RÉLATOX. — PATH. CHU. VI
de tumeurs mixtes, dites fibro-kystiques, sur lesquelles on a souvent discuté, au point de vue de leur nature intime et au point de vueda traitement, et qui rentrent entièrement dans l'histoire de l'hystérectomie déjà décrite.
A. — Kystes du col (kystes muqueux ou glandulaires).
Anatomie pathologique et Pathogénie. — Décrite surtout par Huguier (1), cette variété de tumeurs se rencontre sur les deux lèvres du col et au pourtour de l'orifice utéro-vaginal, dans l'intérieur de l'organe, au niveau de l'orifice supérieur, et enfin sur les limites inférieures de la cavité du corps de l'utérus. — Les uns font saillie dans le vagin ; d'autres sont cachés dans la cavité du col. Les premiers sont superficiels, recouverts seulement par la membrane muqueuse ; les seconds, profonds, sont situés dans l'épaisseur môme du tissu de l'organe. Leur nombre est variable. Quelquefois il n'existe qu'un seul kyste, d'autres fois on en compte deux, trois, quatre, et même davantage ; leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noix; les kystes superficiels, en se développant, peuvent se pédiculiser et devenir polypes. Nous les avons décrits plus haut.
Ces petites tumeurs sont composées de deux enveloppes, Tune interne, mince, transparente, très vasculaire ; l'autre externe, celluleuse. Les kystes profonds sont recouverts d'une couche de tissu utérin. Quelques-uns sont percés d'un petit pertuis qui laisse échapper un liquide albumineux, clair, épais, filant, gélatiniforme, semblable an mucus sécrété par les glandes du col.
Le tissu de l'utérus qui entoure ces kystes et la membrane qui les recouvre sont presque toujours plus rouges, plus injectés que les parties voisines ; le col de l'utérus est lui-môme hypertrophié.
Ces tumeurs se forment dans les glandes du col de l'utérus, qui paraissent avoir subi un développement anormal aux dépens d'un culde-sac ou d'un conduit extérieur peut-être oblitéré,
Symptomatologie. — Au début, on n'observe fort souvent aucun trouble fonctionnel appréciable ; les malades éprouvent bientôt une leucorrhée parfois très abondante ; la menstruation est irrégulière, et l'on voit des hémorrhagies survenir dans l'intervalle des règles, sous l'influence d'un excès de fatigue, du coït, etc. Chez d'autres il n'y a qu'un écoulement sanguin peu abondant, mais continuel ; — sensation
(1) Huguier, Des kystes de la matrice et du vagin et des polypes utero- folliculêirei, in ilém. de la Soc. de chir., 1849, t. I, p. 37 et 249, et Traité de Vkystéromètnt* Paris, 1865*
de gène; quelquefois douleurs à la région hypogastrique, aux lombes, à la partie supérieure des cuisses.
Si le kysle fait saillie dans le vagin, à l'orifice du col ou dans sa cavité dilatée, on constate par le toucher et par l'examen du spéculum une tumeur souple, molle, semi-fluctuante, arrondie, lisse, dépressible. Lorsqu'il est recouvert d'une couche de tissu utérin, la dépressibilité manque, et l'on peut croire à l'existence d'un corps fibreux de l'utérus. Le toucher est assez souvent suivi d'un écoulement de sang.
Lorsque le kyste est inaccessible au doigt et à la vue, le diagnostic devient très difficile, bien que Ton constate une déformation du col utérin, de la congestion, etc.
La marche de ces kystes est extrêmement lente. Il est probable, si l'on en juge par les traces de déchirure que l'on a trouvées, qu'un certain nombre de ces tumeurs s'ouvrent spontanément, se vident, et guérissent pour être bientôt remplacées par d'autres produits analogues.
Le diagnostic est très obscur lorsque le kyste est encore enfermé dans la cavité utérine; il n'en est plus de môme lorsqu'il est accessible.
Le pronostic n'est grave que lorsque la maladie est méconnue, c'està-dire quand le kyste siège dans un point élevé de la cavité du col utérin ou qu'il est situé profondément dans le tissu de l'utérus.
