistouri ; mais, selon nous, il est encore bien difficile d'avoir une hémostase complète, et de plus, comme on opère le col étant en place, il est incommode de manier cet instru-

it) A. Le Blond, De l'amputation du col de l'utérus (Congrès de Genève, et in An», de gynécol., p. 22, janvier 1878.

(2) Serres, Pathologie et thérapeutique des maladies pour lesquelles on « prescris diverses amputations de la matrice, thèse de conc. de clin. chir. Montpellier, 1834.

(3) G. Monod, La section du col de l'utérus est-elle une opération rationnelle? lhè%^ d'agrégation en chirurgie. Paris, 1833.

(4) F. Clark, in New-York Med. Record, 29 mai 1875, p. 381.

(5) Faucon, in Bull, et Mém. de ta Soc. de Mr., 28 avril 1880.

ment au fond do vagin, gêné que l'on est par la fumée intense qui s'échappe (1).

Écrasement linéaire, serre-nœud de Maisonneuve (ligature extemporanée). — Ce moyen de diérèse est un peu plus douloureux et nécessite l'anesthésie, qu'on peut se dispenser d'employer avec l'anse gaivano-caustique : il n'oblige pas à abaisser l'organe et donne une surface de section sèche, à la condition d'agir lentement; mais il est souvent difficile de pratiquer l'amputation au point précis ou a été placée la chaîne, car elle ne reste pas perpendiculaire à l'axe du col sur lequel elle glisse, — de. sorte qu'on laisse, en pratiquant forcément une section oblique, des parties qu'on aurait dû enlever, — ou bien elle s'engage trop avant dans les tissus et expose à l'ouverture du culde-sac postérieur du vagin. Atthill (de Dublin) a consciencieusement publié un fait de cette nature dans lequel la malade succombait trois jours après l'opération (2). Spiegelberg a observé un cas analogue, et dans la thèse de Lassalas (1869) on en trouve encore un d'après lequel, après l'amputation d'un col cancéreux avec l'écraseur, il y eut hémorrhagies suivies de tamponnement, péritonite généralisée et découverte, à Y autopsie y de plusieurs tampons qui avaient pénétré dans la cavité péritonéale par la déchirure du cul-de-sac (3).

La chaîne cTécraseur modifiée par Despretz (de Saint-Quentin) (4), montée sur des branches libres, ayant la souplesse d'une corde mobile dans tous les sens, peut être introduite facilement à travers les vulves les plus étroites et donne des sections perpendiculaires beaucoup plus complètes. Courty a fait également usage du serre-nœud, donnant une ligature lentement serrée.

Anse galvano-caustique. — L'emploi du fil de platine rougi par l'électricité réunit bien des avantages et semble exposer à des dangers moindres; aussi entre-t-il de plus en plus dans la pratique gynécologique. — En 1821, Récamier et Pravaz faisaient déjà usage de la galvano-caustique thermique pour détruire les cancers du col • — En 1857, Middeldorpf communiquait i la Société de chirurgie un cas dans lequel il avait enlevé une énorme tumeur cancéreuse du col utérin avec l'anse coupante. — Amussat fils publiait en 1871 un mémoire sur la galvano-caustique appliquée au traitement du cancer du col, et plus récemment L. Labbé (5) signalait les bons résultats obtenus par lui à l'aide de ce procédé. Une observation intéressante d'épithélioma vo-

(1) Eustache, in Bull, et Mém, de la Soc, de chir., 24 mars 1880. (S) Atthill, in The Dublin Journ. Med. Se, Kebruary 1877.

(3) Lassalas, Traitement du cancer du col de Vutéru», thèse inaug., n* 141. Paris, 1860.

(4) Despretz (de Saint-Quentin), in Bull, de VAcad. de mcH.y M nov. 1881.