Traitement. — V incision simple suivie de cautérisations suffit pour les petits kystes situés au voisinage du col. — L'excision à l'aide de forts ciseaux courbes est indiquée toutes les fois que le kyste est pédicule. — L'emploi de la curette et les cautérisations répétées conviennent dans le cas de tumeurs multiples.
fi. — Kystes du corps de l'utérus.
L'histoire des kystes du corps utérin est assez mal connue, car elle est encore entourée de grandes obscurités en ce qui concerne leur étude anatomique, pathogénique et clinique; aussi n'en dirons-nous que quelques mots. — Quant à leur mode de traitement il a trait uniquement à Yhystérectomie (1), que nous avons décrite à propos des fibromes et du cancer de l'utérus.
Nous les diviserons en kystes sous-péritonéaux, kystes de C utérus vrais ou kystes de Vutérus proprement dits, et tumeurs fibro-kystiques. C'est
(1) Les opérations faite* pour les tumeurs kystiques ou flbro-kystiques semblent donner de meilleurs résultats que celles que Ton pratique pour enlever des tumeurs entièrement solides (Duplay, Péan).
d'après les travaux qu'en ont publiés Péan et Urdy (1), Boinet (2), Demarquay et 0. Saint- Vel (3) et Lebec (4), que nous transcrivons les détails suivants.
An atomie pathologique. — Les kystes sous-péritonéaux se développent immédiatement sous le péritoine» dans le tissu cellulaire sous-séreux, et peuvent s'étendre jusque dans les ligaments larges, entourant quelquefois complètement le col de la matrice (Nùnn). Peu volumineux, ils sont presque toujours multiples et coexistent souvent avec des myomes (Tanner). Constitués uniquement par une collection de sérosité, ils ont comme parois, d'un côté le tissu utérin, et de l'autre le péritoine plus ou moins altéré dans sa texture; ils adhèrent à l'utérus par une large base. On y rencontre de la sérosité pure ou sanguinolente.
Les kystes vrais ou proprement dits (de l'utérus) naissent et se développent dans l'épaisseur des parois utérines (tumeurs utéro-cystiques, Boinet). Ils diffèrent complètement des précédents, et se rapprochent plutôt des géodes que nous décrivons dans la troisième variété suivante. Ils occupent surtout le fond de l'organe, dont les parois normales ou atteintes de dégénérescence graisseuse ou granuleuse constituent la poche. Le contenu est filant, jaunâtre ; on y rencontre parfois du sang presque pur. — Cette forme est très rare, on n'en connaît guère que trois ou quatre exemples. — Demarquay (5) en a décrit un cas remarquable par sa simplicité, et Péan (6) en cite un autre suivi de guérisoo, qu'i' opéra en présence de Spencer Wells et qui siégeait dans le fond de la paroi latérale droite de l'utérus. — Ces kystes se compliquent de kystes sous-péritonéaux, de tumeurs kystiques de l'ovaire ou du ligament large, de myomes utérins interstitiels et sous-péritonéaux; ce qui rend naturellement leur histoire clinique spéciale bien obscure et si difficile à dégager de ce qui a trait, comme symptômes, à toutes ces variété* de tumeurs.
(1) Péan et Urdy, De l'hystérotomie. De l'ablation partielle ou totale de Futéru par la gastrotomie. — totude sur les tumeurs qui peuvent nécessiter cette opération, 25 fig., 4 planches, Adrien Delahaye, 1873.
(2) Boinet, Pathologie de t ovaire, art. du Dictionn. encycl. des sciences méd.9 1. IIS, 1" partie, p. 56 et suiv. et 153 et suiv. — Boinet, De la gastrotomie dans Us cas et tumeurs fibreuses utérines interstitielles et dans les tumeurs fibro-cystiques. Méuioir? présente à l'Académie de médecine le 26 avril 1870, in Gai. hebdom. de méd. et de chir., 1873.
(3) Demarquay et 0. Saint- Vel, Traité clinique des maladies de l'utérus, 1876, p. &V et suiv.