(5) L. Labbé, De Vemptoi de la galvano-caustique thermique dont le traitement du tumeurs épithéliales du col de l'utérus, in Ann. de gynécol., mars 1674, p. 165.

lumineux du col de l'utérus enlevé par ce chirurgien à l'aide de l'anse galvano-caustique a été consignée, entre autres, dans la thèse de Garrère (1). — Mentionnons aussi le travail de Polaillon sur le même sujet (Ann. de gynécol., juillet 1882). — G. Thomas, Byrne, Trélat, Després, et bien d'autres chirurgiens, ont fait usage de ce moyen et en ont retiré de grands avantages : ils le préfèrent de beaucoup à l'instrument tranchant et à l'écraseur. — Suivant L. Labbé (2), la section faite avec l'anse gai vano* caustique est si rapide (30 à 40 secondes), que l'anesthésie n'est pas nécessaire : la surface de section est nette, exsangue, et met à l'abri de l'hémorrhagie; de plus, le fil, très maniable et peu volumineux, s'applique in situ sans traction utérine ; enfin les conséquences, telles que fièvre traumatique et chances de septicémie, seraient bien moindres. Quelques-uns pensent môme, maïs je crois avec trop de complaisance, que ce procédé assure l'immunité contre l'infection putride et la rétraction cicatricielle consécutive.

A. Le Blond (loc. cit., p. 61), en vue de rendre l'application du fil plus facile, a imaginé un spéculum porte-fil, qui tient de ceux de Cusco et de Ricord, et qui est destiné à disposer l'anse pour ainsi dire automatiquement sur la base de la tumeur : il est en effet très commode.

Procédés mixtes. — Érosion. — Gervis (3), pensant que toute autre méthode est suivie de récidive, a recours à Y érosion, que Courty, qui n'est pas cité par lui, a employée cependant maintes fois. Seulement le chirurgien anglais considère cette méthode comme curative, ce en quoi il a grand tort; tandis que le professeur de Montpellier ne nous la donne, avec raison, que comme traitement palliatif. — Cervis commence par abaisser l'utérus, puis il racle au moyen de la curette tous les tissus végétants qui sont saillants ou qui remplissent le fond de l'ulcération. L'hémorrhagie, qui est souvent assez abondante, diminue selon lui à mesure qu'on poursuit plus profondément. Ce raclage est ainsi continué jusqu'à ce que toute la partie malade soit détruite, — les tissus sains ne se laissent pas enlever par la curette; — puis on cautérise après avec le nitrate acide de mercure, ouate. — Ce chirurgien aurait opéré par ce moyen et avec succès vingt-deux femmes atteintes d'épithéliome, avec un seul cas de pelvi-péritonite consécutive. Nous mettons certainement en doute de pareils résultats.

Courty (4) se débarrasse d'abord des excroissances les plus saillantes, soit par une ligature élastique, soit par le thermo-cautère courbe, et

(t) Carre rc, Quelques considérations sur le cancer utérin et son traitement, p. 39. Thèse inaug. Paris, 1874.

(2) L. Labbé, loc. cit. et Bull, de VAcad. de méd., 1875.

\3) Cervis, Traitement de ïépithéliome utérin par érosion. — S. Thomas t Hosp- Rcp.y IX, p. 1878, et Revue des se. méd. de G. Haye m, t. XVI, 2* fase., p. 557.

(4) Courly, Paris, congrès méd., 15 nov. 1877.