(4) Ed. Lebec, Études sur les tumeurs fibro-kystiques et Us kystes de Vutérus, avec 2 pi. cp lithogr. Thèse inaug., Paris. 1880.
(5) Demarquay, fumeur ky* tique de Vutérus prise pour un kyste de l'ovaire. Gastrotomie. Ablation partielle de Vutérus, — Mort trente-six heures après l'opération. — Examen histologiquc fait par Bouchard. la Union médicale, 1868, n* 113 et 115, p. 43 et suiv.
(6) Péan et Urdy, kc cil., p. 95.
Les tumeurs fibro-kystiques ou cystiques de l'utérus ont été décrites par Gruveilhier (1), qui en a reproduit un exemple fort remarquable dans son atlas; puis, par Atlee, Baker Brown, Billroth, Virchow, Greely Hevitt(2), Sp. Wells, qui en ont tracé la structure et la genèse. Routh, en 1863, dans des leçons sur ce sujet, en a aussi exposé avec soin le mode de formation.
Ces tumeurs constituent-elles réellement une affection à part (maladie tibro-kystique de l'utérus)? comme le veulent Kiwish, Paget West, Péan et Urdy, etc., — ou bien résultent-elles de la dégénérescence et du ramollissement de flbro-myomes utérins (présence de vacuoles ou même de grandes cavités creusées dans le tissu fibreux)? — ou bien encore ne sont-elles que des kystes multiloculaires de l'ovaire offrant des caractères particuliers au point de vue de leur transformation pathologique (Boinet)? — Ce sont là autant de questions de pathogénie qu'on ne parviendra à résoudre qu'avec le temps et avec un nombre suffisant d'observations ; or, comme nous l'avons dit, ces tumeurs fibro-kystiques sont rares.
Quoi qu'il en soit, elles comprennent deux variétés principales : les tumeurs myo-kystiques ou myomes à géodes, et les tumeurs fibrokystiques ou utéro-kystiques proprement dites, variété qui est la plus fréquente ; mais ce sont toujours des masses de matière fort complexe dont il est très difficile de déterminer d'une façon précise le mode de formation. — Leurs parois sont très minces et friables, envoyant dans l'intérieur de ces poches multiples des cloisons en général incomplètes; il en résulte que, vues par l'intérieur, certaines de ces tumeurs ont un ensemble aréolaire dont l'aspect peut être comparé à la face interne du cœur. — Leur contenu est rarement un liquide jaune opalin ; il est presque toujours d'un rouge brun sanguinolent, parfois filant, très ^pais et coulant difficilement, rarement du sang pur.
Ce qui frappe le plus dans ce liquide est la présence presque constante du sang, fait en rapport avec la présence de veines volumineuses rendant l'hémostase si difficile en raison de la largeur du pédicule. Cette largeur du pédicule se comprend aisément, puisque ces néoplasmes partent d'un utérus hypertrophié (du fond et d'une large portion de la face postérieure de 1 organe). Ces tumeurs ont de grandes tendances à contracter des adhérences avec les organes veineux, l'épiploon, les parois abdominales.
Il existe des cas complexes où peuvent se rencontrer toutes les variétés précédentes, soit qu'il existe une masse unique, soit qu'il y ait plusieurs tumeurs indépendantes les unes des autres. — C'est ainsi qu'un
(1) Cruveilhier, Traité (Tanatomie pathologique, t. V, 3° édit., et Atlas d'anatomie pathologique, Mil livr., pi. IV.
(2) G. Hevitt, Disease* of XVomrn, 1868, p. 403.
large kyste sous-péritonéal s'implantera sur un corps fibreux à géodes, qu'une tumeur fibro-kystique proprement dite coïncidera avec un kyste développé dans la substance de l'utérus (Péan et Urdy), etc.