pratique Yévidement du col en creux; mais il dit au moins avec franchise (et c'est bien là l'exacte vérité) qu'il ne prétend pas guérir, mais espère seulement retarder la marche du cancer. — Marion Sims (1), qui rejette absolument l'emploi du galvano-cautère et de l'écraseur, croit aussi que bien des cas de cancer épithélial peuvent bénéficier de l'intervention chirurgicale (même ceux qui sont très avancés), mais à la condition d'enlever la totalité des tissus morbides jusqu'au niveau de l'orifice interne, quand l'épithélioma a envahi jusqu'à ce point. — II pratique également Yévidement à l'aide du ténaculum, du bistouri, des ciseaux; il résèque toutes les parties atteintes en allant jusque dans le tissu du corps utérin, puis il fait pénétrer comme Courty, dans toutes les anfractuosités de la cavité conique produite (avec la curette de Récamier ou toute autre spatule), pour déterminer une eschare, divers liquides ou poudres : — chlorate de potasse, chlorure de zinc (chlor. zinc, 15; eau, 30), poudre rouge arsenicale de Rousselot ou celle de frère Côme, liqueur de Fowler ou collyre de Lanfranc, etc. 11 termine par le tamponnement du vagin avec l'ouate imbibée d'une solution saturée de bicarbonate de soude. — Le brome et le sulfate de zinc sont aussi employés par lui.

On pourrait supposer que l'application d'un caustique dans une région aussi rapprochée du péritoine soit de nature à faire courir de grands dangers; il n'en est rien : il se forme un dépôt fibrineux qui protège la séreuse et préserve le plus souvent les malades de la péritonite. — Ce procédé mixte nous a fourni plusieurs fois un résultat satisfaisant, mais il ne faut pas croire cependant que ces traumatismes répétés sur le col ou dans le corps de l'utérus soient toujours inoffensifs. — Berger l'a bien indiqué dans un article ayant trait à une clinique de Verneuil (â) sur le traitement de l'épithéliome par les cautérisations à Yacide chromiçue, et les accidents que peut entraîner la présence d'un tampon dans la cavité du vagin ou dans le col.

Hystébectomie (cancer du corps de V utérus).

Opération de Preund.

<( Quant à l'amputation partielle du corps de l'utérus, à l'extirpation de la matrice cancéreuse, qu'il nous suffise de dire qu'elles ont été tentées, mais un succès obtenu par hasard ne saurait légitimer une

(1) Marion Si nu, De VépUhélioma du col utérin et de son traitement {Ann. de gynécol., juin et juillet 1880).

(2) Berger, in France médk., 1875, p. t.

lu m, puis on pratique Y incision transversale du cvl-de-sac postérieur en ayant soin de ne pas s'éloigner de l'organe utérin ; on pénètre, à travers la cavité de Douglas, dans la cavité abdominale, et, après avoir incisé le cul-de~sac antérieur, on cherche à décoller avec un instrument mousse le tissu cellulaire qui sépare l'utérus de la vessie, dans laquelle on a introduit préalablement une sonde. — On fait saillir un ligament large sur lequel on applique une, deux ou trois ligatures doubles avec la soie phéniquée (on sectionne toujours entre deux ligatures), et Ton se comporte de même pour l'autre ligament large ; on réduit les anses intestinales si elles viennent faire hernie; on fait basculer l'utérus avec précaution, les doigts introduits en crochet, et on l'excise. — Drainage. — J. Bœckcl ne fit pas de sutures de la plaie, et pourtant les anses intestinales se maintinrent réduites pendant les jours suivants.

Si cette méthode est moins è rejeter, d'une façon absolue, que Topé* ration de Freund, elle aura quand môme, je crois, bien de la peine à être admise dans la chirurgie courante, car, sans insister sur le peu de survie qu'elle donne à la malade et sur les accidents multiples extrêmement graves auxquels elle l'expose immédiatement, elle offre, entant que mode opératoire, des difficultés très grandes : nous n'avons qu'à citer le danger qu'il y a à blesser le rectum, la vessie; l'uretère (Bœckel), et de gros vaisseaux très importants, dont l'hémorrhagie ne peut être arrêtée que par des pinces appliquées presque au hasard, etc.