La stmftomatologie et le diagnostic se confondent avec ceux des kystes multiloculaires de l'ovaire, dont il est extrêmement difficile, si non impossible, de les distinguer sur le vivant : — un caractère important est V inégalité de consistance manifeste de la tumeur, la présence de grandes irrégularités, de bosselures et de sillons entre elles. — Les chirurgiens anglais insistent beaucoup sur l'examen de la cavité utérine par l'hystéromètre, qui montre une hypertrophie considérable de l'organe, ce qui n'a pas lieu dans les kystes ovariques : cette exploration est dangereuse, surtout quand il existe des fibromes qui ont donné lieu à des hémorrhagies.
Un bon signe est fourni par le mode d'évolution de ces tumeurs ; elles ont en effet une marche beaucoup plus rapide que les autres tumeurs ovariennes, — marche incessante, galopante (Pozzi), fatale et vouant les malades à une mort certaine. Quelle en est la raison? On l'ignore, le microscope reste muet à cet égard ; elles peuvent acquérir un développement tel qu'elles remplissent l'abdomen en un an (Fletcher), 17 mois (Hakes), 6 mois (Péan). Elles se développent surtout chez des sujets relativement jeunes (Kœberlé en a observé avant l'âge de 19 ans).
On voit, par ces quelques mots, combien l'histoire clinique de ces néoplasmes est obscure. Lizars, en 1824 (1™ observ. de ces tumeurs), croyant faire une ovariotomie, tomba sur une tumeur kystique de l'utérus, et referma le ventre sans oser terminer son opération. — La même erreur se reproduira encore plus d'une fois entre les mains des ovariotomistes de notre époque, mais ils pourront au moins maintenant mener à bonne fin l'opération, grâce au perfectionnement de Yhystérectomie% seul mode de traitement applicable à ces tumeurs et sur lequel nous n'avons pas à revenir.
§ XII. — Du danger des explorations, manipulations on opérations
ntérines (môme les plus simples).
Dans ce court chapitre, je ne veux pas parler des accidents, le plus souvent mortels, qui sont le prompt résultat de la lésion du péritoine intéressé, soit au niveau du cul-de-sac postérieur, dans le cours de l'ablation d'un carcinome du col non limité (nous en avons rapporté plusieurs exemples), soit près du fond du corps utérin, à la suite de la ligature d'un myome siégeant profondément (Tillaux). Les observations de ce genre sont assez rares, ou plutôt paraissent pins
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rares qu'elles ne le sont en réalité, car tous les faits de cette nature ne sont pas publiés, et il faut savoir gré aux chirurgiens consciencieux qui n'hésitent pas à faire connaître ceux qui leur sont personnels.
Ce que nous désirons faire ressortir ici, c'est la disproportion frappante qui existe parfois entre le traumatisme produit au fond du vagin (un simple toucher suffit) et les terribles effets qui en sont rapidement la conséquence. — Si l'utérus peut être impunément soumis à des opérations les plus sérieuses, il est des cas où la lésion la plus légère, presque insignifiante, est suivie d'accidents très sérieux et même de la mort.
En 1872, je publiais dans la Gazette des hôpitaux l'observation d'une femme entrée à l'hôpital des Cliniques pour un léger abaissement de l'utérus, et chez laquelle un simple toucher vaginal pratiqué par Nélaton (1862) fut suivi de péritonite mortelle en quarante-huit heures (1). A. Leteinturier (2) rassemblait la même année, dans sa thèse, plusieurs faits analogues, et arrivait à cette conclusion que les opérations, même les plus légères, portant sur cet organe, pouvaient être le point de départ d'accidents graves.
Les cautérisations du col, comme Ta indiqué Boissarie (3), les injections intra-utérines ou même simplement vaginales, peuvent être suivies d'effets aussi pernicieux. Delaborde en 1850 en avait publié un cas dans Yi/nion médicale, et Broca (4), huit ans plus tard, rapportait à la Société de chirurgie un exemple de péritonite mortelle rapide, suite de cautérisation ignée, chez une femme opérée de polype du col quinze jours auparavant- — Plus récemment Lorain (5) et Bauin en ont fait connaître de nouveaux exemples.
Dans ces derniers cas, doit-on expliquer la péritonite par la pénétration du liquide, dans la cavité séreuse, à travers les trompes de Fallope? C'est là un point assez douteux, surtout si l'on se reporte aux expériences cadavériques qui ont été faites par A* Guéri n, F. Guyon et par nous-méme, en 1872, à l'École pratique : cependant l'observation de Bauin (6) semble bien en faveur de la possibilité du reflux du liquide à travers les tubes fallopîens dans la cavité abdominale ; car
(1) Gillette, Péritonite mortelle à la suite d'un simple toucher vaginal, in Gai. det hôpit., mai 1872.
(2) Leteinturier, Du danger du opérations pratiquées sur le col de l'utérus, thèse inaug. Paru, 1872.
(3) Boissarie, De la cautérisation du col de Vutérus et des accidents qui peuvent en être la suite, in Ann. de gynécol., oct. 1874, p. 309.
(4) Broca, Péritonite mortelle à la suite de la cautérisation du col utérin avec le fer rouge, in Bull, de la Soc. de chir., 27 octobre 1858.
(5) Lorain, Injection vaginale suivie de mort, in Gai. des hôpit., 1874, p. 1113.
(6) Bauin, Péritonite mortelle provenant d'une injection d'une solution a" acétate de plomb dans le vagin, in Ann. de gynécol, juin 1881, p. 465.
dans ce cas, on trouva sur le péritoine du gros intestin un précipité de sulfure de plomb sous forme de petits points ronds d'un gris noir. Nous ne pouvons encore toutefois nous prononcer pour l'affirmative.
Poncet (de Lyon) (1) a fait encore connaître un cas, semblable au mien, de péritonite suraiguô suivie de mort après un simple toucher vaginal, et G. Filissant a pris ce sujet pour sa tbèse inaugurale eu 1878; mais c'est surtout G.-T. Engelmann (2), de Saint-Louis (États-Unis), qui en a rassemblé le plus grand nombre d'exemples dans un très long et intéressant mémoire sur les dangers des manipulations et des opérations utérines les plus simples.
Ce que nous venons dire fait voir que la plus simple opération, la moindre exploration des organes génitaux de la femme peut être suivie d'accidents et donner lieu aux complications les plus fâcheuses, qu'il est malheureusement impossible de déterminer d'avance. — L'organe utérin qui, dans certains cas, supporte impunément les manipulations les plus prolongées, les opérations les plus dangereuses, a parfois une sorte de boutade y comme le dit Engelmann, sous l'influence de conditions ignorées; peut-être par le réveil d'un travail inflammatoire (surtout des ovaires et des trompes) momentanément éteint. — La conduite à suivre est bien simple : réduire le plus possible tout effort et toute cause d'irritation, prendre et exagérer môme les précautions les plus minutieuses au moment de l'examen des organes génitaux de la femme.
§ XIII. — Tumeurs du ligament rond (tumeurs desmoïdes).
C'est à S. Duplay (3) que l'on doit d'avoir rassemblé les quelques observations éparses qui existent dans la science sur ce sujet, et d'avoir tenté d'en faire un travail d'ensemble encore bien incomplet, mais qui a du moins le mérite de la nouveauté. Nous empruntons tous ces détails au mémoire de ce chirurgien. — Ces tumeurs peuvent être intra- ou extra-abdominales : Duplay n'envisage que ces dernières.
Anatomie pathologique. — Tous les faits connus jusqu'ici (ils sont au nombre de dix) se rapportent exclusivement à des fibromes, fibromyomes ou myomes du ligament, mais on peut admettre que d'autres groupes de tumeurs (sarcomes, myxomes et carcinomes) doivent également prendre naissance dans cet organe. Il est fréquent d'y rencontrer les transformations calcaire et myxomaleuse, et la présence
(1) Poncet (de Lyon), in Gai. méd. de Paris, 16 mars 1878. (î) G. T. Engelmann, in Ann. de gynécol., oct., nov. et déc. 1880. (3) S. Duplay, Contribution à l'étude des tumeurs du ligament rond ifibronits et fibro-myomes du ligament rond), in Arch. yen. de méd., mars 1882.