Si l'opération de Freund doit être repoussée entièrement, si l'bystérectomie vaginale peut être envisagée d'une façon un peu moins sévère, doit-on même, en dernière analyse, accepter sans conteste toutes ces opérations palliatives ou plutôt incomplètes, faites sur le col et portant même sur le tissu malade? — Une discussion récente qui a eu lieu à la Société de chirurgie (2 juillet 1884), à la suite d'une communication de Gallard, dont la compétence gynécologique est connue, semblerait le laisser croire ; nous ne pouvons nous associer à cette manière de voir, ni regarder ces amputations incomplètes du col (bien trop souvent pratiquées à notre avis) comme absolument inoftensives. — Opérer si le mal est limité au col et bien limité, ce qui malheureusement est le cas le plus rare ; — repousser le plus souvent toute intervention chirurgicale proprement dite si le corps est envahi et si les culs-de-sac du vagin sont pris, — et parer toujours aux accidents (d'hémorrhagie et d'intoxication), soit par des cautérisations bien faites, précédées ou non d'abrasion, soit par des pansements, qui diminuent ces phénomènes d'auto-inoculation sans espoir de guérison complète sans doute, mais au moins sans grand danger et presque toujours avec soulagement; — en un mot, traiter le cancer utérin (Labbé) comme le médecin traite la phthisie pulmonaire, en essayant de prolonger la vie des malades sans les guérir radicalement : telles

sont les conclusions thérapeutiques auxquelles nous devons nous arrêter ici dans un ouvrage pratique comme celui que nous annotons.

Une question importante est celle qui a trait à la thérapeutique du cancer du col utérin dans le cas où il se complique de grossesse. C'est là un sujet complexe pour lequel les chirurgiens ont donné des solutions bien différentes. — Ghantreuil (1), comme Zweifel, conseille l'opération césarienne, et cite un autre exemple dû à Guéniot, dans lequel, grâce à des incisions multiples du col, on put, à l'aide du forceps, extraire un enfant vivant; la mère vécut quarante jours et succomba à la cachexie cancéreuse. — D'autres praticiens, et parmi eux Valenta de Laibach, sont partisans de la crâniotomie. — Benicke (2), Se h r céder, Gohnstein, se déclarent pour l'extirpation de la tumeur avant le travail, et pensent que Ton ne doit considérer les cas où l'accouchement s'est terminé spontanément que comme exceptionnels. — Dans un bon travail sur ce sujet, E. Herman (de Londres) (3) s'appuie sur 180 cas pour penser que le cancer des voies génitales est défavorable à la conception et a de grandes tendances à provoquer la mort du fœtus, car le. néoplasme affecte, d'une façon générale, une marche beaucoup plus rapide. Cet auteur, comme les précédents, préconise l'intervention au cours de la grossesse et même pendant le travail. Si l'on a attendu, et que le travail ne s'effectue pas, il conseille l'opération césarienne.

(I ne faut pas, à notre avis, poser de règles absolues à cet égard, et le chirurgien doit subordonner sa conduite aux conditions de l'individu. — Dans tel cas, des incisions suffiront, aidées du forceps, pour terminer l'accouchement; — dans tel autre, la crâniotomie, ou plutôt l'opération césarienne devra être pratiquée. Mais nous croyons, avec Ebell, dont les idées sont plus conformes aux données de la pratique, qu'une opération faite avant le terme de la grossesse prédisposera presque toujours à un accouchement prématuré, et qu'on devra, à moins d'indications tout à fait spéciales, s'en abstenir absolument.

g XI. — Kystes de l'utérus.

On les divise en ceux du col et ceux du corps. Les premiers, toujours glandulaires ou muqueux, sont accessibles au chirurgien par le conduit vaginal; les seconds (séreux ou composés) donnent cette grande classe

(1) Chantreuil, in Gai. des hépit., 19 avril 1873.

(2) Benicke, in Zeitschr. fur Geburts. und Fraucnk., Brf. I, H. 2 ; et Revue des se, méd. de G. Havera, 15 oct. 1878, p 563.

(3) E. Hcruian, in Obstétrical Society, 1879.